Место Паксила (пароксетина) среди других антидепрессантов и клинико–социальные аспекты его применения

Как «Паксил» действует на человека, страдающего депрессией или паническими атаками?

Как уже говорилось, «Паксил», отзывы врачей это подтверждают, способен селективно (то есть выборочно) заблокировать захват серотонина, и результатом подобного действия является эффект антидепрессивный или же противотревожный. Именно поэтому данный препарат применяется только в указанной сфере.

«Паксил», отзывы врачей об этом очень часто можно встретить, это спасательный круг для людей, которые находятся в депрессивном состоянии, и которых преследуют суицидальные мысли. Как показывает практика, этот препарат будет справляться, даже если другие медикаменты, которые ранее принимались пациентом, были бессильны. Кстати, его рекомендуют принимать также для профилактики рецидивов депрессий.

А вот если человек страдает состояниями панического характера, «Паксил» (инструкция по применению, отзывы и рекомендации врачей это подтверждают) лучше принимать только в комплексе с ноотропными лекарствами или же транквилизаторами, которые пропишет лечащий врач.

Почему многим назначают именно «Паксил»? Потому что это тот препарат, который не будет влиять как снотворное на человека, при этом он не ухудшает качество сна, то есть никаких дополнительных средств применять не придется, чтобы избавиться от подобных последствий. Хотя если у пациента наблюдались проблемы со сном, лечащий врач может принять решение о необходимости приема подобных препаратов в комплексе.

«Паксил», отзывы врачей об этом также говорят, не влияет и на деятельность головного мозга, что очень важно, то есть его работа не угнетается. Во время приема данного препарата не будут наблюдаться перепады артериального давления или изменения темпа сокращения сердца.

Что такое депрессия на самом деле

Это длительное (2 недели и более) выраженное снижение настроения, которое сопровождается еще несколькими дополнительными симптомами: снижение активности, замедление мыслительной деятельности, отсутствие радости от жизни. То есть, если вас перестали трогать привычные радости — хобби, семья, посиделки с друзьями, то это повод задуматься, понаблюдать за своим состоянием и, возможно, обратиться к врачу.

Если вас перестали трогать привычные радости, то это повод задуматься и, возможно, обратиться к врачу.

Настоящая депрессия является серьезным и часто тяжелым заболеванием, которое требует обязательного лечения у врача-психиатра с назначением специальных лекарств.

Рассмотрим детально показания к применению

Мы уже разобрались, что «Паксил» необходим при проблемах в психической сфере. Если быть более точными, его назначают при следующих симптомах и заболеваниях:

• Депрессии. Причем депрессии любого типа, в том числе и те, которые сопровождаются тревожностью.
• Обсессивно-компульсивные расстройства. Это такие состояния, при которых у человека возникает непреодолимое желание с бороться проблемами, которые, возможно, появятся.
• Расстройства панического типа. «Паксил», отзывы пациентов подтверждают, помогает даже при подобных расстройствах, которые сопровождаются боязнью открытых пространств.
• Социофобия. Сегодня социальную фобию приписывают себе многие, воспринимая это просто как небольшую нервозность от понимания того, что нужно будет выступать на публике. Настоящая социофобия намного серьезнее и приносит больному массу беспокойств и проблем, именно поэтому при подобном диагнозе могут выписать «Паксил».
• Если у пациента диагностируют ежедневное тревожное состояние или даже тревожное расстройство генерализированное, ему также могут назначить описываемый препарат.
• Если у человека была депрессия ранее или он пережил тяжелую форму стресса, ему также могут приписать антидепрессанты «Паксил», отзывы о лечении именно этим средством в большинстве случаев позитивные.

Конечно же, подобный препарат может выступать не как основной элемент лечения, а как, например, поддерживающий. При посттравматических стрессах он всегда будет приниматься только с целью лечения.

Когда нужно обратиться к врачу?

• Если снижение настроения отмечается больше двух недель, а попытки самостоятельного лечения оказались неэффективны.
• Если появились мысли о нежелании жить или суицидальные мысли.
• Если депрессивное состояние значительно нарушает привычный ход жизни: вы не можете работать, полноценно общаться с семьей, радоваться тому, что раньше приносило радость.

Обратиться к психиатру можно конфиденциально. Сведения о самом факте обращения, не говоря уже о диагнозе и лечении, являются врачебной тайной: не сообщаются на работу, не разглашаются. Лучше диагностировать депрессию вовремя и начать лечение, чем довести ее до запущенных стадий.

