Милдронат
Милдронат (международное непатентованное наименование — мельдоний) — очень интересный лекарственный препарат, синтезированный в 70-ых годах прошлого века учеными Академии наук Латвии, который прочно обосновался на российских аптечных прилавках. Он обладает целым спектром фармакологических эффектов: антиангинальный (направленный против приступов стенокардии), кардиопротективный, антигипоксический (повышающий устойчивость к кислородному голоданию) и ангиопротективный (благотворно влияющий на сосудистую стенку и микроциркуляцию). Справедливости ради следует отметить, что ни в Европе, ни в США милдронат пока еще не заслужил признания. Тем не менее, его эффективность была подтверждена по всем правилам доказательной медицины в рамках двух двойных слепых рандомизированных клинических исследований, проведенных в Риге и Томске. Да и вряд ли бы милдронату удалось приобрести такую популярность у отечественных специалистов, пациентов и даже у спортсменов, если бы он был бесполезной «пустышкой».
На фоне повышенной нагрузки препарат уравновешивает процессы доставки кислорода к клеткам и его потребление в пункте назначения, препятствует скоплению токсических продуктов распада в клетках, предохраняя их от повреждений, оказывает тонизирующее действие. Благодаря милдронату организм наделяется способностями выдерживать повышенные нагрузки и быстрее восстанавливать свои энергетические запасы. В этой связи милдронат находит применение в лечении различных кардиоваскулярных патологий, нарушений мозгового кровообращения, повышения умственной и физической работоспособности.
Сосудорасширяющие свойства милдроната обусловлены его способностью снижать концентрацию карнитина с одновременным повышением синтеза гамма-бутиробетаина. При острой ишемии сердечной мышцы препарат замедляет некротическое перерождение миоцитов, ускоряет процесс реабилитации. При сердечной недостаточности милдронат помогает миокарду лучше сокращаться и переносить физические нагрузки. При острой и хронической ишемии головного мозга препарат улучшает мозговое кровообращение и оптимизирует микроциркуляцию в пользу участка ткани, наиболее пострадавшего от ишемии. В офтальмологии милдронат находит применение в случаях сосудистой и дистрофической патологии глазного дна. Из-за своих способностей устранять функциональные нарушения центральной нервной системы у лиц, страдающих алкоголизмом, препарат эффективен при абстинентном синдроме.
Латвийская фармацевтическая промышленность освоила выпуск трех лекарственных форм милдроната: капсулы, раствор для внутривенного и парабульбарного (в область нижнего века) введения и сироп. С конкретными дозировками препарата в зависимости от заболевания и возраста пациента можно ознакомиться в листках-вкладышах, хотя, учитывая рецептурный порядок отпуска милдроната (включая сироп) в этом нет никакой необходимости, т.к. последнее (да и первое) слово в любом случае остается за врачом.
Как восстановить силы после вирусных заболеваний?
Серьёзно отнеситесь к рекомендациям лечащего врача
Соблюдайте все рекомендации и предписания лечащего врача. Если вам назначили физиотерапию или другие процедуры — не пропускайте сеансы. Справившись с болезнью, мы хотим находиться от медицинских учреждений как можно дальше. Но помните, что от того, насколько прилежно вы будете выполнять рекомендации, зависит ваше здоровье.
Употребляйте в пищу продукты, богатые клетчаткой
Клетчатка — это пища для нашего иммунитета. Смело включайте в рацион продукты, богатые клетчаткой (белокочанную капусту, авокадо, изюм, курагу, белый хлеб, фасоль, пшеничные отруби).
Подберите необходимые витамины или медикаменты
После вирусного заболевания в организме наблюдается нехватка витаминов. Подберите себе необходимые витамины, чтобы восполнить эту нехватку, например: витамин С способствует укреплению иммунитета, витамин D полезен для костей и зубов, а витамин A улучшает зрение.
Также вы можете подобрать лекарственные средства, которые будут способствовать восстановлению и поддержанию работоспособности. Таким препаратом может стать «Милдронат® капсулы 250мг» — он поможет вам повысить физическую и умственную работоспособность, а также улучшит работу памяти.
