Допамин, 40 мг/мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий, 5 мл, 5 шт.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Допамин — что это такое? По данным Википедии, допамин – это один из важнейших нейромедиаторов, который вырабатывается в мозге людей и животных. Вещество является предшественником адреналина и норадреналина. Играет важную роль в процессах мотивации и обучения человека.

Допамин является диуретическим и кардиотоническим средством. Также препарат имеет свойство повышать АД. Действующее вещество воздействует на допаминовые рецепторы и расширяет сосуды. Степень сопротивления эндотелия сосудов почек снижается, улучшается клубочковая фильтрация и процесс диуреза, натрий-ионы эффективнее выводятся из организма.

Препарат в небольших и умеренных дозах стимулирует бета-1-адренорецепторы и увеличивает минутный объем крови. Во время применения средства увеличивается систолическое артериальное давление, потребность миокарда в поступлении кислорода, кровоток в коронарных сосудах.

Из-за применения большого количества средства повышается частота сердечных сокращений, сужаются сосуды почек, давление во время систолы и диастолы повышается.

После введения лекарства в организм максимального своего действия препарат достигает через 5 минут. Через 10 минут эффект от средства значительно снижается.

Фармакологические свойства препарата Допамин

Катехоламин, нейромедиатор. Эндогенный допамин является метаболическим предшественником норэпинефрина (норадреналина) и эпинефрина (адреналина). Оказывает специфическое стимулирующее влияние на допаминовые рецепторы, а в высоких дозах стимулирует также α- и β-адренорецепторы. Под влиянием допамина повышается сопротивление периферических сосудов и уровень систолического АД, усиливаются сердечные сокращения, увеличивается сердечный выброс. ЧСС изменяется незначительно; повышается потребность миокарда в кислороде, но из-за увеличения коронарного кровотока обеспечивается более значительная доставка кислорода. Применение допамина увеличивает кровоток в сосудах сердца, головного мозга, кишечника и почек, а также клубочковую фильтрацию и экскрецию натрия почками. Действие допамина наступает быстро и заканчивается через 5–10 мин после окончания в/в вливания. Период полувыведения — около 2 мин. Приблизительно 50% допамина связывается с белками плазмы крови. Допамин быстро метаболизируется в печени, почках и плазме крови под действием МАО и катехол-О-метилтрансферазы до неактивных метаболитов и интенсивно выделяется почками. Около 25% введенной дозы метаболизируется в норэпинефрин в окончаниях адренергических нервов. Ввиду быстрой элиминации допамин не накапливается в организме даже при длительных инфузиях.

Показания к применению

Допамин назначают:

• при различных видах шока (травматическом, кардиогенном, инфекционно-токсическом, анафилактическом, после операций);
• после отравлений, если необходимо форсировать диурез;
• при гиповолемическом шоке, после того, как восстановится объем циркулирующей крови;
• для купирования острой сердечно-сосудистой недостаточности;
• при снижении артериального давления.

Противопоказания

Лекарство не назначают при:

• феохромоцитоме;
• аллергии на его компоненты;
• гипертрофической обструктивной кардиомиопатии;
• фибрилляции желудочков.

Следует соблюдать особую осторожность:

• при инфаркте миокарда и нарушении сердечного ритма;
• больным сахарным диабетом или атеросклерозом;
• гиповолиемии;
• при облитерирующем тромбангиите;
• пациентам с метаболическим ацидозом;
• при закрытоугольной глаукоме;
• лицам, страдающим гипертензией;
• при гиперкапнии;
• атеросклерозе;
• во время кормления грудью;
• при тиреотоксикозе;
• тромбоэмболии;
• больным гиперплазией предстательной железы;
• беременным женщинам;
• при отморожениях и болезни Рейно;
• при бронхиальной астме.

Допамин (Dopamin)

Препарат необходимо применять с осторожностью при гиповолемии, выраженном стенозе устья аорты, инфаркте миокарда, нарушениях ритма сердца (желудочковых аритмиях, фибрилляции предсердий), метаболическом ацидозе, гиперкапнии, гипоксии, легочной артериальной гипертензии, окклюзионных заболеваниях сосудов (в т.ч. атеросклерозе, тромбоэмболии, облитерирующем тромбангиите, облитерирующем эндартериите, диабетической ангиопатии, болезни Рейно, отморожении), сахарном диабете, бронхиальной астме (если в анамнезе отмечалась повышенная чувствительность к дисульфиту), идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе, гипокалиемии, нарушении функции почек, нарушении функции печени, одновременном применении с ингибиторами МАО, беременности.

