Гайморит: что это такое, виды, причины, симптомы, лечение

Гайморитом (верхнечелюстным синуситом, максиллитом) называют воспаление слизистой оболочки верхнечелюстных (гайморовых) пазух. Пазухи соединены общими костными стенками с полостью носа, рта и орбитой (глазницей) и в норме заполнены воздухом.

Гайморит является воспалением слизистой оболочки гайморовых пазух

Основными функциями верхнечелюстных пазух, наряду с лобными, клиновидной и решетчатыми, являются:

• формирование индивидуального звучания голоса;
• согревание и очищение вдыхаемого воздуха;
• выравнивание давления в полостных образованиях черепа по отношению к внешнему атмосферному давлению.

Посредством маленьких отверстий все пазухи между собой сообщаются, но если по какой-то причине эти отверстия закрываются, их очищение и вентиляция прекращается. Это способствует скоплению микробов и развитию воспаления.

Развитие максиллита сопровождается повышением температуры тела, опуханием щеки и века со стороны поражения, интенсивной болью в переносице и у крыльев носа, слизисто-гнойными выделениями из носовых ходов и затруднением носового дыхания. При своевременно начатой терапии, которую назначает отоларинголог (ЛОР), можно избежать серьезных осложнений – остеомиелита, флегмоны глазницы, абсцесса мозга, менингита, отита, а также поражения почек и миокарда.

Воспаление слизистой оболочки гайморовых пазух встречается у людей всех возрастов, однако у детей в возрасте до 5 лет патология развивается крайне редко, поскольку у них недостаточно развиты придаточные пазухи.

Виды гайморита

Код гайморита по МКБ-10 (международной классификации болезней 10-го пересмотра, разработанной Всемирной организацией здравоохранения):

• острый гайморит: J01 (класс – болезни органов дыхания, рубрика – острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей);
• хронический гайморит: J32 (класс – болезни органов дыхания, рубрика – другие болезни верхних дыхательных путей).

Максиллит может быть экссудативным или катаральным. Эти формы болезни сопровождаются большим количеством слизи или гнойных выделений. В зависимости от характера отделяемого, различают гнойный, слизистый и серозный гайморит.

По распространенности процесса максиллит бывает односторонним, который, в зависимости от пораженной стороны, подразделяется на правосторонний и левосторонний, а также двусторонним.

Гайморит может быть одно- или двусторонним

Классификация по течению заболевания:

• острый: симптомы схожи с насморком, острой респираторной вирусной инфекцией и иными простудными заболеваниями. Обычно продолжительность воспаления варьирует в пределах от 14 до 21 дня;
• хронический: может развиваться при отсутствии адекватной терапии острого гайморита. Продолжительность течения этой формы болезни обычно составляет от 2 месяцев и более. Симптомы могут практически полностью исчезать, а затем возникать с новой силой;
• рецидивирующий: характеризуется появлением симптомов два, три или более раз в год.

Классификация по этиологическому фактору:

• вирусный;
• травматический;
• бактериальный, подразделяется на бактериальный аэробный и бактериальный анаэробный;
• грибковый;
• эндогенный, подразделяется на вазомоторный, отогенный, одонтогенный;
• смешанный;
• аллергический;
• перфоративный;
• ятрогенный.

Нередко хронический гайморит сопровождается ночным кашлем, который не поддается обычной терапии. Причиной его появления является стекающий по задней стенке глотки из гайморовой пазухи гной.

Классификация по пути проникновения инфекции:

• гематогенный: возбудитель инфекции попадает через кровь. Чаще всего эта форма гайморита развивается у детей;
• риногенный: инфекция попадает через носовую полость. Обычно встречается у взрослых;
• одонтогенный: микробы попадают в гайморову пазуху из коренных зубов верхней челюсти;
• травматический.

Хронический гайморит, по характеру морфологических изменений, подразделяется на следующие виды:

• продуктивный (пристеночно-гиперпластический, атрофический, некротический, полипозный, гнойно-полипозный и т. д.). На его фоне наблюдаются изменения слизистой оболочки гайморовой пазухи (гиперплазия, атрофия, полипы и иные);
• экссудативный (гнойный и катаральный), при котором образуется гной.

При хроническом течении болезни из-за закупорки слизистых желез часто образуются мелкие псевдокисты и истинные кисты гайморовой пазухи. Наиболее распространенными формами хронического воспаления являются полипозная и полипозно-гнойная. Катаральная аллергическая и пристеночно-гиперпластическая формы встречаются в редких случаях, а некротическая, озеозная, холестеатомная и казеозная – в очень редких.

Причины и факторы риска развития воспаления

Возбудителями гайморита могут быть вирусы, хламидии, грибки, стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка и микоплазма. У взрослых чаще всего максиллит вызывают вирусы, пневмококки и гемофильная палочка, у детей – микоплазма и хламидии. При нарушении иммунитета и у ослабленных больных воспаление может возникать из-за сапрофитной и грибковой микрофлоры.

