Фармакологические свойства препарата Велаксин
Венлафаксин ((±)-1-[диметиламино-1-(метокси-фенил)-этил] циклогексанола гидрохлорид) — антидепрессант с новой химической структурой, которую нельзя отнести к трициклическим, тетрациклическим или другим известным антидепрессантам. Он является рацемической смесью двух активных энантиомеров. Механизм антидепрессивного эффекта венлафаксина связан с усилением нейротрансмиттерной активности ЦНС. Венлафаксин и его основной метаболит О-десметил венлафаксин (ОДВ) являются мощными ингибиторами обратного нейронального захвата серотонина и норадреналина, а также угнетают обратный захват дофамина. Кроме того, как однократное, так и продолжительное введение венлафаксина и ОДВ ослабляет β-адренергические реакции. Они одинаково эффективно влияют на обратный захват нейротрансмиттеров. Венлафаксин не угнетает активность МАО. Венлафаксин не имеет сродства к опиатным, бензодиазепиновым, фенциклидиновым или N-метил-d-аспартатным (NMDA) рецепторам; он также не влияет на высвобождение норадреналина из тканей головного мозга. При многократном применении препарата равновесные концентрации венлафаксина и его единственного активного метаболита в плазме крови достигаются на протяжении 3 дней. Венлафаксин и ОДВ имеют линейную фармакокинетику при суммарных суточных дозах от 75 до 450 мг. Абсорбция венлафаксина после приема разовой дозы препарата внутрь составляет почти 92%, абсолютная биодоступность —около 45%. После применения капсул Велаксина с пролонгированным действием максимальные концентрации венлафаксина и его активного метаболита ОДВ в плазме крови достигаются приблизительно на протяжении 6 и 8 ч соответственно. Скорость всасывания венлафаксина, выделяющегося из капсул пролонгированного действия, меньше, чем скорость его элиминации. Поэтому средний период полувыведения венлафаксина из организма после приема Велаксина (15±6 ч) фактически является периодом полувыведения в фазе абсорбции, а не периодом полувыведения в фазе распределения (5±2 ч), которое наблюдается после применения таблеток. После применения венлафаксина в эквивалентных дозах в форме таблеток или в форме капсул пролонгированного действия экспозиция AUC венлафаксина и ОДВ были подобны при применении обеих лекарственных форм, а концентрация их в плазме крови была несколько ниже после применения венлафаксина в форме капсул. Таким образом капсулы пролонгированного действия обеспечивают более медленное всасывание, но ту же степень абсорбции (то есть AUC), что и таблетки Велаксина. Венлафаксин интенсивно метаболизируется при первичном прохождении через печень, в основном при участии CYP 2D6, с образованием основного метаболита ОДВ. Он метаболизируется также до N-десметил венлафаксина и некоторых других метаболитов при участии CYP 3А3/4. Венлафаксин и его метаболиты выделяются в основном почками. Приблизительно 78% принятой дозы венлафаксина определяется в моче на протяжении 48 ч в виде неизмененного венлафаксина, неконъюгированного ОДВ, конъюгированного ОДВ или других метаболитов. При почечной и печеночной недостаточности периоды полувыведения венлафаксина и его активного метаболита ОДВ увеличиваются. Прием препарата с пищей не влияет на всасывание венлафаксина и дальнейшее образование ОДВ. Возраст и пол пациента не влияют на фармакокинетику препарата. Препарат не накапливается в организме. Капсулы Велаксина пролонгированного действия содержат микросферы, которые попадая в ЖКТ, медленно выделяют активный компонент. Нерастворимая часть этих микросфер выводится с калом.
Велаксин, 37.5 мг, таблетки, 28 шт.
Отмена препарата Велаксин®.
Как и при лечении другими антидепрессантами, резкое прекращение терапии венлафаксином, особенно после высоких доз, может вызвать симптомы отмены, в связи с чем рекомендуется перед отменой препарата постепенно снизить его дозу. Длительность периода, необходимого для снижения дозы, зависит от величины дозы, продолжительности терапии, а также индивидуальной чувствительности пациента.
При назначении таблеток Велаксин® больным с непереносимостью лактозы следует учитывать содержание лактозы (56,62 мг — в каждой таблетке по 25 мг; 84,93 мг — в каждой таблетке по 37,5 мг; 113,24 мг — в каждой таблетке 50 мг; 169,86 мг — в каждой таблетке 75 мг).
У больных с депрессивными расстройствами перед началом любой лекарственной терапии следует учитывать вероятность суицидальных попыток. Поэтому для снижения риска передозировки начальная доза препарата должна быть по возможности низкой, а пациент должен находиться под тщательным медицинским наблюдением.
У пациентов с аффективными расстройствами при лечении антидепрессантами, в т.ч. венлафаксином, могут возникать гипоманиакальные или маниакальные состояния. Как и другие антидепрессанты, венлафаксин должен назначаться с осторожностью больным с манией в анамнезе. Такие пациенты нуждаются в медицинском наблюдении.
Как и другие антидепрессанты, венлафаксин должен назначаться с осторожностью больным с эпилептическими припадками в анамнезе. Лечение венлафаксином должно быть прервано при возникновении эпилептических припадков.
Пациентов следует предупредить о необходимости немедленно обратиться к врачу при возникновении сыпи, уртикарных элементов или других аллергических реакций.
У некоторых больных во время приема венлафаксина отмечено дозозависимое повышение АД, в связи с чем рекомендуется регулярный контроль АД, особенно в период уточнения или повышения дозировки.
Может произойти повышение частоты сердечного ритма, особенно во время приема высоких доз. Рекомендуется осторожность при тахиаритмии.
Пациенты, особенно пожилые, должны быть предупреждены о возможности возникновения головокружения и нарушения чувства равновесия.
Как и другие ингибиторы обратного захвата серотонина, венлафаксин может повысить риск кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки. При лечении больных, предрасположенных к таким состояниям, необходима осторожность.
