Синдром Стивенса – Джонсона в практике врача: вариант течения

Синдром Стивенса — Джонсона — симптомы и лечение

В первую очередь, нужно немедленно прекратить принимать лекарство, которое предположительно стало причиной болезни. Ранняя отмена препарата снижает смертность и риск развития осложнений [24].

Режим и особенности лечения

Пациентов с синдромом Стивенса — Джонсона всегда лечат в больнице: в отделении интенсивной терапии или ожоговом отделении. В ожоговое отделение обычно госпитализируют, если поражено более 10 % кожи. Своевременная госпитализация повышает выживаемость, снижает риск присоединения инфекций и сокращает время пребывания в больнице.

Лечение больного с синдромом Стивенса — Джонсона — это сложная задача, которая требует слаженной работы команды дерматологов, хирургов и офтальмологов. При необходимости привлекаются педиатры, оториноларингологи, пульмонологи, инфекционисты и гинекологи.

Тактика ведения пациентов с синдромом такая же, как и при ожогах. Чтобы предотвратить инфицирование, обеспечивают максимально стерильные условия. Пациента помещают под согревающий каркас, палата должна быть оснащена бактерицидными лампами. Температура в палате поддерживается на уровне 30–32 °C.

Растворы для гигиенического ухода и антисептической обработки кожи и слизистых тоже должны быть тёплыми: перед применением их подогревают до 35–38 °C [6].

Так как больной теряет много жидкости, электролитов и белка, подбирается индивидуальное питание и восполняется потеря жидкости.

Обезболивание

Боль может быть очень сильной, поэтому часто назначаются наркотические обезболивающие препараты. При этом следует избегать приёма нестероидных противовоспалительных препаратов [37].

Антисептическая обработка

Для ухода за кожей применяются местные антисептики (например, Хлоргексидин, нитрат серебра, водные растворы анилиновых красителей) и аэрозоли с противовоспалительным и заживляющим действием (Полькортолон, Оксикорт). Используется одноразовое или стерильное бельё, накладываются специальные неприлипающие повязки (марля с вазелином и серебряной нитью или биосинтетические заменители кожи, например Biobrane), которые позволяют уменьшить боль и ускорить заживление.

Уход за глазами и полостью рта

Уход за глазами крайне важен. Пациента ежедневно осматривает офтальмолог, применяются глазные капли и мази, снимающие боль и воспаление (антисептики, антибиотики и кортикостероиды).

Для ухода за полостью рта используются местные оральные анестетики и жидкости для полоскания.

ИВЛ

При поражении трахеи и бронхов может потребоваться интубация и искусственная вентиляция лёгких.

Другие виды терапии

По назначению врача может приводиться физиотерапия. Процедуры позволяют поддерживать подвижность суставов и снижают риск развития пневмонии.

Для предотвращения тромбоэмболии применятся антикоагулянтная терапия, также проводится профилактика стрессовой язвы желудочно-кишечного тракта.

Если возникло слипание половых губ (синехии) и сужение утретры или влагалища, потребуется консультация хирурга и акушера-гинеколога или уролога. Врачи определят, нужна ли операция, и при необходимости проведут её.

При высоком уровне тревожности и эмоциональной неустойчивости пациенту потребуется психологическая помощь.

Специфическая терапия

Роль системных кортикостероидов в лечении синдрома Стивенса — Джонсона остаётся спорной. Некоторые врачи назначают высокие дозы кортикостероидов на короткое время в начале аллергической реакции (обычно Преднизолон в течение 3–5 дней). Однако высказываются опасения, что системные кортикостероиды могут увеличить риск развития инфекции и ухудшить заживление ран [20].

Применение Циклоспорина значительно снижает смертность среди пациентов с синдромом Стивенса — Джонсона, но у препарата есть противопоказания, например его нельзя применять при почечной недостаточности [27]. Предполагается, что при коротком курсе Циклоспорина побочные эффекты не возникают. Однако у этого утверждения есть два ограничения: небольшой размер выборки и отсутствие контрольной группы из-за тяжести заболевания. Соотношение пользы и риска при использовании Циклоспорина оценивает лечащий врач [37].

