Диабетическая стопа — это широкое понятие, подразумевающее процессы разрушения кожи, костей и нервов на стопах, развивающиеся у пациентов с сахарным диабетом и способные привести к гибели конечности.
Основной причиной синдрома диабетической стопы (СДС) является повреждение кровеносных сосудов атеросклеротическими бляшками и медиокальцинозом (уплотнением стенок сосудов), характерное для сахарного диабета. Возникает нарушение кровотока, развитие язв и гангрены, а раны могут вообще не заживать.
К тому же у диабетиков появляются поражения периферических нервов (нейропатия), при которых снижается чувствительность кожи ног и секреция пота. Пациенты с нейропатией не чувствуют боли от мелких травм и могут их не замечать, пока ранки не превратятся в трофические язвы.
Опасным фактором осложнений при диабете является тяжелый иммунодефицит. Он способствует неограниченному распространению инфекции по мягким тканям и развитию общего заражения крови — сепсиса.
Только комплексное воздействие на все факторы синдрома позволяет успешно предотвратить ампутацию и гибель этих пациентов.
Как вылечить диабетическую стопу?
Инновационный сосудистый центр является уникальным для нашей страны лечебным учреждением, где внедрены современные подходы в диагностике и лечении патологии нижних конечностей при диабете. Наши специалисты выполняют микрохирургические операции при диабетической гангрене, позволяющие сохранить ногу большинству пациентов, а также проводят полноценную диспансеризацию и ведение больных с синдромом диабетической стопы.
В Инновационном сосудистом центре в Москве, Воронеже и в Пскове проводится полноценная диагностика изменений нервной ткани и сосудов, характерных для диабета. Пациента осматривают эндокринолог, невролог и сосудистый хирург. Проводятся диагностические тесты на состояние иммунитета, оценивается степень поражения артерий с помощью экспертной УЗИ диагностики и проводятся лабораторные и микробиологические исследования.
В каждом нашем амбулаторном центре работает специалист — подолог, который проводит периодические осмотры ног у пациентов с сахарным диабетом, так как своевременная диагностика проблем позволяет избежать опасных осложнений. При развитии гиперкератозов только подолог может безопасно провести обработку стопы и ногтей.
Каждые 6 месяцев мы назначаем УЗИ сканирование артерий нижних конечностей и один раз в год проводим рентгенографию костей стопы. Такой подход позволяет заблаговременно предупредить развитие проблем у больных сахарным диабетом.
Ампутации при диабетической стопе можно избежать. В Инновационном сосудистом центре не проводят высокие ампутации при гнойных осложнениях диабетической стопы, а успешно лечат их, восстанавливая кровоток эндоваскулярными методами (балонная ангиопластика и стентирование артерий голени) или методами микрохирургического шунтирования. При наличии обширных ран мы используем эффективное местное лечение с использованием вакуумных технологий и проводим реконструктивно-пластические операции любой сложности.
Что же делать, чтобы избежать операции?
Во-первых, если появилась язва (любой дефект кожи стопы или голени) и не заживает несколько дней – нужно начать лечение у квалифицированного специалиста кабинета «Диабетическая стопа». Да, не все врачи одинаково полезны, но при лечении квалифицированным и опытным специалистом заживление происходит быстрее даже при таком опасном заболевании, как диабетическая язва.
- Вопреки расхожему мнению, лечение диабетической язвы – это не просто повязка с мазью, но и:
- Правильно назначенные антибиотики
- Вовремя заподозренное поражение кости
- Вовремя выявленное и устраненное нарушение артериального кровотока
- Правильно примененные разгрузочные приспособления для стопы
- Современные перевязочные материалы
- Нормализация уровня глюкозы и холестерина
Все это, примененное вовремя, позволяет вылечить диабетическую язву без операции на стопе.
Отдельную проблему представляет собой остеомиелит (гнойное поражение кости).
Раньше считалось, что если кость поражена этим процессом, то излечить его без операции невозможно, и эту кость надо обязательно удалять (обычно – в рамках «малой ампутации» (в пределах стопы)). Но с 2007 г международные рекомендации (IWGDF), а с 2015 – и российские, указывают, что альтернативой хирургическому удалению кости может быть длительный (обычно около 1.5 мес) курс антибиотиков. Кроме того, возможно лечение без ампутации у удалением лишь пораженной части кости (называемая резекцией части кости или сустава или «виртуальной ампутацией»).
