Инфекционист
Синицына
Ольга Валентиновна
Стаж 34 года
Высшая квалификационная категория врача-инфекциониста
Записаться на прием
Дифтерия – опасное инфекционное заболевание, смертность от которого достигает 50 %. Долгое время благодаря массовой вакцинации эту инфекцию считали полностью побежденной, однако ее вспышки до сих пор фиксируются в разных странах, в том числе и развитых. В последние годы в связи с ростом заболеваемости о дифтерии заговорили снова. По данным ВОЗ, в 2022 году в мире зафиксировали 16,5 тыс. случаев дифтерии. В России эпидемиологическая ситуация пока находится под контролем, потому что вакцинацией охвачено 97 % населения. Однако рост заболеваемости из-за отказов некоторых родителей от вакцинации детей отмечается и на территории нашей страны.
Возбудитель дифтерии. Способы передачи инфекции
Возбудителем дифтерии является бактерия Corynebacterium diphtheria (коринебактерия), которую впервые обнаружил и в 1883 году описал Эдвин Клебс. Дифтерийная палочка довольно стойкая к воздействию внешних факторов. Она может жить неделями: в слюне и воде – две, в молоке – три, в пыли – до пяти. Особую опасность для человека представляет ее токсин, к которому чувствительны практически все органы человеческого организма, но больше всего – сердце, почки, надпочечники, нервная система. Яд блокирует синтез белка в клетках, из-за чего развиваются опасные функциональные и структурные изменения, приводящие к летальному исходу. Токсин действует как локально, так и системно, если попадает в кровь и лимфу. В тяжелых случаях он может спровоцировать миокардит или периферическую невропатию, но чаще всего из-за скопления мертвых тканей в горле и на миндалинах у больного нарушается дыхание.
Дифтерийная палочка передается от инфицированного человека разными путями:
- воздушно-капельным;
- контактно-бытовым (такой способ передачи более распространен в жарких странах, где присутствует кожная форма дифтерии; в умеренных широтах она встречается крайне редко);
- через пищу.
Чем более выражено течение заболевания, тем больше бактерий выделяет больной в окружающую среду. Но заражение возможно и от совершенно здорового человека, являющегося носителем возбудителя. Однако заразность дифтерии не такая высокая, как, к примеру, кори. Из десяти человек, контактировавших с больным, инфицироваться могут только один-два.
Дифтерия имеет следующие периоды течения:
- инкубационный (2-10 дней);
- разгар болезни;
- выздоровление (при отсутствии лечения не исключен летальный исход).
Эпидемиология
Дифтерия — антропонозная инфекция. Резервуаром является человек: больной с любой клинической формой дифтерии, реконвалесцент, а также “здоровый” бактериовыделитель токсигенной C.Diphtheriae. Наибольшей интенсивностью выделения обладают больные, но эпидемическая значимость носителей больше и усиливается в период сезонного подъема ОРВИ, т.к. интенсивность выделения C.Diphtheriae при ОРВИ-респираторном синдроме у носителей возрастает. Длительность носительства вариирует от 1 -2 недель до нескольких месяцев.
Основной путь передачи — воздушно-капельный, однако не исключается контактный путь передачи через предметы обихода (использование общей посуды, салфеток, носовых платков, сигарет), и алиментарный через инфицированные продукты (молоко, мороженое). Восприимчивость к дифтерии у неиммунных лиц высокая в любой возрастной группе.
Пассивный (материнский), иммунитет сохраняется у детей первого года жизни до 3 мес. Среди взрослых профессиональный риск заражения дифтерией имеют работники детских учреждений, медицинские работники, лица, занятые в сфере общественного питания. Группами риска тяжелого течения заболевания являются иммуносупрессированные лица с хроническими заболеваниями ЛОР-органов, системы органов дыхания, сахарным диабетом, системными заболеваниями и др., хроническими интоксикациями (бытовая и профессиональная интоксикация химическими соединениями, хронический алкоголизм), лица, ведущие асоциальный образ жизни (БОМЖи). Именно эти категории лиц обеспечивали высокий процент тяжелых форм заболевания и летальности во время последней эпидемии дифтерии в России.
