Облитерирующий атеросклероз аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей

Причины облитерирующего атеросклероза артерий

Заболевание вызывает тяжелую недостаточность кровообращения ног, обрекает больных на мучительные страдания и лишает трудоспособности. Процесс локализуется преимущественно в крупных сосудах (аорта, подвздошные артерии) или артериях среднего калибра (бедренные, подколенные артерии).

Наиболее ярким признаком ишемии нижних конечностей является перемежающая хромота, характеризующаяся появлением боли, чувством онемения и сжатия в мышцах ноги при ходьбе. Это ощущение заставляет больного остановиться, после чего боль и сжатие постепенно проходят, однако при возобновлении нагрузки боль возвращается. Пораженная нога обычно бледнее противоположной, холодная на ощупь. Даже небольшие повреждения (царапины, ушибы, потертости) заживают плохо и могут вызвать образование язв. Чувство онемения и боли в покое нередко обусловлены также ишемией нервных стволов (ишемический неврит). Длительное течение заболевания приводит к развитию гангрены и неминуемой ампутации.

Именно на дистанции ходьбы основана степень поражения сосудистого русла. Боль заставляет пациента останавливаться, дожидаясь ее исчезновения. Без лечения заболевание продолжает прогрессировать, что приводит к уменьшению дистанции ходьбы, ограничению физической активности пациента, невозможности вести привычный образ жизни. К сожалению, наиболее часто пациенты связывают данные болевые ощущения просто с мышечной усталостью, обусловленной возрастом, или с венозными проблемами, определяя боль, как судорогу, таким образом откладывая обращение за медицинской помощью и углубляя степень поражения артериального русла. В тяжелых случаях пациент не может пройти без остановки и 10 метров, но дальше становится ещё хуже: появляются боли в покое, сначала проходящие в вертикальном положении, однако через небольшой промежуток времени боли становятся постоянными, прием обезболивающих препаратов становится неэффективен. Постепенно просвет артерии сужается, приводя его к полному закрытию. Доктора вынуждены констатировать, что пациенты обращаются за мед. помощью поздно, когда поражение конечностей носит необратимый характер.

Факторы риска:

• курение;
• регулярное повышение артериального давления;
• высокая концентрация в крови общего холестерина и его составляющих;
• избыточный вес (ожирение);
• малоподвижный образ жизни (гиподинамия);
• сахарный диабет;
• сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников.

Поражение сосудистого бассейна нижних конечностей – угрожающее жизни состояние, и в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний занимает 3-е место. Эта цифра обусловлена развитием такого тяжелого осложнения, как гангрена конечности, часто приводящая к необходимости выполнения ампутации, а при высокой ампутации летальность составляет 25%. Наряду с этим необходимо отметить и то, что 50% пациентов погибают в течение года без ампутации после постановки диагноза «критической ишемии».

Симптомы облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

Обратите внимание на следующие симптомы у себя или у своих близких:

• усталость в икроножных мышцах или мышцах бедер при прохождении 500 или менее метров,
• ощущение свинцовой тяжести в ногах или боли в мышцах, которая заставляет остановиться при ходьбе,
• изменения кожи на голенях в виде шелушения, истончения, выпадения волос.

Важно!

Это признаки атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. Требуется осмотр сосудистого хирурга в ближайшее время. Не удивляйтесь, если при диагностике поражений артерий нижних конечностей у Вас проверят сонные артерии и назначат кардиологическое обследование. Атеросклероз – системное заболевание, и, как правило, страдают различные группы сосудов.

При возникновении резких болей в стопе или голени одновременно с побледнением и похолоданием кожи требуется незамедлительно вызвать скорую помощь, иначе можно не успеть сохранить конечность.

Обсуждение

Интраоперационные ятрогенные повреждения сосудов являются серьезным осложнением. Эти виды ятрогенных повреждений возникают при проведении традиционных (открытых) хирургических вмешательств, эндоваскулярных процедур (ангиопластика, установка стента и т. д.) и, естественно, лапароскопии. При отсутствии надлежащего своевременного лечения такие повреждения могут стать причиной серьезного вреда здоровью, в крайних случаях — летального исхода. Повреждение сосудов во время лапароскопических операций, к счастью, встречается редко. Результаты исследований, проведенных в отдельных странах, показали, что частота составляет 0,1 случая на тысячу процедур [23, 24]. Это ниже, чем частота повреждений других органов (кишечника, уретры или мочевого пузыря) [25—27]. Несмотря на то что ангиохирургам редко приходится сталкиваться с подобными ятрогенными повреждениями, необходимо помнить об этой угрозе. Также есть описание и неудачных случаев восстановления сосудов, осложненных тромбозом и развитием острой ишемии [16, 20, 21, 28].

