Вольтарен как эталон НПВП в современной ревматологии

Фармакологические свойства

Фармакодинамика. в ходе проведения 15 клинических исследований, в которых диклофенак вводился ректально для лечения послеоперационной боли у детей в возрасте ≈8 лет, применение лекарственных средств для экстренной анальгезии (особенно опиатов) было снижено (только для суппозиториев по 25 мг).
Вольтарен содержит диклофенак натрия — вещество нестероидной структуры, оказывает выраженное анальгезирующее и противовоспалительное действие. Он является ингибитором простагландинсинтетазы (ЦОГ).

Только для суппозиториев по 25 мг. Опыт применения диклофенака при клинических исследованиях с участием пациентов педиатрического профиля с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА)/ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА) ограничен. В ходе проведения рандомизированного двойного слепого 2-недельного исследования с параллельными группами с участием детей в возрасте 3–15 лет с ЮРА/ЮИА эффективность и безопасность диклофенака в дозе 2–3 мг/кг массы тела в сутки сравнивали с таковыми при применении ацетилсалициловой кислоты (АСК 50–100 мг/кг/сут) и плацебо (по 15 пациентов в каждой группе). При общей оценке данных выявлено улучшение состояния пациентов (у 11 из 15 пациентов группы применения диклофенака, у 6 из 12 пациентов группы АСК и у 4 из 15 пациентов группы применения плацебо) со статистически значимой разницей (р0,05). Количество болезненных суставов уменьшилось в результате применения диклофенака и АСК, но увеличилось при применении плацебо. В ходе проведения другого рандомизированного двойного слепого 6-недельного исследования с параллельными группами с участием детей в возрасте 4–15 лет с ЮРА/ЮИА эффективность диклофенака (суточная доза — 2–3 мг/кг массы тела, n=22) была сопоставимой с эффективностью индометацина (суточная доза — 2–3 мг/кг массы тела, n=23).

Фармакокинетика. Кинетические данные применения препарата, полученные с участием 6 детей в возрасте 6–16 лет с ювенильным хроническим артритом, получавших диклофенак 1 раз в сутки в течение 2 нед, ограничены. После проведения коррекции на массу тела 75 кг кинетические параметры были сходны с таковыми у взрослых (только для суппозиториев по 25 мг).

Всасывание быстрое, но медленнее, чем при применении таблеток с кишечно-растворимым покрытием. После применения суппозиториев Вольтарен в дозе 50 мг Cmax концентрация в плазме крови достигается через 1 ч, но Cmax на единицу дозы составляет около ⅔ от концентрации в крови после применения таблеток с кишечно-растворимым покрытием (1,95±0,8 мкг/мл (1,9 мкг/мл=5,9 мкмоль/л)).

Биодоступность. Как и в случае применения пероральных лекарственных форм препарата, AUC составляет примерно половину от значения, полученного при применении парентеральной дозы. После многократного применения препарата его фармакокинетика не изменяется. Кумуляции препарата не наблюдается при соблюдении рекомендованных интервалов дозирования. Концентрации в плазме крови у детей, получавших эквивалентные дозы (мг/кг массы тела), подобны концентрациям, наблюдавшимся у взрослых (только для суппозиториев — по 25 мг).

Распределение. Связывание диклофенака с белками плазмы крови составляет 99,7%, главным образом с альбумином — 99,4%.

Диклофенак проникает в синовиальную жидкость, где его Cmax достигается на 2–4 ч позже, чем в плазме крови. Мнимый T½ из синовиальной жидкости составляет 3–6 ч. Через 2 ч после достижения Cmax в плазме крови концентрация диклофенака в синовиальной жидкости остается более высокой, чем в плазме крови; это явление наблюдается в течение 12 ч.

Диклофенак выявлен в низкой концентрации (100 нг/мл) в грудном молоке у одной кормящей грудью женщины. Предполагаемое количество препарата, которое попадает в организм младенца с грудным молоком, эквивалентно дозе 0,03 мг/кг/сут.

Метаболизм. Диклофенак метаболизируется частично путем глюкуронизации неизмененной молекулы, но главным образом — путем однократного и многократного гидроксилирования и метоксилирования, что приводит к образованию нескольких фенольных метаболитов, большая часть которых образует конъюгаты с глюкуроновой кислотой. Два из этих фенольных метаболитов биологически активны, но значительно меньше, чем диклофенак.

Выведение. Общий системный клиренс диклофенака из плазмы крови составляет 263±56 мл/мин (среднее значение ± случайная величина). Конечный T½ из плазмы крови составляет 1–2 ч. T½ из плазмы крови четырех метаболитов, в том числе двух фармакологически активных, также непродолжителен и составляет 1–3 ч. Около 60% дозы выводится с мочой в виде глюкуронидного конъюгата интактной молекулы и в виде метаболитов, большинство из которых также превращается в глюкуронидные конъюгаты. В неизмененном виде выводится 1% диклофенака. Оставшаяся часть примененной дозы препарата выводится в виде метаболитов с калом.

Фармакокинетика в отдельных группах больных. Влияние возраста пациента на всасывание, метаболизм и выведение препарата не наблюдалось, кроме того факта, что у 5 пациентов пожилого возраста 15-минутная в/в инфузия привела к повышению на 50% концентрации препарата в плазме крови, чем это ожидалось у здоровых добровольцев молодого возраста.

У пациентов с нарушением функции почек, получавших терапевтические дозы, можно не ждать накопления неизмененного активного вещества, исходя из кинетики препарата после однократного применения. У больных с клиренсом креатинина 10 мл/мин расчетные равновесные концентрации гидроксилированных метаболитов в плазме крови в ≈4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Однако в конечном итоге все метаболиты выводились с желчью.

Пациенты с нарушением функции печени. У больных хроническим гепатитом или компенсированным циррозом печени показатели фармакокинетики, метаболизма диклофенака аналогичны таковым у пациентов без заболеваний печени.

Вольтарен свечи 25мг.№10

Лекарственные формы

свечи 25мг

Производители

Новартис (Швейцария), Новартис Фарма АГ (Франция)

ФармГруппа

Противовоспалительные средства — производные фенилуксусной кислоты

Международное непатентованное наименование

Диклофенак

Порядок отпуска

Отпускается по рецепту

Состав

Активное вещество — диклофенак натрия.

Фармакологическое действие

Нестероидное противовоспалительное средство. Ингибирует биосинтез простагландинов. Простагландины играют основную роль в развитии основных симптомов воспаления (отёк, температура, боль). При ревматических заболеваниях противовоспалительные и анальгезирующие свойства вызывают ослабление таких симптомов, как боль в состоянии покоя и при движении, утренняя ригидность, припухлость суставов. Оказывает выраженное анальгезирующее действие при умеренной и сильной боли неревматического характера. При воспалительных процессах, возникающих после операций и травм, быстро облегчает как спонтанную боль, так и боль при движении, уменьшает воспалительный отек на месте раны. При первичной дисменорее ослабляет боль и уменьшает кровотечение. Подавляет агрегацию тромбоцитов. При длительном применении оказывает десенсибилизирующее действие. В офтальмологии — устраняет миоз, снижает вероятность развития цистоидного макулярного отека во время операций по поводу катаракты. Абсорбция — быстрая и полная, пища замедляет скорость абсорбции. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1-2 ч. В результате замедленного высвобождения активного вещества максимальная концентрация диклофенака пролонгированного действия в плазме крови ниже той, которая образуется при введении препарата короткого действия. При внутримышечном введении максимальная концентрация в плазме достигается через 10-20 минут, при ректальном — через 30 минут. Биодоступность — 50%. Связь с белками плазмы крови — свыше 99%. При местном применении действующее вещество частично всасывается через кожу. При закапывании в глаз время натупления максимальной концентрации в роговице и конъюнктиве — 30 минут, проникает в переднюю камеру глаза, в системное кровообращение в терапевтически значимых концентрациях не проникает. Не кумулирует. Выводится в виде метаболитов через почки и с желчью.

Показания к применению

Воспалительные заболевания суставов (ревматоидный артрит, ревматизм, анкилозирующий спондилит, хронический подагрический артрит), дегенеративные заболевания (деформирующий остеоартроз, остеохондроз), люмбаго, ишиас, невралгия, миалгия, заболевания внесуставных тканей (тендовагинит, бурсит, ревматическое поражение мягких тканей), посттравматические болевые синдромы, сопровождающиеся воспалением, послеоперационные боли, острый приступ подагры, первичная дисменорея, аднексит, приступы мигрени, почечная и печеночная колика, инфекции ЛОР-органов, остаточные явления пневмонии. Местно — травмы сухожилий, связок, мышц и суставов, локализованные формы ревматизма мягких тканей. В офтальмологии — неинфекционный конъюнктивит, посттравматическое воспаление после проникающих и непроникающих ранений глазного яблока, болевой синдром при применении эксимерного лазера, при проведении операции удаления и инплантации хрусталика (до- и послеоперационная профилактика миоза, цистоидного отека зрительного нерва).

Противопоказания

Гиперчувствительность, нарушение кроветворения, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, «аспириновая» бронхиальная астма, детский возраст (до 6 лет), последний триместр беременности.

Побочное действие

Со стороны ЖКТ: гастралгия, тошнота, рвота, диарея, спазмы желудка, диспепсия, метеоризм, анорексия. Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, усталость. Со стороны органов кроветворения: тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия. В месте в/м введения — жжение. При использовании свечей — местное раздражение. Со стороны кожи: высыпания на коже, крапивница, зуд, жжение. При длительном применении и/или нанесении на обширные поверхности — системные побочные эффекты вследствие резорбтивного действия. Сразу после закапывания в глаза — проходящее чувство жжения и/или нечеткость зрения.

Способ применения и дозировка

Ректально — 1 супп перед сном

Особые указания

С целью быстрого достижения желаемого эффекта оральные формы диклофенака принимают за 30 минут до еды. После снятия контактных линз, закапывание производится через 5 минут. Препараты для местного применения наносят только на неповрежденные участки кожи. При длительном лечении необходимо периодическое исследование формулы крови и функции печени, анализ кала на скрытую кровь. В первые 6 месяцев беременности должен применяться по строгим показаниям и в наименьшей дозировке. Из-за снижения скорости реакции не рекомендуется вождение автотранспорта и работа с механизмами. Ограничения к применению. Нарушение функции печени и почек, сердечная недостаточность, порфирия, работа, требующая повышенного внимания, беременность, кормление грудью (следует отказаться от грудного вскармливания).

Условия хранения

Список Б. В сухом, защищенном от света месте, при комнатной температуре.

Литература

Энциклопедия лекарств 9 выпуск 2002 года. Лекарственные средства М.Д. Машковский 14 издание.

Взаимодействие

Повышает концентрацию в крови лития, дигоксина, непрямых антикоагулянтов, оральных противодиабетических препаратов (возможна как гипо- так и гипергликемия), хинолоновых производных. Увеличивает токсичность метотрексата, циклоспорина, вероятность развития побочных эффектов глюкокортикоидов (желудочно-кишечные кровотечения), риск гиперкалиемии на фоне калийсберегающих диуретиков, уменьшает эффект диуретиков. Концентрация в плазме снижается при применении ацетилсалициловой кислоты.

