АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯИНФЕКЦИЙ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

Общие сведения

Гемофильная инфекция (ХИБ-инфекция) вызывается гемофильной палочкой типа b – Haemophilus influenzae type b. Она может стать причиной острых инфекционных болезней – гнойного менингита, пневмонии (воспаления легких), эпиглоттита (воспаления надгортанника), артрита (воспаления суставов), а также гнойного поражения всего организма – сепсиса. Гемофильная инфекция характеризуется преимущественным поражением органов дыхания, центральной нервной системы и развитием гнойных очагов в различных органах. Бактерия H. influenzae локализуется в носоглотке, откуда может передаваться другим людям воздушно-капельным путем. Только у очень небольшого числа из тех, у кого в носоглотке локализуется возбудитель, развивается заболевание с клиническими проявлениями. Однако носители H. influenzae в носоглотке являются важным источником распространения возбудителя.

Что ещё назначают с этим исследованием?

Менингококк, гемофильная палочка, стрептококк (Neisseria meningitidis, haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae, ПЦР) соскоб, кач.

19.52.2. Соскоб 2 дня

880 ₽ Добавить В корзину

Определение чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам (ддм)

01. 1 день

500 ₽ Добавить В корзину

Определение чувствительности возбудителя к расширенному спектру антибактериальных препаратов

02. 2 дня

610 ₽ Добавить В корзину

Определение чувствительности возбудителя к расширенному спектру антибактериальных препаратов, с определением минимальной ингибирующей концентрации (МИК, МПК)

13. 2 дня

970 ₽ Добавить В корзину

Посев отделяемого верхних дыхательных путей на микрофлору (нос, зев)

120.2. Соскоб 4 дня

700 ₽ Добавить В корзину

Вероятность заболеть

Выделяют несколько групп риска для данного заболевания. Во-первых, наиболее часто страдают от этой инфекции дети. По данным разных исследований, носительство гемофильной палочки в детском коллективе достигает 50%. У детей 6-12 мес., находящихся на искусственном вскармливании и не получающих небольших дополнительных количеств материнских антител с грудным молоком, особенно высок риск развития самых тяжелых форм инфекции – воспаления легких и менингита. По этой причине искусственное вскармливание является дополнительным показанием к прививке против ХИБ-инфекции, начиная с 3-месячного возраста.

Люди экстремальных возрастов (дети до 2-х лет, пожилые люди) и лица с низким социально-экономическим статусом также подвержены гемофильной инфекции. Кроме того, заболеванию подвержены лица с низким социально-экономическим статусом, крайне ослабленные и страдающие алкоголизмом, больные лимфогранулематозом (болезнь Ходжкина), серповидно-клеточной анемией; лица, подвергшиеся спленэктомии (удалению селезёнки).

Заболеваемость повышается в конце зимы и весной. За последние годы заметно увеличилась заболеваемость взрослых.

Введение

Негонококковый уретрит (НГУ) — наиболее распространенное заболевание нижних отделов урогенитального тракта у мужчин [1]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о значительном росте заболеваемости НГУ за последние десятилетия — с 50 млн случаев в год в конце прошлого столетия до почти 90 млн случаев ежегодно в настоящее время [2]. Воспаление в мочеиспускательном канале может приводить к уретрогенному распространению инфекции с развитием патологии в зоне простато-везикулярного комплекса и органах мошонки, что способствует снижению репродуктивного потенциала мужчин [3, 4]. Кроме того, НГУ у мужчин часто ассоциирован с воспалительными заболеваниями органов малого таза у их половых партнерш — женщин, и тем самым оказывает влияние на женское репродуктивное здоровье [5—7].

Медико-социальная значимость НГУ обусловлена тем, что заболевание встречается у мужчин преимущественно молодого возраста, что, в свою очередь, повышает риск инфицирования и передачи инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), включая ВИЧ [8, 9].

Определение причин развития НГУ в ряде случаев представляет определенные трудности. Одним из наиболее сложных этапов диагностики заболевания является установление этиологического фактора развития воспаления в уретре, что напрямую влияет на выбор адекватного этиотропного лечения и способствует повышению его эффективности.

Согласно современным представлениям, общепризнанными этиологическими агентами НГУ являются C. trachomatis, M. genitalium и T. vaginalis [10]. Менее распространенными причинами НГУ служит инфекция, вызванная вирусами герпеса 1-го и 2-го типов, вирусом Эпштейна—Барр [11] и аденовирусами [12, 13], а также U. urealyticum в высокой степени концентрации бактерии в локусе [14, 15]. Среди возможных причин развития воспаления в мочеиспускательном канале у мужчин рассматривают целый ряд аэробных бактерий — Haemophilus spp. [16, 17], Neisseria meningitidis [18, 19], Moraxella catarrhalis [20, 21], Streptococcus pneumoniae [22, 23], простейшие — Giardia lamblia, Entamoeba histolytica [24, 25], но контролируемых исследований, касающихся ассоциации этих микроорганизмов с НГУ, проведено мало.

По оценкам специалистов, после исключения «признанных» патогенов, относящихся к ИППП, более чем в 35% случаев этиологический фактор воспаления в уретре найти не удается [26]. В литературе такие уретриты называют патоген-негативными, или идиопатическими [26, 27]. Они могут быть вызваны как причинами неинфекционного характера — травматизацией уретры, аллергическими реакциями, нарушением обменных процессов в организме, конгестией (от лат.: прилив, накопление — например, жидкости) в органах малого таза [28], так и ранее не идентифицированными микроорганизмами или агентами, не признанными в настоящее время в качестве этиологических.

Исследования последних лет показали возможность обмена микрофлорой между половыми партнерами [29, 30], когда микроорганизмы, обнаруживаемые в нижних отделах репродуктивного тракта у женщин, могут рассматриваться в качестве возможных этиологических агентов развития воспаления в уретре у мужчин.

Одним из самых частых инфекционных заболеваний среди женщин репродуктивного возраста является бактериальный вагиноз (БВ). Его распространенность варьирует от 10–30% в развитых странах до почти 70% в некоторых регионах Африки [31—33]. БВ ассоциирован с повышением риска перинатальных осложнений, нарушением репродуктивного здоровья женщин и негативным влиянием на качество жизни пациенток [34—36].

