Введение
Приблизительно 1—2% взрослой популяции развитых стран имеют сердечную недостаточность (СН), у пациентов в возрасте старше 70 лет риск развития СН составляет более 10% [1—4]. Среди людей старше 65 лет с впервые выявленной одышкой при физической нагрузке 1 человек из 6 будет иметь нераспознанную СН, в основном СН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) [3, 4]. Риск возникновения СН в возрасте 55 лет составляет 33% для мужчин и 28% для женщин [5].
Последние 25 лет, с тех пор, как было доказано уменьшение смертности у пациентов с СН со сниженной ФВ на фоне приема эналаприла, ингибиторы ренин-ангиoтензин-альдостероновой системы (РААС) являются основой терапии С.Н. Последующие исследования выявили, что тройная нейрогормональная блокада: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бета-адреноблокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов снижают риск смерти с 30—35 до 22—30%.
В 2016 г. в арсенале кардиологов появился новый препарат — сакубитрил/валсартан (Юперио), представляющий собой комплекс ингибитора неприлизина и блокатора рецепторов к ангиотензину-2. Неприлизин — это мембранный фермент, участвующий в деградации, главным образом, натрийуретических пептидов [1—3]. Ингибирование неприлизина вызывает в свою очередь увеличение уровня данных пептидов, что противодействует дезадаптивной нейрогормональной активации, которая способствует задержке натрия и воды в организме, поддержанию вазоконстрикции и тканевого ремоделирования [6, 7]. Одновременное ингибирование РААС и неприлизина позволяет достигнуть оптимального уровня нейрогормонального баланса, стабилизировать и улучшить клиническое состояние пациентов с СН с систолической дисфункцией, что было продемонстрировано в проспективном рандомизированном клиническом исследовании PARADIGM-HF.
Согласно современным рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению СН, сакубитрил/валсартан рекомендуется больным с хронической СН (ХСН) II—III функционального класса с систолической дисфункцией, не требующих назначения внутривенных или удвоения дозы пероральных диуретиков, и с систолическим артериальным давлением (АД) более 100 мм рт.ст., при переносимости иАПФ или антагонистов рецепторов к ангиотензину для дополнительного снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности В) [8].
Место валсартана в современной кардиологии
На сегодняшний день общепризнанными показаниями к назначению БРА являются: 1) лечение гипертонической болезни (ГБ), а также реноваскулярной гипертезии и гипертензии, развивающей после трансплантации почки; 2) лечение ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка (правда, пока лишь в тех случаях, когда ингибиторы АПФ противопоказаны или плохо переносятся); 3) лечение и вторичная профилактика диабетической нефропатии. Потенциальные показания к назначению БРА: 1) лечение артериальной гипертензии, развивающейся на рабочем месте; 2) лечение ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка, вместо или вместе с ингибиторами АПФ; 3) профилактика постинфарктной дисфункции левого желудочка; 4) лечение недиабетических заболеваний почек; 5) профилактика рестенозов после коронарной ангиопластики; 6) первичная профилактика ГБ у лиц с высоким нормальным АД; 7) первичная и вторичная профилактика инсульта, в том числе у больных с мерцанием предсердий; 
профилактика сердечно–сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза у лиц с высоким риском; 9) профилактика сахарного диабета 2 типа у лиц с высоким риском. В настоящее время группа БРА представлена четырьмя подгруппами, различающимися по химической структуре: • бифениловые тетразолы (лозартан, ирбесартан, кандесартан) • небифениловые тетразолы (телмисартан) • небифениловые нететразолы (эпросартан) • негетероциклические соединения (валсартан) БРА могут быть: • фармакологически активными (телмисартан, ирбесартан, эпросартан); • пролекарствами (лозартан, кандесартан); • гидрофильными – лозартан является самым гидрофильным препаратом; • липофильными (телмисартан – наиболее липофильный). По степени антагонизма к АТ1–рецепторам выделяют: • конкурентные (эпросартан, лозартан); • неконкурентные (валсартан, телмисартан, ирбесартан, кандесартан). Фармакодинамические эффекты БРА связаны с их способностью блокировать ренин–ангиотензин–альдостероновую систему (РААС) на уровне ангиотензиновых рецепторов 1 типа (АТ1). Именно через активацию этих рецепторов по современным представлениям реализуется патологическое влияние высоких концентраций основного эффектора РААС