НоваРинг, 3 шт., 15 мкг+120 мкг/24 ч, кольца вагинальные

Уважаемые читательницы, очень радует Ваш активный интерес! Вы задаете вопросы, которыми сама я не задавалась, позволяете взглянуть на проблему под другим углом, способствуете реализациям сразу нескольких моих высших потребностей по Абрахаму Маслоу, стимулируете заинтересованность в освоении новой и уточнении известной информации, даете толчок к росту и развитию! Благодарю Вас! Давайте и дальше расти и развиваться вместе. Правильно говорят, один ум хорошо, а … да чем больше, тем лучше!

Очень порадовала просьба поделиться знаниями о всем известном вагинальном гормональном кольце. Вначале запрос меня очень удивил, так как кольцо очень сходно по механизму действия, показаниям и противопоказаниям с комбинированными оральными контрацептивами (КОК) (поэтому в тексте очень часто будет приводиться соответствующая аналогия). А потом я увлеклась поиском отличий: как оказалось, помимо пути введения, нашлось еще несколько. Уважаемая читательница, задавшая вопрос, рождение данной статьи – это целиком и полностью Ваша заслуга!

В целях экономии Вашего времени, в конце я привела квинтэссенцию написанного. Так что, если нет времени на лирику и пояснения, милости прошу пролистнуть основной текст вниз. И, уважаемые читатели, прошу обратной связи по поводу обобщения в конце, будет ли данный формат моих дальнейших публикаций приятным для прочтения?

Также по ходу основного текста решила задавать вопросы Вам, и буду очень рада Вашим ответам!

Вопрос 1: Используете ли Вы гормональную контрацепцию? В случае, если ответ положительный, то какой ее вариант? И довольны ли?

На повестке дня гормональное кольцо

Данная публикация, несмотря на мое в целом положительное мнение о препарате, ни в коем случае не является рекламой. Честно расскажу о положительных и отрицательных сторонах данного варианта защиты от нежеланной беременности.

Вагинальное гормонально-активное кольцо относится к комбинированным гормональным контрацептивам, с альтернативным КОК вариантом поступления гормонов. Препарат представляет собой гибкое кольцо диаметром 54 мм, состоящее из гипоаллергенного материала (этинилвинилацетата), используемого для изготовления имплантов.

В состав контрацептива, как и КОК, входят два действующих компонента: эстрогенный (этинилэстрадиол) и гестагенный (этоногестрел).

В нашей стране препарат не имеет аналогов. Более полутора миллиона женщин по всему миру используют именно этот вариант контрацепции, а мировой опыт применения насчитывает 18 лет.

Группа риска по развитию опущения матки и влагалища

В группу риска попадают женщины имеющие отягощающие факторы, способствующие развитию ПТО.

Факторы риска

• Роды крупным плодом, травматичные роды, стремительные роды, многоплодная беременность, многорожавшие женщины;
• Тяжёлый физический труд, спорт;
• Малоподвижный образ жизни и труд (врачи, учителя, офисные работники и т.п.);
• Дисплазия соединительной ткани;
• Ожирение;
• Хронические запоры и кашель (хронический бронхит, курение);
• Возраст старше 45 лет — гипоэстрогения и связанные с ней дистрофические изменения тканей тазового дна и нижних отделов мочеполовой системы.

ЧИТАТЬ РЕЗЮМЕ

Консультирование и лечение женщин с опущением органов малого таза в нашей клинике проводит региональный представитель Центра Пельвиоперинатологии (г. Санкт Петербург):

Почему ищут альтернативу противозачаточным таблеткам?

Поиск альтернативных вариантов применения комбинированной контрацепции обусловлен тем, что не каждую женщину устраивает ежедневный оральный прием препарата.

1. Далеко не все дисциплинированы настолько, что ни разу не пропускали таблетку, по крайней мере, из моих пациенток – единицы способны принимать препарат в одно и то же время.
2. Более того, прохождение препарата через желудок и первично – через печеночную циркуляцию, как ни крути, — дополнительная нагрузка на вышеприведенные органы.
3. И наиболее оправданная причина поиска не таблетированного способа введения препарата в организм: поиск минимально эффективной дозы действующих веществ. Мне известен лишь один оральный препарат, эквивалентный по дозе этинилэстрадиола вагинальному кольцу. Чем меньше гормональная нагрузка и системное воздействие, тем более безопасный профиль имеет препарат.

Показания

Введение гинекологического пессария показано по следующим причинам:

• выпадение и опущение тела матки;
• недержание мочи;
• наличие противопоказаний для хирургического способа лечения;
• угроза самопроизвольного прерывания беременности, которое спровоцировано истмико-цервикальной недостаточностью;
• в случае категорического отказа пациентки от операции;
• для предварительной терапии гинекологических болезней перед проведением операции.

Механизм действия вагинального кольца

1. Основа – подавление овуляции за счет поддержания постоянной концентрации половых стероидов в периферической крови и снижения выработки гонадотропных гормонов (без их участия овуляция становится невозможной).
2. Второй механизм – сгущение слизи, находящейся в цервикальном канале шейки матки, что затрудняет продвижение сперматозоидов в полость матки и маточные трубы.
3. Помимо этого, происходят изменения и в эндометрии (слизистой оболочке матки), приводящие к невозможности имплантации (внедрения) плодного яйца и развития беременности.
4. Также изменяется двигательная активность маточных труб, что замедляет передвижение сперматозоидов.

Другие консервативны методы лечения пролапса тазовых органов

При установлении диагноза пролапс тазовых органов рекомендуется выполнять охранительные мероприятия, направленные на снижение повышенного внутрибрюшного давления.

Профилактические мероприятия

• Изменение образа жизни и борьба с лишним весом;
• Уменьшение интенсивности физических нагрузок (ограничение подъёма тяжестей);
• Смена рода деятельности — перевод на легкий труд;
• Профилактика запоров и респираторных заболеваний, сопровождающихся хроническим повышением брюшного давления.

Упражнения на укрепление мышц тазового дна

В начальных стадиях опущения стенок влагалища возможно выполнение упражнений по укреплению мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Данные упражнения эффективны только на ранних стадиях заболевания при сохранённых мышцах тазового дна и сухожильного центра промежности. При несостоятельности мышц тазового дна эти упражнения только навредят — приведут к прогрессированию опущения тазовых органов.

Физиотерапия

Существуют различные методики воздействия физическими факторами (лазер, магнитное поле) на стенки влагалища и подлежащие ткани. Данный метод способен привести к уменьшению степени опущения за счет улучшения питания тканей — повышение тонуса тазового дна. Применение физических факторов эффективно на ранних стадиях заболевания, когда, жалобы еще отсутствуют и диагноз ставится только при осмотре на кресле.

Физиотерапия широко используется как восстановительный этап после хирургического лечения и в профилактике развития пролапса в послеродовом периоде.

Объёмообразующие методы на основе гиалуроновой кислоты

Метод используется для лечения недержания мочи на ранних стадиях заболевания. Заключается в создании дополнительной поддержки уретры при стрессовом недержании мочи посредством натяжения тканей за счет создания дополнительного объёма. Эффект временный, от 6 до 8 мес. для филлеров гиалуроновой кислоты, до года и более для липофилинга.

Инъекции и филлеры гиалуроновой кислоты применяются для лечения дистрофических процессов в тканях промежности и тазового дна, эффект весьма выраженный но так же временный.

Все перечисленные методы назначаются при установленном диагнозе, после предварительного обследования, потому как имеют противопоказания. Максимально выраженный эффект можно достигнуть при сочетании данных методик, с учётом противопоказаний к каждой из них. Самостоятельно сделать это не возможно! Мы рекомендуем всем женщинам из групп риска пройти специализированный прием гинеколога в Андро-гинекологической клинике для выявления пролапса тазовых органов

К содержанию

Чем обусловлено создание вагинального гормонального кольца?

Выбор вагинального пути введения препарата обусловлен анатомическими и функциональными особенностями влагалища.

Влагалище анатомически представляет собой полую соединительнотканно-мышечную трубку, усеченную в верхней трети, длиной 10-12 см, покрытую складчатой слизистой оболочкой, что обусловливает хорошую растяжимость стенок и значимую емкость органа. Только представьте, физиологически оно создано для осуществления одной из самых важных функций женщины – репродукции! В родах через естественные родовые пути влагалище растягивается до размеров головки доношенного плода: диаметр 9,5 см, окружность 32 см! Как считаете, будет ли женщина ощущать колечко диаметром 54 мм?

Известно также, что температурная и тактильная чувствительность влагалища в верхних двух третях снижена, и расположена верхняя треть влагалища горизонтально. Это свидетельствует в пользу того, что кольцо не выпадет и не будет ощущаться женщиной (хотя в жизни бывает все!).

Удерживают кольцо также мышцы урогенитальной и тазовой диафрагм и сомкнутые в физиологическом состоянии стенки влагалища. Слизистая оболочка влагалища великолепно кровоснабжается, что создает благоприятные условия для всасывания действующих веществ в системный кровоток.

Как устанавливать вагинальное кольцо?

Кольцо эластично и для введения во влагалище достаточно сжать его в передне-заднем направлении между большим и указательным пальцами и ввести вагинально как обычный тампон.

Далее указательным пальцем необходимо подтолкнуть кольцо в верхнюю треть влагалища или до удобного положения.

Далее контрацептив самостоятельно примет во влагалище необходимое положение, чаще – вокруг шейки матки, данный факт был подтвержден производителем по результатам МРТ-исследований испытуемых.

Детали положения кольца не отразятся на контрацептивном эффекте, лишь бы оно оставалось во влагалище.

Обычно у пациенток не бывает сложностей с установкой и извлечением кольца. Но бывает так, что первый раз мастер-класс проводит на приеме гинеколог, в дальнейшем женщины успешно используют метод самостоятельно.

Правила использования влагалищных пессариев

Влагалищные кольца можно оставлять во влагалище до 5-6 дней, кубические и грибовидные формы пессариев нельзя носить более 24 часов, удаляются они ежедневно перед сном! Если женщина не нуждается в кольце во время сна, оно так же удаляется. После удаления пессарий необходимо промыть под теплой проточной водой с мылом и высушить. Хранить его нужно в пластмассовом контейнере или пакете.

Вводится пессарий утром в положении стоя с поднятой ногой или сидя на корточках, подробно об этом рассказано в видео выше. Для облегчения введения можно использовать гигиенический гель.

К содержанию

Насколько эффективно гормональное кольцо?

Содержание в каждом кольце гормонов рассчитано на гарантированное стойкое поддержание необходимых концентраций действующих веществ в системном кровотоке для осуществления контрацептивного эффекта.

Максимум достигается в течение первой недели использования, незначительно снижаясь к концу третьей недели.

Ежедневно происходит высвобождение 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела, что меньше, чем при большей части КОК.

При этом эффективность данного метода контрацепции сопоставима с таковой при использовании КОК.

Кольцо должно находиться во влагалище в течение трех недель, после чего его необходимо извлечь, что совершенно несложно.

Далее необходимо выполнить семидневный перерыв, после чего снова ввести новый контрацептив.