Мы провели продольное исследование, включающее обследование половых партнеров и формирование группы контроля с целью оценки клинических особенностей уретрита у мужчин, ассоциированного с БВ у их половых партнерш.

Симптомы

Длительность инкубационного периода установить трудно, так как заболевание нередко является следствием перехода латентной инфекции в манифестную. Может развиться как местный воспалительный процесс слизистой оболочки верхних дыхательных путей, так и заболевания, обусловленные гематогенной диссеминацией.

Осложнения после перенесенного заболевания

Часто гемофильная инфекция протекает у детей в виде обычной респираторной инфекции с соответствующими симптомами. Однако нередки случаи и более тяжелых форм инфекции. Наиболее тяжелой формой гемофильной инфекции является гнойный менингит. По некоторым данным в России у детей до 6 лет до трети всех случаев гнойных менингитов вызвано Haemophilus influenzae type b. Гемофильные менингиты плохо поддаются лечению, поскольку их возбудитель вырабатывает ферменты, которые делают его устойчивым к антибиотикам (около 20-30% гемофильных палочек, выделенных от больных, не чувствительны ко многим антибиотикам). Поэтому результаты лечения не всегда удачны, и смертность при тяжелых формах заболевания может достигать 16–20%.

У трети больных, перенесших гемофильный менингит, развиваются необратимые неврологические осложнения – судороги, задержка нервно-психического развития, глухота, слепота и др.

Пневмония, вызванная гемофильной палочкой типа b, возникает преимущественно у детей с 2 до 8 лет, и ее течение в 60% случаев также имеет различные осложнения, в том числе со стороны сердца и легких.

С гемофильной инфекцией связывают до половины всех гнойных инфекций уха, горла, носа, в частности, рецидивирующих гнойных отитов (воспаление среднего уха) и синуситов (воспаление придаточных пазух носа).

Гемофильный сепсис чаще развивается у детей 6-12 мес., предрасположенных к этому заболеванию. Протекает бурно, нередко как молниеносный, с септическим шоком и быстрой гибелью больного.

Гнойные артриты являются следствием гематогенного заноса гемофильной палочки, нередко сопровождаются остеомиелитом.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯИНФЕКЦИЙ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

Л.С. Страчунский, Е.И. Каманин

«Русский медицинский журнал», 1998; т.6, №11, стр.684-693

Эпидемиология

В доступной литературе мы не нашли современных данных о распространенности инфекций ЛОР-органов в России. Для того чтобы получить представление об их распространенности, мы экстраполировали данные, полученные в США и Западной Европе [1]. Основываясь на данных зарубежных коллег, можно считать, что ежегодно в России 10 млн человек переносят острый синусит, развившийся во внебольничных условиях.

Согласно зарубежным источникам, острый средний отит (ОСО) является наиболее частой бактериальной инфекцией у детей. Для сравнения этих данных с отечественными мы изучили 400 случайно отобранных амбулаторных карт детей первых 5 лет жизни. Оказалось, что если, по зарубежным данным, на первом году жизни ОСО переносят 21-62% детей, то в России — 3%, в течение первых 5 лет жизни в США и Западной Европе более 90% детей переносят хотя бы 1 раз ОСО, а у нас только 20%. Все это указывает на низкую выявляемость ОСО у детей, поскольку маловероятно, чтобы существовали какие-либо объективные причины, объясняющие такие гигантские различия.

Инфекции ЛОР-органов являются одним из ведущих показаний к назначению антибиотиков. Во Франции ежегодно выписывается более 3 млн [2], а в США около 30 млн рецептов на антибиотики по поводу ОСО [3].

Возбудители

Основными бактериальными возбудителями острых инфекций в оториноларингологии являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae

) и гемофильная палочка (
Haemophilus influenzae
). Гораздо реже выделяют моракселлу (
М. catarrhalis
), (b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА.
S.pyogenes
). Неясно значение вирусов, которые при специальных исследованиях как единственный возбудитель выделяют в 6% случаев. В последнее время появились первые сообщения о выделении
Chlamydia pneumoniae
. Однако основное значение имеют
S.pneumoniae
и
H.influenzae
.

Основными вирусными возбудителями являются риновирусы (25-40% всех вирусов), коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Реже встречаются респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы и пикорнавирусы. Специфической терапии против вирусных инфекций верхних отделов дыхательных путей не имеется. Исключение составляет грипп типа А, при котором эффективно раннее назначение ремантадина. В нескольких исследованиях было показано профилактическое действие интерферона (ИФН) против риновирусной инфекции. Лейкоцитарный g-ИФН применяли интраназально в течение 4-5 дней [4]. Однако при инфекциях, вызванных другими вирусами (грипп, парагрипп, коронавирусы) или Mycoplasma pneumoniae

, защитное действие ИФН не проявлялось. При развитии симптомов риновирусной инфекции применение ИФН не оказывало влияния на ее течение. Кроме того, при длительном применении ИФН отмечалось раздражение слизистой оболочки носа (образование сухих корок, кровотечение). В связи с ограниченным спектром активности, склонностью вирусных инфекций к самоизлечению, а также с учетом стоимости терапии применение ИФН не получило широкого распространения [5]. Эффективность таких популярных препаратов, как оксолиновая мазь, арбидол, многочисленных иммуномодуляторов, не доказана в рандомизированных сравнительных испытаниях. В целом можно согласиться с утверждением видного американского инфекциониста J. Barlett, который недавно написал: «Нет противовирусных препаратов, эффективность которых при лечении пациентов с инфекциями верхних отделов дыхательных путей была бы установлена» [6]. Таким образом, основу лечения вирусных инфекций составляют симптоматическая терапия и
vis medicamentrics naturae
(излечивающая сила природы — лат.).

Мы обсуждаем лечение так называемых ОРЗ или ОРВИ в связи с тем, что необоснованное назначение антибиотиков, особенно детям, при этих инфекциях является одним из ведущих факторов формирования антибиотикорезистентности.

В основе антибактериальной терапии в оториноларингологии лежит эмпирический выбор. Однако при этом надо помнить, что эмпирическая терапия должна базироваться на сведениях, полученных в проспективных исследованиях.