Во время приема венлафаксина, особенно в условиях дегидратации или снижения объема крови (в т.ч. у пожилых пациентов и больных, принимающих диуретики), может наблюдаться гипонатриемия и/или синдром недостаточной секреции АДГ.
Во время приема препарата может наблюдаться мидриаз, в связи с чем рекомендуется контроль ВГД у больных, склонных к его повышению или страдающих закрытоугольной глаукомой.
Венлафаксин не исследован у пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда и страдающих декомпенсированной сердечной недостаточностью. Таким больным препарат следует назначать с осторожностью.
Проведенные до настоящего времени клинические испытания не выявили толерантность к венлафаксину или зависимость от него. Несмотря на это, как и при лечении другими препаратами, действующими на ЦНС, врач должен установить тщательное наблюдение за пациентами для выявления признаков злоупотребления препаратом. Тщательный контроль и наблюдение необходимы для пациентов, имеющих в анамнезе такие симптомы.
Женщины детородного возраста должны применять соответствующие методы контрацепции во время приема венлафаксина.
Несмотря на то что венлафаксин не влияет на психомоторные и когнитивные функции, следует учитывать, что любая лекарственная терапия психоактивными препаратами может снизить способность вынесения суждений, мышления или выполнения двигательных функций. Об этом следует предупредить пациента перед началом лечения. При возникновении таких эффектов степень и длительность ограничений должны быть установлены врачом. Также не рекомендован прием алкоголя.
Применение препарата Велаксин
Капсулы следует принимать целыми во время еды, запивая жидкостью. Капсулы нельзя делить, измельчать, жевать или растворять. Суточную дозу следует принимать в один прием (утром или вечером) в одно и то же время. Депрессия Рекомендуемая доза составляет 75 мг/сут в один прием. Если с учетом течения заболевания необходима более высокая доза, например при выраженной депрессии или стационарном лечении пациента, рекомендуемая начальная доза может составлять 150 мг/сут в один прием. После этого суточную дозу можно повышать на 37,5–75 мг с интервалом ≥2 нед, но не менее 4 дней до достижения необходимого терапевтического эффекта. Рекомендуемая максимальная доза Велаксина составляет 225 мг/сут при умеренно выраженной депрессии и 350 мг — при выраженной депрессии. После достижения необходимого терапевтического эффекта дозу следует постепенно снижать до минимально эффективной с учетом индивидуальной реакции и переносимости каждого пациента. При применении в высоких дозах повышается риск развития побочного действия препарата. Генерализованные тревожные расстройства и социальные тревожные расстройства (социальная фобия) Рекомендуемая доза Велаксина — 75 мг/сут в один прием. Если после 2 нед лечения не наступает заметное улучшение состояния, суточную дозу можно повысить до 150 мг/сут в один прием. При применении в суточной дозе 75 мг анксиолитический эффект отмечают через 1 нед. Профилактика рецидивов или новых эпизодов Установлена эффективность венлафаксина при продолжительной терапии (до 12 мес при депрессии и социальной фобии; до 6 мес при генерализованных тревожных расстройствах). Лечение острых эпизодов депрессии необходимо продолжать не менее 6 мес. Дозы, обычно применяемые для профилактики рецидива или нового эпизода, аналогичны дозам, которые применяются для лечения пациентов с первичным эпизодом. Необходимо регулярно (не менее 1 раза в 3 мес) обследовать пациента для контроля эффективности продолжительной терапии Велаксином. Перевод пациентов, получавших терапию Велаксином в форме таблеток, на прием капсульной формы препарата Больных с депрессией, получающих таблетки Велаксина в терапевтической дозе, можно перевести на прием препарата в форме капсул пролонгированного действия с назначением ближайшей эквивалентной дозы. Иногда может потребоваться индивидуальная коррекция дозы. Почечная недостаточность При скорости клубочковой фильтрации 30 мл/мин коррекции дозы препарата не требуется. При скорости клубочковой фильтрации 10–30 мл/мин дозу следует снизить на 50%. Ввиду увеличения периода полувыведения венлафаксина и его активного метаболита у этих пациентов суточную дозу следует принимать в один прием. Не рекомендуется применять венлафаксин при скорости клубочковой фильтрации ≤10 мл/мин, поскольку данных о проведении терапии у этих больных недостаточно. Пациентам, находящимся на гемодиализе, суточную дозу препарата необходимо снизить на 50% и по возможности применять после завершения процедуры гемодиализа. Печеночная недостаточность При легкой степени печеночной недостаточности (протромбиновое время ≤14 с) коррекции дозы не требуется. При умеренно выраженной печеночной недостаточности (протромбиновое время — 14–18 с) дозу следует снизить на 50%. Не рекомендуется применять венлафаксин при тяжелой печеночной недостаточности (протромбиновое время 18 с), поскольку данных об этой терапии недостаточно. Пациенты пожилого возраста Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам пожилого возраста (в связи с возможностью нарушения функции почек), при этом препарат назначают в минимальной эффективной дозе. При повышении дозы пациент должен находиться под регулярным медицинским наблюдением. Отмена Велаксина Резкое прекращение терапии Велаксином, особенно после приема препарата в высоких дозах, может вызвать развитие синдрома отмены, в связи с чем перед полной отменой препарата рекомендуется постепенное снижение дозы. Если препарат в высоких дозах применяли в течение 6 нед, рекомендуется период снижения дозы продолжительностью не менее 2 нед. Продолжительность периода, необходимого для снижения дозы, зависит от величины дозы, продолжительности терапии, а также от индивидуальной чувствительности пациента.
Велаксин, 28 шт., 75 мг, капсулы пролонгированного действия
При депрессии возрастает риск суицидальных мыслей и суицидальных попыток. Этот риск сохраняется до наступления стойкой ремиссии. Поэтому пациенты должны находиться под постоянным медицинским наблюдением, и им следует выдавать лишь небольшое количество капсул препарата, чтобы снизить риск возможного злоупотребления и/или передозировки.