Литература

1. БАУЭР М., ПФЕННИГ А., СЕВЕРУС Э., ВАЙБРАУ П.С., АНГСТ Ж., МЮЛЛЕР Х.-Ю КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ВСЕМИРНОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБЩЕСТВ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ ПО БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ УНИПОЛЯРНЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ЧАСТЬ 1: ОСТРОЕ И ПРОДОЛЖЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ УНИПОЛЯРНЫХ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ПО СОСТОЯНИЮ НА 2013 ГОД//СОВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Номер: 4 Год: 2015 Страницы: 33-40
2. Терапия антидепрессантами и другие методы лечения депрессивных расстройств. Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора доказательных данных. М., 2008; 215 с.
3. Бакланов В.В., Аникеева А.Г., Каратаева Ж.Е. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПЕРВИЧНУЮ МЕДИКО-САНИТАРНУЮ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ Сыктывкар, 2011 г

Поговорим о правильном применении

Так как среднестатистическая доза препарата на 24 часа – 20 мг, зачастую приписывают принимать только одну таблетку в сутки. Важно знать, что таблетку нужно проглотить целиком, никак не измельчая ее перед приемом и ни в коем случае не пережёвывая.

«Паксил», инструкция по применению, отзывы практикующих специалистов об этом предупреждают, нужно принимать до того времени, пока не будут купированы все симптомы заболевания. Зачастую курс лечения длится больше одного месяца, в каждом индивидуальном случае стоит прислушиваться только к рекомендациям лечащего специалиста, который будет следить за процессом выздоровления и своевременно примет решение о прекращения курса терапии.

При депресиях

Так, при депрессиях «Паксил», согласно с рекомендациям врачей, применяется по таблетке в день хотя бы две-три недели, после чего можно будет уже начинать оценивать результаты подобного лечения. Если врач посчитает улучшения недостаточно весомыми, он может увеличить ежедневную норму дозировки препарата. Максимальная дозировка составляет 50 мг в сутки. Вы должны знать, что повышается дозировка очень плавно – только по 10 мг в неделю и под постоянным наблюдением лечащего специалиста. Если после первого увеличения дозировки препарат принимался более семи дней и улучшения незаметны или малозаметны, возможно повторное повышение дозировки. Важно регулярно оценивать эффективность «Паксила», чтобы вовремя прекратить лечение, пока у пациента не появилось привыкания к препарату.

Среднестатистический курс лечения может длиться от 4 до 12 месяцев, как уже говорилось, для каждого индивидуального случая подбирается свой курс лечения. После этого начинается постепенная отмена препарата.

Почему нельзя принимать антидепрессанты без рецепта?

• Только врач сможет оценить риск побочных эффектов для конкретного пациента.
• Разные антидепрессанты имеют разные нюансы терапевтического действия. Если лекарство подобрано неправильно, в лучшем случае оно не поможет, в худшем — навредит.
• Подбор дозы осуществляется индивидуально. Если самостоятельно увеличивать дозу слишком быстро, можно ощутить на себе массу неприятных последствий.
• Отмена тоже должна осуществляться постепенно и под контролем врача. В противном случае вы рискуете получить синдром отмены.

При панических расстройствах

То, что при панических расстройствах очень эффективен именно «Паксил», отзывы врачей подтверждают. При подобных заболеваниях среднестатистическая норма дозировки составляет 40 мг в сутки. Максимальная может быть 60 мг на 24 часа. Как и при депрессиях, увеличение дозировки можно начинать после двух-трех недель применения, которые не принесли весомого результата, и только по 10 мг в неделю. Для деток дозировка значительно меньше при подобных заболеваниях, она будет составлять от 20 до 30 мг в сутки. Максимально разрешается детям прописывать 50 мг в сутки. Начинается прием препарата с 10 мг в сутки и повышается дозировка также раз в неделю на 10 мг.

При подобных заболеваниях курс лечения длится в среднем 4-8 месяцев. После начинается постепенная отмена препарата.

Какие препараты применяют при лечении депрессии?

Они носят общее название — антидепрессанты. Стоит отметить, что в последние годы показания для назначения антидепрессантов значительно расширились. Были проведены многочисленные исследования, которые показали эффективность антидепрессантов не только при депрессии, но и при тревоге, нарушениях сна (бессоннице), неврозах и даже невропатических болях. Сегодня препараты из разных групп антидепрессантов широко назначают психиатры, неврологи и даже терапевты.

Наиболее часто используются препараты двух групп.

Трициклические антидепрессанты

Это старые препараты, которые считаются самыми сильными:

• Амитриптилин — препарат с сильным седативным и мощным антидепрессивным действием. В больших дозах используется для лечения тяжелых депрессий, в малых — для более легких расстройств. Хорошо снимает тревогу и обладает снотворным эффектом.
• Анафранил — препарат сбалансированного действия, обычно переносится легче, чем амитриптилин, также хорошо снимает тревогу. Назначается для лечения депрессий от легких до тяжелых, различных тревожных расстройств.
• Мелипрамин — обладает стимулирующим действием, им лечат апатические депрессии.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Это более современная группа препаратов. Их преимущества — это хорошая переносимость и небольшое количество побочных действий, или вовсе их отсутствие.