Планируя эмпирическую антибиотикотерапию, врач должен задать себе четыре главных вопроса:

• Какой наиболее вероятный возбудитель мог вызвать это заболевание?
• Эффективность каких антибиотиков доказана в рандомизированных клинических исследованиях?
• Какова наиболее вероятная чувствительность предполагаемого возбудителя к этим антибиотикам?
• Какие имеются локальные данные о его чувствительности?

Наиболее трудным вопросом является последний, так как в большинстве поликлиник и стационаров нет достоверных данных о чувствительности истинных возбудителей (а не контаминирующей микрофлоры !) к современным антибиотикам. Поэтому мы приведем общие сведения о чувствительности наиболее вероятных возбудителей инфекций ЛОР-органов.

Пневмококк.

Во всем мире наиболее существенной проблемой последних лет является быстрый рост устойчивости к пенициллину в сочетании с устойчивостью к макролидным антибиотикам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу, оральным цефалоспоринам и иногда даже к парентеральным цефалоспоринам III поколения (цефотаксим, цефтриаксон). Различают пневмококки с промежуточной чувствительностью и резистентные. При лечении инфекций, вызванных штаммами с промежуточной чувствительностью, эффективны высокие дозы бензилпенициллина, цефалоспорины III (цефотаксим, цефтриаксон) и IV (цефепим, цефпиром) поколения, а также клиндамицин. Из оральных пенициллинов лучшим является амоксициллин, из оральных цефалоспоринов — цефуроксим аксетил. При резистентности пневмококков к b-лактамным антибиотикам применяют ванкомицин, рифампицин. Перспективными препаратами являются хинолоны III поколения (грепафлоксацин, тровафлоксацин и др.), хинупристин/дальфопристин, оксазалидиноны (линезолид).

Гемофильная палочка.

Для многих оториноларингологов данный возбудитель представляется чем-то экзотическим, поскольку в большинстве микробиологических лабораторий его не выделяют. А в том случае, если это удается сделать, то результаты определения чувствительности очень часто вызывают большие сомнения. Так, из отечественных лабораторий поступают сообщения не просто о резистентности, а о высокой резистентности к цефалоспоринам III поколения. В мировой литературе такой феномен не описан. Причина ошибок заключается в высокой требовательности гемофильной палочки к агару и условиям инкубирования. Поэтому для получения достоверных данных и их воспроизводимости во всем мире принято пользоваться рекомендациями Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (NCCLS). Как показано в нашей лаборатории, для определения чувствительности гемофильной палочки нельзя использовать отечественную среду АГВ.

БГСА, или Streptococcus pyogenes

является возбудителем преимущественно только при тонзиллофарингите. Как и в случае других возбудителей респираторных инфекций, выделение и определение чувствительности БГСА в отечественных лабораториях проводится очень редко и получаемые результаты часто вызывают сомнения. Например, нигде в мире пока не обнаружены штаммы БГСА, устойчивые к пенициллину или другим b-лактамным антибиотикам, хотя такие результаты попадают на стол лечащим врачам и публикуются в отечественной литературе. С помощью Е-тестов мы провели исследование чувствительности штаммов БГСА, выделенных в 1994-1996 гг. Все БГСА были чувствительны к пенициллину, амоксициллину, цефаклору и цефуроксиму. Вызывает тревогу 12,6% резистентность к эритромицину с перекрестной устойчивостью к другим макролидам (азитромицин, рокситромицин, диритромицин). Устойчивость к тетрациклину составила 60%, что еще раз подтверждает бесперспективность применения тетрациклинов при тонзиллофарингите.

Moraxella catarrhalis

(старое название —
Branchamella catarrhalis
) часто описывается в литературе как один из основных возбудителей инфекций ЛОР-органов. Однако, как нам кажется, ее значение несколько преувеличено. По нашим данным, даже при проведении углубленных бактериологических исследований она встречается весьма редко и не может «конкурировать» с пневмококком и гемофильной палочкой. Так, в последней серии исследований у 80 пациентов с острым синуситом она была выделена только в одном случае. Моракселла почти в 100% случаев продуцирует b-лактамазу и поэтому устойчива к пенициллину, ампициллину, амоксициллину. В то же время она практически всегда чувствительна к амоксициллину/клавуланату, оральным цефалоспоринам — III поколения. До последнего времени считали, что моракселла также всегда чувствительна к макролидам и ко-тримоксазолу. Однако недавние данные из Испании свидетельствуют о тревожном росте устойчивости к ним. Так, к ко-тримоксазолу были резистентны 42%, эритромицину 18%, азитромицину 3% штаммов моракселл, изолированных при респираторных инфекциях (Е-102, J. Garcia e.a. A National, Multicenter, and Prospective Survey of Respiratory Bacteria Susceptibility to 12 Commonly Used Antimicrobials in Spain. ICAAC-96). К другим макролидам чувствительность не определялась. В целом выбор антибиотиков при лечении данной инфекции не представляет большой проблемы.

По поводу назначения антибиотиков при ОСО полного единодушия среди специалистов нет, так как в 60 случаях из 100 выздоровление наступает без применения антибиотиков. Антибиотики действительно необходимы только одной трети детей с ОСО, у которых уничтожение (эрадикапия) возбудителя ведет к более быстрому выздоровлению, однако идентифицировать таких детей на основании клинических данных трудно, если не невозможно.

Тактика ведения детей с ОСО зависит от таких факторов, как возраст ребенка, наличие сопутствующих и фоновых заболеваний, ЛОР-анамнез, социально-культурный уровень родителей, доступность квалифицированной медицинской помощи.

• Дети в возрасте до 2 лет. По мнению большинства специалистов, антибиотики следует назначать во всех случаях. Если состояние ребенка ухудшается через 24 ч, то это может свидетельствовать о развитии гнойных осложнений, требующих немедленного обращения к врачу.
• У детей в возрасте старше 2 лет при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры выше 38 0С в течение суток можно ограничиться симптоматической терапией. Однако при сохранении симптомов или отсутствии улучшения в течение 24 ч необходимо назначить антибиотики.

