Ацетилцистеин канон 600мг 3г 10 шт. гранулы для приготовления раствора для приема внутрь
Фармакологическое действие
Муколитическое средство, является производным аминокислоты цистеина. Оказывает муколитическое действие, увеличивает объем мокроты, облегчает ее отхождение за счет прямого воздействия на реологические свойства мокроты. Действие ацетилцистеина связано со способностью его сульфгидрильных групп разрывать внутри- и межмолекулярные дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и уменьшению вязкости мокроты. Сохраняет активность при наличии гнойной мокроты.
Увеличивает секрецию менее вязких сиаломуцинов бокаловидными клетками, снижает адгезию бактерий на эпителиальных клетках слизистой оболочки бронхов. Стимулирует мукозные клетки бронхов, секрет которых лизирует фибрин. Аналогичное действие оказывает на секрет, образующийся при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов.
Оказывает антиоксидантное действие, обусловленное способностью его реактивных сульфгидрильных групп (SH-группы) связываться с окислительными радикалами и, таким образом, нейтрализовать их.
Ацетилцистеин легко проникает внутрь клетки, деацетилируется до L-цистеина, из которого синтезируется внутриклеточный глутатион. Глутатион — высокореактивный трипептид, мощный антиоксидант и цитопротектор, нейтрализующим эндогенные и экзогенные свободные радикалы и токсины. Ацетилцистеин предупреждает истощение и способствует повышению синтеза внутриклеточного глутатиона, участвующего в окислительно-восстановительных процессах клеток, способствуя детоксикации вредных веществ. Этим объясняется действие ацетилцистеина в качестве антидота при отравлении парацетамолом.
Предохраняет альфа1-антитрипсин (ингибитор эластазы) от инактивирующего воздействия НОСl — окислителя, вырабатываемого миелопероксидазой активных фагоцитов. Обладает также противовоспалительным действием (за счет подавления образования свободных радикалов и активных кислородсодержащих веществ, ответственных за развитие воспаления в легочной ткани).
Состав и форма выпуска Ацетилцистеин канон 600мг 3г 10 шт. гранулы для приготовления раствора для приема внутрь
Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь — 1 гранула:
- Активное вещество: ацетилцистеин 600 мг;
- Вспомогательные вещества: ароматизатор земляничный, аскорбиновая кислота, аспартам, сахароза.
3 г — пакеты из комбинированного материала (10) — пачки картонные.
Описание лекарственной формы
Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь белого или почти белого цвета.
Способ применения и дозы
Внутрь взрослым и детям старше 6 лет — по 200 мг 2-3 раза/сут; детям в возрасте от 2 до 6 лет — по 200 мг 2 раза/сут или по 100 мг 3 раза/сут, до 2 лет — по 100 мг 2 раза/сут.
Парентерально: В/м взрослым — по 300 мг 1 раз/сут, детям — по 150 мг 1 раз/сут.
Вводят в/в (предпочтительнее капельно или медленно струйно в течение 5 мин) или в/м. Взрослым — по 300 мг 1-2 раза/сут; детям от 6 до 14 лет — по 150 мг 1-2 раза/сут. Суточная доза для детей младше 6 лет — 10 мг/кг массы тела, у детей в возрасте до 1 года в/в введение ацетилцистеина возможно только по жизненным показаниям в условиях стационара. Продолжительность лечения должна устанавливаться по результатам изменения состояния пациента.
При ингаляционном и интратрахеальном применении дозу, частоту применения и длительность курса устанавливают индивидуально.
Местно — закапывают в наружный слуховой проход и носовые ходы 150-300 мг (1.5-3 мл) на 1 процедуру.
Фармакокинетика
При приеме внутрь хорошо абсорбируется из ЖКТ. В значительной степени подвергается эффекту «первого прохождения» через печень, что приводит к уменьшению биодоступности. Связывание с белками плазмы крови до 50% (через 4 ч после приема внутрь). Метаболизируется в печени и, возможно, в кишечной стенке. В плазме определяется в неизмененном виде, а также в виде метаболитов — N-ацетилцистеина, N,N-диацетилцистеина и эфира цистеина.
Почечный клиренс составляет 30% от общего клиренса.
