Особые указания
С осторожностью следует назначать препарат пациентам с депрессией. Таким пациентам в период лечения Ребифом требуется тщательный медицинский контроль и условия, обеспечивающие предоставление им необходимой помощи. В ряде случаев может потребоваться прекращение лечения интерфероном бета.
Пациентов необходимо предупредить о том, что им следует немедленно сообщить лечащему врачу о любых симптомах депрессии и/или появлении суицидальных идей.
Необходимо также соблюдать осторожность при назначении интерферона бета-1а пациентам, у которых ранее наблюдались судороги, пациентам, получающим противосудорожные препараты, особенно, если они недостаточно эффективны. При возникновении во время лечения препаратом Ребиф судорог у больных, ранее не страдавших такими нарушениями, необходимо отменить Ребиф, установить этиологию судорог и назначить противосудорожную терапию прежде, чем возобновить лечение Ребифом.
На первых этапах лечения интерфероном бета-1а необходимо строгое наблюдение за пациентами, страдающими сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как стенокардия, застойная сердечная недостаточность и нарушения ритма. Это наблюдение должно быть направлено на своевременное выявление возможного ухудшения состояния. При заболеваниях сердца гриппоподобные симптомы, связанные с терапией интерфероном бета-1а, могут осложнить состояние пациентов.
Имеются единичные сообщения о развитии некроза в месте инъекций. Чтобы свести до минимума риск развития некроза необходимо строгое соблюдение правил асептики при выполнении инъекции и постоянная смена мест инъекции. Если отмечается повреждение кожи с отеком и выделением жидкости в месте инъекции, пациент должен обратиться к врачу прежде, чем продолжать введение препарата. При множественных повреждениях кожи следует отменить препарат до их заживления. При единичном поражении возможно продолжение терапии препаратом Ребиф, при условии, что поражение выражено умеренно.
В клинических испытаниях наблюдалось повышение активности печеночных трансаминаз, особенно АЛТ. При отсутствии клинических симптомов необходимо контролировать уровень АЛТ в плазме до начала терапии препаратом Ребиф и повторять через 1, 3 и 6 мес, а также периодически в ходе дальнейшего лечения. Необходимо снизить дозу препарата, если уровень АЛТ превысит в 5 раз ВГН, и постепенно увеличивать дозу после его нормализации. Необходимо соблюдать осторожность при назначении интерферона бета-1а пациентам с выраженной печеночной недостаточностью в анамнезе, с признаками заболевания печени, с признаками злоупотребления алкоголем, уровнем АЛТ в 2.5 раза превышающим ВГН. Терапию следует прекратить при появлении желтухи или других симптомов нарушения функции печени.
Ребиф, как и другие интерфероны бета, потенциально может вызывать серьезные нарушения со стороны печени, вплоть до острой печеночной недостаточности. Механизм этих состояний неизвестен, специфические факторы риска не выявлены.
В дополнение к лабораторным анализам, которые всегда проводятся пациентам с рассеянным склерозом, рекомендуется в 1-й, 3-й и 6-й месяцы с момента начала терапии препаратом Ребиф, а также периодически, при отсутствии клинических симптомов, в ходе дальнейшего лечения проводить общий клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы крови, содержания тромбоцитов, а также проводить биохимическое исследование крови, включая функциональные пробы печени.
У пациентов, получающих Ребиф, иногда развиваются или усугубляются нарушения функции щитовидной железы. Рекомендуется проводить исследование функции щитовидной железы непосредственно до начала лечения и при выявлении нарушений — каждые 6-12 мес с момента его начала. Если до начала лечения функция щитовидной железы в норме, то периодические исследования ее функции не требуются, однако их проведение необходимо при появлении клинических признаков дисфункции щитовидной железы
У пациентов, получающих интерфероны бета, возможно образование нейтрализующих антител. Клиническое значение их не установлено. Если наблюдается недостаточно хороший терапевтический ответ на терапию препаратом Ребиф, и это связано с устойчивым наличием нейтрализующих антител, то врач должен оценить целесообразность продолжения терапии интерфероном.
Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам с выраженной почечной недостаточностью и миелосупрессией.
Использование в педиатрии
Профиль безопасности у подростков в возрасте от 12 до 16 лет, получающих Ребиф в дозе 22 мкг п/к 3 раза в неделю, аналогичен профилю взрослых пациентов.