Передозировка

При приеме внутрь: Симптомы: головокружение, головные боли, гипервентиляция, помутнение сознания, у детей — миоклонические судороги, расстройства ЖКТ, функций печени и почек. Лечение: симптоматическая терапия.

Синонимы

Алловоран, Алмирал, Апо-Дикло, Бетарен, Биоран, Биоран рапид, Блесин, Верал, Вернак, Вольтарен Акти, Вольтарен Офта, Вольтарен рапид, Вольтарен СР, Вольтарен эмульгель, Вотрекс, Дигнофенак 100, Дигнофенак 50, Дикло, Дикло-Ф, Диклобене, Диклоберл 100, Диклоберл 25, Диклоберл 50, Диклоберл 75, Диклоберл ретард, Дикловит, Диклоген, Диклоген-ретард, Дикложесик, Дикломакс, Дикломакс-25, Дикломакс-50, Дикломелан, Диклонак, Диклонат П, Диклоран, Диклоран СР, Диклориум, Диклофен, Диклофен кремогель, Диклофенак, Диклофенак (Биклопан), Диклофенак натрия, Диклофенак ретард, Диклофенак ретард Оболенское, Диклофенак Сандоз, Диклофенак Штада, Диклофенак-Акос, Диклофенак-Акри, Диклофенак-Акри ретард, Диклофенак-Альтфарм, Диклофенак-МФФ, Диклофенак-Н.С., Диклофенак-натрий, Диклофенак-Ратиофарм, Диклофенак-Риво, Диклофенак-Ривофарм, Диклофенак-Тева, Диклофенак-УБФ, Диклофенак-ФПО, Диклофенакол, Дифен, Дифизал, Дифизал-СР, Доросан, Клофенак, Ксенид, Наклоф, Наклофен, Наклофен Дуо, Натрия диклофенак, Неодол, Неодол-50, Ново-Дифенак, Ортофен, Ортофен «Вольтарен», Ортофер, Ортофлекс, Панамор АТ-50, Раптен рапид, Ревмавек, Реводина 100, Реводина 25, Реводина 50, Реводина 75 СФ, Реводина ретард, Реметан, Румафен СР, Румафен форте, Санфинак, Скип, Ультрафен, Умеран, Униклофен, Фелоран, Фелоран ретард, Фламерил, Фламерил К, Форгенак, Экофенак, Этифенак

Показания

Воспалительные и дегенеративные формы ревматизма: ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, включая спондилоартрит; болевой синдром со стороны позвоночника; ревматические заболевания внесуставных мягких тканей; посттравматический и послеоперационный болевой синдром, сопровождающийся воспалением и отеком, особенно после стоматологических и ортопедических операций; гинекологические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом и воспалением, например первичная дисменорея и аднексит; приступы мигрени; острый приступ подагры; как вспомогательное средство при тяжелых воспалительных заболеваниях лор-органов, сопровождающихся болезненным ощущением, например при фаринготонзиллите, отите.

В соответствии с общими терапевтическими принципами основное заболевание следует лечить средствами базисной терапии. Лихорадка сама по себе не является показанием к применению препарата.

Применение

Для минимизации побочных эффектов следует применять минимальную эффективную дозу в течение короткого периода времени.

Не принимать внутрь, только для ректального введения.

Суппозитории необходимо вводить в прямую кишку как можно глубже, желательно после очищения кишечника.

Начальная доза обычно составляет 100–150 мг/сут. При невыраженных симптомах, а также при длительной терапии достаточно дозы 75–100 мг/сут.

Суточную дозу делят на 2–3 приема. Во избежание ночной боли или утренней скованности до приема препарата днем назначают Вольтарен в форме ректальных суппозиториев перед сном (суточная доза препарата не должна превышать 150 мг).

При первичной дисменорее суточную дозу подбирают индивидуально, обычно она составляет 50–150 мг/сут. Начальная доза может быть 50–100 мг/сут, но при необходимости ее можно повысить в течение нескольких менструальных циклов до максимальной, составляющей 200 мг/сут. Применение препарата следует начинать после возникновения первых болевых симптомов и продолжать несколько дней, в зависимости от динамики регрессии симптомов.

Для лечения при приступах мигрени курс начинают в дозе 100 мг при проявлении первых признаков начала приступа. При необходимости в тот же день может быть применен второй суппозиторий (100 мг диклофенака). В случае необходимости в последующие дни лечение можно продолжить (суточная доза препарата не должна превышать 150 мг, дозу делят на 2–3 приема).

Дети (в возрасте 1 года — 14 лет) с ювенильным хроническим артритом: 1–3 мг/кг/сут в несколько приемов (только для суппозиториев по 25 мг).

Дети (в возрасте 6–14 лет) с острой послеоперационной болью: 1–2 мг/кг/сут в несколько приемов. Длительность применения препарата для лечения острой послеоперационной боли следует ограничить сроком до 4 дней (только для суппозиториев по 25 мг).

Например, для ребенка с массой тела 30 кг суточная доза может составлять от 30 до 60 мг. Исходя из этого диапазона, ребенку можно назначить по 1 суппозиторию 25 мг 2 раза в сутки.

Детям в возрасте от 14 лет можно назначать суппозитории по 50 мг.

Пациенты пожилого возраста: хотя у лиц пожилого возраста фармакокинетика препарата Вольтарен не ухудшается до любой клинически значимой степени, НПВП следует применять с осторожностью таким пациентам, поскольку они, как правило, более склонны к развитию побочных эффектов. В частности, ослабленным больным пожилого возраста или лицам с недостаточной массой тела рекомендуется применять препарат в низких эффективных дозах; также при лечении НПВП пациентов необходимо обследовать относительно желудочно-кишечных кровотечений.