Показания к применению Ацетилцистеин канон 600мг 3г 10 шт. гранулы для приготовления раствора для приема внутрь
Заболевания органов дыхания и состояния, сопровождающиеся образованием вязкой и слизисто-гнойной мокроты: острый и хронический бронхит, трахеит вследствие бактериальной и/или вирусной инфекции, пневмония, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, ателектаз вследствие закупорки бронхов слизистой пробкой, синусит (для облегчения отхождения секрета), муковисцидоз (в составе комбинированной терапии).
Подготовка к бронхоскопии, бронхографии, аспирационному дренированию.
Удаление вязкого секрета из дыхательных путей при посттравматических и послеоперационных состояниях.
Для промывания абсцессов, носовых ходов, гайморовых пазух, среднего уха, обработки свищей, операционного поля при операциях на полости носа и сосцевидном отростке.
Передозировка парацетамола.
Применение Ацетилцистеин канон 600мг 3г 10 шт. гранулы для приготовления раствора для приема внутрь при беременности и кормлении грудью
Противопоказания для применения у детей в возрасте до 14 лет зависят от лекарственной формы и указаны в инструкции по применению используемого лекарственного препарата.
Противопоказано применение при беременности и в период лактации (грудного вскармливания).
При использовании ацетилцистеина у пациентов с бронхиальной астмой необходимо обеспечить дренаж мокроты. У новорожденных применяют только по жизненным показаниям в дозе 10 мг/кг под строгим контролем врача.
Особые указания
При использовании ацетилцистеина у пациентов с бронхиальной астмой необходимо обеспечить дренаж мокроты.
Между приемом ацетилцистеина и антибиотиков следует соблюдать 1-2 часовой интервал.
Ацетилцистеин реагирует с некоторыми материалами, такими как железо, медь и резина, используемыми в устройстве для распыления. В местах возможного контакта с раствором ацетилцистеина следует применять детали, изготовленные из следующих материалов: стекло, пластмасса, алюминий, хромированный металл, тантал, серебро установленной пробы или нержавеющую сталь. После контакта серебро может тускнеть, но это не влияет на эффективность ацетилцистеина и не наносит вреда пациенту.
Следует строго соблюдать соответствие пути введения и применяемой лекарственной формы.
Побочные действия Ацетилцистеин канон 600мг 3г 10 шт. гранулы для приготовления раствора для приема внутрь
Со стороны пищеварительной системы: редко — изжога, тошнота, рвота, диарея, ощущение переполнения желудка.
Аллергические реакции: редко — кожная сыпь, зуд, крапивница, бронхоспазм.
Прочие: редко — носовые кровотечения, шум в ушах.
Со стороны лабораторных показателей: возможно снижение протромбинового времени на фоне назначения больших доз ацетилцистеина (необходимо наблюдение за состоянием системы свертывания крови), изменение результатов теста количественного определения салицилатов (колориметрический тест) и теста количественного определения кетонов (тест с натрия нитропруссидом).
Лекарственное взаимодействие
Одновременное применение ацетилцистеина с противокашлевыми средствами может усилить застой мокроты из-за подавления кашлевого рефлекса.
При одновременном применении с антибиотиками (в т.ч. тетрациклином, ампициллином, амфотерицином B) возможно их взаимодействие с тиоловой группой ацетилцистеина.
Ацетилцистеин уменьшает гепатотоксическое действие парацетамола.
Материал и методы
В исследование включены взрослые пациенты (n=46) со среднетяжелой COVID-ассоциированной пневмонией КТ 2-й степени. Пациенты находились на лечении в COVID-госпитале, функционирующем на базе Университетской клинической больницы № 4 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Наличие COVID-19 подтверждалось лабораторными исследованиями (мазок на РНК вируса SARS-CoV-2 из верхних дыхательных путей методом ПЦР) и/или клинико-рентгенологически (наличие характерной клинической картины и характерных признаков полисегментарной вирусной пневмонии COVID-19). При постановке диагноза и назначении лечения COVID-ассоциированной пневмонии руководствовались временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Минздрава России, версия 9, 26.10.2020 [1].