Во-вторых, важно вовремя выявить диабетическую язву, так как у многих пациентов они безболезненны и обнаруживаются уже на поздних стадиях – например, при присоединении раневой инфекции. Чтобы не пропустить возникшее повреждение, важно ежедневно или хотя бы несколько раз в неделю осматривать стопы (включая подошвы и межпальцевые промежутки). Нередко для этого требуется помощь родственников.
В третьих, избежать малых повреждений, приводящих к диабетическим язвам, позволяет соблюдение специальных защитных правил. Узнать о них подробнее можно здесь.
То есть, развития язвы можно не допустить, но если она развилась – выявить и вылечить на ранних стадиях.
Берегите свои ноги!
Желаем Вам посещать кабинет «Диабетическая стопа» только для профилактического ежегодного осмотра.
Нейропатия
Нейропатия — поражение чувствительных нервов встречается у 70% пациентов с диабетом. Нервы ног повреждаются особенно часто, так как при ненадлежащей диете и высоком уровне сахара разрушается их миелиновая оболочка. При нейропатической форме, когда пациент с диабетом теряет ощущения в ногах, любые микротравмы могут остаться незамеченными до тех пор, пока не разовьются серьезные язвы.
Признаки нейропатии стопы:
- Онемение кожных покровов
- Покалывание
- Боль или жжение кожи ног (некоторые формы нейропатии могут вызвать боль)
Гимнастика для стоп
Комплекс подобных упражнений нужно проводить ежедневно. Главное правило их выполнения — урегулирование силовой нагрузки на больные конечности после консультации у специалиста.
Стандартный комплекс упражнений:
1. Манипуляции на стуле. В положении сидя нужно выпрямить спину и зафиксировать ногу под углом 90 градусов с поднятым вверх носком. Закрепление ноги в таком положении должно длиться 5 секунд с последующей сменой нижней конечности. Затем нужно произвести аналогичные манипуляции с опущенным носком ноги.
2. Упражнение с бумагой. Листок формата А-4 необходимо положить на пол. Задание для больного — перемещать бумагу, поочередно меняя ноги, из стороны в сторону. Затем упражнение усложняют, измельчив лист и повторяя описанные движения.
3. Подъемы и приседания. Оперевшись о какую-либо поверхность, нужно аккуратно подниматься и опускаться на носочки. Усложняется упражнение приседаниями с плавными перекатываниями с пяток на носочки с увеличением скорости движения.
4. Упражнение с веревкой. Предмет кладут на пол одним концом, а второй крепко зажимают в руках. Веревка должна находиться под стопой, но не обхватывать ее. Смысл упражнения заключается в поступательно-возвращающихся движениях при натяжении предмета.
5. Разминка с мячом. Сферическое тело не должно превышать размеры футбольного мяча. Во время выполнения движений нужно следить, чтобы стопа не соскальзывала во время катания предмета по полу.
6. Упражнение на коврике. В положении лежа нужно поднять ноги под углом 90 градусов и без излишнего рвения свести воедино стопы. Упражнение удастся выполнить не сразу, поэтому торопиться не стоит во избежание повреждения связок.
Ангиопатия
При диабете нередко возникает поражение кровеносных сосудов — ангиопатия. Они закрываются атеросклеротическими бляшками, что приводит к недостаточности кровообращения стопы. Это немного похоже на ржавые трубы. Очень мало воды вытекает из крана из-за ржавчины, блокирующей внутреннюю часть труб. То же самое происходит, когда забиты кровеносные сосуды. Если сосуды на ногах засоряются или полностью блокируются, в первую очередь от плохого кровообращения будут страдать кожа и ткани. Будет нарушен процесс доставки к конечности кислорода и питательных веществ, что означает гибель клеток в пораженной области.
- Уменьшится способность бороться с инфекцией,
- Уменьшится способность заживления ран.
- Признаки поражения кровеносных сосудов
- Боль в голени при ходьбе,
- Изменение нормального цвета или температуры ног,
- Боль в ногах ночью или во время отдыха.
Если повреждение нервов сочетается с плохим кровообращением, то риск увеличивается вдвое. Больше шансов получить травму (потому что вы не чувствуете боли), а травма приведет к появлению инфекции или изъязвлению. Заживление не будет происходить из-за плохого кровообращения, что неминуемо приведет к гангрене.
Факторами риска развития СДС являются плохая диета и контроль за уровнем глюкозы, нарушение циркуляции крови, курение и стаж болезни сахарным диабетом более 10 лет.
Действие препаратов при лечении заболевания
Инсулин. Диабетикам первого типа для предотвращения гангрены назначают инъекции, второго — сахароснижающие медикаменты в виде Манинила. При диагностировании начального развития патологии отлично зарекомендовал себя Дифорт.
