Шизофренические расстройства обычно характеризуются существенными и характерными искажениями мышления и восприятия, а также неадекватными аффектами. Ясное сознание и интеллектуальные способности обычно сохраняются, хотя с течением времени может иметь место определенное снижение познавательных способностей. Важнейшая психопатологическая симптоматика включает ощущение отражения мыслей (эхо), вкладывания чужой или похищения собственной мысли, передачи мысли на расстояние; бредовое восприятие и бред контроля извне; инертность; слуховые галлюцинации, комментирующие или обсуждающие больного в третьем лице; беспорядочность мысли и симптомы негативизма.
Течение шизофренических расстройств может быть продолжительным или эпизодическим с прогрессированием или стабильностью нарушений; это может быть один или несколько эпизодов болезни с полной или неполной ремиссией. При наличии обширной депрессивной или маниакальной симптоматики диагноз шизофрении не следует ставить до тех пор, пока не будет ясно, что шизофреническая симптоматика предшествовала аффективным нарушениям. Не следует диагностировать шизофрению и при наличии очевидной болезни мозга, а также в течение наркотической интоксикации или абстиненции. Аналогичные расстройства, развивающиеся при эпилепсии или других болезнях головного мозга, следует кодировать рубрикой F06.2, а если их возникновение связано с употреблением психоактивных веществ, рубриками F10-F19 с общим четвертым знаком .5.
Исключены:
- шизофрения: острая (недифференцированная) (F23.2)
- циклическая (F25.2)
Диагноз F 20.1 Гебефреническая шизофрения
Форма шизофрении, при которой доминируют аффективные изменения. Бред и галлюцинации поверхностны и фрагментарны, поведение нелепо и непредсказуемо, обычно манерничанье. Настроение изменчиво и неадекватно, мышление дезорганизовано, речь бессвязна. Имеется тенденция к социальной изоляции. Прогноз обычно неблагоприятен вследствие быстрого нарастания «негативных» симптомов, особенно аффективного уплощения и потери воли. Гебефрению следует диагностировать только в подростковом и юношеском возрасте.
- Дезорганизованная шизофрения
- Гебефрения
Диагноз F 20.2 Кататоническая шизофрения
В клинической картине кататонической шизофрении доминируют чередующиеся психомоторные нарушения полярного характера, такие, как колебания между гиперкинезом и ступором или автоматическим подчинением и негативизмом. Скованные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Примечательной особенностью состояния могут быть случаи резкого возбуждения. Кататонические проявления могут сочетаться со сноподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценическими галлюцинациями.
Кататонический ступор
Шизофреническая:
- каталепсия
- кататония
- восковая гибкость
Диагноз F 20.3 Недифференцированная шизофрения
Психотическое состояние, отвечающее основным диагностическим критериям шизофрении, но не соответствующее какой-либо ее форме, классифицированной в подрубриках F20.0-F20.2, или проявляющее черты более чем одной из вышеуказанных форм без ярко выраженного преобладания специфического комплекса диагностических характеристик.
Антипичная шизофрения
Исключены:
- острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2)
- хроническая недифференцированная шизофрения (F20.5)
- постшизофреническая депрессия (F20.4)
Социальная адаптация
Разделение детей на «особых» и «нормальных» способно довольно быстро превратить детей с легкой степенью нарушений в инвалидов, которые становятся неспособными к самостоятельной жизни и требуют постоянного ухода. Такие больные живут в огражденном мире, не общаются со сверстниками, им незнакомы обычные детские увлечения и интересы. С другой стороны, среди здоровых детей не сформировано правильное отношение к людям с ограниченными возможностями.
Изолирование детей с клеймом «необучаемый» в интернатах и специальных школах не улучшает ситуацию. Поэтому эти устаревшие традиции все чаще заменяются домашним воспитанием в кругу родных, которые готовы заниматься их развитием и адаптацией в обществе. Родители своей поддержкой помогают получить образование, лечение, общение со сверстниками.
При правильном обращении такие больные активно взаимодействуют с окружающими, у них рождается интерес к другим людям и их занятиям. Используя простые, доступные игры, воспитатель может начать общаться с подопечным, научить его необходимых для самостоятельной жизни навыков.
В странах Западной Европы распространены реабилитационные центры, в которых больные проходят все ступени адаптации. В Бельгии одной из форм таких структур являются сельские общины, в которых больные наряду с обслуживающим персоналом участвуют в организации жизнеобеспечения. Они вместе работают в мастерских, сельском хозяйстве, пекарнях. В Германии такие общины распространены в форме религиозных сообществ. Похожие общины организованы и в России. В них больные получают необходимые знания, которые впоследствии содействуют их социальной адаптации.
Умственная отсталость – тяжелая и неизлечимая болезнь, но неравнодушие окружения и внимательное отношение к таким «особым» людям поможет им найти свое место в обществе.