ангиотензина II при сердечно–сосудистых заболеваниях. Следует напомнить, что в РААС вовлечены практически все органы и системы организма. В печени идет активный синтез ангиотензиногена – белка из класса глобулинов, состоящего из 453 аминокислот, который под действием ренина переходит в ангиотензина I. Основное количество ренина синтезируется в юкстагломерулярном аппарате (ЮГА) кортикальных нефронов. Ренин синтезируется в форме проренина, который содержится в гранулах. По мере увеличения гранул проренин переходит в ренин (активная форма). В ответ на снижение почечной перфузии, сниженную доставку ионов натрия и хлора, а также гипоксию выработка ренина активизируется. Ангиотензин I не обладает биологической прессорной активностью и является только предшественником активного ангиотензина II, который образуется под влиянием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Но превращение ангиотензина I в ангиотензин II под воздействием АПФ идет лишь в системном кровотоке, в то время как в тканях оно осуществляется под воздействием химаз. Поэтому эффекты РААС, приводящие к развитию патологических процессов (например, в миокарде), не могут быть полностью нивелированы только при применении иАПФ. Этим также может объясняться феномен «ускользания» эффекта при их длительном применении. И принципиальные различия иАПФ и БРА выявляются именно в механизме действия на этом этапе. БРА обладают специфичным действием и блокируют только биологические эффекты АТII, не вмешиваясь в кининовую систему, что улучшает их переносимость. Именно уникальный профиль переносимости является важнейшей особенностью БРА. Результаты множества рандомизированных клинических исследований неизменно показывают, что частота побочных эффектов при использовании препаратов этой группы даже в высоких дозировках крайне низка и сопоставима с плацебо. Долгое время это служило основанием считать БРА заменой иАПФ при непереносимости последних. Однако за последние годы накоплена большая база, доказывающая, что и по основным фармакодинамическим эффектам, и по воздействию на конечные точки БРА не уступают другим классам антигипертензивных препаратов. Препаратом, эффективность которого доказана по всем общепризнанными и ряду дополнительных показаний к назначению БРА в крупных исследованиях, является валсартан. Он быстро всасывается из желудочно–кишечного тракта, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2–4 ч после приема внутрь; в эти же сроки проявляется антигипертензивный эффект препарата. Длительный период полувыведения (около 9 ч), а также прочная связь с АТ1–рецепторами (в 24 тыс. раз превышающая таковую к АТ2–рецепторам) обеспечивает 24–часовое поддержание эффекта, что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки. На основании анализа результатов исследований с участием более 140 тыс. пациентов, установлено, что доля больных, продолжающих антигипертензивную терапию валсартаном в течение 1 года, значительно больше по сравнению с терапией другими препаратами (амлодипин и лизиноприл) [3]. Селективность по отношению к ангиотензиновым рецепторам тип 1 у валсартана в 24 тыс. раз выше, чем к рецепторам 2 типа. Антигипертензивная эффективность В двух исследованиях валсартан в дозе 80 мг/сут. не уступил по эффективности 20 мг эналаприла [4,5]. При этом частота наступления кашля на фоне валсартана была ниже, чем на фоне эналаприла практически в 6 раз. Эффективность валсартана при изолированной систолической АГ изучалась в исследовании Val–Syst в сравнении с амлодипином [6]. Было показано, что оба препарата эффективно снижали САД, однако на фоне валсартана частота нежелательных явлений была в полтора раза ниже [7]. Более масштабные данные получены в ходе открытого многоцентрового рандомизированного испытания Val–MARC по оценке влияния снижения АД на концентрацию С–реактивного белка у 1668 больных АГ 2 ст. [8]. Применение валсартана в дозе 160–320 мг обеспечило снижение систолического АД и диастолического АД на 18 и 9 мм рт.