Повторная оценка состояния

проводится через 48-72 ч. При эффективности антибактериальной терапии все основные симптомы отита, кроме экссудации в среднем ухе, должны разрешиться. Если этого не происходит, то назначенное лечение неэффективно. В этом случае необходимо сменить антибиотик, например, вместо амоксициллина назначить aмоксициллин/клавуланат или цефтриаксон внутримышечно. При наличии показаний проводят тимпанопункцию с обязательным бактериологическим исследованием полученного материала. При гладком течении ОСО ребенка осматривают на 10-14-й день, т.е. после окончания антибактериальной терапии. Примерно у половины детей к этому времени сохраняется выпот в среднем ухе, однако это не требует продолжения антибактериальной терапии.

Как уже было сказано, ОСО является одним из основных показаний для назначения антибиотиков [7]. Однако происходит постоянная переоценка эффективности антибиотиков при этом заболевании. В настоящее время достаточно четко сформулированы три условия эффективности антибиотиков при ОСО: чувствительность возбудителя к антибиотику; концентрация антибиотика в жидкости среднего уха и сыворотке крови выше МПК для данного возбудителя; сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40-50% времени между приемами препарата, что обеспечивает 80-85% эффективность [8]. Если принято решение о назначении антибиотика, препаратом выбора является амоксициллин внутрь. Из всех доступных оральных пенициллинов и цефалоспоринов, включая препараты II-III поколения, амоксициллин наиболее активен против пенициллинрезистентных пневмококков и, например, в 4 раза превосходит ампициллин. Вследствие этого нельзя распространять на амоксициллин данные о резистентности к пенициллину и ампициллину. Дополнительными его преимуществами являются в 2 раза более высокий, чем у ампициллина, уровень в крови, значительно меньшая частота нежелательных побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта и удобство приема. Амоксициллин принимают 3 раза в сутки независимо от времени приема пиши, тогда как ампициллин следует принимать 4 раза в сутки, за 1 ч до или через 2 ч после еды, так как пища в 2 раза снижает биодоступность этого антибиотика.

Экссудативный (выпотной) средний отит

Антибактериальная терапия ввиду ее низкой эффективности проводится очень избирательно, прежде всего в тех случаях, когда имеет место снижение слуха. Назначению антибиотика должен предшествовать период наблюдения — не менее 3 мес. Чаще всего назначают амоксициллин, продолжительность курса не менее 10 дней. При отсутствии эффекта возможно проведение повторного курса терапии амоксициллином/клавуланатом, эффективность которого недавно была доказана в контролированных клинических исследованиях [9].

При хроническом среднем отите

антибактериальная терапия играет вторичную роль по сравнению с местной санацией и применением ототопических препаратов. Антибиотики целесообразно применять при неэффективности местной терапии, развитии яркой картины обострения и, что чрезвычайно важно, под контролем микробиологических данных, т.е. системная терапия должна быть этиотропной [10].

Наружный отит

При локализованных формах наружного отита основным возбудителем является золотистый стафилококк. В отдельных случаях может отмечаться рожистое воспаление с вовлечением ушной раковины и наружного слухового прохода, вызванное БГСА. От этих форм следует отличать острый диффузный наружный отит («ухо пловца») и злокачественный наружный отит, которые почти всегда вызваны грамотрицательной микрофлорой и прежде всего синегнойной палочкой. При хроническом наружном отите обычно отмечается сопутствующий хронический средний отит. У таких пациентов необходимо исключить грибковую инфекцию (аспергиллы, кандида).

Системную антибактериальную терапию необходимо сочетать с местным лечением (гипертонические растворы, 2% раствор уксусной кислоты, 70-96% спирт, ототопические антибактериальные препараты). При стафилококковой природе отита назначают оксациллин, амоксициллин/клавуланат, пероральные цефалоспорины — поколения, ко-тримоксазол; при стрептококковой — феноксиметилпенициллин и макролиды.

При злокачественной форме назначают препарат с антисинегнойной активностью. Учитывая необходимость длительных курсов терапии (4-6 нед), обосновано назначение ступенчатой терапии ципрофлоксацином (первоначально внутривенно по 400 мг 2-3 раза в день с дальнейшим переходом на пероральный прием по 500-750 мг 2 раза в день).

Тонзиллофарингит

При выборе антибиотиков необходимо учитывать следующее: БГСА сохраняет чувствительность к пенициллину и к другим b-лактамным антибиотикам: в некоторых странах отмечается нарастание устойчивости к эритромицину и другим макролидам; отечественные данные о чувствительности БГСА, полученные международно признанными методами, очень ограничены.

Цели лечения фарингита, вызванного БГСА: уменьшение тяжести и длительности сохранения симптомов; профилактика гнойных осложнений, предотвращение распространения БГСА; снижение риска развития поздних осложнений — ревматизма и гломерулонефрита. Очевидно, что последняя цель является наиболее важной.

Ведущими препаратами для терапии тонзиллофарингита у детей и взрослых являются b-лактамные антибиотики, и прежде всего феноксиметилпенициллин, который применяется в обычной суточной дозе, однако не в 4 приема, как при других инфекциях, а в 2-3 приема. Несмотря на полную чувствительность пиогенного стрептококка к этому антибиотику, препарат нельзя признать идеальным для терапии, так как феноксиметилпенициллин необходимо принимать за 1 ч до или через 2 ч после еды, курс терапии составляет 10 дней, нередки случаи аллергических реакций. Кроме того, эрадикации возбудителя (самый важный показатель микробиологической эффективности) не удается достичь у 11-16% пациентов. Одним из факторов, объясняющих неполную эрадикацию, является наличие в глубинных слоях миндалин так называемых копатогенов — микроорганизмов, являющихся нормальными обитателями ротоглотки, — которые вырабатывают b-лактамазы, разрушающие пенициллин, ампициллин, амоксициллин. В связи этим возможны два дополнительных пути терапии: во-первых, применение антибиотиков других групп, прежде всего макролидов (эритромицин, спирамицин, рокситромицин, азитромицин, мидекамицин), причем при аллергии на пенициллины, макролиды или линкосамиды являются препаратами первого ряда; во-вторых, использование b-лактамов, устойчивых к действию b-лактамаз. Это могут быть цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефуроксим) или комбинации аминопенициллинов с ингибиторами b-лактамаз сульбактамом или клавуланатом (ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат). Ингибитор-защищенные аминопенициллины чаще используются как препараты второго ряда при определенных ситуациях. Так, показаниями к применению амоксициллина/клавуланата являются рецидив тонзиллофарингита, возникновение тонзиллофарингита на фоне лечения пенициллином, макролидами.

