Нимесулид: противопоказания, инструкция

От чего помогает Нимесулид и показания к приему

Перед применением препарата необходима консультация врача.

Важно помнить, что Нимесулид не воздействует на причины заболеваний и не лечит их. Данное лекарственное средство является симптоматическим и используется для купирования и облегчения клинических проявлений.

Основными показаниями к приему препарат являются:

Заболевания опорно-двигательной системы с выраженным болевым синдромом (артриты различного генеза, в том числе и ревматоидный, бурситы, тендиниты, остеоартроз, миалгии).
Ранний послеоперационный период.
Головная или зубная боль.
Периодические боли у женщин.

Нимесулид (Nimesulide)

Нежелательные побочные эффекты можно свести к минимуму при применении препарата в минимальной эффективной дозе при минимальной длительности применения, необходимой для купирования болевого синдрома.

Имеются данные об очень редких случаях серьезных реакций со стороны печени, в том числе, случаях летального исхода, связанных с применением нимесулид-содержащих препаратов. При появлении симптомов, схожих с признаками поражения печени (анорексия, кожный зуд, пожелтение кожных покровов, тошнота, рвота, боли в животе, потемнение мочи, повышение активности «печеночных» трансаминаз) следует немедленно прекратить применение нимесулида и обратиться к врачу. Повторное применение нимесулида у таких пациентов противопоказано. После 2-х недель применения препарата необходим контроль показателей функции печени («трансаминазы»).

Сообщается о реакциях со стороны печени, имеющих в большинстве случаев обратимый характер, при кратковременном применении препарата.

Во время применения нимесулида пациент должен воздерживаться от приема других анальгетиков, включая НПВП (в том числе селективные ингибиторы ЦОГ-2).

Нимесулид следует применять с осторожностью у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями в анамнезе (язвенный колит, болезнь Крона), поскольку возможно обострение этих заболеваний.

Риск возникновения желудочно-кишечного кровотечения, пептической язвы/перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки повышается у пациентов с наличием язвенного поражения ЖКТ (язвенный колит, болезнь Крона) в анамнезе, а также у пожилых пациентов, с увеличением дозы НПВП, поэтому лечение следует начинать с наименьшей возможной дозы. Таким пациентам, а также пациентам, которым требуется одновременное применение низких доз ацетилсалициловой кислоты или других средств, повышающих риск возникновения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, рекомендуется дополнительно назначать прием гастропротекторов (мизопростол или блокаторы протонной помпы). Пациенты с заболеваниями ЖКТ в анамнезе, в особенности, пожилые пациенты, должны сообщать врачу о вновь возникших симптомах со стороны ЖКТ (особенно о симптомах, которые могут свидетельствовать о возможном желудочно-кишечном кровотечении).

Нимесулид следует назначать с осторожностью пациентам, принимающим препараты, увеличивающие риск изъязвления или кровотечения (пероральные кортикостероиды, антикоагулянты, например, варфарин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или антитромбоцитарные средства, например, ацетилсалициловая кислота). В случае возникновения желудочно-кишечного кровотечения или язвенного поражения ЖКТ у пациентов, принимающих нимесулид, лечение препаратом необходимо немедленно прекратить.

Учитывая сообщения о нарушениях зрения у пациентов, принимавших другие НПВП, при появлении любого нарушения зрения применение нимесулида должно быть немедленно прекращено и проведено офтальмологическое обследование.

Препарат может вызывать задержку жидкости в тканях, поэтому пациентам с артериальной гипертензией, с почечной и/или сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярными заболеваниями, с наличием факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, гиперлипидемией, сахарным диабетом, у курящих) нимесулид следует применять с особой осторожностью. В случае ухудшения состояния лечение нимесулидом необходимо прекратить.

Клинические исследования и эпидемиологические данные позволяют сделать вывод о том, что НПВП, особенно в высоких дозах и при длительном применении, могут приводить к незначительному увеличению риска возникновения инфаркта миокарда или инсульта. Для исключения риска возникновения таких событий при применении нимесулида данных недостаточно.