В случае, если Вам необходимо отложить наступление менструалеподобной реакции, Вы, как и при использовании КОК, вполне сможете это сделать, введя новое кольцо сразу же после удаления контрацептива. Естественно, длительность нахождения его во влагалище также должна составить три недели.

Новаринг

Вагинальное кольцо для контрацепции. Применяется интравагинально. Содержит этинилэстрадиол (эстроген) и этоногестрел (гестаген). Контрацептивный эффект достигается благодаря подавлению овуляции. Помимо основного действия, Новаринг позитивно влияет на менструальный цикл, делает его регулярным, уменьшает интенсивность кровотечений и болевые ощущения. Также уменьшается дефицит железа в организме, снижает риск рака эндометрия и рака яичников.

Схема приема

Новаринг вводится во влагалище и находится там в течение трех недель. Ввод и удаление кольца происходит в один и тот же день недели. После удаления кольца необходимо сделать недельный перерыв, во время которого происходит кровотечение отмены — обычно оно начинается через 2-3 дня и может не прекратиться к тому моменту, когда нужно будет вводить новое кольцо. Новое кольцо вводится в тот же день недели, в который вводилось первое кольцо. Таким образом, менструальный цикл составляет ровно четыре недели.

Для введения кольца во влагалище женщине следует выбрать удобное положение. Это можно делать, к примеру, стоя, приподняв одну ногу, сидя на корточках, или лежа. Новаринг нужно слегка сжать пальцами руки и ввести во влагалище. Никаких правил и норм расположения кольца не существует — главное, чтобы женщине было удобно. Контрацептивный эффект будет присутствовать в любом случае. После введения кольцо должно находиться во влагалище постоянно в течение 3 недель.

Удаление кольца удобно производить, подцепив его указательным пальцем, или зажав между указательным и средним пальцем. Если кольцо было случайно удалено раньше положенного времени (например, при удалении тампона), его следует промыть теплой водой и как можно быстрее поместить во влагалище.

Побочные действия при использовании Новаринга могут быть следующими:

• головная боль, мигрень, головокружение;
• депрессия, эмоциональная нестабильность, раздражительность, тревожность, чувство усталости;
• тошнота, боли в животе, диарея, рвота;
• снижение либидо;
• болезненность, напряжение и увеличение молочных желез;
• изменение массы тела;
• выделения из влагалища, цервицит;
• страх полового контакта, дискомфорт во время полового контакта;
• инфекции мочевыводящих путей (в том числе цистит).

Противопоказаниями являются:

• тромбозы и тромбоэмболии;
• мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
• диабетическая ангиопатия;
• панкреатит в сочетании с высокой степенью гипертриглицеридемии (концентрация ЛПНП более 500 мг/дл);
• тяжелые заболевания печени, опухоли печени;
• гормонозависимые злокачественные опухоли (установленные или предполагаемые);
• вагинальное кровотечение неясной этиологии.

В период беременности и кормления грудью использовать Новаринг нельзя.

Новаринг может быть рекомендован к применению с особой осторожностью и при тщательном контроле в случаях:

• сахарного диабета;
• ожирении;
• повышенного артериального давления;
• фибрилляции предсердий, пороков сердца;
• дислипопротеинемии;
• заболеваний печени или желчного пузыря;
• болезни Крона или язвенном колите;
• серповидной клеточной анемии;
• системной красной волчанки;
• гемолитического уремического синдрома;
• эпилепсии;
• фиброзно-кистозной мастопатии;
• фибромиомы матки;
• врожденных гипербилирубинемиях (синдром Жильбера, Дубина-Джонсона и Ротора);
• хлоазма.

Для курящих женщин старше 35 лет Новаринг не является препаратом выбора.

В случаях длительной иммобилизации и при серьезных хирургических вмешательствах Новаринг не рекомендуется.

Начало приема

Если в предшествующем менструальном цикле не применялись гормональные контрацептивы, Новаринг вводится в период с первого по пятый день менструации. В течение недели со дня введения кольца рекомендуется дополнительно использовать барьерные методы предохранения.

Если в предшествующем периоде использовались гормональные оральные контрацептивы, Новаринг вводится в тот день, в который мог бы начаться прием первой таблетки из новой упаковки препарата. В случае приема двухфазного препарата Новаринг вводится на следующий день после последней таблетки плацебо.

Если в предшествующем периоде использовались гестагенные оральные контрацептивы (мини-пили), то переход на Новаринг можно осуществить в любой день.

Если в предшествующем периоде использовался имплант, то ввести Новаринг нужно на следующий день после удаления импланта.

Если в предшествующем периоде использовался инъекционный метод контрацепции, то введение Новаринга осуществляется в тот день, когда могла бы быть сделана следующая инъекция.

Если в предшествующем периоде использовалось гестагенное внутриматочное средство, то ввести Новаринг нужно на следующий день после удаления ВМС.

Во всех случаях предшествующей гестагенной контрацепции (мини-пили, имплант, инъекции, ВМС) рекомендуется в течение первой недели использования Новаринга дополнительно предохраняться барьерными методами.

После аборта, произведенного в I триместре беременности, Новаринг может быть введен немедленно. Дополнительные меры предохранения при этом не требуются.

После родов или аборта, произведенного во II триместре беременности, следует подождать три недели и ввести Новаринг на четвертой неделе. Если применение Дополнительная контрацепция не требуется. Однако, если начать использование Новаринга не получилось на четвертой неделе, можно сделать это позже, параллельно применяя барьерные методы контрацепции в течение первой недели. Если в послеродовой период были сексуальные контакты, до введения кольца необходимо исключить беременность.

Что делать, если вынужденно нарушен режим применения Новаринга?

Гарантированный производителем контрацептивный эффект может быть обеспечен только при условии соблюдения режима применения средства. Если режим не выполняется, то данный эффект может быть снижен. В подобных ситуациях нужно придерживаться следующих рекомендаций:

Если в использовании кольца произошел вынужденный перерыв менее трех часов, контрацептивный эффект не снижается. Нужно ввести кольцо как можно скорее. Других мер не требуется.

Если перерыв составил более трех часов, то нужно поместить новое кольцо во влагалище как можно скорее. Дополнительно в течение недели следует использовать барьерный метод контрацепции. Если в период «без кольца» были половые контакты, возможно наступление беременности. Если кольцо находилось вне влагалища более трех часов в течение третьей недели его использования, то схема использования Новаринга меняется. Нужно поместить кольцо во влагалище как можно скорее и извлечь его через семь дней после повторного введения кольца (то есть сдвинуть кровотечение отмены). По истечении семи дней кольцо следует удалить и действовать по привычной схеме: недельный перерыв, затем введение нового кольца.

Обратите внимание: если удаление кольца из влагалища на период более трех часов произошло в течение первой недели использования кольца, возможно наступление беременности.

В случаях, когда режим использования кольца не соблюдался и отсутствует кровотечение отмены, необходимо сделать тест на беременностью\.

Важные моменты

Женщинам, которые используют Новаринг, рекомендуется посещать гинеколога не реже 1 раза в год.

Если вам назначена лекарственная терапия, обязательно скажите врачу, что вы используете Новаринг. В сочетании с рядом препаратов он может снижать свое контрацептивное воздействие. Это прежде всего фенитоин, фенобарбитал, примидон, карбамазепин, рифампицин, окскарбазепин, топирамат, фелбамат, ритонавир, гризеофульвин, препараты с экстрактом зверобоя, пенициллины и тетрациклины. На фоне приема этих лекарственных средств целесообразно использовать барьерные методы предохранения.

Когда вагинальное кольцо вызывает дискомфорт

Встречаются ситуации, когда женщина ощущает кольцо и его применение вызывает дискомфорт, что служит поводом отказа от препарата.

Так бывает нечасто, в основном у тех, кто в силу тех же причин не использует тампоны. К данному средству личной гигиены я, как доктор, не испытываю особой любви в связи с тем, что во влагалище скапливаются выделения из полости матки, которые физиологически должны покидать организм (а в природе «просто так» ничего не создано, все тщательно продумано).

Но в условиях нашей жизни эпизодическое использование тампонов является необходимостью, что оправдано в ситуациях, когда Вам необходимо быть «на высоте».

Итак, Ваши ощущения при использовании тампонов могут служить прогностическим критерием приемлемости в отношении вагинального варианта комбинированной контрацепции.

Что такое влагалищные пессарии и кольца

Влагалищные пессарии – это устройства, которые устанавливаются во влагалище и препятствуют выпадению матки и стенок влагалища. Об опущении и выпадении стенок влагалища и выпадении матки мы подробно писали здесь.

Следует понимать, что данный метод не приводит к излечению, это своего рода «костыль» помогающий женщине облегчить симптомы заболевания и улучшить качество жизни. Метод прост, понятен и давно с успехом применяется. В настоящее время, благодаря современным технологиям и гипоаллергенным (инертным) материалам созданы различные формы пессариев для разных форм пролапса тазовых органов (ПТО) у женщин (рис 1). С успехом они применяются и при стрессовом недержании мочи (при напряжении).

Рис 1. Различные формы влагалищных пессариев

К содержанию

Может ли выпасть вагинальное кольцо?

Часто пользовательницы кольца, особенно в первые месяцы применения, переживают по поводу местонахождения своего контрацептива: не выпал ли?

Откровенно говоря, и такое редко, но случается. Производитель в инструкции к препарату рекомендует регулярно проверять местоположение кольца. Особенно актуальны проверки после полового акта или похода в туалет, а также если вдруг был использован тампон (хотя, такое маловероятно, препарат крайне редко дает побочный эффект в виде мажущих кровянистых выделений) или, все может быть, было произведено спринцевание (не делайте этого, пожалуйста!).

Ни у одной из моих пациенток подобной оказии не случалось. Но, если и случится, основная задача как можно раньше вернуть на место, промыв холодной или теплой (но не горячей!) водой.

Стерилизовать кольцо не нужно. Влагалище не является стерильным.

НоваРинг® (NuvaRing®)

При наличии любых из перечисленных ниже состояний/заболеваний или факторов риска следует провести тщательную оценку соотношения «польза-риск» применения препарата НоваРинг® и обсудить его с женщиной еще до начала применения препарата. В случае обострения заболеваний, ухудшения состояния или появления первых симптомов состояний/заболеваний или факторов риска женщине следует немедленно обратиться к врачу для решения вопроса о прекращении или возможности дальнейшего применения препарата.

Риск развития ВТЭ и АТЭ

Применение любых комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) связано с повышенным риском развития венозных и артериальных тромбозов и тромбоэмболий (таких как ТГВ и ТЭЛА, инфаркт миокарда, цереброваскулярные нарушения). Данные заболевания отмечаются редко. Применение препаратов, содержащих в качестве прогестагенного компонента левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, имеют самый низкий риск развития ВТЭ.

Применение других лекарственных препаратов, таких как НоваРинг® может в 2 раза повышать риск развития данного осложнения. Повышенный риск присутствует после первоначального применения КГК или возобновления применения после перерыва в 4 недели и более. Выбор в пользу КГК с более высоким риском развития ВТЭ может быть сделан только после консультации с женщиной, позволяющей убедиться, что она полностью понимает риск ВТЭ, связанный с применением препарата НоваРинг®; влияние препарата на существующие у нее факторы риска и что риск развития ВТЭ максимален в первый год применения препарата.