Вольтарен как эталон НПВП в современной ревматологии

Класс НПВП включает большое количество препаратов, которые характеризуются общими и отличительными чертами. Они различаются друг от друга по выраженности анальгетической и антивоспалительной активности, спектру нежелательных явлений, путям введения препарата в организм, областью применения и категорией ингибиции циклооксигеназы (ЦОГ) – основного механизма действия этих фармакологических агентов. Так, по выраженности ингибиции двух изоформ ЦОГ все они подразделяются на препараты с избирательным торможением ЦОГ–1, ЦОГ–2 неселективные, ЦОГ–2 селективные и ЦОГ–2 специфические. Спектр нежелательных явлений при приеме НПВП во многом связан с преимущественным торможением той или иной изоформы ЦОГ. Наиболее изученным ЦОГ–2 неселективным НПВП является Вольтарен (диклофенак натрия), который наиболее часто используется по сравнению с другими препаратами этой группы лекарственных средств [2,3]. Несмотря на значительные успехи современной противовоспалительной терапии ревматических заболеваний, не потеряли своего значения некоторые лекарственные препараты, которые были введены в клиническую практику в 20–30 гг. прошлого столетия и позже – в 60–70 гг. Как известно, соли золота, Д–пеницилламин и производные аминохинолина были предложены для лечения ревматоидного артрита задолго до обоснования необходимости проведения при этом заболевании базисной или медленнодействующей терапии. Позже были разработаны НПВП, получившие широкое распространение, которые в настоящее время рассматриваются в качестве «стандартных» или «классических». К таким препаратам относится, в первую очередь, Вольтарен. История Вольтарена началась в 1964 г., когда компания Гейги (Geigy) осуществила синтез нового НПВП, получившего условное название GP 45840. Последующие преклинические исследования выявили высокую терапевтическую эффективность и хорошую переносимость GP 45840, названного Вольтареном. С 1974 г. началось широкое внедрение этого препарата в клиническую практику. Уже в 1976 г. были обобщены результаты 166 клинических испытаний в 21 стране, отчетливо показавших высокую эффективность Вольтарена при сравнительно редких и нетяжелых побочных реакциях. В этом же году отечественные ревматологи представили результаты апробации Вольтарена при ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе и ревматизме, отметив его достаточно высокий терапевтический потенциал и вполне удовлетворительную переносимость [4]. Вольтарен (диклофенак натрия) относится к производным фенилуксусной кислоты. 95,7% препарата связывается с сывороточными белками. Особенности его фармакодинамики заключаются в небольшом периоде полужизни, что, в свою очередь, способствует снижению числа нежелательных эффектов из–за быстрой элиминации из организма. Максимальная концентрация Вольтарена в плазме достигает 1180 нг/мл. В организме он трансформируется в неактивные метаболиты, которые экскретируются с мочой и желчью [5]. Он не кумулируется при длительном применении. Положительным свойством Вольтарена является его достаточная полная совместимость с целым рядом препаратов. Следует, однако, иметь в виду, что при сочетанном применении с оральными антикоагулянтами он может привести к удлинению протромбинового времени и повышению риска кровоточивости, с гипогликемическими препаратами – к развитию гипо– или гипергликемии [6]. У некоторых больных Вольтарен увеличивает токсичность метотрексата из–за пролонгирования периода его полураспада, что ведет к снижению экскреции метотрексата и эндогенного креатинина. Однако такое явление встречается при назначении средних и высоких доз метотрексата, а при назначении 7,5–10 мг/нед. нарушения выделительной функции почек обычно не наблюдается. При приеме Вольтарена внутрь его всасывание происходит в 12–перстной кишке, так как таблетки выпускаются с устойчивым к действию желудочного сока покрытием. Это покрытие способствует уменьшению частоты и выраженности желудочно–кишечной токсичности. Через 30 мин. после приема достигается максимальный уровень Вольтарена в плазме. Адсорбция Вольтарена и его распределение в организме не зависят от приема пищи. Нет достоверного различия и в его содержании у лиц молодого и пожилого возраста [5]. Все НПВП условно подразделяются на коротко– и длительноживущие. Однако четкой взаимосвязи между периодом полужизни препарата и его клинической эффективностью не прослеживается. Короткоживущие препараты могут в высокой концентрации накапливаться в очаге воспаления. У Вольтарена, хотя он относится к короткоживущим препаратам, продолжительность противовоспалительного действия превышает время циркуляции в плазме крови в связи с его перераспределением и накоплением в воспаленных тканях. При приеме внутрь период полувыведения у него не превышает 2–х часов и примерно является таким же, как у кетопрофена и ибупрофена, в то время как у многих других НПВП (в частности, индометацина и кеторолака) этот период в 2,5–3 раза больше. Естественно, что медикаменты с коротким периодом полужизни представляют меньший риск для пациентов благодаря их быстрой элиминации из организма. В синовиальной жидкости максимальная концентрация Вольтарена после однократной внутримышечной инъекции появляется через 4 часа, а период его полувыведения из тканей сустава составляет 8 часов. Таким образом, препарат существенно дольше персистирует в синовиальной оболочке и в суставной жидкости, чем в плазме, при этом концентрация в тканях в 4–5 раз превышает концентрацию в крови [7]. Эти данные имеют большое значение для терапии ревматических заболеваний в целом и, в частности, болезней суставов. Основным механизмом действия Вольтарена (диклофенака натрия), как и других НПВП, является угнетение активности циклооксигеназы (ЦОГ) [8]. Этот фермент участвует в синтезе простагландинов, включая ПГЕ2. Простагландины имеют большое значение для развития воспаления, возникновения боли и лихорадки (табл. 1). Как известно, решающую роль в борьбе с воспалением и болью играет блокада ЦОГ–2. Одним из мощных ингибиторов ЦОГ–2 является Вольтарен [9,10,11]. Показано, что спустя пять дней от начала терапии Вольтареном в дозе 150 мг/сут. блокада ПГЕ2, по которой можно судить об ингибиции ЦОГ–2, составляет 93,9%, в то время как при применении других НПВП (ибупрофена, напроксена, рофекоксиба, мелоксикама) этот показатель колеблется от 66,7 до 77,0%. Супрессия ПГЕ2 в синовиальной жидкости длится от 8 до 12 ч после введения его однократной дозы. Вольтарен ингибирует высвобождение внутриклеточной арахидоновой кислоты, не влияя на экспрессию липооксигеназы [11]. В эксперименте установлено, что он является потенциальным ингибитором агрегации тромбоцитов. Однако в клинических условиях не выявлено его влияния на агрегацию и адгезию тромбоцитов, а также на активацию протромбинового времени [5]. Фармакологическая активность Вольтарена не ограничивается только подавлением синтеза простагландинов. Помимо этого, он угнетает синтез лейкотриенов, образование супероксидных радикалов и высвобождение лизосомальных ферментов, влияет на активацию клеточных мембран, агрегацию и адгезию нейтрофилов, функции лимфоцитов. При выборе НПВП необходимо принимать во внимание следующие факторы: выраженность противовоспалительного и анальгетического эффекта, наличие и характер факторов риска нежелательных явлений, а также возможный их спектр, наличие сопутствующих заболеваний, характер взаимодействия с другими лекарственными средствами и, конечно, стоимость. По этим параметрам Вольтарен (диклофенак натрия) зарекомендовал себя как один из наиболее приемлемых НПВП и продолжает рассматриваться в качестве «золотого стандарта» при воспалительных и дегенеративных заболеваниях суставов и позвоночника, тем более, что по своей противовоспалительной и анальгетической активности он превосходит большинство НПВП [12]. При лечении ревматоидного артрита Вольтарен (диклофенак) рассматривается как препарат выбора. По данным двойного слепого исследования, в котором сравнивали Вольтарен и индометацин у больных ревматоидным артритом, оказалось, что оба препарата достоверно уменьшали число воспаленных суставов и увеличивали силу сжатия кисти [13]. Однако такой существенный показатель истинно противовоспалительного действия, как динамика суммарной окружности проксимальных межфаланговых суставов, достоверно подвергся обратной динамике лишь на фоне лечения Вольтареном. Полагают, что противовоспалительную терапию при ревматоидном артрите нужно начинать именно с назначения Вольтарена, т.к. он обладает значительным противовоспалительным эффектом [14]. При наличии высокой активности воспалительного процесса, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, Вольтарен целесообразно назначать в виде внутримышечных инъекций, что ускоряет наступление терапевтического эффекта. Парентеральный или ректальный прием препарата значительно уменьшает риск гастроэнтерологических осложнений, но не устраняет их полностью. Не меньшее значение имеет Вольтарен в лечении анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева). Симптом–модифицирующая терапия этого заболевания включает прежде всего НПВП, которые рассматриваются как лекарства первой линии и необходимый компонент комбинированной терапии анкилозирующего спондилита. Больные с таким диагнозом принимают НПВП практически беспрерывно на протяжении многих месяцев и даже лет. Эти препараты являются основой медикаментозной терапии, тем более что при болезни Бехтерева эффективная базисная терапия ограничена только сульфасалазином, который оказывает положительный эффект на проявления периферического артрита и практически не влияет на симптоматику спондилита. Что же касается НПВП, то они эффективны не только в плане подавления воспалительного процесса в суставах, но и в осевом скелете, при этом они достоверно уменьшают интенсивность боли в позвоночнике и его подвижность, а также выраженность и длительность утренней ригидности. Фенилбутазон и индометацин длительное время рассматривались, как наиболее эффективные НПВП в лечении анкилозирующего спондилита. Однако такая точка зрения не является очевидной. В контролированных двойных слепых исследованиях одинаковую с этими препаратами эффективность показал диклофенак, при лучшей переносимости последнего. В другом рандомизированном контролированном исследовании пироксикама, напроксена и Вольтарена в эквивалетных дозах оказалось, что они примерно в одинаковой степени оказывали симптом–модифицирующее действие. Однако при оценке нежелательных явлений большинство пациентов отдало предпочтение Вольтарену [15]. Требует уточнения возможность активного влияния НПВП на прогноз анкилозирующего спондилоартрита. Длительное время считалось общепризнанным, что они при этом заболевании оказывают только симптоматический эффект, не контролируя прогрессирование структурных изменений в позвоночнике, включая и тех больных, у которых наблюдается яркий клинический (антивоспалительный) эффект. Однако недавно появились сообщения, в которых НПВП рассматриваются как препараты, способные снизить темпы рентгенологического прогрессирования анкилозирующего спондилоартрита. В этом плане их можно рассматривать в качестве болезнь–модифицирующих агентов [16]. Отчетливый положительный эффект НПВП на симптоматику спондилита в течение первых 48 ч после их приема рассматривается в качестве одного из диагностических критериев болезни Бехтерева. При изучении 741 больного с болями в позвоночнике оказалось, что этот признак имел место у преобладающего большинства больных с анкилозирующим спондилитом и только у 15% – при болях в позвоночнике, обусловленных другими патологическими состояниями [17]. При анкилозирующем спондилите чувствительность этого симптома составляет 77%, а специфичность – 85%. Интересно, что если интенсивность болей в спине не уменьшается от приема НПВП в первые 48 ч лечения, то вероятность этого заболевания составляет всего 3%. Представленные данные подчеркивают значение этой группы препаратов в лечении болезни Бехтерева. Еще одним показанием для Вольтарена является острый подагрический артрит. Для его подавления используются не только НПВП, но колхицин, кортикостероиды и некоторые другие средства. Яркий и быстрый (в течение 48 ч) эффект колхицина рассматривался как один из диагностических признаков этого заболевания. Однако эффективность НПВП и колхицина представляется одинаковой. Эти средства способны предупредить дальнейшее развитие острого приступа подагры при своевременном их назначении, т.е. в течение 30–60 мин. от начала атаки. В Европе ревматологи предпочитают пользоваться колхицином или комбинацией колхицина с НПВП, а в Северной Америке отдают предпочтение НПВП. НПВП используются при подагре не только для купирования острого приступа, но и для лечения хронического артрита. Из НПВП предпочтение отдают индометацину и Вольтарену. Проведенные контролированные исследования не выявили более высокую эффективность традиционных НПВП по сравнению с селективными ингибиторами ЦОГ–2 (например, коксибами). Проведение эффективной терапии остеоартроза представляет трудную задачу, что связано с хроническим и неуклонно прогрессирующим его течением, столь типичным для этого заболевания. Одним из наиболее важных направлений медикаментозной терапии остеоартроза является подавление персистирующего воспаления тканей сустава с его локализацией в хряще, кости, энтезах и синовиальной оболочке. Такое воздействие предусматривает назначение антивоспалительной терапии, и прежде всего НПВП. Как известно, НПВП занимают центральное место среди симптом–модифицирующих препаратов при остеоартрозе. При этом заболевании назначают НПВП преимущественно быстро всасывающиеся и короткоживущие, обладающие выраженным анальгетическим эффектом. В то же время эти препараты не должны оказывать хондронегативного действия в назначаемых дозах. Влияние НПВП на метаболизм хряща представляется многоплановым. Некоторые НПВП оказывают отрицательное влияние на синтез матрикса хряща и тем самым способствуют прогрессированию остеоартроза, другие – обладают хондронейтральным действием и третьи – хондропротективным. Так, индометацин угнетает синтез протеогликанов, коллагена II типа и гиалуроновой кислоты хондроцитами, а также способствует преждевременной гибели хондроцитов [18]. Huskisson E.C. и соавт. в рандомизированном контролированном исследовании оценивали ширину суставной щели у 812 больных остеоартрозом коленных суставов [19]. На фоне приема индометацина сужение щели наблюдалось у 47% больных и только у 22% – на плацебо. Имеются наблюдения, согласно которым применение индометацина у больных остеоартрозом быстрее приводит к быстрому и значительному нарушению функции тазобедренного сустава и последующему его протезированию по сравнению с теми больными, которые лечились только простыми анальгетиками. Однако не все НПВП способствуют прогрессированию остеоартроза. Показано, что некоторые из них стимулируют анаболическую функцию хрящевой ткани путем ингибирующего действия на продукцию интерлейкина (ИЛ)–1 и экспрессию рецептора этого цитокина, способствуют интенсификации синтеза факторов роста, включая трансформирующий фактор роста–1, ингибируют деградацию аггрекана, тормозят катаболизм хряща, нейтрализуют действие металлопротеиназ и снижают интенсивность апоптоза хондроцитов [20]. К таким препаратам относятся диклофенак, мелоксикам, кетопрофен, ацеклофенак. Показано, что диклофенак in vitro не подавляет биосинтез протеогликанов в концентрациях, эквивалентных концентрациям у людей, а in vivo подавляет активность хондроцитов реберного хряща, но стимулирует хондроциты суставного хряща [21]. Большое значение придается НПВП в лечении большой группы заболеваний, сопровождающихся болями в нижней части спины. В литературе представлены результаты изучения влияния НПВП на центральные механизмы боли, не связанные с ингибицией синтеза простагландинов, хотя угнетение их продукции представляется одним из основных механизмов анальгетического действия. В этой связи особый интерес представляют данные о наличии диссоциации между антивоспалительными (ЦОГ–зависимыми) и анальгетическими (антиноцептивными) эффектами НПВП [1]. Активация синтеза простагландинов в центральной нервной системе (включая спинной мозг) происходит при любом периферическом стимуле и воспалении. Вольтарен посредством подавления активности ЦОГ–2 способствует развитию выраженного анальгетического эффекта, что имеет патогенетическое значение при болях в нижней части спины. При ведении таких больных Вольтарен вначале назначается парентерально, и только при стихании болей следует переходить на прием этого препарата внутрь. В распоряжении врача имеется большое количество различных форм Вольтарена. Он может быть использован в виде таблеток для перорального приема, в виде свечей, раствора для парентерального введения, геля для наружного применения и глазных капель. Препарат выпускается в различных концентрациях, что создает определенные удобства при лечении больных. Максимальная суточная доза Вольтарена составляет 0,15 г. Эта доза делится на 2–4 приема. Вольтарен эмульгель является средством для наружного применения. Он дает высокую концентрацию препарата в подкожно расположенных тканях–мишенях, что имеет определенное значение для улучшения переносимости препарата. Так, концентрация диклофенака в пораженных структурах сустава и околосуставных тканях после повторного применения Вольтарена эмульгеля составляет в синовиальной жидкости 770 нг/мл (110–2960), а в плазме только 27,6 нг/мл. Эти новые лекарственные формы содержат специальные модификации диклофенака. Переносимость Вольтарена (диклофенака натрия) изучена в большом количестве контролируемых исследований, в которых он сравнивался с другими неселективными и селективными ингибиторами ЦОГ–2. По переносимости Вольтарен превосходит большинство неселективных НПВП и занимает 2–е место после ибупрофена. Вольтарен и индометацин показали одинаковый терапевтический потенциал у больных ревматоидным артритом в 36 мес. исследовании [22]. Однако лучшая переносимость наблюдалась при лечении Вольтареном. В частности, после 12 мес. лечения в группе индометацина прекратили лечение 41% больных, а в группе Вольтарена – только 19%. Риск развития нежелательных явлений Вольтарена недостоверно выше, чем при приеме плацебо [23]. В целом проявления лекарственной непереносимости этого препарата близки к аналогичным проявлениям других НПВП. Однако следует иметь в виду, что частота возникновения нежелательных явлений и их выраженность достоверно различаются у Вольтарена и многочисленных генериков, причем это касается не только жалоб, активно предъявляемых больными, или жалоб, выявляемых при расспросе, но и объективной симптоматики лекарственной непереносимости. Так, по данным Института ревматологии, за 2002–2005 гг., у больных, принимавших Вольтарен, частота выявления единичных эрозий была 7,1% и множественных эрозий и язв – 11,1%, в то время как при лечении генериками диклофенака 13,3 и 14,9%, соответственно. Сравнительное изучение эффективности и переносимости Вольтарена (диклофенака) и селективных ингибиторов ЦОГ–2, например, рофекоксиба и целекоксиба, показало, что у больных остеоартрозом диклофенак был более эффективен, при этом достоверных различий в частоте нежелательных реакций не наблюдалось. Интересным представляется исследование R.L. Dreiser c cоавт. (2000). Авторы сообщили результаты рандомизированного двойного слепого исследования, в котором оценивали переносимость диклофенака натрия 150 мг/сут. и двух доз мелоксикама – 7,5 и 15 мг/сут. у 489 больных с острой болью в нижней части спины. Длительность терапии составила 14 дней. По мнению врачей, хорошая и удовлетворительная переносимость селективного ингибитора ЦОГ–2 и диклофенака, который таковым не является, оказалась одинаковой и соответствовала 96 и 95%. Сходная оценка была получена и по мнению пациентов. В другом плацебо–контролированном, рандомизированном, двойном слепом исследовании сравнивали у больных остеоартрозом диклофенак 150 мг/сут. (1 группа) и целекоксиб 200 мг/сут. (2 группа) [24]. Желудочно–кишечные осложнения чаще встречались у больных 1 группы, как и повышение сывороточных аминотрансфераз и анемия. Во 2 группе, напротив, в 2 раза чаще наблюдались периферические отеки, также почти в 2 раза – головокружения, в 3 раза – инфекции верхних дыхательных путей, в 5 раз – боли в пояснице. В целом можно отметить, что Вольтарен демонстрирует хорошую переносимость при достаточно высоких дозах (150 мг) и длительном применении (до 8 мес. и более). Таким образом, диклофенак в начале ХХI века не потерял своей актуальности и продолжает рассматриваться как стандарт в лечении заболеваний суставов и позвоночника. Он обладает оптимальным сочетанием противовоспалительного и анальгетического эффектов, имеет большой арсенал различных лекарственных форм, позволяет оптимизировать терапию и проводить эффективный мониторинг безопасности лечения.