При возникновении признаков «простуды» или острой респираторно-вирусной инфекции в процессе применения нимесулида прием препарата должен быть прекращен. Нимесулид может изменять свойства тромбоцитов, поэтому необходимо соблюдать осторожность при применении препарата у лиц с геморрагическим диатезом, однако препарат не заменяет профилактического действия ацетилсалициловой кислоты при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Пожилые пациенты особенно подвержены неблагоприятным реакциям на НПВП, в том числе, риску возникновения желудочно-кишечных кровотечений и перфораций, угрожающим жизни пациента, снижению функций почек, печени и сердца. При приеме нимесулида для данной категории пациентов необходим надлежащий клинический контроль. Имеются данные о возникновении редких случаев тяжелых кожных реакций (таких как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз) при приеме НПВП, в том числе и нимесулида. При первых проявлениях кожной сыпи, поражении слизистых оболочек или других признаках аллергической реакции прием нимесулида следует немедленно прекратить.
Применение препарата может отрицательно влиять на женскую фертильность и не рекомендуется женщинам, планирующим беременность.

Противопоказания

Препарат запрещен при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в стадии обострения, при нарушениях свертываемости крови и повышенной кровоточивости, болезни Крона, бронхиальной астме, воспалительных процессах в кишечнике, полипозе полости носа и околоносовых пазух.

Также применение Нимесулида ограничено при индивидуальной непереносимости НПВС, тяжелой хронической, почечной и печеночной недостаточности, в детском возрасте до 12 лет, в период беременности и лактации.

Побочные действия и передозировка

Прием Нимесулида в ряде случаев может сопровождаться развитием нежелательных побочных реакций. К ним относятся:

Со стороны ЦНС: головокружение, ощущение тревожности, боли в голове, «кошмарные» сновидения.
Мочевыделительная система: снижение количества выделяемой мочи, гематурия, обострение хронической почечной недостаточности.
Со стороны ЖКТ: диспепсический синдром (тошнота, рвота, расстройства стула), боли в области живота, метеоризм, кровотечения, гастриты, язвенные поражения, желтуха в результате холестаза, повышение трансаминаз.
Кожные покровы: увеличение потоотделения и аллергические реакции различной степени тяжести (зуд, крапивница, отечность, синдром Стивенса-Джонсона).
Со стороны ССС: гипотония, увеличение частоты сердечный сокращений.
Органы кроветворения: анемия, панцитопения, увеличение времени свертывания.
Дыхательная система: одышка, спазм гладкой мускулатуры в бронхах, обострение ХОБЛ или бронхиальной астмы.
Орган зрения: нечеткость восприятия.

Симптомы передозировки схожи с проявлениями побочных реакций. Развиваются при несоблюдении предписаний врача и бесконтрольном приеме Нимесулида.

При передозировке необходимо отменить препарат, провести промывание желудка до чистых вод и принять активированный уголь в расчете 1 таблетка на 10 кг массы тела.