Препарат предназначен только для внутривенных инфузий и может применяться только в разведенном виде.

Перед введением пациентам, находящимся в состоянии шока, гиповолемия должна быть скоррегирована введением плазмы и других кровезамещающих жидкостей.

Инфузия должна проводиться под контролем диуреза, ЧСС, минутного объема крови, АД, ЭКГ. Уменьшение диуреза без сопутствующего снижения АД указывает на необходимость уменьшения дозы допамина.

Ингибиторы МАО, повышая прессорный эффект симпатомиметиков, могут обусловливать возникновение головной боли, аритмии, рвоты и других проявлений гипертонического криза, поэтому у пациентов, получавших в течение последних 2-3 недель ингибиторы МАО, начальные дозы допамина должны составлять не более 10% от обычной дозы.

Строго контролируемые исследования применения препарата у пациентов в возрасте до 18 лет не проведены (имеются отдельные сообщения о возникновении у данной группы пациентов аритмий и гангрены, связанной с экстравазацией препарата при в/в введении). Для снижения риска экстравазации по возможности следует вводить в крупные вены. Для предотвращения некроза тканей в случае экстравазального попадания препарата следует немедленно провести инфильтрацию 10-15 мл 0,9% раствором натрия хлорида с 5-10 мг фентоламина.

Назначение препарата на фоне окклюзионных заболеваний периферических сосудов и/или ДВС-синдрома (ДВС-диссеминированное внутрисосудистое свертывание) в анамнезе может вызвать резкое и выраженное сужение сосудов, приводящее к некрозу кожи и гангрене (следует осуществлять тщательный контроль, а при обнаружении признаков периферической ишемии введение препарата немедленно прекратить).

Побочные эффекты

Могут возникать:

• тахикардия, боли в груди, брадикардия, скачки артериального давления, вазоспазм, аритмия (желудочковая или наджелудочковая);
• некроз кожи или подкожной клетчатки при попадании лекарства под кожу;
• головные боли, тремор, тревожность;
• шок, бронхоспазм;
• тошнота, кровотечения в желудочно-кишечном тракте, рвота;
• полиурия;
• одышка, гусиная кожа, азотемия.

Допамин, инструкция по применению (Способ и дозировка)

В зависимости от тяжести состояния больного, реакции организма на введение гормона допамин, артериального давления и прочих причин, дозировка средства значительно отличается и определяется врачом.

Концентрат растворяют в 5% р-ре глюкозы или же физ. растворе и вводят внутривенно, чаще всего капельно. Допустимо содержание в 25 мл раствора 200 мкг допамина, в 200 мг – 500 мкг, максимально – 800 мкг вещества в 1 мл р-ра.

Инструкция по применению Допамина

Максимальная дозировка для взрослых – 1,5 мг в минуту.

Для повышения сократимости миокарда, поддержания диуреза рекомендуется ввод 100-250 мкг в минуту.

Для повышения артериального давления рекомендуется ввод от 300 до 700 мкг в минуту.

Для детей оптимальная дозировка составляет от 4 до 6 мкг на кг веса в минуту.

Курс лечения – не более месяца.

Применение препарата Допамин

Вводят в/в капельно. 25 или 200 мг разводят соответственно в 125 или 400 мл 5% р-ра глюкозы или изотонического р-ра натрия хлорида так, чтобы в 1 мл р-ра содержалось соответственно 200 и 500 мкг допамина. При противопоказаниях к введению больших объемов жидкости применяют более концентрированные р-ры, разводя 200 мг в 250 мл вышеуказанных р-ров (в 1 мл содержится 800 мкг допамина). Начальная скорость введения при средней массе тела 70 кг составляет 1–4 мкг/кг в 1 мин (2–11 капель 0,05% р-ра или 1,5–6 капель 0,08% р-ра). Терапевтическая доза составляет 5–9 мкг/кг в 1 мин. При вазодилатации и артериальной гипотензии допамин целесообразно применять в дозе 10–15 мкг/кг в 1 мин. При необходимости скорость введения повышают до 18 мкг/кг в 1 мин. Инфузию проводят непрерывно в течение от 2–3 ч до 1–4 дней и более. Суточная доза достигает 400–800 мг. Введение проводят под контролем ЭКГ. Дозу и скорость введения определяют с учетом уровня АД, ЧСС, ритма сердца, величины сердечного выброса и диуреза. Уменьшение диуреза без артериальной гипотензии свидетельствует о необходимости снижения дозы.