Не отказывайте себе в удовольствиях
Съешьте любимое лакомство — не думайте о калориях. Сходите на концерт любимого исполнителя или отправьтесь на интересную экскурсию — не жалейте времени. Будьте чуточку благосклоннее к себе — не отказывайте себе в удовольствиях, ведь они самым благотворным образом скажутся на вашем настроении.
Скажите «нет» дополнительным нагрузкам
Период реабилитации после вирусного заболевания — это сложный для вас период как в физическом, так и в психологическом плане. Не стоит в этот период придерживаться строгой диеты, заниматься экстремальными видами спорта, брать дополнительную работу и т. п.
Полюбите спорт
Выше мы упомянули, что во время реабилитации вам следует избегать экстремальных видов спорта, но ничто не мешает вам начать бегать по утрам, кататься на велосипеде или, скажем, записаться в бассейн. Эти и подобные спортивные занятия помогут вам поддерживать организм в тонусе и подарят вам массу приятных впечатлений.
Будьте в кругу друзей и близких
Известная поговорка гласит: «Дома и стены лечат». А если дома не только родные стены, но и близкие люди, которые готовы всегда поддержать вас, то процесс восстановления становится лёгким и безболезненным. Друзья и родные искренне любят вас и готовы окружить вас заботой и вниманием — а это как раз то, что вам сейчас необходимо.
Поставьте себе новую цель
Пусть в вашей жизни появится новое интересное дело, которому вы сможете посвящать время: начните вести блог, запишитесь на кулинарные курсы, освойте азы программирования — выбор зависит от ваших желаний и предпочтений.
Новая цель поможет вам сделать свою жизнь насыщеннее и интереснее, благодаря ей период реабилитации перестанет казаться неприятным событием.
Если вы будете активны, не будете пренебрегать рекомендациями лечащего врача, словом, возьмёте на вооружение вышеперечисленные советы, то сможете быстро восстановить силы после вирусного заболевания.
Желаем вам крепкого здоровья и веры в себя!
Материал и методы
В открытое исследование были включены 119 больных с ишемическим инсультом (ИИ) и ХИМ (по отечественной терминологии ДЭ), которым оказывалась помощь за период с 1 февраля по 31 декабря 2011 г. Возраст пациентов варьировал: при ИИ — от 29 до 82 лет (средний — 63,4 года), при ДЭ — от 42 до 85 лет (средний — 57,7 года). Основным сосудистым заболеванием у обследованных больных являлась АГ. Длительность повышения АД у больных с ИИ в среднем составила 12,7 года, с ДЭ — 11,9 года.
Больные были разделены на две группы. 1-я группа состояла из 32 больных с ИИ (15 мужчин и 17 женщин). 2-ю группу составили 87 больных с ДЭ (21 мужчина и 66 женщин).
Критериями включения больных в исследование были: для ИИ — наличие верифицированного методом КТ инсульта на госпитальном этапе и/или инсульта, установленного неврологом при выписке из стационара; для ДЭ — отсутствие выраженных когнитивных расстройств.
Критерии исключения: для ИИ — пребывание больных в стационаре короткий период (до 7 дней) и отказ от дальнейшего лечения; транзиторные ишемические атаки (ТИА), наличие объемных образований головного мозга, подтвержденных инструментальными методами обследования, энцефалопатия; для ДЭ — наличие декомпенсированной соматической патологии, тяжелой деменции, болезней Альцгеймера, Паркинсона, психических расстройств.
У 65 больных была диагностирована ДЭ без предшествующих ОНМК и у 22 пациентов — с ИИ в анамнезе. При ХИМ симптомокомплекс был представлен как субъективными, так и объективными проявлениями заболевания, когда 2 и более характерных симптома часто повторялись и/или существовали не менее 3 последних месяцев.
От каждого больного получали письменное согласие на проведение обследования и лечения.