Применение нимесулидов в педиатрической практике: за и против

Нимесулид является одним из широко распространенных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), применяемых в клинической, в том числе педиатрической, практике во многих странах мира. Принадлежность нимесулида к группе селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), обусловливающая хорошую гастроэнтерологическую переносимость, обеспечивает ему явные преимущества перед другими НПВП и объясняет растущую популярность препарата среди врачей и пациентов. При этом более высокая эффективность нимесулидов как жаропонижающего средства по сравнению с традиционно применяющимися при гипертермии парацетамолом и ибупрофеном, доказанная в ходе многочисленных контролируемых клинических испытаний, а также опыт практического использования препаратов этой группы, накопившийся за последние годы, привели к тому, что многие практикующие врачи стали отдавать предпочтение нимесулидам по сравнению с другими НПВП. Стремительно возрастающая доля нимесулидов на фармацевтическом рынке НПВП не могла не вызвать обеспокоенности среди конкурирующих за этот рынок фармацевтических компаний. Таким образом, к 2000 г., т. е. спустя 15 лет (!) после разработки и появления нимесулида в аптечной сети и после продажи швейцарской компанией-разработчиком Helsinn Healthcare лицензии на производство нимесулида крупнейшим фармацевтическим компаниям мира, среди врачей и организаторов здравоохранения развернулись активные дискуссии по поводу целесообразности применения нимесулида из-за его потенциальной гепатотоксичности. Ареной для этих дискуссий стали популярные медицинские издания, сначала зарубежные, а теперь и российские, причем анализ публикуемой в них информации не всегда можно признать объективным. Сторонники ограничения использования нимесулидов в педиатрической практике в качестве аргумента нередко приводят ссылки на литературные источники, в названиях которых фигурируют ключевые слова «гепатотоксичность нимесулидов», хотя содержание работ свидетельствует об обратном. В качестве примера можно привести масштабное исследование, выполненное в Италии G. Traversa с соавторами и опубликованное в печатном варианте и на интернет-сайте BMJ в 2003 г. под названием «Cohort study of hepatotoxity associated with nimesulide and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs». Исследование было посвящено изучению популяционной частоты гепатотоксических реакций, связанных с приемом нимесулида и других НПВП, и охватило 397 537 больных, применявших НПВП, а всего было проанализировано 2 млн назначений — за период с 1997 по 2001 г. Суммарная частота гепатопатий составила 29,8 на 100 000 пациентов-лет и ассоциировалась в большей степени с другими НПВП (диклофенаком — 39,2 на 100 000 пациентов-лет; кеторолаком — 66,8 и ибупрофеном — 44,6), нежели с нимесулидом (35,3 на 100 000 пациентов-лет).

Весьма примечательно, что за период с 1985 по 2001 г. была собрана информация только о 195 случаях (из них 123 — серьезных) развития неблагоприятных реакций после применения нимесулида, при том что этот препарат получали около 304 млн пациентов, а частота гепатопатий, возникших на фоне лечения нимесулидом, составила 0,1 на 100 000. Еще более удивляет тот факт, что с 1985 до 1997 г. отмечено только 25 случаев гепатопатий, ассоциированных с приемом нимесулида, а в последующие 3 года этот показатель возрос до 170. Такая статистика может объясняться либо обостренным вниманием к данной проблеме, либо какими-то иными причинами. В связи с этим следует отметить, что последние годы ознаменовались бурным всплеском заболеваемости вирусными гепатитами, причем все более многочисленным и разнообразным становится спектр гепатотропных вирусных агентов, а их массовая диагностика далека от должного уровня.

О явном преувеличении масштабов проблемы НПВП-индуцированных гепатопатий свидетельствуют объективные данные ведущих специалистов-гепатологов, по мнению которых НПВП фактически находятся на последнем месте в ряду причин лекарственных поражений печени и во много раз уступают в том, что касается частоты развития гепатопатий, таким распространенным лекарственным средствам, как антибиотики. Кроме того, известно, что НПВП-индуцированные гепатопатии относятся к редким непредсказуемым идиосинкразическим побочным эффектам и в значительно большей степени зависят от других факторов (в том числе генетических, инфекционных, алиментарных, полипрагмазии, употребления алкоголя и т. д.), нежели от собственно механизма действия НПВП. По сравнению с риском развития НПВП-индуцированных гастропатий, которые, как стало известно в последние годы, актуальны не только для взрослых ревматологических больных, но и для детей, риск НПВП-ассоциированного поражения печени минимален. Из этого соотношения следует, что при выборе НПВП предпочтение следует отдавать селективным ингибиторам ЦОГ-2, в том числе нимесулидам.