Часто из этой группы назначаются:

• Феварин — обладает противотревожным и хорошим антидепрессивным действием. При длительном применении нормализует сон, если он был нарушен.

• Золофт — довольно сильный антидепрессант дневного действия. Снимает тревогу, навязчивые мысли, при этом не вызывает сонливости.
• Паксил — купирует тревогу, часто назначается для лечения панических атак.

Есть еще много современных антидепрессантов, у которых мало побочных эффектов и хорошая переносимость:

• Иксел;
• Велаксин;
• Вальдоксан;
• Триттико;
• Симбалта и другие.

Но сильные антидепрессанты без рецептов не продаются. Их может выписать только врач: психиатр, невролог, иногда терапевт.

Правильный прием при социофобии

Симптомы социальной фобии прекрасно купируются при приеме 20 мг в сутки взрослыми и 10 мг в сутки детьми, а также подростками. Начинают принимать в таких случаях лекарство «Паксил» (отзывы врачей и самих пациентов это подтверждают) с 10 мг, после дозировка увеличивается на 10 мг раз в неделю. Как только врач подтвердит, что дозировка является достаточной для лечения, ее больше увеличивать не будут до самого конца курса лечения. Среднестатистический курс длится 4 месяца, хотя наблюдалось множество случаев, когда было необходимо 10 месяцев.

Правильная отмена

Отзывы попавших в зависимость от «Паксила» подтверждают, что если не придерживаться описанных ниже правил, вы можете серьезно навредить своему здоровью. Итак, «Паксил» — это тот препарат, который требует медленной и постепенной отмены. Схематический алгоритм действий:

• размер последней дозировки уменьшаем на 10 мг и еще неделю принимаем препарат согласно новой дозировке;
• еженедельно нужно уменьшать дозировку на полтаблетки или на 10 мг до того времени, пока вы не достигнете дозировки 20 мг, именно в таком количестве нужно принимать препарат еще неделю, а уже после этого полностью отказаться от него.

Что делать, если вы или ваш лечащий врач заметит ухудшение от того, что начали о? Отзывы лучших современных специалистов в таком случае рекомендуют возобновить прежнюю дозировку лекарства, пропить в таком количестве еще 2 или 3 недели, и после этого снова начать процесс отмены. При необходимости уменьшать дозировку препарата на полтаблетки или на 10 мг можно раз в три недели, главное, чтобы отмена препарата не нанесла вред улучшившемуся здоровью пациента.

Можно ли принимать препарат беременным или кормящим мамам?

Эксперименты на животных не показали каких-либо изменений или негативных воздействий от приема данного препарата беременными или кормящими, никаких изменений не наблюдалось ни у самки, ни у плода.

А вот клинические наблюдения подтверждают, что прием подобного препарата опасен в первом триместре беременности, так как повышает риск развития врожденных аномалий и дефектов сердца.

Если же мамы принимали в третьем триместре «Паксил», побочные действия (отзывы врачей это подтверждают) выражались в форме нестабильной температуры, проблем с кормлением младенца, усилении рефлексов и т. д. Подобные осложнения встречались в 5 раз чаще у матерей, которые принимали данный препарат, чем у мам, которые его не принимали.

Если говорить о мужчинах, то исследования показали, что «Паксил» также способен понизить качество сперматозоидов, так что при использовании данного препарата для лечения зачатие ребенка стоит отложить. Изменения в сперме обратятся через некоторое время после полной отмены применения лекарства, именно тогда уже стоит начать планировать беременность.

В настоящее время, по результатам анализа, проведенного Организацией экономического сотрудничества и развития (Organization of Economic Cooperation and Development — OECD) в 25 странах мира, наблюдается рост потребления антидепрессантов. Так, в Германии за период с 2012 по 2016 г. отмечено увеличение потребления антидепрессантов в общей популяции на 46%, а в Испании и Португалии — на 20%. По состоянию на 2016 г. лидерами по потреблению данной группы препаратов являются Исландия и США: 10 и 11% населения соответственно. Представленные данные недостаточно полно отражают реальную ситуацию потребления антидепрессантов, так как в анализе ОECD не учитывали несовершеннолетнее население [1].

Одной из наиболее широко используемых групп антидепрессантов являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препараты данной группы часто назначают пациентам в связи с их относительной безопасностью и простотой схемы применения. Однако на основе данных ряда исследований были описаны такие побочные эффекты СИОЗС, как ограничение диапазона эмоций и безэмоциональность, или апатия [1—8].

В последнее десятилетие в зарубежной литературе появились публикации, характеризующие эмоциональные нарушения, возникающие при применении этой группы антидепрессантов, как обратимый побочный дозозависимый эффект — «синдром апатии при СИОЗС», или «синдром безразличия при СИОЗС» [2].