Возможные возбудители болезни – стафилококки, стрептококки, вирусы, хламидии, грибки, микоплазма и гемофильная палочка

Факторами риска развития максиллита являются патологии и состояния, которые затрудняют вентиляцию гайморовой пазухи и способствуют проникновению инфекции в ее полость. К их числу относятся:

• врожденная узость носовых ходов;
• острая респираторная вирусная инфекция, острый и хронический ринит любого происхождения;
• хронический тонзиллит, фарингит;
• аденоиды (у детей);
• искривление носовой перегородки;
• хирургические вмешательства, проводимые на альвеолярном отростке верхней челюсти или зубах;
• кариозное поражение верхних коренных зубов.

Риск развития заболевания возрастает в осенне-зимний период, что обусловлено естественным сезонным снижением иммунитета.

Симптомы

Симптомы острого гайморита

Воспаление начинается остро. У пациента фиксируется повышение температуры тела до фебрильной (38–39 °C), выраженные признаки общей интоксикации и, возможно, озноб. В некоторых случаях температура тела может оставаться нормальной либо субфебрильной (37,1–38 °C). Основными жалобами больного являются болевые ощущения в области пораженной верхнечелюстной пазухи, лба, корня носа и скуловой кости. При пальпации боль усиливается, она может иррадировать в соответствующую половину века и висок. Также возможно появление разлитой головной боли разной интенсивности.

На стороне воспаления нарушается носовое дыхание, а в случаях двустороннего гайморита заложенность носа вынуждает больного дышать через рот. Вследствие закупорки слезного канала иногда наблюдается развитие слезотечения. Выделения из носа из серозных и жидких постепенно становятся зеленоватыми, мутными и вязкими.

Симптомы хронического гайморита

Обычно хронический гайморит развивается вследствие острого процесса. В период ремиссии общее состояние, как правило, не ухудшается. При обострении возникают симптомы общей интоксикации в виде головной боли, слабости и разбитости, а температура тела может повышаться до фебрильной или субфебрильной.

При экссудативных формах максиллита количество отделяемого увеличивается в период обострения, а при улучшении состояния больного – снижается. Для катарального гайморита характерно жидкое и серозное отделяемое, с неприятным запахом, при гнойной форме оно представляет собой густую, желтовато-зеленую, обильную, тягучую слизь, которая подсыхает и превращается в корки.

Как правило, головная боль развивается лишь в период обострения хронической формы максиллита или на фоне нарушения оттока отделяемого из гайморовой пазухи. Больной может испытывать давящую или распирающую головную боль, которая локализируется за глазами и усиливается при давлении на подглазничные области и при поднимании век. При пребывании в положении лежа или во время сна выраженность болевого синдрома снижается, поскольку в горизонтальном положении отток гноя возобновляется.

Во избежание развития побочных эффектов и для получения высокой концентрации лекарственного средства в очаге воспаления, применяются антибиотики местного действия.

Нередко хронический гайморит сопровождается ночным кашлем, который не поддается обычной терапии. Причиной его появления является стекающий по задней стенке глотки из гайморовой пазухи гной.

При хроническом максиллите зачастую выявляются кожные повреждения (мокнутия, мацерации, припухлости или трещины) в преддверии носовой полости. У многих пациентов возникает сопутствующий кератит и конъюнктивит.