Передозировка

При передозировке синтетическим гормоном допамин наблюдаются: цианоз, тошнота, рвота, повышение артериального давления, тахикардия, спазм артерий по периферии, аритмия, стенокардия, боли в области груди, появление экстрасистол.

Если проявились вышеперечисленные симптомы, следует немедленно прекратить инфузию, возможно, использовать Нитроглицерин или бета-адреноблокаторы.

Взаимодействие

Бутирфенон, его производные и бета-адреноблокаторы при сочетании со средством нейтрализуют его действие.

Лекарство значительно снижает эффективность нитратов.

Одновременный прием трициклических антидепрессантов и лекарства повышает риск развития аритмии, гипертензии и тахикардии.

При сочетании препарата с диуретиками происходит взаимное усиление мочегонного эффекта.

Сочетание лекарства в Фенитоином может привести к тяжелой гипотензии.

Ингибиторы МАО при одновременном приеме со средством усиливают кардиостимуляцию.

При сочетании с Леводопой повышается риск возникновения аритмии.

Октадин с Допамином усиливают симпатомиметическое действие первого.

При сочетании лекарства с Хлороформом, Галотаном, Метоксифлураном, Циклопропаном, Энфлураном, Изофлураном риск возникновения нарушений в работе сердца значительно повышается.

Различные симпатомиметики, в том числе кокаин способны значительно повышать нагрузку на сердечную мышцу.

Препарат нейтрализует гипотензивный эффект от Гуанадрела, Метилдопы, Гуанетидина и алкалоидов раувольфии.

С осторожностью следует сочетать средство с гормонами щитовидной железы, окситоцином, эргометрином, метилэргометрином, эрготамином.

При сочетанном приеме с сердечными гликозидами может развиться аддитивный положительный инотропный эффект и нарушиться сердечный ритм.

В одном шприце нельзя смешивать щелочные растворы, соли железа, тиамин и окислители. Эти препараты несовместимы с Допамином.

Дофаминергические препараты (мадопар) в коррекции мышечного тонуса при неврологических заболеваниях

В клинической практике невролога в контексте лечения различных неврологических заболеваний нередко возникает необходимость коррекции патологически измененного мышечного тонуса. Особенно много проблем в связи с этим приходится решать при лечении пациентов с дистоническими гиперкинезами. Дистония представляет собой клинический синдром, характеризующийся неритмичными медленными насильственными движениями в различных частях тела, своеобразным изменением мышечного тонуса и формированием патологических поз [1]. Данный синдром в значительной степени гетерогенен, как клинически, так и в плане патогенеза его возникновения. По распространенности выделяют генерализованные, мультифокальные, фокальные формы; по форме гиперкинеза — тонический и клонический [1]. В настоящее время большинство исследователей предполагают, что в формировании данной патологии принимают участие холинергические, дофаминергические, и ГАМКергические (g-аминомасляная кислота) системы мозга [2, 3]. Соответственно, имеет смысл воздействовать на указанные нейротрансмиттерные системы. Более того, известно, что клинические симптомы некоторых видов дистонических гиперкинезов регрессируют при терапии препаратами леводопы. В первую очередь это касается ригидной формы торсионной дистонии, также известной как болезнь Сегавы [4], или ДОФА-зависимая дистония. Эта патология достаточно хорошо изучена, в ее основе лежат генетические дефекты (в настоящее время известны как минимум три основных дефекта, один из которых наследуется аутосомно-доминантным способом с неполной пенетрантностью, а два — аутосомно-рецессивным), в результате которых нарушается синтез ферментов дофаминового обмена и, соответственно, синтез самого дофамина. Единственным патогенетически оправданным медицинским вмешательством в данном случае является назначение препаратов леводопы, причем они практически полностью устраняют симптоматику заболевания [1, 4]. Однако в реальной клинической практике, как показывает наш опыт, достаточно редко ставится правильный диагноз, что связано с малой информированностью неврологов о данной проблеме. Немалая доля случаев ДОФА-зависимой дистонии приходится на детский возраст, и ее зачастую относят к проявлениям детского церебрального паралича (ДЦП). Соответственно больному назначают всевозможные методы лечения и реабилитации, оказывающие минимальный преходящий эффект. Фактически пациент с неверным диагнозом ДЦП, гиперкинетическая форма, обрекается на инвалидность, за исключением тех случаев, когда в лечении данной патологии используются препараты леводопы.