Широкомасштабные эпидемиологические исследования по данной проблеме в настоящее время отсутствуют. По имеющимся публикациям, распространенность синдрома апатии варьирует от 5 до 20% [9]. M. Bolling и R. Kohlenberg [7] на основе данных полуструктурированного телефонного интервью с пациентами, прошедшими курс терапии депрессии одним из препаратов СИОЗС, установили 29 видов нежелательных эффектов и выявили 20% случаев апатии и 16,1% случаев «потери амбиций». По данным М. Fava [10], каждый 3-й пациент, принимающий СИОЗС, сообщает об апатии, из них 7,7% — о тяжелой и средней степени тяжести; 40% пациентов отмечают потерю мотивации, из них 12% — тяжелой и средней степени тяжести. В педиатрической практике частота синдрома апатии составила 5% у пациентов при лечении флувоксамином [11]. Есть данные, согласно которым эмоциональное притупление (апатия) при терапии антидепрессантами имело место примерно у ½ пациентов, несколько чаще у мужчин (52% случаев), чем у женщин (44%), и было сопряжено с низким качеством ремиссии [12].

Отмечено, что у пациентов с СИОЗС-индуцированной апатией не наблюдали подобную реакцию в ответ на прием ингибиторов моноаминоксидазы или трициклических антидепрессантов (включая кломипрамин) [1], что подтверждает специфичность данной реакции именно на СИОЗС [1, 2]. При лечении венлафаксином рассматриваемый синдром проявлялся не только безразличием, но и многократной ежедневной непроходящей зевотой (до 80 раз в день) [13].

Клиническая характеристика апатии

Апатия широко представлена в структуре психических расстройств. Она может встречаться в виде специфических негативных нарушений в рамках расстройств шизофренического спектра, синдромообразующего аффекта при различных вариантах аффективных расстройств. Апатию часто наблюдают при органических заболеваниях головного мозга: цереброваскулярных расстройствах, болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви, лобно-височной деменции, болезни Паркинсона, прогрессирующем надъядерном параличе, болезни Гентингтона [14—16].

В психологии апатия определяется как форма исполнительской и познавательной дисфункции. Разработаны диагностические критерии апатического синдрома с выделением структурных составляющих: снижение мотивации, целенаправленного поведения и когнитивной активности, эмоционального реагирования [17].

Согласно определению одного из лидеров изучения апатии R. Marin (1996), она представляет собой первичное снижение мотивации, не связанное с изменениями сознания, когнитивными нарушениями или эмоциональными расстройствами. Манифестация синдрома апатии может быть представлена снижением интереса к окружающему миру, психомоторной заторможенностью и ухудшением восприятия информации [18]. Критериями апатии являются наличие сниженной мотивации и как минимум 2 из следующих симптомов: 1) сниженная инициатива (снижение побуждений к действиям, зависимость от окружающих в создании чего-либо); 2) сниженный интерес (снижение интереса изучать новое или получать новый опыт, ослабление переживаний по поводу личных проблем; 3) сниженная эмоциональность (постоянность аффекта, слабый эмоциональный ответ на позитивные либо негативные события).

Клинические проявления апатии можно разделить на 3 основных компонента. Первый характеризуется снижением продуктивности деятельности, ослаблением применяемых к ней усилий, уменьшением продолжительности ее выполнения (заинтересованности каким-либо делом), снижением инициативы, необходимостью внешнего стимулирования активности больного. Второй включает снижение интереса к овладению новыми знаниями, навыками, безразличие к своему здоровью и личным проблемам. Третий проявляется снижением эмоциональных реакций как на положительные, так и на отрицательные стимулы.

R. Marin предлагает различать апатию как симптом и как синдром [18, 19]. Апатия как симптом может быть результатом выраженного снижения настроения при депрессии, значительного снижения когнитивных функций при деменции, изменения уровня бодрствования, например выраженной сонливости, и невозможности концентрации внимания при делирии. Апатия может являться самостоятельным синдромом, при котором снижение мотивации не вторично, как при депрессии или деменции, а первично, и иметь особую патофизиологическую основу.

Обнаружены анатомические корреляты синдрома апатии, в частности неспецифические изменения структуры белого и серого веществ с уменьшением их объема и плотности [20], специфические изменения, локализованные в поясной коре [21, 22], лобных долях [23, 24] и базальных ганглиях [25]. Это позволило рассматривать апатию как мультидименсиональный феномен, вторичный по отношению к дисфункции или поражению префронтальной коры. Н. Lavretsky и соавт. [26] описали нейроанатомические отличия при магнитно-резонансной томографии у пожилых с депрессией, апатией, ангедонией и анергией. Для этих расстройств были характерны неспецифические изменения — увеличение суммарного объема постишемических лакунарных изменений головного мозга, преимущественно в белом веществе и скорлупе полушарий большого мозга. Специфичность изменений касалась их локализации. Так, при ангедонии, анергии и апатии наблюдали уменьшение объема белого вещества, только при анергии и апатии — объема коры головного мозга, а при депрессии отмечены более выраженные постишемические лакунарные изменения в таламусе. Кроме того, у пациентов с анергией и ангедонией повышалось количество очагов гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2-ВИ в белом веществе головного мозга. Специфическим нейроанатомическим признаком для апатии являлось снижение объема гиппокампа [26]. В работе А. Grool и соавт. [27] обнаружены снижение плотности серого вещества головного мозга в таламусе, миндалевидном и полосатом теле, а также выраженные сосудистые изменения в лобной доле.