Эпиглоттит

Воспаление надгортанника и надглоточных структур — редкое, но тяжелое заболевание, которое чаще возникает у детей старше 2 лет. Наиболее частым возбудителем является гемофильтая палочка типа Б, реже — БГСА. Учитывая опасность развития асфиксии, пациенты подлежат срочной госпитализации. Парентеральная антибактериальная терапия должна начинаться сразу же после постановки диагноза. Препаратами выбора являются ампициллин/сульбактам, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон).

Острый синусит

В данной статье мы коснемся только внебольничного острого синусита, другими словами, острого синусита, развившегося у амбулаторных больных, лечение которого может осуществляться как в поликлинических, так и в стационарных условиях. Важность отграничения этой формы синусита от хронического синусита и нозокомиального синусита у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, связана как с высокой частотой инфекции, так и с принципиальными различиями в этиологии, патогенезе и антибактериальной терапии.

Как показывают результаты компьютерной томографии, в большинстве случаев ОРВИ продолжительностью более 48 ч отмечается воспалительная реакция слизистой. Это связано с тем, что параназальные синусы выстланы слизистой, которая является продолжением слизистой полости носа. Окклюзия остального отверстия вследствие гиперемии и отека ведет к нарушению дренажа синусов и вторичной инфекции. Таким образом, в большинстве случаев острый синусит развивается как осложнение острой респираторной вирусной инфекции, что отмечается у 2-5% пациентов с ОРВИ [,]. Другими предрасполагающими факторами являются механическая обструкция или аллергический ринит. Нередкая причина максиллярного синусита — одонтогенная инфекция.

Наиболее частые возбудители острого синусита — S.pneumoniae

и
H.influenzae
, гораздо реже выделяются
М.catarrhalis
, стафилококки, неспорообразующие анаэробы. Такие результаты получают во всем мире при корректно проведенном микробиологическом исследовании, что подразумевает получение материала путем пункции синусов, посев материала на соответствующие среды (кровяной, шоколадный и анаэробный агары) и инкубацию при повышенном содержании СО2 и в анаэробных условиях. Наши данные, полученные при исследовании пунктата максиллярных синусов у 85 пациентов, показывают, что бактериальные возбудители были выделены в 71% случаев. Ведущим возбудителем был
S.pneumoniae
, который был выделен у 53% пациентов, второе место занимали
H.influenzae
и неспорообразуюшие анаэробы [13].

Целью антибактериальной терапии острого синусита является подавление симптомов и сокращение продолжительности заболевания, уничтожение возбудителей, что уменьшает повреждение слизистой, ведущее к хронизации заболевания. Адекватная антибиотикотерапия также предупреждает развитие внутричерепных и орбитальных осложнений.

Традиционными препаратами для терапии острого синусита у взрослых были антибиотики для перорального приема: амоксициллин (в России — ампициллин), доксициклин, ко-тримоксазол. Однако, как отмечалось выше, такой выбор в современных условиях не всегда может привести к хорошим результатам. Это связано как с нарастанием устойчивости микрофлоры к этим препаратам, так и в случае ко-тримоксазола с недостаточной безопасностью. При этом следует помнить о таком очевидном преимуществе традиционных препаратов, как их низкая стоимость.

Оптимальными антибиотиками для лечения синуситов являются из пенициллинов — амоксициллин/клавуланат, из цефалоспоринов — цефуроксим аксетил, цефпрозил, цефтибутен, из макролидов — азитромицин, рокситромицин. Несмотря на имеющиеся в литературе рекомендации по применению фторхинолонов (офлоксацин, ципрофлоксацин), их следует рассматривать как препараты резерва. Это связано не только с их недостаточно высокой активностью против пневмококков, но и главным образом с тем, что эти препараты играют очень важную роль в лечении стационарных больных, в том числе находящихся в отделении интенсивной терапии. При подозрении на развитие внутричерепных или орбитальных осложнений следует немедленно назначить парентерально, лучше внутривенно, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон — 2 г/сут однократно, цефотаксим — 6-8 г/сут в 3-4 введения).

Особенно активно следует проводить антибактериальную терапию у пожилых, у пациентов с нарушениями иммунитета и при развитии орбитальных или внутричерепных осложнений. Необходимо назначать один из антибиотиков, активных против пенициллинрезистентных пневмококков и b-лактамазаположительных штаммов гемофильной палочки: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон. Причем при развитии осложнений со стороны ЦНС следует отдавать предпочтение цефтриаксону (2-4 г/сут в 1 инъекцию) или цефотаксиму (12 г/сут в 4 инъекции), которые вводят внутривенно. При выделении пневмококков даже с промежуточной резистентностью к пенициллину дополнительно вводят ванкомицин (2 г/сут в 4 инъекции).

Хронический синусит

При хроническом синусите антибиотики играют меньшую роль, чем при остром, так как основной задачей является восстановление нормальной вентиляции придаточных пазух. Антибиотики применяются при обострении хронического синусита, однако с учетом частого выделения неспорообразующих анаэробов возрастает значение препаратов с антианаэробной активностью (например, амоксициллин/клавуланат). В целом весьма желательно проводить терапию под контролем данных бактериологического исследования, особенно у пациентов, у которых отмечалась неэффективность антибактериальной терапии. При применении антибиотиков, недостаточно активных против анаэробов (например, ко-тримоксазол, фторхинолоны), их целесообразно сочетать с метронидазолом [14].

Сопутствующая терапия

Сосудосуживающие препараты, которые в зарубежной литературе называют деконгестантами, играют важную роль в устранении отека слизистой, обеспечивая тем самым улучшение дренирования и восстановление функции евстахиевой трубы и придаточных пазух носа. На протяжении десятилетий в России наиболее популярны были местные деконгестанты в связи с отсутствием на рынке препаратов для приема внутрь; кроме того, считалось, что местные средства более безопасны. Однако в последние годы взгляды на применение местных препаратов изменились.