Литература 1. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты. М, 2000, 143 с. 2. Thompson PW et al. Rheumatology 2005; 44: 1308–1310. 3. Zeider H et al. Rheumatology 2006; 45: 494–496. 4. Насонова В.А. РМЖ 2004; 6: 392– 395. 5. Brogden RN, Heel R, Pakes GE et al. Drugs 1980; 20: 24. 6. Liauw HL, Moscaritola JD, Bucher J. Diclofenac sodium (Voltaren). New York, Marsel Dekker, 1987. 7. Abberger H, Korbonits M. Das Markewzeichen in der Rheumatherapie aus Novartis. 2000, 2. 8. Ku EC, Lee W, Kohari HV et al. Semin Arthritis Rheum 1985; 15: 36. 9. Patrignari P, Panara VR, Sciulli VG et al. J Physiol Pharmacol 1997; 48: 623–631. 10. Gottesdiener K, Schnitzer T, Fisher C. et al. Arthritis Rheum 1999; 42 (Suppl 9): 144. 11. Schwartz JI, Van Hecken A, De Leperieri I et al. Ann Rheum Dis 1999; 206: abstract 857. 12. Насонова В.А. Трудный пациент 2004; 2 (3): 6–10. 13. Цветкова Е.С. Тер. архив 1978; 9: 26–30. 14. Сидидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. М., 2004, 638 с. 15. Calin A, Eastmond J. J. Rheumatol 1990; 17: 801–803. 16. Wanders A et al. Arthritis Rheum 2005;52: 1756–1765. 17. Dougados M., Dijrmans B., Khan M. et al. Ann. Rheum. Dis. 2002; 61 (Suppl III): 40–50. 18. Ding C. Inflammation 2002; 26: 139. 19. Huskinsson EC, Berry P, Gishen P. J Rheumatol 1995; 22: 1941–1946. 20. HenrotinY, Reginster T. Osteoarthritis Cartilage 1999; 7: 355–357. 21. Knokher VA, Jasani MK, Dandona P. Clin Sci 1993; 84 (3). 13P, abstract 46. 22. Wyjnand SM, van Riel P et al. J. Rheumatol 1991; 18: 184–187. 23. Maeda T, Yoshida A. et al. Jap J Inalammation 1990. 10, 213–226. 24. Mc Kennа F., Borenstein D., Wendt H. et al. Scand. J. Rheumatol, 2001; 30: 11–18.

Противопоказания

Гиперчувствительность к действующему веществу или любому вспомогательному веществу; кровотечение или перфорация жкт в анамнезе, связанные с предыдущим применением нпвп; активная форма язвенной болезни/кровотечения или рецидивирующая язвенная болезнь/кровотечение в анамнезе (≥2 отдельных эпизода установленной язвы или кровотечения); ііі триместр беременности; воспалительные заболевания кишечника (например болезнь крона или язвенный колит); печеночная недостаточность; почечная недостаточность; выраженная сердечная недостаточность (сн iii–iv); лечение послеоперационной боли после коронарного шунтирования (или использования аппарата искусственного кровообращения).

Вольтарен, как и другие НПВП, противопоказан пациентам, у которых в ответ на прием АСК или других НПВП возникают приступы БА, крапивница, ангионевротический отек или острый ринит; проктит.

Побочные эффекты

Категория частоты нежелательных реакций, начиная с наиболее частых, определяется следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, 1/10); нечасто (≥1/1000, 1/100); редко (≥1/10 000, 1/1000); очень редко (1/10 000); частота неизвестна (нельзя оценить по имеющимся данным).

Со стороны крови и лимфатической системы: очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, анемия (гемолитическая анемия, апластическая анемия), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: редко — гиперчувствительность, анафилактические и анафилактоидные реакции (включая артериальную гипотензию и шок); очень редко — ангионевротический отек (включая отек лица).

Психические нарушения: очень редко — дезориентация, депрессия, бессонница, раздражительность, ночные кошмары, психотические нарушения.

Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение; редко — сонливость, утомляемость; очень редко — парестезии, нарушения памяти, судороги, беспокойство, тремор, асептический менингит, расстройства вкуса, инсульт; частота неизвестна — спутанность сознания, галлюцинации, нарушение чувствительности, общее недомогание.

Со стороны органа зрения: очень редко — зрительные нарушения, затуманивание зрения, диплопия; частота неизвестна — неврит зрительного нерва.

Со стороны органа слуха и лабиринта: часто — вертиго; очень редко — звон в ушах, нарушения слуха.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень редко — ощущение сердцебиения, боль в груди, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, АГ, артериальная гипотензия, васкулит.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко — астма (включая одышку); очень редко — пневмонит.

Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, анорексия; редко — гастрит, желудочно-кишечное кровотечение, гематемезис, мелена, геморрагическая диарея, язвы желудка и кишечника, сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением или перфорацией (иногда летальные, особенно у лиц пожилого возраста); очень редко — колит (включая геморрагический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, стоматит (включая язвенный стоматит), глоссит, нарушение функции пищевода, диафрагмоподобный стеноз кишечника, панкреатит.

Со стороны гепатобилиарной системы: часто — повышение уровня трансаминаз; редко — гепатит, желтуха, нарушения функции печени; очень редко — молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — сыпь; редко — крапивница; очень редко — высыпания в виде пузырей, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), эксфолиативный дерматит, выпадение волос, фотосенсибилизация, пурпура, в том числе аллергическая, зуд.

Со стороны почек и мочевыделительной системы: очень редко — ОПН, гематурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз почки.

Общие нарушения и нарушения в месте введения: редко — раздражение в месте введения, отек.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез: очень редко — импотенция.

Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют, что диклофенак, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и при длительном применении, может несколько повышать риск возникновения артериальной тромбоэмболии (например инфаркта миокарда или инсульта).

Вольтарен суппозитории рект 100мг №5

Состав

Активное вещество: диклофенак натрия — 100 мг. Вспомогательные вещества: жир твердый — до 2 г.

Фармакокинетика

После приема внутрь абсорбируется из ЖКТ. Прием пищи замедляет скорость всасывания, степень абсорбции при этом не меняется. Около 50% активного вещества метаболизируется при «первом прохождении» через печень. При ректальном введении абсорбция происходит медленнее. Время достижения Сmax в плазме после приема внутрь составляет 2-4 ч в зависимости от применяемой лекарственной формы, после ректального введения — 1 ч, в/м введения — 20 мин. Концентрация активного вещества в плазме находится в линейной зависимости от величины применяемой дозы.
Не кумулирует. Связывание с белками плазмы составляет 99.7% (преимущественно с альбумином). Проникает в синовиальную жидкость, Cmax достигается на 2-4 ч позже, чем в плазме.

В значительной степени метаболизируется с образованием нескольких метаболитов, среди которых два фармакологически активны, но в меньшей степени, чем диклофенак.

Системный клиренс активного вещества составляет примерно 263 мл/мин. T1/2 из плазмы составляет 1-2 ч, из синовиальной жидкости — 3-6 ч. Приблизительно 60% дозы выводится в виде метаболитов почками, менее 1% выводится с мочой в неизмененном виде, остальная часть выводится в виде метаболитов с желчью.