Велаксин® не следует применять при лечении детей и подростков моложе 18 лет. Повышение вероятности суицидального поведения (попытка суицида и суицидальные мысли), а также враждебности в клинических испытаниях чаще наблюдается среди детей и подростков, получающих антидепрессанты, по сравнению с группами, получающими плацебо.
Сообщалось об агрессивном поведении во время приема венлафаксина (особенно в начале курса лечения и после отмены препарата).
Применение венлафаксина может вызвать психомоторное возбуждение, которое клинически напоминает акатизию, характеризуется беспокойством с потребностью двигаться, часто в сочетании с неспособностью сидеть или стоять на месте. Это чаще всего наблюдается на протяжении первых нескольких недель лечения. При возникновении этих симптомов повышение дозы может оказать неблагоприятный эффект, и следует рассмотреть вопрос о целесообразности продолжения приема препарата.
Как и все антидепрессанты, венлафаксин должен назначаться с осторожностью больным с манией и/или гипоманией в анамнезе, т.к. препарат может вызвать усиление их признаков. В этих случаях необходимо медицинское наблюдение.
Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с судорожными припадками в анамнезе. При возникновении судорожных припадков или повышении их частоты лечение венлафаксином следует прервать.
Подобно избирательным ингибиторам обратного захвата серотонина, венлафаксин следует применять с осторожностью при одновременном применении с антипсихотическими препаратами, т.к. могут развиться симптомы, напоминающие нейролептический злокачественный синдром.
Пациентов следует предупредить о необходимости немедленно обратиться к врачу при возникновении сыпи, крапивницы или других аллергических реакций.
У некоторых больных во время приема венлафаксина отмечено дозозависимое повышение АД, в связи с чем рекомендуется регулярный контроль АД, особенно в начале курса лечения или при повышении дозы.
Во время приема венлафаксина описаны отдельные случаи ортостатической гипотензии. Пациенты, особенно пожилые, должны быть предупреждены о возможности возникновения головокружения и нарушения чувства равновесия.
Венлафаксин может вызвать повышение частоты сердечного ритма, особенно во время приема высоких доз. Следует соблюдать особую осторожность при назначении препарата пациентам с состояниями, которые могут усиливаться при повышении частоты сердечного ритма.
Не проведено достаточных исследований применения венлафаксина у пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда или страдающих декомпенсированной сердечной недостаточностью, поэтому применять данный препарат этим пациентам следует с осторожностью.
Как и другие ингибиторы обратного захвата серотонина, венлафаксин может повысить риск кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, поэтому при лечении больных, предрасположенных к кровотечениям, необходима осторожность.
Во время приема венлафаксина, особенно в условиях дегидратации или снижения объема крови (в т.ч. у пожилых пациентов и больных, принимающих диуретики), может наблюдаться гипонатриемия и/или синдром недостаточной секреции АДГ.
Во время приема венлафаксина отмечены случаи мидриаза, поэтому пациенты с предрасположенностью к повышению ВГД или имеющие риск закрытоугольной глаукомы нуждаются в тщательном медицинском наблюдении.
При почечной и печеночной недостаточности необходима особая осторожность. В некоторых случаях требуется снижение дозы (см. «Способ применения и дозы»).
Безопасность и эффективность применения венлафаксина со средствами, снижающими массу тела, в т.ч. фентермином, не установлены, поэтому их одновременное применение (как и применение венлафаксина в качестве монотерапии для снижения массы тела) не рекомендуется. Клинически значимое повышение уровня холестерина сыворотки крови отмечено у некоторых пациентов, получающих венлафаксин на протяжении не менее 4 мес. Поэтому при длительном приеме препарата целесообразно проводить контроль уровня холестерина сыворотки крови.
После прекращения приема препарата, особенно внезапного, часто возникают симптомы о). Риск возникновения симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, в т.ч. длительности курса и дозы, а также скорости снижения дозы. Симптомы отмены, такие как головокружение, сенсорные нарушения (в т.ч. парестезии и ощущение прохождения электрического тока), нарушения сна (в т.ч. бессонница и необычные сновидения), возбуждение или тревога, тошнота и/или рвота, тремор, потливость, головная боль, диарея, учащенное и усиленное сердцебиение и эмоциональная неустойчивость, обычно имеют небольшую или среднюю выраженность, однако у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми. Они обычно наблюдаются в первые дни после отмены препарата, хотя были отдельные сообщения о возникновении таких симптомов у пациентов, случайно пропустивших одну дозу. Обычно эти явления проходят самостоятельно в течение 2 нед; однако у некоторых пациентов они могут быть более продолжительными (2–3 мес или больше). Поэтому перед отменой венлафаксина рекомендуется постепенно снизить его дозу в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от состояния пациента (см. «Способ применения и дозы»).
Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами.
Следует учитывать, что любая лекарственная терапия психоактивными препаратами может снизить способность вынесения суждений, мышления или выполнения двигательных функций. Об этом следует предупредить пациента перед началом лечения. При возникновении таких эффектов степень и длительность ограничений должны быть установлены врачом.
Противопоказания к применению препарата Велаксин
Гиперчувствительность к любому компоненту препарата. Одновременное применение любого антидепреcсанта группы ингибиторов МАО, а также на протяжении 14 дней после отмены необратимых ингибиторов МАО. После полной отмены венлафаксина терапию ингибиторами МАО можно начинать не ранее чем через 7 дней. Заболевания сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, заболевания коронарных артерий, изменения ЭКГ — существовавшее ранее увеличение интервала Q–T на ЭКГ), АГ (артериальная гипертензия), нарушение электролитного баланса. Возраст до 18 лет. Период беременности и кормления грудью.