ВТЭ может быть жизнеугрожающей или привести к летальному исходу (в 1-2% случаев).

Крайне редко при применении КГК возникали тромбозы других кровеносных сосудов, например, печеночных, брыжеечных, почечных, мозговых вен и артерий или сосудов сетчатки глаза.

Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ):

односторонний отек нижней конечности или по ходу вены, боль или дискомфорт только в вертикальном положении или при ходьбе, локальное повышение температуры, покраснение или изменение окраски кожных покровов в пораженной нижней конечности.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

: затрудненное или учащенное дыхание; внезапный кашель, в том числе с кровохарканием; острая боль в грудной клетке, которая может усиливаться при глубоком вдохе; чувство тревоги; сильное головокружение; учащённое или нерегулярное сердцебиение. Некоторые из этих симптомов (например, одышка, кашель) являются неспецифическими и могут быть истолкованы неверно как признаки других более часто встречающихся и менее тяжелых состояний (например, инфекция дыхательных путей).

АТЭ может привести к инсульту, окклюзии сосудов или инфаркту миокарда.

Симптомы инсульта:

внезапная слабость или потеря чувствительности лица, конечностей, особенно с одной стороны тела, внезапная спутанность сознания, сильная или продолжительная головная боль без видимой причины, одно- или двусторонняя потеря зрения; проблемы с речью и пониманием; внезапное нарушение походки, головокружение, потеря равновесия или координации движений; внезапная потеря сознания или обморок с судорожным приступом или без него.

Другие признаки окклюзии сосудов

: внезапная боль, отечность и незначительная синюшность конечностей, «острый» живот.

Симптомы инфаркта миокарда:

боль, дискомфорт, давление, тяжесть, чувство сжатия или распирания в груди или за грудиной, с иррадиацией в спину, челюсть, верхнюю конечность, область эпигастрия; холодный пот, тошнота, рвота или головокружение, сильная слабость, тревога или одышка; учащенное или нерегулярное сердцебиение.

АТЭ могут оказаться жизнеугрожающими и привести к летальному исходу.

У женщин с сочетанием нескольких факторов риска или высокой выраженностью одного их них следует рассматривать возможность их взаимоусиления. В подобных случаях степень повышения риска может оказаться более высокой, чем при простом суммировании факторов. В этом случае применение препарата НоваРинг® противопоказано.

Риск развития тромбоза (венозного и/или артериального) и тромбоэмболии или цереброваскулярных нарушений повышается:

— с возрастом;

— у курящих женщин (с увеличением количества сигарет или повышением возраста риск нарастает, особенно в возрасте старше 35 лет);

— при наличии семейного анамнеза (например, венозной или артериальной тромбоэмболии у близких родственников или родителей в возрасте менее 50 лет). В случае наследственной или приобретённой предрасположенности, женщина должна быть осмотрена соответствующим специалистом для решения вопроса о возможности применения КГК;

— при ожирении (ИМП более чем 30 кг/м2);

— при дислипопротеинемии;

— при артериальной гипертензии;

— при мигрени;

— при заболеваниях клапанов сердца;

— при фибрилляции предсердий;

— в случае длительной иммобилизации, серьезного хирургического вмешательства, любой операции на нижних конечностях или обширной травмы. В этих случаях следует прекратить применение КГК (в случае планируемой операции, по крайней мере, за четыре недели до нее) и не возобновлять прием в течение двух недель после окончания иммобилизации. Временная иммобилизация (например, авиаперелет длительностью более 4 часов) может также являться фактором риска развития ВТЭ, особенно при наличии других факторов риска.

Вопрос о возможной роли варикозного расширения вен и поверхностного тромбофлебита в развитии ВТЭ остается спорным.

Следует учитывать повышенный риск развития тромбоэмболий в послеродовом периоде.

Нарушения периферического кровообращения также могут отмечаться при сахарном диабете, системной красной волчанке, гемолитико-уремическом синдроме, хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно-клеточной анемии.

Увеличение частоты или тяжести мигрени (что может также предшествовать цереброваскулярным нарушениям) во время применения КГК является основанием для немедленного прекращения применения этих препаратов.

К биохимических показателям, указывающим на наследственную или приобретенную предрасположенность к развитию венозного или артериального тромбоза относятся: резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт).

Риск тромбозов и тромбоэмболий в период беременности и послеродовой период выше, чем при приеме низкодозированных КГК (содержащих менее 0,05 мг этинилэстрадиола).

При подозрении или подтверждении ВТЭ или АТЭ применение препарата следует немедленно прекратить. При этом необходимо использовать эффективные средства контрацепции, поскольку антикоагулянты (кумарины) обладают тератогенным действием.

Риск развития опухолей

Важнейшим фактором риска развития рака шейки матки является инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). Эпидемиологические исследования показали, что длительное применение КОК приводит к дополнительному повышению степени такого риска, однако остается неясным, насколько это связано с другими факторами, такими как более частое проведение цервикального скрининга и особенности сексуального поведения, включая количество половых партнеров и более редкое использование барьерных контрацептивов, и их причинно-следственная взаимосвязь. Эпидемиологические данные в отношении частоты рака шейки матки у женщин, применяющих препарат НоваРинг®

Данные эпидемиологических исследований в отношении риска развития рака шейки матки у женщин, применяющих препарат НоваРинг®, отсутствуют.

По данным мета-анализа результатов 54 эпидемиологических исследований было выявлено небольшое повышение (1,24) относительного риска развития рака молочной железы у женщин, принимающих КОК. Риск постепенно снижается в течение 10 лет после отмены препаратов. Рак молочной железы редко развивается у женщин в возрасте до 40 лет, поэтому дополнительное число случаев развития рака молочной железы у женщин, которые принимают или принимали КОК, небольшое по сравнению с общим риском развития рака молочной железы. У женщин, применяющих КОК, диагностируются более ранние клинические стадии рака молочной железы, чем у женщин, никогда не применявших КОК. Наблюдаемое повышение риска может быть следствием более ранней диагностики рака молочной железы у женщин, принимающих КОК, биологическим действием КОК или сочетанием обоих этих факторов.

В редких случаях у женщин, принимавших КОК, наблюдались случаи развития доброкачественных, и еще более редко — злокачественных опухолей печени. В отдельных случаях эти опухоли приводили к развитию угрожающих жизни кровотечений в брюшную полость. Врачу следует учитывать возможность наличия опухоли печени при дифференциальной диагностике заболеваний у женщины, принимающей препарат НоваРинг®, если симптомы включают в себя острую боль в верхней части живота, увеличение печени или признаки внутрибрюшного кровотечения.

Реакции гиперчувствительности

Во время применения препарата НоваРинг® отмечались реакции гиперчувствительности, такие как ангионевротический отек и анафилаксия. При подозрении на ангионевротический отек и/или анафилаксию, следует прекратить применение препарата НоваРинг® и провести соответствующее лечение.

Гепатит С

В ходе клинических исследований комбинации лекарственных препаратов для лечения вирусного гепатита С омбитасвир/паритапревир/ритонавир с дасабувиром или без него, увеличение активности АЛТ более чем в 5 раз от верхней границы нормы значительно чаще наблюдалось у женщин, применяющих лекарственные препараты, содержащие этинилэстрадиол, такие как КОК. Применение препарата НоваРинг® следует прекратить до начала терапии комбинацией препаратов омбитасвир/паритапревир/ритонавир с дасабувиром или без него (см. раздел «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Применение препарата НоваРинг® может быть возобновлено приблизительно через 2 недели после завершения лечения комбинацией этих лекарственных препаратов.

Другие состояния

— У женщин с гипертриглицеридемией (или наличием этого состояния в семейном анамнезе) во время применения КГК возможно повышение риска развития панкреатита.

— Несмотря на то, что незначительное повышение артериального давления (АД) было описано у многих женщин, применяющих КГК, клинически значимое повышение АД отмечалось редко. Тем не менее, если на фоне применения препарата НоваРинг® развивалось стойкое клинически значимое повышение АД, применение препарата следует прекратить и начать лечение артериальной гипертензии. Если с помощью гипотензивной терапии достигнуты нормальные значения АД, применение препарата НоваРинг® может быть продолжено.

— Следующие состояния, как сообщалось, развиваются или ухудшаются во время беременности, так и при приеме КГК, но их связь с применением КГК не доказана: холестатическая желтуха и/или зуд, связанный с холестазом; формирование камней в желчном пузыре; порфирия; системная красная волчанка; гемолитико- уремический синдром; хорея Сиденгама; герпес во время беременности; потеря слуха, связанная с отосклерозом. Также описаны случаи болезни Крона и язвенного колита на фоне применения КГК.

— У женщин с наследственными формами ангионевротического отека экзогенные эстрогены могут вызывать или ухудшать симптомы ангионевротического отека.

— Острые или хронические заболевания печени могут потребовать прекращения применения препарата НоваРинг® до тех пор, пока показатели функции печени не вернуться в норму.

— Рецидив холестатической желтухи и/или зуда, вызванного холестазом, развившиеся впервые во время беременности или предыдущего приема половых гормонов, требует прекращения применения препарата НоваРинг®.

— Хотя эстрогены и прогестагены могут оказывать влияние на инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, у пациенток с сахарным диабетом, применяющих низкодозированные КГК, как правило, коррекции дозы гипогликемических препаратов не требуется. Тем не менее, пациентки с сахарным диабетом должны тщательно наблюдаться во время применения препарата НоваРинг®.

— Иногда может развиваться хлоазма, особенно у женщин с наличием в анамнезе хлоазмы беременных. Женщины, со склонностью к хлоазме во время применения препарата НоваРинг® должны избегать длительного пребывания на солнце и ультрафиолетового облучения.

— Состояния женщины, при которых она не сможет правильно ввести кольцо или при которых кольцо может выпасть: выпадение шейки матки, грыжа мочевого пузыря и/или грыжа прямой кишки, тяжелые хронические запоры.

— В очень редких случаях женщины непреднамеренно вводили вагинальное кольцо НоваРинг® в уретру и, возможно, в мочевой пузырь. При появлении симптомов цистита необходимо учитывать вероятность неправильного введения кольца.

— Описаны случаи вагинита во время применения препарата НоваРинг®. Клинические данные в отношении влияния терапии вагинита на эффективность применения препарата НоваРинг®, а также влияния применения препарата НоваРинг® на эффективность терапии вагинита, отсутствуют.

— Описаны очень редкие случаи прилипания кольца к слизистой влагалища, требовавшие его извлечения медицинским работником. В некоторых случаях, когда ткань нарастала вокруг кольца, удаление осуществлялось разрезанием кольца без рассечения ткани влагалища.

