ВСД – заболевание, которое развивается при наличии генетических и приобретенных факторов, ведущих к нарушению нейрогуморальной и эндокринной регуляции тонуса вегетативной нервной системы. Клиническая картина вегетососудистой дистонии отличается разнообразием симптомов, зависит от возраста, пола и выраженности вегетативной дисфункции.
В Юсуповской больнице для лечения пациентов, страдающих ВСД, используют лекарственные средства, которые обладают выраженным терапевтическим эффектом и не оказывают значительного побочного действия. Пациенты хорош отзываются о методах лечения, которые используют неврологи, кардиологи, реабилитологи.
Не существует единственного лекарственного средства, с помощью которого можно излечиться от вегетососудистой дистонии. Комплексная лекарственная терапия ВСД включает этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение. Ноотропные препараты (фенибут, фезам, пирацетам) при ВСД улучшают питание клеток головного мозга, регулируют процессы возбуждения и торможения центральной нервной системы, уменьшают психологическое напряжение и уровень тревожности. Трентал при ВСД расширяет коронарные сосуды, уменьшает боль и дискомфорт в области сердца. Витаминно-минеральные комплексы (нейромультивит) являются неотъемлемой составляющей терапии ВСД.
Ноотропные препараты для лечения ВСД
Главной задачей ноотропных средств является активация элементов, с помощью которых связываются между собой нервные клетки – нейромедиаторы. Ноотропные препараты содержат вещества, которые активизируют процесс биосинтеза рибонуклеиновой кислоты и белковых соединений в центральной нервной системе. Они ускоряют энергетические процессы в нейронах, способствуют сокращению числа свободных радикалов, в результате чего нейтрализуют негативное воздействие оксидантов.
При ВСД в течение многих лет используют пирацетам и его производные (этирацетам, изацетам, оксирацетам). К ноотропным препаратам нового поколения относятся:
- фезам;
- ноопепт;
- милдронат;
- фенотропил;
- нобен;
- цераксон;
- пантокальцин;
- пантогам;
- кортексин.
Ноотропный препарат «Фезам» при ВСД счёт комбинации циннаризина и пирацетама препарат оказывает антигипоксическое, сосудорасширяющее действие, улучшает кровообращение головного мозга, функции слухового и зрительного анализаторов. Основным компонентом фенибута является аминофенилмасляная кислота. Это соединение, производное фенилэтиламина и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), играет важную роль в активности нейронов головного мозга – нормализует обмен веществ в нервных тканях и передачу сигналов между нейронами. Фенибут играет важную роль в укреплении кортико-субкортикальных связей. Это повышает эффективность взаимодействия между различными отделами коры головного мозга, нарушенное у пациентов, страдающих ВСД. После приёма препарата улучшается память, увеличивается скорость и объём запоминаемой информации, повышается эмоциональная устойчивость. У пациентов с ВСД под воздействием фезама стимулируется активность психических процессов, уменьшается депрессивное состояние, эмоциональная возбудимость и раздражительность.
«Ноопепт» восстанавливает память и способствует усилению когнитивных способностей, нормализует деятельность вегетативной нервной системы. Препарат улучшает настроение, поднимает жизненный тонус, снимает стресс и состояние тревожности.
Милдронат при ВСД (отзывы о препарате хорошие) применяется в виде таблеток для приёма внутрь и уколов. Он оказывает следующее действие:
- повышает работоспособность;
- уменьшает симптомы психического и физического перенапряжения;
- активирует гуморальный и тканевой иммунитет;
- оказывает кардиопротекторное действие.
Фенотропил действует на большинство нейромедиаторных систем головного мозга. При ВСД оказывает следующее действие:
- активирует интегративную деятельность головного мозга;
- способствует консолидации памяти;
- улучшает умственную деятельность и концентрацию внимания;
- облегчает процессы обучения;
- ускоряет передачу информации между полушариями головного мозга;
- повышает устойчивость тканей мозга к токсическим воздействиям и гипоксии;
- регулирует процессы активации и торможения центральной нервной системы;
- улучшает настроение;
- обладает противосудорожным действием и анксиолитической активностью.