ст. соответственно. Причем антигипертензивный эффект валсартана проявился, начиная с очень низких дозировок (20–40 мг/сут.), и возрастал по мере увеличения дозы. При этом снижение АД на фоне приема валсартана в дозировке 80–320 мг происходит с сохранением нормального суточного ритма [9]. Позднее эти данные получили подтверждение при объединенном анализе результатов 9 исследований, включивших 803 пациента с АГ 1 ст., где было показано как нарастание антигипертензивного эффекта, так и частоты достижения целевого АД при повышении дозы валсартана с 80 до 160 мг/сут. [10]. Важные данные получены в испытании валсартана с использованием амбулаторного суточного мониторирования АД. У 90 больных АГ 1–2 ст. было отмечено равное снижение среднесуточных значений САД и ДАД как при утреннем, так и при вечернем однократном приеме 160 мг препарата [11]. Таким образом, время приема валсартана не влияет на стабильность его антигипертензивного действия. Также в японском исследовании JIKEY HEART у 3081 больного с АГ и высоким риском осложнений (сопутствующая ИБС, ХСН, СД или множественные факторы риска, средний возраст 65 лет, средняя масса тела 24 кг/м2) присоединение к проводимой базовой терапии (67% антагонисты кальция; 35% ингибиторы АПФ; 32% b–блокаторы и др. препараты) валсартана в дозе 40–160 мг способствовало снижению АД со 139/81 до 132/78 мм рт.ст. Кардиопротективный эффект Мета–анализ [12], включавший 3767 пациентов из 146 групп лечения и 346 пациентов из 17 групп плацебо, стандартизованных по длительности лечения и величине ДАД, показал, что БРА обеспечивают наибольшее уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) (–13%), превосходя антагонисты кальция (–11%), иАПФ (–10%), диуретики (–8%) и β–адреноблокаторы (–6%). Способность валсартана уменьшать выраженность ГЛЖ у пациентов с АГ показана в нескольких исследованиях [13,14]. В частности, в сравнительном исследовании с амлодипином было отмечено, что при одинаковом снижении АД индекс ММЛЖ в группе валсартана достоверно уменьшился на 16%, а в группе амлодипина – лишь на 1,2%, причем недостоверно [15]. Важные результаты получены в исследованиях Val–PREST и VALVACE. Доказано, что терапия валсартаном уменьшает риск развития рестенозов и повторных вмешательств у пациентов, перенесших транслюминальную баллонную ангиопластику коронарных артерий [16,17]. В исследовании VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial) изучалось влияние валсартана на течение острого ИМ. В исследование включались больные в течение 0,5–10 дней после развития ИМ. По данным этого исследования, монотерапия валсартаном в дозе 160 мг 2 раза/сут. оказалась такой же эффективной в лечении постинфарктных больных с дисфункцией левого желудочка и/или сердечной недостаточностью, как и монотерапия каптоприлом в дозе 50 мг 3 раза/сут., ценность применения которого в подобной ситуации была доказана ранее [18]. Антиаритмическое действие О кардиопротективных свойствах валсартана свидетельствует также доказанная в исследованиях VALUE [19] и Val–HeFT [20] способность препарата уменьшать риск развития новых случаев фибрилляции предсердий у пациентов с АГ и ХСН. Фибрилляция предсердий (ФП) – прогностически неблагоприятный признак у пациентов с АГ и гипертрофией миокарда, который увеличивает риск сердечно–сосудистой заболеваемости и летальных исходов. Применение при ХСН Сегодня неоспоримо значение нарушения равновесия РААС в патогенезе развития ХСН. Существующие рекомендации по лечению ХСН наряду с сердечными гликозидами, диуретиками, b–адреноблокаторами включают и средства, влияющие на РААС – ингибиторы АПФ и сартаны. Известно также, что при длительно текущей ХСН происходит частичная смена пути превращения ангиотензина I в ангиотензин II с системного (при помощи АПФ) на химазный (происходящий непосредственно в тканях), в связи с чем применение БРА предпочтительно. Валсартан стал первым препаратом из класса БАР, который был зарегистрирован для лечения больных ХСН. В исследование Valsartan in Heart Failure Trial (Val–HeFT) было включено 5010 больных ХСН со II, III и IV функциональным классом NYHA, которые получали рекомендуемую терапию [20,21]. К проводимой терапии, включая иАПФ у 93% больных, был добавлен либо валсартан в стартовой дозе 40–80 мг с последующим увеличением до 160 мг 2 раза/сут., либо плацебо. Присоединение валсартана привело к снижению риска развития первичной комбинированной конечной точки (смертность и сердечно–сосудистая заболеваемость) на 13,2% (р=0,009) в основном за счет снижения количества госпитализаций вследствие сердечной недостаточности. Наиболее выраженные клинические эффекты отмечались в группе из 366 больных, не получавших по причине непереносимости иАПФ: смертность от всех причин была на 33,1% ниже по сравнению с группой плацебо. Нефропротективное действие К преимуществам БРА относится их доказанный нефропротективный эффект, важнейшим компонентом которого является антипротеинурическое действие. В одном из первых исследований the MicroAlbuminuria Reduction with VALsartan (MARVAL) у 332 больных СД 2 типа и МАУ изучалось влияние