Комбифлокс, 500 мг+200 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 шт.

Комбифлокс, 500 мг+200 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 шт.

Почечная, печеночная недостаточность

У пациентов с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы препарата (см. разделы «С осторожностью», «Способ применения и дозы»).

У пациентов с нарушениями функции печени или почек необходим контроль концентрации офлоксацина в плазме.

Профилактика фотосенсибилизации

В период лечения, в связи с риском возникновения фотосенсибилизации, следует избегать воздействия яркого солнечного света и ультрафиолетовых лучей.

Вторичная инфекция

Как и при применении других противомикробных препаратов, при приеме препарата возможно развитие вторичной инфекции, связанной с ростом устойчивых к препарату микроорганизмов, для исключения и подтверждения которой следует проводить повторную оценку состояния пациента. Если во время терапии развивается вторичная инфекция, следует принять необходимые меры по ее лечению.

Периферическая нейропатия

У пациентов, получавших фторхинолоны, включая офлоксацин, орнидазол сообщалось о развитии сенсорной и сенсорно-моторной нейропатии, которая может иметь быстрое начало. Если у пациентов появляются симптомы нейропатии, лечение должно быть прекращено, что способствует минимизации возможного риска развития необратимых состояний (см. раздел «С осторожностью»).

Пациенты с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Пациенты с диагностированной недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы могут быть предрасположены к гемолитическим реакциям при лечении хинолонами. Поэтому у таких пациентов следует соблюдать осторожность при применении препарата (см. раздел «С осторожностью»).

Псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile

Появление диареи, особенно в тяжелой форме, персистирующей и/или с примесью крови, во время или после лечения препаратом может быть проявлением псевдомембранозного колита. При подозрении на развитие псевдомембранозного колита лечение должно быть немедленно прекращено, и незамедлительно должна быть назначена соответствующая специфическая антибактериальная терапия (ванкомицин внутрь, тейкопланин внутрь или метронидазол внутрь). При возникновении этой клинической ситуации противопоказаны препараты, подавляющие перистальтику кишечника.

Пациенты, предрасположенные к развитию судорог

Как и другие хинолоны, офлоксацин должен с осторожностью применяться у пациентов, предрасположенных к развитию судорог (пациенты с поражениями ЦНС в анамнезе, у пациентов, одновременно получающих препараты, снижающие порог судорожной активности головного мозга (теофиллин, фенбуфен [и другие подобные нестероидные противовоспалительные препараты]), (см. раздел «С осторожностью»). При развитии судорог лечение препаратом следует прекратить.

Тендинит

Тендинит, редко возникающий на фоне применения хинолонов, может иногда приводить к разрыву сухожилий, включая ахиллово сухожилие, особенно у пожилых пациентов и у пациентов, одновременно принимающих глюкокортикостероиды. Этот нежелательный эффект может развиваться в течение 48 часов после начала лечения и быть билатеральным. В случае появления признаков тендинита (воспаление сухожилия) рекомендуется немедленно прекратить лечение препаратом. Может потребоваться соответствующее лечение (например, иммобилизация) поврежденного сухожилия.

Удлинение интервала QT

Необходима определенная осторожность при приеме фторхинолонов, включая офлоксацин, у пациентов с известными факторами риска удлинения интервала QT, такими как:

• пожилой возраст;
• нескорректированный дисбаланс электролитов (например, гипокалиемия, гипомагниемия);
• врожденное удлинение интервала QT;
• заболевания сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, брадикардия);
• одновременный прием препаратов, удлиняющих интервал QT (IA и III классы антиаритмических препаратов, трициклические антидепрессанты, макролиды, нейролептики).

Псевдопаралитическая миастения (myasthenia gravis)

Фторхинолоны, включая офлоксацин, характеризуются блокирующей нервно-мышечное проведение активностью и могут усиливать мышечную слабость у пациентов с псевдопаралитической миастенией. В пострегистрационном периоде наблюдались серьезные неблагоприятные реакции, включая легочную недостаточность, потребовавшую проведение искусственной вентиляции легких, и смертельный исход, которые ассоциировались с применением фторхинолонов у пациентов с псевдопаралитической миастенией. Применение препарата у пациента с установленным диагнозом псевдопаралитической миастении не рекомендуется (см. раздел «Побочное действие»).

Тяжелые кожные реакции

При приеме офлоксацина сообщалось о развитии тяжелых буллезных реакций, таких как синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз. Пациентов следует информировать о том, что при развитии кожных реакций и/или поражений слизистых оболочек, необходимости немедленно проконсультироваться у врача прежде, чем продолжать лечение препаратом.

Реакции гиперчувствительности и аллергические реакции

При применении офлоксацина и орнидазола сообщалось о развитии реакций гиперчувствительности и аллергических реакциях (анафилактический шок и анафилактоидные реакции, которые могут прогрессировать до жизнеугрожающего состояния). В этих случаях следует прекратить применение препарата и начать проведение соответствующего лечения.

Психотические реакции

Психотические реакции, включая суицидальные мысли/попытки, отмечались у пациентов, принимающих фторхинолоны, включая офлоксацин. В случае развития таких реакций препарат следует отменить и назначить соответствующее лечение. Препарат следует назначать с осторожностью пациентам с психотическими нарушениями (в том числе в анамнезе) (см. раздел «С осторожностью»).

Нарушения функции печени

Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями функции печени, так как могут возникнуть повреждения печени (см. раздел «С осторожностью»). При применении фторхинолонов сообщалось о случаях развития фульминантного гепатита, приводящего к развитию печеночной недостаточности (включая случаи с летальным исходом). Пациентам следует рекомендовать прекратить лечение и обратиться к врачу, если наблюдаются симптомы и признаки заболевания печени, такие как анорексия, желтуха, потемнение мочи, кожный зуд, боль в животе.

Дисгликемия (гипо- и гипергликемия)

При применении фторхинолонов, включая офлоксацин, сообщалось о развитии как гипогликемии, так и гипергликемии. У пациентов с сахарным диабетом, получающих одновременно пероральные гипогликемические средства (например, глибенкламид) или инсулин, сообщалось о развитии гипогликемической комы. Рекомендуется тщательно контролировать концентрации глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом.

Пациенты, принимающие антагонисты витамина К

Вследствие возможного увеличения значений протромбинового времени/международного нормализованного отношения и/или развития кровотечений у пациентов, принимающих одновременно офлоксацин или орнидазол и антагонисты витамина К (например, варфарина), рекомендуется тщательный мониторинг показателей свертываемости крови.

Риск развития резистентности

Распространенность приобретенной резистентности может изменяться географически и со временем для отдельных видов. Поэтому требуется локальная информация по резистентности. Следует проводить микробиологическую диагностику с выделением возбудителя и определением его чувствительности, особенно при тяжелых инфекциях или отсутствии ответа на лечение.

Инфекции, вызванные Escherichia coli

Резистентность к фторхинолонам Escherichia coli — наиболее распространенного возбудителя инфекций мочевыводящих путей — варьирует в разных географических районах. Врачам рекомендуется принимать во внимание локальную резистентность Escherichia coli к фторхинолонам.

Инфекции, вызванные Neisseria gonorrhoeae

В связи с увеличением резистентности Neisseria gonorrhoeae, офлоксацин не следует применять в качестве эмпирического лечения при подозрении на гонококковую инфекцию мочевых путей. Следует выполнить тесты на чувствительность возбудителя к офлоксацину для того, чтобы обеспечить целенаправленную терапию.