По данным литературы, терминальный отдел аорты и подвздошные сосуды повреждаются чаще, чем другие сосуды. Одновременное повреждение артерии и вены, отмеченное в нашей практике в одном случае, по сообщениям, встречается в 10% случаев всех повреждений сосудов при лапароскопических манипуляциях [16, 29, 30].

Как правило, повреждение крупной артерии или вены, сопровождающееся сильным кровотечением, диагностируется довольно быстро. Однако нельзя исключить возможность и более позднего выявления кровотечения. Это может быть связано с пневмоперитонеумом и нахождением пациента в положении Тренделенбурга, или забрюшинной гематомой, поэтому кровотечение может проявиться через некоторое время после лапароскопии [20, 23, 30]. Также в литературе есть сообщения о повреждениях сосудов, не замеченных сразу и диагностированных через несколько месяцев в виде ложной аневризмы или артериовенозного соустья [20]. В нашей практике таких случаев не отмечено.

Повреждение крупных сосудов (аорты, подвздошных артерий) требует выполнения немедленной лапаротомии для остановки кровотечения и восстановления целостности сосуда. Наиболее предпочтительной является срединная лапаротомия. Вместе с тем в одном нашем наблюдении был выполнен внебрюшинный параректальный доступ при повреждении урологами левой наружной подвздошной артерии.

Восстановление целостности сосуда должно осуществляться исключительно опытным специалистом-ангиохирургом. Общим хирургам (гинекологом, урологом) следует выполнить остановку кровотечения и вызвать ангиохирурга либо как можно быстрее перевести пациента в многопрофильный специализированный стационар с круглосуточной работой. Согласно Chapron и соавт. [16], сосудистого хирурга не всегда вызывают для консультации — лишь в 71,4% случаев.

Идеальным является полное восстановление поврежденных сосудов. Перевязка подвздошных артерий или вен может быть выполнена только в исключительных случаях в качестве остановки кровотечения с последующим скорейшим переводом в специализированный стационар. Обычно на поврежденную артерию возможно наложить сосудистый шов и таким образом восстановить ее целостность [20, 21, 29]. Если это невозможно, так как приведет к сужению сосуда, то показано выполнение пластики с использованием заплаты (синтетической или аутовенозной) [20, 31]. Иногда можно резецировать края поврежденной артерии и наложить анастомоз «конец в конец» [20, 31]. В случае значительного повреждения артерии на протяжении или отслойки интимы следует выполнить протезирование поврежденного участка сосуда [20]. В нашем наблюдении у 3 больных выполнено протезирование подвздошных артерий. Также в 1 случае, помимо протезирования, пришлось выполнить тромбэктомию из бедренной, подколенной артерий и фасциотомию передней группы мышц голени в связи с развитием выраженного постишемического отека голени.

При сопутствующем повреждении вены предпочтительнее ушивание поврежденного сосуда, нежели его перевязка, так как в последующем, даже при тромбозе, проходимость вены восстановится и риск развития венозной недостаточности снижается.

Основные методы диагностики облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей:

• измерение лодыжечно-плечевого индекса (лодыжечно-плечевой индекс — это параметр, позволяющий оценить адекватность артериального кровотока в нижних конечностях);
• дуплексное сканирование артерий нижних конечностей – «золотой стандарт» скринингового обследования пациентов (обнаружение и динамическое наблюдение);
• МСКТ-ангиография аорты и артерий нижних конечностей — «золотой стандарт» предоперационного обследования и в тех случаях, когда информации при УЗДС недостаточно;
• рентгенконтрастная ангиография.

Как делают КТ-ангиографию подвздошных артерий

Мультиспиральную КТ сердечно-сосудистой системы рекомендуют проходить на томографах, сканирующих не менее 64 срезов за один оборот рентгеновской трубки. Такие аппараты позволяют сократить время обследования и гарантируют высокое качество изображения. Полуоткрытые томографы повышают комфортность процедуры.