Медицинское обследование /консультация

Перед тем как назначить препарат НоваРинг® или возобновить его применение, следует тщательно ознакомиться с медицинским анамнезом (включая семейный) женщины и провести гинекологическое обследование для исключения беременности. Необходимо измерить АД, провести обследование молочных желез, органов малого таза, включая цитологическое исследование мазков шейки матки и некоторые лабораторные исследования, для исключения противопоказаний и снижения риска возможных побочных эффектов препарата. Частота и характер медицинских обследований зависят от индивидуальных особенностей каждой пациентки. но медицинские обследования проводятся не реже 1 раза в 6 месяцев. Женщина должна ознакомиться с инструкцией по применению и выполнять все рекомендации. Следует сообщить женщине, что препарат НоваРинг® не защищает от ВИЧ-инфекции (СПИДа) и других заболеваний, передаваемых половым путем.

Снижение эффективности

Эффективность препарата НоваРинг® может снизиться при несоблюдении режима применения (см. подраздел «Отклонения от рекомендованного режима» раздела «Способ применения и дозы») или проведении сопутствующей терапии, снижающей концентрацию этоногестрела в плазме крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Изменения характера менструаций

Во время применения препарата НоваРинг® возможно возникновение ациклических кровотечений («мажущих» кровянистых выделений или внезапных кровотечений). Если такие кровотечения наблюдаются после регулярных циклов на фоне правильного применения препарата НоваРинг®, следует обратиться к лечащему врачу-гинекологу для проведения необходимых диагностических исследований, в том числе для исключения органической патологии или беременности. Может потребоваться диагностическое выскабливание.

У некоторых женщин не наступает кровотечение после удаления кольца. Если препарат НоваРинг® применялся в соответствии с инструкцией, маловероятно, что женщина беременна. При невыполнении рекомендаций инструкции и отсутствии кровотечения после удаления кольца, а также при отсутствии кровотечения два цикла подряд необходимо исключить беременность.

Воздействие этинилэстрадиола и этоногестрела на полового партнера

Возможные фармакологические эффекты и степень воздействия этинилэстрадиола и этоногестрела на половых партнеров-мужчин (вследствие всасывания через ткани пениса) не исследовались.

Повреждение кольца

В редких случаях при применении препарата НоваРинг® наблюдался разрыв кольца. Сердцевина препарата НоваРинг® является твердой, поэтому его содержимое остается интактным, а выделение гормонов существенно не меняется. Сообщалось о повреждении влагалища, связанного с разрывом кольца. В случае разрыва кольца оно обычно выпадает из влагалища (см. рекомендации подраздела «Что делать, если кольцо было временно удалено из влагалища» в разделе «Способ применения и дозы»). При разрыве кольца необходимо ввести новое кольцо.

Выпадение кольца

Иногда отмечалось выпадение вагинального кольца НоваРинг® из влагалища, например, при неправильном его введении, при удалении тампона, во время полового акта или на фоне тяжелого или хронического запора. В связи с этим женщине целесообразно регулярно проверять наличие вагинального кольца НоваРинг® во влагалище (например, до и после полового контакта). В случае выпадения вагинального кольца НоваРинг® из влагалища необходимо следовать рекомендациям подраздела «Что делать, если кольцо было временно удалено из влагалища» в разделе «Способ применения и дозы».

Вызывает ли вагинальное гормонально-активное кольцо бактериальный вагиноз?

Существует мнение, согласно которому использование вагинального контрацептива способствует развитию бактериального вагиноза, что не было подтверждено в исследованиях.

В 63% случаев женщины, использующие гормональное кольцо, отмечают повышение влажности слизистой оболочки и увеличение секреции (большее количество вагинальных выделений). Данный факт можно объяснить как местным эффектом гормональных влияний, так и наличием во влагалище инородного тела. Для справки 43% женщин, использующих КОК, также отмечают повышенную вагинальную влажность. В своей практике врачи акушеры-гинекологи нередко используют пессарии, что также сопряжено с увеличением вагинальной секреции.

Анализ выделений показал отсутствие воспалительных и дисбиотических изменений.

Напротив, у пользовательниц вагинального кольца в сравнении с пациентками, использующими КОК, было в 2,7 раз выше количество лактобактерий, продуцирующих перекись водорода – естественного фактора защиты, подавляющего рост условных патогенов и защищающего от абсолютных.

Кроме того, одним из механизмов действия вагинального кольца является сгущение цервикальной слизи, что также обусловливает инфекционную защиту.

НоваРинг, 3 шт., 15 мкг+120 мкг/24 ч, кольца вагинальные

При наличии любых из перечисленных ниже заболеваний, состояний или факторов риска следует оценить пользу от применения препарата НоваРинг® и возможные риски для каждой отдельной женщины еще до того, как она начнет применение препарата НоваРинг®. В случае обострения заболеваний, ухудшения состояния или возникновения любого из перечисленных ниже состояний впервые женщине следует обратиться к врачу для решения вопроса о возможности дальнейшего применения препарата НоваРинг®.

Нарушения кровообращения

Применение гормональных контрацептивов может быть связано с развитием венозного тромбоза (тромбоз глубоких вен и легочная эмболия) и артериального тромбоза, а также связанных с ними осложнений, иногда с летальным исходом.

Применение любых КОК повышает риск развития ВТЭ по сравнению с риском развития ВТЭ у пациентов, не применяющих КОК. Наибольший риск развития ВТЭ наблюдается в 1-й год применения КОК. Данные крупного проспективного когортного исследования безопасности применения различных КОК позволяют предположить, что наибольшее повышение риска по сравнению с уровнем риска у женщин, не применяющих КОК, наблюдается в первые 6 мес после начала применения КОК или возобновления их применения после перерыва (4 нед или больше). У небеременных женщин, не применяющих пероральные контрацептивы, риск развития ВТЭ составляет от 1 до 5 случаев на 10000 женщино-лет (ЖЛ). У женщин, применяющих пероральные контрацептивы, риск развития ВТЭ составляет от 3 до 9 случаев на 10000 ЖЛ. Однако риск повышается в меньшей степени, чем при беременности, когда он составляет 5–20 случаев на 10000 ЖЛ (данные о беременности основаны на фактической длительности беременности в исследованиях; при пересчете на длительность беременности 9 мес, риск составляет от 7 до 27 случаев на 10000 ЖЛ). У женщин в послеродовом периоде риск развития ВТЭ составляет от 40 до 65 случаев на 10000 ЖЛ. ВТЭ приводит к летальному исходу в 1–2% случаев.

По результатам исследований, повышение риска развития ВТЭ у женщин, применяющих препарат НоваРинг®, сходно с таковым у женщин, применяющих КОК (скорректированное отношение рисков см. в таблице 2 ниже). В крупном проспективном обсервационном исследовании TASC (Трансатлантическое активное исследование безопасности применения препарата НоваРинг® для ССС) проводилась оценка риска развития ВТЭ у женщин, начавших применять препарат НоваРинг® или КОК, перешедших на препарат НоваРинг® или КОК с других средств контрацепции или возобновивших применение препарата НоваРинг® или КОК, в популяции типичных пользователей. Женщины наблюдались в течение 24–48 мес. Результаты показали сходный уровень риска развития ВТЭ у женщин, применяющих препарат НоваРинг® (8,3 случая на 10000 ЖЛ), и женщин, применяющих КОК (9,2 случая на 10000 ЖЛ). Для женщин, применяющих КОК, кроме содержащих дезогестрел, гестоден и дроспиренон, частота развития ВТЭ составила 8,5 случая на 10000 ЖЛ.

Ретроспективное когортное исследование, инициированное FDA (Управление США по надзору за качеством пищевых продуктов и ЛС), показало, что частота развития ВТЭ у женщин, начавших применять препарат НоваРинг®, составляет 11,4 случая на 10000 ЖЛ, в то время как у женщин, начавших применять КОК, содержащие левоноргестрел, частота развития ВТЭ составляет 9,2 случая на 10000 ЖЛ.

Таблица 2

Оценка риска (отношение рисков) развития ВТЭ у женщин, применяющих препарат НоваРинг®, по сравнению с риском развития ВТЭ у женщин, применяющих КОК

1В т.ч. низкодозированные КОК, содержащие следующие прогестины: хлормадинона ацетат, ципротерона ацетат, дезогестрел, диеногест, дроспиренон, этинодиола диацетат, гестоден, левоноргестрел, норэтиндрон, норгестимат или норгестрел.

2С учетом возраста, индекса массы тела, длительности применения, анамнеза ВТЭ.

3В т.ч. низкодозированные КОК, содержащие следующие прогестины: норгестимат, норэтиндрон или левоноргестрел.

4С учетом возраста, места и года включения в исследование.

Известны исключительно редкие случаи тромбоза других кровеносных сосудов (например артерий и вен печени, мезентериальных сосудов, почек, головного мозга и сетчатки) при применении КОК. Неизвестно, связаны ли эти случаи с применением КОК. Возможными симптомами венозного или артериального тромбоза могут быть односторонний отек и/или боль в нижней конечности, локальное повышение температуры в нижней конечности, гиперемия или изменение окраски кожи на нижней конечности; внезапная сильная боль в груди, возможно иррадиирующая в левую руку; приступ одышки, кашля; любые необычные, сильные, длительные головные боли; внезапная частичная или полная потеря зрения; двоение в глазах; невнятная речь или афазия; головокружение; коллапс, сопровождающийся или не сопровождающийся фокальным эпилептическим припадком; внезапно появившаяся слабость или выраженное онемение одной стороны тела или любой части тела; двигательные нарушения; острый живот.

Факторы риска развития венозных тромбозов и эмболий:

— возраст;

— наличие заболеваний в семейном анамнезе (венозные тромбозы и эмболии у братьев/сестер в любом возрасте или у родителей в молодом возрасте). При подозрении на наследственную предрасположенность перед началом применения любых гормональных контрацептивов женщину следует направить к специалисту для консультации;

— длительная иммобилизация, крупные хирургические вмешательства, любые хирургические вмешательства на нижних конечностях или серьезная травма. В таких ситуациях рекомендуется прекратить применение препарата (в случае плановой операции не менее чем за 4 нед) с последующим возобновлением применения не ранее чем через 2 нед после полного восстановления двигательной активности;

— ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2);

— возможно, тромбофлебит поверхностных вен и варикозное расширение вен.

Не существует единого мнения по поводу возможной роли этих состояний в этиологии венозного тромбоза.

Факторы риска развития осложнений артериальных тромбоэмболий:

— возраст;

— курение (при интенсивном курении и с возрастом риск увеличивается еще значительнее, в особенности у женщин старше 35 лет);

— дислипопротеинемия;

— ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2);

— повышение АД;

— мигрень;

— порок клапанов сердца;

— фибрилляция предсердий;

— наличие заболеваний в семейном анамнезе (артериальные тромбозы у братьев/сестер в любом возрасте или родителей в относительно раннем возрасте).

При подозрении на наследственную предрасположенность перед началом применения любых гормональных контрацептивов женщину следует направить к специалисту для консультации. Биохимические факторы, которые могут указывать на наследственную или приобретенную предрасположенность к венозному или артериальному тромбозу, включают резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемию, дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S, антитела к фосфолипидам (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт).