Метициллин-резистентный золотистый стрептококк

Имеется высокая вероятность того, что метициллин-резистентный золотистый стафилококк будет устойчив к фторхинолонам, включая офлоксацин. Поэтому офлоксацин не рекомендуется для лечения установленных или предполагаемых инфекций, вызываемых метициллин-резистентным золотистым стафилококком, в случае если лабораторные анализы не подтвердили чувствительности этого микроорганизма к офлоксацину.

Влияние на лабораторные показатели и диагностические тесты

Офлоксацин может ингибировать рост Mycobacterium tuberculosis, приводя к ложноотрицательным результатам при бактериологической диагностике туберкулеза.

При определении в моче опиатов и порфиринов во время лечения офлоксацином возможен ложноположительный результат. Может возникнуть необходимость в подтверждении положительных результатов с помощью более специфических методов.

Прочее

В период лечения не рекомендуется употреблять этанол.

При смешанной инфекции, вызванной в том числе Trichomonas vaginalis, следует проводить одновременно лечение половых партнеров.

У пациентов, получающих терапию препаратами лития необходимо контролировать концентрацию лития, электролитов и креатинина в плазме крови.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

В период лечения не рекомендуется управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Комбифлокс® (Kombifloks)

Потеря трудоспособности (инвалидизация) и потенциальные необратимые серьезные побочные реакции, обусловленные приемом фторхинолонов

Применение фторхинолонов, в том числе офлоксацина, было связано с потерей трудоспособности и развитием необратимых серьезных побочных реакций со стороны различных систем организма, которые могут развиваться одновременно у одного и того же пациента.

Побочные реакции, вызванные фторхинолонами, включают тендиниты, разрыв сухожилий, артралгию, миалгию, периферическую нейропатию, а также побочные эффекты со стороны нервной системы (галлюцинации, тревога, депрессия, бессонница, головные боли и спутанность сознания). Данные реакции могут развиться в период от нескольких часов до нескольких недель после начала терапии офлоксацином.

Развитие этих побочных реакций отмечалось у пациентов любого возраста или без наличия предшествующих факторов риска. При возникновении первых признаков или симптомов любых серьезных побочных реакций следует немедленно прекратить применение офлоксацина. Следует избегать применения фторхинолонов, в том числе офлоксацина, у пациентов, у которых отмечались любые из этих побочных реакций.

Почечная, печеночная недостаточность

У пациентов с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы препарата (см. разделы «С осторожностью», «Способ применения и дозы»).

У пациентов с нарушениями функции печени или почек необходим контроль концентрации офлоксацина в плазме.

Профилактика фотосенсибилизации

В период лечения, в связи с риском возникновения фотосенсибилизации, следует избегать воздействия яркого солнечного света и ультрафиолетовых лучей.

Вторичная инфекция

Как и при применении других противомикробных препаратов, при приеме препарата возможно развитие вторичной инфекции, связанной с ростом устойчивых к препарату микроорганизмов, для исключения и подтверждения которой следует проводить повторную оценку состояния пациента. Если во время терапии развивается вторичная инфекция, следует принять необходимые меры по ее лечению.

Периферическая нейропатия

У пациентов, получавших фторхинолоны, включая офлоксацин, орнидазол сообщалось о развитии сенсорной и сенсорно-моторной нейропатии, которая может иметь быстрое начало.

Пациенты должны быть информированы о необходимости сообщать своему лечащему врачу о появлении любых симптомов нейропатии. Фторхинолоны не следует назначать пациентам, имеющим в анамнезе указание на периферическую нейропатию.

Если у пациентов появляются симптомы нейропатии, лечение должно быть прекращено, что способствует минимизации возможного риска развития необратимых состояний (см. раздел «С осторожностью»).

Пациенты с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

Пациенты с диагностированной недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы могут быть предрасположены к гемолитическим реакциям при лечении хинолонами. Поэтому у таких пациентов следует соблюдать осторожность при применении препарата (см. раздел «С осторожностью»).

Псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile

Появление диареи, особенно в тяжелой форме, персистирующей и/или с примесью крови, во время или после лечения препаратом может быть проявлением псевдомембранозного колита. При подозрении на развитие псевдомембранозного колита лечение должно быть немедленно прекращено, и незамедлительно должна быть назначена соответствующая специфическая антибактериальная терапия (ванкомицин внутрь, тейкопланин внутрь или метронидазол внутрь). При возникновении этой клинической ситуации противопоказаны препараты, подавляющие перистальтику кишечника.

Пациенты, предрасположенные к развитию судорог

Как и другие хинолоны, офлоксацин должен с осторожностью применяться у пациентов, предрасположенных к развитию судорог (пациенты с поражениями ЦНС в анамнезе, у пациентов, одновременно получающих препараты, снижающие порог судорожной активности головного мозга (теофиллин, фенбуфен [и другие подобные нестероидные противовоспалительные препараты]), (см. раздел «С осторожностью»). При развитии судорог лечение препаратом следует прекратить.

Тендинит и разрыв сухожилий

Тендинит, редко возникающий на фоне применения хинолонов, может иногда приводить к разрыву сухожилий, включая ахиллово сухожилие, и может быть двусторонним. Этот нежелательный эффект может развиваться в течение 48 часов после начала лечения или через несколько месяцев после завершения терапии фторхинолонами.

Пациенты пожилого возраста более расположены к развитию тендинита; у пациентов, принимающих фторхинолоны, риск разрыва сухожилия может повышаться при одновременном применении глюкокортикостероидов. Кроме этого, у пациентов после трансплантации повышен риск развития тендинитов, поэтому рекомендуется соблюдать осторожность при назначении фторхинолонов у данной категории пациентов.

У пациентов с нарушениями функции почек суточную дозу следует скорректировать на основании клиренса креатинина. Пациентам следует рекомендовать оставаться в покое при появлении первых признаков тендинита или разрывов сухожилий, и обратиться к лечащему врачу.

При подозрении на развитие тендинита или разрыв сухожилия следует немедленно прекратить лечение препаратом и начать соответствующее лечение пораженного сухожилия, например, обеспечив ему достаточную иммобилизацию (см. разделы «Противопоказания», и «Побочное действие».

Удлинение интервала QT

Необходима определенная осторожность при приеме фторхинолонов, включая офлоксацин, у пациентов с известными факторами риска удлинения интервала QT, такими как:

• пожилой возраст;
• нескорректированный дисбаланс электролитов (например, гипокалиемия, гипомагниемия);
• врожденное удлинение интервала QT;
• заболевания сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, брадикардия);
• одновременный прием препаратов, удлиняющих интервал QT (IA и III классы антиаритмических препаратов, трициклические антидепрессанты, макролиды, нейролептики).

Аневризма и расслоение аорты

По данным эпидемиологических исследований сообщалось о повышенном риске развития аневризмы аорты и/или расслоения аорты после применения фторхинолонов, особенно у пациентов пожилого возраста.

В связи с этим фторхинолоны следует применять только после тщательной оценки соотношения и польза/риск и рассмотрения других вариантов терапии у пациентов с аневризмой аорты в семейном анамнезе или у пациентов с диагностированной аневризмой аорты и/или расслоением аорты или при наличии других факторов риска или состояний, предрасполагающих к развитию аневризмы аорты и/или расслоения аорты (например синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса сосудистого типа, артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит, болезнь Бехчета, артериальная гипертензия, атеросклероз).