Аппарат для МСКТ представляет собой устройство, снабженное широкой кольцевой частью. В ней закреплены рентгеновские трубки, которые совершают в процессе исследования круговые движения. Излучатели просвечивают брюшную область, и томограф передает данные, преобразуя их в послойные фото подвздошной артерии, на монитор компьютера. Сканирование осуществляется в аксиальной проекции, но при необходимости возможна реконструкция обследуемой зоны в любой иной плоскости или в виде трехмерного изображения.

МСКТ-ангиография подвздошных артерий, 3D-реконструкция

Стол с пациентом движется внутри кольцевой части томографа, обеспечивая постепенное просвечивание сосуда. Больной располагается горизонтально, процедура занимает около 30 минут. Во время сканирования важно сохранять неподвижность, что повышает качество изображения.

Результаты обследования записывают на электронный носитель, который выдают пациенту бесплатно в этот же день. На диске находится более 200 фото, 3D-модель (если это необходимо), их описание и заключение врача.

Ангиография подвздошной артерии проводится с обязательным введением в просвет сосуда контрастного вещества, которое значительно повышает информативность метода. Такой способ обследования требует предварительной подготовки пациента.

Методы лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей:

Консервативная терапия

На ранних стадиях облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей показано консервативное лечение, которое обязательно должно быть комплексным, при этом должны быть исключены все неблагоприятные факторы, вызывающие спазм сосудов. Необходимым условием успешного лечения является отказ от курения(!). Первостепенное значение придается физической активности. Больные с перемежающей хромотой должны ежедневно ходить в течение 30—45 мин — это способствует развитию мелких артерий, приводит к нарастанию мышечной силы и увеличению пройденного без боли расстояния.

При появлении боли и сжатия в мышцах ног пациент должен остановиться, а после исчезновения этих ощущений — продолжить ходьбу. Нередко езда на велосипеде или плавание переносятся значительно лучше, чем ходьба (однако не заменяют ее). Выполняется коррекция повышения артериального давления, нормализация уровня холестерина крови, уровня глюкозы крови у больных сахарным диабетом. Применяются препараты, уменьшающие тонус мелких сосудов, повышающие гибкость эритроцитов и препятствующие образованию тромбов в сосудах. Применяются также физиотерапевтические и бальнеологические процедуры, гипербарическая оксигенация.

Хирургическое лечение артеросклероза артерий нижних артерий, сосудов

Реконструктивные операции:

• Рентгенэндоваскулярные методы лечения.

  Под контролем рентгеновских лучей при помощи специальных длинных тонких инструментов через небольшой прокол в бедренной артерии (реже — других артерий) мы можем добраться до пораженного сосуда (участка сосудов) нижних конечностей. Современные технические возможности позволяют расширить участок сосуда изнутри специальным баллоном и при необходимости установить тонкий металлический каркас (стент), препятствующий повторному сужению.

• Открытые оперативные вмешательства.

  Больным с закупоркой сосуда по продолжительности не более 7-9 см выполняется удаление внутреннего измененного слоя артерии с атеросклеротической бляшкой и сгустками крови (эндартерэктомия). При более значительном распространении окклюзионного процесса, выраженном отложении кальция в стенке артерии показано наложение обходного пути кровотока (шунтирование) или резекция участка артерии с замещением его синтетическим протезом, либо биоматериалом (протезирование).

Ампутация
Если, несмотря на проводимое лечение, ишемия пораженной конечности нарастает и прогрессирует гангрена — показана ампутация: её уровень должен быть строго индивидуальным и выполняться с учетом кровоснабжения конечности.

Подготовка к исследованию

Перед проведением контрастной КТ-ангиографии подвздошных артерий пациент сдает анализ крови на креатинин, повышенный уровень которого свидетельствует о почечной недостаточности. При желании можно пройти экспресс-тестирование на месте, в диагностическом ]«Магнит»[/anchor].

Запись на процедуру происходит при личном посещении клиники, по телефону или на сайте. Пациенту предлагают пройти бесплатную консультацию рентгенолога, который расскажет об особенностях исследования и поможет подготовиться к КТ-ангиографии подвздошной артерии.

При наличии аллергии на препараты йода следует предупредить врача, это позволит избежать нежелательных последствий. Предварительная консультация специалиста потребуется и при наличии противопоказаний к компьютерной томографии.