Международный неврологический журнал 2(18) 2008
Рассеянный склероз (РС) относится к группе хронических прогрессирующих демиелинизирующих заболеваний ЦНС, характеризуется образованием множественных рассеянных воспалительных очагов демиелинизации (бляшек) в белом веществе головного и спинного мозга, преимущественным поражением лиц молодого трудоспособного возраста, быстро приводит к стойкой инвалидизации вплоть до полной утраты функции самообслуживания. В последние годы РС предлагают относить к аутоиммунно-дегенеративным заболеваниям на основании результатов многочисленных исследований, доказавших постоянную активность патологического процесса, основными показателями которой являются возникновение новых очагов демиелинизации и прогрессирование атрофии головного мозга, сохраняющиеся нарушения в иммунной системе во время клинических ремиссий.
В настоящее время наиболее общепризнанной считается мультифакторная этиология заболевания, заключающаяся в неблагоприятном сочетании факторов внешней среды (климатогеографических, токсических, диетических, инфекционных и др.) и генетической предрасположенности, включающей особенности иммунного ответа и определенный вид метаболизма — предрасположенность к ускоренному катаболизму белков при недостаточности функции миелинпродуцирующих олигодендроцитов, результатом чего является хроническое воспаление, аутоиммунные реакции и демиелинизация.
Основной гипотезой иммунопатогенеза РС является предположение об активном проникновении через поврежденный гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) активированных к антигенам миелина Т-лимфоцитов. Показатель нарушения проницаемости ГЭБ — появление в сыворотке крови и спинномозговой жидкости больных антигенов мозга. Главными аутоантигенами являются: основной белок миелина, миелинассоциированный гликопротеин, миелинолигодендроцитарный гликопротеин, протеолипидный протеин и другие. В результате взаимодействия антигенов и антител Т1-лимфоциты начинают продуцировать провоспалительные цитокины: ИЛ-1, ИЛ-2, ФНО-α, интерферон-γ, лимфотоксин, которые играют основную роль в хронизации воспалительного и аутоиммунного процесса в ЦНС. ФНО-α является основным патогенным фактором в развитии РС, усиливая экспрессию молекул адгезии и антигенпредставления на эндотелии сосудов, повышая проницаемость ГЭБ, активируя клетки микро- и астроглии, способствуя гибели олигодендроцитов и нейронов, активируя синтазу оксида азота, которая является потенциальным медиатором первичной демиелинизации, связанной с активацией микроглии. В то же время Т2-лимфоциты секретируют противовоспалительные цитокины — ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, обладающие антагонистическим действием по отношению к Т1-лимфоцитам, оказывая стимулирующее влияние на дифференцировку Т-лимфоцитов в сторону Т2-профиля.
Существует мнение, что активность заболевания обусловлена дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами. Именно на этом и основана современная иммуномодулирующая терапия, целью которой является предотвращение обострений, увеличение длительности ремиссий и, следовательно, замедление накопления неврологического дефицита. На сегодняшний день лидирующее положение среди препаратов патогенетической терапии рассеянного склероза занимают препараты интерферона — β-ИНФ-1b (бетаферон и бетасерон) и β-ИНФ-1а (ребиф и авонекс) и глатирамера ацетат (копаксон). Бетаферон — β-ИНФ-1b — генно-инженерная форма, получаемая методом рекомбинации ДНК человека из штамма Е.соli, ребиф и авонекс — β-ИНФ-1a, синтезированный из клеток яичников хомяка. β-ИНФ-1а ближе по строению к натуральному β-ИНФ, что обусловливает большую активность и лучшую переносимость, чем β-ИНФ-1b. Механизм действия β-ИНФ-1а и β-ИНФ-1b одинаков и заключается в угнетении пролиферации Т-клеток, снижении уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИНФ-γ, ИЛ-1, ИЛ-2), увеличении уровня противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10 и др.). Кроме того, бетафероны тормозят репликацию вирусов, препятствуют демиелинизации, развитию глиоза, замедляют атрофию мозга, тем самым предотвращая нарастание стойкого неврологического дефицита и степени инвалидизации. Копаксон — единственный препарат, обладающий антигенспецифичностью и состоящий из четырех аминокислот: аланина, глутамина, лизина и тирозина. Его действие основано на конкурентном взаимодействии с молекулами антигенпредставления и вытеснении из тримолекулярного комплекса основного антигена — общего белка миелина.