Моноклональные антитела

Хороших результатов удаётся достичь при лечении Инфликсимабом, Ритуксимабом, Этанерцептом и рекомбинантным колониестимулирующим фактором гранулоцитов (G-KSF).

Из истории синдрома

Впервые эту патологию описал в 1956 году шотландский дерматолог Алан Лайелл. Он систематизировал 11 сообщений о 14 случаях этого заболевания, 4 из которых наблюдал ­лично.

Лайелл заменил принятое ранее обозначение «острый пемфигус» на «токсический эпидермальный некролиз» ­(ТЭН).Дело в том, что у всех пациентов о. Сыпь и послужила основным диагностическим признаком для выделения новой нозологической единицы. Термин «токсический» Лайелл ввел, полагая, что заболевание вызывается токсемией — циркулирующим в организме определенным токсином. «Некролиз» — медицинский неологизм, придуманный самим Лайеллом, скомбинировавшим в нем основной клинический признак — «эпидермолиз» и гистопатологический признак — «некроз».

Также Лайелл отметил тяжесть поражения слизистых оболочек и необычную слабость воспалительных процессов в дерме — «дермальное ­безмолвие».

В научном мире заболевание получило имя своего первооткрывателя еще при жизни Лайелла — в 60‑е годы. Однако сам дерматолог всегда использовал обозначение ­ТЭН.

В 1967 году, проведя целевой опрос коллег по всей Великобритании, Лайелл представил самое обширное на сегодняшний день обобщение по ТЭН — 128 случаев заболевания. В том же году он описал 4 формы ТЭН, соответствующие определенной этиологии: стафилококковая, лекарственная, смешанная и ­идиопатическая.

«Некролиз»  — медицинский неологизм, придуманный самим Лайеллом, скомбинировавшим в нем основной клинический признак  — «эпидермолиз» и гистопатологический признак —  ­«некроз».

В настоящее время стафилококковая форма синдрома Лайелла выделена в отдельную нозологическую единицу: стафилококковый синдром ошпаренной кожи (staphylococcal scalded skin syndrome, SSSS, L00 по МКБ-10).

Этапы развития болезни

Болезнь Стивенса — Джонсона (код МКБ 10) характеризуется опасной токсической формой патологии, которая провоцирует отмирание здоровых клеток кожи и их последующее отделением от слоя дермы. Течение такого процесса провоцирует формирования сыпи в области слизистой оболочки рта, горла, половых органов, и остальных частей тела.

Болезнь имеет несколько стадий в зависимости от запущенности состояния:

1. Начальный этап развития. На первоначальном уровне поражения кожи заболеванием Стивенса — Джонсона можно заметить резкое повышение температуры тела, которое сопровождается ухудшением всего состояния пациента, развитием сонливости и потери общей ориентации в пространстве. У некоторых больных отмечается диарея, а также расстройства системы пищеварения. Вместе с этими симптомами на первой стадии заболевания на коже начинают формироваться очаги поражения, которые описываются покраснениями участков кожи, а также увеличением показателя их чувствительности. Время развития заболевания на первом этапе варьируется от нескольких дней и до двух недель.
2. Второй этап. На второй стадии развития кожного поражения площадь с покраснениями начинает становиться больше, появляется характерная гиперчувствительность. На поверхности кожных покровов изначально возникает сыпь небольшого размера, а после пузыри с серозным содержимым. Больной начинает испытывать сильную жажду, у него снижается продукция слюны. При этом характерные признаки поражения можно заметить как на поверхности кожных покровов, так и на слизистой оболочки, чаще всего в области половых органов и рта. При этом аллергия обладает симметричным расположением, время распространения второй стадии не превышает пяти дней, далее болезнь переходит на последний этап.
3. Третий этап. Процессы на этой стадии характеризуются ослаблением всего организма больного человека. Слизистые оболочки и кожа в очагах поражения начинает сильно болеть, возникает зуд и жжение. При неоказании медицинской помощи на этом этапе либо его неправильном проведении может возникнуть летальный исход.

