Фармакодинамика
Иммунофармакологические механизмы действия препарата состоят в том, что он активирует следующие звенья иммунной защиты:
— NK-клетки, которые через 2–3 ч после воздействия препарата усиленно экспрессируют молекулы активации CD69; цитолитическая активность NK-клеток возрастает в 3 раза;
— циркулирующие моноциты через 2–4 ч после активации препаратом начинают секретировать цитокины: интерлейкин-8, интерлейкин-1-бета и фактор некроза опухоли альфа;
— нейтрофильные гранулоциты активируются вследствие активации моноцитов, прямого действия на нейтрофильные гранулоциты препарат не оказывает; секретируемый моноцитами интерлейкин-8 вызывает активизацию нейтрофильных гранулоцитов, которая отчетливо проявляется через 24 ч после воздействия препарата;
— тканевые макрофаги, что проявляется в изменении морфологии этих клеток, усилении продукции бактерицидных субстанций, изменении активности 5′-нуклеотидазы;
— образование антител против чужеродных антигенов, растворимых и корпускулярных.
Усиливает защиту от инфекций, вызванных вирусами (вирус папилломы человека, вирус простого герпеса, парвовирус, вирус чумы плотоядных и другие) или бактериями (кишечная палочка, сальмонелла, стафилококк, хламидия, микоплазма, уреаплазма и другие). Это действие проявляется у взрослых и новорожденных при введении препарата различными путями: в/м, в/в, внутрибрюшинно, внутрь.
Способ применения и дозы
В/м. Рекомендуемая доза для взрослых и детей старше 12 лет — 100–200 ЕД 1 раз в день. Перед употреблением содержимое ампулы растворяют в 1 мл воды для инъекций, вводят в/м по 100–200 ЕД в зависимости от тяжести заболевания. Курс лечения — 6 инъекций в 1, 2, 3, 8, 9, 10 дни лечения.
Лечение рецидивирующих аногенитальных бородавок: курс — 6 инъекций по 200 ЕД сочетают с деструкцией бородавок одним из общепринятых методов: криодеструкция, электрокоагуляция, лазерная деструкция или назначение солкодерма. Лечение инфекций, вызванных бактериями или вирусами: курс из 6 инъекций по 100–200 ЕД. Коррекция ослабленного иммунитета: курс из 3–6 инъекций по 100–200 ЕД.
«Иммуномакс» в терапии рецидивирующей генитальной папилломавирусной инфекции
Г
енитальная инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), является одним из наиболее распространенных заболеваний, передающихся половым путем. Максимальная заболеваемость приходится на возрастную группу от 18 до 28 лет вне зависимости от пола и возраста [2,3]. В настоящее время известны примерно 100 серотипов папилломавирусов, приблизительно 30 из них поражают аногенитальную область [3,4]. Вирус папилломы человека специфически инфицирует поверхностный слой кожи и слизистых, вызывая кондиломатозную атипию эпителия. Злокачественные перерождения эпителия, как правило, связывают с вирусами высокого и низкого онкогенного риска [5]. Тесная взаимосвязь с предраковыми поражениями гениталий приобретает социальную значимость на современном этапе, в особенности для лиц молодого возраста [1].
Ни один из существующих методов лечения не обеспечивает полного исчезновения бородавок, в связи с чем актуальной становится проблема рецидивирования
инфекции. Примерно 25% больных отмечают появление рецидивов в течение 3–х месяцев после лечения [2]. Уровень рецидивирования зачастую связан не с реинфицированием, а с реактивацией патогенного вируса, что индуцирует поиск эффективных препаратов с выраженной противовирусной активностью [1].
В данном исследовании представлены результаты применения нового отечественного лекарственного препарата «Иммуномакс
» в терапии рецидивирующих аногенитальных бородавок. Препарат Иммуномакс® (Витан) относится к группе иммуномодуляторов и представляет собой кислый пептидогликан, выделенный из растений. Иммуномодулирующее действие препарата заключается в усилении механизмов защиты от бактериальных и вирусных инфекций за счет активизации важных звеньев иммунной системы. Иммуномакс способен усилить цитолитическую активность NK–клеток, тканевых макрофагов, активировать секрецию провоспалительных цитокинов циркулирующими моноцитами, а также интенсифицировать процесс выработки антител против чужеродных антигенов. Препарат производится ООО «Иммафарма» (Россия) в виде лиофилизированного порошка во флаконах по 200 ЕД. Иммуномакс показан для назначения лицам с ослабленным иммунитетом, а также для лечения инфекций, вызванным бактериями и вирусами.