Для проведения исследования был разработан протокол, предусматривавший получение сведений из анамнеза о жалобах больных, объективных симптомах, АД (привычное для больного, «офисное» и через 15 мин; измеряли дважды по методу Короткова на плечевой артерии, после чего фиксировались значения САД и ДАД), ЧСС (привычная для больного, при первичном осмотре и через 15 мин). Дополнительные методы обследования включали стандартную ЭКГ, глюкозометрию (особенно при сахарном диабете), сведения о приеме лекарственных препаратов, назначенных участковым врачом, субъективные данные о состоянии пациентов после лечения (жалобы больного), клинической симптоматике после лечения и в заключении врача (с указанием побочных эффектов, если таковые были), диагнозе (включая сопутствующую патологию). Данные больных 1-й и 2-й групп вносились в идентичный протокол и затем включались в базу компьютерной программы АДИС.
При анализе важнейших факторов риска инсульта и ДЭ особое внимание уделяли АГ, ИБС и сахарному диабету (СД).
Милдронат вводили внутривенно медленно в дозе 1000 мг (10 мл 10% раствора), разведенного в физиологическом растворе. Если до введения милдроната при ИИ САД было выше 200 мм рт.ст. и/или ДАД выше 110 мм рт.ст., а при ДЭ — САД выше 180 мм рт.ст. и/или ДАД выше 100 мм рт.ст., применяли антигипертензивные препараты (после введения милдроната). Наблюдение больного с ИИ велось до его передачи неврологу стационара.
Для оценки безопасности милдроната как в 1-й, так и во 2-й группе регистрировались все нежелательные эффекты, установленные на основании жалоб больного и целенаправленного расспроса.
Все больные с ДЭ (2-я группа) проходили амбулаторное лечение. В этом случае проводили мониторинг повторных вызовов к пациентам в течение 10 дней с момента первичного осмотра (особенно в первые 7 сут).
Больные 1-й группы (ИИ) были госпитализированы в городскую больницу №1. Обследование этих пациентов проводилось на госпитальном этапе. Оно заключалось в оценке субъективных данных, неврологического дефицита, АД при поступлении, верификации инсульта методом КТ, ультразвуковой диагностики сосудов головного мозга и шеи, определении содержания глюкозы, общего холестерина в крови. Учитывали также количество проведенных койко-дней, состояние при выписке из стационара, число выписанных больных, летальных случаев, число больных, направленных на долечивание в амбулаторно-поликлиническое учреждение.
Кроме того, проводился анализ объективной симптоматики при первичном обследовании (врачом станции СМП) и при поступлении в стационар (врачом-неврологом) с оценкой неврологического статуса (анализ качества диагностики врачами станции СМП).
Результаты эффективности лечения основывалась на субъективных данных (головная боль, головокружение, шум в голове, плохая память, эмоциональная лабильность) и оценке неврологического дефицита (двигательный, вестибуло-мозжечковый, чувствительный и речевые нарушения). Эффект лечения врач и больной оценивали в обеих группах как: «улучшение» и/или «без изменений».
Статистический анализ проводился с использованием протокола о применении милдроната на догоспитальном этапе, карты вызова (форма 110/у) и истории болезни на госпитальном этапе (форма 003/у).
Компьютерная статистическая обработка результатов проводилась в автоматизированной системе АДИС.
Результаты и обсуждение
Догоспитальный этап
Поскольку возраст относится к существенным некорригируемым факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний как у мужчин, так и у женщин, рассмотрим полученные данные прежде всего в аспекте этого показателя (рис. 2)
.
Рисунок 2. Число вызовов СМП (по оси абсцисс) в разных возрастных группах.
В 1-й группе наибольшее число больных относилось к возрастным группам 60-69 лет (37,5%), 50-59 лет и 70-79 лет (по 21,9%); во 2-й группе наибольшее число пациентов было в возрастных группах 50-59 лет (36,8%); 70-79 лет (23,0%); 60-69 лет (18,4%). Таким образом, было выявлено, что в подавляющем большинстве случаев ОИМ и ХИМ развиваются у лиц пожилого возраста. Это нашло отражение и в числе вызовов СМП (рис. 2)
.
Как говорилось выше, основными факторами развития ОИМ и ХИМ являются атеросклероз и АГ. Кроме того, может быть отмечено влияние ИБС, ОНМК, ДЭ, СД и ожирения.