Антибактериальный постинфекционный иммунитет носит преимущественно местный характер, не стоек, не обеспечивает надежную защиту от повторного заражения. Специфическая профилактика направлена на снижение тяжелых — токсических форм дифтерии и ее последствий и достигается использованием АД-анатоксина (дифтерийный анатоксин — экзотоксин, детоксицированный формальдегидом и адсорбированный гидроокисью алюминия). Он входит в качестве составляющего компонента в ассоциированные вакцины.
В России используются: АКДС — адсорбированная коклюшно-дифтерийно столбнячная вакцина, АДС — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД-М — адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов. Календарь профилактических прививок указанными препаратами следующий: 3-4-5 месяцев — АКДС; 18 месяцев — АКДС; 6 лет — АДС-М; 11 лет — АД-М;16-17 лет — АДС-М; взрослые — АДС-М (АД-М) однократно каждые 10 лет. Кроме указанных препаратов зарегистрированы и разрешены к применению зарубежные вакцины (Пастер- Мерье, Франция): Тетракок (против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита); Д.Т.Вакс (против дифтерии и столбняка у детей до 6 лет); Д.Т.Адюльт ( против дифтерии и столбняка у детей старше 6 лет). В России предложены новые вакцины для одновременной профилактики коклюша, дифтерии, столбняка, гепатита-В (Бубо-Кок, Бубо-М).
Классификация заболевания
Дифтерию классифицируют по нескольким критериям.
По распространенности болезнь бывает локализованной, когда поражается один орган, и распространенной, сопровождающейся более масштабными поражениями.
По локализации и токсичности различаются такие формы:
- дифтерия ротоглотки (частота – 92 %):
- локализованная – катаральная, островчатая и пленочная;
- распространенная – налет выходит за пределы ротоглотки;
- субтоксическая, токсическая (3-й степени токсичности), гипертоксическая, геморрагическая;
- локализованный, проявляющийся воспалением гортани;
- распространенный – воспаление выходит за пределы гортани и захватывает трахею;
- нисходящий – помимо гортани и трахеи отмечается поражение бронхов;
Дифтерия гортани. Дифтерийный круп
В настоящее время в связи со снижением заболеваемостью дифтерией дифтерийный круп (острое воспаление гортани) развивается редко, в основном у детей 1 — 3-х лет. Первичный круп (изолированное поражение гортани) встречается редко. Чаще регистрируется дифтерия гортани и трахеи (распространенный круп) и нисходящий круп, когда воспаление распространяется с гортани на трахею и бронхи.
Способствуют развитию стеноза дыхательных путей спазм мышц и отек слизистой оболочки гортани, что выявляется при ларинго- и бронхоскопии. Тяжесть заболевания зависит от степени обструкции дыхательных путей.
Дифтерийный круп в своем развитии проходит несколько стадий.
Признаки и симптомы дифтерийного крупа в стадии катарального воспаления
Стадия катарального воспаления (дисфоническая стадия) характеризуется появлением у ребенка грубого «лающего» кашля и осиплости голоса. Длительность дисфонической стадии составляет около 7 суток у взрослых и 1 — 3 суток у детей. Если специфическое лечение отсутствует, то через 1 — 3 суток эта стадия переходит во вторую — стенотическую фазу.
Рис. 9. На фото дифтерия гортани. Справа виден пленчатый налет на голосовой связке.
Признаки и симптомы дифтерийного крупа в стенотической стадии
В стенотическую стадию голос становится осиплым и вскоре вовсе пропадает (афония), кашель беззвучный, дыхание становится шумным, в акте дыхания начинает принимать участие вспомогательная мускулатура. Длительность стенотической стадии составляет от нескольких часов до 2 — 3 суток. Без специфического лечения быстро развивается асфиксия. Для предупреждения удушья применяется трахеостомия или интубация.