Депрессия и апатия

Считается, что апатия — типичная составляющая депрессии, особенно у лиц пожилого возраста (74,5%) по сравнению с депрессией в молодом возрасте (53,5%) [28].

Sh. Ishii и соавт. [29] выделяют признаки сходства и различий апатии и депрессии. К их общим симптомам относят снижение интересов, психомоторную заторможенность, утомляемость, сонливость. Наиболее характерными для апатии являются уплощенность эмоциональных реакций, безразличие, низкая социальная вовлеченность, безынициативность и снижение продолжительности деятельности. Отличительными признаками депрессии служат такие проявления, как суицидальные мысли, идеи самоуничижения и вины, пессимизм, безнадежность.

В случаях деменции, при которой депрессия и апатия присутствуют одновременно, их проявления оказываются связанными с повреждениями различных областей мозга, что показывает различия патофизиологических механизмов этих синдромов. Так, при болезни Альцгеймера психомоторное возбуждение и нарушения поведения коррелируют с образованием нейрофибриллярных клубочков в нейронах орбитофронтальной коры, тогда как нарастание апатии связано с их большей выраженностью в передней поясной извилине [30, 31].

До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о том, является ли возникновение апатии на фоне приема СИОЗС резидуальным симптомом депрессии (апатия как симптом) или представляет собой следствие приема антидепрессанта (апатия как синдром).

В одном из исследований [32] при определении эмоциональных побочных эффектов СИОЗС было установлено, что СИОЗС-индуцированное безразличие/апатия проявляется редукцией интенсивности эмоциональных переживаний («скорее думаю, чем ощущаю», «эмоции ненастоящие, их сложно понять»), в том числе эмоций высшего порядка (совесть, чувство долга, эмоций, связанных с хобби и другими интересами, музыкой, природой, чувством красоты, вдохновения, воображения, творчества), эмоциональным отчуждением.

Структура эмоциональных нарушений на фоне приема СИОЗС представлена на рисунке

Структура и частота (в %) эмоциональных нарушений у пациентов при терапии СИОЗС. [7].

Таким образом, прием СИОЗС ассоциирован с нарушениями по типу снижения активности как в поведенческой (снижение мотивации), так и в эмоциональной (притупление эмоций) сфере. Несмотря на разделение данных симптомов на два отдельных кластера, с клинической точки зрения принято их объединять и описывать как СИОЗС-индуцированную апатию.

К клиническим характеристикам СИОЗС-индуцированного безразличия/апатии (SRI-induced indifference) относят следующие признаки: низкую мотивацию, особенно у детей и подростков; отставленное и медленное начало; предрасположение к развитию синдрома апатии при использовании высоких доз СИОЗС; нивелирование апатии при прекращении терапии СИОЗС или снижении их дозировок[1].

СИОЗС-индуцированная апатия нередко ассоциирована с СИОЗС-индуцированной сексуальной дисфункцией. Так, 80% пациентов с СИОЗС-индуцированной сексуальной дисфункцией имеют клинически значимое притупление эмоций. Результаты обследования по шкале интенсивности эмоций по С. Laukes (LEIS) показали, что в сравнении с группой контроля пациенты с СИОЗС-индуцированной сексуальной дисфункцией отмечали достоверное снижение способности испытывать эротические мечты, сексуальное удовольствие и потерю интереса к сексу [33].

Дагностика апатии

Рассматриваемый побочный эффект СИОЗС зачастую оказывается нераспознанным: пропущен лечащим врачом или расценен как проявление имеющейся у пациента депрессии [34]. Например, ангедония и сниженная активность, наблюдаемые при депрессии и относящиеся к аффективным симптомам, могут быть восприняты как апатия, и наоборот. Неправильная клинико-психопатологическая оценка состояния больного может обусловить повышение доз антидепрессанта, что ведет к усилению апатии. Таким образом, формируется своеобразный «порочный круг»: с одной стороны, прием антидепрессанта из группы СИОЗС может способствовать уменьшению выраженности депрессивной симптоматики и его отмена сопровождаться ее нарастанием, а с другой — апатия, прежде отсутствовавшая у пациента, может усугубляться по мере продолжения терапии и увеличения дозировок препарата.