Побочные эффекты препарата Велаксин
Побочные эффекты разделены по системам организма и частоте возникновения: очень часто (1/10); часто (≤1/10, но 1/100); иногда (≤1/100, но 1/1000); редко (≤1/1000); очень редко (≤1/10 000). Общие симптомы: очень часто — астения, головная боль; часто — боль в животе, озноб, повышение температуры тела; редко — анафилаксия. ЖКТ: очень часто — запор, тошнота; часто — снижение аппетита, диарея, рвота; иногда — бруксизм, обратимое повышение активности печеночных ферментов; редко — желудочно-кишечные кровотечения; очень редко — панкреатит. Сердечно-сосудистая система: часто — тахикардия, АГ (артериальная гипертензия), расширение кровеносных сосудов; иногда — гипотензия/ортостатическая гипотензия, потеря сознания, аритмии, тахикардия; очень редко — тахикардия по типу «пируэт», увеличение интервала Q–T на ЭКГ, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков. Дыхательная система: часто — нарушение дыхания, зевание; очень редко — эозинофильные инфильтраты в легких. Нервная система: очень часто — головокружение, сухость во рту, бессонница, беспокойство, сонливость; часто — необычные сновидения, возбуждение, тревога, спутанность сознания, повышение мышечного тонуса, парестезия, тремор; иногда — апатия, галлюцинации, миоклонус; редко — атаксия с нарушением равновесия и координации движений, нарушение речи, в том числе дизартрия, мания или гипомания, а также проявления, которые напоминают злокачественный нейролептический синдром (ЗНС), судорожные припадки, серотонинэргический синдром; очень редко — бред, экстрапирамидные расстройства, в том числе дискинезия и дистония, психомоторное возбуждение/акатизия. Мочеполовая система: очень часто — аноргазмия, нарушение эрекции, нарушение эякуляции и оргазма; часто — учащенное мочеиспускание, снижение либидо, нарушение менструального цикла; иногда — задержка мочи, менорагия; редко — галакторея. Органы чувств: часто — нарушение зрения и аккомодации, мидриаз, шум и звон в ушах; иногда — изменение вкусовых ощущений. Кожные покровы: очень часто — потливость; часто — кожные высыпания и зуд; иногда — ангионевротический отек, макулопапулезная сыпь, крапивница, фотосенсибилизация, алопеция; редко — мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона. Система крови: иногда — экхимозы, кровотечения со слизистой оболочки; редко — увеличение времени кровотечения, кровоизлияния, тромбоцитопения; очень редко — агранулоцитоз, апластическая анемия, нейтропения, панцитопения. Обмен веществ: часто — повышение уровня ХС в сыворотке крови, увеличение или уменьшение массы тела; иногда — гипонатриемия, повышение активности печеночных трансаминаз; редко — гепатит; очень редко — повышение уровня пролактина. Опорно-двигательный аппарат: часто — артралгия, миалгия; иногда — мышечные спазмы; очень редко — рабдомиолиз.
Особые указания по применению препарата Велаксин
У больных с депрессивным состоянием перед началом любой терапии следует учитывать вероятность суицидальных попыток. Поэтому для снижения риска передозировки начальная доза препарата должна быть по возможности низкой, а пациент находиться под медицинским контролем. Сообщалось об агрессивном поведении больного в период применения венлафаксина (особенно в начале курса лечения и после отмены препарата). Применение венлафаксина связано с развитием психомоторного возбуждения, которое характеризуется субъективно неприятным беспокойством с потребностью двигаться. Чаще всего это возникает на протяжении первых недель лечения. При возникновении подобных симптомов повышение дозы может быть нецелесообразно, поэтому следует решить вопрос о целесообразности продолжения приема венлафаксина. У пациентов с аффективными расстройствами при лечении антидепрессантами, в том числе венлафаксином, могут возникнуть гипоманиакальные или маниакальные состояния. Велаксин следует назначать с осторожностью больным с манией в анамнезе. Эти пациенты нуждаются в медицинском наблюдении. Велаксин следует с осторожностью назначать больным с указаниями на эпилептические припадки в анамнезе. При возникновении эпилептических припадков лечение необходимо прекратить. Пациента следует предупредить о необходимости немедленно обратиться к врачу при возникновении кожной сыпи, элементов крапивницы или других аллергических реакций. У некоторых больных в период применения венлафаксина возможно дозозависимое повышение АД, в связи с чем рекомендуется регулярно контролировать АД, особенно в период корректирования или повышения дозы. Возможно повышение ЧСС, особенно при приеме в высоких дозах. В этом случае необходимо медицинское наблюдение за состоянием больного. Изредка во время применения препарата отмечали ортостатическую гипотензию. Пациентов, особенно преклонного возраста, следует предупредить о возможности возникновения головокружения. Велаксин может повысить риск развития кровоизлияний в кожу и слизистую оболочку у больных, предрасположенных к этим состояниям. Пациентов необходимо предупредить об этом и рекомендовать соблюдать осторожность в период применения препарата. Во время применения Велаксина, особенно в условиях дегидратации или уменьшения ОЦК (в том числе у пациентов пожилого возраста и у больных, принимающих диуретики), возможна гипонатриемия и/или синдром недостаточной секреции антидиуретического гормона. В период применения препарата может наблюдаться мидриаз, в связи с чем рекомендуется проводить контроль внутриглазного давления у больных со склонностью к его повышению, у больных с закрытоугольной глаукомой. При лечении пациентов с нарушением функции почек или печени необходима осторожность и тщательный медицинский контроль за состоянием пациентов (возможно снижение дозы). Больным, недавно перенесшим инфаркт миокарда и с признаками декомпенсации сердечной недостаточности, препарат следует назначать с осторожностью под постоянным медицинским наблюдением. Безопасность и эффективность сочетанного применения венлафаксина и средств, применяемых для уменьшения массы тела, в том числе фентермина, не установлены, поэтому их одновременное применение не рекомендуется. При продолжительном приеме препарата целесообразно проводить контроль уровня ХС в сыворотке крови. После прекращения применения Велаксина, особенно внезапного, часто возникает синдром отмены. Риск развития синдрома отмены зависит от продолжительности курса лечения, применяемой дозы, а также скорости снижения дозы. При синдроме отмены появляются головокружение, парестезия, нарушение сна, возбуждение, тревога, тошнота, рвота, тремор, потливость, головная боль, диарея, тахикардия, эмоциональные расстройства. Эти симптомы обычно наблюдаются в первые дни после отмены препарата и проходят самостоятельно в течение 2 нед. Поэтому прием препарата следует отменять постепенно, снижая дозу венлафаксина постепенно на протяжении нескольких недель или месяцев в зависимости от состояния пациента. Велаксин не вызывает развития явлений толерантности или зависимости. Несмотря на это, как и при лечении другими препаратами, действующими на ЦНС, пациентам требуется наблюдение для выявления признаков злоупотребления препаратом (особенно пациентам с подобными проблемами в анамнезе). Во время применения Велаксина женщины репродуктивного возраста должны использовать адекватные методы контрацепции. Препарат может отрицательно влиять на способность к управлению транспортными средствами и работе с потенциально опасными механизмами. Поэтому дозы, при которых возможны управление транспортными средствами и работа с механизмами, определяют для каждого пациента индивидуально.