Показания к применению

Воспалительные и дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата, в т.ч. ревматоидный, ювенильный, хронический артрит; анкилозирующий спондилит и другие спондилоартропатии; остеоартроз; подагрический артрит; бурсит, тендовагинит; болевой синдром со стороны позвоночника (люмбаго, ишиалгия, оссалгия, невралгия, миалгия, артралгия, радикулит); посттравматический послеоперационный болевой синдром, сопровождающийся воспалением (например, в стоматологии и ортопедии); альгодисменорея; воспалительные процессы в малом тазу (в т.ч. аднексит); инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР-органов с выраженным болевым синдромом (в составе комплексной терапии): фарингит, тонзиллит, отит.

Изолированная лихорадка не является показанием к применению препарата.

Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент использования, на прогрессирование заболевания не влияет.

Противопоказания

• Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), перфорация органов ЖКТ.
• Повышенная чувствительность к диклофенаку и любым другим компонентам препарата.
• III триместр беременности.
• Как и другие НПВП, препарат Вольтарен® противопоказан пациентам с приступами бронхиальной астмы, крапивницей или острым ринитом, которые провоцируются применением ацетилсалициловой кислоты или другими НПВП.
• Печеночная, почечная (СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2) и сердечная недостаточность (IV функциональный класс по классификации NYHA).
• Состояния, сопровождающиеся риском развития кровотечений.
• Подтвержденная гиперкалиемия.
• Аортокоронарное шунтирование (периоперационный период).
• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) в фазе обострения.
• Активные заболевания печени.
• Проктит.
• Период грудного вскармливания.
• Не рекомендовано применение суппозиториев в дозе 50 мг у детей в возрасте до 14 лет, в дозе 100 мг — у детей до 18 лет.

С осторожностью:
При применении препарата Вольтарен® и других НПВП необходимо соблюдать осторожность и тщательно наблюдать пациентов с симптомами/признаками указывающими на поражения/заболевания ЖКТ или с анамнестическими данными, позволяющими заподозрить язвенное поражение желудка или кишечника, кровотечение или перфорацию; у пациентов с инфекцией Helicobacter pylori в анамнезе, язвенным колитом, болезнью Крона, с нарушением функции печени в анамнезе, и у пациентов с жалобами, позволяющими заподозрить заболевания ЖКТ. Риск развития желудочно-кишечного кровотечения возрастает при увеличении дозы НПВП или при наличии язвенного поражения в анамнезе, особенно кровотечений и перфорации язвы и у пожилых пациентов.

Следует соблюдать особую осторожность при применении препарата Вольтарен® у пациентов, получающих препараты, увеличивающие риск желудочно-кишечных кровотечений: системные глюкокортикостероиды (в т.ч. преднизолон), антикоагулянты (в т.ч. варфарин), антиагреганты (в том числе клопидогрел, ацетилсалициловая кислота) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (в том числе циталопрам, флуоксетин, пароксетин, сертралин).

Осторожность необходима при применении препарата Вольтарен® у пациентов с нарушением функции печени легкой и средней степени, а также у пациентов с печеночной порфирией, так как препарат может провоцировать приступы порфирии.

Следует с осторожностью применять препарат у пациентов с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носовой полости (в том числе с носовыми полипами), хронической обструктивной болезнью легких, хроническими инфекционными заболеваниями дыхательных путей (особенно ассоциированные с аллергическими ринитоподобными симптомами).

Особая осторожность требуется при лечении пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (включая ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, компенсированную сердечную недостаточность, заболевания периферических сосудов), нарушениями функции почек, включая хроническую почечную недостаточность (СКФ 15-60 мл/мин/1,73 м2), дислипидемией/гиперлипидемией, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, при лечении курящих пациентов или пациентов, злоупотребляющих алкоголем, при лечении пожилых пациентов, пациентов, получающих диуретики или другие препараты, влияющие на функцию почек, а также пациентов со значительным уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) любой этиологии например в периоды до и после массивных хирургических вмешательств.

Следует с осторожностью применять препарат Вольтарен® у пациентов с дефектами системы гемостаза.

Следует соблюдать осторожность при применении препарата Вольтарен® у пациентов с риском развития сердечно-сосудистых тромбозов (в том числе инфарктов миокарда и инсультов).

Следует соблюдать осторожность при применении препарата Вольтарен® у пациентов пожилого возраста. Это особенно актуально для ослабленных или имеющих низкую массу тела пожилых людей; у пациентов данной категории рекомендуется применять препарат в минимальной эффективной дозе.

Способ применения и дозы

Доза препарата подбирается индивидуально, при этом с целью снижения риска развития побочных эффектов рекомендуется применение минимальной эффективной дозы по возможности с максимально коротким периодом лечения, в соответствии с целью лечения и состоянием пациента.

Суппозитории необходимо вводить в прямую кишку. Рекомендуется применять препарат после опорожнения кишечника.

Взрослые

Рекомендуемая начальная доза — 100-150 мг/сут. В относительно легких случаях заболевания, а также для длительной терапии бывает обычно достаточно 75-100 мг в сутки. Суточную дозу следует разделить на несколько приемов.

Для облегчения ночной боли или утренней скованности препарат Вольтарен® применяют в суппозиториях ректальных перед сном, в дополнение к применению препарата в виде таблеток в течение дня; при этом суммарно суточная доза не должна превышать 150 мг.

При первичной дисменорее суточную дозу подбирают индивидуально; обычно она составляет 50-150 мг. Начальная доза должна составлять 50-100 мг; при необходимости в течение нескольких менструальных циклов ее можно повысить до 200 мг/сут. Лечение следует начинать при появлении первых симптомов. В зависимости от динамики клинических симптомов лечение можно продолжать в течение нескольких дней.

При приступе мигрени начальная доза составляет 100 мг. Препарат применяют при первых симптомах приближающегося приступа. При необходимости в тот же день можно дополнительно применить препарат Вольтарен® в ректальных суппозиториях в дозе до 100 мг. При необходимости продолжения лечения в последующие дни суточная доза препарата не должна превышать 150 мг (в несколько введений).

Дети и подростки до 18 лет

Детям в возрасте 1 год и старше препарат применяют из расчета 0,5 — 2 мг/кг массы тела в сутки (суточную дозу, в зависимости от тяжести проявлений заболевания, следует разделить на 2-3 разовые дозы). Для лечения ювенильного ревматоидного артрита суточная доза может быть максимально увеличена до 3 мг/кг (в несколько введений). Максимальная суточная доза — 150 мг не должна быть превышена.

Пожилые пациенты (≥ 65 лет)

Коррекции начальной дозы у пациентов в возрасте 65 лет и старше, как правило, не требуется. Однако, исходя из общих медицинских соображений, следует соблюдать осторожность у ослабленных пожилых пациентов или пациентов с низкой массой тела.

Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или высоким риском заболеваний сердечно-сосудистой системы

Следует с особой осторожностью применять препарат у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в т.ч. с неконтролируемой артериальной гипертензией) или высоким риском развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. При необходимости длительной терапии (более 4 недель) у таких пациентов следует применять препарат в суточной дозе, не превышающей 100 мг.

Пациенты с нарушениями функции почек

Нет данных о необходимости коррекции дозы при применении препарата у пациентов с нарушениями функции почек в связи с отсутствием исследований безопасности применения препарата у пациентов данной категории. Следует соблюдать осторожность при применении препарата у пациентов с нарушением функции почек.

Применение препарата у пациентов с почечной недостаточностью (СКФ менее 15 мл/мин/1,73 м2), противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты с нарушениями функции печени легкой и средней степени тяжести

Нет данных о необходимости коррекции дозы при применении препарата у пациентов с нарушениями функции печени легкой и средней степени тяжести в связи с отсутствием исследований безопасности применения препарата у данной категории пациентов.

Условия хранения

Хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 30°С.

Срок годности

3 года. Препарат не следует использовать после истечения срока годности, указанного на упаковке.

Особые указания

Поражение ЖКТ

При применении диклофенака, как и других НПВП, отмечались такие явления как кровотечение или изъязвление/перфорация органов ЖКТ, в ряде случаев со смертельным исходом. Данные явления могут возникнуть в любое время при применении данных препаратов с или без предшествующих симптомов или серьезных заболеваний органов ЖКТ в анамнезе. У пожилых пациентов подобные осложнения могут иметь серьезные последствия. При развитии у пациентов, получающих препарат Вольтарен®, кровотечений или изъязвлений ЖКТ препарат следует отменить.

Для снижения риска токсического действия на ЖКТ у пациентов с язвенным поражением ЖКТ, особенно осложненным кровотечением или перфорацией в анамнезе, а также у пожилых пациентов препарат следует применять в минимальной эффективной дозе.

У пациентов с повышенным риском развития желудочно-кишечных осложнений, а также у пациентов, получающих терапию низкими дозами ацетилсалициловой кислоты, на фоне терапии препаратом следует применять гастропротекторы (ингибиторы протонной помпы или мизопростол) или другие лекарственные препараты для снижения риска нежелательного воздействия на ЖКТ.

Пациентам с поражением ЖКТ в анамнезе, особенно пожилым, необходимо сообщать врачу обо всех абдоминальных симптомах.

Пациенты с бронхиальной астмой

Обострение бронхиальной астмы (непереносимость НПВП/бронхиальная астма, провоцируемая приемом НПВП), отек Квинке и крапивница наиболее часто отмечаются у пациентов с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, носовыми полипами, хронической обструктивной болезнью легких или хроническими инфекционными заболеваниями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими ринитоподобными симптомами). У данной группы пациентов, а также у пациентов с аллергией на другие лекарственные препараты (кожные сыпь и зуд или крапивница) при применении препарата Вольтарен® следует соблюдать особую осторожность (готовность к проведению реанимационных мероприятий).

Кожные реакции

Такие серьезные дерматологические реакции как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, в некоторых случаях со смертельным исходом, на фоне применения диклофенака отмечались очень редко. Наибольшие риск и частота развития тяжелых дерматологических реакций отмечались в первый месяц лечения диклофенаком. При развитии у пациента, получающего препарат Вольтарен®, первых признаков кожной сыпи, поражения слизистых оболочек или других симптомов гиперчувствительности препарат следует отменить.

В редких случаях при применении препарата Вольтарен®, как и других НПВП, возможно развитие анафилактических/анафилактоидных реакций у пациентов, ранее не получавших диклофенак.

Воздействие на печень

Поскольку в период применения препарата Вольтарен® может отмечаться повышение активности одного или нескольких «печеночных» ферментов, при длительной терапии препаратом в качестве меры предосторожности показан контроль функции печени. При сохранении и прогрессировании нарушений функции печени или возникновении признаков заболеваний печени, или других симптомов (например, эозинофилии, сыпи и т.п.), применение препарата необходимо отменить. Следует иметь в виду, что гепатит на фоне применения препарата Вольтарен® может развиваться без продромальных явлений.

Воздействие на почки

На фоне терапии препаратом Вольтарен® рекомендуется проводить контроль функции почек у пациентов с гипертонической болезнью, нарушениями функции сердца или почек, пожилых, пациентов, получающих диуретики или другие препараты, влияющие на почечную функцию, а также у пациентов со значительным уменьшением объема внеклеточной жидкости любой этиологии, например, в период до и после массивных хирургических вмешательств. После прекращения терапии препаратом обычно отмечается нормализация показателей функции почек до исходных значений.

