Доксиламин-СЗ
Лекарственная форма
таблетки, покрытые пленочной оболочкой
Состав
1 таблетка содержит:
Дозировка 15 мг:
действующее вещество: доксиламина сукцинат – 15 мг;
вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая – 15,0 мг, кроскармеллоза натрия – 9,0 мг, лактозы моногидрат (сахар молочный) – 98,2 мг, магния стеарат – 1,4 мг, кремния диоксид коллоидный (аэросил) – 1,4 мг;
состав оболочки: гипромеллоза – 2,04 мг, полисорбат-80 (твин-80) – 0,85 мг, тальк – 0,68 мг, титана диоксид Е 171 – 0,43 мг.
Описание
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, круглые, двояковыпуклые с риской. На поперечном разрезе ядро таблетки белого или почти белого цвета.
Код АТХ
R06AA09
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Блокатор Hl-гистаминовых рецепторов из группы этаноламинов. Оказывает снотворное, седативное и М-холиноблокирующее действие. Сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, при этом не изменяет фазы сна. Длительность действия – 6-8 часов.
Фармакокинетика
Максимальная концентрация в плазме крови (Сmax) в среднем достигается через 2 часа после приема внутрь. Период полувыведения доксиламина (Т1/2) составляет около 10 часов.
Абсорбция высокая, метаболизируется в печени. Хорошо проникает через гистогематические барьеры, включая гематоэнцефалический барьер. Выводится на 60 % почками в неизмененном виде, частично — через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).
Фармакокинетика препарата у особых групп пациентов
У пациентов старше 65 лет, а также при печеночной и почечной недостаточности период полувыведения может удлиняться. При повторении курсов лечения стабильная концентрация препарата и его метаболитов в плазме крови достигается позже и на более высоком уровне.
Показания к применению
Преходящие нарушения сна.
Противопоказания
– повышенная чувствительность к доксиламину и другим компонентам препарата, или к другим антигистаминным средствам;
– закрытоугольная глаукома или семейный анамнез закрытоугольной глаукомы;
– заболевания уретры и предстательной железы, сопровождающиеся нарушением оттока мочи;
– врожденная галактоземия, глюкозо-галактозная мальабсорбция, дефицит лактазы;
– детский и подростковый возраст (до 15 лет).
С осторожностью
Пациентам со случаями апноэ в анамнезе – в связи с тем, что доксиламин может усугублять синдром ночного апноэ (внезапная остановка дыхания во сне).
Пациентам старше 65 лет – в связи с возможными головокружениями и замедленными реакциями с опасностью падений (например, при ночных пробуждениях после приема снотворных), а также в связи с возможным увеличением периода полувыведения.
Пациентам с почечной и печеночной недостаточностью (период полувыведения может увеличиваться).
Применение при беременности и в период грудного вскармливания
На основании адекватных и хорошо контролируемых исследований, доксиламин может применятся у беременных женщин на протяжении всего периода беременности.
В случае назначения данного препарата на поздних сроках беременности, следует принимать во внимание атропиноподобные и седативные свойства доксиламина при наблюдении за состоянием новорожденного.
Неизвестно, проникает ли доксиламин в грудное молоко. В связи с возможностью развития седативного и возбуждающего эффекта у ребенка, кормить грудью при применении препарата не следует.
Способ применения и дозы
Внутрь. По 1/2 — 1 таблетке в день, запивая небольшим количеством жидкости, за 15-30 мин до сна.
Если лечение неэффективно, по рекомендации врача доза может быть увеличена до двух таблеток.
Продолжительность лечения от 2 до 5 дней; если бессонница сохраняется, необходимо обратиться к врачу.
Применение у особых групп пациентов
Пациенты с почечной
и
печеночной недостаточностью:
В связи с данными об увеличении концентрации в плазме крови и уменьшении плазменного клиренса доксиламина рекомендуется коррекция дозы в сторону уменьшения.
Применение у пациентов старше 65
лет:
Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов следует с осторожностью назначать данной группе пациентов в связи с возможными головокружениями и замедленными реакциями с опасностью падений (например, при ночных пробуждениях после приема снотворных). Ввиду данных об увеличении концентрации в плазме крови, уменьшении плазменного клиренса и увеличении времени полувыведения рекомендуется коррекция дозы в сторону уменьшения.
Побочное действие
Со стороны желудочно-кишечного тракта:
запор, сухость во рту.
Со стороны сердечно-сосудистой системы:
ощущение сердцебиения.
Со стороны органа зрения: нарушения зрения и аккомодации, нечеткое зрение.
Со стороны почек и мочевыводящих путей:
задержка мочи.
Со стороны нервной системы: сонливость в дневное время (в этом случае доза препарата должна быть уменьшена), спутанность сознания, галлюцинации.
Со стороны лабораторных показателей: увеличение уровня креатин-фосфокиназы.
Со стороны опорно-двигательного аппарата:
рабдомиолиз.
Если любые из
указанныхвинструкции нежелательных реакций усугубляютсяилиВы заметилилюбые другие нежелательныеявления,неуказанные винструкции, сообщите об этом врачу
.