В случае появления внезапной боли в животе, груди или спине, пациентам следует немедленно обратиться к врачу в отделение неотложной помощи.

Псевдопаралитическая миастения (myasthenia gravis)

Фторхинолоны, включая офлоксацин, характеризуются блокирующей нервно-мышечное проведение активностью и могут усиливать мышечную слабость у пациентов с псевдопаралитической миастенией.

В пострегистрационном периоде наблюдались серьезные неблагоприятные реакции, включая легочную недостаточность, потребовавшую проведение искусственной вентиляции легких, и смертельный исход, которые ассоциировались с применением фторхинолонов у пациентов с псевдопаралитической миастенией. Применение препарата у пациента с установленным диагнозом псевдопаралитической миастении не рекомендуется (см. раздел «Побочное действие»).

Тяжелые кожные реакции

При приеме офлоксацина сообщалось о развитии тяжелых буллезных реакций, таких как синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз. Пациентов следует информировать о том, что при развитии кожных реакций и/или поражений слизистых оболочек, необходимости немедленно обратиться к врачу прежде, чем продолжать лечение офлоксацином.

Реакции гиперчувствительности и аллергические реакции

При применении фторхинолонов сообщалось о развитии реакций гиперчувствительности и аллергических реакций уже после первого применения (анафилактический шок и анафилактоидные реакции, которые могут прогрессировать до жизнеугрожающего состояния). В этих случаях следует прекратить применение препарата и начать проведение соответствующего лечения.

Психотические реакции

Психотические реакции, включая суицидальные мысли/попытки, отмечались у пациентов, принимающих фторхинолоны, включая офлоксацин, иногда после приема разовой дозы. В случае развития любых побочных эффектов со стороны центральной нервной системы, включая нарушение психики, необходимо немедленно отменить офлоксацин и начать соответствующее лечение. В этих случаях рекомендуется перейти на терапию другим антибиотиком, отличным от фторхинолонов, если это возможно. Офлоксацин следует назначать с осторожностью пациентам с психотическими нарушениями (в том числе в анамнезе) (см. раздел «С осторожностью»).

Нарушения функции печени

Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями функции печени, так как могут возникнуть повреждения печени (см. раздел «С осторожностью»).

При применении фторхинолонов сообщалось о случаях развития фульминантного гепатита, приводящего к развитию печеночной недостаточности (включая случаи с летальным исходом). Пациентам следует рекомендовать прекратить лечение и обратиться к врачу, если наблюдаются симптомы и признаки заболевания печени, такие как анорексия, желтуха, потемнение мочи, кожный зуд, боль в животе.

Дисгликемия (гипо- и гипергликемия)

Как и в случае с другими фторхинолонами, при применении офлоксацина отмечалось изменение концентрации глюкозы в крови, включая гипо — и гипергликемию. На фоне терапии офлоксацином дисгликемия чаще возникала у пациентов пожилого возраста и пациентов с сахарным диабетом, получающих сопутствующую терапию пероральными гипогликемическими препаратами (например, препаратами сульфонилмочевины) или инсулином.

При применении офлоксацина у таких пациентов возрастает риск развития гипогликемии, вплоть до гипогликемической комы. Необходимо информировать пациентов о симптомах гипогликемии (спутанность сознания, головокружение, «волчий» аппетит, головная боль, нервозность, ощущение сердцебиения или учащение пульса, бледность кожных покровов, испарина, дрожь, слабость).

Если у пациента развивается гипогликемия, необходимо немедленно прекратить лечение офлоксацином и начать соответствующую терапию. В этих случаях рекомендуется перейти на терапию другим антибиотиком, отличным от фторхинолонов, если это возможно. При проведении лечения офлоксацином у пациентов пожилого возраста, у пациентов с сахарным диабетом рекомендуется тщательный мониторинг концентрации глюкозы в крови.

Пациенты, принимающие антагонисты витамина К

Вследствие возможного увеличения значений протромбинового времени/международного нормализованного отношения и/или развития кровотечений у пациентов, принимающих одновременно офлоксацин или орнидазол и антагонисты витамина К (например, варфарин), рекомендуется тщательный мониторинг показателей свертываемости крови.

Риск развития резистентности

Распространенность приобретенной резистентности может изменяться географически и со временем для отдельных видов. Поэтому требуется региональная информация по резистентности. Следует проводить микробиологическую диагностику с выделением возбудителя и определением его чувствительности, особенно при тяжелых инфекциях или отсутствии ответа на лечение.

Инфекции, вызванные Escherichia coli

Резистентность к фторхинолонам Escherichia coli

— наиболее распространенного возбудителя инфекций мочевыводящих путей — варьирует в разных географических районах. Врачам рекомендуется принимать во внимание региональную резистентность
Escherichia coli
к фторхинолонам.

Инфекции, вызванные Neisseria gonorrhoeae

В связи с увеличением резистентности Neisseria gonorrhoeae,

офлоксацин не следует применять в качестве эмпирического лечения при подозрении на гонококковую инфекцию мочевых путей. Следует выполнить тесты на чувствительность возбудителя к офлоксацину для того, чтобы обеспечить целенаправленную терапию.

Метициллин-резистентный золотистый стафилококк

Имеется высокая вероятность того, что метициллин-резистентный золотистый стафилококк будет устойчив к фторхинолонам, включая офлоксацин. Поэтому офлоксацин не рекомендуется для лечения установленных или предполагаемых инфекций, вызываемых метициллин-резистентным золотистым стафилококком, в случае если лабораторные анализы не подтвердили чувствительности этого микроорганизма к офлоксацину.

Влияние на лабораторные показатели и диагностические тесты

Офлоксацин может ингибировать рост Mycobacterium tuberculosis

, приводя к ложноотрицательным результатам при бактериологической диагностике туберкулеза.

При определении в моче опиатов и порфиринов во время лечения офлоксацином возможен ложноположительный результат. Может возникнуть необходимость в подтверждении положительных результатов с помощью более специфических методов.

Прочее

В период лечения не рекомендуется употреблять этанол.

При смешанной инфекции, вызванной в том числе Trichomonas vaginalis

, следует проводить одновременно лечение половых партнеров.

У пациентов получающих терапию препаратами лития необходимо контролировать концентрацию лития, электролитов и креатинина в плазме крови.

Комбифлокс (Combiflox)

Со стороны пищеварительной системы:

гастралгия, снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, запор, метеоризм, боль в животе, повышение активности «печеночных» трансаминаз, гипербилирубинемия, холестатическая желтуха, псевдомембранозный колит, сухость слизистой оболочки полости рта, колит (в т.ч. геморрагический), гепатит.

Со стороны нервной системы:

головная боль, головокружение, бессонница, нервозность, неуверенность движений, тремор, судороги, онемение и парестезии конечностей, интенсивные сновидения, «кошмарные» сновидения, тревожность, состояние возбуждения, фобии, депрессия, спутанность сознания, галлюцинации, повышение внутричерепного давления, бессонница, нервозность, сонливость, эпилептические припадки, экстрапирамидные расстройства, психотические реакции со склонностью к суициду, сенсорная или сенсорномоторная периферическая нейропатия, нарушение координации движения, временная потеря сознания.