Инструкция по применению ВЕЛАКСИН® (VELAXIN®) таблетки
Суицид/суицидальные мысли или клиническое ухудшение
Депрессия сопровождается повышенным риском суицидальных мыслей, самоповреждения и суицида (явлений, связанных с суицидом). Этот риск сохраняется до наступления значительной ремиссии. Поскольку улучшение может не наступать в течение первых нескольких недель лечения или дольше, необходимо тщательное наблюдение пациентов до появления таких улучшений. Клинический опыт свидетельствует о возможном повышении риска суицида на ранних стадиях ремиссии.
Другие психиатрические состояния, при которых назначается венлафаксин, также могут быть связаны с повышенным риском суицидальных явлений. Кроме того, эти состояния могут быть коморбидными с большим депрессивным расстройством. Предосторожности, соблюдаемые при лечении пациентов с большими депрессивными расстройствами, следует соблюдать и при лечении пациентов с другими психиатрическими расстройствами.
Известно, что у пациентов с суицидальными явлениями в анамнезе, у которых в значимой степени проявляются суицидальные мысли до начала лечения, имеется больший риск суицидальных мыслей и попыток суицида; во время лечения такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. Мета-анализ плацебо-контролируемых клинических исследований антидепрессантов у взрослых пациентов с психиатрическими расстройствами показал повышенный риск суицидального поведения у пациентов в возрасте до 25 лет, принимающих антидепрессанты, в сравнении с пациентами такого же возраста, принимающими плацебо.
Пациентам, в т.ч. имеющим высокий риск суицидальных мыслей и попыток суицида, требуется тщательное наблюдение во время медикаментозного лечения, особенно в начале лечения и при изменении доз. Пациентов (а также лиц, осуществляющих уход за пациентами) следует предупреждать о необходимости контролировать состояние на предмет клинического ухудшения, появления суицидального поведения или суицидальных мыслей, а также необычных изменений в поведении, и незамедлительно обращаться за медицинской помощью при появлении данных симптомов.
Применение у детей и подростков в возрасте до 18 лет.
Велаксин® таблетки с быстрым высвобождением не следует применять для лечения детей и подростков в возрасте до 18 лет. Суицидальное поведение (попытка суицида и суицидальные мысли) а также враждебность (преимущественно агрессия, враждебное поведение и гнев) в клинических исследованиях наблюдались чаще среди леченных антидепрессантами детей и подростков, в сравнении с теми, кто принимал плацебо. Если же, несмотря на это, принимается решение о проведении лечения, необходимо тщательное наблюдение пациента с целью выявления суицидальных симптомов. Кроме того, отсутствуют данные по безопасности отдаленных эффектов в отношении роста, созревания а также когнитивного и поведенческого развития у детей и подростков.
Серотониновый синдром
Как и при приеме других серотонинергических средств, при лечении венлафаксином возможно возникновение серотонинового синдрома или реакций, подобных злокачественному нейролептическому синдрому (ЗНС) — потенциально опасного для жизни состояния, в частности при совместном применении с другими серотонинергическими лекарственными средствами (включая триптаны, ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (ИОЗСН), амфетамины, препараты лития, сибутрамин, препараты, содержащие зверобой продырявленный (Hypericum perforatum
), фентанил и его аналоги, трамадол, декстрометорфан, тапентадол, петидин, метадон и пентазоцин), с препаратами, тормозящими метаболизм серотонина (ингибиторы МАО, например, метиленовый синий), с предшественниками серотонина (например, с добавками, содержащими триптофан), а также с другими антипсихотическими препаратами и антагонистами дофамина (см. разделы Противопоказания и Лекарственное взаимодействие).
Серотониновый синдром может включать следующие симптомы:
- изменения психического статуса (например, психомоторное возбуждение, галлюцинации, кома), расстройство вегетативной нервной системы (например, тахикардия, нестабильное артериальное давление, гипертермия), нейромышечные нарушения (например, гиперрефлексия, нарушение координации) и/или желудочно-кишечные симптомы (например, тошнота, рвота, диарея).
В самой тяжелой форме серотониновый синдром похож на ЗНС, с такими симптомами как гипертермия, ригидность мышц, нестабильность вегетативной нервной системы с возможными быстрыми изменениями жизненно важных функций и психического состояния пациента.
При клинической необходимости совместного применения венлафаксина с другими препаратами, влияющими на серотонинергическую или дофаминергическую систему нейротрансмиттеров, рекомендуется тщательно контролировать состояние пациента, особенно, в начале лечения и при увеличении доз.
Совместное применение венлафаксина с предшественниками серотонина (например, с добавками, содержащими триптофан) не рекомендуется.
Узкоугольная глаукома
В связи с приемом венлафаксина может возникнуть мидриаз. Рекомендуется тщательное наблюдение пациентов с повышенным внутриглазным давлением или пациентов с риском развития закрытоугольной глаукомы.