Из сопутствующих заболеваний в анамнезе обследованных больных было выявлено наличие АГ, независимого и второго по значимости (после возраста) фактора риска ИИ и ДЭ у 30 (93,8%) больных 1-й группы и 87 (100%) больных 2-й группы. Длительность повышенного АД у больных 1-й группы составила в среднем — 12,7 года, у пациентов 2-й группы — 11,9 года. При этом как у пациентов с ИИ, так и с ДЭ оказалось частым сочетание АГ с другими модифицируемыми факторами риска. Известно, что особую опасность представляет «кризовое» течение гипертонической болезни, поскольку колебания АД, как его повышение, так и снижение, способны вызывать гипоперфузию вещества головного мозга, которая приводит к расстройствам кровообращения. Гипертонический криз в анамнезе констатировали в 1-й группе у 4 (12,5%) больных, во 2-й — у 14 (16,1%). Отягощенный наследственно-семейный анамнез по указанным заболеваниям был выявлен в 1-й группе у 29 (90,1%) пациентов, во 2-й — у 81 (93,1%).
Представленные данные подтверждают значимость АГ и других корригируемых факторов риска на формирование ИИ и ДЭ.
В амбулаторных условиях больные должны постоянно получать адекватную терапию, ориентированную на факторы риска. Это нашло отражение в полученных нами данных о частоте лечения разными препаратами (табл. 2)
с учетом выполнения режима терапии
(табл. 3)
.
Таким образом, в амбулаторных условиях часть пациентов получала медикаментозную терапию регулярно, другие — эпизодически. Достаточно широким был набор лекарственных средств. В 1-й группе лечились медикаментозными средствами 23 (71,9%) больных. В их числе принимали иАПФ — 12 (23,5%), чаще эналаприл (13,7%); диротон (5,9%); бета-адреноблокаторы — 13 (25,5%), чаще конкор (23,5%); блокаторы кальциевых каналов — 5 (9,8%); диуретики — 4 (7,8%) — индапамид; блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) — 7 (13,7%), чаще лозап (11,8%). Во 2-й группе медикаментозно лечились — 61 (70,1%) пациент: иАПФ — 44 (50,7%), чаще моноприл (17,5%), эналаприл (9,2%), диротон (9,2%); бета-блокаторы — 13 (14,9%), чаще атенолол (9,2%); диуретики — 13 (14,9%), чаще гипотиазид (10,3); БРА — 6 (6,8%): лозап, лориста (по 3,4%).
Общее число жалоб, предъявляемых больными до и после лечения, в 1-й и 2-й группах несколько различалось. В 1-й группе оно составляло 194, после терапии 124. Во 2-й — до лечения 936, после лечения 414. При осмотре пациенты 1-й группы предъявляли в среднем по 6-7 жалоб, а больные 2-й группы — по 10-11; после терапии число жалоб сократилось до 3-4 и 4-5 соответственно. Использование балльной системы, позволяющей количественно оценить выраженность жалоб и тем самым соответствующих нарушений, дает возможность более объективно представить эффективность медикаментозной терапии в условиях оказания СМП (рис. 3, 4)
.
Рисунок 3. Число жалоб у больных с ОИМ до и после терапии в условиях оказания СМП. Рисунок 4. Число жалоб у больных с ХИМ до и после терапии.
Как видно из представленных рисунков, наиболее часто больные 1-й группы предъявляли жалобы на головную боль (7,7%), тошноту (8,2%), озноб (8,2%), общую слабость (11,9%), слабость в руке и ноге (7,2%), нарушение речи (5,2%), онемение руки и ноги (2,1%).
Во 2-й группе чаще всего регистрировали субъективные расстройства в виде головной боли (9,3%), несистемного головокружения (9,3%), покраснения кожных покровов (8,2%), шума в голове (7,6%), снижения памяти (6,9%), шаткой походки (4,5%), забывчивости (2,4%). Это говорит о том, что жалобы больных 1-й группы больше связаны с неврологическими нарушениями, а жалобы пациентов 2-й отличаются большей специфичностью для ДЭ в целом.