Диагноз F 20.4 Постшизофреническая депрессия
Депрессивный эпизод, который может быть длительным, возникающий как последствие заболевания шизофренией. Некоторые симптомы шизофрении («позитивные» или «негативные») все еще должны присутствовать, но они уже не доминируют в клинической картине. С этими депрессивными состояниями связан повышенный риск самоубийства. Если у пациента уже не обнаруживаются какие-либо симптомы шизофрении, следует ставить диагноз депрессивного эпизода (F32.-). Если симптомы шизофрении все еще ярки и четки, следует ставить диагноз соответствующего типа шизофрении (F20.0-F20.3).
Причины заболевания
В конце 19-го столетия немецкий психиатр Э. Крепелин для обозначения всего разряда врожденного недоумия,или приобретенного,предложил термин «олигофрения». Это название используется и сегодня.
Причины патологии разнообразны.
Все факторы, вызывающие УО, могут быть наследственными или предопределенными внешним влиянием. Последнее – это действие на развивающийся плод через организм беременной матери или повреждение мозга малыша в возрасте до трех лет.
Умственная отсталость часто сопутствует отклонениям отдельных органов и систем. Они бывают настолько типичными, что на их основании можно поставить диагноз еще до того, как умственная отсталость проявляется.
Кроме этого, возможно объединение влияния этих факторов. Сейчас известно более 300 разных наследственно обусловленных заболеваний, которые включают выраженную умственную отсталость. Среди, связанных с олигофренией, находятся синдром Дауна и Марфана, другие заболевания.
Синдром Дауна относится к олигофрении, обусловленной хромосомными аномалиями – присутствием лишней 21 хромосомы. Частота заболевания среди новорожденных составляет от 1:600 до 1:900. Установлено, что чем старше мать, тем больше риск появления ребенка с такой патологией.
Дети, страдающей такой патологией:
- небольшого роста;
- с короткими руками и ногами, несоразмерными длине туловища, короткими пальцами, причем большой размещается низко, а мизинец – искривлен;
- крупный череп;
- верхняя челюсть часто недоразвита, нижняя выдвинута;
- маленькие деформированные уши;
- редкие сухие волосы на голове.
Для диагностики большое значение имеет нетипично расположенные складочки на ладонях, а также измененный дактилоскопический рисунок. Половые органы и вторичные половые признаки также недоразвиты.
Чем сильнее выражена болезнь, тем быстрее она обнаруживается. Уже в младенчестве становятся заметным отставание в психическом развитии. Такие дети позже начинают ходить, разговаривать, а их речь так и остается неразвитой, ограниченной. Больные не наделены детской любознательностью, им тяжело понять содержание простых детских занятий, игр. Развитие психики таких детей заторможено.
Диагноз F 20.5 Остаточная шизофрения
Хроническая стадия в развитии заболевания шизофренией, при которой имел место явный переход от ранней стадии к поздней стадии, характеризующейся длительными (хотя и не обязательно необратимыми) «негативными» симптомами, такими, как психомоторная заторможенность; низкая активность; эмоциональная притупленность; пассивность и недостаток инициативы; бедность содержания речи; бедность невербальных взаимодействий посредством мимики, выражения глаз, интонаций и поз; снижение заботы о себе и скудность социальных действий.
Хроническая недифференцированная шизофрения
Резидуальное шизофреническое состояние
Клинические формы умственной отсталости
Классификация олигофрении в практике основана на главном клиническом признаке заболевания – умственной недоразвитости. Тяжесть проявления болезни имеет четыре степени и в МКБ обозначается кодами:
- легкая – F70;
- умеренная – F71;
- тяжелая – F72;
- глубокая – F73.
Психика человека – область непрекращающегося изучения и исследования. Иногда бывает сложно установить точный диагноз болезни и соотнести ее к определенной степени. Поэтому классификация умственной отсталости по МКБ включает также другие формы умственной отсталости (F78). Если же имеется затруднение или невозможность диагностики, например, из-за слепоты или глухоты пациента, неуточненная (F79).
Легкая степень
Для количественного выражения степени заболевания используется коэффициент интеллектуального развития – IQ. Так умственная отсталость в легкой форме проявляется ориентировочным уровнем IQ – 50-69 и соответствует развитию человека 9–12 лет.
Эта форма патологии – самая распространенная и имеет много вариантов проявления.
Умственная отсталость легкой степени может видоизменяться от почти нормы, то есть на уровне психически здоровых людей с низким уровнем IQ, и до более тяжелых проявлений. Таким образом наблюдается значительная неоднородность клинических показаний, различие в темпах психического развития, а также разная выраженность психических нарушений, наблюдаемых у больных по мере приобретения жизненного опыта.
Изменение привычного жизненного стереотипа приводит к проявлению легкой степени УО в более позднем периоде. Большинство больных заканчивают неполную общеобразовательную школу. Умственная отсталость проявляется, когда такие больные пытаются продолжить свое обучение или проходят медкомиссию в связи с военной службой, оформлением на работу, а также при судебно-психиатрическом освидетельствовании.
Такие больные имеют неплохо развитую речь, вполне адекватное поведение и самостоятельность в укладе жизни. Слабость мышления маскируется хорошей способностью подражать и механической памятью.