валсартана в дозе 80 мг против амлодипина в дозе 5 мг на величину экскреции белка с мочой в течение 24 недель [22]. В результате при одинаковом снижении АД в обеих группах уровень экскреции альбумина (УЭА) в группе валсартана снизился на 44%, а в группе амлодипина – лишь на 8%. Доля больных, достигших уровня нормоальбуминурии, на фоне приема валсартана (29,9%) была достоверно выше таковой на фоне приема амлодипина (14,5%). При этом снижение УЭА в группе валсартана начиналось уже с первых недель лечения и на низких дозах (80 мг/сут.). Напротив, в группе амлодипина в первые 8 недель УЭА увеличивался, а снижение его началось лишь после увеличения дозы препарата вдвое (до 10 мг/сут.). Поскольку снижение АД было одинаковым в обеих группах, антипротеинурический эффект валсартана был АД–независимым. Важно, что валсартан оказал влияние на УЭА не только у больных АГ, но и у пациентов с исходно нормальным АД. Антипротеинурическая эффективность валсартана при АГ и СД 2 типа получила подтверждение в японском открытом сравнительном исследовании SMART [23]. Было показано, что при одинаковой антигипертензивной эффективности отношение альбумин/креатинин (ОАК) в моче в группе лечения валсартаном достоверно снизилось на 32%, а в группе лечения амлодипином – увеличилось на 18%. Доля пациентов, у которых отмечена ремиссия или регрессия МАУ, была достоверно больше в группе валсартана в сравнении с амлодипином. В этом исследовании на фоне приема валсартана отмечалось непрерывное прогрессивное уменьшение ОАК, в то время как в группе приема амлодипина уменьшение ОАК выявлено лишь у больных, достигших целевых значений АД. При недостижении целевого АД в группе амлодипина ОАК увеличивалось на 40%. Данные о влиянии различных дозировок валсартана на уровень протеинурии у пациентов с АГ и СД 2 типа получены в исследовании DROP [24]. Пациентов рандомизировали в 3 группы, в которых валсартан назначался в одной из дозировок – 160, 320 или 640 мг в сут. Показано достоверное уменьшение УЭА при применении препарата в дозе 160 мг на 36%, а в дозах 320 и 640 мг – на 44 и 48% соответственно. Доля пациентов, достигших нормальных значений УЭА (<20 мкг/мин.), составила 12,4% в группе, получавшей 160 мг валсартана, 19,2% – на дозе 320 мг и 24,3% – на дозе 640 мг. Метаболические эффекты Доказанным является уменьшение заболеваемости сахарным диабетом у пациентов, получающих БРА в качестве антигипертензивного средства или в комплексной терапии ХСН. Это свойство показано для валсартана в упомянутом ранее исследовании VALUE [25] и в рамках клинической практики [26]. Кроме того, валсартан улучшает чувствительность периферических тканей к глюкозе у пациентов с АГ [27]. Также в настоящее время показано, что сартаны обладают отчетливым гипоурикемическим эффектом. Валсартан стоит на 2–м месте по оказанию эффекта на уровень мочевой кислоты (80–160 мг/сут.). Важно, что урикозурический эффект сохраняется и при их сочетанном применении с мочегонными средствами, благодаря чему предупреждается вызываемое диуретиками повышение уровня мочевой кислоты в крови. Поэтому БРА рекомендованы для использования у пациентов с АГ на фоне метаболического синдрома [28]. Среди преимуществ БРА необходимо отметить и позитивное влияние на такой важнейший аспект качества жизни, как сексуальная функция у мужчин и женщин с АГ. Это было убедительно продемонстрировано для валсартана [29]. Влияние на конечные точки В исследовании VALUE не было выявлено достоверных межгрупповых различий по распространенности первичных конечных точек (сердечной заболеваемости, смертности и общей смертности) между валсартаном и амлодипином. В исследовании JIKEY HEART за 3,1 года наблюдения лечение валсартаном сопровождалось уменьшением риска развития первичной суммарной конечной точки, включающей сердечные, церебральные и почечные осложнения. На фоне терапии валсартаном было отмечено достоверное снижение риска сердечно–сосудистой смертности и заболеваемости на 39%. Кроме того, наблюдалось снижение риска первичного или повторного инсульта на 40%, снижение риска госпитализации по причине стенокардии на 65%, снижение риска госпитализации по причине сердечной недостаточности на 47% и снижение риска развития расслаивающей аневризмы аорты на 81%. В исследовании KYOTO HEART за 3,3 года наблюдения присоединение валсартана к лечению недостаточно контролируемых больных АГ привело к снижению частоты развития первичной конечной точки на 45% (за которую приняли сумму всех фатальных и нефатальных сердечно–сосудистых событий). Таким образом, на сегодняшний день БРА, и, в частности, валсартан, занимают лидирующую позицию в лечении многих состояний, а самым назначаемым сартаном во всем мире является именно валсартан [30]. Оптимальным по соотношению цена–качество представителем валсартана на Российском рынке является Вальсакор (фармацевтическая ). Вальсакор выпускается в удобных дозировках 40, 80 и 160 мг. Литература 1. Pals D.T., Massucci F.D., Sipos F., Dennig Jr G.S.A specific compepitive antagonist of the vascular action of angiotensin II. Cirs Res. 1971; 29: 664–12. 