Передозировка
Симптомы: дневная сонливость, возбуждение, расширение зрачка (мидриаз), нарушения аккомодации, сухость во рту, покраснение кожи лица и шеи (гиперемия), повышение температуры тела (гипертермия), синусовая тахикардия, расстройство сознания, галлюцинации, снижение настроения, тревога, нарушение координации движений, дрожь (тремор), непроизвольные движения (атетоз), судороги (эпилептический синдром), кома. Непроизвольные движения иногда являются предвестниками судорог, что может свидетельствовать о тяжелой степени отравления. Даже при отсутствии судорог тяжелые отравления доксиламином могут вызвать развитие рабдомиолиза, который часто сопровождается острой почечной недостаточностью. В таких случаях показана стандартная терапия с постоянным контролем уровня креатинфосфокиназы.
При появлении симптомов отравления следует немедленно обратиться к врачу.
Лечение: симптоматическое (м-холиномиметики и др.), в качестве средства первой помощи показан прием активированного угля (в количестве 50 г — для взрослых и 1 г/кг массы тела для детей).
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами
При одновременном приеме препарата Доксиламин-СЗ с седативными антидепрессантами (амитриптилин, доксепин, миансерин, миртазапин, тримипрамин), барбитуратами, бензодиазепинами, клонидином, производными морфина (анальгетиками, противокашлевыми препаратами), нейролептиками, анксиолитиками, седативными H1 — антигистаминовыми препаратами, центральными антигипертензивными препаратами, талидомидом, баклофеном, пизотифеном усиливается угнетающее действие на центральную нервную систему (ЦНС).
При одновременном приеме с м-холиноблокирующими средствами (атропин, имипраминовые антидепрессанты, антипаркинсонические препараты, атропиновые спазмолитики, дизопирамид, фенотиазиновые нейролептики) повышается риск возникновения таких побочных эффектов, как задержка мочи, запор, сухость во рту.
Так как алкоголь усиливает седативный эффект большинства антагонистов Н1-гистаминовых рецепторов, в т.ч. и препарата Доксиламин-СЗ, необходимо избегать его одновременного употребления с алкогольными напитками и лекарственными препаратами, содержащими алкоголь.
Особые указания
Следует принимать во внимание, что бессонница может быть вызвана рядом причин, при которых нет необходимости в назначении данного лекарственного препарата.
Препарат Доксиламин-СЗ оказывает седативное действие, подавляет когнитивные способности и замедляет психомоторные реакции. Первое поколение Н1-антигистаминовых препаратов может оказывать м-холиноблокирующий, анти-альфа-адренергический и антисеротониновый эффекты, что может вызвать сухость во рту, запор, задержку мочи, нарушения аккомодации и зрения.
Как все снотворные или седативные препараты, доксиламин может усугублять синдром ночного апноэ (внезапная остановка дыхания во сне), увеличивая число и продолжительность приступов апноэ.
В одной таблетке препарата содержится 98,2 мг лактозы моногидрата, что следует принимать во внимание у пациентов с редкой врожденной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы Лаппа или глюкозо-галактозной мальабсорбцией.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
В связи с возможной сонливостью в дневное время суток следует избегать управления автотранспортом, работы с механизмами и иных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Форма выпуска
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 15 мг.
По 10 или 30 таблеток в контурную ячейковую упаковку.
По 30 таблеток в банки полимерные из полиэтилена низкого давления с крышкой натягиваемой с контролем первого вскрытия из полиэтилена высокого давления или во флаконы полимерные из полиэтилена низкого давления с крышкой натягиваемой с контролем первого вскрытия из полиэтилена высокого давления.
Каждую банку, флакон, 1, 2, 3, 5 контурных ячейковых упаковок по 10 таблеток или 1, 2 контурные ячейковые упаковки по 30 таблеток вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку.
Срок годности
3 года. Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Условия хранения
В защищенном от света месте, при температуре не выше 25 оС.
Хранить в недоступном для детей месте.