Острый синусит

РС оказывает отрицательное влияние на качество жизни, профессиональную деятельность. Лечение РС сопровождается значительными финансовыми затратами. В настоящее время сохраняется высокий уровень заболеваемости в связи с внутричерепными и орбитальными осложнениями, развивающимися на фоне РC. РС – воспалительное заболевание ОНП бактериальной, вирусной, грибковой или аллергической природы, являющееся одной из наиболее распространенных патологий ЛОР-органов во всех возрастных группах и занимающее 5-е место по числу назначаемых антибиотиков. Термин «острый синусит» (ОС) традиционно используют для обозначения бактериального поражения ОНП. Современные исследования с использованием компьютерной томографии (КТ) показали, что при ОРВИ у 9 из 10 больных развивается ОС, который имеет вирусную природу, поэтому заболевание пазух у большинства из них проходит без специального антибактериального лечения. Однако 1–2% ОРВИ осложняются бактериальным ОС. ОС – ведущая патология в оториноларингологии как в поликлинике, так и в стационаре. В последние десятилетия заболеваемость ОС в мире выросла в 3 раза, а удельный вес госпитализированных увеличивается ежегодно на 1,5–2%. За последнее десятилетие отмечен существенный рост заболеваемости РС в России с 4,6 до 12,7 на 1000 населения. Продолжает отмечаться увеличение числа больных (61%), госпитализированных в стационар по поводу заболеваний носа и ОНП. Проблема РС актуальна не только для России. Средняя заболеваемость РС в странах Европейского союза составляет 3,4 на 100 тыс. населения в год. При анализе зарубежных данных интересным оказался подход к проблеме ОС в США, особенно из-за сходства климатических условий с Россией. Необходимо отметить, что в США изучены такие вопросы эпидемиологии РС, как зависимость заболевания от половой принадлежности пациентов, места их жительства и социального статуса. По статистике, в США РС чаще болеют женщины, чем мужчины, и люди из более высоких социальных слоев общества. В зависимости от длительности заболевания выделяют: – ОС (менее 3 мес.); – рецидивирующий синусит (2–4 эпизода ОС в год); – хронический синусит (более 3 мес.). По тяжести течения различают следующие формы синусита: – легкую – заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела до 37,5°С, головная боль, слабость, гипосмия; на рентгенограмме околоносовых синусов – толщина слизистой оболочки менее 6 мм; – среднетяжелую – заложенность носа, гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела выше 37,5°С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, гипосмия, могут быть иррадиация боли в зубы, уши, недомогание; на рентгенограмме околоносовых синусов – утолщение слизистой оболочки более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в 1 или 2 синусах; – тяжелую – заложенность носа, часто обильные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку (может быть их полное отсутствие), температура тела выше 38°С, сильная болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, аносмия, выраженная слабость; на рентгенограмме ОНП – полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 синусах; в общем анализе крови – повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ; орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрение на них. Необходимо отметить, что в каждом конкретном случае степень тяжести оценивается по совокупности наиболее выраженных симптомов. Например, при подозрении на орбитальные или внутричерепные осложнения течение всегда расценивается как тяжелое, независимо от выраженности других симптомов. Диагноз рецидивирующего ОС в США и Европе ставится в том случае, когда у пациента имеется 3 эпизода острого синусита в течение года или более, разделенные бессимптомными интервалами. В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из ОНП, однако чаще всего у взрослых и детей старше 7 лет поражается верхнечелюстная, затем решетчатая, лобная пазухи, несколько реже – клиновидная. Процесс может развиться одновременно в 2 и более пазухах одной либо обеих сторон: гаймороэтмоидит, гемисинусит, пансинусит или полисинусит. Острые РС обычно имеют вирусную или бактериальную этиологию, хронические – как правило, бактериальную, реже – грибковую. В последние годы обсуждается роль хламидий в этиологии РС. Основными возбудителями ОС, по данным российских исследований, являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже – Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы. Наиболее часто встречающимися возбудителями у взрослых при ОС являются Streptococcus pneumoniae (20–43%), Haemophilus influenzae (22–35%), Moraxella catarrhalis (2–10%), Streptococcus pyogenes (3–9%), Staphylococcus aureus (0–8%), анаэробы (0–9%), другие – 4%. При хроническом РС большое значение имеют анаэробы, которые выделяются в 48% случаев (Prevotella sрр. – 31%, анаэробные стрептококки – 22%, Fusobacterium sрр. – 15% и др.), аэробные возбудители встречаются в 52% случаев (Streptococcus – 21%, H. influenzae – 16%, P. aeruginosa – 15%, S. aureus, M. catarrhalis – по 10%). В США наиболее частыми возбудителями РС также являются S. рneumoniae (от 20 до 43% бактериальных синуситов) и H. influenzae (в 22–35% случаев). Реже, в 25% случаев, обнаруживают M. catarrhalis. В последнее время участились случаи РС, при котором присутствуют различные роды грибов. Возможно, это связано с тем, что пероральные антибиотики являются препаратами 1-го выбора, который осуществляется эмпирически. В настоящее время наиболее популярна теория риногенной причины развития РС. В условиях нормально функционирующего мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта с клетками эпителия полости носа и ОНП. Такие условия создаются при вирусной инфекции, когда большие или меньшие поверхности мерцательного эпителия, пораженные вирусом, не функционируют. Это продлевает время контакта патогенных бактерий с клетками и делает возможным вторичное бактериальное инфицирование. Первой фазой ОС является вирусное инфицирование, и оно «прокладывает путь» бактериальной инфекции. У 90% больных ОРВИ в слизистой оболочке ОНП выявляются изменения в виде отека, нарушения микроциркуляции и застоя секрета. В случае острого воспаления слизистая оболочка пораженной пазухи, которая в норме имеет толщину папиросной бумаги, утолщается в 20–100 раз. В условиях выраженного отека, блокады естественного соустья, застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в ОНП у человека развивается РС. Для развития воспалительного процесса в ОНП помимо нарушения мукоцилиарного транспорта важное значение имеют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта, нарушающие проходимость естественных отверстий ОНП и механизмы их аэрации и очищения. В условиях застоя секрета и снижения парциального давления кислорода в ОНП создаются оптимальные условия для развития