Прочие состояния, способные привести к нежелательным нарушениям кровообращения, включают сахарный диабет, системную красную волчанку, гемолитико-уремический синдром и хронические воспалительные заболевания кишечника (например болезнь Крона или язвенный колит), а также серповидно-клеточную анемию. Необходимо принимать во внимание повышение риска развития тромбоэмболии в послеродовом периоде.

Увеличение частоты или тяжести мигрени (которое может быть продромальным симптомом нарушений мозгового кровообращения) во время применения гормональных контрацептивов может послужить причиной немедленного прекращения применения гормональных контрацептивов.

Женщинам, применяющим КГК, следует рекомендовать обращаться к врачу при появлении возможных симптомов тромбоза. При подозреваемом или подтвержденном тромбозе необходимо прекратить применение КГК. При этом необходимо использовать эффективные средства контрацепции, поскольку антикоагулянты (кумарины) обладают тератогенным действием.

Риск развития опухолей

Важнейшим фактором риска развития рака шейки матки является инфицирование вирусом папилломы человека. Эпидемиологические исследования показали, что длительное применение КОК приводит к дополнительному повышению степени такого риска, однако остается неясным, насколько это связано с другими факторами, такими как более частое проведение исследований мазков шейки матки и различия сексуального поведения, в т.ч. использование барьерных контрацептивов. Остается неясным, как данный эффект связан с применением препарата НоваРинг®.

По данным мета-анализа результатов 54 эпидемиологических исследований, было выявлено небольшое повышение (1,24) относительного риска развития рака молочной железы у женщин, принимающих КОК. Риск постепенно снижается в течение 10 лет после отмены препаратов. Рак молочной железы редко развивается у женщин в возрасте до 40 лет, поэтому дополнительное число случаев развития рака молочной железы у женщин, которые принимают или принимали КОК, небольшое по сравнению с общим риском развития рака молочной железы. Рак молочной железы, диагностируемый у женщин, применяющих КОК, клинически менее выражен, чем рак, выявленный у женщин, никогда не применявших КОК. Увеличение риска развития рака молочной железы может быть обусловлено как более ранним выявлением рака молочной железы у женщин, принимающих КОК, так и биологическими эффектами КОК или сочетанием обоих этих факторов.

В редких случаях у женщин, принимавших КОК, наблюдалось развитие доброкачественных, и еще более редко — злокачественных опухолей печени. В отдельных случаях эти опухоли приводили к развитию угрожающих жизни кровотечений в брюшную полость. Врачу следует учитывать возможность наличия опухоли печени при дифференциальной диагностике заболеваний у женщины, принимающей препарат НоваРинг®, если симптомы включают в себя острую боль в верхней части живота, увеличение печени или признаки внутрибрюшного кровотечения.

Другие состояния

У женщин с гипертриглицеридемией или соответствующим семейным анамнезом повышен риск развития панкреатита при приеме гормональных контрацептивов.

У многих женщин, принимающих гормональные контрацептивы, наблюдается небольшое повышение АД, однако клинически значимое повышение АД наблюдается редко. Прямая связь между применением гормональных контрацептивов и развитием артериальной гипертензии не установлена.

Если при применении препарата НоваРинг® отмечается постоянное повышение АД, необходимо обратиться к лечащему врачу для решения вопроса о необходимости удаления вагинального кольца и назначения антигипертензивной терапии. При адекватном контроле АД с помощью антигипертензивных препаратов возможно возобновление применения препарата НоваРинг®.

На фоне беременности и во время применения КОК было отмечено развитие или ухудшение следующих состояний (хотя их взаимосвязь с приемом контрацептивов окончательно не установлена): желтуха и/или зуд, вызванные холестазом, образование камней в желчном пузыре, порфирия, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, хорея Сиденгама (малая хорея), герпес беременных, потеря слуха вследствие отосклероза, (наследственный) ангионевротический отек.

Острые или хронические нарушения функции печени могут служить основанием для отмены препарата НоваРинг® до нормализации показателей функции печени. Рецидив холестатической желтухи, наблюдавшейся ранее в период беременности или при применении препаратов половых гормонов, требует отмены препарата НоваРинг®.

Хотя эстрогены и прогестагены могут оказывать влияние на периферическую инсулинорезистентность и толерантность тканей к глюкозе, данных в пользу необходимости изменения гипогликемической терапии на фоне применения гормональных контрацептивов нет. Однако женщины с сахарным диабетом должны находиться под постоянным наблюдением врача при применении препарата НоваРинг®, особенно в первые месяцы контрацепции.

Имеются данные об ухудшении течения болезни Крона и язвенного колита при применении гормональных контрацептивов.

В редких случаях может наблюдаться пигментация кожи лица (хлоазма), особенно если она имела место ранее во время беременности. Женщинам, предрасположенным к развитию хлоазмы, во время применения препарата НоваРинг® следует избегать воздействия солнечного света и УФ-излучения.

Следующие состояния могут препятствовать правильному введению кольца или способствовать его выпадению: выпадение шейки матки, грыжа мочевого пузыря и/или грыжа прямой кишки, тяжелые хронические запоры.

В очень редких случаях женщины непреднамеренно вводили вагинальное кольцо НоваРинг® в уретру и, возможно, в мочевой пузырь. При появлении симптомов цистита необходимо учитывать вероятность неправильного введения кольца.

Описаны случаи вагинита во время применения препарата НоваРинг®. Свидетельства того, что лечение вагинита влияет на эффективность применения препарата НоваРинг®, как и свидетельства влияния применения препарата НоваРинг® на эффективность лечения вагинита, отсутствуют.

Описаны очень редкие случаи затрудненного извлечения кольца, требовавшие его извлечения медицинским работником.

Медицинское обследование/консультация

Перед тем, как назначить препарат НоваРинг® или возобновить его применение, следует тщательно ознакомиться с медицинским анамнезом (включая семейный) женщины и провести гинекологическое обследование для исключения беременности. Необходимо измерить АД, провести обследование молочных желез, органов малого таза, включая цитологическое исследование мазков шейки матки и некоторые лабораторные исследования, для исключения противопоказаний и снижения риска возможных побочных эффектов препарата. Частота и характер медицинских обследований зависят от индивидуальных особенностей каждой пациентки, но медицинские обследования проводятся не реже 1 раза в 6 мес. Женщина должна ознакомиться с инструкцией и выполнять все рекомендации. Следует сообщить женщине, что препарат НоваРинг® не защищает от ВИЧ-инфекции (СПИДа) и других заболеваний, передаваемых половым путем.

Снижение эффективности

Эффективность препарата НоваРинг® может снизиться при несоблюдении режима применения или проведении сопутствующей терапии.

Изменение характера менструаций

Во время применения препарата НоваРинг® возможно возникновение ациклических кровотечений (мажущих выделений или внезапных кровотечений). Если такие кровотечения наблюдаются после регулярных циклов на фоне правильного применения препарата НоваРинг®, следует обратиться к лечащему врачу-гинекологу для проведения необходимых диагностических исследований, в т.ч. для исключения органической патологии или беременности. Может потребоваться диагностическое выскабливание. У некоторых женщин не наступает кровотечение после удаления кольца. Если препарат НоваРинг® применялся в соответствии с инструкцией, маловероятно, что женщина беременна. При невыполнении рекомендаций инструкции и отсутствии кровотечения после удаления кольца, а также при отсутствии кровотечения два цикла подряд необходимо исключить беременность.

Воздействие этинилэстрадиола и этоногестрела на полового партнера

Возможные фармакологические эффекты и степень воздействия этинилэстрадиола и этоногестрела на половых партнеров-мужчин (вследствие всасывания через ткани пениса) не исследовались.

Повреждение кольца

В редких случаях при применении препарата НоваРинг® наблюдался разрыв кольца.

Сердцевина препарата НоваРинг® является твердой, поэтому его содержимое остается интактным, а выделение гормонов существенно не меняется. В случае разрыва кольца оно обычно выпадает из влагалища (см. рекомендации подраздела Что делать, если кольцо было временно удалено из влагалища

в разделе «Способ применения и дозы»). При разрыве кольца необходимо ввести новое кольцо.

Выпадение кольца

Иногда отмечалось выпадение вагинального кольца НоваРинг® из влагалища, например при неправильном его введении, удалении тампона, во время полового акта или на фоне тяжелого или хронического запора. В связи с этим женщине целесообразно регулярно проверять наличие вагинального кольца НоваРинг® во влагалище. В случае выпадения вагинального кольца НоваРинг® из влагалища необходимо следовать рекомендациям подраздела Что делать, если кольцо было временно удалено из влагалища

в разделе «Способ применения и дозы».

Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами.

На основании информации о фармакодинамических свойствах препарата НоваРинг®, можно ожидать, что он не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами.

Изменение либидо при использовании вагинального кольца

В отношении либидо, большая часть женщин, использующих кольцо, отмечают увеличение сексуального влечения, повышение сексуальной удовлетворенности.

Интересно отметить, что наличие такой неординарной вещи, как кольцо во влагалище, стимулирует сексуальный интерес со стороны не только женщины, но и противоположного пола. Ряд опрошенных пар проводят аналогию кольца с секс-игрушкой, что не может не отразиться на фантазиях, предшествующих половому акту.

Впрочем, существует и прямо противоположная точка зрения. Одно могу сказать точно, равнодушных не остается, а интерес, какой бы он ни был, есть интерес.

Мешает ли вагинальное кольцо мужчинам

Об ощущениях, которые испытывает мужчина при использовании данного метода, правильнее было бы спросить сильную половину человечества.

В публикациях, посвященных препарату, описывают усиление ощущений или отсутствие изменений.

В инструкции же к препарату описаны случаи местных реакций у партнера, включающих раздражение, ссадины, дискомфорт.

В жизни подобные ситуации встречаются, хотя большая часть пациенток и их партнеров методом остаются довольны.

К тому же, производитель в инструкции пишет о возможности «безнаказанного» (в плане снижения контрацептивного эффекта) удаления контрацептива на период времени до трех часов. Поэтому половой акт вполне может произойти и без кольца, если вдруг оно мешает.

Приятные для женщины эффекты

1. Улучшение ощущений со стороны женщины можно объяснить рядом факторов: уверенностью в защите от нежеланной беременности, отсутствием размышлений о том, не забыла ли принять таблетку, хорошей увлажненностью слизистой влагалища, осведомленностью о том, что ощущения мужчины предположительно должны быть ярче. Опять же, все индивидуально. Редко, но пациентки предъявляют жалобы, наоборот, на сухость влагалища, отсутствие лубрикации во время полового контакта и отсутствие желания.
2. Приятным эффектом вагинального контрацептива является лучший, по сравнению с КОК, контроль менструального цикла. То есть менструалеподобная реакция наступает во время семидневного перерыва и длится от 2 до 4 – 5 дней, что не всегда удается добиться при использовании микродозированных КОК. Частота таких нежелательных эффектов, как «кровотечения прорыва» (ситуация, когда при использовании контрацептива менструалеподобная реакция происходила регулярно, а потом вдруг появились ациклические обильные или умеренные кровянистые выделения) и мажущие ациклические кровянистые выделения при использовании вагинального кольца достоверно ниже.
3. Несмотря на наличие единичных публикаций о высоком риске тромбозов при использовании комбинированной вагинальной контрацепции, подавляющее большинство сообщений, здравый смысл и нормативная база позволяют сделать однозначный вывод о том, что риск тромбообразования сопоставим, или, скорее ниже, чем при использовании КОК, так как доза этинилэстрадиола здесь минимальна.