При использовании местных деконгестантов более 5 дней развивается медикаментозный ринит. В этом отношении наиболее опасен ксилометазолин. Эффективность назальных капель снижается в связи с тем, что пациенты не владеют правильной техникой их применения, которая состоит в том, что пациент должен вводить эти капли в нос в позе Мекки и оставаться в ней в течение 2-3 мин после инстилляции капель. Очевидно, что это очень неудобно для пациентов, особенно для работающих, пожилых, инвалидов [15].

Ошибки антибактериальной терапии инфекций ЛОР-органов можно разделить на три группы.

1.

Пренебрежение приемом антибиотиков внутрь. Антибиотики важны с двух точек зрения. Во-первых, они позволяют облегчить состояние пациента, ускорить выздоровление и предотвратить хронизацию инфекции. Во-вторых, их использование необходимо для предупреждения как ранних, так и поздних осложнений. Мы слишком быстро забыли о том, что стрептококковый тонзиллофарингит при неадекватной терапии ведет к развитию ревматизма, гломерулонефрита; острый синусит — к менингиту и т.д. Полезно вспомнить исследование, проведенное в 1954 г. в Швеции Р. Рудбергом, который показал снижение частоты мастоидита с 17% почти до нуля при применении антибиотиков [16].

Попытки заменить прием антибиотиков внутрь местными антибактериальными препаратами или препаратами с декларируемой производителями иммуностимулирующей активностью в настоящее время представляются необоснованными, так как нет достоверных клинических данных, показывающих эффективность этих препаратов. Например, рекомендация по применению препарата фузафунгин — «местное лечение воспалительных инфекционных заболеваний носоглотки и дыхательных путей: риниты, синуситы, фарингиты, тонзиллиты, ларингиты, трахеиты, бронхиты» — свидетельствует не о том, что наконец осуществилась мечта Пауля Эрлиха о «магической пуле» , а о том, что мы позволяем себя обманывать, разрешая публикацию подобных рекомендаций. В 1997 г. были опубликованы материалы симпозиума, посвященного изучению препарата «Рибомунил», который продвигается на рынок как специфический иммуностимулятор. Руководитель симпозиума G. Bellanti (США) пришел к следующим вполне корректным выводам — «необходимо дальнейшее исследование этого препарата, как и многих других препаратов с потенциальной способностью стимуляции иммунитета для того, чтобы оценить их значение» [17].

2.

Неправильный выбор препарата, доз, путей введения. К сожалению, антибиотики нередко назначают, не задумываясь о наиболее вероятном возбудителе, его чувствительности к антибактериальным препаратам, не учитывая результаты, полученные в контролированных клинических исследованиях. Даже в амбулаторных картах можно встретить назначение типа «антибиотик внутрь». Из-за недостатка знаний многие врачи нередко отождествляют генерики ципрофлоксацина с оральными цефалоспоринами, излюбленными препаратами продолжают оставаться сульфаниламиды, в том числе «стрептоцид под язык» (!), гентамицин или линкомицин внутримышечно у амбулаторных больных.

3.

Недостаточное внимание к бактериологическому исследованию. Несмотря на то что эмпирический выбор антибиотиков составляет основу их назначения, так как за исключением стрептококкового тонзиллофарингита нельзя быстро идентифицировать возбудитель, бактериологическое исследование должно обязательно проводиться. Помимо прямой пользы для данного пациента, например, при неэффективности стартовой терапии и необходимости смены антибиотиков, ее значение состоит в получении и накоплении эпидемиологических данных о структуре возбудителей и, что наиболее важно, их чувствительности к антибиотикам. Опора на локальные данные об антибиотикорезистентности позволяет сделать эмпирическую антибиотикотерапию максимально эффективной и поставить ее на научные основы.

При лечении инфекций ЛОР-органов важно преодолеть нигилизм по отношению к применению антибиотиков, который нередко встречается среди врачей и связан с высокой частотой спонтанного выздоровления. Предпочтение следует отдавать препаратам с наиболее высокой клинической и бактериологической эффективностью, ибо инфекциями ЛОР-органов болеют многие миллионы пациентов и небольшие различия в эффективности на практике оборачиваются тысячами случаев неэффективной терапии.

Первичная (природная) активность антибиотиков против основных возбудителей инфекций ЛОР-органов

Дозы антибиотиков при амбулаторных инфекциях ЛОР-органов

* – Нельзя сочетать с алюминий-, магнийсодержащими антацидами. препаратами железа, цинка. ** – Не применяется.

Резистентность к антибиотикам основных возбудителей инфекций ЛОР-органов

Резистентность к антибиотикам основных возбудителей инфекций ЛОР-органов

* – исключение составляет однократная инъекция цефтриаксоиа (50 мг/кг) внутримышечно.