бактериальной инфекции. При вирусной инфекции верхних дыхательных путей отечная слизистая оболочка полости носа закрывает устье ОНП, нарушая ее дренаж. При этом происходит всасывание кислорода из пазухи в кровеносные сосуды слизистой оболочки. Создающееся отрицательное давление способствует выделению в пазуху транссудата, который служит средой для размножения бактерий, проникающих через устье пазухи или другими путями. Вследствие воспалительного процесса в закупоренной пазухе развивается положительное давление, сопровождаемое болезненными ощущениями. Таким образом, острое воспаление слизистой оболочки ОНП развивается как осложнение острого ринита, обусловленное различными инфекционными агентами. Кроме того, оно может возникнуть при инфекционных заболеваниях, аллергическом рините, а также при нарушении нормального дренирования ОНП вследствие гипертрофии слизистой оболочки полости носа, полипоза или искривления перегородки носа, при заболеваниях зубов, вследствие перенесенной травмы и интоксикации эндо- или экзотоксинами. При закрытии естественных соустий ОНП с полостью носа в параназальных синусах развиваются отрицательное давление, гиперсекреция и застой секрета слизистых желез, изменяется pН, нарушается функция мерцательного эпителия. Угнетение или прекращение биения ресничек способствует размножению возбудителя на поверхности слизистой оболочки, последующему проникновению его через мембраны слизистой оболочки и развитию колоний. При остром воспалении преобладают экссудативные процессы. Первоначально, на ранних стадиях воспаления экссудат серозный, затем слизисто-серозный, а с присоединением бактериальной инфекции становится гнойным, содержащим большое количество лейкоцитов и детрита. При этом повышается проницаемость капилляров и развивается отек слизистой оболочки. Клиническая картина ОС определяется общими и местными признаками воспаления. К общим симптомам относятся слабость, головная боль, общее недомогание, субфебрильная или фебрильная температура, слабость и типичные изменения в крови. В некоторых случаях температура тела может оставаться нормальной. Эти симптомы неспецифичны, поэтому в диагностике синусита первостепенное значение имеют местные проявления заболевания. Существуют следующие критерии диагностики ОС (в соответствии с международными рекомендациями): у больного имеет место вирусный синусит, если симптомы синусита отмечаются менее 10 дней; у больного диагностируется бактериальный ОС, если симптомы синусита утяжеляются после 5-го дня заболевания или продолжительность синусита составляет более 10 дней (но менее 12 нед.). Больные острым бактериальным РС предъявляют жалобы на затруднение носового дыхания, выделения из носа, головную боль, боль в области лица в проекции пораженных пазух. Патологическое отделяемое ОНП также может стекать в глотку по задней поверхности мягкого неба или задней стенке носоглотки, вызывая развитие синдрома, называемого в англоязычной литературе «post-nasaldrip». При пальпации и перкуссии отмечается повышенная чувствительность или болезненность в области передней и нижней стенок лобной пазухи при фронтите, передней стенки верхнечелюстной пазухи – при гайморите. Важным методом объективной диагностики ОС является передняя риноскопия. При риноскопии выявляются гиперемия и отечность слизистой оболочки носа на пораженной стороне. Здесь же отмечаются сужение просвета носовых ходов, затруднение носового дыхания, нарушение обоняния. В среднем или верхнем, а также общем или нижнем носовых ходах обычно определяется гнойный секрет. При поражении задней группы ОНП (клиновидная пазуха, задние клетки решетчатого лабиринта) гнойный экссудат нередко стекает по задней стенке глотки. Рентгенография ОНП в носоподбородочной проекции по-прежнему широко применяется в России. Характерным рентгенологическим признаком ОС является снижение пневматизации ОНП, иногда на рентгенограмме можно видеть горизонтальный уровень жидкости в пазухе (если съемку проводили в положении сидя). Наиболее распространенным является исследование в прямых (носолобная, носоподбородочная) проекциях. По информативности существенно уступая КТ, являющейся на сегодняшний день «золотым стандартом» в диагностике синуситов, во многих странах рентгенография исключена из диагностического алгоритма. Недостатком рентгенографии является то, что, позволяя выявить уровень жидкости либо отек слизистой оболочки в верхнечелюстных и лобных пазухах, она практически не дает никакой информации о состоянии пазух решетчатой кости. Внедрение в практику КТ позволило значительно повысить качество диагностики заболеваний носа и ОНП. Основные преимущества КТ состоят в том, что она дает пространственное отображение взаимоотношений внутриносовых структур и ОНП, позволяет судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологического процесса, оценить характеристику тканей по их рентгеновской плотности. КТ следует проводить в сагиттальном направлении. Осевая КТ не позволяет провести необходимую оценку анатомических особенностей; в основном ее используют для диагностики поражения клиновидной и лобной пазух. Меньшее значение для диагностики ОС имеет магнитно-резонансная томография (МРТ), что обусловлено большой частотой гипердиагностики патологии ОНП. Другие инструментальные методы диагностики синусита, такие как ультразвуковое исследование и диафаноскопия, используются редко. Обязательным методом диагностики бактериального ОС является микробиологическое исследование. Материал для исследования получают из полости носа либо из пораженной пазухи при ее пункции. Диагностическая и лечебная пункции верхнечелюстной пазухи чаще всего проводятся через нижний носовой ход, возможен доступ в полость пазухи и через средний носовой ход. Трепанопункция лобной пазухи выполняется через переднюю (по М.Е. Антонюк) либо глазничную ее стенки. Взятое при пункции патологическое отделяемое из пазухи и носа направляют на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Культивирование образцов, полученных путем пункции ОНП, принято как надежный способ определения возбудителя бактериального ОС. Достоверное микробиологическое исследование может быть проведено, если материал получен непосредственно из соустья пазухи при эндоскопии, однако на практике данный метод используется редко. Задержки с доставкой, неправильное хранение материала также могут сказаться на достоверности микробиологического исследования. Анализируя данные современной научной литературы по диагностике синуситов, необходимо отметить, что в настоящее время не существует единственного достоверного метода, который бы полностью характеризовал состояние ОНП, поэтому схема обследования пациентов с ОС должна включать обязательное проведение нескольких взаимодополняющих исследований, на основании результатов которых и будет базироваться постановка клинического