Локальные эффекты влагалищного контрацептивного кольца (обзор литературы)

За последние десятилетия перечень гормональных средств контрацепции значительно увеличился, и перед врачом стоит важная задача – помочь женщине выбрать тот метод, который наибольшим образом соответствует ее нуждам и стилю жизни. Необходимо учитывать, что при принятии решения женщина воспринимает удобство использования контрацептивного метода как не менее важный аспект, чем его эффективность, переносимость, преимущества для здоровья и риски. Предпочтения и потребности женщин в отношении гормональных контрацептивов были недавно изучены на основании глобального онлайн-анкетирования, в котором участвовали более 5000 женщин 18–44 лет из 9 стран мира, в т. ч. России (более 70% были пользователями контрацептивов на текущий момент). Опрос свидетельствовал, что 73% респондентов желали получить больше информации о методах контрацепции, альтернативных оральным, и 76% проявили особый интерес к методам, которые применяются ежемесячно [1].

Влагалищное кольцо НоваРинг – метод контрацепции, при котором используется влагалищный путь введения гормонов, и единственный метод, обеспечивающий защиту от нежелательной беременности на целый месяц. Это гибкое кольцо, изготовленное из гипоаллергенного материала этиленвинилацетата, через систему мембран ежедневно высвобождает 15 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и 120 мкг этоногестрела. Пусковым моментом начала работы кольца является изменение градиента концентрации при введении его во влагалище. Кольцо, которое легко вводится и извлекается самой женщиной, должно находиться во влагалище в течение 3 нед., после чего его удаляют, допуская кровотечение отмены, и через 1 нед. вводят новое кольцо [2]. Достоинства вагинального способа доставки лекарств хорошо установлены: исключение гастроинтестинальной абсорбции и эффекта первого прохождения через печень дает возможность использовать в вагинальном контрацептиве низкие дозы гормонов и поддерживать постоянную концентрацию препарата в крови. Эти преимущества сочетаются с удобством долгосрочного режима дозирования в сравнении с оральным способом [3].

Рандомизированные контролируемые и несравнительные исследования показали, что вагинальное кольцо имеет высокую контрацептивную эффективность и благоприятный профиль переносимости, аналогичные таковым у комбинированных оральных контрацептивов (КОК), но более высокий уровень приемлемости и обеспечивает лучший контроль цикла в сравнении с КОК [2, 4–6]. Постоянное выделение гормонов, возможное при вагинальном способе введения, позволяет избежать колебаний их уровней, что, наиболее вероятно, объясняет хороший контроль цикла у пользователей кольца, несмотря на очень низкую ежедневную дозу циркулирующего ЭЭ [7]. Доля эстроген-зависимых неблагоприятных явлений у использующих кольцо была низкой: о головной боли сообщили 5,8%, тошноте – 3,2% и нагрубании молочных желез – 2,6% женщин. Среди местных неблагоприятных явлений, ассоциированных с кольцом, отмечались вагиниты (5,6%), лейкорея (4,8%), ощущение инородного тела, проблемы при коитусе и экспульсия (4,4%), вагинальный дискомфорт (2,4%). Ввиду проблем, обусловленных кольцом, от его использования отказались 2,5% женщин, тогда как по причине нерегулярных кровотечений – только 0,8% [8].

Как в сравнительных и несравнительных исследованиях, так и в исследованиях, базирующихся на рутинной клинической практике, показан высокий уровень приемлемости и комплаенса, ассоциированных с вагинальным кольцом [9–11]. Так, в двух исследованиях, проведенных в Северной Америке и Европе, из 1950 женщин, заполнивших анкету, специально разработанную для оценки приемлемости вагинального кольца, 96% были удовлетворены кольцом и 97% собирались рекомендовать этот метод другим [12]. Исходно 66% женщин воспринимали КОК как наилучший метод контрацепции, а через 3 цикла использования кольца вагинальная контрацепция наилучшим образом воспринималась уже 81% опрошенных. По завершении исследования простоту использования кольца отметили 97% участниц, и абсолютное большинство женщин и их сексуальных партнеров нашли кольцо сексуально комфортным: 85% женщин и 71% их партнеров никогда или редко чувствовали кольцо во время полового акта и 94% партнеров не возражали против использования кольца женщиной [12].

Аналогичные данные относительно приемлемости и простоты использования кольца получены из исследований, базирующихся на рутинной клинической практике, которые были проведены в разных странах Европы [13–16]. О высокой приемлемости вагинальной контрацепции свидетельствуют и данные американского исследования, в котором уровень звонков врачу в течение первых 3 мес. применения методов гормональной контрацепции у пользователей вагинального кольца был ниже (11/72), чем у пользователей оральных контрацептивов (30/96) и трансдермального пластыря (11/72) [17].

Таким образом, вагинальная контрацепция предлагает много преимуществ, включая высокую эффективность, хорошую переносимость, легкость использования, ежемесячный режим дозирования и минимальное влияние на другие аспекты женского здоровья [6, 18]. С момента появления на мировом рынке влагалищного контрацептивного кольца НоваРинг прошло уже более 10 лет, и, тем не менее, в сравнении с устоявшимися знаниями о КОК вагинальная контрацепция все еще может рассматриваться как новый метод и вызывать некоторую озабоченность или вопросы у потенциальных пользователей. Для того чтобы способствовать информированному решению, контрацептивное консультирование должно обеспечить женщину не только сведениями о преимуществах влагалищного способа введения гормонов, но и базовыми знаниями об анатомии и физиологии влагалища, прояснить возможные локальные эффекты контрацептивного кольца.

Вопросы, связанные с расположением кольца

Влагалищное кольцо НоваРинг разработано с учетом анатомии женского организма. Форма и эластичные свойства кольца позволяют женщине сжать его между пальцами и ввести во влагалище так же просто, как она вводит тампон. Мускулатура урогенитальной и тазовой диафрагм, а также стенки влагалища помогают удерживать кольцо на месте, в то время как большая поверхность сквамозного эпителия и интенсивное кровоснабжение делают влагалище идеально подходящим местом для абсорбции стероидов [3, 5]. Только нижняя четверть влагалища высокочувствительна вследствие богатого снабжения периферическими нервами, верхние три четверти влагалища иннервируются вегетативной нервной системой и нечувствительны к болевым раздражителям. Поэтому тампоны или кольцо, располагаясь в верхней трети влагалища, не приносят женщине ощущения дискомфорта [3]. Использование тампонов можно рассматривать как индикатор приемлемости вагинального контрацептивного кольца [19], но, безусловно, кольцо должно быть предложено всем женщинам, независимо от опыта использования тампонов.

После введения кольцо занимает оптимальное положение, подстраиваясь к индивидуальным контурам тела женщины. Для определения анатомической позиции кольца двум женщинам, рожавшей и нерожавшей, была выполнена серия магнитно-резонансных исследований: до введения кольца, сразу после введения и после движения женщины. Изображение показало, что с началом движения женщины кольцо не выпадает, а перемещается кверху и устанавливается, как правило, окружая шейку матки. Кольцо сдавливается латерально и приобретает форму овала, особенно у нерожавших женщин. Давление на уретру отсутствует [20].

И, тем не менее, у небольшого числа женщин определенные генитальные проблемы, связанные с местоположением кольца, все-таки существуют. В исследовании эффективности о событиях, связанных с кольцом (чувство инородного тела, проблемы во время коитуса, экспульсии), сообщили 4% женщин [4, 8]. В двух рандомизированных исследованиях проводилось сравнение кольца с КОК и пластырем. В первом 9% женщин сообщили о выскальзывании кольца по меньшей мере 1 раз в нед. [21], в другом у 20% выскальзывание кольца случалось как минимум 1 раз за 3 нед. [22]. Поскольку экспульсия кольца может случиться спонтанно, женщина должна быть информирована относительно необходимости контролировать ситуацию после коитуса, дефекации, извлечения тампона. Исследования также показали, что некоторые женщины (13–16%) предпочитают убирать кольцо во время полового акта [13, 14, 22]. Как доказано, эффективность контрацепции сохраняется, если кольцо возвращается на место в пределах 3-часового интервала [23].

Для того чтобы чувствовать комфорт при использовании кольца, женщинам необходимы знания об анатомии и физиологии влагалища, которые фактически у них могут быть ограничены. Итальянские исследователи R. Nappi и соавт. проанализировали данные онлайн-анкетирования, в котором участвовали 9441 женщина 18–44 лет из 13 стран [24]. Большинство участниц опроса считали, что вагинальному здоровью не уделяется того внимания, которого оно заслуживает (66%), в обществе слишком много неправильных представлений (65%), и общественное табу вокруг влагалища содействует необразованности женщин в этом вопросе (78%). Наряду с тем, что 79% женщин при выборе контрацептивного метода полагаются на совет врача, менее 50% чувствовали себя комфортно при обсуждении вопросов, касающихся влагалища, и 25% определенно ощущали дискомфорт. По мнению авторов, более открытый и информативный подход при обсуждении с женщиной этой части тела чрезвычайно важен, особенно когда речь идет о вагинальной контрацепции [24].

Влагалищное кольцо и биоценоз влагалища

Другой очень важный вопрос для обсуждения в процессе контрацептивного консультирования – это комплексная система естественной защиты влагалища, поскольку многие женщины недопонимают ее значимость, неправильно полагая, что основной вклад в генитальное здоровье вносят средства вагинальной гигиены [24]. Влагалищная среда здоровой женщины – это уникальная сбалансированная экосистема (биоценоз), которая является естественной защитой влагалища от патогенной флоры. Ключевые элементы нормального биоценоза – вагинальный эпителий и лактобактерии. Непрерывное слущивание сквамозного эпителия препятствует вторжению бактерий в базальную мембрану, тогда как лактобактерии регулируют рост потенциальных патогенов путем конкуренции с ними за питательные вещества, а также обеспечивают защитные свойства влагалищной среды посредством продукции молочной кислоты, перекиси водорода и других антимикробных субстанций [25].

Вагинальный эпителий, местная флора, цервикальная слизь и другие секреты – все это барьеры на пути инфекции, и в процессе консультирования необходимо объяснить женщине естественность вагинальных выделений, если они не связаны с другими раздражающими вагинальными симптомами. У каждой женщины своя микрофлора и свое количество влагалищных выделений, поскольку на количественный и качественный состав микроорганизмов влагалища влияют различные факторы, такие как гормональный фон, особенности туалета половых органов, степень половой активности, а также метод контрацепции [26–28].