Другие психотропные препараты также могут вызывать апатию, например антипсихотики. Однако апатия, индуцированная антипсихотиками, отличается от СИОЗС-индуцированной апатии тем, что, помимо эмоционального уплощения и снижения мотивации, у пациентов наблюдаются экстрапирамидные и когнитивные нарушения. Кроме того, при развитии апатии на фоне терапии СИОЗС необходимо проводить дифференциальный диагноз с подобными состояниями в связи с деменцией, гипертиреоидизмом, повреждениями лобной доли, употреблением каннабиноидов, заболеваниями шизофренического спектра [35].

При использовании психометрических инструментов апатия зачастую определяется как один из симптомов депрессии, например при применении шкалы депрессии Гамильтона (HAM-D). Поэтому в целях дифференцированной оценки апатии предпочтительнее использовать специфичную шкалу — Apathy Evaluation Scale, Clinician version (AES-C). В связи с этим представляют интерес исследования, в которых использовались разные шкалы. Так, в исследовании Е. Aydemir и соавт. [9] было показано, что прием СИОЗС (флуоксетин, эсциталопрам, пароксетин) в течение 6 нед в группе пациентов с большим депрессивным расстройством или тревожным расстройством привел к достоверным положительным изменениям по шкалам депрессии и тревоги Гамильтона (HAM-D и HAM-A), в то же время показатели шкалы AES достоверно увеличились. При этом у пациентов, принимавших селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН; венлафаксин) в течение 6 нед, также было отмечено достоверное положительное изменение результатов по данным шкал HAM-D и HAM-A, но достоверных изменений по шкале AES выявлено не было. Это подтверждает роль СИОЗС как фактора развития апатии.

В 2022 г. была проведена валидизация опросника OQESA (Оксфордский опросник эмоциональных побочных эффектов терапии антидепрессантами) [36]. Было установлено, что этот опросник позволяет достоверно фиксировать эмоциональные побочные эффекты при лечении антидепрессантами, дифференцируя их от симптомов депрессии. Соответствующие данные были получены при обследовании 669 пациентов, принимавших на момент опроса антидепрессанты, 150 были в ремиссии, из них 46% отмечали эмоциональное притупление. Среди последних 37% пациентов негативно оценивали свое состояние, а 38% — позитивно. Мужчины достоверно чаще негативно воспринимали это состояние, чем женщины (p

=0,008).

Возможные механизмы развития СИОЗС-индуцированной апатии

Точного понимания механизмов СИОЗС-индуцированной апатии пока нет, но существует достаточно обоснованное предположение, что причиной ее развития в этих случаях является повышение серотонинергической передачи в определенных нейрональных структурах. Предполагается, что антидепрессанты группы СИОЗС через серотониновую систему влияют на активность в лобной доле или через систему префронтальной коры проецируют изменения в системах среднего мозга [1, 2, 4, 5, 35].

Считают, что СИОЗС могут влиять на активность лобных долей, потенцируя их тормозное влияние. С другой стороны, СИОЗС могут оказывать влияние на серотонинергические системы, которые действуют на дофаминергические проекции среднего мозга, идущие в префронтальную кору. Существует сложное взаимодействие между серотонин-, норадреналин- и дофаминергическими системами, оказывающими влияние друг на друга и на выделение нейромедиаторов. Так, например, 5-HT2C-рецептор играет специфическую роль ингибитора дофаминергических нейронов [37]. При этом известно, что активация дофаминергической системы связана с мотивацией и чувством удовольствия, а эффекты серотонина через 5-HT2C-рецептор могут быть связаны с развитием СИОЗС-индуцированной апатии [38]. Исследование I. Callegari и соавт. [39] позволило получить определенные свидетельства в пользу этого механизма апатии. Было изучено влияние агомелатина на апатию в группе пациентов с лобно-височной деменцией. Агомелатин представляет антидепрессант, стимулирующий рецепторы мелатонина 1-го и 2-го типа и проявляющий антагонистическую активность в отношении 5-HT2C-рецепторов. В ходе исследования в группе обследуемых, принимавших агомелатин, было отмечено достоверное снижение выраженности симптомов апатии по сравнению с группой, принимавшей мелатонин.

Важные данные были получены при использовании однофотонной эмиссионной компьютерной томографии у пациентов с СИОЗС-индуцированной апатией, которые показали, что изменения в лобных долях являются обратимыми [4].

Обращено внимание на то, что описываемый синдром апатии возникает не у всех пациентов, т. е. в его развитии могут играть роль и другие факторы, а это значительно усложняет понимание его механизмов.

Терапия СИОЗС-индуцированной апатии

Прекращение терапии СИОЗС рассматривается как путь преодоления СИОЗС-индуцированной апатии [40]. При возникновении в этом случае депрессии рекомендуют три основных терапевтических стратегии [2].

Первая стратегия предусматривает снижение (титрацию) дозы СИОЗС (при условии, что снижение дозировки препарата не вызовет обострения имеющихся до лечения симптомов). Подбирают дозировки антидепрессанта, достаточные для коррекции всех или части симптомов депрессии, но меньше критического уровня доз, вызывающих возникновение апатии. Эта стратегия может быть эффективной при применении антидепрессантов с более коротким периодом полувыведения [3]. Если не удается осуществить титрацию доз исходного препарата, возможна замена его на СИОЗС с более коротким периодом полувыведения [5].