диагноза. Интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, основанных на компьютерных технологиях, предопределило совершенно новый, качественный скачок в диагностике заболеваний ОНП. Среди таких методов – акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия, которые позволяют исследовать геометрию полости носа и носовое сопротивление, а значит, достоверно судить о функциональных возможностях носа. Эти методы незаменимы для объективизации субъективных ощущений как пациента, так и врача, особенно в оценке результатов хирургических вмешательств на ОНП и внутриносовых структурах, а также консервативного лечения риносинуситов. Лечение Целью лечения антибиотиками при ОС являются: а) нормализация состояния ОНП; б) предотвращение серьезных осложнений, таких как менингит и абсцесс; в) приостановление развития заболевания; г) эрадикация микрофлоры. Главные задачи проводимой медикаментозной терапии – удаление возбудителя и восстановление биоценоза ОНП. Лечение РС должно быть комплексным, воздействующим на все его проявления. Наиболее эффективным является проведение этиотропной терапии. Современный подход к лечению ОС включает 2 основных принципа: 1-й – так называемая разгрузочная терапия, т.е. восстановление дренажной функции синуса; 2-й – удаление возбудителя. Восстановление дренажной функции позволяет в полном объеме справиться с вирусным ОС, в то время как при диагностированном бактериальном ОС необходимо назначение антибактериальных препаратов. Основным методом лечения острого бактериального РС остается антибиотикотерапия, которая обычно является эмпирической, базирующейся на знании типичных возбудителей заболевания и их прогнозируемой чувствительности к антибиотикам. Лечению антибиотиками подлежат далеко не все РС, а только их среднетяжелые и тяжелые формы. Поскольку дополнительные методы исследования (рентгенография, КТ, УЗИ и диафаноскопия) не дают возможности дифференцировать вирусное и бактериальное поражение ОНП и не являются показателями степени тяжести заболевания, основными критериями при решении вопроса о назначении антибиотика становятся общее состояние и жалобы больного, анамнез и наличие гнойного отделяемого в носовых ходах. Оптимальным был бы выбор антибиотика, направленный на конкретного возбудителя. К сожалению, бактериологическое исследование не гарантирует правильности выбора антибиотика, т.к. бактерии, обнаруженные в мазках из полости носа и ОНП, далеко не всегда являются реальным возбудителем РС. Это связано, во-первых, с высокой вероятностью попадания в исследуемый материал «путевой» микрофлоры преддверия носа при заборе материала. Кроме того, клиническая картина среднетяжелых и тяжелых форм острого бактериального РС диктует необходимость системного назначения антибиотиков, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, которое занимает несколько дней. Результат бактериоскопии может быть получен в более короткие сроки, и он в какой-то степени помогает предположить вид возбудителя. При выборе антибактериального препарата первостепенное значение имеет чувствительность к нему типичных возбудителей заболевания. С учетом данных американских клинических рекомендаций по антимикробной терапии при остром бактериальном РС препаратами 1-го выбора являются амоксициллин или амоксициллин/клавуланат и цефалоспорины II и III поколений (например, цефтибутен и цефаклор). Бактериологическая эффективность амоксициллина и амоксициллина/ клавуланата составляет 88,8 и 93,5% соответственно, цефалоспоринов – 85–87%. Эти препараты предназначены для перорального приема, и именно с них начинается лечение острого бактериального РС в амбулаторных условиях. Эффективность лечения должна быть оценена через 3 дня. Критерием эффективности антибиотикотерапии является в первую очередь динамика основных симптомов РС (головной боли, заложенности носа) и общего состояния больного. Наличие огромного арсенала современных антибиотиков, безусловно, расширяет возможности клинициста. Успешной реализации указанных задач способствует знание таких особенностей препаратов, как их спектр действия, фармакокинетика, микробиологическое влияние, а также доказанная эффективность и безопасность. Большинство ошибок при назначении антибиотика в амбулаторной практике связано именно с неправильным выбором препарата. Главный критерий при этом по-прежнему – возможность воздействия на основных возбудителей воспаления. Приоритетом при выборе того или иного препарата является оптимальный спектр антибактериальной активности, т.е. охватывающий наиболее значимых, по статистическим данным, в настоящее время и наиболее вероятных именно для данного больного возбудителей. Еще одна проблема при назначении антибиотиков заключается в отсутствии учета уровня приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Бесконтрольное и зачастую необоснованное применение ряда антибактериальных средств привело к росту региональной резистентности. Имеется тенденция к снижению чувствительности «главного» возбудителя острого синусита Streptococcus pneumoniae к β-лактамам. Устойчивость к пенициллину не превышает 2%, но штаммы с умеренной чувствительностью составляют 10–20%. β-лактамы сохраняют полную клиническую эффективность в отношении пенициллинрезистентных пневмококков, но определяется снижение эффективности цефалоспоринов I–II поколений. Выявлена низкая природная активность перорального представителя цефалоспоринов III поколения – цефтибутена. Отмечается рост устойчивости к макролидам: в Европе – от 8 до 35%, в России – около 12%. Крайне высока резистентность в России к ко-тримоксазолу и тетрациклинам – более 50%. Приведенные данные позволяют избежать ошибок при выборе конкретного препарата – например, назначения врачами первичного звена здравоохранения сульфаниламидов, линкомицина, доксициклина, ципрофлоксацина и других антибактериальных средств. Уменьшение нерационального приема антибиотиков в ряде стран Европейского сообщества за последние годы позволило несколько улучшить ситуацию в отношении уровня резистентности Streptococcus pneumoniae, что проявилось в снижении с 20 до 13% пенициллинрезистентных штаммов данного микроорганизма. Проблема резистентности в отношении Haemophilus influenzae заключается в следующем: продукция β-лактамаз в мире составляет от 1 до 40%, в России – не превышает 10%. Практически не отмечено резистентности к аминозащищенным пенициллинам, цефалоспоринам I–IV поколений, фторхинолонам, хотя амоксициллин по клинической эффективности не уступает этим группам препаратов. Следует обратить внимание на низкую активность цефалоспоринов I поколения в отношении данного возбудителя. В большинстве случаев, особенно в амбулаторной практике, идентификация возбудителя либо не проводится, либо значительно запаздывает во времени, что создает проблемы в правильности выбора антибактериального средства. Если лечение не дает желаемого эффекта, то необходимо сменить антибиотик. Спектр значимых возбудителей и характер резистентности в отношении антибактериальных препаратов в настоящее время таковы, что для терапии гнойных синуситов на современном этапе используют β–лактамы, фторхинолоны, в т.