Артериальное давление
Часто сообщается о дозозависимом повышении артериального давления при приеме венлафаксина. В пострегистрационном периоде наблюдалось несколько случаев тяжелого повышения артериального давления, требующего немедленного лечения. До начала лечения все пациенты должны проходить тщательное обследование по поводу высокого артериального давления, также необходим контроль предшествующей гипертензии. Необходим периодический контроль артериального давления после начала лечения, а также после увеличения дозы. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам, у которых основное заболевание может сопровождаться повышением артериального давления, например, при нарушенной сердечной функции.
Сердечный ритм
Возможно учащение сердечного ритма, особенно при приеме препарата в высоких дозах. Следует соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам, у которых увеличение частоты сердечного ритма может оказать неблагоприятный эффект на основное заболевание.
Сердечные заболевания и риск аритмии
Нет достаточного опыта применения венлафаксина у пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда или страдающих нестабильным сердечным заболеванием. Поэтому у таких пациентов его следует применять с осторожностью. В пострегистрационном периоде при приеме венлафаксина наблюдались случаи удлинения интервала QTc, желудочковой тахикардии по типу «пируэт», желудочковой тахикардии и сердечных аритмий с летальным исходом, особенно при передозировке или у пациентов с факторами риска удлинения интервала QTc или пируэтной желудочковой тахикардии (см. раздел Фармакологическое действие). Необходимо оценить соотношение риска и пользы, прежде чем назначать венлафаксин пациентам с высоким риском серьезных сердечный аритмий (см. раздел Фармакологическое действие).
Судороги
При лечении венлафаксином возможно появление судорог. Как и все антидепрессанты, венлафаксин следует с осторожностью назначать пациентам с судорогами в анамнезе; такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением. Следует прекратить лечение препаратом пациентов, у которых развились судорожные припадки.
Гипонатриемия
При приеме венлафаксина возможны случаи гипонатриемии и/или синдрома нарушения секреции антидиуретического гормона. Это явление наиболее часто наблюдалось у пациентов с гиповолемией или обезвоживанием. Большему риску в отношении данного явления подвержены пациенты пожилого возраста, пациенты, принимающие диуретики, и пациенты с повышенным риском развития гиповолемии.
Аномальное кровотечение
Лекарственные средства, ингибирующие обратный захват серотонина могут приводить к снижению функции тромбоцитов. У пациентов, принимающих СИОЗС и ИОЗСН, включая венлафаксин, возможно повышение риска кровотечений от экхимозов, гематом, носового кровотечения и петехий до желудочно-кишечного и угрожающего жизни кровотечения. У пациентов, получающих венлафаксин, может повыситься риск кровотечений. Как и другие ингибиторы обратного захвата серотонина, венлафаксин следует с осторожностью назначать пациентам, предрасположенным к кровотечениям, в том числе пациентам, принимающим антикоагулянты и ингибиторы тромбоцитов.
Холестерин в сыворотке крови
В плацебо-контролированных клинических исследованиях было отмечено клинически значимое повышение содержания холестерина в сыворотке крови у 5.3% пациентов, получающих венлафаксин, и 0.0% пациентов, получающих плацебо, на протяжении не менее 3 месяцев. При длительном применении препарата целесообразно проводить контроль содержания холестерина в сыворотке крови.
Совместное применение со средствами для снижения массы тела
Безопасность и эффективность сочетания венлафаксина со средствами, снижающими массу тела, в т.ч. фентермином, не установлены. Не рекомендуется совместно применять венлафаксин и средства для снижения массы тела. Венлафаксин не следует применять как средство для снижения массы тела и не рекомендуется сочетать с другими препаратами.
Мания/гипомания
У небольшого числа пациентов с аффективными расстройствами, получавших антидепрессанты, в т.ч. и венлафаксин, могут наблюдаться мания/гипомания. Как и другие антидепрессанты, следует с осторожностью назначать венлафаксин пациентам с биполярным аффективным расстройством в личном или семейном анамнезе.
Агрессия
У небольшого числа пациентов на фоне лечения антидепрессантами, в т.ч. венлафаксином, может наблюдаться агрессия. Данные симптомы отмечались в начале лечения, при увеличении дозы и прекращении лечения.
Как и другие антидепрессанты, следует с осторожностью назначать венлафаксин пациентам с агрессией в анамнезе.
Прекращение лечения
После прекращения лечения (особенно резкого) часто проявляются симптомы отмены (см. раздел Побочное действие). В клинических исследованиях неблагоприятные явления, наблюдавшиеся после отмены лечения (с постепенным снижением дозы и после него), имели место примерно у 31% пациентов, получавших венлафаксин, и 17% пациентов, получавших плацебо.
Риск симптомов отмены может зависеть от нескольких факторов, в т.ч. от длительности лечения и применяемых доз, а также скорости снижения дозы. Головокружение, нарушение чувственного восприятия (в т.ч. парестезия), нарушения сна (в т.ч. бессонница и яркие сновидения), психомоторное возбуждение или тревога, тошнота и/или рвота, тремор и головная боль — наиболее частые реакции. В основном эти симптомы слабо или умеренно выраженные, тем не менее, у некоторых пациентов они могут быть тяжелыми.
Как правило, симптомы проявляются в течение первых нескольких дней после прекращения лечения, но в очень редких случаях сообщалось о развитии подобных симптомов у пациентов, которые случайно пропустили дозу. Обычно такие симптомы проходят сами по себе, как правило, в течение 2 недель, однако у некоторых пациентов могут сохраняться более длительное время (2-3 месяца или более). Поэтому при необходимости прекращения лечения рекомендуется постепенно снижать дозу (в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от реакции пациента (см. раздел Режим дозирования).
Акатизия/психомоторное беспокойство
Применение венлафаксина связано с развитием акатизии, характеризующейся субъективно неприятным и тревожащим пациента беспокойством, с потребностью двигаться, часто в сочетании с неспособностью сидеть или стоять на месте. Это наиболее вероятно в течение первых нескольких недель лечения. У пациентов с подобными симптомами повышение дозы может оказать неблагоприятный эффект.