Вторая стратегия — аугментация терапии. Например, было показано, что добавление к терапии бупропиона способствовало устранению данного побочного эффекта [41]. Нужно, однако, иметь в виду, что в Российской Федерации бупропион не применяется, препарат расценивается как производное эфедрона и в связи с этим попадает под действие Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю.

Третья стратегия заключается в замене препарата из группы СИОЗС на антидепрессант другой группы, например СИОЗСиН [2]. Так, возможным препаратом выбора может быть Милнаципран (иксел).

Милнаципран — антидепрессант с двойным механизмом действия, наиболее норадренергический (сбалансированный) СИОЗСиН, дозозависимо повышающий уровень cеротонина и норадреналина в гиппокампе, а также уровень серотонина, норадреналина и дофамина в префронтальной коре (исследования in vivo

) [42]. В низких дозах (25—75 мг) несколько преобладает норадренергическое действие, а в дозировке 100 мг/сут эффект становится равным (в соотношении серотонин/норадреналин) [43].

О различиях в клиническом ответе на Милнаципран и СИОЗС можно судить по данным французского двойного слепого сравнительного многоцентрового исследования [44], в котором сравнивали Милнаципран (100 мг) и пароксетин (20 мг). Через 6 нед терапии пациенты, имевшие 3—4 балла по пункту 8 шкалы HADRS (психомоторная заторможенность), в 2 раза чаще достигали ремиссии при лечении Милнаципраном по сравнению с пароксетином (n

=300,
р
<0,05). Эти данные были подтверждены результатами другого сравнительного исследования Милнаципрана (100 мг/сут) и пароксетина (20—50 мг/сут) [45].

С клинической точки зрения, различия в эффектах СИОЗС и Милнаципрана легче понять при оценке действия препаратов по шкале SASS (шкала самооценки социальной адаптации), которая позволяет оценивать активный досуг, взаимоотношения с друзьями, в семье, на работе, общие социальные отношения и самовосприятие. В небольшом японском исследовании [46] в 2 раза больше пациентов достигли ремиссии по шкале SASS при лечении Милнаципраном (средняя доза 83 мг/сут) в сравнении с пароксетином. В исследовании Ю.А. Александровского и соавт. [47] также была показана эффективность Милнаципрана в отношении терапии расстройств адаптации у лиц с нарушенными социальными связями. К этому можно добавить, что Милнаципран способен повышать уровень мотивации пациентов к реабилитации, в частности у пациентов с депрессией после инсульта [48].

Переводить пациента с СИОЗС на Милнаципран можно без периода «отмывания» препарата из-за отсутствия у него метаболизма, опосредованного системой цитохрома Р-450. Так, в одном из исследований [49] вообще не было отмечено различий при быстром или постепенном переключении с флуоксетина на Милнаципран [50].

В рамках использования второй стратегии преодоления апатии можно использовать комбинации СИОЗС с Милнаципраном, что может в целом улучшить терапевтический ответ на антидепрессивную терапию. Например, сочетание Милнаципрана с флувоксамином привело к выявлению терапевтической реакции у 80% пациентов через 3 нед терапии. При выборе препарата для осуществления перевода с СИОЗС при возникновении СИОЗС-индуцированной апатии важным фактором в пользу Милнаципрана является его способность восстанавливать нарушенную СИОЗС сексуальную функцию, особенно у женщин (либидо, интенсивность оргазма). В исследовании D. Baidwin и соавт. [51] оценивали действие иксела у СИОЗС-нон-респондеров с СИОЗC-опосредованными сексуальными нарушениями при наблюдении 80 больных, из которых было 64 женщины в процессе лечения флуоксетином 20 мг/сут, пароксетином 20 мг/сут и сертралином 100 мг/сут. При переводе на терапию Милнаципраном 100 мг/сут было достигнуто не только повышение эффективности антидепрессивной терапии (через 12 нед 61,3% пациентов продемонстрировали терапевтический ответ не менее 50% редукции симптоматики по HAM-D), но и улучшение показателей по опроснику сексуальной дисункции.

В целом можно констатировать, что Милнаципран — препарат выбора для большинства пациентов с депрессией, так как, являясь сопоставимым с трициклическими антидепрессантами по эффективности, он превосходит их по переносимости, при этом имеет большую, чем СИОЗС, эффективность [52].

Однако при применении Милнаципрана следует учитывать такие особенности действия норадренергических антидепрессантов, как влияние на уровень артериального давления (АД). При наличии повышенного АД требуется предварительная его коррекция. Впрочем, для пациентов с апатией характерен пониженный уровень А.Д. Кроме того, нужно иметь в виду возможное наличие нелеченной аденомы у пожилых мужчин — в этих случаях требуется предварительное назначение альфа-адреноблокатора (тамсулозин или другие).