Условия отпуска
Отпускают по рецепту
Рецептурный препарат
Рецептурный препарат
Применение препарата Донормил (доксиламин) в клинической практике
Основные показания для назначения Донормила – бессонница, нарушения сна. Противопоказания к назначению: закрытоугольная глаукома, затруднение мочевыделения (болезни уретры и предстательной железы), возраст до 15 лет, период лактации, повышенная чувствительность к препарату. Возможные побочные эффекты связаны с холиноблокирующим действием препарата: сухость во рту, нарушение аккомодации, запор, задержка мочеиспускания. Следует помнить, что утром, после вечернего приема препарата, может быть замедление реакции и ощущение головокружения, поэтому для предотвращения падения следует избегать резких движений. Препарат назначают взрослым и детям старше 15 лет, по 7,5–15 мг (½–1 табл.) на прием, за 15 минут до сна (вечером). При необходимости доза Донормила может быть увеличена до 30 мг в сутки. Таблетку, покрытую оболочкой, следует запивать водой. Продолжительность лечения – от 2 до 5 суток [6]. При передозировке Донормила, при которой усиливаются побочные эффекты, могут появиться ажитация, мидриаз, паралич аккомодации, гиперемия кожи лица и шеи, гипертермия, конвульсии, синусовая тахикардия. Фазе возбуждения и конвульсий может предшествовать состояние депрессии. Подобные проявления всегда требуют ургентной терапии с привлечением реаниматологов. Современные клинические исследования не обнаруживают серьезных побочных эффектов при лечении терапевтическим дозами, но всегда необходимо помнить о возможном появлении данных симптомов, возникающих в силу индивидуальных особенностей организма, и противопоказаниях [10]. При назначении Донормила может отмечаться дневная сонливость [1]. Однако учитывая хороший профиль безопасности Донормиала, его рекомендуют в качестве препарата «первой линии» в лечении хронической или впервые выявленной инсомнии, при отсутствии у пациента очевидных противопоказаний к назначению данной лекарственной формы [3]. В настоящее время расстройство, связанное с трудностями инициации и/или поддержания сна, несмотря на наличие всех необходимых условий, классифицируется как инсомния [12]. Инсомния – расстройство, связанное с трудностями засыпания или поддержания сна. Согласно DSM–IV инсомния определяется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности. Согласно МКБ–10 инсомния, гиперсомния и нарушения ритма сна в целом определяются, как «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна» [5,15]. Применение Донормила в общесоматической практике Достаточно высока распространенность нарушений сна в общесоматической сети. Так, только выраженная инсомния, требующая медикаментозной коррекции, встречается у 14% пациентов, находящихся на лечении в стационаре по поводу какого–либо соматического заболевания [10]. По оценкам некоторых опросов, в популяции до 20% людей среднего возраста нуждаются в обследовании по поводу нарушений сна [24]. Эпидемиологические работы, посвященные нарушениям сна, показывают, что около 24% людей предъявляют жалобы на нарушения сна – инсомнию [18]. Расстройства сна могут приводить к временной или длительной потере трудоспособности, зачастую являются причиной нестандартных и аварийных ситуаций, что обусловливает их медико–социальную значимость [24]. Причины инсомнии многообразны: стресс, неврозы, психические неврологические соматические заболевания (в том числе сердечно–сосудистые); психотропные препараты, алкоголь, токсические факторы; эндокринно–обменные заболевания, синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне; двигательные нарушения во сне), болевые феномены, внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т.д.), сменная работа, перемена часовых поясов, нарушенная гигиена сна. Наиболее часто инсомния связана с тревогой и депрессией и потому может рассматриваться, как психосомническое расстройство [18]. В многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании с 3 параллельными группами и участием 338 пациентов в возрасте от 18 до 73 лет сравнивались эффективность и переносимость Донормила (доксиламина) 15 мг с золпидемом 10 мг и плацебо при лечении инсомнии (с изучением синдрома отмены). Высокое качество сна, отмечаемое на терапии изучаемыми препаратами, сохранялось в течение 1 недели после отмены препаратов. Из нежелательных эффектов отмечены: сонливость, астения, усталость – у 13,5% пациентов, получавших Донормил (доксиламин), и у 6,7% пациентов, получавших золпидем. Функциональные гастроинтестинальные нарушения чаще отмечались при приеме золпидема (9,3%), чем плацебо (7,3%) и Донормила (доксиламина) (7,2%). Указанные проявления самостоятельно проходили при прекращении курсовой терапии. Общая оценка в отношении переносимости препаратов после 2 недель терапии в 85% случаев была положительной. Исследование подтвердило преимущество Донормила над плацебо в отношении снотворного действия, в котором продемонстрирована высокая эффективность и хорошая переносимость изучаемых препаратов без развития «синдрома отмены» [4]. Наиболее часто встречаемым дыхательным расстройством во время сна является обструктивное апноэ сна – потенциально угрожающая жизни пациента ночная асфиксия. Поскольку апноэ сна часто сочетается со снижением проходимости воздуха по верхним дыхательным путям (гипопноэ), принято объединять оба эти состояния в патологический синдромокомплекс – «синдром обструктивных апноэ–гипопноэ сна» (СОАГС). Дыхательные расстройства во время сна сопровождаются эпизодами выраженного снижения насыщения артериальной крови кислородом (десатурация крови) и развитием гипоксии сердца, мозга, почек. Гипоксия этих жизненно важных органов обычно сопровождается резкими изменениями артериального давления и нарушениями сердечного ритма, что может привести к внезапной смерти во время сна. Распространенность синдрома обструктивных апноэ во сне среди мужчин в возрасте 30–60 лет составляет 4%, среди женщин – 2%. Наиболее важными факторами, которые влияют на вероятность развития СОАС, являются масса тела, пол, возраст, состояние лицевого скелета и наличие ЛОР–патологии [21]. Лечебная программа для пациентов СОАГС включает базисную (CPAP–машина, зубные (ротовые) аппликаторы) и консервативную (снижение массы тела, сон на боку, воздержание от алкоголя в течение 2 или 3 часов до сна, воздержание от определенных фармакологических средств, прекращение табакокурения) тактику лечения, которое направлено на поддержание постоянства просвета дыхательных путей во время сна. В случае хотя бы минимальных подозрений на наличие СОАГС в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации лучше использовать в качестве снотворных Донормил, длительность назначения которого не должна превышать 3 недель (оптимально – 10–14 дней). [3,5,9,11]. Каждый человек нуждается в разной продолжительности сна, в среднем для взрослого человека норма ночного сна – 7–8 часов, хотя колебания от этой нормы довольно широки. Некоторые люди чувствуют себя отлично после 5–6 часов сна, другим же требуется 9–10 часов. С возрастом увеличивается число людей с малой продолжительностью сна (менее 6 часов): 18–25 лет – 12%, 26–35 лет – 20,8%, 46–60 лет – 61% [8]. Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства. Объективное исследование больных инсомнией обязательно включает полисомнографию. Эта методика предполагает одновременную регистрацию нескольких параметров, таких как электроэнцефалография, электромиография, электроокулография, что является минимально необходимым набором для оценки структуры сна [12–15]. Более 20% больных среднего возраста и 36% пациентов пожилого возраста предъявляют жалобы на все три вида нарушений сна, и эти группы, как правило, наиболее сложны для курации. Нередко больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность превышает 5 ч (достигая порой 8 ч), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация определяется, как агнозия сна. Причина ее возникновения не определена, однако чаще подобный феномен наблюдают у женщин в возрасте от 46 до 60 лет, не имеющих грубых эмоциональных и соматических расстройств, и у больных, страдающих психическими заболеваниями [7]. Для клинической оценки выраженности инсомнии используется анкета 5–балльной шкалы сна, включающая следующие показатели: время засыпания, продолжительность сна, количество ночных пробуждений, качество сна, количество сновидений, качество утреннего пробуждения. Показатель ниже 19 баллов – признак неблагополучия [16]. Назначение Донормила у больных кардиологического профиля Любые расстройства сна негативно отражаются на здоровье человека, так как сон – это важнейший регулятор циркадных (околосуточных) биологических ритмов организма. Сердечно–сосудистая патология сама по себе создает условия для нарушения циркадных ритмов человека. К имеющимся циркадным изменениям присоединяется и нарушение сна, которые сопровождают и утяжеляют течение сердечно–сосудистых заболеваний [1,2]. Данные нарушения биологических ритмов гормонального фона, гемодинамики свидетельствуют о состоянии напряжения кардиоваскулярной системы именно в вечерне–ночные часы. Садовниковой И.И. приведены статистические данные: максимальная частота развития гипертонических кризов приходится на период 16–24 ч., особенно с 19 до 23 ч.; острой левожелудочковой недостаточности – 21–23 ч.; инфаркта миокарда – в период 1–2 часа, два пика – утренний (8–10 ч.) и вечерний (17–18 ч.); рецидив инфаркта миокарда – 0–3 часа, 15–16 ч., 19–21 ч.; отека легких – с 19 до 3 часов; пароксизмальной тахиаритмии – 15–19 ч.; фибрилляции желудочков – 4–10 ч., 17–20 ч. К имеющимся (преимущественно в ночное время) у данных больных циркадным изменениям присоединяется нарушение сна и депрессивный синдром, обязательно сопровождающий ИБС и ГБ. Отсюда вытекает необходимость и целесообразность оценки жалоб больного на изменение сна и обязательная коррекция данных отклонений [22]. У больных с сердечно–сосудистой патологией выделяют, как правило, два варианта нарушений сна: нарушения преимущественно с ранними пробуждениями и нарушения с частыми ночными пробуждениями. В исследование Адаменко Р.Я. (2005) были включены 62 пациента (20 мужчин и 42 женщины в возрасте 46–78 лет), у которых нарушения сна были ассоциированы с артериальной гипертензией (АГ). Все пациенты в той или иной степени предъявляли пре–, интра– или постсомнические жалобы. Для лечения расстройств сна всем пациентам назначали Донормил в дозе 7,5–15 мг н/ночь, за 15 минут до сна. У всех пациентов в результате лечения значительно сокращалось время засыпания (до нормальных значений), возникал нормальной продолжительности сон, исчезали пресомнические нарушения, реже отмечались ночные пробуждения, улучшался уровень бодрствования после сна [11]. 