Фармакологические свойства препарата Ардуан
Пипекурония бромид (2β, 16β-бис (4-диметилпиперазин)-3α-17β-диацетокси-5α-андростана дибромид) — недеполяризующий миорелаксант с периферическим механизмом действия, обусловленным влиянием на двигательные концевые пластинки поперечно-полосатых мышц. Действие пипекурония бромида при интубации в случае применения суксаметония хлорида после прекращения деполяризующей блокады развивается через 2–3 мин, при применении только пипекурония бромида — через 4–5 мин. Длительность действия препарата составляет 40–60 мин в зависимости от применяемой дозы и индивидуальной чувствительности пациента. Выводится в неизмененном виде, преимущественно с мочой и в минимальном количестве с желчью. После повторных введений препарата возможна незначительная кумуляция.
Применение препарата Ардуан
Взрослые При хирургических вмешательствах средней и большой продолжительности препарат применяют в/в:
- для проведения эндотрахеальной интубации и для полной миорелаксации во время операции вводят 0,06–0,08 мг/кг массы тела;
- больным, интубация у которых проведена с применением суксаметония хлорида, Ардуан вводят в начальной дозе 0,04–0,06 мг/кг;
- у больных с нарушениями функции почек не рекомендуется превышать дозу 0,04 мг/кг;
- повторные дозы препарата составляют 1/4–1/3 начальной дозы. При введении в более высокой дозе возможна пролонгация эффекта.
Дети и новорожденные При использовании комбинированного наркоза начальная доза Ардуана составляет 0,08–0,09 мг/кг. Для новорожденных рекомендуются более низкие дозы — 0,05–0,06 мг/кг. Указанные дозы препарата обеспечивают миорелаксацию при 25–35-минутном хирургическом вмешательстве. При необходимости увеличения периода миорелаксации на следующие 25–35 мин препарат вводят повторно в дозе, составляющей 1/3 начальной. Прекращение эффекта При 80–85% блокаде, измеренной периферическим нейромышечным стимулятором, или при частичной блокаде, определенной по клиническим симптомам, эффект Ардуана у взрослых можно устранить введением неостигмина бромида в дозе 1–3 мг в сочетании с атропином или галантамином в дозе 10–30 мг. Устранение эффекта устанавливают с помощью периферического нейростимулятора или путем наблюдения за характерными клиническими симптомами.
Публикации в СМИ
(Pipecuronii bromidum) INN
Синонимы. Ардуан.
Состав и форма выпуска. Ампулы, содержащие 4 мг препарата, с приложением растворителя.
Показания. Для релаксации мышц при хирургических вмешательствах разного типа.
Фармакологическое действие. Пипекурония бромид является недеполяризующим миорелаксантом. Блокирует н-холинорецепторы скелетных мышц, уменьшая их чувствительность к ацетилхолину, и тем самым исключает возможность деполяризации концевой пластинки и возбуждения мышечного волокна. Курареподобный эффект связан с наличием четвертичных аммониевых (ониевых) групп с оптическим расстоянием между ними, равными примерно расстоянию между ониевыми группами у d-тубокурарина. В обычных дозах не вызывает существенных изменений в Деятельности ССС. В больших дозах обладает ганглиоблокирующим действием; не вызывает высвобождение гистамина. Миорелаксация наступает через 1 мин, пик эффекта наступает через 3-4,5 мин и продолжается 35-45 минут. Мышечный тонус останавливается через 60 мин. Миорелаксирующее действие пипекурония бромида снимается прозерином.
Фармакокинетика. С белками плазмы практически не связывается. Метаболизируется в печени в незначительном количестве. Т 1/2 составляет 114-116 минут, выделяется почками (80% — в неизмененном виде) и 10% с желчью.
Побочные эффекты. Повышение АД, саливация, кожная сыпь, кожный зуд.
Противопоказания. Миастения, ранние сроки беременности, нарушение функции почек, тахикардия, повышенная чувствительность к препарату.
Нежелательные реакции при взаимодействии с другими лекарственными средствами. Пипекурония бромид усиливает угнетающее действие наркотических анальгетиков на дыхательный центр. Препараты, нарушающие нервно-мышечную передачу (антибиотики-аминогликозиды, клиндамицин, линкомицин, полимиксин, лидокаин, новокаин, а также новокаинамид, хинидин, магния сульфат и др.) усиливают миорелаксирующее действие пипекурония бромида. Сердечные гликозиды группы наперстянки на фоне действия пипекурония бромида могут вызвать сердечные аритмии. Препараты, вызывающие гипокалиемию (тиазидные диуретики, фуросемид, ГКС, АКТГ и др.), увеличивают нервно-мышечную блокаду, вызванную пипекурония бромидом.