Вопрос о вероятности того, что нимесулиды способны оказывать на организм гепатоксическое воздействие (в частности, несколько примеров острого гепатита у взрослых пациентов, получавших нимесулид, были описаны в литературе), оказался в центре внимания специалистов-педиатров благодаря серии статей, размещенной на интернет-сайте BMJ. Отдельные материалы этой серии, касающиеся применения нимесулида у детей, представляются достаточно тенденциозными, неубедительными и излишне эмоциональными. Так, например, в публикации K. Saha из Университетского медицинского центра в Огайо (США) звучит призыв прекратить применение нимесулидов у детей, хотя предлагаемый в качестве альтернативы ацетаминофен (парацетамол) вполне сопоставим с нимесулидом по частоте упоминаемых в литературе гепатологических побочных реакций. В России сторонники ограничения применения нимесулида в педиатрической практике ссылаются на то, что нимесулид не зарегистрирован как препарат, применяемый у детей, в США и многих странах Европы, что нельзя считать достаточно весомым аргументом. Следует подчеркнуть, что самый распространенный в России НПВП — диклофенак натрия — также практически не используется у детей с ревматическими заболеваниями в большинстве стран Европы и Северной Америки. В Европе самым используемым НПВП является напроксен — препарат, который российские педиатры не имеют возможность назначать, поскольку имеющиеся на отечественном фармацевтическом рынке в настоящее время дженерики напроксена ограничены в применении у детей до 16 лет, не имеют «детских» лекарственных форм, а их качество вызывает нарекания у практикующих врачей. Относительно НПВП в педиатрической практике в США уместно заметить, что в ходе дискуссии на Конгрессе педиатров, прошедшем в России в феврале 2005 г., известнейший американский профессор педиатр и детский ревматолог из Нью-Йорка T. Lehman признал, что из НПВП чаще всего использует индометацин, хотя именно этот препарат зарекомендовал себя как наиболее агрессивное в плане развития побочных реакций средство. Кроме того, известно, что наиболее популярным из этой группы препаратов для применения у детей в США до сих пор является аспирин, гепатотоксичность которого не вызывает сомнений. Причем, если в отношении нимесулида неблагоприятные гепатологические реакции зафиксированы у взрослых, то развитие синдрома Рея (тяжелого нарушения функции печени, сопровождающегося ацидозом и энцефалопатией на фоне приема аспирина) наблюдается практически исключительно у детей. Следует также отметить, что в той же серии статей-откликов на сайте BMJ фигурируют и заметки прямо противоположного содержания под названиями «Defending Nimesulide Use!» («Защитим использование нимесулида!») и «Science or Commerce?» («Наука или коммерция?») и приводятся данные как минимум о 50 случаях развития синдрома Рея в результате применения не аспирина, а других лекарственных средств, чаще всего парацетамола. По-видимому, в патогенезе синдрома Рея, как и других серьезных побочных реакций, немаловажную роль играют процессы, связанные с лекарственными взаимодействиями и ответом организма на активную репликацию определенных вирусов. Эти данные подтверждают, что практически любой лекарственный препарат, даже самый безопасный, может выступить в роли последнего (но не самого главного) звена в сложной патогенетической цепи, приводящей к неблагоприятным последствиям. Именно поэтому решение о выборе лекарственного препарата в конкретной клинической ситуации должен принимать только грамотный, информированный обо всех возможных побочных эффектах и рисках врач, а безрецептурный прием НПВП возможен только в течение очень ограниченного периода времени и лишь с использованием препаратов и тех невысоких доз (ацетаминофен —10 мг/кг, ибупрофен — 5–10 мг/кг), которые признаны безопасными ВОЗ. При этом каждый практикующий врач должен понимать, что достоинства препарата всегда являются продолжением недостатков и наоборот. Так, ацетаминофен и ибупрофен являются самыми короткодействующими из жаропонижающих и противовоспалительных средств, что обусловливает, с одной стороны, их относительную безопасность, а с другой — в ряде ситуаций недостаточную эффективность в плане продолжительности действия.

В амбулаторных условиях при обеспечении адекватного врачебного контроля и в стационаре нет оснований ограничивать врача в праве выбора эффективного лекарственного средства, если препарат допущен к применению у детей и если имеются показания к его применению. Врачам случается сталкиваться в госпитальной педиатрической практике с ограничениями по использованию нимесулида, причем проводившимися без достаточного обоснования на административном уровне. В том числе это касается стационаров в Москве и некоторых регионах России, в которых накоплен многолетний успешный опыт применения «детских» лекарственных форм нимесулида. Одновременно в нашей стране существует достаточно терпимое отношение к использованию незарегистрированных лекарственных средств в педиатрической практике. Следует подчеркнуть, что в перечень НПВП, разрешенных к применению у детей, при незначительных возрастных ограничениях, входят ибупрофен, индометацин и только два дженерика нимесулида, выпускаемых под торговыми названиями найз® и нимулид®. Отдельные лекарственные формы диклофенака натрия, в зависимости от конкретного торгового названия, разрешены к применению у детей старше 6, либо 12, либо 15 лет. Мелоксикам разрешен к применению у детей старше 15 лет, многие новые НПВП — только после 18 лет. Каждый врач должен понимать, что побочная реакция, развившаяся на назначенный им препарат в зависимости от того, зарегистрирован ли он для применения в соответствующей возрастной группе, может иметь различные последствия, в том числе юридические. В связи с этим уместно отметить, что найз, разрешенный к применению с 2-летнего возраста, в 2004 г. успешно прошел процедуру перерегистрации отчасти и потому, что за 5 лет его использования на отечественном фармацевтическом рынке не было зарегистрировано серьезных неблагоприятных побочных реакций, индуцированных этим препаратом.