Выявление больных с легкой степенью умственной отсталости требует тщательного исследования специальными методами. Они обнаруживают такие проявления патологии, как сложность в переходе от простых обобщений к более сложным, от чувственного познания к абстрактному мышлению.
Несмотря на общую недоразвитость психики, больные сохраняют индивидуальность. Они имеют свой характер, социальные привычки, имеют свои личностные черты.
Крайние проявления патологии:
- развязность;
- чрезмерная подвижность;
- возбужденность;
- конфликтность;
- назойливость;
- гиперсексуальность.
Возможна и другая крайность:
- заторможенность;
- вялость;
- апатичность;
- безразличие ко всему окружающему.
Чаще всего присутствуют средние показатели этих проявлений, и только некоторые случаи характерологических особенностей указывают на присутствие патологии.
Общее свойство таких больных – это неумение переживать высшие эмоции, у них нет потребности к познанию окружающей среды. Они могут проявлять интерес, но при этом не тяготеют к изучению и осмыслению действительности. Волевая сфера больных сочетает слабость инициативы с чрезмерной импульсивностью поведения. Они повышенно внушаемы, склонны к подражанию, очень упрямы.
Умственная отсталость легкой степени наделяет больных слабой выдержкой и низкой способностью сдерживать свои импульсы, недостаточностью целостного обдумывания действий, но при этом, под влиянием изменения ситуации они могут корректировать поведение и предвидеть возможные последствия действий.
Стоит отметить, что повышенная внушаемость и склонность к подражанию таких больных позитивно срабатывает при изменении социально-психологического климата, в котором находится больной.
Поэтому если он пребывает в неблагоприятных условиях, то умственная отсталость усугубляется и приводит к антисоциальным явлениям: нежеланию работать, пренебрежению общепринятыми нормами поведения. Такие больные злоупотребляют алкоголем, могут стать наркоманами, совершать кражи и другие поступки, нарушающие закон.
Умеренная степень
Умственная отсталость умеренной степени проявляется раньше ее легкой формы. Уровень IQ больных соответствует показателям 20–50. Такие дети посещают школу, но уже в самом начале обучения проявляется их неспособность усваивать даже легкий учебный материал.
Обычные педагогические методы не улучшают успеваемость, и таких учеников после 2–4 класса переводят в специализированные школы-интернаты. Подобное обучение использует специальные методики, которые помогают больным научиться читать, считать и писать. Некоторые дети могут освоить и более сложные навыки познания.
Во время обучения становится видимой неразвитость абстрактного мышления. Больные ограничиваются внешними признаками предметов и явлений, они не могут осознать скрытое значение метафор, поговорок и пословиц. У них отсутствует построение логических цепочек, что приводит к механическому заучиванию материала и слепому подражанию.
Умственная отсталость умеренной степени имеет общие характерные признаки:
- слабость целенаправленного внимания;
- плохое фиксирование на предмете изучения;
- быстрое рассеивание внимания;
- пассивное внимание без осмысления окружающей действительности;
- бедный словарный запас;
- неправильное смысловое использование слов;
- преобладание речевых штампов;
- примитивные короткие фразы.
Тем не менее, учащиеся вспомогательных школ часто обучаются простым производственным навыкам, которые связаны с механическим стереотипным трудом. По окончании обучения они успешно работают на производстве при психиатрических учреждениях или в обычных условиях.
Сложность адаптации больных в социуме состоит в необходимости приспосабливаться к меняющемуся окружению, которое не отвечает уже устоявшимся схемам-шаблонам поведения и требуют не только навыков осмысления, но иногда и творческого решения новых проблем и вызовов.
Умственная отсталость тяжелой степени
Форма наиболее глубокого врожденного слабоумия определяется главным показателем интеллекта IQ на уровне менее 20. Психические функции у таких больных почти полностью отсутствуют.
Сразу после рождения у больных малышей обнаруживаются признаки дефекта головного мозга: резко увеличенные или уменьшенные размеры головы, а также патологии внутренних органов.
Из-за тяжелых последствий нарушения внутриутробного развития такие детки редко живут больше 20 лет. Они не овладевают даже самыми простыми жизненными навыками. Реакции на окружение ослаблены, значительно искажены или вовсе отсутствуют.
Умственная отсталость тяжелой формы проявляется в:
- невозможности самостоятельного передвижения;
- отсутствии фиксированного внимания;
- неспособности к обучению;
- плохой координации движений;
- неумении соблюдения правил гигиены;
- отсутствии выразительной речи;
- непонимании смысла слов;
- неподвижности или стереотипности движений;
- спонтанном возбуждении.
Больные тяжелой степенью олигофрении не осознают своей неполноценности, остаются беспомощными и требуют постоянного ухода.
Хотя больные не понимают обращенную к ним речь и не улавливают смысл слов, но иногда верно реагируют на интонацию, что дает возможность взаимодействия. Это особенно важно в работе персонала специализированных заведений.
Во время приступов немотивированного возбуждения больные своими хаотичными движениями могут нанести персоналу, осуществляющему надзор, телесные повреждения, хотя значительного ущерба не наносят.