Информация для пациента. Вводят пипекурония бромид внутривенно. Доза для интубации составляет 0,04-0,08 мг/кг. Для мышечной релаксации при наркозе применяют препарат в дозах от 0,02 до 0,08 мг/кг. Действие пипекурония бромида прекращают введением 1-3 мг прозерина после предварительного внутривенного введения 0,25-0,5 мг атропина. Препарат применяется только в стационаре.
Особые указания по применению препарата Ардуан
Применение Ардуана возможно только в условиях специализированного стационара при наличии аппаратуры для проведения эндотрахеальной интубации, ИВЛ, оксигенотерапии, а также специфических антидотов. Используют только свежеприготовленный р-р. Снизить дозу препарата необходимо у больных с нарушениями нервно-мышечной проводимости, при наличии в анамнезе указаний на полиомиелит, а также при ожирении (из-за возможности относительной передозировки Ардуана). Следует учитывать, что у больных с почечной недостаточностью продолжительность действия препарата увеличивается. Гипотермия может продлить действие препарата. Рекомендуется снизить начальную дозу Ардуана при заболеваниях печени и/или желчных протоков. Перед началом анестезии следует компенсировать водно-электролитный дисбаланс и нарушения рН крови. Усиливают эффект или увеличивают продолжительность действия препарата гипокалиемия, гипокальциемия (например после гемотрансфузий), гипермагниемия, гипопротеинемия, дегидратация, ацидоз, гиперкапния, кахексия, применение сердечных гликозидов, мочегонных средств. Применение Ардуана во время выполнения кесарева сечения не влияет на показатели шкалы Апгар, мышечного тонуса и кардиоваскулярной адаптации новорожденного. Через плацентарный барьер проникает лишь минимальное количество активного вещества. У беременных, которым во время лечения токсикоза назначали соли магния (способные потенцировать нервно-мышечную блокаду), Ардуан следует применять с осторожностью и в более низких дозах.
Ардуан (Arduan)
Форма выпуска, состав и упаковка
Лиофилизат для приготовления раствора для в/в введения белого или почти белого цвета; приложенный растворитель бесцветный, прозрачный.
1 фл. пипекурония бромид 4 мг.
Вспомогательные вещества: маннитол. Растворитель: натрия хлорида р-р 0.9% — 2 мл.
Клинико-фармакологическая группа: Миорелаксант периферического действия недеполяризующего конкурентного типа.
Фармакологическое действие
Периферический миорелаксант длительного действия. За счет конкурентного связывания с н-холинорецепторами, расположенными в моторных окончаниях поперечно-полосатых мышечных волокон, блокирует передачу сигнала от нервных окончаний к мышечным волокнам.
Не вызывает мышечных подергиваний, не оказывает гормонального действия, не стимулирует высвобождение гистамина. В средних дозах не вызывает существенных гемодинамических изменений. Доза, равная 5 мкг/кг массы тела, обеспечивает 40-50-минутную миорелаксацию во время оперативного вмешательства. Максимальное действие развивается через 2.5-5 мин, быстрее всего эффект наступает при дозах, равных 70-80 мкг/кг. Дальнейшее увеличение дозы препарата укорачивает время, необходимое для проявления действия, и существенно удлиняет продолжительность действия препарата.
Фармакокинетика
Распределение
При в/в введении начальный Vd составляет 110 мл/кг. Vd в равновесном состоянии достигает 300±78 мл/кг. Кумулятивный эффект несущественен или отсутствует при повторном введении в дозах 10-20 мкг/кг в момент восстановления исходной контрактильности на 25%. Проникает через плацентарный барьер.
Метаболизм и выведение
Плазменный клиренс равен примерно 2.4±0.5 мл/мин/кг. T1/2 пипекурония составляет в среднем 121±45 мин. Выводится в основном с мочой, при этом 56% активного вещества — в первые 24 ч, 1/3 активного вещества выводится в неизменном виде, остальное количество — в виде 3-дезацетил-пипекурония.
Показания
- эндотрахеальная интубация и релаксация скелетной мускулатуры в ходе проведения общей анестезии при оперативных вмешательствах, требующих более чем 20-30-минутной миорелаксации.