2. Kang P.M., Landau A.J., Eberhardt R.T., Frishman W.H. Angiotensin II receptor antagonists: A new approach to blockade of the renin–angiotensin system. Am heart J. 1994; 127:1388–401. 3. Wogen J. et al. Patient adherence with amlodipine, lisinopril, or valsartan therapy in a usual–care setting // J Managed Care Pharm., 2003; 9:424–429. 4. Holwerda et al. J Hypertens 1996;14(9):1147–1151. 5. Mallion et al. Blood Press Monit 1997;2(4):179–184. 6. Malacco et al. Clin Ther 2003;25:2765–2780. 7. Malacco E et al. Am J Hypertens. 2003;16:126A. 8. Ridker et al. Hypertension 2006;48(1):73–79. 9. Neutel et al. Clin Ther 1997;19(3):447–458. 10. Weir et al. J Clin Hypertens 2006;8(5;suppl A):A102 (P–232) 11. Hermida et al. Hypertension 2003;42:283–290. 12. Klingbeil AU, Schneider M, Martus P, Messerli FH, Schmieder RE.A meta–analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension. Am J Med. 2003 Jul;115(1):41–6. 13. Mutlu H, Ozhan H, Okcun B et al. The Efficacy of Valsartan in Essential Hypertension and its Effects on Left Ventricular Hypertrophy. Blood Pressure 2002; 11: 53–5. 14. Thurmann PA, Kenedi P, Schmidt A et al. Influence of the angiotensin II antagonist valsartan on left ventricular hypertrophy in patients with essential hypertension. Circulation 1998; 98: 2037–42. 15. Yasunari et al. JACC 2004;43:2116–212. 16. Peters S, Gotting B, Trummel M et al. Valsartan for prevention of restenosis after stenting of type B2/C lesions: the VAL–PREST trial. J Invasive Cardiol 2001; 13: 93–7. 17. Peters S, Trummel M, Meyners W et al. Valsartan versus ACE inhibition after bare metal stent implantation–results of the VALVACE trial. Int J Cardiol 2005; 98: 331–5. 18. McMurray J, Solomon S, Pieper K et al. The Effect of Valsartan, Captopril, or Both on Atherosclerotic Events After Acute Myocardial Infarction. An Analysis of the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT). J Am Coll Cardiol 2006; 47: 726–33. 19. Schmieder R, Hua T. Reduced Incidence of New Onset Atrial Fibrillation with Angiotensin II Receptor Blockade: The VALUE–Trial. J Hypertens 2006; 24 (Suppl.): S3. 20. Maggioni AP, Latini R, Carson PE et al. Valsartan reduces the incidence of atrial fibrillation in patients with heart failure: results from the Valsartan Heart Failure Trial (Val–HeFT). Am Heart J 2005; 149: 548–57. 21. Wong M, Staszewsky L, Latini R et al. Valsartan benefits left ventricular structure and function in heart failure: Val–HeFT echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 970–5. 22. Viberti G. Microalbuminuria Reduction With Valsartan in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: A Blood Pressure – Independent Effect. Wheeldon and for the Microalbuminuria Reduction With VALsartan (MARVAL) Study Investigators.Circulation 2002; 106: 672–8. 23. The Shiga Microalbuminuria Reduction Trial (SMART) Group. Reduction of Microalbuminuria in Patients with Type 2 Diabetes. Diabetes Care; 2007:30,6:1581–1583. 24. Hollenberg et al. American Heart Association 2006 (abstract). 25. Kjeldsen SE, Julius S, Mancia G et al. Effects of valsartan compared to amlodipine on preventing type 2 diabetes in high–risk hypertensive patients: the VALUE trial. J Hypertens 2006; 24: 1405–12. 26. Weycker D, Edelsberg J, Vincze G et al. Risk of diabetes in a real–world setting among patients initiating antihypertensive therapy with valsartan or amlodipine. J Hum Hypertens 2007; 21: 374–80. 27. Top C, Cingozbay BY, Terekeci H et al. The effects of valsartan on insulin sensitivity in patients with primary hypertension. J Int Med Res 2002; 30: 15–20. 28. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации. Москва, 2007. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007; приложение 2: 3–26. 29. Fogari R, Preti P, Derosa G et al. Effect of antihypertensive treatment with valsartan or atenolol on sexual activity and plasma testosterone in hypertensive men. Eur J Clin Pharmacol 2002; 58: 177–80. 30. World Sales IMS Data, 2007.