ч. Лефокцин и макролиды. С учетом типичных возбудителей и российских данных о резистентности к антибиотикам препаратом выбора при ОС считают амоксициллин – полусинтетический антибактериальный препарат из группы аминопенициллинов. Рекомендуемая доза для детей – 40–45 мг/кг/сут., для взрослых – 1,5–2 г/сут., разделенная на 2–3 приема. При подозрении на наличие пенициллинрезистентных пневмококков дозу препарата можно увеличить до 80–90 мг/кг/сут. для детей и до 3–3,5 г/сут. для взрослых. В случае недостаточного клинического эффекта через 3 дня следует заменить амоксициллин антибиотиком, активным против β-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы, – амоксициллином + клавулановой кислотой. При рецидивирующих ОС лечение лучше сразу начинать с приема внутрь амоксициллина + клавулановой кислоты. Его доза должна составлять 40–45 мг/кг/сут. для детей, 1,5–2 г/сут. для взрослых (в пересчете на амоксициллин). Можно также назначать цефалоспорины II поколения (цефуроксим внутрь). Если предпочтителен внутримышечный путь введения, используют цефтриаксон (1 р./сут. в течение 3 дней). Среди пероральных препаратов цефалоспоринового ряда наиболее эффективным признан цефтибутен. Его относят к современным цефалоспоринам III поколения. Препарат применяют по 400 мг 1 р./сут. в течение 10 дней. В качестве альтернативы препаратам 1-го выбора, в основном при аллергии на β-лактамные антибиотики, лечение можно начинать с макролидов. При ОС оправдано применение кларитромицина, азитромицина и рокситромицина. У взрослых пациентов в случае неэффективности этих режимов терапии или аллергии используют фторхинолоны III–IV поколений – эффективные против S. pneumoniae и Н. influenzae. В частности, к таким препаратам нового поколения относят левофлоксацин (Лефокцин). Спектр антимикробного действия этой группы препаратов максимально адаптирован к возбудителям острого бактериального РС, и их калькулируемая бактериологическая эффективность приближается к 100%. При разработке новой генерации фторхинолонов был устранен недостаток препаратов I поколения (в частности, ципрофлоксацина) – низкая эффективность в отношении S. pneumoniae. Лефокцин обладает высокой активностью против основных возбудителей ОС, включая штаммы, устойчивые к другим классам антибиотиков (например, пенициллин-резистентные штаммы пневмококка). Лефокцин характеризуется оптимальной фармакокинетикой, быстрым накоплением в слизистой оболочке ОНП в концентрациях, превышающих минимальную подавляющую для потенциальных возбудителей. По данным исследований, при ОС у взрослых левофлоксацин не уступает по клинической и бактериологической эффективности амоксициллину + клавулановой кислоте и кларитромицину. Лефокцин принимают 1 р./сут. по 500 мг в течение 10 дней. Его можно применять у пациентов с аллергией на β-лактамные антибиотики. При тяжелом течении синусита и угрозе осложнений возможно использование ступенчатой терапии: левофлоксацин сначала вводят парентерально, затем внутрь. При среднетяжелом течении препаратами выбора считают амоксициллин, амоксициллин + клавулановую кислоту, левофлоксацин. Главным побочным эффектом фторхинолонов является их негативное действие на растущую соединительную и хрящевую ткань, поэтому эти препараты противопоказаны детям и подросткам. В связи с этим препаратами 2-й линии у больных моложе 16 лет считаются макролидные антибиотики (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин, мидекамицин), калькулируемая бактериологическая эффективность которых составляет примерно 80%. При среднетяжелом течении заболевания препаратами выбора являются пероральные β-лактамные антибиотики из группы пенициллинов и цефалоспорины II–III поколений, фторхинолоны: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим–аксетил, цефаклор, левофлоксацин (Лефокцин), спарфлоксацин. При тяжелом течении синусита и угрозе развития осложнений препараты назначают парентерально (внутримышечно или внутривенно). Рекомендуется применять ингибиторзащищенные пенициллины, цефалоспорины III–IV поколений (цефотаксим или цефтриаксон; цефепим или цефпиром), фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин, спарфлоксацин) или карбапенемы (имипенем). Таким образом, при среднетяжелом и тяжелом течении ОС у взрослых, в случае наличия у больного непереносимости β-лактамных антибактериальных средств, препаратом выбора является левофлоксацин (Лефокцин). Причинами неэффективности антибиотикотерапии являются: • неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей, спектра активности антибиотика); • неверный путь введения препарата (не следует в амбулаторных условиях вводить антибиотики внутримышечно, основу терапии в поликлинике должен составлять пероральный прием); • неправильный выбор дозы (часто ниже необходимой) и режима дозирования (несоблюдение кратности введения, не учитывается связь с приемом пищи); • плохая комплаентность; • низкая концентрация препарата в очаге воспаления. Показания к госпитализации: • тяжелое клиническое течение ОС, подозрения на осложнения; • ОС на фоне тяжелой сопутствующей патологии или иммунодефицита; • невозможность проведения в амбулаторных условиях специальных инвазивных манипуляций; • социальные показания. При неэффективности консервативного лечения, орбитальных и внутричерепных осложнениях (флегмона орбиты, риногенный менингит, абсцесс головного мозга, сепсис) больному проводят хирургическое лечение в условиях ЛОР-стационара. Известно, что наличие полипозного, полипозно-гнойного, кистозного и часто рецидивирующего хронического гнойного синусита обычно является показанием для хирургического лечения. Проблема заключается в том, что для такого рода лечения всегда находятся показания, хотя в действительности многим пациентам достаточно длительной медикаментозной терапии. Рецидивирующий ОС может быть результатом неправильной терапии ОС, способствовавшей нарушению мукоцилиарного транспорта, а также патологией внутриносовых структур, может быть обусловлен ятрогенными причинами. Предупреждение рецидивов ОС предполагает выполнение следующих требований: 1. Устранение разнообразных анатомических дефектов в полости носа, препятствующих нормальному носовому дыханию, приводящих к нарушению мукоцилиарного транспорта и дренирования околоносовых пазух через естественные соустья. 2. Своевременная санация полости рта с целью предупреждения развития периодонтита в области корней зубов, прилежащих к дну верхнечелюстной пазухи. 3. Систематическое проведение мероприятий с целью повышения естественной местной и общей резистентности организма.