Критериями включения
в исследования были: температура тела >38 °C, частота дыхательных движений (ЧДД) >22/мин, одышка при физических нагрузках, изменения при КТ, типичные для вирусного поражения (объем поражения средний (25–50%), КТ 2-й степени), насыщение крови кислородом (SpO2) <95%, содержание С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови >10 мг/л.
Критерии исключения
из исследования: несоответствие критериям включения, неспособность соблюдения пациентом условий протокола; отказ пациента от исследования
.
У всех больных оценивались демографические показатели, индекс массы тела (ИМТ), альтернативный индекс оксигенации (SpO2/FiO2 — отношение насыщения крови кислородом к фракции вдыхаемого кислорода), симптомы заболевания, данные объективного, лабораторного (общий анализ крови, СРБ, коагулограмма) и инструментального (КТ органов грудной клетки) исследований, сопутствующие заболевания. Для выявления дыхательной недостаточности (ДН) и оценки выраженности гипоксемии использовалась пульсоксиметрия с измерением насыщения крови кислородом.
ДН определялась в соответствии с классификацией по степени тяжести, основанной на показателях пульсоксиметрии (SpO2). Для оценки питательного статуса пациентов использовался ИМТ, который рассчитывался по общепринятой формуле: ИМТ = масса тела (кг) / рост (м2). Индекс оксигенации SpO2/FiO2 рассчитывался по формуле:
SpO2 / 21 + 3 × скорость потока кислорода [17].
Пульсоксиметрия проводилась с помощью пульсоксиметра серии MD300C (Armed, Россия). КТ легких проводилась на спиральном компьютерном томографе Aquillion TSX-101A (Toshiba Medical Medical Systems, Япония), толщина среза — 1 мм, при поступлении и через 10 дней от начала лечения.
Количественное определение СРБ в сыворотке крови определяли латексным иммунотурбидиметрическим методом (анализатор Beckman Coulter, США, серия AU, с использованием реагентов CRP Latex, Россия) в 1-й, 3-й и 10-й день наблюдения.
Фибриноген определялся в плазме крови (анализатор АСК 2–01 «Астра») с использованием наборов НПО «Ренам», Россия. Д-димеры определяли методом микролатексной агглютинации с фотометрической регистрацией реакции (иммунотурбидиметрия), с использованием наборов «РеДимер-латекс», тест НПО «Ренам», Россия.
Всего в исследовании принимали участие 46 человек, медианный возраст которых составил 57 (51; 71) лет, ИМТ — 30 (27,1; 32,3) кг/м2, длительность заболевания до госпитализации — 7 (6; 
дней, температура на момент госпитализации составляла 37,5 (37,1; 37,8) °С.
Случайным образом были сформированы 2 группы исследования. 1-я группа (контроль, n=22) получала стандартное лечение [1]: гидроксихлорохин 200 мг, 800 мг/сут в 1-й день, 400 мг/сут 2–7-й дни; азитромицин 500 мг/сут 5 дней, эноксапарин натрия 0,4 мг/сут подкожно, дексаметазон 8–12 мг/сут, при СРБ ≥60 мг/л — тоцилизумаб 400 мг/сут. Пациенты 2-й группы (n=24) дополнительно получали NAC (Флуимуцил, Швейцария) 1200–1500 мг/сут внутривенно капельно № 8–10. NAC назначался одновременно с началом стандартной терапии.
Статистическая обработка данных
проводилась с использованием пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics, version 22 (лицензия 20160413–1). Описательная статистика исходных количественных признаков представлена медианой и интерквартильным размахом. Помимо исходных признаков анализировалась разность изменения каждого показателя (разница до и после лечения) и интенсивность темпа изменения показателя (разность изменения относительно исходного уровня, выраженная в процентах). Описательная статистика разности и интенсивности изменений представлена средним и стандартным отклонением. Сравнение двух независимых выборок (группа NAC и контрольная группа) по количественному показателю проводилось с применением критерия Манна — Уитни (U), зависимых (до — после лечения) — критерием Вилкоксона для связанных выборок (W). Сравнение трех независимых выборок по количественному показателю (в разные моменты исследования) проводилось критерием Фридмана, апостериорные сравнения проводились критерием Немени. Оценку различий срока госпитализации пациентов (койко-дней в стационаре) 2 групп проводили с использованием техники Каплана — Мейера и критерия Тарона — Вэра.