Наиболее частой генитальной жалобой, предъявляемой женщинами на фоне влагалищного кольца, является повышенная влагалищная секреция, так называемая влагалищная влажность. Ранее высказывалось предположение, что увеличение количества выделений при использовании контрацептивного кольца вызвано воспалением, и в одном исследовании было показано незначительное увеличение числа лейкоцитов в мазке по сравнению с оральными контрацептивами (ОК), хотя состав бактериальной флоры при этом не изменился [29]. Доказательств того, что кольцо способствует развитию бактериального вагиноза (БВ), не было получено ни в одном исследовании, а у некоторых женщин даже показана нормализация микрофлоры [30]. В более позднем рандомизированном исследовании жалоба на повышенное количество вагинальных выделений, хотя и предъявлялась в 2 раза чаще при использовании кольца по сравнению с трансдермальным пластырем (17 и 8% соответственно), не была ассоциирована с БВ. Индекс Ньюджента, используемый для оценки вагинальной флоры, показал, что после 3 циклов БВ не был более частым среди пользователей кольца, чем среди женщин, пользующихся пластырем [22].

Подробная оценка генитальных симптомов и лабораторных параметров, ассоциированных с использованием вагинального кольца и КОК, содержащего левоноргестрел/20 мкг ЭЭ, дана в рандомизированном исследовании S. Veres и соавт. [21]. Через 3 цикла применения этих гормональных методов женщины, использующие кольцо, несколько чаще указывали в дневнике на незначительное или умеренное увеличение влагалищной секреции по сравнению с пользователями ОК (63% против 43%). Однако никаких особенностей при обследовании, в т. ч. лабораторном, кроме исходной эктопии шейки матки, предрасполагающей к появлению этого симптома, и обнаружения лейкореи при осмотре, выявлено не было. Между методами контрацепции не найдено различий в количестве выделений, даже при определении их веса, а также при оценке вагинального рН, индекса Ньюджента и количества лейкоцитов в мазке. Несмотря на информацию об адгезии дрожжевых грибов к поверхности кольца in vitro [32], кандидозные вагиниты у пользователей кольца не были более частыми. Более того, в данном исследовании в ходе сравнения результатов лабораторных тестов было сделано интересное и важное открытие. У женщин, применявших кольцо, в 2,7 раза выше, чем в группе КОК (95% CI 1,49–4,78; p<0,001), было число колоний лактобактерий, продуцирующих перекись водорода (Н2О2). Известно, что продукция Н2О2 лактобациллами представляет неспецифический защитный механизм нормальной вагинальной экосистемы [33]. Повышение концентрации этих лактобактерий может предотвращать вирусные и бактериальные инфекции, а уменьшение связано с БВ [33, 34]. Небольшие различия в симптомах не привели к отказу от данного метода, и по окончании исследования большинство женщин пожелали продолжить использование кольца. Кроме того, степень удовлетворенности методом, определенная по балльной шкале, оказалась выше для кольца, чем для ОК. Авторы сделали вывод, что несмотря на увеличение у некоторых женщин секреции влагалища при использовании контрацептивного кольца, в целом метод хорошо переносится и положительно влияет на вагинальное здоровье [21].

О благоприятном влиянии комбинированного контрацептивного вагинального кольца на число и состав лактобацилл свидетельствуют и результаты недавнего проспективного исследования, в котором 60 женщин по своему выбору применяли вагинальную контрацепцию или КОК. Через 3 и 6 мес. у женщин, использовавших вагинальное кольцо, отмечено значительное увеличение числа лактобацилл в сравнении с прибегнувшими к КОК, тогда как у последних возросло содержание стрептококков группы В [35]. Контрацептивное кольцо НоваРинг активно изучалось и в российских исследованиях, в большинстве из которых не только не обнаружено отрицательного влияния кольца НоваРинг на микрофлору влагалища, но и продемонстрировано его профилактическое и терапевтическое действие на вагинальный биоценоз [36–39].

Хотя механизмы изменений вагинальной среды, наблюдаемые у пользователей кольца, еще не известны, они, вероятно, являются ответом на локальное повышение концентрации эстрогенов. Увеличение вагинальной секреции, часто сообщаемое женщинами – пользователями кольца, как полагают, является не патологическим признаком, а скорее отражает рост популяции лактобацилл и носит протективный характер в отношении профилактики вагинального дисбаланса/инфекции [21].

Влияние влагалищного кольца на эпителий шейки матки

Поскольку гормональное контрацептивное кольцо располагается в верхней трети влагалища в непосредственной близости от влагалищной части шейки матки, нередко возникает вопрос о его влиянии на цервикальный эпителий. Состояние цервико-вагинального эпителия на фоне использования контрацептивного кольца НоваРинг изучалось в открытом мультицентровом исследовании с участием 1200 здоровых женщин, наблюдавшихся в течение года [4], а затем в рамках крупного открытого международного исследования с участием 2322 женщин, также использовавших кольцо в течение 13 циклов [8]. Анализ цервикальных мазков, полученных при скрининговом обследовании перед включением в исследование, через 6 мес. и при завершении исследования, позволил сделать вывод, что НоваРинг не повышает риск цервикальной патологии. Об отсутствии отрицательного влияния кольца на состояние шейки матки, в т. ч. у пациенток с ее доброкачественными заболеваниями, свидетельствуют результаты краткосрочных российских исследований. Более того, по данным кольпоскопического исследования, через 6 мес. использования влагалищного кольца отмечены положительная динамика в эпителизации эктопии и благоприятное влияние на эндометриоидные гетеротопии [38, 40].

Согласно медицинским критериям приемлемости методов контрацепции ВОЗ, влагалищное кольцо может применяться у женщин с цервикальным эктропионом и цервикальной интраэпителиальной неоплазией [41].

Влияние влагалищного контрацептивного кольца на сексуальную функцию

Известно, что контрацептивный выбор может влиять на сексуальное благополучие женщины, которое в значительной степени определяет долгосрочную приверженность методу [42, 43]. Большинство доступных данных демонстрируют благоприятное влияние вагинального кольца на различные параметры сексуальной функции. Так, в рандомизированном исследовании «НоваРинг против КОК» с участием 51 здоровой женщины, имевших постоянных половых партнеров, половина женщин в течение 6 циклов использовали влагалищное кольцо, другая половина – КОК, содержащий дезогестрел и 20 мкг ЭЭ. Контрольная группа состояла из 25 женщин, не использовавших гормональную контрацепцию [44]. Сексуальная активность женщин и их партнеров оценивалась с помощью специальной анкеты. В сравнении с контролем женщины обеих групп сообщили о существенном улучшении сексуальной функции через 3 и через 6 мес. Как у пользователей КОК, так и кольца значительно снизилось беспокойство, возросла частота половых контактов, а также частота и интенсивность оргазма (p<0,001). Вместе с тем, показатели сексуального интереса и соучастия были значительно выше у пользователей кольца против пользователей КОК (p<0,05), и только кольцо было ассоциировано с увеличением яркости сексуальных фантазий у обоих партнеров, по сравнению как с контрольной группой, так и пользователями КОК (p<0,001). Как предполагают исследователи, эти данные указывают, что как оральная, так и вагинальная контрацепция в некоторой мере улучшают сексуальную жизнь женщин и их партнеров, но вагинальное кольцо оказывает дальнейший благоприятный эффект на физиологические аспекты сексуальной функции [44].

В другом рандомизированном сравнительном исследовании с использованием НоваРинг и КОК, содержащих левоноргестрел /ЭЭ 20 мкг или гестоден/ ЭЭ 15 мкг, после 12 циклов увеличение сексуального желания было более частым среди пользователей кольца в сравнении с пользователями обоих вариантов КОК (76, 27, 30% соответственно; p<0,05), как и увеличение сексуальной удовлетворенности (78, 48 и 23% соответственно; p<0,05). Как и ожидалось, наблюдался благоприятный эффект кольца в отношении вагинальной любрикации. После 3-х циклов гормональной контрацепции о вагинальной сухости сообщили 30% женщин в группе гестоден/ЭЭ 15 мкг, 13% – в группе левоноргестрел/ ЭЭ 20 мкг и только 2% – в группе вагинального кольца [45]. И, наконец, в недавнем американском исследовании приняли участие 500 женщин, которые ранее принимали КОК, а затем в рандомизированном порядке были переведены на вагинальное кольцо или пластырь. Через 3 мес. как у пользователей кольца, так и пластыря изменения в сексуальной функции не были клинически значимыми [46].

В целом, приемлемость кольца среди женщин и их партнеров так же высока, как и КОК, и ассоциирована с теми же улучшениями сексуальной функции [6].

Заключение

Вагинальное кольцо НоваРинг – это метод контрацепции, который обеспечивает много преимуществ, включая наиболее необходимые и желаемые женщинами: наряду с эффективностью и хорошим профилем безопасности, ежемесячным режимом дозирования, постоянным уровнем сывороточных гормонов и хорошим контролем цикла характеризуется дополнительным положительным влиянием на влагалищный биоценоз и сексуальную функцию. Эти локальные позитивные эффекты вагинальной контрацепции могут вносить вклад в высокую степень приемлемости метода и повышение репродуктивного здоровья женщин.