Режим дозирования
Препарат следует применять только в/в. Непосредственно перед введением 4 мг сухого вещества разводят прилагаемым растворителем.
При сбалансированном наркозе ED50 и ED90 Ардуана составляют соответственно 30 мкг/кг и 50 мкг/кг массы тела. Минимальное время, необходимое для наступления эффекта, отмечается при дозах 70-80 мкг/кг. Дозу следует подбирать индивидуально для каждого пациента с учетом типа анестезии, предполагаемой длительности хирургического вмешательства, возможного взаимодействия с другими лекарственными препаратами, применяемыми до или во время анестезии, сопутствующих заболеваний и общего состояния больного. Для контроля нервно-мышечной блокады рекомендуется применение стимулятора периферических нервов.
Препарат следует применять под контролем квалифицированного врача, имеющего клинический опыт применения периферических миорелаксантов.
Рекомендуемые дозы
Начальная доза для интубации и последующего хирургического вмешательства — 80-100 мкг/кг массы тела — обеспечивает хорошие или отличные условия для интубации в течение 150-180 сек, при этом длительность миорелаксации составляет 60-90 мин;
Начальная доза для миорелаксации во время хирургического вмешательства после интубации с сукцинилхолином — 50 мкг/кг массы тела обеспечивает 30-60-минутную миорелаксацию;
Поддерживающая доза — 10-20 мкг/кг — обеспечивает 30-60-минутную миорелаксацию. При хронической почечной недостаточности дозу препарата следует рассчитывать в зависимости от КК.
Детям в возрасте от 3 месяцев до 1 года препарат следует назначать в расчете 40 мкг/кг массы тела (что обеспечивает миорелаксацию продолжительностью от 10 до 44 мин), от 1 года до 14 лет — 57 мкг/кг (обеспечивается миорелаксация продолжительностью от 18 до 52 мин).
Устранение действия препарата
При осуществлении нервно-мышечной блокады на 80-85%, определяемой при помощи стимулятора периферических нервных волокон, или в момент частичной блокады, определяемой по клиническим признакам, применение атропина (0.5-1.25 мг) в комбинации с неостигмином (1-3 мг) или галантамином (10-30 мг) прекращает нервно-мышечное действие Ардуана.
Побочное действие
- Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: редко (менее 1%) — угнетение ЦНС, гипестезия.
- Со стороны костно-мышечной системы: редко — слабость скелетной мускулатуры после прекращения миорелаксации, мышечная атрофия.
- Со стороны дыхательной системы: редко — гипноэ, апноэ, ателектаз легкого, угнетение дыхания, ларингоспазм в результате аллергической реакции.
- Со стороны сердечно-сосудистой системы: редко — ишемия миокарда (вплоть до инфаркта миокарда) и мозга, фибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия, брадикардия, снижение АД.
- Со стороны свертывающей системы крови: редко — тромбоз, уменьшение АЧТВ и протромбинового времени.
- Со стороны мочевыделительной системы: редко — гиперкреатининемия, анурия.
- Со стороны обмена веществ: редко -гипогликемия, гиперкалиемия.
Аллергические реакции: редко — кожная сыпь, реакции гиперчувствительности, отек Квинке.
Противопоказания
- детский возраст до 3 мес;
- повышенная чувствительность к пипекуронию и/или брому.
С осторожностью следует применять при обструкции желчевыводящих путей, отечном синдроме, дегидратации, нарушении водно-электролитного обмена, гипотермии, миастении, дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности в стадии декомпенсации, почечной и/или печеночной недостаточности, беременности, в период грудного вскармливания.
Беременность и лактация
Применение препарата при беременности возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода. Пипекурония бромид проникает через плацентарный барьер. Беременным женщинам, которые при токсикозе в качестве паллиативной терапии принимали соли магния (способные усиливать нервно-мышечную блокаду), пипекурония бромид назначают в уменьшенных дозах. С осторожностью следует применять препарат в период грудного вскармливания.
Особые указания
Препарат следует применять исключительно в условиях специализированного стационара при наличии соответствующей аппаратуры для проведения искусственного дыхания и в присутствии специалиста по проведению искусственного дыхания. Необходим тщательный мониторинг поддержания жизненных функций во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде до полного восстановления адекватного жизненного тонуса.
