Тегретол ЦР, 200 мг, таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой, 50 шт., Novartis Pharma купить в Москве по низкой цене

Тегретол ЦР, 50 шт., 200 мг, таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой

Препарат следует принимать только при врачебном контроле.

Пациенты со смешанными формами эпилептических приступов, включающими абсанс и миоклонические приступы

Препарат обычно неэффективен при абсансах (petit mal) и миоклонических приступах. У пациентов со смешанными формами эпилептических приступов препарат должен применяться с осторожностью и только при условии обеспечения регулярного медицинского наблюдения (из-за возможного усиления приступов). В случае усиления приступов препарат Тегретол® ЦР следует отменить.

Снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов

Во время применения препарата с различной частотой отмечается преходящее или стойкое снижение числа тромбоцитов или лейкоцитов. Однако в большинстве случаев эти явления преходящи и обычно не являются предвестниками начала апластической анемии или агранулоцитоза.

Перед началом лечения, а также периодически в процессе лечения следует проводить клинические анализы крови, включая подсчет числа тромбоцитов и, возможно, ретикулоцитов, а также определять концентрацию железа в сыворотке крови.

Необходимо довести до сведения пациентов информацию о ранних признаках токсичности, свойственных вероятным гематологическим нарушениям, а также о симптомах со стороны кожных покровов и печени. Пациента информируют о необходимости немедленно обратиться к врачу в случае появления таких нежелательных реакций, как лихорадка, боли в горле, сыпь, язвы в полости рта, беспричинное возникновение кровоизлияний, геморрагий в виде петехий или пурпуры.

В тех случаях, когда во время лечения отмечено низкое содержание лейкоцитов или тромбоцитов (или тенденция к их снижению), следует внимательно наблюдать за состоянием пациента и показателями развернутого клинического анализа крови. Если выявлены признаки значительного угнетения костного мозга, препарат Тегретол® ЦР должен быть отменен.

Дерматологические реакции

При применении препарата Тегретол® ЦР очень редко отмечались тяжелые дерматологические реакции, включая синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Препарат Тегретол® ЦР следует немедленно отменить и произвести подбор альтернативной терапии в том случае, если отмечаются признаки и симптомы, предположительно свидетельствующие о развитии тяжелых дерматологических реакций — например, синдрома Стивенса-Джонсона или синдрома Лайелла. При развитии тяжелых (в ряде случаев угрожающих жизни пациента) кожных реакций, пациент должен быть госпитализирован в стационар. В большинстве случаев синдром Стивенса-Джонсона и синдром Лайелла развивались в первые месяцы терапии препаратом. Данные реакции развивались приблизительно в 1-6 случаях на 10000 впервые принимающих препарат в странах с преимущественно европеоидным населением.

Данные ретроспективного анализа у пациентов японской национальности и жителей Северной Европы продемонстрировали связь между тяжелыми поражениями кожи (синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайела, лекарственная сыпь с эозинофилией и системными проявлениями, острый генерализованный экзантематозный пустулез и пятнисто-узелковая сыпь) у носителей аллеля HLA-А*3101 гена человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) и применением карбамазепина.

Частота аллеля HLA-A*3101 гена человеческого лейкоцитарного антигена (E1LA) может отличаться у различных этнических групп: около 2-5% у населения Европы, около 10% — у японцев. Частота аллеля составляет менее 5 % в населении Австралии, Азии, Африки и Северной Америки, исключения составляют от 5% до 12%. Частота более 15% установлена у некоторых этнических групп Южной Америки (Аргентина и Бразилия), коренных жителях Северной Америки (племена Навахо и Сиокс, в Мексике — Санора Сери), Южной Индии (Тамил Наду), и 10-15% среди других коренных жителей данных регионов.

При применении карбамазепина у возможных носителей аллеля HLA-A*3101 (например, пациентам японской национальности, европеоидам, коренным жителям Америки, латиноамериканцам, народам юга Индии и арабам) рекомендуется проводить генотипирование по данному аллелю. Применять препарат у носителей данного аллеля следует только в том случае, если польза от терапии превышает возможный риск.

Пациентам, уже получающим терапию препаратом Тегретол® ЦР, не рекомендуется проведение генотипирования по данному аллелю, поскольку тяжелые кожные реакции в большинстве случаев отмечались в первые месяцы применения препарата (вне зависимости от наличия HLA-A*3101).

По данным ретроспективного анализа применения препарата у пациентов китайской и тайской национальностей имеется корреляция между частотой развития синдрома Стивенса-Джонсона и синдрома Лайела и наличием в геноме пациента аллеля HLA-B*1502 гена человеческого лейкоцитарного антигена (HLA). Частота встречаемости данного аллеля у пациентов китайской национальности составляет 2-12%, у тайской — около 8%.

При применении карбамазепина у пациентов в странах Азиатского региона (Тайвань, Малайзия, Филиппины), где отмечается высокое распространение аллеля HLA- В* 1502, было выявлено повышение частоты развития (от градации «очень редко» до «редко») синдрома Стивенса-Джонсона. Частота распространения аллеля HLA- В* 1502 составляет: на Филиппинах и среди некоторых групп населения Малайзии — более 15%. Частота распространения аллеля HLA-BM502 в Корее и Индии составляет 2% и 6%, соответственно.

Распространенность данного аллеля у лиц европеоидной, негроидной рас, у латиноамериканцев, индейцев и японцев незначительна (<1%). Частоты данных аллелей представляют процент хромосом в определенных популяциях населения, которые несут аллель. Это означает, что процент пациентов, несущих копию аллели, по крайней мере в одной из их двух хромосом почти в два раза выше частоты встречаемости аллеля. Таким образом, процент пациентов, которые могут оказаться под угрозой, почти в два раза выше частоты аллелей.