20% инфарктов миокарда и 15% случаев внезапной смерти приходится на время ночного сна, при этом инфаркты миокарда, развившиеся в ночные часы, имеют более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. Приступы стенокардии также часто возникают в вечерние и ночные часы и вызывают инсомнию. Эмоциональное напряжение больных стенокардией усиливается из–за страха возникновения очередного приступа и смерти во сне. У больных, страдающих ИБС, ночное апноэ может спровоцировать нарушение ритма в виде желудочковой тахикардии, в отдельных случаях возможно развитие атрио–вентрикулярной блокады II–III степени. Одной из причин низкой эффективности гипотензивной терапии является нарушение сна, которое, по данным литературы, наблюдается примерно у 42% больных АГ. Нарушение сна приводит к увеличению среднесуточного артериального давления за счет повышения ночного давления. У таких больных удлиняется период бодрствования с более высокими цифрами АД и ростом АД на следующий день, уменьшается степень ночного снижения АД. Все это приводит к появлению патологического типа суточной кривой АД. С целью коррекции нарушений сна у пациентов кардиологического профиля традиционно применяются препараты бензодиазепинового ряда, хотя они не во всем удовлетворяют требованиям эффективности и безопасности. Нередко на фоне приема данных препаратов отмечается чрезмерный седативный эффект, который тяжело воспринимается кардиологическими больными, страдающими астенией. Возможно и усиление когнитивного дефицита, что способствует социальной дезадаптации. Некоторые бензодиазепины могут вызывать сосудистую гипотонию у лиц пожилого возраста и у пациентов с нарушениями сосудистого тонуса. У больных с ишемической болезнью сердца возможно развитие рефлекторной тахикардии. В кардиологической практике Донормил назначается в дозе 15 мг по ½–1 таблетке за 30 мин. до сна. [2]. Назначение Донормила пациентам неврологического профиля Данные исследований, проведенных в ряде клиник Украины, свидетельствуют о том, что нарушения сна присутствуют у 86,5% больных, госпитализированных в неврологические отделения [8]. В настоящее время в арсенале врачей, в первую очередь сомнологов и неврологов, для медикаментозного лечения нарушений сна имеется три поколения снотворных препаратов: 1 поколение – барбитураты, антигистаминные средства, хлоралгидрат, пропандиол, паральдегид; 2 поколение – производные бензодиазепинов – нитразепам, диазепам и др.; 3 поколение – производные циклопирролона (зопиклон) и производные имидазопиридина (золпидем). Ограничение в использовании этих препаратов заключается в побочных действиях (могут нарушать дневное бодрствование, а также вызывать лекарственную зависимость). Но и в настоящее время лекарственные средства данной группы активно используются для лечения инсомнии, особенно в сочетании с тревожными расстройствами. Наряду с синтезом препаратов, направленных строго на лечение нарушений сна, постоянно происходит исследование препаратов других фармакологических групп, среди эффектов которых имеется снотворный. К таким препаратам относится Донормил (доксиламина сукцинат) [10]. В отличие от бензодиазепиновых производных Донормил увеличивает не только продолжительность и улучшает качество сна, но и не нарушает физиологические фазы нормального сна и циркадные ритмы. Пожалуй, это единственный из снотворных препаратов, не имеющий противопоказаний относительно возможности развития апноэ во сне [11]. На территории РФ проведено открытое несравнительное исследование препарата Донормил у 50 больных инсомнией в возрасте от 24 до 60 лет, находящихся на амбулаторном и стационарном лечении в сомнологических центрах и неврологическом отделении (10 пациентов обследованы с применением полисомнографии). Все пациенты принимали Донормил по 15 мг за 15 минут до сна в течение 10 дней. В результате проведенного исследования влияния Донормила на больных инсомнией получена положительная динамика субъективных характеристик сна (14,4 б. «до» vs 19,7 б. «после»), результатов анкеты скрининга «апноэ во сне» (3,0 б. «до» vs 2,9 б. «после»). Субъективные ощущения положительного эффекта подтверждаются исследованиями структуры сна, претерпевающей положительные сдвиги, которые затрагивают такие показатели, как длительность сна (305,3 мин «до» vs 341,6 мин «после»), длительность засыпания (49,3 мин «до» vs 21,1 мин «после»), фаза быстрого сна (43,1 мин «до» vs 56,7 мин «после»). Показано, что Донормил в большей степени воздействует на больных с более грубой дезорганизацией сна. Сделан вывод: с учетом высокой эффективности и безопасности, Донормил можно рекомендовать широкому кругу больных с нарушениями сна как при острой, так и при хронической инсомнии [14]. При приеме Донормила в качестве снотворного сохраняется естественная структура сна, отсутствуют привыкание и зависимость (не развивается синдром отмены), применение препарата не сопровождается ухудшением когнитивных функций. В исследовании, проводившемся на базе Московского городского сомнологического центра и кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова была продемонстрирована эффективность Донормила в отношении как субъективных (по данным опросников), так и объективных (по результатам полисомнографии) показателей сна больных инсомнией. При сравнении данных этих пациентов до и после лечения было выявлено улучшение показателей суммарной балльной оценки качества сна на 37%, отмечалось