Большой опыт применения найза накоплен в детской клинике Института ревматологии. За 5 лет использования препарата в нашей клинике у 385 пациентов в возрасте от 1 года 2 мес до 18 лет, страдающих различными ревматическими заболеваниями, было отмечено только 16 случаев неблагоприятных побочных реакций. Спектр побочных реакций включал: умеренные диспептические явления, возникавшие преимущественно после приема суспензии, — у 9 детей, небольшое (в 1,5–2,5 раза) повышение трансаминаз — у 2 детей, минимальный отечный синдром с тенденцией к олигурии — у 4 детей, а также гематологическую реакцию в виде тенденции к лейкопении и изменения формулы крови — у 1 больного. Все неблагоприятные реакции легко устранялись отменой препарата и не требовали применения дополнительных средств. Следует подчеркнуть, что у 369 детей длительный непрерывный прием препарата (от 1,5 мес до 5,2 лет) в высоких дозах 4–5 мг/кг не сопровождался побочными реакциями, в том числе у 113 пациентов, одновременно получавших такие гепатотоксичные лекарственные средства, как метотрексат, циклоспорин А или сульфасалазин, а также имевших в анамнезе гиперферментемию на фоне приема диклофенака и других НПВП.

Увеличение доли стационарных и амбулаторных пациентов с ювенильным артритом, длительно принимающих найз в виде монотерапии или в составе комплексной терапии, с 5–10% в 2000–2001 гг. до 55–64% в 2003–2005 гг. свидетельствует о сформированной за последнее время приверженности врачей и пациентов к применению этого препарата.

Анализ данных литературы и большой клинический опыт позволяют на сегодняшний день рассматривать найз как препарат выбора в ряду НПВП, когда речь идет о его применении у детей.

Аргументы в пользу использования найза у детей:

основания, регламентирующие возможность применения у детей, начиная с 2-летнего возраста;
выпуск лекарственных форм, предназначенных для детей и обеспечивающих возможность подбора оптимальной дозировки;
достаточная эффективность в качестве противовоспалительного средства у детей с ревматическими заболеваниями;
преимущественная ингибиция ЦОГ-2, обеспечивающая меньшую, по сравнению с «традиционными» НПВП, гастротоксичность и нефротоксичность;
антигистаминное и антибрадикининовое действие, позволяющее рассматривать его как препарат выбора у детей с аллергической предрасположенностью и бронхиальной астмой;
хондропротективный эффект нимесулида, актуальный для детского возраста с учетом повышенной уязвимости хрящевой ткани ребенка в условиях незавершенности костеобразования.

Безусловно, необходим взвешенный и осторожный подход к назначению нимесулидов в педиатрической практике из-за потенциального риска возникновения побочных реакций, особенно при полипрагмазии, и развития коморбидных состояний; во всех случаях следует соблюдать надлежащую процедуру врачебного мониторирования безопасности терапии.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

И. П. Никишина, кандидат медицинских наук Институт ревматологии, Москва

Взаимодействия

Нимесулид повышает активность антиагрегантов и антикоагулянтов. Одновременный прием данного препарата с диуретиками снижает их эффективность, что может приводить к возникновении отеков, особенно у больных с гипертонической болезнью и почечной недостаточностью.

Также Нимесулид увеличивает токсичность циклоспорина и метотрексата. А его одновременный прием с ГКС и ингибиторами обратного захвата серотонина существенно повышает риск развития кровотечения в пищеварительном тракте.