Симптоматические вмешательства:

• Симпатэктомия
  (пересечение нервных сплетений, отвечающих за спазм (сужение) артерий) выполняется при повторяющихся закупорках артерий и в дополнение к реконструктивным операциям. Данная операция позволяет улучшить кровообращение в конечностях за счет расширения мелких артерий.
• Реваскуляризующая остеотомия
  также является вспомогательной методикой, улучшающей кровообращение за счет стимуляции образования новых мелких сосудов в нижних конечностях после повреждения кости.
• Артериализация венозного русла
  в данное время применяется редко, так как выполнение его сопряжено с различными техническими сложностями, а отдаленные результаты хуже вышеописанных методик.

Выводы

1. При диагностировании ятрогенного повреждения крупного сосуда при лапароскопической манипуляции следует перейти на открытое хирургическое вмешательство, выполнить либо срединную лапаротомию, либо, при повреждении наружной подвздошной артерии, внебрюшинный доступ.

2. В случае повреждения подвздошных сосудов или аорты необходимо тесное взаимодействие общего хирурга (гинеколога, уролога) с ангиохирургом, что значительно повышает шансы на благоприятный исход. Не следует пытаться восстановить целостность сосуда при отсутствии соответствующих навыков. Необходимо осуществить остановку кровотечения и вызвать выездную ангиохирургическую бригаду или как можно быстрее перевести больного в сосудистое отделение.

3. В каждой операционной должно быть 2—3 сосудистых зажима, чтобы имелась возможность остановить кровотечение при повреждении магистрального сосуда.

Показания и противопоказания к проведению КТ ангиографии

Окклюзия подвздошной артерии представляет собой опасное патологическое состояние и имеет серьезные последствия для организма. Клиническая картина характеризуется симптомами, наличие которых является показанием для проведения КТ-ангиографии:

• боли в ногах, онемение, похолодание конечностей;
• судороги, быстрая утомляемость при ходьбе (перемежающаяся хромота);
• сухость и шелушение кожи в области нижних конечностей;
• образование на ногах язвочек, трещин, очаги некроза;
• утолщение ногтевых пластин на пальцах стоп;
• признаки импотенции у мужчин.

Такие состояния свидетельствуют о нарушении кровотока в подвздошных артериях и требуют немедленной диагностики и лечения. Причиной может стать стеноз, эмболия, тромбоз сосуда или закупорка просвета атеросклеротическими бляшками.

Травмы живота, сопровождающиеся симптомами внутреннего кровотечения, также являются показанием для немедленного обследования. В этом случае КТ назначают с целью локализации повреждения и определения характера операции.

Лучевая нагрузка, которая присутствует при данном методе, и применение контраста являются причиной следующих противопоказаний к ангиографии с КТ:

• беременность на любом сроке;
• непереносимость йода, аллергические реакции;
• заболевания щитовидной железы с повышением уровня гормонов;
• сахарный диабет при лечении Метформином и его аналогами;
• острая и хроническая почечная недостаточность;
• состояния, сопровождающиеся непереносимостью лучевой нагрузки.

При сахарном диабете пациентам назначают Метформин, что служит противопоказанием к КТ с контрастом. На предварительной консультации необходимо обсудить целесообразность отмены препарата на несколько дней.

Детский возраст до 5 лет и период лактации являются относительными противопоказаниями. Кормящие мамы после проведения обследования должны сцеживать молоко не менее двух раз. Детям процедура проводится при наличии показаний в специализированных клиниках после предварительной консультации педиатра.

КТ-ангиография подвздошной артерии с контрастом

Применение контрастного раствора помогает оценить особенности кровотока, состояние сосудистой стенки, визуализирует наличие опухолей. Попадая в просвет канала, йодсодержащее вещество отражает рентгеновские лучи. На снимках кровеносная сеть приобретает четкий рисунок, видны малейшие изменения состояния сосудистой системы.

Ангиография подвздошной артерии с применением КТ состоит из двух этапов. Сначала врач проводит обследование без применения контраста, делая серию снимков. Затем в просвет сосуда вводят специальный раствор, инъекционно или с помощью катетера. Процедура продолжается, томограф передает на монитор компьютера фотографии тонких срезов тканей в области подвздошной артерии.

Полученные снимки сравниваются и рентгенолог дает заключение о состоянии исследуемой зоны, проводя дифференциальную диагностику патологических изменений сосуда.

Применение контраста не оказывает токсического действия и безопасно для человека, препарат выводится из организма в течение 1-2 дней с помощью органов фильтрации.

МСКТ-ангиография подвздошных артерий с введением контраста