Нобен улучшает обменные процессы в головном мозге. Обладает антиоксидантным действием, психостимулирующим эффектом и нейропротекторными свойствами. С первых дней приёма препарата нобен при ВСД проявляется антиастеническое, психостимулирующее и антидепрессивное действие.
Цераксон благодаря наличию в составе препарата основного действующего вещества цитиколина обладает многими эффектами:
- способствует восстановлению повреждённых мембран клеток;
- тормозит действие фосфолипаз, препятствуя избыточному образованию свободных радикалов;
- предотвращает гибель клеток головного мозга.
Пантокальцин относится к ноотропным и психостимулирующим препаратам. При ВСД оказывает нейрометаболическое, нейропротекторное и нейротрофическое действие. Улучшает память, уменьшает безынициативность и затруднения, которые возникают при выполнении повседневных действий.
Действие пантогама при ВСД связано с наличием в его структуре гамма-аминомасляной кислоты. Препарат оказывает ноотропное и противосудорожное действие. Обладает следующими эффектами:
- повышает устойчивость мозга к воздействию токсических веществ и гипоксии;
- стимулирует анаболические процессы в нейронах;
- уменьшает моторную возбудимость;
- сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом;
- активирует физическую и умственную работоспособность.
Неврологи для лечения вегетососудистой дистонии назначают пациентам кортексин. При ВСД препарат улучшает высшие функции головного мозга, память и процессы обучения, концентрацию внимания, устойчивость к стрессовым воздействиям. Защищает нейроны от поражения различными эндогенными нейротоксическими факторами, уменьшает токсические эффекты психотропных веществ. Повышает выживаемость нейронов в условиях гипоксии и оксидантного стресса. Активизирует метаболизм нейронов, способствует улучшению функций коры головного мозга и тонуса вегетативной нервной системы
Препараты, улучшающие мозговое кровообращение при ВСД
Врачи Юсуповской больницы в комплексной терапии ВСД используют препараты, улучшающие мозговое кровообращение. В состав лекарственного средства вазобрал входит альфа-дигидроэргокриптин – дегидрированное производное спорыньи. Это вещество блокирует α1- и α2-адренорецепторы гладкомышечных клеток сосудов. Препарат улучшает мозговое кровообращение при ВСД.
Ницерголин улучшает метаболические и гемодинамические процессы в головном мозге. Препарат уменьшает склеивание тромбоцитов и улучшает физико-химические свойства крови. При применении лекарственного средства снижается проницаемость сосудистой стенки, улучшаются кровообращение и обмен веществ в головном мозге, повышается устойчивость тканей мозга к гипоксии. Кофеин, который входит в состав лекарственного средства, стимулирует центральную нервную систему. У пациентов, страдающих ВСД, повышается умственная и физическая работоспособность, уменьшается чувство усталости.
Винпоцетин при ВСД улучшает мозговое кровообращение и метаболизм в нейронах головного мозга. Препарат повышает устойчивость нейронов к гипоксии, способствует повышению отдачи кислорода эритроцитами. Винпоцетин увеличивает церебральный кровоток, снижает резистентность сосудов головного мозга без существенного изменения показателей системного кровообращения (артериального давления, минутного объёма, частоты сердечных сокращений).
Эффективное ноотропное действие оказывает пикамилон при ВСД. Отзывы о препарате хорошие. При ВСД лекарственное средство расширяет сосуды головного мозга, оказывает транквилизирующее, психостимулирующее и антиоксидантное действие. Пикамилон улучшает функциональное состояние головного мозга и влияет на мозговое кровообращение за счёт нормализации метаболизма тканей, улучшения микроциркуляции.
При курсовом приёме пациентами, страдающими ВСД, препарат оказывает следующее действие:
- повышает физическую и умственную работоспособность;
- уменьшает головную боль;
- нормализует сон;
- улучшает память;
- способствует снижению или исчезновению напряжения, страха, чувства тревоги.
Расстройства мозгового кровообращения были и остаются одной из основных причин летальности и стойкой утраты трудоспособности [1]. Учитывая тенденцию к постарению населения во всем мире, имеются основания полагать, что число больных с цереброваскулярной патологией будет увеличиваться [6].