Материалы и методы исследования
В исследовании принимали участие 30 пациентов (14 женщин, 16 мужчин) с манифестной формой папилломавирусной инфекции в возрасте от 18 до 46 лет. Аногенитальные бородавки были обнаружены у всех 30 исследованных, в анамнезе отмечены многократные попытки лечения заболевания. Продолжительность заболевания рецидивирующими аногенитальными бородавками колебалась от 3 до 180 мес. (средняя продолжительность 12 мес.). Частота рецидивов варьировала от 4 до 20 в год (в среднем – 11 рецидивов в год). При поступлении большинство пациентов жалоб не предъявляли. Только 14 жаловались на зуд (n=8), жжение (n=5), дискомфорт в области поражения (n=8). При объективном исследовании аногенитальные бородавки обнаружены у 8 больных – на слизистой влагалища, у 8 – на коже гениталий, у 5 – в области ануса, у 3 – на спинке и головке полового члена, у 3 – на внутреннем листке крайней плоти, у 6 – на венечной борозде.
Наряду с папилломавирусной инфекцией в качестве сопутствующего заболевания у 7 больных был обнаружен рецидивирующий генитальный герпес, у 5 – уретрит, у 1 – бронхиальная астма, у 2 – атопический дерматит, у 1 – эндоцервицит, у 8 – вагинальный кандидоз.
Цитологическое исследование мазков проводили у всех пациентов, что позволяло определить степень выраженности воспалительного процесса и характер микрофлоры. Методом прямой иммунофлуоресценции определяли также наличие следующих инфекций: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Candida albicans, Herpes simplex virus, Cytomegalovirus
.
У всех 30 больных методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) полуколичественно определяли содержание вируса папилломы человека в материале, взятом из очагов поражения. Параллельно учитывали, к какому типу относится вирус, является ли он высокоонкогенным (типы 16,18,31,33,35,45,56) или низкоонкогенным (типы 6,11,42,43,44). Результаты ПЦР оценивали в количестве ВПЧ от + до +++. У всех больных, вовлеченных в данное клиническое исследование, имело место массивное инфицирование вирусом папилломы человека. При использовании ПЦР–диагностики выявлялось значительное количество вируса папилломы человека.
В таблице 1 представлено распределение больных по количеству и типу вируса папилломы человека, обнаруженного методом ПЦР.
Цитологическое исследование мазков (табл. 2) позволяло определить интенсивность воспалительного процесса и характер микрофлоры, вызвавшей воспаление слизистой и участков кожи. У 10 больных в мазках было обнаружено много эпителиальных клеток, что свидетельствовало об интенсивности процесса воспаления. Большое количество лейкоцитов (от 30 до 70 лейкоцитов в поле зрения) было обнаружено у 7 больных, несколько меньшее количество (до 30 в поле зрения) – у остальных 23 пациентов. Массивный лейкоцитоз в содержимом влагалища, цервикального и уретрального каналов характерен для инфекционного воспаления, вызванного бактериями и грибами.
Все больные были пролечены Иммуномаксом по поводу рецидивирующих аногенитальных бородавок слизистых и (или) кожи, вызванных вирусом папилломы человека. Лечение осуществляли путем применения инъекций раствора Иммуномакса. Был использован лиофильно высушенный препарат «Иммуномакс 200 ЕД». Препарат растворяли перед употреблением, растворы не хранили. Содержимое флакона (200 ЕД) растворяли в 2 мл стерильной воды для инъекций, полученный раствор вводили внутримышечно. Процедуру повторяли 6 раз в 1,2,3,8,9,10 дни терапии.
Описанный выше курс лечения Иммуномаксом составил 6 внутримышечных инъекций в течение 10 дней (разовая доза Иммуномакса 200 ЕД, курсовая доза 1200 ЕД). Такой курс лечения применили у 20 из 30 исследованных пациентов. У остальных 10 пациентов использовали разовую дозу 100 ЕД Иммуномакса. В этом случае для внутримышечного введения использовали 1 мл (100 ЕД) раствора Иммуномакса (содержимое флакона 200 ЕД растворяли в 2 мл стерильной воды для инъекций, а 1 мл (100 ЕД) – половину полученного раствора, использовали для внутримышечного введения). То есть курс лечения у 10 пациентов составил 6 внутримышечных инъекций в течение 10 дней (разовая доза Иммуномакса 100 ЕД, курсовая доза 600 ЕД).
Результаты исследования и обсуждение
Как видно из результатов таблицы 3, до лечения у 12 (40%) из 30 исследованных наблюдалось большое количество онкогенных типов вируса папилломы человека в материале из очагов поражения (+++ или ++). У 2 (7%) пациентов количество онкогенных типов вируса папилломы человека было умеренным (+). Что касается неонкогенных типов вируса папилломы человека, то их до лечения выявили большое количество у 14 (47%) из 30 исследованных в материале из очагов поражения (+++ или ++). Следует отметить, что у 14 (47%) пациентов количество неонкогенных типов вируса папилломы человека было умеренным (+).