Литература

1. Hooper D.J. Attitudes, awareness, compliance and preferences among hormonal contraception users: a global, cross-sectional, self-administered, online survey // Clin. Drug. Investig. 2010. Vol. 30. P. 749–763.
2. Wieder D.R., Pattimakiel L. Examining the efficacy, safety, and patient acceptability of the combined contraceptive vaginal ring (NuvaRing) // Int. J. Womens Health. 2010. Vol. 2. P. 401–409.
3. Alexander N.J., Baker E., Kaptein M. et al. Why consider vaginal drug administration? // Fertil. Steril. 2004. Vol. 82(1). P. 1–12.
4. Roumen F.J., Apter D., Mulders T.M., Dieben T.O. Efficacy, tolerability and acceptability of a novel contraceptive vaginal ring releasing etonogestrel and ethinyloestradiol // Hum. Reprod. 2001. Vol. 6 (3). P. 469–475.
5. Brache V., Faundes A. Contraceptive vaginal rings: a review // Contraception. 2010. Vol. 82. P. 418–427.
6. Roumen F.J., Mishell D.R. Jr. The contraceptive vaginal ring, NuvaRing ®, a decade after its introduction // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2012. Vol. 17(6). P. 415–427.
7. Roumen F.J. Review of the combined contraceptive vaginal ring, NuvaRing // Ther. Clin. Risk. Manag. 2008. Vol. 4. P. 441–451.
8. Dieben T.O., Roumen F.J., Apter D. Efficacy, cycle control, and user acceptability of a novel combined contraceptive vaginal ring // Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 100. P. 585–593.
9. Bjarnadottir R.I., Tuppurainen M., Killick S.R. Comparison of cycle control with a combined contraceptive vaginal ring and oral levonorgestrel/ethinyl estradiol // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 186. P. 389–395.
10. Oddsson K., Leifels-Fischer B., Wiel-Masson D. et al. Superior cycle control with a contraceptive vaginal ring compared with an oral contraceptive containing 30 microg ethinylestradiol and 150 microg levonorgestrel: a randomised trial // Hum. Reprod. 2005. Vol. 20. P. 557–562.
11. Milsom I., Lete I., Bjertnaes A. et al. Effects on cycle control and bodyweight of the combined contraceptive ring, NuvaRing, versus an oral contraceptive containing 30 microg ethinyl estradiol and 3mg drospirenone // Hum. Reprod. 2006. Vol. 21. P. 2304–2311.
12. Novak A., de la Loge C., Abetz L., van der Meulen E.A. The combined contraceptive vaginal ring, NuvaRing: an international study of user acceptability // Contraception. 2003. Vol. 67. P. 187–194.
13. Roumen F.J., op ten Berg M.M., Hoomans E.H. The combined contraceptive vaginal ring (NuvaRing): first experience in daily clinical practice in The Netherlands // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2006. Vol. 11. P. 14–22.
14. Brucker C., Karck U., Merkle E. Cycle control, tolerability, efficacy and acceptability of the vaginal contraceptive ring, NuvaRing: results of clinical experience in Germany // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2008. Vol. 13. P. 31–38.
15. Merki-Feld G.S., Hund M. Clinical experience with the combined contraceptive vaginal ring in Switzerland, including a subgroup analysis of previous hormonal contraceptive use // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2010. Vol. 15. P. 413–422.
16. Egarter C., Grimm C., Nouri K. et al. Contraceptive counselling and factors affecting women’s contraceptive choices: results of the CHOICE study in Austria // Reprod. Biomed. Online. 2012. Vol. 24(7). P. 692–697.
17. Victor I., Fink R.A. Comparing patient telephone callback rates for different hormonal birth control delivery systems // Am. J. Ther. 2006. Vol. 13. P. 507–512.
18. Bitzer J., Simon J.A. Current issues and available options in combined hormonal contraception // Contraception. 2011. Vol. 84. P. 342–356.
19. Tepe M., Mestad R., Secura G. et al. Association between tampon use and choosing the contraceptive vaginal ring // Obstet. Gynecol. 2010.
20. Barnhart K.T., Timbers K., Pretorius E.S. et al. In vivo assessment of NuvaRing placement // Contraception. 2005. Vol. 72(3). P. 196–199.
21. Veres S., Miller L., Burington B. A comparison between the vaginal ring and oral contraceptives // Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 104. P. 555–563.
22. Creinin M.D., Meyn L.A., Borgatta L. et al. Multicenter comparison of the contraceptive ring and patch: A randomized controlled trial // Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 111. P. 267–277 .
23. Timmer C.J., Mulders T.MT. Pharmacokinetics of etonogestrel and ethinylestradiol released from a combined contraceptive vaginal ring // Clin. Pharmacokinet. 2000. Vol. 39. P. 233–242 .
24. Nappi R.E., Liekens G., Brandenburg U. Attitudes, perceptions and knowledge about the vagina: the International Vagina Dialogue Survey // Contraception. 2006. Vol. 73. P. 493–500.
25. Martin D.H. The microbiota of the vagina and its influence on women’s health and disease // Am. J. Med. Sci. 2012. Vol. 343(1). P. 2–9.
26. Eschenbach D.A., Thwin S.S., Patton D.L. et al. Influence of the normal menstrual cycle on vaginal tissue, discharge, and microflora // Clin. Infect. Dis. 2000. Vol. 30. P. 901–907.
27. Eschenbach D.A., Patton D.L., Meier A. et al. Effects of oral contraceptive pill use on vaginal flora and vaginal epithelium // Contraception. 2000. Vol. 62. P. 107–112.
28. Jespers V., Menten J., Smet H. et al. Quantification of bacterial species of the vaginal microbiome in different groups of women, using nucleic acid amplification tests // BMC. Microbiol. 2012. Vol. 12. P. 83.
29. Schwan A., Ahren T., Victor A. The effects of contraceptive vaginal ring treatment on vaginal bacteriology and cytology // Contraception. 1983. Vol. 28. P. 341–347.
30. Roumen F.J., Boon M.E., Velzen D. et al. The cervico-vaginal epithelium during 20 cycles’ use of a combined contraceptive vaginal ring // Hum. Reprod. 1996. Vol. 11. P. 2443–2448.
31. Archer D., Raine T., Darney P., Alexander N.J. An open label noncomparative study to evaluate the vagina and cervix of NuvaRing users // Fertil. Steril. 2002. Vol. 78. S. 25.
32. Camacho D.P., Consolaro M.E., Patussi E.V. et al. Vaginal yeast adherence to the combined contraceptive vaginal ring (CCVR) // Contraception. 2007. Vol. 76. P. 439–443.
33. Eschenbach D.A., Davick P.R., Williams B.L. et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis // J. Clin. Microbiol. 1989. Vol. 27. P. 251–256.
34. Smith S.M., Bskin G.B., Marx P.A. Estrogen protects against vaginal transmission of Simian Immunodeficiency Virus // J. Infect. Dis. 2000. Vol. 182. P. 708–715.
35. De Seta F., Restaino S., De Santo D. et al. Effects of hormonal contraception on vaginal flora // Contraception. 2012. Vol. 86. P. 526–529.
36. Сливанкова Е.В., Аганезова Н.В., Линде В.А., Шабалина А.Ю. Влияние контрацептивного влагалищного кольца НоваРинг на состояние слизистой оболочки шейки матки и биоценоз влагалища // РМЖ 2006. № 14(19). С. 2–4.
37. Назарова Н.М. Состояние влагалища и шейки матки на фоне применения контрацептивного кольца НоваРинг // Рос. вестник акушера-гинеколога. 2007. № 6. С. 55–58.
38. Егорова А.Т., Базина М.И., Коржова И.Н. Влияние гормональной влагалищной системы НоваРинг на состояние доброкачественных заболеваний шейки матки и микробиоценоза влагалища // РМЖ. 2007. № 15 (3). С.178–181.
39. Доброхотова Ю.Э., Затикян Н.Г. Влияние контрацептивного средства НоваРинг на микробиоценоз влагалища у женщин репродуктивного возраста // Рос. вестник акушера-гинеколога. 2007. № 3. С. 59–62.
40. Юрасова Е.А., Новик О.М., Захарова В.Е. Возможность применения рилизинг-системы НоваРинг при доброкачественных заболеваниях шейки матки // Акушерство, гинекология и репродукция. 2008. № 6. С. 6–8.
41. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva: WHO; 2009. Available at https://www.who.int/reproductivehealth/ publications/family_planning/ 9789241563888/en/index.htmlExternal Web Site Icon
42. Sanders S.A., Graham C.A., Bass J.L., Bancroft J. A prospective study of the effects of oral contraceptives on sexuality and well-being and their relationship to discontinuation // Contraception. 2001. Vol. 64. P. 51–58.
43. Nappi R.E. The Italian Nuvaring Study Group. Counseling on vaginal delivery of contraceptive hormones: implications for women’s body knowledge and sexual health // Gynecol. Endocrinol. 2013. Vol. 29(12). P. 1015–1021.
44. Guida M., Di Spiezio Sardo A., Bramante S. et a l. Effects of two types of hormonal contraception – oral versus intravaginal – on the sexual life of women and their partners // Hum. Reprod. 2005. Vol. 20. P. 1100–1116.
45. Sabatini R., Cagiano R. Comparison profiles of cycle control, side effects and sexual satisfaction of three hormonal contraceptives // Contraception. 2006. Vol. 74. P. 220–223.
46. Gracia C.R., Sammel M.D., Charlesworth S. et al. Sexual function in first-time contraceptive ring and contraceptive patch users // Fertil. Steril. 2010. Vol. 93. P. 21–28.

Как препарат влияет на вес?

Как и большинство современных КОК. У препарата нет эффектов, способствующих снижению веса. Но и увеличения его не произойдет, если Вы будете следить за своим пищевым поведением.

В теории гестаген препарата обладает остаточным андрогенным эффектом, что означает возможность влияния на углеводный и липидный обмен, однако в клинических исследованиях значимых изменений установлено не было.

При опросах в сведениях о побочных эффектах пациентки, как и при использовании любых КОК (даже тех, которые способствуют снижению веса), указывали на то, что именно препарат виновен в росте ненавистного числового значения.

Уважаемые девушки и женщины! Помните, что с увеличением временного интервала относительно четырех цифр, указанных в паспорте, растет и вес. К сожалению, это физиология. Есть счастливые обладательницы волшебной наследственности, являющиеся, скорее, исключением из правила. А остальным приходится работать над собой и ограничивать себя в удовольствии вкусно кушать. Впрочем, мы с Вами уже рассматривали этот вопрос в статье «Ошибочные причины отказа от гормональной контрацепции».

Стоит ли применять вагинальное кольцо?

На мой взгляд, как врача, метод достойный, но не подходит пациенткам, имеющим определенные гинекологические заболевания.

Наличие только одной комбинации эстрогенного и гестагенного компонентов не позволяет данному варианту быть достаточно гибким и, если при использовании КОК можно изменять действующие вещества, находясь по факту в рамках одного метода, то здесь – увы и ах!

Показание у него только одно: контрацепция! А так как здоровых девчат на приеме «днем с огнем…», то и назначать лично мне его приходится не очень часто. И все же, внеконтрацептивный эффект, хоть и не прописан в инструкции, присутствует, благодаря входящему в состав этоногестрелу: хороший контроль цикла.

Причины снижения эффективности вагинального кольца

Эффективность вагинального кольца может снижаться при одновременном использовании следующих лекарственных средств:

• противосудорожные препараты (фенитоин, барбитураты, карбамазепин, примидон, топирамат, окскарбазепин, ламотригин);
• противогрибковые (гризеофульвин);
• средства, применяемые для лечения ВИЧ-инфекции (ритонавир);
• средства, содержащие зверобой;
• некоторые антибактериальные препараты (ампициллин, рифампицин, антибиотики тетрациклинового ряда).

В то же время, если возникла необходимость приема антибактериальных препаратов, производитель вагинального контрацептива предусмотрел два антибиотика, принимать которые совместно с препаратом можно смело и без опасений: амоксициллин и доксициклин (последний, как раз-таки из группы тетрациклинов). Их прием влияет на метаболизм стероидов в незначительной степени, что было доказано в клинических исследованиях.

Дорого ли использовать гормональное кольцо?

Немаловажный аспект приверженности пациенткой того или иного метода контрацепции – цена вопроса. На здоровье, конечно, не экономят, но далеко не у всех есть такая возможность. Поэтому, перед назначением того или иного препарата, я стараюсь привести пациенту и экономическую составляющую.

Стоимость одного кольца на момент написания статьи колеблется от 1060,10 до 1699,00 рублей. Если, обычно, покупая КОК сразу на три месяца, удается неплохо сэкономить, то здесь, к сожалению, этот принцип не работает: минимальная стоимость трех колец составляет 3108,60 рублей.

Для сравнения КОК с аналогичным составом можно приобрести от 350 рублей и выше. Но существуют также и аналогичные кольцу по цене препараты, с отличающимся составом действующих веществ.

В любом случае, в группе КОК очень много вариантов, включая большое количество дженериков (препаратов с идентичным составом, но выпущенных другим производителем), что позволяет подобрать контрацептив на любой вкус и кошелек, в случае, естественно, отсутствия противопоказаний.