Воздействие на сердечно-сосудистую систему

Терапия НПВП, в том числе диклофенаком, в особенности длительная терапия и терапия с использованием высоких доз, может быть ассоциирована с небольшим возрастанием риска развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений (включая инфаркт миокарда и инсульт).

У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и высоким риском развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (например, с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курящих) следует применять препарат с особой осторожностью, в самой низкой эффективной дозе при минимально возможной длительности лечения, поскольку риск возникновения тромботических осложнений возрастает при увеличении дозы и продолжительности лечения. При длительной терапии (более 4 недель) суточная доза диклофенака у таких пациентов не должна превышать 100 мг. Следует периодически проводить оценку эффективности лечения и потребности пациента в симптоматической терапии, особенно в тех случаях, когда ее продолжительность составляет более 4 недель. При появлении первых симптомов тромботических нарушений (например, боли в груди, чувства нехватки воздуха, слабости, нарушения речи) пациенту следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Воздействие на систему кроветворения

Препарат Вольтарен® может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов, в связи с чем у пациентов с нарушениями гемостаза необходимо проводить тщательный контроль соответствующих лабораторных показателей.

При длительном применении препарата Вольтарен® рекомендуется проводить регулярные клинические анализы периферической крови.

Маскирование признаков инфекционного процесса

Противовоспалительное действие препарата Вольтарен® может затруднять диагностику инфекционных процессов.

Применение одновременно с другими НПВП

Не следует применять препарат Вольтарен® одновременно с другими НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2 из-за риска нежелательных явлений.

Описание

НПВС.

Лекарственная форма

Суппозитории ректальные от белого до белого с желтоватым оттенком цвета, торпедообразной формы, с гладкой или слегка неровной поверхностью, со слабым характерным запахом.

Применение у детей

Противопоказано в возрасте до 18 лет.

Фармакодинамика

НПВС, производное фенилуксусной кислоты. Оказывает выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и умеренное жаропонижающее действие. Механизм действия связан с угнетением активности ЦОГ — основного фермента метаболизма арахидоновой кислоты, являющейся предшественником простагландинов, которые играют важную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки. Анальгезирующее действие обусловлено двумя механизмами: периферическим (опосредованно, через подавление синтеза простагландинов) и центральным (за счет ингибирования синтеза простагландинов в центральной и периферической нервной системе).

In vitro в концентрациях, эквивалентным тем, которые достигаются при лечении пациентов, не подавляет биосинтез протеогликанов хрящевой ткани.

При ревматических заболеваниях уменьшает боли в суставах в покое и при движении, а также утреннюю скованность и припухлость суставов, способствует увеличению объема движений. Уменьшает посттравматические и послеоперационные боли, а также воспалительный отек.

При посттравматических и послеоперационных воспалительных явлениях быстро купирует боли (возникающие как в покое, так и при движении), уменьшает воспалительный отек и отек послеоперационной раны.

Подавляет агрегацию тромбоцитов. При длительном применении оказывает десенсибилизирующее действие.

Побочные действия

Ниже приведены нежелательные явления (НЯ), которые были выявлены в ходе клинических исследований, а также при применении диклофенака в клинической практике.

Для оценки частоты НЯ использованы следующие критерии: «очень часто» (≥1/10); «часто» (≥1/100, <1/10); «нечасто» (≥1/1000, <1/100); «редко» (≥1/10 000, <1/1000); «очень редко» (<1/10000). НЯ сгруппированы в соответствии с системно-органным классом медицинского словаря для нормативно-правовой деятельности MedDRA, в пределах каждого класса НЯ перечислены в порядке убывания частоты встречаемости в пределах каждой группы, выделенной по частоте встречаемости, НЯ распределены в порядке уменьшения их важности. Нарушения со стороны крови и лимфатической системы: очень редко — тромбоцитопения, лейкопения, гемолитическая анемия, апластическая анемия, агранулоцитоз.

Нарушения со стороны иммунной системы: редко — гиперчувствительность, анафилактические/анафилактоидные реакции, включая снижение артериального давления (АД) и шок; очень редко — ангионевротический отек (включая отек лица).

Нарушения психики: очень редко — дезориентация, депрессия, бессонница, кошмарные сновидения, раздражительность, психические нарушения.

Нарушения со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение; редко — сонливость; очень редко — нарушения чувствительности, включая парестезии, расстройства памяти, тремор, судороги, ощущение тревоги, острые нарушения мозгового кровообращения, асептический менингит.

Нарушения со стороны органа зрения: очень редко — нарушения зрения (затуманивание зрения), диплопия.

Нарушения со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: часто — вертиго; очень редко — нарушения слуха, шум в ушах.

Нарушения со стороны сердца: нечасто — инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, ощущение сердцебиения, боль в груди.

Нарушения со стороны сосудов: очень редко — повышение АД, васкулит.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: редко — бронхиальная астма (включая одышку); очень редко — пневмонит.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: часто — абдоминальная боль, тошнота, рвота, диарея, диспепсия, метеоризм, снижение аппетита; редко — гастрит, желудочно-кишечное кровотечение, рвота кровью, мелена, диарея с примесью крови, язвы желудка и кишечника (с или без кровотечения, стеноза или перфорации, с возможным развитием перитонита), проктит; очень редко — стоматит, глоссит, повреждения пищевода, возникновение диафрагмоподобных стриктур в кишечнике, колит (неспецифический геморрагический колит, ишемический колит, обострение язвенного колита или болезни Крона), запор, панкреатит, дисгевзия.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: часто — повышение активности аминотрансфераз в плазме крови; редко — гепатит, желтуха, нарушения функции печени; очень редко — молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей: часто — кожная сыпь; редко — крапивница; очень редко — буллезный дерматит, экзема, эритема, многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), эксфолиативный дерматит, зуд, алопеция, реакции фоточувствительности, пурпура, пурпура Шенлейна-Геноха.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей: очень редко — острое поражение почек (острая почечная недостаточность), гематурия, протеинурия, тубуло-интерстициальный нефрит, нефротический синдром, папиллярный некроз.

Общие расстройства и нарушения в месте введения: часто — раздражение в месте введения, редко — отеки.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы

Данные клинических исследований указывают на небольшое увеличение риска развития сердечно-сосудистых тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда), особенно при длительном применении диклофенака в высоких дозах (суточная доза более 150 мг).

Зрительные нарушения

Зрительные расстройства, такие как нарушение зрения, затуманивание зрения или диплопия, по-видимому, являются класс-эффектами НПВП, и обратимы после прекращения применения. Возможным механизмом развития таких расстройств является ингибирование синтеза простагландинов и других сопутствующих веществ, что изменяет регуляцию кровотока в сетчатке, которое проявляется потенциальными зрительными расстройствами. При развитии таких симптомов на фоне терапии диклофенаком следует рассмотреть возможность офтальмологического обследования для исключения каких-либо других причин.

Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.

Применение при беременности и кормлении грудью

Недостаточно данных о безопасности применения диклофенака у беременных женщин. Поэтому назначение в I и II триместрах беременности возможно только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Диклофенак (как другие ингибиторы синтеза простагландинов), противопоказан в III триместре беременности (возможно подавление сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).

Несмотря на то, что диклофенак выделяется с грудным молоком в малом количестве, применение в период лактации (грдуного вскармливания) не рекомендуется. При необходимости применения в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.

Поскольку диклофенак (как и другие НПВС), может оказывать отрицательное действие на фертильность, не рекомендуется применение у женщин, планирующих беременность.

Пациенткам, проходящим обследование и лечение по поводу бесплодия, препарат следует отменить.

Взаимодействие

• Мощные ингибиторы CYP2C9 — при совместном назначении диклофенака и мощных ингибиторов CYP2C9 (таких как вориконазол) возможно увеличение концентрации диклофенака в сыворотке крови и усиления системного действия, вызванного ингибированием метаболизма диклофенака.
• Литий, дигоксин — возможно повышение концентрации лития и дигоксина в плазме криви. Рекомендуется мониторинг концентрации лития, дигоксина в сывортке крови.
• Диуретические и гипотензивные средства — при одновременном применении с диуретиками и гипотензивными препаратами (например, бета-адреноблокаторамн, ингибиторами АПФ), диклофенак может снижать их гипотензивное действие.
• Циклоспорин — влияние диклофенака на активность простатгландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина.
• Препараты, способные вызывать гиперкалиемию — совместное применение диклофенака с калий-сберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом и триметопримом может привести к повышению уровня калия в плазме крови, (в случае такого сочетания данный показатель должен часто контролироваться).
• Антибактериальные средства производные хинолона — имеются отдельные сообщения о развитии судорог у больных, получавших одновременно производные хинолона и диклофекак.
• НПВС и ГКС — при одновременном системном применение диклофенака и других системных НПВС или ГКС может увеличивать частоту возникновения нежелательных явлений (в частности, со стороны ЖКТ).
• Антикоагулянты и антиагреганты — нельзя исключить повышение риска кровотечений при одновременном применении диклофенака и с препаратами указанных групп.
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — возможно повышение риска развития желудочно-кишечных кровотечений.
• Гипогликемические препараты — нельзя исключить случаи как гипогликемии, так и гипергликемии, что обусловливало необходимость изменения дозы гипогликемических препаратов на фоне применения диклофенака.
• Метотрексат — при применении диклофенака в течение 24 ч до или в течение 24 ч после приема метотрексата возможно повышение концентрации метотрексата в крови и усиление его токсического действия.
• Фенитоин — возможно усиление действия фенитоина.

Передозировка

Симптомы: рвота, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, шум в ушах, судороги. В случае значительного отравления возможно развитие острой почечной недостаточности и поражения печени.

Лечение: поддерживающее и симптоматическое лечение показано при таких осложнениях как снижение АД, почечная недостаточность, судороги, нарушения со стороны ЖКТ и угнетение дыхания. Форсированный диурез, гемодиализ или гемоперфузия для выведения НПВП, в т.ч. диклофенака, из организма неэффективны, так как действующие вещества этих препаратов в значительной степени связываются с белками плазмы крови и подвергаются интенсивному метаболизму.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Пациентам, у которых на фоне применения препарата Вольтарен® возникают зрительные нарушения, головокружение, сонливость, вертиго или другие нарушения со стороны центральной нервной системы не следует управлять транспортными средствами и работать с механизмами.

Особые указания

Общие. для того чтобы минимизировать побочные эффекты, следует применять минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего периода времени.

Следует избегать одновременного применения Вольтарена с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств синергического эффекта и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами. Необходима осторожность по отношению к пациентам пожилого возраста. В частности, рекомендуется применять самую низкую эффективную дозу ослабленным пациентам пожилого возраста с недостаточной массой тела.

В редких случаях, как и при применении других НПВП, могут наблюдаться аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные реакции, даже без предварительного воздействия диклофенака.

Благодаря своим фармакодинамическим свойствам, Вольтарен, как и другие НПВП, может маскировать признаки и симптомы инфекции.