Применение превентивной терапии ограничено степенью инвалидизации, определяемой с помощью шкалы инвалидизации Куртцке (EDSS). Так, бетаферон показан больным со степенью тяжести по шкале EDSS до 6,5 балла, ребиф — до 6 баллов, авонекс — до 5 баллов, копаксон — до 5,5 балла. Противопоказаниями к назначению иммуномодулирующей терапии являются беременность или планирование беременности, лактация, эписиндром, выраженная депрессия, склонность к суициду, выраженные аллергические реакции, особенно к белковым препаратам, злокачественные новообразования, нарушение функции печени и др.
На базе ангионеврологического отделения ИНВХ АМН Украины им. В.К. Гусака в течение 5 лет нами наблюдалось 9 больных РС — 5 женщин и 4 мужчины в возрасте от 20 до 40 лет, получавших иммуномодулирующую терапию препаратом ребиф в дозе 44 мкг 3 раза в неделю. Основанием для назначения иммуномодулирующей терапии данным пациентам было установление достоверного диагноза рассеянного склероза, согласно критериям McDonald et al. (2005), ремиттирующий характер заболевания, степень тяжести по шкале EDSS до 5 баллов, отсутствие противопоказаний, возраст больных от 18 до 50 лет. Клинически изолированный синдром (как дебют РС) был зарегистрирован у 5 из 9 больных: невропатия зрительных нервов — 2 чел., полиневропатия —2 чел., острая трансверзивная миелопатия — 1 чел. Промежуток времени между дебютом и развернутой клинической картиной РС составил от 6 месяцев до 5 лет. Всем пациентам было выполнено тщательное соматическое обследование, исследовались общеклинические, биохимические показатели крови и ликвора, выполнялось исследование методом вызванных зрительных и слуховых потенциалов. С 2003 по 2005 гг. препарат принимали 3 пациентки. У всех был отмечен положительный эффект в виде уменьшения частоты обострений, стабилизации состояния. 1 пациентка с тяжестью состояния 3,5–4,0 балла принимала ребиф 1,5 года. Во время беременности и в первые 2 месяца лактации препарат был отменен, а в последующем лечение продолжено. Уникальность данного случая в том, что ни во время беременности, ни в течение послеродового периода обострений зафиксировано не было. 2 женщины принимали препарат с 2003 по 2005 гг., но в дальнейшем прекратили прием из-за отсутствия финансовых средств. Однако и после отмены препарата обострений в течение 2 лет зафиксировано не было. С 2006 по 2007 гг. препарат принимали 3 женщины и 2 мужчин в возрасте от 22 до 29 лет. Степень тяжести по шкале EDSS составляла 3,0–4,5 балла. У данных пациентов преобладали нарушения функции пирамидной системы, мозжечка, болевой и вибрационной чувствительности (снижение до 6–10 с), стволовых функций. В клинике доминировали: атаксия, гемипарез, нарушение вибрационной и болевой чувствительности. Согласно общепринятым рекомендациям, начинать прием препарата рекомендуется методом титрования дозы, однако наши пациенты прием ребифа начали с дозы 22 мкг п/к 3 р./нед. в течение недели без каких-либо осложнений, затем доза была повышена до 44 мкг п/к 3 р./нед. Ежемесячно оценивался неврологический статус. МРТ головного мозга проводилась 1 раз в 6 месяцев. В целом препарат переносился хорошо. Однако у 3 человек в течение первых 3 недель приема препарата отмечалась умеренная гиперемия в местах инъекций, гриппоподобный синдром зафиксирован не был. У всех пациентов на фоне приема ребифа обострений не отмечалось. Положительный эффект подтвержден результатами повторного МРТ-исследования головного мозга с в/в контрастированием омнисканом. Увеличения количества и размеров очагов не отмечено, наблюдалось уменьшение размеров старых очагов и отсутствие накопления контраста, что говорило об отсутствии активности процесса у всех пациентов. На фоне проводимой иммуномодулирующей терапии отмечено улучшение в виде уменьшения степени атаксии, выраженности парезов, чувствительных расстройств, зафиксировано улучшение вибрационной чувствительности до 10–12 с. Данной группе пациентов препарат безвозмездно выделялся фирмой. Затем через год все 5 человек продолжили прием препарата по государственной программе.
Таким образом, наше наблюдение показало эффективность и безопасность ребифа в лечении рассеянного склероза, о чем свидетельствует снижение частоты, выраженности и длительности обострений, хорошую переносимость препарата. Данные результаты подтверждают целесообразность применения иммуномодулирующей терапии для лечения преимущественно ремиттирующих форм рассеянного склероза.