Со стороны опорно-двигательного аппарата:

тендинит, миалгии, артралгии, тендосиновит, разрыв сухожилия, боль в конечностях, ригидность мышц, рабдомиолиз, мышечная слабость.

Со стороны органов чувств:

нарушение цветовосприятия, диплопия, нарушения вкуса, извращение вкусовых ощущений, нарушения обоняния, слуха и равновесия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

тахикардия, повышение или снижение АД, коллапс, удлинения интервала QT, желудочковая аритмия, в т.ч. аритмия желудочковая тахисистолическая типа «пируэт».

Аллергические реакции:

кожная сыпь, зуд, крапивница, аллергический пневмонит, аллергический нефрит, эозинофилия, лихорадка, ангионевротический отек, бронхоспазм; мультиформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона) и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), фотосенсибилизация, васкулит, анафилактический шок, зуд наружных половых органов у женщин.

Со стороны кожных покровов:

точечные кровоизлияния (петехии), буллезный геморрагический дерматит, папулезная сыпь с коркой, свидетельствующие о поражении сосудов (васкулит).

Со стороны органов кроветворения:

лейкопения, агранулоцитоз, анемия (в т.ч. апластическая и гемолитическая), тромбоцитопения, панцитопения.

Со стороны мочевыделителъной системы:

острый интерстициальный нефрит, нарушение функции почек, гиперкреатининемия, повышение концентрации мочевины, дизурия, задержка мочи, острая почечная недостаточность.

Прочие:

дисбактериоз кишечника, суперинфекция, гипогликемия (у больных сахарным диабетом), вагинит, боль в груди, утомляемость, астения, общая слабость, фотосенсибилизация, выделения из влагалища, носовое кровотечение, жажда, снижение массы тела, фарингит, ринит, сухой кашель, острый приступ порфирии (у пациентов с порфирией).

Бактериальные инфекции являются наиболее частыми заболеваниями человека на протяжении всей его жизни. К этим инфекциям принадлежат и так называемые мочевые инфекции, которые широко встречаются как в амбулаторной, так и в госпитальной практике. На фоне роста уровня резистентности уропатогенов к антибактериальным препаратам в настоящее время решение этого вопроса является одной из наиболее актуальных проблем медицины в большинстве стран мира. Согласно рекомендациям Европейской Ассоциации Урологов, инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) подразделяются на: неосложненную инфекцию нижних мочевыводящих путей (острый неосложненный цистит), неосложненную инфекцию верхних мочевыводящих путей (острый неосложненный пиелонефрит), осложненная инфекция мочевыводящих путей (с пиелонефритом или без), уросепсис, уретрит, специальные формы (простатит, эпидидимит и орхит) [1]

В различных регионах земного шара на ИМВП приходится до 2-6% обращений к врачам, при этом 80– 90% обратившихся составляют женщины. Инфекции мочевыводящих путей в США являются поводом для обращения к врачу около 7 млн. пациентов в год, а для 2 млн пациентов – становятся причиной госпитализации. Заболеваемость в РФ составляет до 36 млн случаев в год.

По результатам всероссийского многоцентрового исследования «СОНАР» (2005 г.) проанализированы данные о распространенности неосложненной ИМВП в РФ, Республике Беларусь, Казахстане и Кыргызстане. Полученные результаты свидетельствуют о том, что в возрасте 18– 20 лет около 20% женщин имели в анамнезе, по крайней мере, один эпизод ИМВП, а в более старших возрастных группах отмечается рост заболеваемости [2].

Среди всех инфекций мочевыводящих путей ведущее место занимает цистит, который является наиболее частым заболеванием, встречающимся в лечебной практике врачей различного профиля. Важной особенностью воспалительных заболеваний мочевыводящих путей у женщин является частое их сочетание с инфекцией репродуктивной системы ввиду особенностей анатомо-функционального строения наружных половых органов и циклических гормональных изменений. В настоящее время общепризнана роль урогенитальной инфекции, передаваемой половым путем, в этиологии уретритов и циститов у женщин, что также определяет тенденцию к частому рецидивирующему течению ИМВП. По данным литературы, повторение цистита в течение шести месяцев после первичного эпизода возникает примерно у трети пациентов [3, 4]. Сочетание инфекции органов мочевыводящей и половой систем, частый рецидивирующий характер течения цистита существенно ухудшает качество жизни женщины и увеличивает количество случаев временной нетрудоспособности, во многом обусловливая социальную и экономическую значимость данного заболевания.

Для подбора оптимальной эмпирической терапии чрезвычайно важно знать современные характеристики возбудителей ИМВП. Крупнейшее международное исследование ECO– SENS позволило выявить следующие закономерности: наиболее распространенными возбудителями хронического цистита являются грамотрицательные энтеробактерии, главным образом E.coli-80%, в 8,2% случаев идентифицируется Proteus sрр., в 3,7% – Klebsiella spp., в 3% – Staphylococcus saprophyticus, в 2,2% – Enterobacter spp., в 0,7% – Pseudomonas aeruginosa [5]. В РФ также проведены аналогичные исследования – UTIAP I (1998– 1999 гг.), UTIAP II (2000–2001 гг.), UTIAP III (2004–2005 гг.). В результате данных исследований установлено, что на территории РФ острый цистит в 85,9% наблюдений вызывала Escherichia coli, в 6,0% – Klebsiella spp., в 1,8% – Proteus spp.,в 1,6% – Staphylococcus saprophyticus, в 1,2% – Pseudomonas aeruginosa и др. Также значительную роль в развитии цистита способны играть дисбиоз половых путей, хламидийная, микоплазменная и трихомонадная инфекции. Кроме того, в последнее время отмечается рост числа диагностированных урогенитальных инфекций, вызванных Candida spp., что может являться следствием бесконтрольного применения антибактериальных средств [6].

Диагноз цистита, как правило, не представляет особых сложностей из-за характерной клинической картины. Основными симптомами, свидетельствующими о наличии воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря, являются признаки дизурии: учащенное мочеиспускание, сопровождающееся дискомфортом, болью, жжением во время мочеиспускания; частые позывы к мочеиспусканию; никтурия; ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; появление примеси крови в моче в конце мочеиспускания и т.д. Клиническая диагностика цистита, наряду с рутинными методами обследования, такими как общий анализ мочи, клинический анализ крови, бактериологический анализ мочи, должна включать ультразвуковое исследование мочевого пузыря и почек, определение возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ПЦР), а при наличии показаний – и морфологические методы (проведение цистоскопии с биопсией). Для исключения сопутствующих заболеваний у женщин необходим осмотр врачом-гинекологом.

Несмотря на огромное количество эффективных антибиотиков проблема лечения женщин с ИМВП далека от своего разрешения. Рост резистентности основных уропатогенов ко многим антимикробным препаратам постоянно вызывает дискуссию о выборе эффективного метода лечения этих заболеваний. Согласно существующим сегодня рекомендациям по лечению инфекционных заболеваний, возбудитель должен быть идентифицирован, а профиль его чувствительности к антибиотикам определен до начала терапии. Однако, при лечении больных с острыми клиническими проявлениями ИМВП в большинстве случаев получение своевременных данных о профиле чувствительности уропатогенов не всегда возможно. Кроме того, важным условием успешного лечения ИМВП и предупреждения рецидивов инфекции является создание не только высоких концентраций антибиотика в крови, но и обеспечение поддержания высоких уровней препаратов в слизистой оболочке мочевого пузыря, так как доказана ведущая роль внутритканевой и даже внутриклеточной локализации уропатогенных штаммов E. coli в развитии ИМВП, в частности, цистита [7, 8]. Проведенными исследованиями показано, что наибольшую активность против внутриклеточно локализованных уропатогенов проявляют фторхинолоны (ФХ) и нитрофурантоин, тогда как активность пенициллинов, аминогликозидов, фосфомицина и котримоксазола в отношении уропатогенных штаммов E. coli, локализующихся внутриклеточно, является невысокой [9].