Результаты исследования
Исследуемые группы были сопоставимы по всем рас-сматриваемым показателям: возрасту — 57 (46; 58) и 66 (52; 71) лет, p=0,08; индексу массы тела (ИМТ) — 28,8 (26,4; 31,2) и 31,2 (28,5; 32,3) кг/м2, р=0,07; длительности заболевания до госпитализации — 7 (6; и 7,5 (6; 9) дня, р=0,37; длительности лихорадки — 9 (7; 10) и 9,5 (9; 10) дня, р=0,28; в т. ч. по ЧДД (p=0,11), ЧСС (p=0,11), уровню SpO2 (p=0,42), индексу оксигенации (SpO2/FiO2) (p=0,39), концентрации СРБ (p=0,08), уровню фибриногена (p=0,07) и объему поражения легких по данным КТ (p=0,06) (табл. 1).
В результате лечения все рассматриваемые показатели, за исключением уровня лейкоцитов, продемонстрировали статистически значимое изменение в обеих группах. Но стоит отметить, что в ходе анализа были выявлены межгрупповые различия в интенсивности изменения ряда показателей (табл. 1). В частности, уровень SpO2 вырос в группе контроля в среднем у каждого пациента на 3±1,5% от исходного уровня, изменение статистически значимо (p<0,001), в то же время прирост показателя в группе NAC составил в среднем 4,6±1,1% (p<0,001), разница между темпами прироста статистически значима (p=0,001). В результате разной интенсивности прироста SpO2 после лечения у пациентов группы NAC стал статистически значимо выше, чем в группе контроля, — 97 (96; 98)% против 96 (96; 97)% (p=0,02).
Индекс оксигенации (SpO2/FiO2) вырос в среднем на 88±16,6% от исходного уровня у пациентов группы NAC (p<0,001) и на 70±28,9% в группе пациентов со стандартным лечением (p<0,001), разница между темпами прироста статистически значима (p=0,04). В результате после лечения SpO2/FiO2 у пациентов группы NAC стал статистически значимо выше, чем в контрольной группе (p=0,03).
Разность прироста индекса оксигенации у пациентов группы NAC статистически значимо выше, чем в группе контроля, — 175±54,3 против 144±54,4 (p=0,02) (рис. 1).
В результате лечения объем поражения легких, по данным КТ (относительно исходного уровня), значимо уменьшился в обеих группах (p<0,001). Средний темп изменения данного показателя (разница между показателем после и до лечения, выраженная в % от значений показателя до лечения) в исследуемых группах составил 31±8,3% и 17±6,2% соответственно, различия статистически значимы (p<0,001).
Обращает на себя внимание статистически значимое различие разности уменьшения объема поражения легких по данным КТ (p<0,001), данные представлены на рисунке 2.
Был проведен анализ течения воспалительного процесса на основе концентрации СРБ. Изначально сопоставимый в группах исследования уровень СРБ демонстрирует статистически значимое (p=0,002) снижение на 3-й день лечения только в группе NAC — с 81 (57; 96) мг/л до 44 (40; 57) мг/л. На 10-й день лечения отмечается статистически значимое снижение уровня СРБ в обеих группах исследования, значения показателя составляют 6 (4; 13) мг/л в группе контроля (снижение статистически значимо относительно 1-го дня — p<0,001 и 3-го дня — p<0,001) и 5 (2; 6) мг/л в группе NAC (снижение статистически значимо относительно 1-го дня — p<0,001 и 3-го дня — p=0,002). Между группами исследования не выявлено статистически значимых различий уровня СРБ ни в один из периодов исследования, но отмечается статистически значимо более интенсивный, чем в группе контроля, темп снижения уровня СРБ в группе NAC на 10-й день относительно 1-го дня — 90±10,2% против 82±13,9% (p=0,03).
Анализ сроков госпитализации пациентов (числа койко-дней в стационаре) показал, что добавление Флуимуцила к стандартной терапии статистически значимо снижает длительность госпитализации (p<0,001). В группе пациентов, получавших только стандартную терапию, медиана койко-дней в стационаре составила 13 (11; 16) дней, тогда как в группе получавших препарат — 11 (10; 12) дней.