Диагностика

Для дифференциальной и лабораторной диагностики провокационные пробы не проводятся, поскольку высок риск неконтролируемых осложнений. Наиболее распространены внеорганизменные диагностические пробы, основанные на реакциях клеток крови пациента на сенсибилизировавшее организм вещество. К ним относятся: тест дегрануляции базофилов по Шелли, реакция агломерации лейкоцитов по Флеку, реакция бластной трансформации лимфоцитов, гемолитические ­тесты.

У ВИЧ-инфицированных пациентов риск развития синдрома Лайелла в 1000 раз выше, чем в общей ­популяции.

Апоптоз кератиноцитов — один из первых тканевых морфологических признаков синдрома Лайелла. Всё большее распространение приобретает пункционная биопсия с использованием замороженных срезов кожи. При этом выявляются отсутствие типичных акантолитических клеток, тотальный эпидермальный некролиз, под- и внутриэпидермальные ­пузыри.

Причины развития заболевания

По результатам многочисленных исследований синдрома Стивенса-Джонсона врачи и учёные выделяют следующие причины возникновения и развития заболевания:

• аллергические реакции, вызываемые лекарственными препаратами: антибиотиками, сульфаниламидами, противовоспалительными и витаминизирующими средствами, вакцинами. Были случаи, когда причиной развития синдрома стало употребление героина. Если заболевание возникает вследствие аллергии, то проявляется оно в виде острой реакции, сопровождающейся осложнениями;
• онкологические заболевания. При появлении в организме злокачественной опухоли, в нём начинается процесс отторжения, который проявляется в виде аллергической реакции;
• инфекции довольно часто выступают очагом развития синдрома Стивенса-Джонсона. К их числу принадлежат: грипп, разные гепатиты, ВИЧ, а также микроплазмы, грибки, стрептококки и другие бактерии и инфекции;
• идиопатический фактор. Так медики называют случаи, когда сам по себе без особенных причин может развиться синдром. Это может быть вызвано врождённой патологией или генетическими особенностями.

Прогноз

С 2011 года на Западе распространена SCORTEN шкала оценки тяжести синдрома Лайелла. В ней учитываются следующие прогностические ­факторы:

• возраст пациента > 40 ­лет;
• ЧСС > 120 уд. в мин.;
• наличие сопутствующего злокачественного онкологического ­заболевания;
• площадь пораженной поверхности тела > 10 %;
• уровень мочевины крови > 10 ммоль/л;
• уровень бикарбонатов плазмы
• глюкоза крови > 14 ммоль/л.

Наличие каждого фактора увеличивает риск летального исхода. Так, примерный риск смерти составляет: при наличии 1 фактора — до 3,2 %; 2‑х факторов — 12,1 %; 3‑х факторов — 35,3 %; 4‑х факторов — 58,3 %; 5 и более факторов — 90 %.

Клинический случай

В 2009 году в Донецке я стал свидетелем редчайшего для Донбасса (всего 6 случаев в Донецкой области за период с 1991 по 2013 годы!) случая синдрома Лайелла. Пациентка: 37 лет. Аллергический и инфекционный анамнезы — не отягощены. За трое суток до поступления заболела простудным заболеванием. Лечилась «знакомыми» лекарствами: таблетки от кашля, глазные, носовые капли, витамины. С вечера второго дня появились зуд, высыпания. Самостоятельно принимала супрастин. После кратковременного облегчения — состояние ухудшилось. Вечером на третьи сутки, после обморока доставлена БСМП в городскую больницу, в течение нескольких часов переведена в областную ­клинику.
Поступила женщина с гиперемированной кожей на грудной клетке, плечах, внутренних поверхностях бедер. На третий день появились наполненные мутноватым содержимым пузыри. Объем иных достигал 100 мл. На протяжении всего периода сохранялась гиперемия век, склер, слизистых оболочек ротовой полости, перианальной ­области.