Сухость во рту
Сухость во рту отмечается у 10% пациентов, получающих венлафаксин. Это может повысить риск развития кариеса, пациентам необходимо сообщить о важности гигиены зубов.
Сахарный диабет
У пациентов, страдающих сахарным диабетом, применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина или венлафаксина может привести к изменению гликемического контроля. Может возникнуть необходимость изменения дозы инсулина и/или противодиабетических препаратов для приема внутрь.
Нарушение сексуальной функции
СИОЗС и ИОЗСН могут вызвать нарушение сексуальной функции. Поступали сообщения о длительном нарушении сексуальной функции, несмотря на отмену СИОЗС или ИОЗСН.
Влияние на результаты лабораторных тестов на присутствие наркотических препаратов
У пациентов, получавших венлафаксин, наблюдались ложноположительные результаты иммуноанализа мочи на фенциклидин (РСР) и амфетамин. Это связано с недостаточной специфичностью иммунотестов. Ложноположительные результаты анализов возможны спустя несколько дней после отмены венлафаксина. С помощью подтверждающих тестов, таких как газовая хроматография или масс-спектрометрия можно дифференцировать венлафаксин от фенилциклидина и амфетамина.
Препарат Велаксин® таблетки содержит лактозу
Пациенты с редкими наследственными заболеваниями, такими как непереносимость галактозы, полная недостаточность лактазы и мальабсорбция глюкозы/галактозы не должны принимать этот препарат.
Содержание натрия
Все таблетки Велаксин® с различным содержанием активного вещества содержат менее одного миллимоля (23 мг) натрия, таким образом, таблетки практически не содержат натрия.
Доклинические исследования безопасности
Исследования венлафаксина на крысах и мышах не выявили признаков онкогенеза. В многочисленных тестах in vitro
и
in vivo
венлафаксин демонстрировал отсутствие мутагенности.
Исследования репродуктивной токсичности у животных выявили снижение массы тела детенышей, увеличение числа мертворожденных детенышей и увеличение смертности детенышей в течение первых 5 дней лактации. Причина этих смертей неизвестна. Эти эффекты наблюдались при дозе 30 мг/кг/сут, что в 4 раза выше суточной дозы венлафаксина для человека — 375 мг (из расчета мг/кг). Доза, при которой эти эффекты отсутствовали, в 1,3 раза превышает дозу для человека. Потенциальный риск для человека неизвестен.
Снижение фертильности наблюдалось в исследовании, в котором особи крыс как мужского, так и женского пола получали ОДВ. Вводимая при этом доза примерно в 1-2 раза превышала дозу для человека 375 мг/сут. Клиническая значимость этого взаимодействия неизвестна.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Любое психотропное лекарственное средство может влиять на мышление, вынесение суждений и моторику. Поэтому пациентов, получающих венлафаксин, необходимо предупредить о возможном влиянии препарата на их способности управлять транспортными средствами или опасными механизмами.
Взаимодействия препарата Велаксин
Противопоказано применение Велаксина сочетанно с ингибиторами МАО: при этом возможны тремор, миоклония, потливость, тошнота, рвота, ощущение приливов крови, головокружение, лихорадка, судорожные припадки, летальный исход. Применение Велаксина можно начинать не раньше, чем через 14 сут после окончания терапии ингибитором МАО. В случае применения обратимого ингибитора МАО этот интервал может быть менее продолжительным (24 ч). После отмены Велаксина следует сделать перерыв не менее 7 дней перед началом терапии ингибиторами МАО. Особая осторожность необходима при применении Велаксина с препаратами, влияющими на ЦНС. Следует учитывать взаимное влияние Велаксина и таких препаратов: Литий: имеются сообщения о взаимодействии лития и венлафаксина, вследствие чего уровень лития в крови повышается. Имипрамин: фармакокинетика венлафаксина и его метаболита ОДВ не изменяется, поэтому снижения дозы венлафаксина при сочетанном применении этих препаратов не требуется. Галоперидол: его эффект может усилиться. Диазепам: фармакокинетика препаратов и их основных метаболитов существенным образом не изменяются. Клозапин: отмечали повышение уровня клозапина в крови и развитие его побочных эффектов (например эпилептических припадков). Рисперидон: при одновременном применении этих препаратов (несмотря на увеличение AUC рисперидона) фармакокинетика суммы активных компонентов (рисперидона и его активного метаболита) существенным образом не меняется. Алкоголь: угнетение психомоторной активности под влиянием алкоголя после приема венлафаксина не усиливается, однако в период применения препарата Велаксин употребление алкогольных напитков не рекомендуется. Электросудорожная терапия: при проведении электросудорожной терапии на фоне приема селективных ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина отмечалось увеличение продолжительности эпилептической активности. Необходимо соблюдать осторожность и обеспечить тщательное медицинское наблюдение за состоянием больного при сочетанном проведении этого вида терапии и применением Велаксина. Лекарственные препараты, метаболизирующиеся изоферментами цитохрома Р450: фермент CYP 2D6 системы цитохрома Р450 превращает венлафаксин в активный метаболит ОДВ. В отличие от многих других антидепрессантов дозу Велаксина можно не снижать при однократном применении с препаратами, ингибирующими активность CYP 2D6, или у пациентов с генетически обусловленным снижением активности CYP 2D6, поскольку суммарная концентрация активного вещества и метаболита (венлафаксина и ОДВ) при этом не меняется. Основной путь выведения венлафаксина включает метаболизм при участии CYP 2D6 и CYP 3А4, поэтому следует соблюдать особенную осторожность при назначении венлафаксина в сочетании с лекарственными препаратами, угнетающими оба эти фермента. Венлафаксин — относительно слабый ингибитор CYP 2D6 и не угнетает активность изоферментов CYP 1A2, CYP 2C9 и CYP 3A4; поэтому не следует ожидать его взаимодействия с другими препаратами, в метаболизме которых принимают участие эти печеночные ферменты. Циметидин: угнетает метаболизм венлафаксина при его первичном прохождении через печень, но не оказывает существенного влияния на его превращение в ОДВ или скорость выведения ОДВ, концентрация которого в циркулирующей крови значительно выше. Поэтому нет необходимости изменять дозу Велаксина и циметидина при их сочетанном применении. Это взаимодействие может быть более выраженным у больных пожилого возраста или при нарушении функции печени, поэтому в таких случаях сочетанное применение циметидина и Велаксина требует медицинского контроля. Антигипертензивные и противодиабетические средства: не выявлено клинически значимых взаимодействий венлафаксина с гипотензивными (в том числе блокаторами β-адренорецепторов, ингибиторами АПФ и диуретиками) и гипогликемизирующими средствами. Лекарственные препараты, связывающиеся с белками плазмы крови: связывание с белками плазмы крови составляет 27% для венлафаксина и 30% — для ОДВ. Поэтому не следует ожидать взаимодействий, обусловленных их связыванием с белками. Варфарин: антикоагулянтное действие последнего может усиливаться; при этом увеличивается протромбиновое время. Индинавир: при одновременном применении с этим препаратом изменяется фармакокинетика индинавира (с 28% уменьшением AUС и 36% снижением максимальной концентрации).