В настоящее время сформулированы основные направления первичной и вторичной профилактики острых и хронических расстройств мозгового кровообращения. Не вызывает сомнения необходимость контроля уровня артериального давления (АД) и гликемии, систематического применения антитромбоцитарных препаратов, устранения воздействия модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска (курение, избыточное потребление алкоголя, чрезмерная калорийность диеты, недостаточный уровень физической активности) в качестве эффективных профилактических средств [4, 5]. В этой связи большой интерес представляют препараты комплексного действия, оказывающие сосудорасширяющий эффект на артериолы и артерии головного мозга, а также обладающие ноотропным действием. Одним из них является вазобрал [2]. Эффективность терапии и профилактики цереброваскулярных заболеваний зависит не только от медикаментозного воздействия, но и от приверженности пациентов к систематическому выполнению врачебных рекомендаций [8]. Факторами, оказывающими негативное влияние на приверженность к лечению, являются недостаточное понимание пациентами цели проводимых мероприятий, возникновение нежелательных эффектов в процессе терапии, высокая стоимость лечения, сложные, по мнению пациентов, режимы дозирования лекарственных препаратов. Следует также отметить недостаточную информированность населения об основных факторах сердечно-сосудистого риска и важнейших клинических проявлениях различных форм цереброваскулярной патологии [3, 7].
Приведенные данные послужили основанием для проведения исследования, в котором изучалась эффективность вазобрала у больных с расстройствами мозгового кровообращения, а также факторы, которые могут влиять на приверженность пациентов к терапии.
Цель исследования — оценка эффективности и переносимости вазобрала у пациентов с цереброваскулярной патологией лечащими врачами и самими пациентами.
Материал и методы
В основу исследования были положены результаты опроса 419 врачей-неврологов, которые работают в амбулаторном или стационарном звеньях медицинской помощи. Опрос проводился с интервалом в 4 нед с помощью специально разработанной анкеты.
Под наблюдением врачей находились 1189 больных, среди них 480 пациентов с хронической ишемией головного мозга (ХИМ) и близкими состояниями, с закупоркой и стенозом прецеребральных артерий, не приводящими к инфаркту мозга (рубрика I 65 по МКБ-10), закупоркой и стенозом церебральных артерий, не приводящими к инфаркту мозга (I 66), другими цереброваскулярными болезнями (I 67.2), церебральным атеросклерозом (I 67.3); кроме того, 395 пациентов с инфарктом головного мозга (I 63) и 314 с вертебрально-базилярной недостаточностью (ВБН; G 45.0).
В исследование не включались больные с выраженным неврологическим дефицитом после перенесенного ишемического инсульта (ИИ), перенесшие ИИ менее 3 мес назад, пациенты с перенесенным геморрагическим инсультом, выраженным когнитивным снижением (значения по шкале MMSE менее 24 баллов), с онкологическими заболеваниями, а также психическими расстройствами, требующими медикаментозной коррекции.
Вазобрал назначался по 1 таблетке (содержит 4 мг альфа-дигидроэргокриптина мезилата и 40 мг кофеина) 2 раза в сутки на протяжении 3 мес. Одновременно пациенты при наличии соответствующих показаний получали антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел), антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, диуретики), противодиабетические препараты.
Анкета содержала группы вопросов, ориентированных на выяснение следующих аспектов терапии: предпочтения врачей при выборе лекарственных препаратов и их комбинаций для лечения пациентов с цереброваскулярными расстройствами; оценку роли вазобрала в применяемых комбинациях и схемах лечения; определение клинических особенностей заболеваний, при которых, по мнению опрошенных специалистов, назначение вазобрала является предпочтительным; определение сильных и слабых сторон терапии вазобралом; оценку основных клинических эффектов лечения вазобралом пациентами и врачами; оценку переносимости вазобрала, назначаемого больным ХИМ и сходными состояниями, в составе комплексной терапии.
Выбор статистических критериев оценки зависел от вида распределения данных и выполнения условия равенства дисперсий. Проверялась гипотеза о нормальности распределения данных (критерий Шапиро-Уилка).