При применении карбамазепина у возможных носителей аллеля HLA-B*1502 рекомендуется проводить генотипирование по данному аллелю.

Применять препарат у носителей данного аллеля следует только в том случае, если польза от терапии превышает возможный риск. Не рекомендуется проведение генотипирования у представителей национальностей, в популяции которых частота встречаемости указанного аллеля низка.

Показано, что выявление пациентов с наличием аллеля HLA-B* 1502 и отсутствие применения карбамазепина у таких пациентов снижает случаи карбамазепин-индуцированных синдрома Стивенса-Джонсона или синдрома Лайелла.

Однако результаты генотипирования не должны влиять на степень контроля за состоянием пациента и настороженность врача в отношении тяжелых кожных реакций. Развитие тяжелых поражений кожи возможно у пациентов отрицательных по данным аллелям. Также во многих случаях у пациентов, положительных по аллелям HLA-В* 1502 или HLA-A*3101, при применении препарата Тегретол® ЦР не отмечалось развития тяжелых кожных синдромов.

Влияние других факторов, таких как доза противосудорожных лекарственных средств, комплаентность пациентов, одновременная терапия другими препаратами, сопутствующие заболевания или уровень контроля дерматологических реакций, на частоту развития и распространенность тяжелых кожных реакций не установлено.

Слабо выраженные кожные реакции, например, изолированная макулезная или макулопапулезная экзантема, в большинстве случаев являются транзиторными и нетяжелыми, обычно проходят в течение нескольких дней или недель при продолжении лечения или после снижения дозы препарата. Тем не менее, поскольку дифференциальная диагностика между ранними проявлениями тяжелых кожных реакций и слабо выраженными преходящими кожными высыпаниями может быть затруднена, при развитии любых кожных реакций пациент должен находиться под наблюдением врача (с целью своевременного прекращения терапии препаратом в случае ухудшения состояния пациента).

Существует взаимосвязь между наличием в геноме аллеля HLA-A*3101 и развитием менее тяжелых кожных реакций (таких как синдром гиперчувствительности к антиконвульсантам или нетяжелая макулопапулезная экзантема), для аллеля HLA-B*1502 такая взаимосвязь не установлена.

Реакции гиперчувствительности

При развитии гиперчувствительности к препарату Тегретол® ЦР у пациентов могут наблюдаться различные реакции, включая лекарственную сыпь с эозинофилией и системными проявлениями, отсроченные полиорганнные проявления гиперчувствительности с развитием лихорадки, сыпи, васкулита, лимфаденопатии, псевдолимфомы, артралгии, лейкопении, эозинофилии, гепатоспленомегалии, изменений показателей функции печени и синдром деструкции желчных протоков с уменьшением их числа, которые могут возникнуть в любых комбинациях. Также возможно поражение других внутренних органов (в т. ч. легких, почек, поджелудочной железы, миокарда, толстой кишки).

В случае развития проявлений и симптомов гиперчувствительности к препарату Тегретол® ЦР препарат следует немедленно отменить.

Пациентов с известной гиперчувствительностью к карбамазепину следует информировать о возможности в 25- 30% случаев развития реакций повышенной чувствительности на окскарбазепин. Перекрестная реакция повышенной чувствительности встречается также между карбамазепином и фенитоином.

Гипонатриемия

Развитие гипонатриемии ассоциировано с применением карбамазепина. У пациентов с уже существующими поражениями почек, связанными с низким содержанием натрия в сыворотке крови, или у пациентов, получающих одновременно лекарственные средства, снижающие содержание натрия (например, диуретики, лекарственные средства, влияющие на секрецию антидиуретического гормона), должно определяться сывороточное содержание натрия до начала терапии карбамазепином. После этого содержание натрия следует определять примерно через две недели, а затем ежемесячно в течение первых трех месяцев терапии, или в соответствии с клинической необходимостью. Данные факторы риска особенно часто встречаются у пожилых пациентов. Если гипонатриемия наблюдается, ограничение воды является важным критерием для определения состояния при наличии клинических показаний.

Гипотиреоз

Карбамазепин может снижать сывороточные концентрации гормонов щитовидной железы путем индукции ферментов, что требует увеличения дозы препаратов, применяемых для заместительной терапии, у пациентов с гипотиреозом. У данной категории пациентов необходим мониторинг функции щитовидной железы для подбора дозы препаратов заместительной терапии.

Нарушения функции печени

Перед применением препарата Тегретол® ЦР и в процессе лечения необходимо проводить исследование функции печени, особенно у пациентов, в анамнезе которых имеются сведения о заболеваниях печени, а также у пожилых пациентов. В случае усиления уже имевшихся нарушений функции печени или при появлении активного заболевания печени препарат Тегретол® следует немедленно отменить.

Нарушения функции почек

Перед началом лечения препаратом и периодически в процессе терапии рекомендуется исследование общего анализа мочи и определение концентрации мочевины в крови.

М-холиноблокирующая активность

Препарат обладает слабой м-холиноблокирующей активностью. Поэтому в случае применения препарата у пациентов с повышенным внутриглазным давлением и задержкой мочи необходим постоянный контроль этого показателя.

Психические нарушения

Поскольку на фоне применения препарата возможно обострение латентных психических расстройств, следует обеспечить наблюдение за пожилыми пациентами с целью выявления такой симптоматики как спутанность сознания и психомоторное возбуждение.