Клинический случай
Больная Б.
, 62 лет, находилась на стационарном лечении с 29.08.18 по 09.09.18. Поступила по линии скорой медицинской помощи с декомпенсацией ХСН. При поступлении предъявляла жалобы на одышку в покое, чувство нехватки воздуха, выраженные отеки нижних конечностей, общую слабость, боли в нижних конечностях.
Из анамнеза известно, что пациентка длительное время страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД 200/110 мм рт.ст., привычные цифры АД 120—130/90 мм рт.ст. Амбулаторно ежедневно принимала: бисопролол 5 мг, лозартан 50 мг, фуросемид 20 мг, клопидогрель 75 мг, аспирин 100 мг. В анамнезе у пациентки был инфаркт миокарда (неизвестной давности), длительное время постоянная форма фибрилляции предсердий. Есть сахарный диабет 2-го типа, инсулинозависимый. Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе отрицает. Около 2 лет назад выявлены атеросклероз периферических артерий, окклюзия артерий нижних конечностей. Была неоднократно госпитализирована по поводу декомпенсации С.Н. Ухудшение состояния происходило в течение недели, когда стали нарастать вышеперечисленные жалобы.
Состояние при поступлении средней степени тяжести. Больная в сознании, положение вынужденное — ортопноэ. Телосложение нормостеническое, масса тела 60 кг, рост 155 см, ИМТ 25 кг/м2. Кожа и слизистые бледной окраски, чистые. Симметричные выраженные плотные отеки голеней и стоп. Справа нижняя конечность холодная на ощупь. Трофические язвы правой голени. В легких дыхание жесткое, мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон, дыхание не прослушивается в нижних отделах. Сердечные тоны приглушены, неритмичные, шумов нет. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 117 уд/мин, АД 120/78 мм рт.ст. Живот не увеличен, мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.
Данные клинических анализов при поступлении: гемоглобин 100 г/л, лейкоциты 11,5·109/л; СОЭ 40 мм/ч, нейтрофилы 9,4%. Общий анализ мочи — без значимой патологии, биохимический анализ крови: креатинин 203,66 ммоль/л, мочевина 17,8, глюкоза 11,5 ммоль/л, АСТ 33 ЕД/л, АЛТ 60 ЕД/л, калий 5,6 ммоль/л, натрий 137 ммоль/л, натрийуретический пептид BNP 3568 пг/мл, холестерин 3,5 ммоль/л. ЛПНП 2,1 ммоль/л, ЛПВП 0,56 ммоль/л.
Данные инструментальных исследований: электрокардиография (ЭКГ) от 29.08.18 — ритм фибрилляции предсердий, ЧСС 117 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево.
На рентгенограмме органов грудной клетки от 30.08.18: двусторонний гидроторакс.