достоверное (при p<0,05) увеличение продолжительности сна, латентного времени дельта–сна и количества быстрого сна, уменьшение времени засыпания и индекса качества сна. Не было отмечено негативного влияния препарата на показатели дыхания во время сна [19,20]. Проведено исследование по оценке эффективности применения антидепрессантов (на примере пароксетина из группы ингибиторов обратного захвата серотонина) в сочетании с Донормилом при лечении нарушений сна у больных с постинсультной депрессией [16]. В исследование вошли 49 больных (24 женщины и 25 мужчин), перенесших инсульт (давность 2–3 недели), в возрасте от 47 до 64 лет. Средний балл по шкале депрессии CES–D составил 26,4±1,9, что соответствует легкой и умеренной степени депрессии. У всех исследуемых пациентов с депрессией отмечались выраженные расстройства сна – сумма баллов по анкете субъективной характеристики сна составила 16,1±0,6. Пациенты были разделены на две группы: основную (n=27) – получавшие 20 мг пароксетина в сочетании с 15 мг Донормила на ночь, и контрольную – получавшие только пароксетин. Динамика состояния оценивалась через 14 и 21 день. В исследовании было показано, что комплексное применение пароксетина и Донормила способствовало достоверному улучшению показателей сна у больных основной группы на 30% с одновременным уменьшением выраженности депрессивных расстройств на 26,1% уже к концу 2–й недели лечения. В контрольной группе за данный временной интервал достоверных изменений исследуемых показателей отмечено не было. Повторное исследование через 3 недели показало: в основной группе общий балл по шкале субъективной характеристики сна составил 26,6±0,5, средний балл по шкале депрессии CES–D на фоне редукции депрессии – 16,2±1,7; в контрольной группе улучшение показателей сна до 21,0±0,7 балла, уменьшение показателей депрессии до 17,1±1,6 балла. Таким образом, лечение нарушений сна у больных с постинсультной депрессией целесообразно проводить комбинацией антидепрессанта из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и Донормила. В проведенном исследовании хронических цереброваскулярных заболеваний была выявлена высокая частота инсомнии: 85% больных дисциркуляторной энцефалопатией из 426 обследованных высказывали жалобы на расстройства качества и продолжительности ночного сна. Проведено исследование по изучению переносимости и эффективности Донормила (доксиламина) при инсомнии у больных дисциркуляторной энцефалопатией, в котором проведена оценка качества и количественных показателей сна до и после лечения Донормилом [23]. В исследование вошли 30 больных (22 женщины и 8 мужчин) с диагнозом дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатии I и II стадии, в возрасте от 55 до 68 лет. В группе больных преобладали жалобы на расстройства сна, повышенную утомляемость, головные боли, снижение памяти и внимания, неустойчивость походки, ухудшение слуха и зрения. Частота проявления инсомнических нарушений от 3 до 7 раз в неделю, длительность от 2 мес. до 3 лет. Для объективизации нарушений сна использована анкета субъективных оценок. Пресомнические расстройства отмечены в 20%, постсомнические в – 16,7% и интрасомнические – в 63,3% случаев. Инструментальное исследование включало электроэнцефалографию, реоэнцефалографию и компьютерную рентгеновскую томографию мозга. Пациентам в возрасте до 60 лет (73,3%) Донормил назначали в дозе 15 мг (1 таблетка), старше 60 лет (26,7%) – 7,5 мг (1/2 таблетки) за 15 мин до отхода ко сну в течение 10 дней. В ходе исследования получено достоверное улучшение показателей качества сна: сократилось время засыпания, уменьшилось количество тревожных сновидений и ночных пробуждений, отмечено отсутствие сонливости и общей слабости в утренние часы. Общая продолжительность сна после лечения приблизилась к физиологическим показателям – этому соответствует увеличение суммарного балла на 49,6%. Нежелательных явлений во время приема Донормила не выявлено. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности Донормила при расстройствах сна, о его хорошей переносимости и о возможности рекомендовать препарат для коррекции хронической диссомнии у больных дисциркуляторной энцефалопатией [23]. Фибромиалгия, одна из причин нарушения сна – это диффузная, симметричная неревматическая несуставная боль, носящая хронический характер и сопровождающаяся скованностью, депрессией, нарушениями сна и наличием характерных болевых точек. Нарушения сна при фибромиалгии являются практически облигатным ее признаком [25]. Представленность фибромиалгии составляет около 4% в популяции, 6–10% в общеклинической практике и свыше 15% – в ревматологической. Активные жалобы больных на трудности засыпания, частые пробуждения среди ночи и поверхностный сон отмечаются у 74,6% больных. При этом самыми серьезными являются жалобы на отсутствие ощущения отдыха после ночного сна, что послужило основанием обозначать сон при фибромиалгии, как «невосстановительный» – этот феномен отмечен в 96% случаев. Полисомнографический паттерн сна у больных фибромиалгией характеризуется увеличением представленности поверхностных стадий сна, времени бодрствования внутри ночи, движений во сне, редукцией фазы быстрого сна [25]. Усугубляющим фактором нарушения сна у больных фибромиалгией являются депрессивные расстройства. Примерно в 64% случаев депрессивные эпизоды предшествуют появлению основных симптомов заболевания, в 