Признаки и симптомы дифтерийного крупа в асфиктической стадии
В асфиктическую стадию дыхание учащается, пульс становится нитевидным, снижается артериальное давление, развивается цианоз, появляются судороги. Смерть наступает от удушья.
Сужение гортани может наступить даже при легкой степени дифтерии, когда отслоившиеся пленки препятствуют попаданию воздуха в дыхательные пути
Рис. 10. На фото ребенок с дифтерийным крупом. Для предупреждения удушья применяется трахеостомия или интубация.
Симптомы дифтерии
В умеренных широтах чаще всего встречается дифтерия ротоглотки. Признаки поначалу напоминают ангину. Болезнь начинается с повышения температуры и слабости, кроме того наблюдается следующая симптоматика:
- отек слизистой ротоглотки и шеи;
- серо-белый налет на миндалинах;
- увеличение подчелюстных и шейных лимфоузлов.
При локализованной форме налет не выходит за пределы миндалин, интоксикация выражена не интенсивно, боль при глотании не очень острая. Если больной имеет сильный иммунитет, выздоровление возможно даже без введения противодифтерийной сыворотки, однако болезнь чревата серьезными осложнениями.
Чаще всего встречается пленчатая форма дифтерии, при которой налет на миндалинах имеет вид плотной пленки с четкими краями. При попытке снять ее шпателем миндалины начинают кровоточить. Горло отекает и очень сильно болит. Чем шире распространен налет, тем больше проявляется интоксикация организма.
Опасна токсическая дифтерия. Без своевременного введения сыворотки она переходит в гипертоксическую или геморрагическую формы. При токсической форме заболевание развивается очень быстро, температура резко повышается до 40 °С. Ярко выражены симптомы общей интоксикации: сильная слабость, головная боль, боль в горле и шее, а порой и в животе. Налет грязно-серого цвета через 2-3 дня уплотняется и полностью покрывает все миндалины, дужки, мягкое и твердое нёбо. Дыхание затруднятся даже через нос, сильно отекает шея. Можно почувствовать сладковато-приторный запах изо рта.
При гипертоксической форме дифтерии интоксикация усиливается еще больше. Больной периодически теряет сознание, наблюдаются судороги.
При геморрагической форме имеют место обширные кровоизлияния, кровотечения из носа, десен, органов пищеварения. Смерть наступает через 2-3 дня из-за асфиксии (пленки перекрывают дыхание), сердечной недостаточности, поражения почек и нервной системы либо паралича дыхательной мускулатуры.
У вас появились симптомы дифтерии?
Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону
Диагностика дифтерии
В случае появления характерного фиброзного налета на миндалинах и в полости носа для выявления дифтерийной палочки применяется лабораторная диагностика. Выполняются следующие анализы:
- общий анализ крови, свидетельствующий о наличии острого воспалительного процесса;
- бактериоскопия (под микроскопом исследуется мазок на дифтерию, взятый с миндалин или из полости носа);
- бактериологическое исследование (взятый биоматериал высевается в специальную питательную среду, проращивается и изучается под микроскопом);
- титр антитоксических антител;
- серологическое исследование (определяются специфические антитела в сыворотке крови).
Лабораторные анализы выполняются для исключения других диагнозов, симптомы которых похожи на дифтерийные, а также для контроля эффективности лечения антибиотиками.
Схожую симптоматику имеют:
- ангины разной этиологии;
- заглоточные абсцессы;
- инфекционный мононуклеоз;
- острый ларинготрахеит;
- эпиглоттит;
- сикоз носа;
- абсцессы перегородки носа, синехия, озена;
- кандидоз ротовой полости и пищевода.
Лечение заболевания
Коринебактерия чаще всего поражает детей в возрасте 3-7 лет, однако заболеть дифтерией можно в любом возрасте. В последнее время участились случаи среди взрослых. Особенно рискуют те, кто имеет пониженный иммунитет и хронические заболевания. Заболевшие подлежат госпитализации в инфекционную больницу, их контакты с внешним миром сводятся к минимуму, дабы предупредить дальнейшее распространение инфекции.