Обезболивающие препараты. Устранение спазма невозможно при использовании многих анальгетиков. Болевой синдром реально блокировать только после консультации у эндокринолога. Самолечение может спровоцировать гипергликемию.
Антибиотики. При завышенных показателях уровня сахара в крови действие препаратов этой фармакологической группы может быть заблокировано. Особенно это предостережение касается людей с диабетом второго типа. Пенициллин обычно назначают с учетом 2-х недельного его употребления с дальнейшим перерывом до новых назначений врача. При тяжелых инфекциях понадобятся антибиотики широкого спектра воздействия на организм. Могут быть назначены полусинтетические препараты типа Клиндамицина.
Медикаменты для микроциркуляции. Пентоксифиллин — средство по типу воздействия на организм в виде ангиопротектора. Преимущества препарата — снижение вязкости крови и дополнительная подпитка тканей нижних конечностей кислородом. Противопоказан Пентоксифиллин пациенткам на ГВ и в период вынашивания ими ребенка. Препарат может быть заменен на Латрен, Трентал и Агапурин.
Медикаменты для восстановления тканей. Солкосерил — маслянистое вещество, которое позволяет блокировать прогрессирование язвенных поражений. В качестве противопоказания инструкция озвучивает только один пункт — индивидуальная непереносимость медикамента. Перед нанесением Солкосерила рану необходимо высушить при помощи дезинфицирующих средств. Препараты со схожим воздействием на пораженные зоны стопы — Адгелон, Актовегин, Витадент и Метилурацил.
Антидепрессанты. Заболевание связано со многими неудобствами, которые способны спровоцировать апатию. Справиться с ней помогут СИОЗС (Дулоксетин, Велафакс) и трициклические препараты (Elavil).
Витаминная терапия. Сахарный диабет — патология, которая сопровождается нехваткой витаминов группы В. Пищевой рацион в виде рыбы, говяжьей печени, молочных продуктов и овса не во всех случаях восполнит потерю этого органического соединения. Эффективно заменят нехватку витамина В инъекции Нейромультивита или Мильгамма.
Новый подход к решению проблемы. Средство из Гаваны в виде ранозаживляющего средства Heberprot-p противопоказано только в случае диагностирования опухолей, которые активно прогрессируют. Подобные инъекции назначают при наличии ишемических язв, когда может возникнуть угроза ампутации пораженной стопы.
Профилактика диабетической стопы:
Для минимализации риска развития патологии необходимо соблюдать следующие профилактические требования:
1. Соблюдение личной гигиены. Помимо ежедневного мытья ног следует избегать горячих водных процедур с применением морской соли.
2. Ежедневное изучение состояния стоп. Производить подобную манипуляцию необходимо при ярком освещении. Желательно приобрести специальное зеркало для более детального исследования озвученной зоны.
3. Соблюдение правил ношения обуви. Стельки — не досадное дополнение к сапогам и туфлям, а важная их составляющая часть. Отказ от носков также опасен для людей, у которых диагностирована нестабильность показателей уровня сахара в крови.
4. Правильное срезание ногтей. О красивом обрамлении пластины в виде полукруга следует забыть. Ногти необходимо срезать четко под прямым углом.
5. Своевременная помощь самому себе. Одна вросшая роговая пластина на ноге может обернуться большой проблемой. При любом обнаруженном дефекте нужно обратиться к специалисту.
Классификация
Нейропатическая форма — нарушение чувствительности стоп по типу чулок или носок, сухость кожи, возможны мелкие трещины. Поражение нервов является частым осложнением сахарного диабета, возникают расстройства чувствительности на ступнях, вплоть до полной ее потери, повреждение двигательных нервов приводит к мышечной атрофии. При нейропатической форме некоторые пациенты не чувствуют травм, температуры, проколов кожи и получают травмы, которые могут приводить к инфекции.
Остеопатическая форма — разрушение костей и суставов приводящее к деформации стопы, образованию трофических язв и повреждениям кожи. Плохая циркуляция ослабляет кости, и может вызвать распад костей и суставов в стопе, а так же в голеностопном суставе. Слабость связочного аппарата приводит к множественным вывихам костей стопы и ее деформации. Разрушение костей и патологические переломы не сопровождаются болевыми сиптомами и могут происходить незаметно для пациента, вплоть до перфорации кожи отломком кости. В подобных случаях незаметно развиваются гнойные осложнения и влажная гангрена.