После лечения милдронатом у больных с ИИ уменьшилось число соматовегетативных жалоб — оно снизилось до 49,5%, а число специфических жалоб не изменилось — 14,5 и 13,5% соответственно; у пациентов с ХИМ число субъективных соматовегетативных жалоб значительно уменьшилось (25,8%), а типичных — не изменилось (18,2%). Снижение разной степени выраженности основных субъективных симптомов (головная боль, несистемное головокружение, общая слабость, шум в голове и др.), оцененных по 4-балльной системе, произошло у 100% больных.
В настоящее время, согласно данным литературы, риск развития инсульта у пациентов с АД выше 160/95 мм рт.ст. возрастает приблизительно в 4 раза по сравнению с лицами, имеющими нормальное давление, а при АД более 200/115 мм рт.ст. — в 10 раз. Однако следует помнить, что подъем АД может быть реакцией на стресс, направленной на увеличение мозгового кровотока в зоне церебральной ишемии, поддерживающей кровоток в ишемизированных участках головного мозга. Нежелательным является и низкий уровень системного АД, приводящий в условиях нарушения функции ауторегуляции мозгового кровообращения к церебральной гипоперфузии с развитием малых корковых очагов инфаркта. Проведенное исследование позволило нам получить собственные данные (рис. 5 и 6)
, из которых следует, что на фоне терапии среднее САД в 1-й группе снизилось на 9,5%, а во 2-й группе — на 6,2%, т.е. введение милдроната не вызывает резкого снижения АД.
Рисунок 5. Средние показатели АД и ЧСС при ОИМ в разные периоды обследования. Рисунок 6. Средние показатели АД и ЧСС при ХИМ в разные периоды обследования.
Известно, что ЧСС влияет на продолжительность жизни и показатель более 80 уд/мин требует коррекции. Состояние ритма сердца в острейшем периоде ишемического инсульта и ХИМ было отражено на рис. 5 и 6
. Средняя ЧСС составила: в 1-й группе — 70,5 уд/мин (от 60 до 80); «офисная» — 81,9 уд/мин (от 56 до 120); через 15 мин после лечения — 78,2 уд/мин (от 56 до 100). Во 2-й группе — привычная для больного — 69,0 уд/мин (от 62 до 80); «офисная» — 76,6 уд/мин (от 48 до 110); через 15 минут после лечения — 74,4 уд/мин (от 48 до 100). В 1-й группе тахикардия зарегистрирована до лечения у 9 (28,1%) больных; после лечения — она отсутствовала, а во 2-й группе до лечения она была у 14 (3,7%) больных, после лечения — у 2 (0,5%).
Таким образом, милдронат, примененный на догоспитальном этапе, не оказывает выраженного влияния на ЧСС.
Остановимся на непосредственно неврологических последствиях изучавшихся сосудистых заболеваний. Известно, что диагностика ИИ основывается на развитии острых неврологических нарушений, характерных для поражения сосудов головного мозга с учетом факторов риска. ХИМ обусловлена медленно прогрессирующим диффузным поражением вещества мозга в результате снижения кровотока, что приводит к выраженным изменениям структур мозга и различным неврологическим расстройствам.
Из приведенных на рис. 7 и 8
данных видно, что у больных 1-й группы преобладали симптомы очагового поражения головного мозга: гемипарез, гемиплегия — у 12 (13,7%) пациентов, дизартрия — у 14 (15,9%), девиация языка — у 7 (8,0%), гипестезия — у 6 (6,8%), заторможенность — у 14 (15,9%).
Рисунок 7. Распределение больных по неврологической симптоматике при ОИМ. Здесь и на рис. 8-10: цифры отображают число больных. Рисунок 8. Распределение больных по неврологической симптоматике при ХИМ. Во 2-й группе клиническая картина характеризовалась большой полиморфностью неврологической симптоматики: гемипарез — у 18 (4,7%) пациентов, дизартрия — у 8 (2,1%), возбуждение — у 32 (8,4%), озноб, мышечная дрожь — у 77 (18,8%), когнитивные нарушения — у 87 (22,5%). После терапии в 1-й группе частота соответствующей клинической симптоматики снизилась на 27,2%, сглаженность носогубного треугольника — до 4,5%, дизартрия — до 4,5%, заторможенность — до 3,4%, пальценосовая проба — до 2,3%; во 2-й группе уменьшение клинических проявлений было на 57,5%. При этом соматовегетативные симптомы снизились на 47%, но неврологический дефицит практически (последствия ИИ) остался без изменений — 10,5%.