В Центре неврологии и нейрореабилитации (г. Красноярск) функционирует служба экстрапирамидной патологии, специализирующаяся на оказании помощи больным данного профиля. Здесь накоплен значительный опыт ведения больных с дистониями. Анализ этого опыта позволил выработать наиболее эффективные и рациональные алгоритмы лечения пациентов в условиях практического здравоохранения. Наиболее важным этапом ведения пациентов является установление правильного диагноза.

При типичной картине ригидной торсионной дистонии диагностика больших сложностей не вызывает. Терапия, исходя из патогенеза, предполагает применение препаратов леводопы с заместительной целью. Нами применяется хорошо зарекомендовавший себя препарат мадопар, содержащий леводопу и ингибитор ДОФА-декарбоксилазы бенсеразид, в дозе 125 мг 2–3 раза в день.

Однако гораздо чаще возникают определенные диагностические трудности, связанные с размытостью клинической симптоматики и поздним дебютом заболевания. Идеальным выходом было бы назначение генетического исследования всем больным, у которых существует вероятность диагноза ригидной ДОФА-зависимой дистонии. К сожалению, проведение данного исследования у большинства больных по организационно-техническим причинам невозможно. Нам представляется разумным использование более простого диагностического приема: речь идет о пробном назначении препарата леводопы. Непосредственно во время приема, в том числе амбулаторного, больной принимает растворенную в 50–100 мл воды таблетку быстрорастворимого мадопара 125 мг. Через 30–60 мин оцениваются изменения в состоянии мышечного тонуса и других проявлениях заболевания. Данный прием нашел широкое применение в нашей работе с больными, у которых подозревается развитие паркинсонизма. При ДОФА-зависимых дистониях мы также наблюдали значительный эффект с выраженным регрессом симптоматики.

При фокальных и мультифокальных, а также ДОФА-резистентных формах дистоний наиболее эффективным, по современным представлениям, является применение инъекций препарата ботулинического токсина, нарушающего нейромышечную передачу импульса и соответственно расслабляющего вовлеченные в патологический процесс мышцы. Данный эффект вариабелен по продолжительности действия, в среднем его длительность сохраняется до 4–5 мес [5]. Мы полностью согласны с данным подходом, однако существует ряд нюансов, на которых следует остановиться подробнее.

Назначение ботулинического токсина (в нашей клинике применяется препарат диспорт) оказалось весьма и весьма эффективным. Но с экономической точки зрения данный вид лечения имеет свои недостатки, как дорогостоящий и не всегда доступный лицам, не относящимся к льготной категории больных. Кроме того, длительность эффекта колеблется у разных пациентов, и значимым аспектом проблемы является пролонгирование этого эффекта. Исходя из этих целей нами были предприняты попытки комбинации инъекций диспорта и таблетированных препаратов других фармакологических групп. Наилучший эффект, с нашей точки зрения, наблюдается при применении бензодиазепинов (клоназепам) в дозе 2–3 мг в сутки либо холинолитиков (циклодол) в дозе 4–6 мг в сутки. В отдельных случаях клинический эффект инъекции можно было проследить в течение 8–18 мес.

Другой немаловажной причиной, обусловливающей правомерность назначения комбинированной терапии диспортом и миорелаксантами, являются мультифокальность дистонического гиперкинеза. Назначать больному дозы ботулотоксина, способные снять все проявления дистонического синдрома, невозможно и попросту опасно: этот препарат применяется лишь в случаях, когда имеют место наиболее инвалидизирующие проявления заболевания, а в отношении остальных симптомов ставка делается на другие препараты. В связи с этим целесообразным представляется следующее наше наблюдение: во многих случаях дистонического гиперкинеза с преобладанием тонического компонента (в первую очередь при цервикальной дистонии) нами проводилась описанная выше проба с быстрорастворимым мадопаром. При этом иногда отмечался эффект ослабления дистонии, что позволяло применять мадопар в тех же целях в дальнейшем ежедневно в дозе 125 мг 2–3 раза в день. При этом наблюдался положительный эффект. К сожалению, через несколько месяцев (в среднем 6–11) данный эффект значительно ослаблялся, что не позволяет относить данные виды дистонии к описанным выше классическим ДОФА-зависимым. Однако определенная патогенетическая общность и вовлечение дофаминергических структур в данном случае имеют место.