Литература 1. Крюков А.И., Сединкин А.А. Лечебно-диагностическая тактика при остром бактериальном синусите // Рос. оторинолар. 2005. № 4. С. 15-17. 2. Лопатин А.С. Принципы лечения острых и хронических синуситов. Фармакотерапия болезней уха, горла и носа с позиций доказательной медицины. Лекционный образовательный курс. М., 2006. С. 15–23. 3. Руководство по ринологии / под ред. Г.З. Пискунова, С.З. Пискунова. М.: Литтерра, 2011. 960 с. 4. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей. Т. 2. М., 2003. 1001 с. 5. Probst R., Grevers G., Iro H. Hals–Nasen–Ohren Heilkunde. Stuttgart – NewYork, 2008. 415 р.

Диагностика

Для диагностики гайморита необходим сбор жалоб больного, его внешний осмотр, включающий определение рефлекторного расширения кожных сосудов подглазничной области, и осмотр слизистой оболочки полости носа с целью выявления отека, воспаления и гнойных выделений из отверстия пазухи.

Для диагностики заболевания может быть назначена рентгенография

При проведении рентгенограммы выявляется затемнение гайморовой пазухи. Если информативности этих методов исследования для определения, заразен или нет пациент, недостаточно, проводят пункцию гайморовой пазухи.

Последствия

Гайморит страшен “в гневе”, его минимальное осложнение – отит. Но это лишь одно из возможных вариантов. Осложнений целый спектр:

1. гнойный, серозный менингит;
2. абсцесс мозга;
3. поражение оболочки и ее отек;
4. реактивный отек мозга или сетчатки.

После некоторых гайморитов люди слепнут, глохнут навсегда. Потому при лечении заболевания лучше зря поднять тревогу, чем оставить на самотек. А также не забывать о профилактике гайморита при насморке.

Консервативное лечение гайморита

Острый максиллит

С целью снижения отека слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и для восстановления нормальной вентиляции в ней применяют сосудосуживающие средства местного действия (к примеру, ксилометазолина гидрохлорид, нафазолин) курсом до 5 дней.

Если у больного наблюдается значительная гипертермия, назначают жаропонижающие средства, в случаях выраженной интоксикации – препараты с антибактериальным действием.

Во избежание развития побочных эффектов и для получения высокой концентрации лекарственного средства в очаге воспаления, применяются антибиотики местного действия.

После нормализации температуры тела рекомендуется физиотерапия, например, УВЧ-терапия (ультравысокочастотная), инфракрасная лампа Соллюкс.

Хронический максиллит

При хроническом течении болезни устойчивого терапевтического эффекта можно достичь только при устранении причины, вызвавшей воспаление в верхнечелюстной пазухе (больные зубы, искривление носовой перегородки, хронические патологии ЛОР-органов, аденоиды и другие). При обострении заболевания, во избежание атрофии слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, краткими курсами применяют местные сосудосуживающие препараты.