Велаксин® (Velaxin®)
Одновременное применение ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) и венлафаксина противопоказано. Прием препарата Велаксин® можно начинать не менее чем через 14 дней после окончания терапии ингибиторами МАО. Если применялся обратимый ингибитор МАО (моклобемид), этот интервал может быть короче (24 часа). Терапию ингибиторами МАО можно начинать не менее чем через 7 дней после отмены препарата Велаксин®.
Венлафаксин не влияет на фармакокинетику лития.
При одновременном применении с имипрамином фармакокинетика венлафаксина и его метаболита О-десметилвенлафаксина (ОДВ) не изменяется.
Галоперидол: эффект последнего может усиливаться из-за повышения уровня препарата в крови при совместном применении.
При одновременном применении с диазепамом фармакокинетика препаратов и их основных метаболитов, существенно не изменяются. Также не обнаружено влияния на психомоторные и психометрические эффекты диазепама.
При одновременном применении с клозапином может наблюдаться повышение его уровня в плазме крови и развитие побочных эффектов (например, эпилептических припадков).
При одновременном применении с рисперидоном (несмотря на увеличение AUC рисперидона) фармакокинетика суммы активных компонентов (рисперидона и его активного метаболита) существенно не изменялась.
Усиливает влияние алкоголя на психомоторные реакции.
На фоне приема венлафаксина следует соблюдать особую осторожность при электросудорожной терапии, так как опыт применения венлафаксина в этих условиях отсутствует.
Лекарственные препараты, метаболизируемые изоферментами цитохрома Р 450:
Фермент CYP2D6 системы цитохрома Р 450 преобразует венлафаксин в активный метаболит О-десметилвенлафаксин (ОДВ). В отличие от многих других антидепрессантов, дозу венлафаксина можно не снижать при одновременном введении с препаратами, подавляющими активность CYP2D6, или у пациентов с генетически обусловленным снижением активности CYP2D6, поскольку суммарная концентрация активного вещества и метаболита (венлафаксина и ОДВ) при этом не изменится.
Основной путь выведения венлафаксина включает метаболизм с участием CYP2D6 и CYP3A4; поэтому следует соблюдать особую осторожность при назначении венлафаксина в сочетании с лекарственными препаратами, угнетающими оба эти фермента. Такие лекарственные взаимодействия еще не исследованы.
Венлафаксин — относительно слабый ингибитор CYP2D6 и не подавляет активность изоферментов CYP1А2, CYP2C9 и CYP3A4; поэтому не следует ожидать его взаимодействия с другими препаратами, в метаболизме которых участвуют эти печеночные ферменты.
Циметидин подавляет метаболизм «первого прохождения» венлафаксина и не оказывает влияние на фармакокинетику О-десметилвенлафаксина. У большинства пациентов ожидается лишь незначительное повышение общей фармакологической активности венлафаксина и О-десметилвенлафаксина (более выражено у пожилых пациентов и при нарушении функции печени).
Клинически значимые взаимодействия венлафаксина с антигипертензивными (в том числе бета-блокаторами, ингибиторами АПФ и диуретиками) и противодиабетическими препаратами не обнаружены
Лекарственные препараты, связанные с белками плазмы крови: связывание с белками плазмы составляет 27% для венлафаксина и 30% для ОДВ. Поэтому не влияет на концентрацию лекарственных средств в плазме крови, обладающих высокой степенью связывания с белками.
При одновременном приеме с варфарином может усиливаться антикоагулянтный эффект последнего.
При одновременном приеме с индинавиром изменяется фармакокинетика индинавира (с 28%-ным уменьшением площади под кривой AUC и 36%-ным снижением максимальной концентрации Сmax), а фармакокинетика венлафаксина и ОДВ не изменяется. Однако клиническое значение этого эффекта неизвестно.
Передозировка препарата Велаксин, симптомы и лечение
Симптомы: изменение ЭКГ (увеличение интервала Q–T, блокада ножки пучка Гиса, расширение комплекса QRS), синусовая и желудочковая тахикардия, брадикардия, гипотензия, судороги, нарушение сознания. В некоторых случаях сообщали о летальном исходе вследствие передозировки, когда венлафаксин в высоких дозах принимали одновременно с алкоголем и/или другими психотропными препаратами. Лечение: специфического антидота нет. Показано промывание желудка и применение активированного угля. Вызывать рвоту не рекомендуется. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию легких и оксигенацию. Рекомендуется мониторинг ЭКГ и жизненно важных функций организма, а также проведение поддерживающей и симптоматической терапии. При передозировке следует учитывать возможность одновременного приема пациентом нескольких психотропных препаратов. Венлафаксин и ОДВ не выводятся при диализе.