ФХ широко применялись в качестве эмпирической терапии ИМВП любой локализации, в том числе и циститов. Однако частым аргументом против широкого использования ФХ является рост резистентных штаммов микроорганизмов к ним. В России уровень устойчивости уропатогенной E. coli к фторхинолонам, по данным различных исследований, колеблется от 4,3 до 12,9%, составляя в среднем около 7–8%. С точки зрения клинической практики важно, что резистентность у большинства микроорганизмов к ФХ развивается достаточно медленно, эти антибиотики быстро и хорошо всасываются из кишечника, создавая высокие концентрации в моче, которые сохраняются достаточно длительное время на уровне, значительно превышающем минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для основных возбудителей неосложненных ИМВП. Широкое применение находят ФХ и при инфекционно-воспалительных заболеваниях женских половых органов, основными патогенами при которых являются Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus spp., Escherichia coli, Haemophilusin fluenzae и др., а также анаэробы, такие как Prevotellaspp. и Peptostreptococcus.

При инфекционно-воспалительных заболеваниях МВП, вызванных Trichomonas vaginalis, широко используются с достаточно высокой эффективностью препараты группы нитроимидазола.

Нами была оценена эффективность комплексной терапии новым комбинированным препаратом Комбифлокс®, обладающим широким спектром антибактериальной активности, при лечении женщин с неосложненной ИМВП.

Комбифлокс® представляет собой комбинированный противопротозойный препарат с антибактериальной активностью. Действие препарата обусловлено офлоксацином, являющимся противомикробным средством широкого спектра действия из группы фторхинолонов и орнидазолом, производным 5-нитроимидазола, имеющим противопротозойное и противомикробное действие. Суммированный спектр действий этих препаратов представлен в таблице №1.

Форма выпуска препарата – таблетки, покрытые пленочной оболочкой, что очень важно для его применения в амбулаторной практике. Как офлоксацин, так и орнидазол хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность офлоксацина – 95%, орнидазола – 90%. Связь с белками плазмы офлоксацина – 25%, орнидазола – 13%. ТCmax – для офлоксацина 1-2 ч, для орнидазола – 3 ч. Около 5% офлоксацина метаболизируется в печени и 75-90% его в неизмененном виде выводится почками, около 4% – с желчью. Орнидазол метаболизируется в печени и выводится на 60-70%в виде метаболитов, на 4% в неизмененном виде почками и 20-25% кишечником.

Основным показанием для применения данного препарата служат смешанные бактериальные инфекции, вызванные чувствительными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами в ассоциации с анаэробными микроорганизмами и/или простейшими, а это, в первую очередь – инфекции нижних мочевыводящих путей (цистит, уретрит), половых органов и органов малого таза (эндометрит, сальпингит, оофорит, цервицит, параметрит, простатит, кольпит, орхит, эпидидимит).

Противопоказанием к назначению препарата служат эпилепсия (в т.ч. в анамнезе), возраст до 18 лет, беременность и период лактации, гиперчувствительность к компонентам препарата.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Оценка эффективности данного препарата проводилась нами на базе урологического отделения ОАО «Поликлиника «Медросконтракт». В исследование вошло 54 пациентки с лабораторно верифицированным диагнозом цистит. Медиана возраста составила 27,5 лет (минимальный возраст – 18 лет, максимальный – 57 лет). На протяжении исследования 3 пациентки выбыли из него по различным причинам, не связанным с приемом исследуемого препарата. Таким образом, эффективность оценивалась на основании результатов лечения у 51 участницы. Критерии включения: верифицированный диагноз цистита, отсутствие применения в течение последнего месяца какихлибо антибактериальных препаратов или иммуномодуляторов, чувствительность выявленной при бактериологическом исследовании культуры к компонентам препарата Комбифлокс®. Критерий исключения: наличие полирезистентной флоры при бактериологическом исследовании мочи. Критерии постановки диагноза: комплексное обследование, включавшее лабораторную диагностику (общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови, бактериологический посев мочи, ПЦР-диагностика на инфекции, передающиеся половым путем, исследование мазка из влагалища и цервикального канала), заполнение дневника мочеиспускания, УЗИ почек и мочевого пузыря; осмотр гинеколога. Микробиологическое исследование мочи проводилось перед началом и через 2-3 недели после окончания лечения. Роль возбудителя считалась клинически значимой при выявлении более 104 КОЕ/мл уропатогенных бактерий. Результаты бактериологического исследования мочи показали, что 73% ИВМП вызваны Escherichia coli, 18% Enterococcus faeсalis & cloacae, остальные были вызваны различными грамотрицательными бактериями, такими как Proteus sрр., Klebsiella spp., Staphylococcus saprophyticus, Pseudomonas aeruginosa и др. Резистентность выявлена в основном к амоксициллину, цефотаксиму, эритромицину.

Таблица 1. Суммарный спектр действия комбинированного препарата Комбифлокс®

Участницы исследования были распределены в три группы: I группа – 21 пациентка (41%) с диагнозом «обострение хронического цистита»; II группа – 14 пациенток (27%) с диагнозом «острый цистит»; III группа – 16 пациенток (31%), у которых развился цистит в сочетании с дисбиозом влагалища или инфекцией, передающейся половым путем (Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum). Всем пациенткам проводилось лечение препаратом Комбифлокс® в дозировке 1000/400 мг/сут в два приема, общая продолжительность курса терапии составила в среднем 5-10 дней.

Вместе с тем, больным проводилась противовоспалительная терапия (свечи с нестероидными противовоспалительными препаратами по 50 мг 2 раза/сут в течение 3-5 дней), назначались растительные диуретики.

Клинический контроль осуществлялся в течение всего периода лечения. Оценка результатов проводимой терапии выполнялась на основании оценки динамики жалоб, объективного обследования, контроля лабораторных показателей (общий анализ мочи на 3-й, 5-й, 10-й день лечения), заполнения дневника мочеиспускания пациентками, оценки переносимости лечения. Лабораторный (бактериологический и ПЦР-диагностика при необходимости) контроль качества лечения осуществляли через 2-3 недели после завершения приема препарата Комбифлокс®.

РЕЗУЛЬТАТЫ

I-я группа – пациентки с обострением хронического цистита. Оценка результатов проводимого лечения в динамике: на третьи сутки – уменьшение дизурии, уменьшение кратности мочеиспускания, улучшение лабораторных показателей в динамике (сохранение незначительной лейкоцитурии); на 5-10-е сутки – снижение или полное исчезновение жалоб, нормализация лабораторных показателей. Назначенная терапия хорошо переносилась больными. У двух пациенток (3,9%) развились побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, расстройство стула), связанные с приемом антибактериального препарата. Клиническая эффективность препарата в группе составила 85% (18 пациенток), по результатам полного лабораторного контроля микробиологическая эффективность составила 90% (19 пациенток). У двух пациенток в связи с сохраняющимися изменениями в лабораторных показателях и выявленной резистентностью уропатогена к препарату, последний был заменен.