Сразу после лечения Иммуномаксом у 8 (27%) из 30 исследованных наблюдалось большое количество онкогенных типов вируса папилломы человека в материале из очагов поражения (+++ или ++). У 2 (7%) пациентов количество онкогенных типов вируса папилломы человека было умеренным (+). Неонкогенные типы вируса папилломы человека выявили в большом количестве у 4 (13%) из 30 исследованных в материале из очагов поражения (+++ или ++), в умеренном количестве (+) не выявили ни у одного пациента.
Через 3 месяца после лечения Иммуномаксом лишь у 3 (10%) из 30 исследованных наблюдалось большое количество онкогенных типов вируса папилломы человека в материале из очагов поражения (+++ или ++), у 1 (3%) пациента количество онкогенных типов вируса папилломы человека было умеренным (+). Неонкогенные типы вируса папилломы человека выявили в большом количестве у 2 (7%) из 30 исследованных (+++ или ++), в умеренном количестве (+) не были обнаружены ни у одного пациента.
Следовательно, этиологическое излечение было достигнуто у 26 (87%) больных. У двух пациентов при контрольном исследовании через 3 месяца после лечения были выявлены как онкогенные типы вируса, так и неонкогенные.
Субъективные ощущения (зуд, жжение) связанные с воспалительным процессом, исчезли у всех пациентов. У 6 из 30 пациентов сохранялся незначительный дискомфорт (табл. 4).
Необходимо принять во внимание тот факт, что врачи отмечали исчезновение бородавок (кондилом) размером от 0,1 до 0,3 см уже через 2–4 дня после первой инъекции Иммуномакса. Не отслеживалось изменение крупных бородавок (кондилом), так как их удаляли одновременно с проведением терапии Иммуномаксом. Через 3 месяца после лечения Иммуномаксом только у 4 (13%) из 30 пациентов вновь было отмечено появление аногенитальных бородавок. Следует особо отметить, что у всех 4 пациентов отмечалось резкое снижение числа бородавок с 10–17 шт., до 2–3 у каждого пациента, а ремиссия удлинилась в 2–3 раза. Полное клинико–этиологическое излечение отмечено 26 (87%) из 30 пациентов.
Также следует отметить, что монотерапия Иммуномаксом вызвала исчезновение ряда сопутствующих инфекций: Herpes simplex virus
(тип 2) – у 6 из 7 пациентов,
Ureaplasma urealyticum
– у 5 из 7 пациентов,
Mycoplasma hominis
– у 6 из 6 пациентов,
Trichomonas vaginalis
– у 1 из 1 пациентов,
Candida albicans
– у 2 из 8.
Выводы
1. Внутримышечное применение раствора Иммуномакса (6 инъекций в течение 10 дней, разовая доза 200 ЕД, курсовая доза 1200 ЕД) хорошо переносится больными, не вызывает каких–либо местных и общих токсических, аллергических реакций.
2. Применение Иммуномакса оказалось полностью безопасным у лиц с отягощенным аллергоанамнезом.
3. Иммуномакс является эффективным средством лечения рецидивирующих аногенитальных бородавок, вызванных вирусом папилломы человека. Применение Иммуномакса для лечения рецидивирующих аногенитальных бородавок, вызванных вирусом папилломы человека, по результатам данного исследования позволило достичь клинического излечения у 87%, этиологического излечения – у 87% больных.
4. Для лечения рецидивирующих аногенитальных бородавок, вызванных вирусом папилломы человека, следует применять инъекции Иммуномакса (внутримышечно по 100–200 ЕД, на курс лечения – 6 инъекций в 1, 2, 3, 8, 9, 10 дни лечения).
5. Для лечения инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, следует применять инъекции Иммуномакса (внутримышечно по 100–200 ЕД, на курс лечения – 6 инъекций в 1, 2, 3, 8, 9, 10 дни лечения).
6. Для лечения инфекций, вызванных хламидией, микоплазмой, уреаплазмой или трихомонадой, следует применять Иммуномакс (внутримышечно по 100–200 ЕД, на курс лечения – 6 инъекций в 1,2,3,8,9,10 дни лечения) в сочетании с антибиотиками.
7. Эффективность лечения Иммуномаксом рецидивирующих аногенитальных бородавок, вызванных вирусом папилломы человека, следует определять через 3 месяца после лечения по результатам контрольного исследования на вирус папилломы человека, а также по отсутствию рецидивных высыпаний аногенитальных бородавок.
Литература:
1. «Post–translational modification of self– proteins leads to a loose of tolerance» XI International Congress of Immunology, Stockholm. 22 – 27 jul 2001. Doyle, Hester, Geerenelle, Mamula.
2. «Кожные и венерические болезни». Руководство для врачей. Под редакцией Ю.К. Скрипкина М 1995
3. «Папилломавирусная инфекция». М.А. Башмакова, А.М. Савичева, 2001
4. «Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий». Руководство для врачей. В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер. М 1997
5. « Успехи в диагностике ЗППП методом полимеразной цепной реакции» С.Н. Щербо, А.Л. Тищенко, 1999