Эхокардиографическое исследование сердца (ЭхоКГ) от 30.08.18
— аорта: синус Вальсальвы 3,5 см. Левое предсердие 4,5×5,0×5,5 см (4,0×4,0×6,0 см), межжелудочковая перегородка 1,0 см (0,7—1,1 см); задняя стенка левого желудочка 0,9 см (0,7—1,1 см), конечный систолический размер 4,4 см (2,5—4,1 см), конечный диастолический размер 5,5 см (3,5—5,6 см). Сократимость миокарда левого желудочка (ЛЖ) диффузно снижена. Гипокинезия выраженная перегородки, передней стенки, акинезия верхушки. ФВ ЛЖ 40%, правое предсердие 5,0×5,0 см (4,4×6,0 см), правый желудочек 2,5×4,0 см (3,0×4,3 см), дополнительные образования: пристеночный тромб 3,0×1,5 см в верхушке Л.Ж. Сократимость правого желудочка не нарушена. Аортальный клапан трехстворчатый, створки утолщены, раскрытие створок полное, максимальный градиент давления 3 мм рт.ст., регургитация I степени. Митральный клапан — движение разнонаправленное, регургитация II степени. Трикуспидальный клапан не изменен, регургитация II—III степени. Среднее давление в легочной артерии 50 мм рт.ст. В полости перикарда жидкость 1,0 см. Двусторонний гидроторакс.
Выставлен клинический диагноз:
Основной:
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность 4-й степени по Фонтейну—Покровскому. Окклюзия берцовых артерий справа. Трофические язвы правой голени, I, II пальцев правой стопы. Формирующаяся гангрена правой голени и стопы.
Фоновое заболевание:
гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий.
Осложнение:
НК 2Б, 3-й функциональный класс по NYHA. Хроническая болезнь почек — С4 (скорость клубочковой фильтрации — СКФ — по CKD-EPI 22 мл/мин). Двусторонний гидроторакс. Гидроперикард. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHADS2VASC 6 баллов. Риск кровотечений по шкале HASBLED 3 балла.
Сопутствующий:
сахарный диабет 2-го типа, инсулинопотребный. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, вне обострения. Хронический смешанный гастрит.
Проведенное лечение в стационаре: в связи с наличием тахиформы фибрилляции предсердий была увеличена доза бисопролола до 7,5 мг/сут; первые несколько суток назначен внутривенно фуросемид в дозе 40 мг/сут, с последующим переходом на пероральный прием торасемида 10 мг/сут. Не отмечено значительного снижения уровня креатинина после назначения внутривенного фуросемида, клиренс креатинина по CKD-EPI составил 24 мл/мин (креатинин от 01.08.19 — 190 млмоль/л). После перевода пациентки на пероральный диуретик стало возможно назначение препарата сакубитрил/валсартан (Юперио) 100 мг/сут. Антитромбоцитарную терапию проводили препаратами ривароксабан 15 мг/сут и клопидогрель 75 мг/сут. Также пациентка получала омепразол 40 мг/сут с целью гастропротекции и амоксиклав 3 г/сут, в связи с наличием трофических язв.
Через 7 дней терапии
Сохраняются жалобы на общую слабость, одышка в покое не беспокоит, боли в ногах, преимущественно в ночное время.
Объективный статус:
состояние относительно удовлетворительное. Больная в сознании, передвигается в пределах палаты. Кожа и слизистые оболочки бледной окраски, чистые. Отеки нижних конечностей регрессировали, сохраняется некоторая пастозность. В легких дыхание жесткое, несколько ослаблено в нижних отделах. Сердечные тоны приглушены, неритмичные, шумов нет. ЧСС 80 уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст. Живот не увеличен, мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.
В лабораторных анализах отмечается снижение уровня креатинина до 120 ммоль/л, мочевина 15,0, натрийуретический пептид BNP 2000,2 пг/мл, глюкоза 10 ммоль/л, калий 4,9 ммоль/л, АЛТ 9 ммоль/л, АСТ 25 ммоль/л.
Инструментальные исследования: ЭКГ от 05.09.18 — фибрилляция предсердий, ЧСС 80 уд/мин. На повторной рентгенограмме органов грудной клетки от 07.09.18: положительная динамика застойных изменений. Положительная динамика на ЭхоКГ: улучшение сократимости миокарда ЛЖ, увеличение ФВ до 50%, уменьшение давления в легочной артерии, разрешение гидроперикарда и гидроторакса слева.
В связи со стабилизацией состояния, снижения уровня креатинина на фоне лечения больной стало возможно провести ангиографию сосудов нижних конечностей. Пациентка переведена в отделение хирургии, где выполнены реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование правой поверхностной бедренной артерии, имплантированы стенты Abbott SUPERA 5,0×200 мм дистально, проксимально Abbott SUPERA 6,0×150 мм. После операции пациентка отметила уменьшение болевого синдрома.