Суицидальное поведение или намерения

У пациентов, получавших противосудорожные препараты по ряду показаний, отмечались случаи суицидального поведения или намерений. Результаты метаанализа рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показали небольшое повышение риска развития суицидального поведения у пациентов, получавших противосудорожные препараты. Механизм усиления суицидального поведения у данной категории пациентов не установлен. Поэтому необходимо тщательное наблюдение за симптомами суицидального поведения и намерений и принятие решения о соответствующем лечении. Пациентам (ухаживающим за ними лицам) необходимо настоятельно рекомендовать обратиться за помощью к врачу в случае возникновения симптомов суицидального поведения или намерений.

Эндокринологические нарушения

Препарат может снизить эффективность лекарственных средств, содержащих эстрогены и/или прогестерон, поэтому женщинам детородного возраста в период лечения препаратом следует применять альтернативные методы предохранения от беременности.

К настоящему времени зарегистрированы очень редкие сообщения о нарушениях мужской фертильности и/или нарушениях сперматогенеза.

Определение концентрации карбамазепина в плазме крови

Хотя взаимосвязь между дозой препарата, концентрацией карбамазепина в плазме крови, его клинической эффективностью или переносимостью весьма незначительна, тем не менее, регулярное определение концентрации карбамазепина может быть целесообразным в следующих ситуациях: при резком повышении частоты приступов, для того, чтобы проверить, принимает ли пациент препарат должным образом; во время беременности; при лечении детей или подростков; при подозрении на нарушения всасывания карбамазепина; при подозрении на развитие токсических реакций в случае, если пациент принимает несколько лекарственных средств.

Тегретол® (Tegretol®)

Во время приема Тегретола может развиться агранулоцитоз и апластическая анемия. Однако в связи с тем, что эти состояния возникают очень редко, трудно рассчитать конкретные значения их риска. Известно, что суммарный риск развития агранулоцитоза в общей популяции, не получавшей лечения, составляет 4.7 случаев на 1 млн. населения в год, а апластической анемии — 2.0 случая на 1 млн. населения в год.

Во время применения Тегретола с различной частотой отмечается преходящее или стойкое снижение числа тромбоцитов или лейкоцитов. Однако в большинстве случаев эти побочные эффекты преходящи и обычно не являются предвестниками начала апластической анемии или агранулоцитоза. Тем не менее перед началом лечения, а также периодически в процессе лечения следует проводить клинические анализы крови, включая подсчет числа тромбоцитов и, возможно, ретикулоцитов, а также определять уровень железа в сыворотке крови.

В тех случаях, когда во время лечения отмечен низкий уровень числа лейкоцитов или тромбоцитов (или тенденция к их снижению), следует внимательно наблюдать за состоянием пациента и показателями развернутого клинического анализа крови. Если выявлены признаки значительного угнетения костного мозга, Тегретол следует отменить.

Тегретол следует немедленно отменить в том случае, если отмечаются признаки и симптомы, предположительно свидетельствующие о развитии тяжелых дерматологических реакций, например синдрома Стивенса-Джонсона или синдрома Лайелла.

Тегретол следует применять только при условии обеспечения медицинского наблюдения.

Следует соблюдать осторожность при применении Тегретола у больных со смешанными формами эпилептических приступов, включая абсансы (типичные и атипичные). Во всех этих случаях Тегретол может вызвать усиление приступов. Если это произойдет, Тегретол следует отменить.

Перед назначением Тегретола и в процессе лечения необходимо исследование функции печени, особенно у пациентов, в анамнезе которых имеются сведения о заболеваниях печени, а также у пациентов пожилого возраста. В случае усиления уже имевшихся нарушений функции печени или при появлении активного заболевания печени Тегретол следует немедленно отменить.

Необходимо довести до сведения пациентов информацию о ранних признаках токсичности, свойственных вероятным гематологическим нарушениям, а также о симптомах со стороны кожных покровов и печени. Пациента информируют о необходимости немедленно обратиться к врачу в случае появления таких нежелательных реакций, как лихорадка, боли в горле, сыпь, язвы в полости рта, беспричинное возникновение гематом, геморрагий в виде петехий или пурпуры.

Пациентам, у которых в анамнезе имеются сведения о заболеваниях сердца, печени, почек, побочных гематологических реакциях на другие лекарственные средства или об отмене ранее проводившегося лечения Тегретолом, препарат следует назначать только после тщательного анализа соотношения ожидаемого эффекта лечения и возможного риска терапии и при обеспечении внимательного и регулярного контроля.

Перед началом лечения Тегретолом и периодически в процессе терапии рекомендуется исследование общего анализа мочи и уровня мочевины в крови.

Слабо выраженные кожные реакции, например, изолированная макулярная или макуло-папулезная экзантема, в большинстве случаев являются транзиторными и нетяжелыми, обычно проходят в течение нескольких дней или недель даже при продолжении лечения или после снижения дозы препарата. Тем не менее пациент в это время должен находиться под пристальным наблюдением врача.

Тегретол обладает слабой антихолинергической активностью. Поэтому в случае применения препарата у пациентов с повышенным внутриглазным давлением необходим постоянный контроль этого показателя.

Следует принимать во внимание возможность активации латентно протекающих психозов, а у пациентов пожилого возраста — возможность развития дезориентации или возбуждения.

К настоящему времени зарегистрированы отдельные сообщения о нарушениях мужской фертильности и/или нарушениях сперматогенеза. Однако причинная взаимосвязь этих нарушений с приемом Тегретола пока не установлена.

Известны сообщения о возникновении у женщин кровотечений в период между менструациями в случаях, когда одновременно применялись пероральные контрацептивы. Тегретол может существенно снижать терапевтический эффект пероральных контрацептивных препаратов вследствие индукции микросомальных ферментов, поэтому женщинам детородного возраста в период лечения Тегретолом следует применять альтернативные методы предохранения от беременности.