71% в анамнезе имеются указания на имевшиеся ранее депрессивные нарушения, при анализе которых были показаны определенные полисомнографические особенности в зависимости от уровня депрессии, а именно – с увеличением уровня депрессии возрастает время бодрствования во сне, активационный индекс движений 1–й стадии, уменьшается количество «сонных» веретен [25]. Проведено специальное рандомизированное двойное слепое перекрестное плацебо–контролируемое исследование влияния Донормила (доксиламина) на структуру сна и состояние когнитивных функций, памяти и скорости реакций при однократном приеме 15 мг Донормила (доксиламина сукцинат) или плацебо у здоровых добровольцев. Показатели общей продолжительности сна, числа пробуждений во время сна, количество циклов сна в группе доксиламина и плацебо не отличались. После приема Донормила (доксиламина) значительно снижалась общая продолжительность пробуждений во время сна. Прием Донормила (доксиламина) приводит к значительному укорочению первой стадии и удлинению второй стадии. При этом Донормил (доксиламин) не влияет на продолжительность третьей и четвертой стадий и фазы быстрого сна [15]. Назначение Донормила в психиатрической практике Проведено открытого исследования по оценке эффективности Донормила в психиатрической клинике и определение контингента пациентов–респондеров с пограничными состояниями и малопрогредиентными эндогенными заболеваниями [24]. В исследовании принял участие 61 больной (28 мужчин, 33 женщины, средний возраст – 42,16±14,5 лет), лечившийся стационарно или амбулаторно в клинике отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ГУ НЦПЗ РАМН. Пациенты обращались по поводу тревожно–фобических, депрессивных, астено–апатических и ипохондрических расстройств, в рамках которых отмечались жалобы на нарушения сна. Динамика состояния больных оценивалась в фоне и на 15–й день терапии с использованием психопатологического и психометрического (оценка субъективных характеристик сна) методов обследования. Донормил назначался в дозах от 7,5 до 30 мг в таблетированном или растворимом виде за 30 мин. до отхода ко сну (курс – 15 календарных дней). При отсутствии эффекта в течение 5 дней курс лечения прекращался. Донормил назначался в комбинации с другими психотропными препаратами, но не одновременно с транквилизаторами, вечерний прием других препаратов был перенесен на 18.00. В 50,8% в анамнезе выявлялись спонтанные нарушения сна, в 18% – ситуационно обусловленные. Полностью завершили исследование 68,8% пациентов. При анализе психопатологических проявлений, определяющих симптоматику инсомнии в этой части наблюдений, выявлено, что в 53,1% случаев имеет место депрессивный, в 4,3% тревожно–фобический синдром; наблюдались также случаи редукции симптомов бессонницы, развившейся в рамках ипохондрического (17,6%) и астено–апатического (25%) расстройств соответственно. В ходе исследования были получены достоверные изменения показателей по уменьшению периода засыпания – 73,8%, улучшения качества сна (увеличение глубины и уменьшение количества сновидений), улучшения качества утреннего пробуждения (бодрость, отсутствие сонливости и разбитости, желания полежать в постели). Отмечено, что препарат практически не влияет на количество ночных пробуждений. Нежелательные явления зарегистрированы в 21,4% от общего числа респондеров в виде кратковременной (не более 30 мин.) утренней вялости и сонливости, а амбулаторные пациенты дополнительно сообщали о трудностях включения в трудовую деятельность, которые редуцируются в течение первых 5 дней приема препарата самостоятельно или при снижении дозы до 7,5 мг. Таким образом, Донормил эффективен при нарушениях сна средней и легкой степени выраженности, возникавших как элемент депрессивного, тревожно–фобического, астеноапатического и ипохондрического синдромов, или нарушений сна, формирующихся в рамках расстройств личности, аффективной патологии циклотимического уровня или малопрогредиентной (психопатоподобной) шизофрении. Лечение нарушений сна Донормилом не сопровождается эффектом последействия. С учетом полученных данных о высокой эффективности и безопасности препарата Донормил можно рекомендовать широкому кругу больных с нарушениями сна, формирующимися при патологии круга «малой» психиатрии. Применение Донормила в акушерско–гинекологической практике От 50 до 90% [17], по другим данным 70–85% [26], всех беременных страдают от тошноты и рвоты (утреннее недомогание беременных). Доказана эффективность доксиламина, который назначается для лечения тошноты и рвоты у беременных, в сравнении с плацебо. Многочисленные исследования не выявили тератогенного влияния препарата на плод. Эффективно назначение доксиламина 25 мг на ночь самостоятельно или в комбинации с пиридоксином 25 мг трижды в сутки [17]. Проведено рандомизированное, двойное слепое, мультицентровое плацебо–контролируемое исследование оценки эффективности препарата Диклектин у беременных с жалобами на тошноту и рвоту [27]. В исследование были включены женщины (n=131), принимавшие Диклектин (доксиламина сукцинат + пиродоксина гидрохлорид), и группа женщин (n=125), принимавших плацебо. Все симптомы оценивались в баллах по специальным шкалам. Длительность наблюдения составила 14 дней. В ходе исследования было показано, что назначение Диклектина в большей степени выраженности уменьшает симптомы тошноты и рвоты в сравнении с плацебо (–4,8±2,7 vs –3,9±2,6) и увеличивает качество жизни пациенток. После завершения испытания 48,9% женщин, принимавших Диклектин, высказали пожелание продолжить прием препарата в сравнении с 32,8% женщин из группы плацебо. Таким образом, форма выпуска препарата Диклектин, содержащая в своем составе и доксилами, и пиридоксин, является наиболее эффективной в терапии тошноты и рвоты у беременных [27]. Проведено другое рандомизированное исследование по оценке эффективности разными методами терапии тошноты и /или рвоты на ранних сроках беременности [26]. В исследование была отобрана 21 женщина с легкой степенью выраженности тошноты и рвоты беременных. Использовались такие методы лечения тошноты у беременных, как антигистаминные препараты, пиридоксин, акупрессура и экстракт корня имбиря. Отмечена редукция частоты проявления симптомов тошноты при назначении противорвотных средств. Показана эффективность всех используемых средств. В ходе исследования тератогенного воздействия на плод от применения каждого из средств не отмечено. Таким образом, можно сделать заключение о безопасности назначения дебендокса, в состав которого входит доксиламина сукцинат, при лечении тошноты на ранних сроках беременности. Заключение В ряде проведенных исследований отмечена высокая эффективность препарата Донормил в терапии инсомнических расстройств у больных в сомнологической, общесоматической, кардиологической, неврологической, психиатрической, гинекологической практике. Оптимальный режим дозирования – 7,5–15 мг, в ряде случаев до 30 мг в сутки, за 15 минут до сна, курсом до 14–15 дней. Препарат может под контролем назначаться беременным с ранними сроками беременности. Доказана безопасность препарата и его хорошая переносимость. Литература 1. Артюхова М.Г. Нарушения сна у кардиологических больных // РМЖ. – 2010. – Том 18. – №8 – С. 460–464. 2. Артюхова М.Г., Шанаева И.А. Структура и особенности лечения нарушений сна у больных сердечно–сосудистыми заболеваниями // РМЖ. – 2010. – Том 18. – №26. – С.1573–1578. 3. Бабак С.Л., Голубев Л.А. Дыхательные расстройства в период сна: современная лечебная тактика // Справочник поликлинического врача. – 2007. – Том 5. – №7. – С.28–33. 4. Бабак С.Л., Голубев Л.А., Горбунова М.В. Хроническая инсомния в клинической практике терапевта // РМЖ. – 2008. – Том 16. – №5. – С.259–266. 5. Бабак С.Л., Чучалин А.Г. Нарушения сна и дыхательные расстройства в период сна в практике терапевта // РМЖ. – 2006. – Том 14. – №16. – С.1166–1171. 6. Донормил: инструкция по применению. URL: https://www.rlsnet.ru/tn_idex_id_1356.htm 7. Инсомния и принципы ее лечения // https://www.medline.uz/article/neurogoly/698.htm 8. Калмыкова Т.Н., Сирота Н.В. Расстройства сна: современный взгляд на проблему, фармакологическая коррекция // Ліки України. – 2002. – №12. – С.40–41. 9. Ковров Г.В., Любшина О.В. Современные тенденции в диагностике и лечении инсомнии // РМЖ. – 2007. – Том 15. – №4. – С.202–206. 10. Ковров Г.В., Мачулина А.И., Любшина О.В. Перспективы применения Донормила в лечении инсомнии // РМЖ. – 2007. – Том 15. – №24. – С.1788–1794. 11. Ковров Г.В., Воробьева О.В. Нарушение сна: от жалобы к диагностике и лечению // РМЖ. – 2006. – Том 14. – №6. – С.439–444. 12. Левин Я.И. Доксиламин (Донормил) в лечении инсомнии // РМЖ. – 2006. – Том 14. – №9. – С.704–709. 13. Левин Я.И. Доксиламин и инсомния // Consilium medicum. – 2006. – Том 8. – №8. – С.114–115. 14. Левин Я.И., Стрыгин К.Н. Донормил в терапии инсомнии // Лечение нервных болезней. – 2005. – Том 6. – №2(16). – С.18–21. 15. Левин Я.И. Сон, инсомния, доксиламин (Донормил) // РМЖ. – 2007. – Том 15. – №10. – С.850–855. 16. Маркин С.П. Депрессивные расстройства в клинической картине мозгового инсульта // РМЖ. – 2008. – Том 16. – №26. – С.1753–1758. 17. Меглей С.В. Ранний гестоз (emesis) // https://libmedi.ru/opp/4/5768 18. Остроумова О.Д. Снотворные средства (гипнотические средства) в практике врача–терапевта // РМЖ. – 2010. – Том 18. – №18. – С.1122–1128. 19. Полуэктов М.Г. Нарушения сна в молодом возрасте инсомнии и расстройства дыхания во сне // Лечащий врач. – 2011. – №5. – С. 20. Полуэктов М.Г. Инсомния и расстройства дыхания во сне: возможности коррекции // РМЖ. – 2011. – Том 19. – №15. – С.948–954. 21. Полуэктов М.Г. Инсомния: диагностика и возможности коррекции // Лечащий врач. – 2010. – №10. – С.79–82. 22. Садовникова И.И. Проблема инсомнии в практике кардиолога // РМЖ. – 2006. – Том 14. – №10. – С.770–774. 23. Смирнов А.А., Густов А.В., Желтова О.Ю. Эффективность применения донормила в лечении инсомний у больных дисциркуляторной энцефалопатией // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2006. – №3. – С.56–57. 24. Смулевич А.Б., Павлова Л.К., Железнова М.В. Применение препарата Донормил при лечении нарушений сна средней и легкой степени выраженности // РМЖ. – 2006. – Том 14. – №23. – С.1714–1719. 25. Табеева Г.Р. Нарушения сна у больных фибромиалгией // РМЖ. – 2006. – Том 14. – №21. –С.1530–1535. 26. Jewell D., Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy // Cochrane Database Syst Rev. – 2010. – №9: CD000145. 27. Koren G., Clark S., Hankins G.D., Caritis S.N., Miodovnik M., Umans J.G., Mattison D.R. Effectiveness of delayed–release doxylamine and pyridoxine for nausea and vomiting of pregnancy: a randomized placebo controlled trial // Am J Obstet Gynecol. – 2010. – Vol.203. – №6. – р.571.e1–7.