Валсартан
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой светло-розового цвета, круглые, двояковыпуклые, с риской с одной стороны; на изломе видны два слоя — ядро белого или почти белого цвета и пленочная оболочка.
| 1 таб. | |
| валсартан | 40 мг |
Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая 45.1 мг, кроскармеллоза натрия 2.75 мг, кремния диоксид коллоидный 1.35 мг, магния стеарат 0.8 мг.
Состав пленочной оболочки: Опадрай Розовый 3 мг, в т. ч. поливиниловый спирт 1.2 мг, макрогол-3350 — 0.731 мг, краситель железа оксид красный — 0.012 мг, краситель железа оксид желтый — 0.007 мг, тальк 0.444 мг, титана диоксид 0.606 мг.
7 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (1) — пачки картонные. 7 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (2) — пачки картонные. 7 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (3) — пачки картонные. 7 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (4) — пачки картонные. 7 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (5) — пачки картонные. 7 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (6) — пачки картонные. 7 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (8) — пачки картонные. 7 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (10) — пачки картонные. 10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (1) — пачки картонные. 10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (2) — пачки картонные. 10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (3) — пачки картонные. 10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (4) — пачки картонные. 10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (5) — пачки картонные. 10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (6) — пачки картонные. 10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (8) — пачки картонные. 10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (10) — пачки картонные. 14 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (1) — пачки картонные. 14 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (2) — пачки картонные. 14 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (3) — пачки картонные. 14 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (4) — пачки картонные. 14 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (5) — пачки картонные. 14 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (6) — пачки картонные. 14 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (8) — пачки картонные. 14 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (10) — пачки картонные. 20 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (1) — пачки картонные. 20 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (2) — пачки картонные. 20 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (3) — пачки картонные. 20 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (4) — пачки картонные. 20 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (5) — пачки картонные. 20 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (6) — пачки картонные. 20 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (8) — пачки картонные. 20 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (10) — пачки картонные. 28 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (1) — пачки картонные. 28 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (2) — пачки картонные. 28 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (3) — пачки картонные. 28 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (4) — пачки картонные. 28 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (5) — пачки картонные. 28 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (6) — пачки картонные. 28 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (8) — пачки картонные. 28 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (10) — пачки картонные. 30 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (1) — пачки картонные. 30 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (2) — пачки картонные. 30 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (3) — пачки картонные. 30 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (4) — пачки картонные. 30 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (5) — пачки картонные. 30 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (6) — пачки картонные. 30 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (8) — пачки картонные. 30 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (10) — пачки картонные. 56 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (1) — пачки картонные. 56 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (2) — пачки картонные. 56 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (3) — пачки картонные. 56 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (4) — пачки картонные. 56 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (5) — пачки картонные. 56 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (6) — пачки картонные. 56 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (8) — пачки картонные. 56 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (10) — пачки картонные. 7 шт. — банки полимерные (1) — пачки картонные. 10 шт. — банки полимерные (1) — пачки картонные. 14 шт. — банки полимерные (1) — пачки картонные. 20 шт. — банки полимерные (1) — пачки картонные. 28 шт. — банки полимерные (1) — пачки картонные. 30 шт. — банки полимерные (1) — пачки картонные. 40 шт. — банки полимерные (1) — пачки картонные. 50 шт. — банки полимерные (1) — пачки картонные. 100 шт. — банки полимерные (1) — пачки картонные.
Обсуждение
В одном из субанализов исследования PARADIGM-HF оценивали влияние терапии сакубитрил/валсартаном (Юперио) на показатели функции почек у пациентов с СН, в частности на клиренс креатинина и соотношение альбумина к креатинину в моче. Было выявлено, что по сравнению с эналаприлом сакубитрил/валсартан замедлял темп снижения СКФ и оказывал благоприятные эффекты в отношении как сердечно-сосудистых исходов, так и почечных [9]. Замедление снижения СКФ наблюдалось у широкого спектра пациентов независимо от уровня АД, низкие цифры которого, как известно, ухудшают показатели функции почек.
Подобное нефропротективное действие сакубитрила/валсартана (Юперио) было отмечено ранее в небольшом 36-недельном исследовании PARAMAUNT-HF у пациентов с сохраненной ФВ, в котором сакубитрил/валсартан (Юперио) также отсрочивал снижение СКФ по сравнению с валсартаном [10].
Точный механизм сохранения функции почек при приеме сакубитрила/валсартана (Юперио) неизвестен, и в настоящее время его трактуют как следствие восстановления нормальной перфузии ткани почек на фоне улучшения нейрогормонального баланса за счет протективного действия натрийуретических пептидов.