Пациентам назначается дренирование гайморовой пазухи. Промывание пазухи осуществляют посредством синус-эвакуации или кукушки (метод вакуумного перемещения). Для проведения процедур используют дезинфицирующие растворы (к примеру, Калия перманганат, Фурацилин). В полость вводят растворы антибактериальных средств и протеолитические ферменты. Из физиотерапевтических процедур чаще всего назначается ультрафонофорез с гидрокортизоном, диатермия, ингаляции, УВЧ-терапия. Также эффективна спелеотерапия.

Больным с некротической, холестеатомной, казеозной, полипозной и гнойно-полипозной формой хронического максиллита показана хирургическая операция – гайморотомия.

Лечение острого верхнечелюстного синусита (гайморита)

Акцент в лечении заболевания сводится к снятию отечности в носовой полости, освобождению синуса от гноя и слизистого отделяемого, а также устранению патогенной микрофлоры, которая и вызвала очаг воспаления. Основная задача – это не допустить развитие гнойного гайморита и принять все необходимые меры при первых признаках появления гноя в синусах.

Для решения этой проблемы назначаются лекарственные препараты следующих групп:

• антибиотики (аугментин, зиннат, азитромицин, полидекса, биопарокс, изофра) – используются препараты местного и системного действия;
• антисептики (фурацилин, колларгол, протаргол);
• антигистаминные средства (телфаст, супрастин, эриус, тавегил, кларитин);
• сосудосуживающие средства (риназолин, фармазолин, тизин, ксимелин, нафтизин) – длительно их не используют;
• увлажняющие назальные препараты (салин, ринолюкс, квикс, хьюмер, делуфен);
• противовоспалительные препараты (ибурпрофен, аспирин, парацетамол);
• кортикостероиды (назонекс, беконазе, авамис, преднизолон) – в каплях и таблетках;
• пробиотики (линекс, бифиформ, пробифор, бифилиз, биоспорин) – «прикрывают» организм от пагубного влияния антибактериальных средств.

Лечение гайморита в домашних условиях

В качестве вспомогательной терапии верхнечелюстного синусита в домашних условиях могут использоваться средства народной медицины.

Отвары и настои лекарственных трав часто используются в домашних условия как вспомогательная терапия

Перорально может применяться настой из трав. Для его приготовления в эмалированную или стеклянную посуду с крышкой добавляют по 2 ст. ложки зверобоя, эвкалипта, лаванды, ромашки аптечной и шалфея лекарственного, по 1 ст. ложке тысячелистника и череды, тщательно перемешивают. Из полученной смеси берут 3 ст. ложки, заливают их 2 л кипятка, емкость закрывают крышкой и в течение получаса настаивают при комнатной температуре, затем процеживают. Готовый настой принимают внутрь по 100 г через каждые 3 часа.

Также при лечении хронической формы заболевания часто используется корень хрена в виде натертой на терке кашицы в сочетании с соком лимона (1/3 стакана кашицы и сок из трех лимонов). Готовую смесь принимают ежедневно утром внутрь по 1/2 ч. ложки за 20 минут до приема пищи. Лечение проводят курсами, повторяя их осенью и весной до полного выздоровления.

Если у больного наблюдается значительная гипертермия, назначают жаропонижающие средства, в случаях выраженной интоксикации – препараты с антибактериальным действием.

При терапии в домашних условиях часто используются средства для местного применения (носовые пазухи перед процедурой промывают раствором поваренной соли или натрия хлорида):

• компрессы из глины: 50 г глины разводят в горячей воде до консистенции пластилина. В теплом растительном масле смачивают марлю и располагают ее по обе стороны от носа (на область гайморовых пазух). Поверх марли выкладывают лепешки из теплой глины и держат их в течение 1 часа;
• мазь из меда: 1 ст. ложку детского мыла, не содержащего отдушек, натирают на терке. Смешивают по 1 ст. ложке меда, молока и растительного масла и добавляют их к натертому мылу. Полученную смесь нагревают на водяной бане до тех пор, пока не расплавится мыло. В полученное средство добавляют 1 ст. ложку спирта, всю смесь переливают в стеклянную баночку и дают ей остыть. Посредством ватной палочки мазь вводят в носовые ходы и оставляют на 15 минут. Продолжительность лечения – 21 день. Мазь следует хранить в закрытой таре в холодильнике;
• ингаляции с облепиховым маслом: 10 капель облепихового масла добавляют в кастрюлю с кипятком. Выделяемый пар вдыхают примерно 15 минут;
• капли из мумие: 10 измельченных таблеток мумие (по 0,2 г) тщательно перемешивают с 1 ч. ложкой глицерина и 4 ч. ложками воды. Полученным средством закапывают нос 3 раза в сутки. Продолжительность терапии – 21 день. Курс лечения с перерывами в 5 дней повторяют несколько раз до полного выздоровления.

Средства народной медицины рекомендуется применять с осторожностью, в особенности если содержащиеся в них компоненты могут вызывать аллергические реакции. Если в течение нескольких суток терапевтический эффект отсутствует, или наблюдается ухудшение состояния больного, нужно обратиться к отоларингологу за консультацией.