При ИИ и ХИМ прослеживается связь между выраженностью неврологического дефицита и возрастом больных: в 1-й группе он был более выраженным у лиц старше 60 лет, а во 2-й группе — старше 50 лет.
Таким образом, при терапии милдронатом имела место положительная динамика неврологического состояния как в 1-й, так и во 2-й группах. Следует подчеркнуть, что речь идет об уменьшении выраженности в основном соматовегетативных проявлений, очаговые же неврологические симптомы остались без изменений.
После введения милдроната через 15-20 мин врач и больной давали оценку его влияния, а при транспортировке больных с ИИ в стационар — перед осмотром неврологом. В 1-й группе больные о в 19 (59,4%) случаях, а врач — в 13 (40,6%), во 2-й группе — в 80 (92,0%) и в 68 (78,2%) случаях соответственно. Доля оценки «без изменений» в 1-й группе пациентами была отмечена в 13 (40,6%) случаях, врачом — в 19 (59,4%), во 2-й группе — больные отметили в 7 (8,0%) случаях, врач — в 19 (21,8%).
По данным ЭКГ, в 1-й группе синусовый ритм был выявлен у 32 (100%) пациентов, синусовая тахикардия — у 9 (28,1%), желудочковая экстрасистолия — у 2 (6,3%), предсердная экстрасистолия — у 2 (6,3%); во 2-й группе синусовый ритм был выявлен у 81 (93,1%) больного, синусовая тахикардия — у 8 (9,2%), синусовая брадикардия — у 2 (2,3%); фибрилляция предсердий — у 6 (6,9%). Гипертрофия левого желудочка, ассоциированная с желудочковыми нарушениями ритма, была зарегистрирована в 1-й группе — у 23 (71,9%) больных, во 2-й группе — у 66 (75,9%). Среднее содержание глюкозы в 1-й группе составило 6,9 ммоль/л, во второй — 6,6 ммоль/л. Содержание глюкозы в крови, превышающее 6 ммоль/л, зарегистрировано в 1-й группе у 7 (21,9%) больных, во 2-й — у 18 (20,7%).
При лечении на догоспитальном этапе основным лекарственным препаратом, который использовался при СМП как в 1-й, так и во 2-й группах, являлся милдронат. Был установлен благоприятный профиль его эффективности и безопасности в дозе 1000 мг в обеих группах. Значимых нежелательных явлений и ухудшения общесоматического состояния у обследованных больных зарегистрировано не было. Число пациентов с побочными эффектами в обследуемых группах было одинаковым: в 1-й группе — у 4 (12,4%) больных, во 2-й — у 14 (12,6%). Во время введения препарата больные предъявляли жалобы: в 1-й группе — на головокружение — 3 (9,3%) пациента, общую слабость — 1 (3,1%), во 2-й группе — на головную боль — 3 (3,4%) пациента, на головокружение — 4 (4,6%), на общую слабость — 4 (4,6%). Перечисленные жалобы были кратковременными, так как соответствующие нарушения исчезали через 1-3 мин после введения милдроната, они не требовали дополнительного лечения и были не опасны для жизни.
Дополнительная терапия врачами станции СМП назначалась в 1-й группе 25 (78,1%) больным, во 2-й — всем (100%) больным. В данном случае речь идет о гипотензивной терапии с применением в 1-й группе эбрантила (16% больных), ЭНАП-Р (4,0%), каптоприла под язык (8,0%), сернокислой магнезии (40,0%). Во 2-й группе для снижения уровня АД использовались: эбрантил (4,7%), ЭНАП-Р (3,1%), каптоприл под язык (9,4%), сернокислая магнезия (42,2%). В 1-й и 2-й группах назначался также глицин в 32,0 и 40,6% случаев соответственно.
Опыт лечения на догоспитальном этапе специалистами станции СМП показывает, что важнейшим является направленность на стабилизацию АД. При этом коррекция уровня АД должна быть предельно осторожной, а неспецифическую нейропротективную терапию необходимо начинать как можно раньше (воздействие на ранние стадии ишемического каскада).