Хотя взаимосвязь между величиной дозы препарата и уровнем карбамазепина в плазме крови, а также между уровнем карбамазепина в плазме крови и его клинической эффективностью или переносимостью весьма незначительна, тем не менее регулярное определение уровня карбамазепина может оказаться полезным в следующих ситуациях: при резком повышении частоты приступов; для того, чтобы проверить, принимает ли пациент препарат должным образом; во время беременности; при лечении детей или подростков; при подозрении на нарушения всасывания препарата; при подозрении на развитие токсических реакций в случае, если пациент принимает несколько лекарственных средств.

Внезапное прекращение приема Тегретола может спровоцировать эпилептические приступы. Если приходится резко прерывать лечение Тегретолом больного эпилепсией, в этом случае необходимо осуществлять переход на другое противоэпилептическое средство под прикрытием показанного в таких случаях препарата (например, диазепама, вводимого в/в или ректально, или фенитоина, вводимого в/в).

Возможно развитие перекрестных реакций повышенной чувствительности к карбамазепину и окскарбазепину.

Перекрестные реакции повышенной чувствительности также могут возникнуть между карбамазепином и фенитоином.

Тегретол, так же как и другие психотропные средства, может снижать переносимость алкоголя. В связи с этим пациенту рекомендуется отказаться от употребления алкоголя.

Описано несколько случаев эпилептических приступов и/или угнетения дыхания у новорожденных, матери которых принимали Тегретол одновременно с другими противосудорожными препаратами. Кроме того, в связи с приемом Тегретола матерями сообщалось также о нескольких случаях рвоты, диареи и/или пониженного питания у новорожденных. Возможно, эти реакции представляют собой проявления у новорожденных синдрома отмены.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Способность пациента, принимающего Тегретол, к быстрой реакции, особенно в начале терапии или в период подбора дозы, может быть нарушена вследствие возникновения головокружений и сонливости. Поэтому при вождении автомобиля или управлении механизмами пациенту следует проявлять осторожность.

Тегретол

При оценке частоты встречаемости различных побочных реакций использованы следующие градации: очень часто — 10% и чаще; часто — 1-10%; иногда — 0.1-1%; редко — 0.01-0.1%; очень редко — реже 0.01%.

Дозозависимые побочные реакции обычно проходят в течение нескольких дней, как спонтанно, так и после временного снижения дозы препарата. Развитие побочных реакций со стороны ЦНС может быть следствием относительной передозировки препарата или значительных колебаний концентраций активного вещества в плазме. В таких случаях рекомендуется мониторировать концентрацию ЛС в плазме.

Со стороны ЦНС: очень часто — головокружение, атаксия, сонливость, астения; часто — головная боль, парез аккомодации; иногда — аномальные непроизвольные движения (например тремор, «порхающий» тремор — asterixis, дистония, тики); нистагм; редко — орофациальная дискинезия, глазодвигательные нарушения, нарушения речи (например дизартрия), хореоатетоидные расстройства, периферический неврит, парестезии, миастения и симптомы пареза. Роль карбамазепина как препарата, вызывающего или способствующего развитию злокачественного нейролептического синдрома, особенно когда он назначается совместно с нейролептиками, остается невыясненной.

Со стороны психической сферы: редко — галлюцинации (зрительные или слуховые), депрессия, снижение аппетита, беспокойство, агрессивное поведение, возбуждение, дезориентация; очень редко — активация психоза.

Аллергические реакции на компоненты препарата: часто — крапивница; иногда — эритродермия; редко — волчаночноподобный синдром, зуд кожи; очень редко — мультиформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), фоточувствительность.

Редко — мультиорганные реакции гиперчувствительности замедленного типа с лихорадкой, кожными высыпаниями, васкулитом (в т.ч. узловатая эритема как проявление кожного васкулита), лимфаденопатией, признаками, напоминающими лимфому, артралгиями, лейкопенией, эозинофилией, гепатоспленомегалией и измененными показателями функции печени (указанные проявления встречаются в различных комбинациях). Могут также вовлекаться и др. органы (например легкие, почки, поджелудочная железа, миокард, толстая кишка). Очень редко — асептический менингит с миоклонусом и периферической эозинофилией, анафилактоидная реакция, ангионевротический отек, аллергический пневмонит или эозинофильная пневмония. При возникновении указанных выше аллергических реакций применение препарата должно быть прекращено.

Со стороны органов кроветворения: очень часто — лейкопения; часто — тромбоцитопения, эозинофилия; редко — лейкоцитоз, лимфоаденопатия, дефицит фолиевой кислоты; очень редко — агранулоцитоз, апластическая анемия, истинная эритроцитарная аплазия, мегалобластная анемия, острая «перемежающаяся» порфирия, ретикулоцитоз, гемолитическая анемия.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто — тошнота, рвота; часто — сухость во рту; иногда — диарея или запоры, боль в животе; очень редко — глоссит, стоматит, панкреатит.

Со стороны печени: очень часто — повышение активности ГГТ (вследствие индукции этого фермента в печени), что обычно не имеет значения; часто — повышение активности ЩФ; иногда — повышение активности «печеночных» трансаминаз; редко — гепатит холестатического, паренхиматозного (гепатоцеллюлярного) или смешанного типа, желтуха; очень редко — гранулематозный гепатит, печеночная недостаточность.

Со стороны ССС: редко — нарушения внутрисердечной проводимости; снижение или повышение АД; очень редко — брадикардия, аритмии, AV блокада с обморочными состояниями, коллапс, усугубление или развитие ХСН, обострение ИБС (в т.ч. появление или учащение приступов стенокардии), тромбофлебит, тромбоэмболический синдром.