Литература

1. Gwaltney J.M.. Jr. State-of-the art. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis 1996; 23: 1209-23.
2. Cohen R. The antibiotic treatment of acute otitis media and sinusitis in children. Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 27:49-53.
3. Bauchner H. Роль родителей в назначении антибиотиков детям. Новости Международного союза за разумное применение антибиотиков (МСРПА). 1998; 1:1-4.
4. Hayden F.G., Gwaltney J.M. Jr. Intranasal interferon for prevention of rhinovirus infection and ilness. J Infec Dis 1983; 148:543.
5. Finch R.G. Infections of the upper respiratory tract. In: Antibiotics and Chemotherapy. Ed by F. O’Grady e.a. 7-th ed. N-Y e.a., l997; 674-680.
6. Bartlet J.G. Management of Upper Respiratory Tract Infections. IDCP 1997; 6:212-21.
7. Тарасова Г.Д., Строганов В.П., Омельяновский В.В., Пекли Ф.Ф. Антибактериальная терапия восполнения среднего уха в детском возрасте. Вестник оторинолар. 1997; 6:12-13.
8. Craig W., Andes A. Pediatr Infect Dis J 1996; 15:255-9.
9. van Balen F.A.M., de Melker R.A., Touw-Otten F.W.M.M. Double-blind randomised trial of co-amoxiclav versus placebo for persistent otitis media with effusion in general practice. Lancet l996; 348:713-6.
10. Hamer DH. IDCP Guidelines: Epiglottitis and Otitis. Infect Dis din Pract 1997; 6:500-5.
11. Dingle JH, Badger CF, Jordan WS, Jr. Illness in the home. A study of the 25,000 illnesses in a group of Cleveland families. The Press of Western reserve University. Cleveland. 1964; 347.
12. Berg 0., Carenfelt С. Analysis of symptoms and clinical signs in maxillary sinus empyema. Ada Oto-Laryngol (Stockholm) 1988; 105:343-9.
13. Bartlett J.G. IDCP guidelines: management of upper respiratory tract infections. Infect. Dis Clin Practice. 1997; 6:212-20.
14. Kennedy DW, Thaler ER. Acute vs. Chronic Sinusitis: Etiology, Management, and Outcomes. Infect Dis Clin Pract 1997;6 (Suppl. 2): S49-S58.
15. Evans KL. Diagnosis and management of sinusitis. Br Med J 1994; 309:1415-22.
16. Rudberg RD. Acute otitis media: comparative therapeutic results of sulphonamide and penicillin administered in various forms. Acta Otolaryngol (Stockh.) 1954;113 (Suppl.): 9-79.
17. Bellanti JA. Recurrent respiratory tract infections in paedialric patients. Drugs 1997; 54 (Suppl. 1):1-4.

Лечение

Гемофильная ХИБ-инфекция плохо поддается лечению, поскольку гемофильная палочка рекордно устойчива к антибиотикам. По этой причине даже своевременное лечение современными антибиотиками зачастую оказывается безрезультатным. Пенициллиновые антибиотики, эритромицин, левомицетин, тетрациклин – процент устойчивости гемофильной палочки к ним составляет 80-100% (от числа выделенных образцов бактерий). Без этиотропной терапии некоторые формы гемофильной инфекции (менингит, эпиглоттит) почти всегда заканчиваются смертью больного. Необходимо как можно раньше начать лечение от гемофильной инфекции.

Последствия гемофильной инфекции

Гемофильная инфекция может спровоцировать развитие инвазивных (генерализованных) форм заболеваний: вторичное поражение оболочек головного мозга (менингит), суставов (артрит), легких (пневмония), перикарда (перикардит), подкожной жировой клетчатки (целлюлит), надгортанника (эпиглоттит).

Своевременно проведенное этиотропное лечение предупреждает развитие таких осложнений:

• септицемия;
• дыхательная недостаточность;
• судороги;
• нарушения сознания;
• неврологический дефицит;
• инфекционно-токсический шок.

Эффективность вакцинации

В 2000 году, до широкого внедрения ХИБ-вакцины в странах с ограниченными ресурсами, ХИБ-инфекция была причиной 8,13 миллионов случаев возникновения серьезного заболевания у детей в возрасте 1-59 месяцев (амплитуда колебаний – 7,33-13,2 миллионов случаев) и 371 000 случаев смерти (амплитуда колебаний – 247 000=527 000). К 2008 году, когда 136 государств — членов ВОЗ внедрили вакцину против гемофильной палочки, по оценкам, произошло 203 000 случаев смерти, обусловленных ХИБ-инфекцией, среди детей в возрасте младше 60 месяцев (амплитуда колебаний – 136 000-281 000).

Эффективность ХИБ-вакцин — 95-100%, защитный титр антител сохраняется не менее 4-х лет.

Среди вакцинированных в 10 странах Европы, Израиле и Австралии ХИБ-инфекция развилась с частотой всего 2 случая на 1 млн; у 18% этих детей имелись проблемы, в т. ч. недоношенность; у 33% отмечались низкие уровни иммуноглобулинов.

Вакцины

В настоящее время единственное средство для профилактики этой инфекции – вакцинация. По рекомендациям ВОЗ, прививка против гемофильной инфекции показана всем детям. Эффективность вакцинации сегодня оценивается на уровне 95-100%. Проводились многочисленные испытания полисахаридных конъюгированных ХИБ-вакцин в Европе и Северной Америке. В частности, клиническое испытание в Великобритании (1991-1993) показало снижение на 87% заболеваемости менингитом гемофильной этиологии. В Голландии, при проведении аналогичного исследования, было зафиксировано полное отсутствие случаев менингита гемофильной этиологии в течение 2-х лет после начала иммунизации.

Современные вакцины представляют собой химически связанные антиген капсулы гемофильной палочки и столбнячного анатоксина, который нужен для того, чтобы основной антиген вырабатывал иммунитет у детей в возрасте до 18 месяцев.

Рекомендованные календари. ВОЗ рекомендует какой-либо один из следующих календарей прививок против ХИБ-инфекции:

• 3 дозы в рамках первичного курса вакцинации без бустерной дозы (3р+0);
• 2 дозы в рамках первичного курса вакцинации и бустерная доза (2р+1);
• 3 дозы в рамках первичного курса вакцинации и бустерная доза (3р+1).

В странах, где пик бремени тяжёлого заболевания гемофильной инфекцией типа b ложится на младенцев младшего возраста, введение 3-х доз вакцины в раннем возрасте может принести пользу.

Приказом Министерства здравоохранения российской Федерации №125 от 21.03.14 г. вакцинация против гемофильной инфекции тип b введена и в Национальный календарь профилактических прививок РФ для детей из групп риска.

Подробнее о вакцинах

Результаты

У 13 (7,8%) из 166 мужчин, первоначально включенных в исследование, при обследовании выявлены микроорганизмы, этиологическая роль которых в развитии уретрита считается доказанной (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, HSV 1, 2). Эти пациенты, а также их половые партнерши исключены из исследования. Таким образом, в исследовании продолжили участвовать 153 мужчины и 161 женщина. Мужчины — участники исследования разделены на 2 клинические группы в соответствии с полученными результатами обследования:

— 1-я группа — мужчины с клиническими и/или лабораторными признаками уретрита (n=94);

— 2-я группа, контрольная — мужчины без клинических и/или лабораторных признаков уретрита (n=59).