С третьих суток комбустиологом неоднократно предпринимались попытки закрыть раневую поверхность ксенокожей. Однако кратковременные периоды спокойствия сменялись у пациентки психомоторным возбуждением, что приводило к смещению повязок и ксенокожи. Ни один лоскут не прижился. На протяжении двух недель в реанимационном отделении пациентка более половины времени провела в вынужденном медикаментозном сне. А с шестых суток, когда состояние пациентки стало критическим, ее перевели на постоянную ­ИВЛ.

В данном случае синдром Лайелла диагностирован в течение двух суток после поступления пациентки в стационар; течение заболевания было не молниеносным, а скорее острым; проводилась посимптомная терапия, но спасти женщину не ­удалось.

Эпидемиология

С 70‑х годов в медицине ведется ежегодный учет распространенности синдрома Лайелла. По данным разных авторов, показатели колеблются в пределах 0,4–1,3 случая на 1 млн населения в год. Показатели смертности составляют 20–60 % от числа заболевших, в зависимости от состояния системы здравоохранения региона. Таким образом число смертей от данной патологии по всему миру за год исчисляется тысячами. Среди аллергических реакций немедленного типа по показателю смертности синдром Лайелла уступает лишь анафилактическому шоку. В общей структуре лекарственных аллергий доля синдрома Лайелла составляет 0,3 %. Чаще болеют женщины: соотношение с пациентами-мужчинами 1,5:1. Прямой зависимости риска заболевания от возраста не выявлено. Группой риска считаются пациенты, ранее перенесшие синдром Лайелла, особенно в детском ­возрасте.

Самая распространенная форма синдрома — лекарственная, до 80 % всех ­случаев.После лекарственной, второй по частоте причиной выступают злокачественные новообразования (особенно лимфомы). Частота идиопатических случаев синдрома составляет 5–10 %.

У детей Лайелла синдром чаще — до 60 % случаев — имеет инфекционную этиологию. Особая группа риска проявления болезни среди детей — это перенесшие в раннем возрасте ОРВИ и прошедшие в связи с этим курс лечения ­НПВП.

Синдром Стивена — Джонсона или синдром ­Лайелла?

Один из главных прогностических факторов при синдроме Лайелла — площадь некролизированной поверхности. Поэтому очень важна правильная оценка ее протяженности. Для этого используются те же правила, что и в комбустиологии: правило «девятки» — когда руки, грудь и живот считаются по 9 % поверхности тела, а спина и ноги — по 18 %; и правило «однопроцентной ладони». Для более точной оценки рекомендуется измерять площадь отделенного и отделяемого эпидермиса не только на участках с выраженными эритематозными изменениями, но и на отдаленных от «эпицентра» участках ­тела.В зависимости от площади пораженной некролизом поверхности выделяют клинические отличия синдрома Лайелла от синдрома Стивена — ­Джонсона.

На протяжении 30 лет — с конца 70‑х — кортикостероиды считались обязательным звеном в терапии синдрома Лайелла. В последние годы появились критические замечания по поводу их эффективности: в частности, указывается, что при их использовании возрастает риск септических ­осложнений.

В последние годы набирает популярность теория, что эти синдромы являются двумя вариантами тяжелого исхода эпидермолитической кожной реакции на медикаменты и отличаются лишь степенью отслойки кожного ­покрова.

Этиология

Дискуссии об этиологии и патогенезе синдрома Лайелла продолжаются. Наиболее изучена лекарственная форма заболевания, которая развивается из‑за нарушения способности организма к обезвреживанию реактивных промежуточных лекарственных метаболитов. Данные метаболиты взаимодействуют с тканями, в результате формируется антигенный комплекс, иммунный ответ на который и инициирует развитие ­болезни.

Фактически доказана и генетическая предрасположенность к данной патологии, в частности у лиц с рядом антигенов комплекса гистологической совместимости HLA: A2, А29, В12, В27, DR7. Наличие в организме хронических очагов инфекции (синусит, тонзиллит, холецистит и т. п.), приводящих к снижению иммунитета, — увеличивает риск заболевания. Особую группу риска составляют ВИЧ-инфицированные пациенты: у них риск развития синдрома Лайелла в 1000 раз выше, чем в общей ­популяции.