II-я группа – пациентки с острым циститом. Оценка результатов проводимого лечения в динамике: на 2-3-и сутки снижение количества жалоб, уменьшение кратности мочеиспускания, улучшение лабораторных показателей в динамике (сохранение незначительной лейкоцитурии); 5-10-е сутки – полное исчезновение жалоб, нормализация лабораторных показателей. Назначенная терапия хорошо переносилась больными, побочных эффектов, связанных с приемом антибактериального препарата, не отмечено. По результатам контроля клиническая эффективность и эрадикация возбудителя составила 92% (13 пациенток). У одной пациентки проведена замена антибактериального препарата в связи с недостаточным эффектом от проводимой терапии.

III-я группа – пациентки с циститом в сочетании с инфекцией, передающейся половым путем. Оценка результатов проводимого лечения в динамике: на третьи сутки – уменьшение дизурии, снижение количества жалоб, уменьшение кратности мочеиспускания, улучшение лабораторных показателей в динамике (сохранение незначительной лейкоцитурии); 5-10-е сутки – полное исчезновение жалоб, нормализация лабораторных показателей. Назначенная терапия хорошо переносилась больными. У одной пациентки (6,2%) развились побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, изжога, горечь во рту), связанные с приемом антибактериального препарата. По результатам контроля клиническая эффективность и эрадикация возбудителя составила 93% (15 пациенток). У одной пациентки выполнена замена антибактериальной терапии в связи повторным выделением возбудителя ЗППП в анализах.

Во всех группах у большинства пациенток (46 пациенток – 90%) уже через 3-5 дней от начала лечения отмечались признаки клинического улучшения – купирование дизурии и болевого синдрома, уменьшение кратности мочеиспускания. Проведение дальнейшей терапии показало эффективность лечения во всех группах, микробиологическая эффективность составила 92% (47 пациенток). При контрольном бактериологическом исследовании и ПЦР-диагностике, выполненных через 2-3 недели после завершения лечения, у пациенток с хорошим клиническим эффектом от проведенного лечения, роста возбудителя в моче и возбудитель ИППП не выявлены. Эффективность проводимой терапии представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Эффективность проводимой терапии

Побочные эффекты от применения препарата Комбифлокс® отмечены у 3-6% пациенток по всем группам (рис. 2). Следует отметить, что вышеописанные явления имели крайне низкую степень выраженности и легко корректировались консервативным путем.

Рис. 2. Побочные эффекты лекарственной терапии

ВЫВОДЫ

Приведенные данные показывают, что препарат Комбифлокс® является эффективным антибактериальным препаратом системного действия, удобным для применения, с широкими показаниями и с достаточно хорошей переносимостью. Терапия неосложненной инфекции нижних мочевыводящих путей должна быть этиологической и патогенетической и, в зависимости от клинической формы цистита, лечение должно быть комплексным и индивидуальным.

В настоящее время основными принципами рациональной антибактериальной терапии урогенитальных инфекций у женщин являются способность антибиотика не только быстро проникать в пораженные воспалением органы мочеполовой системы, но и создавать терапевтически эффективные концентрации в моче и шеечно-вагинальном секрете. Способ введения, режим дозирования антибиотика, а также спектр его действия должны способствовать его максимальной микробиологической эффективности, созданию необходимой концентрации в очаге воспаления и ее поддержанию на необходимом уровне до стабильного терапевтического эффекта.

Таким образом, на сегодняшний день препараты группы фторхинолонов, относящиеся к антибактериальным препаратам широкого спектра действия и сохраняющие свое лидирующее место, являются препаратами выбора в лечении урогенитальных инфекций. Использование этих препаратов в синергизме с препаратами других групп позволяют увеличить их клиническую эффективность за счет расширения спектра антимикробной деятельности и снизить количество назначаемых препаратов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Rafalskiy V, Khodnevich L. Prevalence and risk factors of uncomplicated UTI: multicentre study sonar. //Urol. Supp. 2008. Vol. 7, № 3. P. 267. Abs. 783.

2. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Лечение и профилактика хронического рецидивирующего цистита у женщин. // Consilium medicum. 2004. № 7(6). С. 31–35.

3. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund–Johansen TE, Botto H, Lobel B, Jinenez Cruz F, Selvaggi FP; Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the EAU.EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Urinary Tract Infection (UTI) Working Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of Urology (EAU). //Eur. Urol. 2001. Vol. 40. №5. P. 576–588.

4. Рафальский В.В., Страчунский Л.С. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей поданным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP–I и UTIAP–II. //Урология. 2004. №2. С. 13–17.№2. С. 13–17.

5. Piatti G, Mannini A, Balistreri M, Schito AM. Virulence factors in urinary Escherichia colis trains: phylogenetic background and quinolone and fluoroquinolone resistance. //J. Clin Microbiol. 2008. Vol. 46. № 2. P. 480–487.

6. Garofalo CK, Hooton TM, Martin SM, Stamm WE, Palermo JJ, Gordon JI, Hultgren SJ. Escherichia coli from urine of female patients with urinary tract infections is competent for intracellular bacterial community formation. //Infect. Immun. 2007. Vol. 75. N 1. P. 52-60.

7. Blango MG, Mulvey MA. Persistence of uropathogenic Escherichia coli in the face of multiple antibiotics. //Antimicrob Agents Chemother. 2006. № 54. P. 1855–1863.

8. Рафальский В.В., Страчунский Л.С. Резистентность возбудителей неосложненных инфекций мочевых путей в России. // Урология. 2006. №5. С. 34–37.

9. Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund-Johansen TE, Çek HM, Pickard RS, Tenke P, Wagen-lehner F, Wullt B. // EAU Guidelines. Urological Infections. 2014. P. 12-14.

‹ Единый и однотроакарный ретроперитонеоскопические доступы при лечении детей с простыми кистами почек Вверх Лапароскопическая гемиуретерэктомия и гетеротопическая пиелоуретеропластика при раке мочеточника нижней половины удвоенной почки ›

Микрофлора урогенитального тракта у мужчин, обследованных по поводу хронического простатита

Лечение хронической воспалительной патологии урогенитального тракта у мужчин всегда было непростой задачей в урологии. Лечение по поводу этих заболеваний, особенно осложненных нарушением фертильности, сексуальной дисфункцией, синдромом тазовых болей, может быть успешным, если производится индивидуально и базируется на знании этиологии воспалительного процесса, иммунореактивности на данный воспалительный процесс и морфо-функциональные изменений в тазовых органах.

В широкой врачебной практике в настоящее время при диагностике этиологического фактора воспалительной патологии урогенитального тракта акцент делается на выявление инфекций передаваемых половым путем. Целью данного исследования является демонстрация значимости других, не менее важных, этиологических факторов, а также места ИППП в патогенезе данной группы воспалительных заболеваний. Инфекционный воспалительный процесс в урогенитальном тракте возникает по двум механизмам.

В первом случае вирулентная ИППП вызывает клинически и лабораторно идентифицируемый уретрит, который в дальнейшем приводит к возникновению восходящего воспалительного процесса. Патогенетическая роль инфекции передаваемой половым путем в данном случае очевидна: при исследовании отделяемого из уретры, секрета предстательной железы, семенной жидкости выявляется достоверное увеличение количества лейкоцитов и ИППП; первично воспалительный процесс начинается с клиники уретрита. Пациенты с воспалительным процессом такого характера чаще всего находятся на лечении в кожно-венерологических диспансерах, когда помимо острого венерического заболевания имеется клиника простатита.