В случае, если данные выборки были распределены нормально, проводили сравнение на равенство дисперсий (критерий Левена). Если оба условия выполнялись, то выбирали t
-критерий Стьюдента или модель дисперсионного анализа ANOVA, если нет, то использовали его непараметрическую альтернативу (критерий Вилкоксона-Манна-Уитни). То же самое применяли к парным критериям при сравнении признаков в динамике (парный
t
-критерий Стьюдента или критерий Вилкоксона для парных сравнений). Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью критерия χ2 и точного двустороннего критерия Фишера. Статистический анализ осуществлялся в системе статистического анализа SPSS (программный пакет IBM SPSS Analytics Software, США, версия 18.0 для Windows XP).
Результаты и обсуждение
При анализе выбора терапевтической тактики у наблюдавшихся больных оказалось, что подавляющее большинство опрошенных врачей в качестве базисной терапии назначали антигипертензивные препараты (71%) и антитромбоцитарные средства (67%). Намного реже (20%) использовались статины.
В то же время почти все респонденты назначают пациентам и с ХИМ, и с ИИ вазоактивные препараты (93%) и нейрометаболические средства (93%). Относительно реже, при наличии соответствующих показаний, применялись мемантин (17%) и ингибиторы ацетилхолинэстеразы (13%).
Наиболее значимыми для начала активной терапии, по мнению как пациентов, так и врачей, оказались жалобы на головокружение, головную боль, нарушения памяти и снижение эффективности умственного труда. Для больных наиболее желательно было устранение таких симптомов, как головокружение (89%), головная боль (75%) и шум в ушах (56%). Нарушения памяти и утомляемость являлись причиной для назначения терапии реже, у 38 и 22% больных соответственно.
Респонденты отмечали также необходимость коррекции снижения умственной работоспособности (18%) и нарушений внимания (15%). Именно эти нарушения, по мнению обследованных пациентов, являлись причиной имеющихся дезадаптации и дискомфорта и в первую очередь требовали устранения.
При первом опросе врачей, участвовавших в исследовании, на вопрос о том, какие препараты, по их мнению, обладают максимальной эффективностью при лечении пациентов с цереброваскулярными расстройствами (помимо базисной терапии), 19% опрошенных назвали препараты, обладающие сосудорасширяющим действием, 14% — препараты нейрометаболического действия, а 26% отдавали предпочтение комбинированному лечению. Кроме того, незначительная часть врачей отмечали хороший эффект от препаратов симптоматического действия (вестибулолитики, седативные, гипнотики). Вазобрал назвали наиболее эффективным препаратом 22% опрошенных врачей. Пациенты, находившиеся под наблюдением 20% врачей, не получали систематической терапии или у опрошенных специалистов не было возможности указать группу препаратов, оказывающих максимальный положительный эффект.
При повторном опросе оказалось, что число врачей, предпочитающих назначение вазодилататоров, нейрометаболических препаратов и их комбинаций, незначительно уменьшилось (до 18, 13 и 24% соответственно), эта динамика не носила достоверного характера по сравнению с результатом первого опроса. В то же время значительно возросло число врачей, предпочитающих назначение вазобрала, — до 28% (p
<0,05 по сравнению с первым опросом). Указанная динамика, как было установлено в результате детализированного опроса респондентов, оказалась связанной с положительным эффектом от применения препарата, а также его хорошей переносимостью. Увеличение числа больных, на состояние которых вазобрал оказал положительное действие, отмечалось как за счет пациентов, ранее принимавших в качестве монотерапии нейрометаболические препараты, так и больных, которые ранее не получали систематической терапии.
Представляет интерес тот факт, что по мере продолжения лечения с 8 до 30% (p
<0,001) увеличилось число врачей, отметивших признаки ноотропного эффекта вазобрала: улучшение памяти, способности к концентрации внимания, восстановление умственной работоспособности и др. Именно это обстоятельство, по мнению опрошенных, оказалось одним из наиболее важных факторов, повышающих приверженность к назначению данного препарата.
В качестве особенно ценных свойств вазобрала опрошенные врачи отмечали высокую эффективность и безопасность применения, хорошую переносимость курсового лечения (18%), а также широкий спектр показаний и клинических эффектов (17%). Кроме того, важными факторами, имеющими социальную значимость для большинства пациентов, оказались практически постоянное наличие препарата в аптечной сети (70%) и его доступная цена (69%).