Со стороны эндокринной системы и обмена веществ: часто — отеки, задержка жидкости, увеличение массы тела, гипонатриемия (снижение осмолярности плазмы вследствие эффекта, сходного с действием АДГ, что в редких случаях приводит к гипонатриемии разведения, сопровождающейся летаргией, рвотой, головной болью, дезориентацией и неврологическими нарушениями); очень редко — гиперпролактинемия (может сопровождаться галактореей и гинекомастией); снижение концентрации L-тироксина (свободного Т4, Т4, Т3) и повышение концентрации ТТГ (обычно не сопровождается клиническими проявлениями); нарушения кальциево-фосфорного обмена в костной ткани (снижение концентрации Ca2+ и 25-ОН-колекальциферола в плазме): остеомаляция; гиперхолестеринемия (включая холестерин ЛПВП) и гипертриглицеридемия.

Со стороны мочеполовой системы: очень редко — интерстициальный нефрит, почечная недостаточность, нарушение функции почек (например альбуминурия, гематурия, олигурия, повышение мочевины/азотемия), учащенное мочеиспускание, задержка мочи, снижение потенции.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: очень редко — артралгия, миалгия или судороги.

Со стороны органов чувств: очень редко — нарушения вкусовых ощущений, помутнение хрусталика, конъюнктивит; нарушения слуха, в т.ч. шум в ушах, гиперакузия, гипоакузия, изменения восприятия высоты звука.

Прочие: нарушения пигментации кожи, пурпура, акне, повышенное потоотделение, алопеция. Сообщалось о редких случаях гирсутизма, однако причинная взаимосвязь этого осложнения с приемом карбамазепина остается неясной.Передозировка. Симптомы: обычно отражают нарушения со стороны ЦНС, ССС и дыхательной системы.

Со стороны ЦНС и органов чувств — угнетение функций ЦНС, дезориентация, сонливость, возбуждение, галлюцинации, обморочные состояния, кома; зрительные нарушения («туман» перед глазами), дизартрия, нистагм, атаксия, дискинезия, гиперрефлексия (вначале), гипорефлексия (позже); судороги, психомоторные расстройства, миоклонус, гипотермия, мидриаз).

Со стороны ССС: тахикардия, снижение АД, иногда повышение АД, нарушения внутрижелудочковой проводимости с расширением комплекса QRS; остановка сердца.

Со стороны органов дыхания: угнетение дыхания, отек легких.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота и рвота, задержка эвакуации пищи из желудка, снижение моторики толстой кишки.

Со стороны мочевыделительной системы: задержка мочи, олигурия или анурия; задержка жидкости; гипонатриемия разведения.

Лабораторные показатели: лейкоцитоз или лейкопения, гипонатриемия, метаболический ацидоз, гипергликемия и глюкозурия, повышение мышечной фракции КФК.

Передозировка.

Лечение: специфический антидот отсутствует. Лечение основывается на клиническом состоянии больного; показаны госпитализация, определение концентрации карбамазепина в плазме (для подтверждения отравления этим ЛС и оценки степени передозировки), промывание желудка, назначение активированного угля (поздняя эвакуация желудочного содержимого может привести к отсроченному всасыванию на 2 и 3 сут и повторному появлению симптомов интоксикации в период выздоровления).

Неэффективны форсированный диурез, гемодиализ и перитонеальный диализ (диализ показан при сочетании тяжелого отравления и почечной недостаточности). У маленьких детей может возникнуть потребность в обменном переливании крови. Симптоматическое поддерживающее лечение в отделении интенсивной терапии, мониторирование функций сердца, температуры тела, корнеальных рефлексов, функции почек и мочевого пузыря, коррекция электролитных расстройств. При снижении АД: положение с опущенным головным концом, плазмозаменители, при неэффективности — в/в допамин или добутамин; при нарушениях ритма сердца — лечение подбирается индивидуально; при судорогах — введение бензодиазепинов (например диазепама), с осторожностью (из-за возможного увеличения угнетения дыхания) введение др. противосудорожных ЛС (например фенобарбитала). При развитии гипонатриемии разведения (водной интоксикации) — ограничение введения жидкостей и медленная в/в инфузия 0.9% раствора NaCl (может способствовать предотвращению развития отека мозга). Рекомендуется проведение гемосорбции на угольных сорбентах.

Тегретол® ЦР (Tegretol® CR)

Препарат следует принимать только при врачебном контроле.

Пациенты со смешанными формами эпилептических приступов, включающими абсанс и миоклонические приступы

Снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов

Дерматологические реакции

Реакции гиперчувствительности

Гипонатриемия

Гипотиреоз

Нарушения функции печени

Нарушения функции почек

М-холиноблокирующая активность

Психические нарушения

Суицидальное поведение или намерения

Эндокринологические нарушения

Определение концентрации карбамазепина в плазме крови

Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина №1 2004 Приложение

ффективность лечения эпилепсий оставляет желать лучшего. Сплошные популяционные исследования по разным регионам России дают долю пациентов без припадков от общего числа леченных, равную 13–28%, в то время как при правильной постановке лечения она должна составлять 50–80% [1]. Неуспешность лечения в большой степени связана с ошибками в диагнозе формы эпилепсии и выборе препарата. Задачей настоящего сообщения является определение на основе наработанных экспертами Международной противоэпилептической лиги (МПЭЛ) стандартов и рекомендаций и собственного опыта алгоритма лечения фокальных эпилепсий, составляющих больше половины всех случаев заболевания эпилепсией, учитывая также, что именно на фокальные эпилепсии ложится основная доля фармакорезистентных случаев, создающих наибольшие проблемы в лечении. По предложению Комиссии по классификации и терминологии МПЭЛ все фокальные эпилепсии и эпилептические синдромы подразделяются на: 1) идиопатические фокальные младенчества и детства, 2) фокальные семейные (аутосомно-доминантные) и 3) симптоматические или вероятно симптоматические фокальные [2]. Сопоставление с Классификацией эпилепсий и эпилептических синдромов 1989 г. показывает изменения терминологии и некоторых особенностей рубрификации. Предлагается отказаться от термина “парциальный” в пользу “фокальный”. Некорректность термина “парциальный”, т.е. неполный, частичный, очевидна, поскольку он предполагает некую идеальную “полную форму” припадка, частью которого являлся бы парциальный. Вторым нововведением является рубрика фокальных семейных (аутосомно-доминантных) эпилепсий. К ним отнесены те немногие из идиопатических фокальных эпилепсий предшествующей классификации, для которых картирован ген. Наконец, из терминологии убран термин “криптогенные” как избыточный и неявный и вместо него используется “предположительно симптоматические”, служивший ранее расшифровкой термина “криптогенный”. Сразу следует сказать, что длительное время практиковавшийся подход выбора препарата по типу эпилептического припадка оказался недостаточным и формальное соблюдение его является одной из самых частых причин неуспешности терапии. Международный опыт последних десятилетий показал, что алгоритм фармакологического лечения эпилепсии должен предусматривать форму эпилепсии, особенности электроэнцефалографической (ЭЭГ) картины, динамику клинической симптоматики и ЭЭГ в ходе лечения. Эти положения в особенности важны для эффективного применения одного из наиболее широко используемых в лечении фокальных эпилепсий препаратов – тегретола.

Фармакологические свойства тегретола и принципы клинического применения

Тегретол является фармакоформой химического соединения – карбамазепина. Карбамазепин – производное иминостильбена с карбамильной группой в 6-м положении, которая в основном определяет его противосудорожный эффект. Его структурная формула – 5-карбамил-5-Н-дибензазепин – близка к трициклическим антидепрессантам. При метаболизме карбамазепина продуцируется карбамазепин-эпоксид, обладающий теми же лечебными свойствами, что и исходный продукт, обеспечивая существенное пролонгирование противоэпилептического действия. В экспериментах карбамазепин эффективно подавляет судороги на максимальный электрошок, тормозит высокочастотную разрядную активность, усиливает инактивацию Na+-каналов и задерживает восстановление их активности. Кроме того, карбамазепин снижает проводимость Ca2+-каналов, влияет на синаптическую передачу, частично блокируя действие аспаратата и глутамата, тормозит захват катехоламинов в выcоких концентрациях, усиливает ГАМКергическое торможение [3]. Очевидно, такое многообразие нейрофармакодинамических эффектов обусловливает комплексное позитивное действие карбамазепина, обеспечивающее не только эффективное подавление эпилептических припадков, но и хороший тимолептический эффект, устранение поведенческих и психических расстройств, сопутствующих эпилепсии (табл. 1) [4–7].

Карбамазепин является препаратом первого выбора при простых фокальных припадках, фокальных припадках с потерей сознания и вторично-генерализованных тонико-клонических и составляет от 16% (Япония) до 55% (Германия) всех назначаемых противосудорожных препаратов [1, 8]. Швейцарский препарат “Тегретол” был первой формой для клинического применения. Уже в 1965 г. в нескольких исследованиях была показана высокая эффективность тегретола в лечении фокальных припадков и его благоприятный эффект в отношении психических функций у больных эпилепсией [6, 7, 9]. Тегретол и в настоящее время занимает главное место среди карбамазепиновых противосудорожных препаратов. Так, из числа статей, посвященных применению разных форм карбамазепина при эпилепсии, в интернетной базе данных Highwire.stanford.edu. 90% публикаций с трех континентов относятся к тегретолу, причем в исследованиях, посвященных сравнительной оценке эффективности различных препаратов, в качестве эталонного используется тегретол [10, 11]. В настоящее время он выпускается в пролонигированной форме (тегретол ретард), тегретол в форме жевательных таблеток, тегретол сироп. Последние две формы отличаются тем, что позволяют быстро получить высокую концентрацию в плазме крови, а тегретол сироп помимо удобства лечения маленьких детей в случае необходимости может вводиться через назогастральный зонд или даже ректально (в частности, при нарушенной функции глотания или в эпилептическом статусе). Тегретол ретард является оптимальной формой для долгосрочного лечения эпилепсии, так как обеспечивает контролированное высвобождение действующего вещества и, следовательно, поддержание стабильной концентрации препарата в плазме крови, позволяя ограничиться двумя и даже одним приемом в сутки [12].

В настоящее время отработаны четкие показания к применению тегретола при различных формах фокальной эпилепсии (табл.2). Как видно из табл. 1, тегретол является препаратом первого выбора при симптоматических и предположительно симптоматических эпилепсиях

, составляющих большинство от всех эпилепсий, а также при некоторых идиопатических фокальных эпилепсиях. Ориентировочную оценку доли тегретола в лечении фокальных эпилепсий в популяции можно получить из распределения разных форм фокальных эпилепсий в популяции. Как известно, наибольшее число случаев эпилепсии приходится на детский и пожилой контингент пациентов. В возрасте 55–95 лет фокальные эпилепсии составляют 80% от всех эпилепсий у мужчин и 65% у женщин, причем все случаи – симптоматические [13]. Таким образом, тегретол является главным препаратом в лечении фокальных эпилепсий у лиц старшего возраста. В возрасте до 15 лет фокальные эпилепсии составляют 58%. Структура фокальных эпилепсий детского возраста выглядит следующим образом: идиопатические – 38%, симптоматические – 19% и предположительно симптоматические – 43% [14].