Таким образом, по нашему мнению, при дистоническом синдроме с преимущественным тоническим (ригидным) компонентом во всех случаях следует применять пробу с быстрорастворимым мадопаром. При наличии положительных результатов показано назначение леводопатерапии, с тщательным динамическим наблюдением за больным, а при недостаточной эффективности терапии через 1–2 мес — дополнительное подключение препаратов ботулинического токсина.

В отношении коррекции ДОФА-резистентных (первично, вторично) дистоний, а также большинства фокальных, преимущественно клонических вариантов заболевания, препаратом выбора является ботулотоксин, для усиления и продления эффекта которого целесообразно дополнительное назначение бензодиазепинов и холинолитиков.

Другой проблемой, требующей адекватного решения, является повышенный мышечный тонус у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Мышечный гипертонус значительно нарушает процесс восстановления нарушенных двигательных функций, а кинезиотерапия, проводимая в рамках комплексной нейрореабилитации, иногда оказывается просто неэффективной. Наш опыт позволил сформулировать удачные, с нашей точки зрения, подходы к данной проблеме.

Повышение мышечного тонуса при центральных парезах обусловлено растормаживанием спинальных нейронов, в условиях отсутствия тормозного влияния коры, что приводит к формированию спастического (пирамидного) гипертонуса. Однако, поскольку в регуляции мышечного тонуса значимую роль играет и экстрапирамидная система, ее поражение, равно как и поражение пирамидных путей, приводит к мышечной гипертонии по экстрапирамидному (пластическому) типу [6, 7]. Разумеется, на практике в процесс тем или иным образом оказываются вовлечены оба компонента, хотя, как правило, можно проследить ведущий из них. Таким образом, повышение мышечного тонуса при центральных парезах целесообразно разделить на преимущественно пирамидное, преимущественно экстрапирамидное и смешанное — когда невозможно четко определить ведущий компонент.

При ведущем пирамидном компоненте в арсенале врача имеются достаточно хорошо разработанные схемы терапии, включающей применение миорелаксантов, назначение физиотерапевтических процедур, при необходимости — проведение массажа, иглорефлексотерапии [6, 7].

Лечение мышечной гипертонии посредством инъекций ботулинического токсина нам представляется перспективным, однако до настоящего времени мы не накопили достаточного собственного опыта в отношении данного метода, что связано с экономическими и техническими трудностями.

В ходе лечения мы активно используем препараты с различными механизмами действия. Наиболее часто применяется тизанидин (сирдалуд) — миорелаксант центрального действия, стимулирующий пресинаптические α2-адренорецепторы, подавляющий высвобождение возбуждающих аминокислот, которые активизируют рецепторы к N-метил-D-аспартату (NMDA-рецепторы). Тизанидин, по нашему мнению, один из наиболее эффективных препаратов данной группы. Средние терапевтические дозы составляют от 4 до 12 мг в сутки. Наиболее распространенным побочным действием, возникающим при приеме препарата и в ряде случаев препятствующим его применению, является гипотензивный эффект.

Толперизона гидрохлорид (мидокалм) — другой миорелаксант центрального действия, активно использующийся в нашей клинике. Механизм действия препарата связан с угнетающим влиянием на каудальную часть ретикулярной формации, центральными н-холинолитическими свойствами. Средняя эффективная доза составляет 225–450 мг в сутки. Препарат, по нашему мнению, обладает несколько меньшей эффективностью, но хорошо переносится пациентами.

Также в отдельных случаях мы прибегаем к назначению баклофена — миорелаксанта центрального действия, производного γ-аминомасляной кислоты, агониста GABA β-рецепторов. Достаточно редкое использование данного препарата для снижения мышечного тонуса при центральном парезе обусловлено значительными проблемами, возникающими при титровании его дозы (начиная от 5 мг 3 раза в день и заканчивая 25 мг 3 раза в день), поскольку он способен наряду с положительным влиянием в виде снижения спастичности приводить к выраженной мышечной слабости, препятствующей проведению кинезио- и эрготерапии. Кроме того, резкое наращивание дозы (равно как и резкая отмена) способны спровоцировать развитие судорожных и психотических реакций, что также ограничивает использование данного препарата. Однако он находит себе применение при малой эффективности прочих лекарственных средств, в первую очередь у спинальных больных при грубом повышении мышечного тонуса.