По мнению значительной части врачей, важной оказалась и разнонаправленность действия вазобрала, который одновременно оказывает воздействие на целый ряд значимых для больного клинических проявлений заболевания, в частности при ВБН (головокружение, шум в ушах и др.). Больные часто о (75% пациентов, р
=0,013), «улучшилась память» (65%,
р
=0,015). Увеличилась также доля респондентов, отмечавших, что у их пациентов на фоне применения вазобрала улучшились мышление (65%,
р
=0,002), память (65%,
р
=0,015), кроме того, многие врачи отмечали, что у больных повысились работоспособность (63%,
р
=0,003) и способность к концентрации внимания (58%,
р
=0,003). Реже встречались примерно такие оценки: «думать стало легче» (48%,
p
<0,001) и «стало больше сил» (46%,
р
=0,035), хотя их доля также достоверно увеличилась.
При оценке динамики применения вазобрала врачами после первого и повторного тестирования оказалось, что при ХИМ и близких состояниях количество его назначений увеличилось на 36% (p
<0,001). На 18% (
p
<0,001) возросло количество назначений вазобрала пациентам с ВБН, в частности с преобладанием в клинической картине вестибулярных и лабиринтных нарушений (головокружение, шум в ушах, расстройства равновесия). Меньший прирост количества назначений вазобрала наблюдался при последствиях ИИ — 10%, однако динамика также была достоверной (
p
<0,01).
При анализе зависимости между достигнутым эффектом лечения вазобралом и особенностями клинической картины сосудистого поражения головного мозга оказалось, что максимальный эффект наблюдался у пациентов с начальными проявлениями ХИМ, существенно не влияющими на их трудовую деятельность и социальную адаптацию, а также у пациентов со снижением памяти в рамках легких когнитивных нарушений, не переносивших ранее эпизодов острой церебральной ишемии. Выраженный положительный эффект вазобрала отмечался также у больных с ВБН, а также при сочетании ХИМ с мигренью, головными болями напряжения и вегетативно-сосудистыми расстройствами. Положительный эффект достоверно чаще (p
<0,05) наблюдался у больных более молодого возраста.
Не было отмечено различий в эффективности вазобрала в зависимости от уровня АД на момент включения в исследование, наличия ранее диагностированной артериальной гипертензии, артериальной гипотензии, сахарного диабета 2-го типа или астенического синдрома.
При оценке возможных нежелательных эффектов вазобрала наиболее часто при первом тестировании врачи-респонденты отмечали следующие: снижение АД — 55 (13,1%) человек, повышение АД — 37 (8,8%), тахикардию — 27 (6,4%), диспепсические явления — 22 (5,3%), головную боль — 20 (4,8%).
При повторном тестировании врачи наиболее часто отмечали следующие нежелательные действия вазобрала: способность снижать АД — 43 (10,3%) респондента, повышать АД — 29 (6,9%), вызывать тахикардию — 26 (6,2%), диспепсические явления — 22 (5,3%), головную боль — 13 (3,1%), нарушения сна — 13 (3,1%). Часть врачей (16; 3,8%) выражали сожаление об отсутствии инъекционных форм препарата.
Следует отметить, что наличие ряда неспецифических побочных эффектов не оказало существенного влияния на приверженность пациентов к лечению и не явилось причиной отказа от его продолжения.
Полученные в настоящей работе данные подтверждают точку зрения об эффективности и хорошей переносимости вазобрала при сосудистых заболеваниях головного мозга. Редкость клинически значимых нежелательных эффектов в большей степени определяла приверженность пациентов к такой терапии. Для врачей важным основанием для дальнейшего назначения вазобрала был их личный опыт, свидетельствующий об улучшении когнитивных функций у пациентов при применении препарата. Максимально эффективной терапия вазобралом была при легких когнитивных нарушениях вследствие ХИМ. Это позволяет рассматривать вазобрал в качестве основного лекарственного средства у данного контингента больных (с обязательным проведением базовой превентивной терапии), тогда как у больных с более выраженным очаговым и когнитивным дефицитом вазобрал следует применять в составе комплексной терапии.