Ишемическая форма — нарушение кровоснабжения стопы с образованием трофических язв и сухой гангрены. Развивается при блокировании кровотока из-за закупорки артерий бляшками. На фоне ишемии наблюдаются сухие некрозы пальцев или стопы, легко переходящие во влажную гангрену. Наиболее опасным при диабете является то, что в условиях снижения чувствительности пациент может не обратить внимание на появление трофических язв и некрозов и запустить свое заболевание до диабетической флегмоны.
Диабетическая флегмона и гангрена — тяжелое гнойное разрушение мягких тканей и костей стопы на фоне нарушенного кровообращения. Флегмона может развиваться при сохраненной проходимости сосудов, а гангрена только при закупорки артерий голени. Причины флегмоны и гангрены отличаются, но результат обычно один — ампутация. Только своевременная специализированная хирургическая помощь позволяет рассчитывать на сохранение опорной конечности. Частое появление гнойной и гнилостной инфекции связано с нарушением иммунитета, характерным для пациентов с сахарным диабетом, при нейропатической форме снижается внимание к травмам, а инфекция легко попадает в подкожную клетчатку, вызывая развитие диабетической флегмоны. Флегмона — это гнойное расплавление мягких тканей. Может вызываться различными микробами, но самыми опасными являются возбудители газовой гангрены. Инфекция при диабете быстро приводит к интоксикации и сепсису. При развитии сепсиса общее состояние больного резко ухудшается, отмечаются нарушения функции печени и почек, нередко развивается тяжелая пневмония. При отсутствии вовремя поставленного диагноза и надлежащего лечения прогноз для жизни крайне неблагоприятный.
Также в классификации существует смешанная форма диабетической стопы, дающая разнообразные симптомы и требующая соответственного лечения.
Основные правила ухода за ногами
За диабетическими стопами необходимо ухаживать ежедневно, соблюдая несложные правила профилактики:
- тщательная гигиена, в том числе межпальцевого пространства;
- обработка ороговевших мест пемзой;
- увлажнение пересохшей кожи кремом;
- регулярная замена носков. Носки и чулки должны быть из натуральной ткани и подобраны точно по размеру, чтобы не образовывались складки и сборки и не происходило сдавливание тканей стопы и голени;
- ношение просторной удобной обуви.
Помимо этого, важно аккуратно подстригать ногти по прямой линии, не пользоваться лечебными средствами без назначения врача, ежедневно делать гимнастику для улучшения кровотока и проходить регулярные врачебные осмотры.
Чего делать не следует:
- ходить босиком даже после заживления всех язв и других повреждений;
- подвергаться переохлаждению;
- отогревать ноги посредством растирания, распаривания и использования грелки;
- заклеивать повреждения пластырем без консультации с врачом. Следует пользоваться только специальными повязками, которые назначит врач.
Течение
При начавшемся развитии диабетической стопы крайне важна диета и контроль за уровнем сахара, правильный уход за ногами, периодический осмотр стоп и своевременное наблюдение у врача. В таком случае осложнения развиваются редко. В европейских странах, где развита служба подологических кабинетов, развитие диабетической гангрены наблюдается очень редко. Количество ампутаций при диабете в Европе снизилось в десятки раз, однако в России диабетическая гангрена является основной причиной высокой ампутации.
Осложнения
Крайней и самой опасной стадией СДС является развитие гангрены стопы. Диабетическая стопа является основной причиной нетравматической ампутации в мирное время. В год в России выполняется 70 000 ампутаций при диабетической гангрене.
Нередко встречается диабетическая гангрена с присоединившейся анаэробной инфекцией. При таком исходе повреждённые ткани отмирают, происходит заражение крови и здоровых тканей. Заболевание развивается очень быстро, часто приводя к летальному исходу.
Трофические язвы ещё одно осложнение, чаще всего встречающееся на подошве или на большом пальце. Они также могут образовываться по бокам стопы из плохо подогнанной обуви. Если их не лечить, они могут привести к серьезным инфекциям. Классификация осложнений диабета включает в себя трофические изменения кожных покровов стопы.
Стадии развития
Классификация синдрома диабетической стопы Техасского университета включает 4 стадии развития гнойно-некротического процесса:
- 0 – Язвенный дефект отсутствует.
- 1 – Имеется поверхностная язва без признаков воспаления.
- 2 – Глубокая язва, дном которой является сухожилие или капсула сустава.
- 3 – Глубокая язва с абсцессом и остеомиелитом (гнойным расплавлением костной ткани).
- 4 – Глубокая язва, дном которой является кость или сустав [6].