Таким образом, если при симптоматических фокальных эпилепсиях в детской подгруппе препаратом выбора оказывается также тегретол, то при некоторых идиопатических эпилепсиях карбамазепин оказывается неэффективным или даже может вызвать утяжеление симптоматики, так что его применение в детской подгруппе должно быть точно выверено. Алгоритм лечения фокальной эпилепсии тегретолом представлен на рисунке. При рассмотрении алгоритма целесообразно иметь в виду несколько дополнительных соображений. Тегретол эффективен при любых вариантах фокальных припадков – простых, с нарушением сознания и вторичной генерализацией. Что касается противопоказаний, то в первую очередь они относятся к точному определению формы эпилепсии. Главными противопоказаниями являются абсансы, миоклонические и астатические припадки и эпилептические спазмы. В типичных случаях диагностика этих форм не представляет трудностей, поскольку в большинстве они относятся к специфическим идиопатическим первично-генерализованным эпилепсиям или эпилептическим энцефалопатиям. Трудности возникают в атипичных случаях миоклонико-астатической идиопатической эпилепсии, юношеской миоклонической эпилепсии и эпилепсии с миоклоническими абсансами, протекающими с асимметричными судорогами, напоминающими фокальные припадки. Этому может соответствовать и латерализация эпилептиформной активности в ЭЭГ. Тем не менее внимательный анализ всей картины заболевания в подавляющем большинстве случаев позволяет правильно диагностировать эти формы и избежать ошибок выбора препарата [8, 12, 15–17]. Следует также воздержаться от применения тегретола в качестве препарата первого выбора при идиопатической эпилепсии детского возраста с центротемпоральными спайками, при которой он может вызывать усугубление эпилептиформной активности и появление поведенческих, когнитивных и психических симптомов. По той же причине нецелесообразно применение тегретола при эпилептической афазии Ландау–Клеффнера [8, 12]. Предиктором неуспешности терапии карбамазепином является также наличие в ЭЭГ билатерально-синхронных разрядов комплексов спайк-волна, а также периодов замедления активности в тета-ритме в центрально-теменных областях мозга [8, 18, 19]. Относительно общесоматических противопоказаний главными являются атриовентрикулярный блок и повышенная чувствительность к трициклическим антидепрессантам. Основным условием избежания побочных эффектов является постепенное наращивание дозы. Целесообразно начать со 100–200 мг на ночь и затем шагами по 100 мг каждые 3 дня увеличивать дозу до эффективной (что выясняется прекращением припадков) или до максимальной рекомендуемой, исходя из массы тела и возраста (см. табл. 1). Для предотвращения таких неприятных дозозависимых побочных эффектов, как сонливость, головная боль, двоение, тремор, следует с самого начала использовать форму тегретола ретард [16, 17, 20, 21]. Поступая в кровь более замедленно, эта форма тегретола позволяет избежать пиков концентрации, следовательно, и побочных эффектов. Удерживая без провалов терапевтическую концентрацию до следующего приема, форма ретард предотвращает рецидивы припадков [15–18, 20, 21]. Эта же особенность пролонгированной формы тегретола позволяет принимать его 2 раза: утром и вечером, что значительно улучшает комплаентность пациента, освобождая его от приема препарата в период дневной активности. Особенно удобна для двухразового приема форма тегретол ретард, содержащая 400 мг карбамазепина в таблетке. Эффективная начальная доза может оказаться достаточно высокой из-за эффектов самоиндукции, так что в случае положительного стабильного эффекта прекращения припадков ее в дальнейшем можно уменьшить на 25–30% под контролем уровня препарата в плазме крови. Если при достижении верхней рекомендуемой границы терапевтической дозы не достигается контроля припадков, следует измерить уровень препарата в плазме крови и в случае продолжения припадков после корректировки дозы по уровню препарата следует провести контрольное ЭЭГ-исследование. Нарастание в ЭЭГ эпилептиформной активности, особенно в виде билатерально-синхронных разрядов, говорит о резистентности данного пациента к карбамазепину и целесообразности перехода к другому препарату. Если же в ЭЭГ не наблюдается признаков усугубления эпилептиформной активности, следует пробовать дуотерапию, оптимально в комбинации с пролонгированной формой вальпроата [1, 8, 12, 15, 22, 23]. Идиосинкразические реакции при лечении тегретолом, по нашему опыту, отмечаются значительно реже, чем при других формах карбамазепина, и связаны с быстрым наращиванием дозы или отсутствием ее корригирующего уменьшения по завершении периода первоначальной аутоиндукции. У 10% пациентов возникает зуд, чаще всего в конце 2-й – начале 3-й недели приема, который у большинства прекращается спонтанно или вследствие небольшого снижения суточной дозы. Редко возникают эритематозные высыпания, которые требуют особого внимания, поскольку могут быть предвестником очень редкого, но грозного осложнения – синдрома Стивенса–Джонсона. Изредка отмечается легкая обратимая лейкопения, не требующая отмены терапии, если число лейкоцитов не падает ниже 2000. Еще более редки нарушения со стороны красной крови, гепатопатия и тяжелая степень гипонатриемии, при падении концентрации натрия ниже 125 ммоль/л, проявляющейся спутанностью, периферическими отеками и учащением припадков [16]. При медленном наращивании дозы эти осложнения не наблюдаются. При лечении любыми противосудорожными препаратами идеал монотерапии осуществим в 50–80% случаев, в остальных случаях приходится пробовать комбинации тегретола с другим препаратом. При совместном применении карбамазепин ускоряет метаболизм вальпроевой кислоты, этосуксимида, фенобарбитала, примидона, ламотриджина, топамакса. Не рациональной является комбинация с фенитоином. Парадоксальным образом, являясь индуктором энзимов печени, карбамазепин при взаимодействии с другим индуктором – фенитоином – увеличивает концентрацию последнего приблизительно на 1/3 [16]. Поэтому при необходимости замены фенитоина тегретолом во избежание токсических эффектов фенитоина, наращивание дозы тегретола должно идти параллельно снижению дозы фенитоина. Нецелесообразной является распространенная в России комбинация фенобарбитала с карбамазепином, потому что, являясь индукторами энзимов, эти препараты снижают концентрации друг друга, а суммация седативного эффекта, присущего, в особенности, фенобарбиталу, вызывает неблагоприятные фармакодинамические симптомы со стороны центральной нервной системы. С другой стороны, комбинация блокирующего натриевые каналы карбамазепина с ГАМКергическим эффектом вальпроевой кислоты делает, к примеру, комбинацию тегретола ретард с депакином хроно, одной из наиболее эффективных, широко применяемых и рекомендуемых форм политерапии эпилепсии [1, 8, 12, 15, 22, 23]. Рациональными являются комбинации тегретол + топирамат, тегретол + тиагабин, тегретол + клоназепам. Следует помнить, что назначение клоназепама, как и других бензодиазепинов, в политерапии допустимо только на короткий период (до 1,5 мес), поскольку их хроническое применение приводит к толерантности с последующим развитием припадков отмены. Наиболее целесообразно их краткосрочное применение при временном учащении припадков, характерном в особенности для лобно-долевых эпилепсий.