Второй механизм более сложный. Возникновению инфекционного воспалительного процесса в урогенитальном тракте в данном случае предшествуют определенные предрасполагающие факторы.

Выделим несколько основных групп:

1. К первой группе факторов относятся сосудистые, трофические и морфо-фуккциональные изменения в тазовых органах, которые возникают вследствие застойных явлений в органах малого таза, привычных интоксикациях и других причин. Эти изменения хорошо известны и широко обсуждались в специальной отечественной литературе.
2. Инфравезикальная обструкция также является предраспологающей причиной инфекционного воспаления. В данном случае возникает ретроградный ток мочи в ацинусы предстательной железы в момент мочеиспускания вследствие повышения внутриуретрального давления. Это может привести к инфицированию предстательной железы микрофлорой из вышележащих мочевых путей.
3. Важнейшей предрасполагающей причиной воспалительного процесса урогенитального тракта является вторичный иммунодефицит, который развивается на фоне вялотекущей бактериальной внутриклеточной инфекции (хламидии, микоплазмы) и персистирующей вирусной инфекции ( урогенитальный герпес, цитомегаловирус ). Инфицирование урогенитального тракта данной микрофлорой приводит к характерному нарушению фагоцитарной активности (HCT-тест), снижению иммуноглобулинов класса А при увеличении иммуноглобулинов класса G; нарушению Т хелперного и Т супрессорного взаимодействия. Вторичный иммунодефицит, а также определенные морфо-функциональные изменения в тазовых органах открывают путь к инфицированию урогенитального тракта банальной патогенной и условно-патогенной бактериальной микрофлорой.

При развитии инфекционного процесса в урогенитальном тракте по данному механизму отсутствует какая-либо клиника уретрита, в исследованиях отделяемого из уретры будет отсутствовать достоверное увеличение количества лейкоцитов, в соскобах из уретры будет значительно реже выявляться ИППП, однако у пациентов будет присутствовать клинически и лабораторно идентифицируемый воспалительный процесс в простато-везикулярном комплексе или в органах мошонки.

При наличии вышеуказанных предрасполагающих факторов инфицирование урогенитального тракта банальной бактериальной микрофлорой принципиально возможно двумя путями: трансуретральным и гематогенным.

Гематогенным путем инфицирование чаще всего происходит из очагов хронической инфекции при сопутствующей ЛОР- патологии, заболеваниях, имеющих широчайшее распространение у населения; при заболеваниях прямой кишки с хроническими запорами, геморрое ( особенно при частых обострениях). Инфицирование по данному пути чаще всего происходит тогда, когда в предстательной железе уже имеются выраженные структурные изменения ( конгестия, кальцинаты, ДГПЖ ).

Более значим трансуретральный путь инфицирования вторичной бактериальной микрофлорой.Следует выделить 4 основных источника бактериального инфицирования.

1. Широкое распространение бактериального вагиноза у женщин. По данным Преображенской клиники у женщин, обследованных по поводу воспалительных заболеваний половых органов, в 20% случаев выявлен бактериальный вагиноз. Причиной бактериального вагиноза является мелкая условно-патогенная палочковая флора, которая нередко приводит к инфицированию урогенитального тракта мужчин. Причиной бактериального вагиноза являются вялотекущие бактериальные и персистирующие вирусные инфекции, гормональные нарушения и другие причины, вызывающие вторичный иммунодефицит. В супружеских парах у женщин страдающих бактериальным вагинозом, у мужей значительно чаще выявляется хронический простатит, чем у женщин с воспалительными гинекологическими заболеваниями, но не имеющих бактериальный вагиноз.

Таблица микроорганизмов, наиболее часто встречающихся в половых органах у женщин при воспалительных заболеваниях, вызванных влагалищной гарднареллой и неспорообразующими бактериями. ( сборник трудов УрНИИДВиИ, 1985 год )

1. Распространенность оральногенитальных и анальных половых сношений также является источником инфицирования урогенитального тракта мужчин. В первом случае инфицирование происходит преимущественно стрептококковой или стафилококковой микрофлорой, во втором случае — Гр- палочковой флорой ( протей, клебсиелла, кишечная палочка и т.д. ).

Клинический случай.

Пациент N13603 Игорь Николаевич, 30 лет обратился 16.05. 98 года с жалобами на тазовые боли. Обследован в УрНИИДВиИ на предмет наличия ИППП — гонорея, трихомониаз, кандидоз, гарднареллез, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, ВПГ не обнаружены , в секрете предстательной железы лейкоцитов 20-40-80 в п/з, данных за экстрагенитальную воспалительную патологию нет. Выполнено бактериологическое исследование секрета простаты. Выявлен стафиллококк с гемолизом и Гр+ палочка с гемолизом ОМЧ 10х9 в 1 мл отделяемого. При дополнительном расспросе выяснено, что в семье регулярно практикуется оральногенитальный секс, а супруга страдает хроническим тонзиллитом и гайморитом с частыми обострениями. Супруга ( N13784 Анна Сергеевна, 29 лет ) направлена к отоларингологу. В бактериологическом исследовании смыва с миндалин выявлен стафилококк с гемолизом, Гр+ палочка с гемолизом, ОМЧ 10х6 в 1 мл отделяемого, подтверждено наличие хронического тонзиллита и гайморита в фазе подострого течения.

1. Ятрогенное инфицирование госпитальной микрофлорой при проведении уретральных лечебных или диагностических процедур широко распространенных в настоящее время.
2. Инфицирование из верхних мочевых путей и мочевого пузыря, особенно при наличии инфравезикальной обструкции.

Ниже наглядно представлен механизм развития бактериального воспаления в урогенитальном тракте, когда его причиной не являются инфекции передаваемые половым путем.

Целью данной работы был анализ микрофлоры у пациентов обследованных по поводу хронического простатита. Помимо обследования на ИППП за 1996-98 годы в Преображенской клинике по различным показаниям было выполнено более 200 бактериологических посевов у мужчин.

Бактериологическое исследование секрета простаты проводится на базе бактериологической лаборатории УрНИИДВиИ. Предварительно перед забором материала пациенту предлагается опорожнить мочевой пузырь и выполнить туалет головки полового члена и препуциального мешка. Далее выполняется массаж предстательной железы, ее секрет помещается в пробирку со средой накопления — сахарным бульоном. Пробирки в термостате доставляются в бактериологическую лабораторию в течении 40-60 минут, где сразу производится рассеивание материала на 4 питательных среды: мясопептонный агар, кровяной агар, среду “Эндо” и среду Сабура. Через 24 часа для дальнейшей идентификации возбудителя производится пересеивание на соответствующие питательные среды ( например для идентификации стафилококка в желточно- солевой агар для оценки лицето-вителлазной активности, в плазму крови для оценки плазмо-коагулирующей активности ). Через 5 суток производится “считывание” результатов, чистые культуры пересеваются на среды с дисками пропитанными антибактериальными препаратами и через сутки “считывается” антибиотикограмма.

В исследуемую группу вошли только те пациенты у которых при наличии клинико-лабораторных данных за воспалительный процесс в простато-везикулярном комплексе, отсутствовали какие-либо данные за воспаление в уретре, те соблюдались следующие нижеуказанные условия.