При расчете дозы следует учитывать применяемую технику анестезии, возможное взаимодействие с другими лекарственными средствами, вводимыми до или во время анестезии, состояние и индивидуальную чувствительность больного к препарату. Дозы, вызывающие миорелаксацию, не обладают существенным кардиоваскулярным эффектом и в подавляющем большинстве случаев не вызывают брадикардию.
Необходимость назначения и режим дозирования ваголитических препаратов в целях премедикации следует предварительно тщательно проанализировать (следует так же учесть стимулирующее влияние на n. vagus других, применяемых одновременно лекарственных препаратов, а также тип операции).
Для предотвращения относительной передозировки препарата и для обеспечения соответствующего контроля восстановления мышечной активности рекомендуется применять стимулятор периферических нервов. Пациентам с расстройствами нервно-мышечной передачи, ожирением, почечной недостаточностью, при нарушениях функции печени и/или желчных путей, а также если в анамнезе есть указания на перенесенный полиомиелит, необходимо назначать препарат в меньших дозах.
При нарушениях функции печени применение Ардуана возможно исключительно в тех случаях, когда предполагаемая польза для пациента превышает потенциальный риск.
При этом препарат следует применять в минимальной эффективной дозе. При избыточном весе и ожирении возможно увеличение продолжительности действия Ардуана, поэтому следует применять дозу, рассчитанную на идеальный вес. Некоторые состояния (гипокалиемия, дигитализация, гипермагниемия, прием диуретиков, гипокальциемия, гипопротеинемия, дегидратация, ацидоз, гиперкапния, кахексия, гипотермия) могут способствовать изменению длительности эффекта. Перед началом анестезии следует нормализовать электролитный баланс, КЩР и устранить дегидратацию. Следует соблюдать повышенную осторожность, применяя Ардуан при наличии в анамнезе анафилактических реакций, вызванных миорелаксантами, из-за возможного развития перекрестной гиперчувствительности.
Использование в педиатрии
Дети в возрасте от 1 года до 14 лет менее чувствительны к пипекуронию бромиду и продолжительность терапевтического эффекта у них короче, чем у взрослых и грудных детей (младше 1 года). Эффективность и безопасность применения в неонатальном периоде не изучены. Терапевтический эффект у грудных детей от 3 мес до 1 года существенно не отличается от такового у взрослых.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
В первые 24 ч после прекращения миорелаксирующего действия Ардуана запрещается управлять автомобилем и другими механизмами, работа с которыми связана с повышенным риском травматизма.
Передозировка
Симптомы: продолжительный паралич скелетной мускулатуры, апноэ, выраженное снижение АД.
Лечение: в случае передозировки или затянувшейся нервно-мышечной блокады проводят ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания. В начале восстановления спонтанного дыхания в качестве антидота вводят ингибитор ацетилхолинэстеразы (неостигмин, пиридостигмин, эндрофоний): атропин 0.5 — 1.25 мг в комбинации с неостигмином (1-3 мг) или галантамином (10-30 мг). До восстановления удовлетворительного спонтанного дыхания следует проводить тщательный контроль дыхательной функции.
Взаимодействия препарата Ардуан
Сукцинилхолин усиливает эффект Ардуана. Средства для ингаляционного наркоза (галотан, метоксифлуран, диэтиловый эфир) и барбитураты усиливают и увеличивают продолжительность действия Ардуана. Применение во время операции таких антибиотиков, как гентамицин, клиндамицин, ампициллин и тетрациклин, в обычных дозах не влияло на действие Ардуана, оценивавшееся по тетаническому истощению. Однако отсутствие тетанического истощения не исключает взаимодействия, поэтому редко возможен пролонгированный эффект в ранний послеоперационный период. Одновременное применение Ардуана с аминогликозидами требует особой осторожности и проведения мониторинга. Усиление и/или увеличение продолжительности действия Ардуана возможно при одновременном применении средств для в/в наркоза (кетамин, фентанил, пропанидид, барбитураты); диуретических средств; блокаторов β-адренорецепторов; тиамина; ингибиторов МАО; гуанидина; протамина; фенитоина; блокаторов β-адренорецепторов; антагонистов кальция; лидокаина (в/в введение). Ослабление действия Ардуана возможно при использовании до оперативного вмешательства ГКС, неостигмина бромида, норэпинефрина, теофиллина, калия хлорида, натрия хлорида, кальция хлорида. Изменение (усиление или ослабление) действия Ардуана возможно при одновременном применении деполяризующих миорелаксантов (в зависимости от их дозы, периода использования и индивидуальной чувствительности пациента).