Таким образом, СИОЗС-индуцированная апатия представляет собой клиническую реальность [53]. Распространенность и причины данного синдрома остаются слабоизученными. Учитывая данные приведенных исследований, можно полагать, что причиной синдрома апатии на фоне терапии СИОЗС является непосредственно прием препарата, а не резидуальная симптоматика депрессии. К сожалению, уровень доказательности данного утверждения недостаточен и требует дальнейшего изучения на больших клинических выборках. С практической точки зрения, для улучшения исходов антидепрессивной терапии СИОЗС следует освещать возможность развития такого побочного эффекта (возникновение безразличия, утраты инициативности) в рамках психообразования и осуществлять активный мониторинг состояния пациентов в процессе психофармакотерапии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Петрова Н.Н. — https://orcid.org/0000-0003-4096-6208; e-mail

Маркин А.В. — https://orcid.org/0000-0001-9510-4918; e-mail

Автор, ответственный за переписку:

Петрова Наталия Николаевна — e-mail

Что говорят врачи о передозировке?

Как показали ранее проведенные эксперименты, наблюдать побочные действия от данного препарата можно только в том случае, если одновременно принять 100 таблеток. Передозировка будет выражаться в форме значительного расширения зрачков, сильной рвоты и повышения уровня тревожности. В таком случае нужно немедленно промыть больному желудок и оставить под наблюдением специалистов.

Смерть от «Паксила» наблюдалась только в случае его комбинации с психотропными препаратами, которые не могли взаимодействовать с ним. «Паксил» и алкоголь, отзывы подтверждают, это также смертельный коктейль при несоблюдении дозировки первого и второго компонента. Помимо этого, стоит понимать, что даже если совсем немного выпить алкоголя, если вы принимаете данный препарат, подобное действие сведет результативность лечения к нулю. Также возможно, что усилятся побочные действия от приема данного препарата, если вы будете регулярно употреблять алкоголь, хоть и в небольших количествах.

Что зачастую наблюдается при отмене?

Иногда у пациентов развивается «синдром о это так же возможно. Итак, при синдроме отмены именно от этого лекарства могут наблюдаться:

• ощущение головокружения;
• незначительное нарушение сна;
• кратковременные периоды спутанности сознания;
• регулярная тошнота, которую невозможно снять правильным питанием или специальными препаратами;
• потливость ладоней или тела в целом;
• иногда (очень редко) наблюдаются поносы.

Зачастую некоторые из вышеописанных симптомов наблюдается только в первые дни начала отмены препарата, так как это действительно небольшой стресс для организма, к которому он не был готов. Также подобные последствия могут быть у людей, которые пропускали прием лекарства (несколько таблеток подряд) или же принимали алкоголь. Специалисты утверждают, что синдром отмены будет длиться максимум две недели, и никакого специфического лечения при этом пациенту не нужно, стоит просто пережить этот период, чтобы вернуться к нормальной жизни без подобных медикаментов. Вот почему стоит отменять описанный препарат поэтапно.

У меня депрессия!

Такое частенько можно услышать от знакомых или прочитать на форуме. Но, как правило, человек, делающий такие заявления, заблуждается. Ведь что подразумевают под «депрессией‎»‎ в разговорной среде? Обычно имеется в виду просто кратковременное ухудшение настроения, раздражительность, усталость под влиянием обстоятельств. Иногда у человека просто «плохой день‎»‎ или он «встал не с той ноги‎»‎, а он называет это депрессией.

В наше время люди постоянно сталкиваются со стрессом: перегрузки на работе, бешеный ритм жизни, завышенные требования к себе, огромное количество информации, которое льется изо всех источников. Неудивительно, что многие не справляются с таким количеством стрессовых факторов, и это может проявляться различными симптомами:

• тревога;
• раздражительность;
• утомляемость;
• нарушения сна;
• навязчивые мысли;
• панические атаки.

Если эти симптомы кратковременны и проходят самостоятельно, не стоит сильно расстраиваться. В большинстве случаев их поможет победить всего-навсего хороший отдых. Но иногда отпуска недостаточно, и организму нужно чуть-чуть помочь. Очень важно выбрать для этого правильные лекарства.

И еще пара слов о препарате

«Паксил» отзывы положительные заслужил от большинства пациентов, которые его принимали. Как говорят специалисты, негативные отзывы данный препарат может получить только в том случае. Если сам человек или его лечащий врач не придерживался инструкции по применению. Если принимать эти таблетки без назначения врача, можно серьезно навредить своему здоровью или же попасть в зависимость от антидепрессантов. Специалисты рекомендуют комбинировать прием данного препарата с регулярными визитами к психологу и строгим следованиям инструкций и рекомендаций. Чтобы процесс лечения действительно дал результаты лучше полностью отказаться и от приема алкоголя даже в малых дозах.