Эффективность тегретола

В монотерапии тегретол равноэффективен вальпроату, фенитоину, фенобарбиталу в контроле припадков [24–26]. При симптоматических и предположительно симптоматических фокальных эпилепсиях, составляющих более половины всех эпилептических расстройств, тегретол в монотерапии эффективен в 60–85% случаев, причем у половины достигается полное прекращение припадков. Тегретол дает достоверно меньше побочных эффектов, чем фенитоин и фенобарбитал, и обеспечивает лучшее качество жизни [12, 17, 24]. Сравнение карбамазепина с вальпроатом показало отсутствие значимых различий по общему числу пациентов с полным прекращением припадков и влиянию на тонико-клонические припадки, но выявило достоверное преимущество карбамазепина по сокращению общей частоты припадков и сокращению числа комплексных парциальных припадков [11, 25, 26]. В монотерапии карбамазепин в стандартной дозе 600 мг/сут достоверно эффективнее вигабатрина и габапентина [16, 17]. Эффективность карбамазепина и ламотриджина не различается [17]. Следует напомнить, что стоимость лечения новейшими препаратами в 2 раза и более превышает стоимость лечения тегретолом. При лечении карбамазепином прогноз безмедикаментозной ремиссии, т.е. практического излечения, лучше, а вероятность припадков отмены ниже, чем у других противосудорожных препаратов [27]. Анализ наших случаев обращения по поводу неэффективности лечения тегретолом показал, что в большинстве случаев он объясняется изначальной иррациональной политерапией и недостаточной дозировкой (70% случаев) [1, 8]. В 80% указанных случаев переход на монотерапию тегретолом и доведение дозы до терапевтической, исходя из рекомендуемой на 1 кг массы тела, позволил добиться значительного улучшения с ремиссией 1 год и более у 60%. Хотя тегретол считается препаратом первого выбора при фокальных эпилепсиях, целесообразно его использование при неэффективности препаратов первого выбора для генерализованной эпилепсии с тонико-клоническими припадками, поскольку в этих случаях нельзя исключить недодиагностику первично-фокального начала. Во всяком случае в опубликованных работах эффективность его при генерализованных тонико-клонических припадках оценивается в 50–65% и не уступает фенобарбиталу и вальпроату [17, 24]. Успешность лечения
идиопатической аутосомно-доминантной лобно-долевой ночной эпилепсии и детской затылочно-долевой эпилепсии с поздним началом (форма Гасто)
, часто резистентных к другим препаратам, при лечении пролонгированной формой карбамазепина объясняется устойчивой терапевтической концентрацией препарата в течение ночи, к которой в основном и приурочены припадки [8, 18]. Тегретол является препаратом первого выбора при
старт-эпилепсии
, когда припадки (обычно фокальные из дополнительной моторной области или генерализованные тонико-клонические) вызываются пугающими неожиданными стимулами [8, 12]. Целесообразны попытки лечения карбамазепином в резистентных к терапии другими препаратами случаях, диагностированных как
роландическая детская эпилепсия и затылочно-долевая детская эпилепсия с ранним началом
, поскольку здесь нельзя исключить предположительно симптоматическую этиологию. Следует отметить преимущества тегретола в некоторых специальных ситуациях. Тегретол, помимо подавления припадков, оказывает положительный эффект в отношении настроения, нормализации процессов мышления и коммуникации, социального функционирования. Выраженный психотропный эффект карбамазепина делает особенно показанным переход на лечение тегретолом ретард у пациентов с депрессией, психотическими галлюцинаторными и поведенческими расстройствами, идеаторными нарушениями [12]. При эпилептическом статусе, связанном с несанкционированной отменой карбамазепина, экстренное введение 10–20 мл 2% раствора тегретола сироп перректально или через назогастральный зонд позволяет быстро восстановить концентрацию карбамазепина в плазме крови и прервать статус [12]. Тегретол ретард является препаратом первого выбора при ведении беременности у больной эпилепсией, поскольку стоит на последнем месте в ряду тератогенности [12, 28]. Симптоматическое применение тегретола у больных с посттравматической энцефалопатией, рассматриваемой как несудорожное проявление субклинических эпилептических разрядов в мозге, оказывает благоприятный реабилитирующий эффект [5].