Влияние на пищеварительный тракт. При применении всех НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи желудочно-кишечных кровотечений (случаи рвоты кровью, мелены), язвы или перфорации, которые могут быть летальными и возникнуть в любое время в процессе лечения при наличии или отсутствии симптомов-предвестников или предыдущего анамнеза серьезных явлений со стороны ЖКТ. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Если у лиц, получающих диклофенак, отмечаются явления желудочно-кишечного кровотечения или образование язвы, применение препарата необходимо прекратить.

Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, для пациентов с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны пищеварительного тракта, обязательным является медицинское наблюдение и особая осторожность. Риск возникновения кровотечения, язвы или перфорации в ЖКТ увеличивается с повышением дозы НПВП, включая диклофенак, и у больных с язвой в анамнезе, особенно с осложнением в виде кровотечения или перфорации, и у лиц пожилого возраста.

У пациентов пожилого возраста отмечают повышенную частоту нежелательных реакций при применении НПВП, особенно относительно желудочно-кишечного кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными. Чтобы снизить риск такого токсического воздействия на ЖКТ, лечение начинают и поддерживают низкими эффективными дозами.

Для таких пациентов, а также тех, кто нуждается в сопутствующем применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы АСК (или других лекарственных средств, которые, вероятно, повышают риск нежелательного действия на ЖКТ), следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с использованием защитных средств (например ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечения из ЖКТ). Предосторожность также нужна для больных, получающих одновременно лекарственные средства, которые могут повысить риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например варфарин), антитромботические средства (например ацетилсалициловая кислота) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Влияние на печень. Тщательное медицинское наблюдение требуется в случае, когда Вольтарен назначается пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться. Как и при применении других НПВП, включая диклофенак, уровень одного или нескольких ферментов печени может повышаться.

Во время длительного лечения препаратом Вольтарен в качестве меры предосторожности назначается регулярное наблюдение за функцией печени. Если нарушение функции печени сохраняется или ухудшается и если клинические признаки или симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени или если наблюдаются другие проявления (например эозинофилия, сыпь), применение препарата Вольтарен следует прекратить. Течение заболеваний, таких как гепатит, может проходить без продромальных симптомов. Предосторожность необходима в случае, если Вольтарен применяют у пациентов с печеночной порфирией, из-за вероятности провоцирования приступа.

Влияние на почки. Поскольку при лечении НПВП, включая диклофенак, зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков, особое внимание следует уделить пациентам с нарушениями функции сердца или почек, АГ в анамнезе, лицам пожилого возраста, пациентам, получающим сопутствующую терапию диуретиками или препаратами, которые существенно влияют на функцию почек, а также пациентам с существенным уменьшением внеклеточного объема жидкости по любой причине, например до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях в качестве меры предосторожности рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к возвращению к состоянию, которое предшествовало лечению.

Влияние на кожу. В связи с применением НПВП, в том числе препарата Вольтарен, в очень редких случаях зарегистрированы серьезные реакции со стороны кожи (некоторые из них были летальными), включая эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. У пациентов высокий риск развития этих реакций наблюдается в начале курса терапии: появление реакции отмечается в большинстве случаев в течение 1-го месяца лечения. Применение препарата Вольтарен следует прекратить при первом появлении кожных высыпаний, поражениях слизистой оболочки или при появлении любых других признаков повышенной чувствительности.

Системная красная волчанка (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани может наблюдаться повышенный риск развития асептического менингита.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные эффекты. Для пациентов с наличием в анамнезе АГ и/или застойной сердечной недостаточности легкой или умеренной степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставления рекомендаций, поскольку в связи с применением НПВП, включая диклофенак, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков. Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и при длительном лечении, может быть связано с незначительным повышением риска развития артериальных тромботических событий (например инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой АГ, застойной сердечной недостаточностью легкой или умеренной степени тяжести, устойчивой ИБС, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак следует только после тщательной оценки. Подобную оценку следует провести перед началом долгосрочного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых явлений (например с АГ, гиперлипидемией, сахарным диабетом и пациентам, которые курят).

Влияние на гематологические показатели. При длительном применении данного препарата, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг полного анализа крови.

Вольтарен может обратимо угнетать агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за состоянием здоровья пациентов с нарушением гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими нарушениями.

Астма в анамнезе. У пациентов с астмой, сезонным аллергическим ринитом, отеком слизистой оболочки носа (то есть назальными полипами), ХОБЛ или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно тех, которые связаны с аллергическими симптомами, подобными риниту) чаще возникают реакции на НПВП, такие как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгиновая астма), отек Квинке, крапивница. В связи с этим в отношении таких пациентов рекомендуются специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается пациентов с аллергическими реакциями на другие вещества, такими как сыпь, зуд, крапивница.

Как и другие препараты, подавляющие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрия и другие НПВП могут спровоцировать развитие бронхоспазма при применении у пациентов с БА, или пациентов с БА в анамнезе.

Применение в период беременности и кормления грудью. Беременность. В I и II триместр беременности препарат Вольтарен можно назначать только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода, и лишь в минимальной эффективной дозе, продолжительность лечения должна быть настолько короткой, насколько это возможно. Как и в случае применения других НПВП, препарат противопоказан в последний триместр беременности (возможно угнетение сократительной способности матки и преждевременное закрытие артериального протока у плода).

Ингибирование синтеза простагландинов может негативно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона/плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидышей и/или риске развития сердечных пороков и гастрошизиса после применения ингибитора синтеза простагландинов на ранних сроках беременности. Абсолютный риск сердечно-сосудистых пороков был повышен с 1% до ≈1,5%.

Не исключено, что риск повышается с дозой и продолжительностью лечения. Показано, что у животных введение ингибитора синтеза простагландинов приводит к повышению пре- и постимплантационной потери и летальности эмбриона/плода.

Кроме того, у животных, получавших ингибитор синтеза простагландинов в период органогенеза, зарегистрирована повышенная частота различных пороков развития, в том числе со стороны сердечно-сосудистой системы. Если Вольтарен применяет женщина, планирующая беременность, или в І триместр беременности, доза препарата должна быть как можно ниже, а продолжительность лечения — как можно короче.

В ІІІ триместр беременности все ингибиторы синтеза простагландинов могут влиять на плод следующим образом:

• сердечно-легочная токсичность (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензией);
• нарушение функции почек, которое может прогрессировать до почечной недостаточности с олигогидрамнионом.

Влияние на мать и новорожденного, а также в конце беременности:

• возможны удлинение времени кровотечения, антиагрегантный эффект, который может наблюдаться даже при очень низких дозах;
• торможение сокращений матки, что приводит к задержке или увеличению периода родов.

Итак, Вольтарен противопоказан в ІІІ триместр беременности.

Кормление грудью. Как и другие НПВП, диклофенак в незначительном количестве проникает в грудное молоко. В связи с этим суппозитории Вольтарен не следует применять женщинам в период кормления грудью, чтобы избежать нежелательного воздействия на младенца.

Фертильность у женщин. Как и другие НПВП, Вольтарен может отрицательно влиять на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется назначать препарат женщинам, планирующим беременность. Для женщин, которые имеют проблемы с зачатием или проходят обследование по поводу бесплодия, следует рассмотреть целесообразность отмены препарата Вольтарен.

Дети. Вольтарен не назначают детям в возрасте до 1 года. Детям в возрасте 1 год–14 лет с ювенильным хроническим артритом суппозитории назначают только в дозе 25 мг. У детей в возрасте 6–14 лет с острой послеоперационной болью суппозитории назначают только в дозе 25 мг. Подросткам в возрасте от 14 лет можно назначать суппозитории по 50 мг. Суппозитории Вольтарен в дозе 100 мг не применяют для лечения детей и подростков вследствие высокого содержания активного вещества.

Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с механизмами. Пациентам, у которых во время терапии препаратом Вольтарен возникают нарушения зрения, головокружение, вертиго, сонливость, нарушения со стороны ЦНС, вялость или утомляемость, не следует управлять транспортными средствами или работать с другими механизмами.

Вольтарен, 5 шт., 100 мг, суппозитории ректальные

Поражение ЖКТ

При применении диклофенака, как и других НПВП, отмечались такие явления как кровотечение или изъязвление/перфорация органов ЖКТ, в ряде случаев со смертельным исходом. Данные явления могут возникнуть в любое время при применении данных препаратов с или без предшествующих симптомов или серьезных заболеваний органов ЖКТ в анамнезе. У пожилых пациентов подобные осложнения могут иметь серьезные последствия. При развитии у пациентов, получающих препарат Вольтарен®, кровотечений или изъязвлений ЖКТ препарат следует отменить.

Для снижения риска токсического действия на ЖКТ у пациентов с язвенным поражением ЖКТ, особенно осложненным кровотечением или перфорацией в анамнезе, а также у пожилых пациентов препарат следует применять в минимальной эффективной дозе.

У пациентов с повышенным риском развития желудочно-кишечных осложнений, а также у пациентов, получающих терапию низкими дозами ацетилсалициловой кислоты, на фоне терапии препаратом следует применять гастропротекторы (ингибиторы протонной помпы или мизопростол) или другие лекарственные препараты для снижения риска нежелательного воздействия на ЖКТ.

Пациентам с поражением ЖКТ в анамнезе, особенно пожилым, необходимо сообщать врачу обо всех абдоминальных симптомах.

Пациенты с бронхиальной астмой

Обострение бронхиальной астмы (непереносимость НПВП/бронхиальная астма, провоцируемая приемом НПВП), отек Квинке и крапивница наиболее часто отмечаются у пациентов с бронхиальной астмой, сезонным аллергическим ринитом, носовыми полипами, хронической обструктивной болезнью легких или хроническими инфекционными заболеваниями дыхательных путей (особенно связанными с аллергическими ринитоподобными симптомами). У данной группы пациентов, а также у пациентов с аллергией на другие лекарственные препараты (кожные сыпь и зуд или крапивница) при применении препарата Вольтарен® следует соблюдать особую осторожность (готовность к проведению реанимационных мероприятий).

Кожные реакции

Такие серьезные дерматологические реакции как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, в некоторых случаях со смертельным исходом, на фоне применения диклофенака отмечались очень редко. Наибольшие риск и частота развития тяжелых дерматологических реакций отмечались в первый месяц лечения диклофенаком. При развитии у пациента, получающего препарат Вольтарен®, первых признаков кожной сыпи, поражения слизистых оболочек или других симптомов гиперчувствительности препарат следует отменить.

В редких случаях при применении препарата Вольтарен®, как и других НПВП, возможно развитие анафилактических/анафилактоидных реакций у пациентов, ранее не получавших диклофенак.

Воздействие на печень

Поскольку в период применения препарата Вольтарен® может отмечаться повышение активности одного или нескольких «печеночных» ферментов, при длительной терапии препаратом в качестве меры предосторожности показан контроль функции печени. При сохранении и прогрессировании нарушений функции печени или возникновении признаков заболеваний печени, или других симптомов (например, эозинофилии, сыпи и т.п.), применение препарата необходимо отменить. Следует иметь в виду, что гепатит на фоне применения препарата Вольтарен® может развиваться без продромальных явлений.