Для того чтобы проследить возможную связь между развитием уретрита у мужчин и бактериями, ассоциированными с БВ у женщин, мы оценили состояние микрофлоры женщин — половых партнерш мужчин в исследуемых группах. В зависимости от наличия или отсутствия БВ половым партнершам мужчин, принявших участие в исследовании, присвоен статус БВ-позитивных или БВ-негативных (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по клиническим группам в зависимости от наличия воспаления в уретре и БВ статуса их половых партнерш

Установлено, что 46% женщин — половых партнерш мужчин в группе 1 (мужчин с уретритом) имели статус БВ-позитивных. При этом в группе 2 (контрольная) только у 22% половых партнерш установлен диагноз БВ.

Таким образом, внутри каждой клинической группы выделены по 2 подгруппы в зависимости от состояния микрофлоры половых партнерш (наличие или отсутствие БВ).

Социодемографическая и поведенческая характеристика мужчин

Среди мужчин с признаками воспаления в уретре (группа 1) и у мужчин в группе контроля (группа 2) не выявлено существенных различий в уровне образования, ежемесячного дохода, а также в среднем возрасте участников, приблизительно равным в обеих группах — 35,08±8,12 и 35,3±8,33 года (табл. 2). Однако отмечено, что пациенты с уретритом и БВ-позитивным статусом половых партнерш были в среднем на 3,6 года моложе, чем пациенты с уретритом, половые партнерши которых имели негативный БВ-статус (средний возраст пациентов составил 33,1±7,74 и 36,7±8,15 соответственно). Кроме того, анализ распределения мужчин с воспалением в уретре по возрастным категориям в зависимости от БВ-статуса половых партнерш с высоким уровнем достоверности (p≤0,01) показал, что 53,4% пациентов с уретритом и позитивным БВ-статусом половых партнерш (подгруппа 1А) были в возрасте наибольшей сексуальной активности (от 18 до 30 лет). К этой возрастной группе принадлежало только 25,4% пациентов с негативным БВ-статусом половых партнерш (подгруппа 1Б). Пик обращений пациентов этой группы отмечен в возрастном промежутке 31–45 лет, в то же время среди пациентов с уретритом старше 45 лет БВ-позитивный статус половых партнерш установлен более чем в 2 раза реже, чем БВ-негативный.

Таблица 2. Социодемографическая и поведенческая характеристика мужчин

Социодемографическая и поведенческая характеристика мужчин — участников исследования представлены в табл. 2.

Не отмечено существенных различий среди мужчин разных клинических групп по наличию ИППП в анамнезе, однако изучение сексуального анамнеза показало, что у мужчин с позитивным БВ-статусом половых партнерш достоверно чаще (p≤0,01) было 2 сексуальные партнерши и более за последние 6 мес, чем у мужчин с негативным БВ-статусом половых партнерш и здоровых мужчин контрольной группы — 60,5, 47,1 и 30,5% соответственно. При этом на практику незащищенных анальных контактов с высоким уровнем достоверности чаще (p≤0,01) указывали пациенты с уретритом и негативным БВ-статусом половых партнерш (подгруппа 1Б).

Только у 7% мужчин подгруппы 1А отсутствовала крайняя плоть, тогда как у 27,4% пациентов подгруппы 1Б и 22% пациентов группы 2 она была сохранена (p≤0,05).

Клинические проявления уретрита

Симптомы уретрита по оценке пациентами

Анализ клинических симптомов уретрита у мужчин в клинических группах представлен в табл. 3.

Таблица 3. Сравнительный анализ клинических симптомов уретрита у мужчин в клинических группах

Как следует из данных, приведенных в табл. 3, пациенты с уретритом и позитивным БВ-статусом половых партнерш по сравнению с пациентами с отрицательным БВ-статусом партнерш достоверно чаще (p≤0,05) не замечали у себя выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала, тогда как у пациентов с воспалением в уретре, чьи половые партнерши были БВ-негативными, с высокой степенью достоверности чаще (p≤0,05), предъявляли жалобы на наличие обильных выделений из уретры. Такие субъективные признаки уретрита, как зуд и жжение в уретре, менее выражены у пациентов подгруппы 1А, жалобы на дизурию и боли в нижней части живота и органах мошонки пациенты этой группы предъявляли достоверно реже (p≤0,01) по сравнению с пациентами подгруппы 1Б (суммарно 4 (9,2%) и 25 (48,9%) соответственно). В целом на отсутствие каких-либо субъективных признаков воспаления в уретре с высокой степенью достоверности чаще (p≤0,01) указывали пациенты с уретритом и позитивным БВ-статусом половых партнерш, чем пациенты с отрицательным БВ-статусом партнерш.

Объективные клинические признаки уретрита

Клинические признаки уретрита, выявленные при обследовании пациентов, представлены в табл. 4.

Таблица 4. Клинические признаки уретрита

Оценивая объективные признаки уретрита, представленные в табл. 4, можно заключить, что у пациентов подгруппы 1А достоверно чаще, чем в подгруппе 1Б (p≤0,05) выделения из уретры носили слизистый характер, тогда как у пациентов подгруппы 1Б преобладали слизисто-гнойные и гнойные выделения. Кроме того, установлено, что при проведении клинического осмотра пациентов скудные выделения из уретры с высокой степенью достоверности чаще (p≤0,01) отмечали в подгруппе 1А, а обильные выделения достоверно чаще (p≤0,01) наблюдали у пациентов подгруппы 1Б. Оценка объективных признаков воспаления уретры также показала, что гиперемия и отечность губок уретры реже наблюдали у пациентов подгруппы 1А по сравнению с пациентами подгруппы 1Б (69,7 и 80,3% соответственно).

Лабораторные признаки уретрита у обследованных мужчин

Лабораторные признаки уретрита, выявленные при оценке результатов микроскопии, представлены в табл. 5.

Таблица 5. Степень выраженности уретрита в зависимости от БВ-статуса половых партнерш

Из данных табл. 5 следует, что у пациентов с позитивным БВ-статусом половых партнерш высокую степень выраженности уретрита отмечали достоверно реже (p≤0,01), чем у пациентов, чьи половые партнерши имели негативный БВ-статус.