Препараты группы бензодиазепинов (в первую очередь клоназепам) приводят к выраженному седативному эффекту, нередко провоцируют либо усугубляют когнитивные и вестибулярные нарушения, и потому в нашей практике для снижения мышечного тонуса у постинсультных больных не применяются.

Обращает на себя внимание тот факт, что у больных с повышением мышечного тонуса по смешанному или преимущественно экстрапирамидному типу эффективность традиционных миорелаксантов незначительна. Среди пациентов нашего Центра, перенесших инсульт, число таких случаев колеблется от 12 до 18%. Исходя из наличия пластического тонуса, а также минимальных элементов экстрапирамидной недостаточности (легкая гипомимия, брадифрения), для таких больных была предпринята попытка применения малых доз ДОФА-содержащих препаратов. На первом этапе работы с больным (после установления наличия избыточного тонуса, повышенного по смешанному либо пластическому типу) проводилась проба с быстрорастворимым мадопаром. При наличии положительного эффекта препарат мадопар назначался в дозе 62,5±125 мг ежедневно, причем на данном фоне мышечный тонус снижался и облегчалось проведение реабилитационных занятий. Так же, как и прочие миорелаксанты, мадопар назначается длительными курсами. Терапия продолжается не только в течение стационарного нейрореабилитационного курса, но и на этапе амбулаторного долечивания в течение 2–3 мес, а при необходимости и дольше. Особо хотим подчеркнуть, что в данном случае речь идет не о сосудистом паркинсонизме (который в классическом варианте имеет совершенно иную клинику — с преимущественным вовлечением нижней части тела и не поддается лечению ДОФА-содержащими препаратами), а о синдроме центрального гемипареза с комбинированным нарушением мышечного тонуса на различных этапах перенесенного инсульта.

Таким образом, мы считаем рациональным проведение пробы с быстрорастворимым мадопаром у больных после перенесенного инсульта, имеющих в неврологическом статусе, кроме ведущего синдрома центрального гемипареза, признаки экстрапирамидной недостаточности с нарушением мышечного тонуса по пластическому либо смешанному типу, а также у пациентов, резистентных к традиционным миорелаксантам. В случае положительного эффекта нам представляется целесообразным назначение мадопара с целью снижения мышечного тонуса у данной категории пациентов.

Литература

1. Маркова Е. Д. Дистонические гиперкинезы: феноменология классификация, генерализованные формы//Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагностике и лечению/под ред. В. Н. Штока и др. М.: МЕДпресс-информ, 2002. С. 282–291.
2. Голубев В. Л. Фокальные и сегментарные формы дистонии//Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагностике и лечению/под ред. В. Н. Штока и др. М.: МЕДпресс-информ, 2002. С. 291–302.
3. Бархатова В. П., Маркова Е. Д. Вопросы патогенеза и лечения торсионной дистонии//Журнал невропатологии и психиатрии. 1978. Т. 78. № 3. С. 1121–1128.
4. Segawa M., Ohmi K., Itoh S. et al. Childhood basal ganglia disease with remarkable response to L-dopa, «hereditary basal ganglia disease with marked diurnal fluctuation//Chiryo. 1972; 24: 667–672.
5. Тимербаева Л. А., Иванова-Смоленская И. А., Маркова Е. Д., Левин О. С. Лечение экстрапирамидных расстройств ботулотоксином/ Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагностике и лечению/под ред. В. Н. Штока и др. М.: МЕДпресс-информ, 2002, С. 567–577.
6. Воробьева О. В. Нарушение мышечного тонуса в постинсультном периоде: вопросы терапии//Consilium Medicum. 2004. Т. 6. № 12.
7. Парфенов В. А. Ботокс в лечении спастичности//Лечение нервных болезней. 2001. Т. 2. № 2.
8. Камчатнов П. Р. Спастичность — современные подходы к терапии//Русский медицинский журнал. 2004. № 14. Т. 12. С. 848–853.

Д. В. Похабов, кандидат медицинских наук, доцент С. В. Прокопенко, доктор медицинских наук, профессор В. Г. Абрамов Э. М. Аракчаа КрасГМА, Центр неврологии и нейрореабилитации, Красноярск