Воздействие на почки

На фоне терапии препаратом Вольтарен® рекомендуется проводить контроль функции почек у пациентов с гипертонической болезнью, нарушениями функции сердца или почек, пожилых, пациентов, получающих диуретики или другие препараты, влияющие на почечную функцию, а также у пациентов со значительным уменьшением объема внеклеточной жидкости любой этиологии, например, в период до и после массивных хирургических вмешательств. После прекращения терапии препаратом обычно отмечается нормализация показателей функции почек до исходных значений.

Воздействие на сердечно-сосудистую систему

Терапия НПВП, в том числе диклофенаком, в особенности длительная терапия и терапия с использованием высоких доз, может быть ассоциирована с небольшим возрастанием риска развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений (включая инфаркт миокарда и инсульт).

У пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и высоким риском развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (например, с артериальной гипертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, курящих) следует применять препарат с особой осторожностью, в самой низкой эффективной дозе при минимально возможной длительности лечения, поскольку риск возникновения тромботических осложнений возрастает при увеличении дозы и продолжительности лечения. При длительной терапии (более 4 недель) суточная доза диклофенака у таких пациентов не должна превышать 100 мг. Следует периодически проводить оценку эффективности лечения и потребности пациента в симптоматической терапии, особенно в тех случаях, когда ее продолжительность составляет более 4 недель. При появлении первых симптомов тромботических нарушений (например, боли в груди, чувства нехватки воздуха, слабости, нарушения речи) пациенту следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Воздействие на систему кроветворения

Препарат Вольтарен® может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов, в связи с чем у пациентов с нарушениями гемостаза необходимо проводить тщательный контроль соответствующих лабораторных показателей.

При длительном применении препарата Вольтарен® рекомендуется проводить регулярные клинические анализы периферической крови.

Маскирование признаков инфекционного процесса

Противовоспалительное действие препарата Вольтарен® может затруднять диагностику инфекционных процессов.

Применение одновременно с другими НПВП

Не следует применять препарат Вольтарен® одновременно с другими НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2 из-за риска нежелательных явлений.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами

Пациентам, у которых на фоне применения препарата Вольтарен® возникают зрительные нарушения, головокружение, сонливость, вертиго или другие нарушения со стороны центральной нервной системы не следует управлять транспортными средствами и работать с механизмами.

Взаимодействия

Отмечены взаимодействия, наблюдавшиеся при применении диклофенака в форме кишечно-растворимых таблеток и/или в других лекарственных формах.

Литий. В условиях одновременного применения диклофенак может повысить концентрации лития в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровня лития в плазме крови.

Дигоксин. В условиях одновременного применения диклофенак может повысить концентрации дигоксина в плазме крови. Рекомендуется мониторинг уровней дигоксина в плазме крови.

Диуретики и антигипертензивные средства. Как и другие НПВП, одновременное применение диклофенака с диуретиками и антигипертензивными средствами (например блокаторами β-адренорецепторов, ингибиторами АПФ) могут привести к снижению их антигипертензивного эффекта путем ингибирования синтеза сосудорасширяющих простагландинов. Таким образом, подобную комбинацию применяют с осторожностью, а пациенты, особенно пожилого возраста, требуют тщательного наблюдения относительно АД. Пациенты должны получать надлежащую гидратацию, рекомендуется также мониторинг функции почек после начала сопутствующей терапии и на регулярной основе после нее, особенно относительно диуретиков и ингибиторов АПФ, в связи с повышением риска нефротоксичности.

Препараты, которые, как известно, вызывают гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийсберегающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с повышением уровня калия в плазме крови, поэтому мониторинг состояния пациентов следует проводить более часто.

Антикоагулянты и антитромботические средства. Одновременное применение может повысить риск кровотечения, поэтому рекомендуется принять меры предосторожности. Хотя клинические исследования не свидетельствуют о влиянии диклофенака на активность антикоагулянтов, существуют отдельные данные о повышении риска кровотечения у пациентов, сочетанно применяющих диклофенак и антикоагулянты. Поэтому для уверенности, что никакие изменения в дозировке антикоагулянтов не требуются, рекомендован тщательный мониторинг таких пациентов. Как и другие НПВП, диклофенак в высоких дозах может временно угнетать агрегацию тромбоцитов.

Другие НПВП, включая селективные ингибиторы ЦОГ-2, и кортикостероиды. Одновременное применение диклофенака и других НПВП или кортикостероидов может повысить риск желудочно-кишечного кровотечения или язвы. Следует избегать одновременного применения ≥2 НПВП.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Одновременное применение НПВП и СИОЗС может повышать риск желудочно-кишечных кровотечений.

Антидиабетические препараты. Клинические исследования показали, что диклофенак может применяться вместе с пероральными антидиабетическими средствами и не менять их терапевтический эффект. Однако имеются некоторые сообщения о развитии в таких случаях как гипогликемии, так и гипергликемии, что обусловливало необходимость изменения дозы противодиабетических средств при применении диклофенака. По этой причине рекомендуется во время комбинированной терапии контролировать уровень глюкозы в крови.

Метотрексат. Диклофенак может подавлять клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. Следует соблюдать осторожность при применении НПВП, включая диклофенак, за 24 ч до применения метотрексата, поскольку в таких случаях может повышаться концентрация метотрексата в крови и усиливаться его токсическое действие. Зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда интервал между применением метотрексата и НПВП, включая диклофенак, был в пределах 24 ч. Это взаимодействие опосредовано через накопление метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВП.

Циклоспорин. Влияние диклофенака, как и других НПВП, на синтез простагландинов в почках может усиливать нефротоксичность циклоспорина, в связи с этим диклофенак следует применять в более низких дозах, чем для пациентов, не применяющих циклоспорин.

Такролимус. При применении НПВП с такролимусом возможно повышение риска нефротоксичности, что может быть опосредовано через почечные антипростагландиновые эффекты НПВП и ингибитора кальциневрина.

Антибактериальные хинолоны. Существуют отдельные данные по развитию судорог у пациентов, одновременно принимающих производные хинолонов и НПВП. Это может наблюдаться у пациентов как с эпилепсией и судорогами в анамнезе, так и без них. Таким образом, следует проявлять осторожность при решении вопроса о применении хинолонов пациентам, уже применяющим НПВП.

Фенитоин. При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым повышением влияния фенитоина.

Колестипол и холестирамин. Эти препараты могут вызвать задержку или уменьшение всасывания диклофенака. Таким образом, рекомендуется назначать диклофенак по крайней мере за 1 ч до или через 4–6 ч после применения колестипола/холестирамина.

Сердечные гликозиды. Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВП у пациентов может усилить сердечную недостаточность, снизить скорость клубочковой фильтрации и повысить уровень гликозидов в плазме крови.

Мифепристон. НПВП не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВП могут снизить эффект мифепристона.

Мощные ингибиторы СYР 2С9. Осторожность рекомендуется при сочетанном применении диклофенака с мощными ингибиторами СYР 2С9 (например с вориконазолом), что может привести к значительному повышению Cmax в плазме крови и эксапозиции диклофенака вследствие угнетения метаболизма диклофенака.

Вольтарен, свечи ректальные 100 мг, 5 шт.

Во время применения Вольтарена необходимо тщательное медицинское наблюдение за теми больными, у которых имеются жалобы, указывающие на заболевания ЖКТ; имеющими сведения в анамнезе о язвенном поражении желудка или кишечника; страдающими язвенным колитом или болезнью Крона, а также имеющими нарушения функции печени.

Во время применения Вольтарена, так же, как и других НПВП, может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов. Поэтому при длительной терапии Вольтареном в качестве меры предосторожности показан контроль функции печени. Если нарушения со стороны функциональных показателей печени сохраняются или усиливаются, или если возникают клинические проявления заболеваний печени или другие симптомы (например, эозинофилия, сыпь и т.п.), Вольтарен следует отменить. Следует иметь в виду, что гепатит на фоне применения Вольтарена может возникнуть без продромальных явлений.

Осторожность необходима при назначении Вольтарена больным печеночной порфирией, т.к. препарат может провоцировать приступы порфирии.

Поскольку простагландины играют важную роль в поддержании почечного кровотока, особая осторожность требуется при лечении пациентов с нарушениями функции сердца или почек, больных, получающих диуретические средства, а также больных, у которых имеется значительное уменьшение объема циркулирующей плазмы крови любой этиологии, например, в период до и после массивных хирургических вмешательств. В этих случаях во время применения Вольтарена рекомендуется в качестве меры предосторожности контроль функции почек. Прекращение применения препарата обычно приводит к восстановлению функции почек до исходного уровня. Следует соблюдать осторожность при применении Вольтарена у пациентов пожилого возраста. Это особенно актуально у ослабленных или имеющих низкую массу тела пожилых людей; им рекомендуется назначать препарат в минимальной эффективной дозе.

На фоне применения Вольтарена в любое время может возникнуть (впервые или повторно) желудочно-кишечное кровотечение или развиться изъязвление/перфорация ЖКТ, сопровождающееся или не сопровождающееся симптомами-предшественниками. Более серьезные последствия этих осложнений могут отмечаться у пациентов пожилого возраста. В тех редких случаях, когда у пациентов, получающих Вольтарен, развиваются эти осложнения, препарат должен быть отменен.

При первом применении Вольтарена, так же, как и других НПВП, в редких случаях могут развиться аллергические реакции, включая анафилактические и анафилактоидные реакции.

Вольтарен, благодаря своим фармакодинамическим свойствам, может маскировать проявления инфекционных заболеваний. Вольтарен, так же, как и другие НПВП, может временно ингибировать агрегацию тромбоцитов. Поэтому у пациентов с нарушениями гемостаза необходим тщательный контроль соответствующих лабораторных показателей.

При длительном применении Вольтарена, как и других НПВП, показан систематический контроль картины периферической крови.

Передозировка

Симптомы. типичной клинической картины, характерной для передозировки диклофенака, не существует. передозировка может вызвать такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области, желудочно-кишечное кровотечение, диарея, головокружение, дезориентация, возбуждение, кома, сонливость, шум в ушах или судороги. опн и поражение печени возможны при тяжелой интоксикации.

Лечение. В случае необходимости лечение симптоматическое. В течение 1 ч после применения потенциально токсического количества препарата следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, у взрослых требуется рассмотреть возможность промывания желудка в течение 1 ч после применения потенциально токсического количества препарата. При частых или длительных судорогах необходимо в/в ввести диазепам. С учетом клинического состояния пациента могут быть показаны другие мероприятия.

Обратите внимание!

Описание препарата Вольтарен супп. 100мг №5 на этой странице — упрощенная авторская версия сайта apteka911, созданная на основании инструкции/ий по применению. Перед приобретением или использованием препарата вы должны проконсультироваться с врачом и ознакомиться с оригинальной инструкцией производителя (прилагается к каждой упаковке препарата).
Информация о препарате предоставлена исключительно с ознакомительной целью и не должна быть использована как руководство к самолечению. Только врач может принять решение о назначении препарата, а также определить дозы и способы его применения.