Пациенту с подтвержденным диагнозом вводят внутримышечно противодифтерийную сыворотку. Она не дает токсину попасть внутрь клеток. Дозировка зависит от тяжести заболевания:
- при легкой форме – 20-40 тыс. МЕ;
- при средней – 50-80 тыс. МЕ;
- при тяжелой – 90-150 тыс. МЕ, из них 2/3 дозы вводят за один раз.
Далее назначают антибиотики, которые принимаются 10-14 дней. Показана также и местная терапия – полоскание горла и носа специальными растворами.
При средней и тяжелой форме дифтерии проводится дезинтоксикационная терапия глюкозо-солевыми растворами, а также назначаются глюкокортикостероиды. Питание во время лечения должно быть калорийным и витаминизированным. Разрешаются блюда, прошедшие достаточную термическую обработку.
Пациентам-носителями инфекции показан курс антибиотиков и общеукрепляющая терапия.
Последние два дня инкубационного периода и весь разгар болезни человек представляет угрозу для окружающих. Даже если проводится соответствующее лечение, он будет источником инфекции не менее четырех дней. А если болезнь протекала в легкой форме, и человек не получал противодифтерийной сыворотки, он опасен для окружающих даже спустя 2-3 недели после исчезновения симптомов.
Эффективность вакцинации
Дифтерийный анатоксин в комбинации с вакцинами против столбняка и коклюша (АцКДС) использовался в рамках Расширенной программы иммунизации ВОЗ (РПИ) с момента ее создания в 1974 году. В течение периода 1980-2000 гг. общее число зарегистрированных случаев дифтерии было снижено более чем на 90%. Введение в 1994 г. массовой иммунизации населения России против дифтерии с повторной ревакцинацией взрослых в 2003-2004 гг. позволило обеспечить достаточную специфическую защиту населения от этой инфекции. Это, в совокупности с многолетним надзором, привело к снижению заболеваемости дифтерией в России с 26,8 в 1994 г. до 0,01 на 100 тыс. населения в 2009-2011 гг. Эффективность современных вакцин составляет 95%. Всемирной организацией здравоохранения вакцинация рекомендована для всех без исключения стран мира.
Осложнения дифтерии
Без своевременного введения противодифтерийной сыворотки болезнь может перейти в тяжелые формы, но даже легкое течение дифтерии дает побочные эффекты. Чаще всего негативному воздействию подвергается сердечно-сосудистая система, что выражается в виде миокардитов и нарушений сердечного ритма.
Действие дифтерийного токсина не проходит бесследно и для нервной системы. Возможны поражения некоторых черепных и периферических нервов, из-за чего могут появиться парезы конечностей, косоглазие и даже паралич дыхательных мышц и мускулатуры диафрагмы.
В число вторичных осложнений дифтерии входят:
- нарушения мозгового кровообращения (тромбозы, эмболия);
- метаболическая энцефалопатия;
- отек головного мозга;
- токсические поражения почек;
- дифтерийный гепатит;
- инфекционно-токсический шок;
- синдром дессиминированного внутрисосудистого свертывания (тяжелое нарушение свертываемости крови).
Неспецифическими осложнениями дифтерии являются паратонзиллярный абсцесс, отит, пневмония.
Лечение дифтерии у детей
Только в 1923 году был изобретен дифтерийный анатоксин, который спас огромное количество жизней. Всем детям и взрослым, заболевшим дифтерией, обязательно вводится сыворотка, которая нивелирует губительное действие токсинов на организм. Только инфекционист может определить, насколько часто надо вводить анатоксин пациенту, поэтому больного ребенка при подозрении на дифтерию помещают в стационар.
Кроме сыворотки, детям назначают антибиотики, внутривенные инфузии, позволяющие снять проявления интоксикации. Лечение поражения сердца или нервной системы проводится по показаниям. Чем раньше начата терапия, тем меньше осложнений принесет болезнь, тем быстрее произойдет выздоровление.
Читайте также: Ангина у детей