1. Минимальный объем обследования: анализ мазка, исследование секрета предстательной железы, обследование на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, хроническую гонорею, кровь на ВИЧ, RW, бактериологическое исследование секрета предстательной железы, УЗИ предстательной железы трансректальным датчиком.
2. Весь комплекс обследования выполнен в течении не более 14 дней.
3. Отсутствие клиники уретрита, а в исследовании отделяемого из уретры лейкоцитов менее 10 в поле зрения.
4. Отрицательная реакция Вессермана и отсутствие ВИЧ.

Таким образом, в исследуемой группе оказалось 63 пациента в бактериологическом исследовании секрета предстательной железы которых было выделено 113 микроорганизмов. Возраст пациентов колебался от 20 до 65 лет. Отметим определенную закономерность суммарной степени лейкоцитоза в секрете предстательной железы у пациентов различных возрастных групп.

В первой возрастной группе в связи с тем, что воспалительный процесс начался относительно недавно лейкоцитоз еще достаточно умеренный. Во второй группе, где анамнез воспалительного процесса уже длительный, а иммунный ответ на воспалительный процесс достаточно активный, лейкоцитоз самый высокий из представленных групп. В третьей и четвертой группе, несмотря на выраженные структурные изменения со стороны предстательной железы, лейкоцитоз вновь уменьшается. Это, возможно, происходит в связи со значительным снижением иммунного ответа при длительном хроническом воспалительном процессе.

Структура выявленной микрофлоры в бактериологическом исследовании секрета предстательной железы представлена в таблице N1.

Данные выполненного исследования необходимо оценивать с большой степенью критичности по следующим соображениям:

• В данной лаборатории отсутствует анаэростат для выполнения посева в анаэробных условиях, следовательно количество анаэробных микроорганизмов должно быть значительно больше.
• Значительный рост условно-патогенной микрофлоры подчас закрывает истинного возбудителя воспаления. При повторном бактериологическом исследовании после лечения значительно чаще высевается патогенная микрофлора. Однако данная тема выносится за рамки этой работы.

Были выявлены как патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы. Соотношение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов представлено в диаграмме.

Микроорганизмы высевались как в качестве моноинфекции, так и в ассоциациях, что представлено в таблице N2.

Таким образом видно, что в 68,2% случаев в бактериологическом исследовании секрета предстательной железы высеваются ассоциации микроорганизмов. Отметим, что у 46% обследованных ( те 29 пациентов из 63 ) в секрете предстательной железы выявлены микроорганизмы вызывающие гемолиз кровяного агара, причем чем выше степень ассоциации, тем чаще в ее структуре выявляется гемолитический микроорганизм. Более чем у половины пациентов выявляются ИППП , причем их выявляемость остается практически одинаковой при любой степени ассоциации.

Эти данные представлены в таблице N2.

В таблице N3 представлена выявленная гемолитическая микрофлора:

На представленной диаграмме видно, что преобладает выявляемость стафилококкой микрофлоры, что соответствует общему раскладу выявляемой микрофлоры. Втором место занимает Грам+ палочковая флора ( неидентифицированная Гр+ палочка и коринобактерии), на третьем месте стрептококк. Отдельно отметим, что определенная часть Грам- палочковой флоры также проявляет гемолитическую активность ( 12,5% от общего количества выявленных Грам- бактерий ).

Все остальные микроорганизмы мы отнесли к условно-патогенной микрофлоре. Мы решили не выделять из данной группы микроорганизмы, которые можно рассматривать скорее как сапрофиты. По нашему мнению относить тот или иной микроорганизм в разряд сапрофитной микрофлоры необходимо индивидуально, учитывая все данные клинико-лабораторной диагностики.

Условно-патогенная микрофлора представлена в таблице N4.

По структуре патогенной и условно-патогенной микрофлоры нетрудно заметить, что выявляемая кокковая микрофлора, особенно стрептококковая, также характерна для хронических заболеваний полости рта. Гр+ и Гр- палочковая микрофлора — частый возбудитель бактериального вагиноза у женщин, кроме того Гр- палочковая — это нередко госпитальная микрофлора и инфекция, выявляемая при хронических воспалительных заболеваниях мочевыводящей системы.

У 33 пациентов т.е. у 52,4% обследованных при отсутствии клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса в мочеиспускательном канале были обнаружены ИППП.

Выявленные ИППП представлены в таблице N5.

Гонорея идентифицировалась при исследовании соскоба из уретры PCR-методом.

Дрожжевые клетки выявлялись при бактериоскопическом исследовании отделяемого из уретры или в бактериологическом исследовании секрета простаты с идентификацией до вида. Хламидиоз идентифицировался при исследовании соскоба из уретры методом PCR или ПИФ или при наличии иммуноглобулинов класса М к инфекции. Уреаплазмоз и микоплазмоз идентифицировался при исследовании соскоба из уретры методом PCR. ВПГ и ЦМВ идентифицировались при исследовании соскоба из уретры методом PCR или при наличии иммуногобулинов класса М к инфекции.

Проведен сравнительный анализ выявляемости ИППП у пациентов в двух группах:

1 группа — в бактериологическом посеве секрета предстательной железы есть патоген, 2 группа — в бактериологическом посеве выявляется только условно-патогенная микрофлора.

Полученные данные представлены в таблице N6.

Таким образом видно, что одинаково в обеих группах выявляется кандидоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, вирусы. Но в группе с патогенной микрофлорой значительно чаще выявляется гонорея и хламидиоз. Практически у пациентов с клинико-лабораторными данными воспалительного процесса в простато-везикулярном комплексе и при наличии хламидиоза, всегда высевается гемолитическая бактериальная микрофлора!!!

Еще одна причина по которой была выполнена данная работа демонстрируется данными следующей диаграммы.

Выводы:

1. У всех пациентов, обследованных по поводу хронического простатита при отсутствии клинико-лабораторных данных острого или хронического уретрита, при бактериологическом исследовании секрета предстательной железы выявлена неспецифическая бактериальная микрофлора. У 46% пациентов ( у 29 из 63 человек ) выявлена патогенная ( гемолитическая ) микрофлора.
2. У 54% пациентов выявлена условно-патогенная микрофлора, патогенность этой микрофлоры оценивается исходя из конкретной клинической ситуации с учетом всех данных обследования.
3. В 68% случаев микроорганизмы высевались ассоциациями. Причем, чем выше степень ассоциации, тем чаще в ней определялся микроорганизм с гемолитической активностью.
4. Структура бактериальной микрофлоры урогенитального тракта у мужчин ( как с гемолитической активностью, так и без нее ) позволяет предполагать ее возможный источник — это бактериальный вагиноз и заболевания полости рта у половых партнеров, а также, возможно, гематогенный путь инфицирования.
5. У 52,4% пациентов при отсутствии клинико-лабораторных данных острого или хронического уретрита были выявлены инфекции передаваемые половым путем. Причем в тех случаях, когда в соскобах со слизистой уретры PCR — методом определялась гонококки или хламидии, при бактериологическом исследовании секрета простаты определялась гемолитическая микрофлора.
6. Учитывая достаточно выраженную устойчивость выявленной микрофлоры к антибактериальным препаратам, показано включать бактериологический посев секрета предстательной железы в программу обследования пациентов с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта.

Журавлев В.Н., Власенко Л.Ю., Панков В.И.