Изотретиноин – 9 фактов, которые следует знать перед началом лечения акне

Среди многих лекарств, применяемых при угревой сыпи, есть группа ретиноидов, производных витамина А.

Хотя местное использование этих средств довольно распространено, когда основным побочным эффектом является пересушивание кожи, их пероральное употребление связано с риском повреждения плода в случае беременности во время или в краткосрочной перспективе после завершения лечения.

Также часто наблюдается ухудшение печеночных и липидных параметров организма. Поэтому пероральная терапия ретиноидами предназначена исключительно для самых серьезных форм акне.

Что такое изотретиноин

Изотретиноин – это органическое химическое соединение и синтетическое производное витамина А, являющееся стереоизомером полностью транс-ретиноевой кислоты (третиноина). Это сильнодействующее вещество, используемое в первую очередь при лечении всех видов акне, включая узловые кистозные угри и гнойные прыщи.

В частности, изотретиноин применяется для борьбы с тяжелыми формами заболевания, устойчивыми к стандартным методам лечения. Действие препарата заключается в остановке роста сальных желез и снижении их активности. В малых дозах дерматологи успешно лечат им и другие кожные заболевания – себорею, себорейный дерматит и розацеа. Ретиноиды также приносят отличные результаты в омолаживающих процедурах.

Клинические исследования показали, что это вещество очень эффективно при лечении акне. Оно идеально подходит для случаев, когда антибиотики или другие актуальные препараты не помогают. Также установлено, что помимо снижения активности сальных желез кожи (до 80%), изотретиноин вызывает уменьшение их размеров на 35-58%, стимулирует обновление клеток эпидермиса и уменьшает их ороговение. Препарат также обладает противовоспалительным действием.

Люди, борющиеся с тяжелыми угрями, пишут восторженные мнения о результатах применения препарата на онлайн-форумах. Эффектные фотографии, сделанные до и после лечения, размещаются в социальных сетях. Перспектива избавиться от раздражающих дефектов, изрядно портящих настроение, заманчива. Однако, прежде чем рассматривать такое лечение, стоит узнать о нем подробнее.

Почему возникает акне?

Содержание статьи

Акне — это группа заболеваний, связанная с нарушениями в работе сальных желез. Самой популярной формой акне оказалась обыкновенная угревая сыпь, обычно поражающая подростков, а также некоторых взрослых. В результате гормональных изменений сальными железами производится чрезмерная выработка кожного сала. Кроме того, мы часто сталкиваемся с повышенным кератозом клеток, которые закупоривают выводные протоки, что помогает образованию угрей и гнойных пустул.

Факт 1. Лечение прыщей изотретиноином требует тщательного наблюдения дерматолога

Препарат отпускается по рецепту и должен применяться под наблюдением опытного дерматолога. Изотретиноин может не вылечить прыщи, а нанести ущерб здоровью. Дерматолог индивидуально для каждого пациента подбирает соответствующую форму и дозу лекарства, рассчитывает частоту приема и продолжительность лечения.

При лечении акне с более легким течением изотретиноин применяют в более низких дозах, а в случаях со сложным течением, в том числе с генетическим фоном, рекомендуются дозы с более высокой концентрацией. Также доза изотретиноина корректируется в зависимости от массы тела, типа прыщей, места их расположения (только лицо, а также декольте и спины), степени тяжести и глубины рубцов.

Изотретиноин от прыщей можно применять в разных формах – перорально и местно. При лечении тяжелых форм акне используется мазь, поскольку она содержит предельно допустимую концентрацию действующего вещества, благодаря чему показывает высочайшую интенсивность действия. Гели рекомендуются при более легких формах акне. Они имеют легкую текстуру и быстро впитываются через кожу. Препарат в виде крема содержит самую низкую концентрацию действующего вещества и чаще всего используется для поддержания эффектов лечения.

Курс лечения длится от 16 до 24 недель. К каждому пациенту относятся индивидуально, поэтому не стоит спрашивать друзей, какие дозы они принимают.

После первого курса лечения оценивается его эффективность. Если терапия не увенчалась успехом, терапию можно возобновить только через 8 недель. Чтобы лечение было эффективным и безопасным, необходимо обязательно следовать рекомендациям лечащего врача.

Применение изотретиноина для коррекции морщин –

Но ретиноид изотретиноин может применяться не только системно (перорально). Существует небольшое количество препаратов с изотретиноином и для наружного применения, которые вначале использовались исключительно для лечения угревой сыпи и прыщей, но в последующем эти препараты стали применяться для коррекции симптомов фотостарения. Как и в случае с ретиноидом третиноином – препараты с изотретиноином также способствуют увеличению упругости кожи и уменьшению глубины морщин.
Какие эффекты вызывают наружные формы изотретиноина в коже:

• Эффект пилинга – происходит уменьшение толщины поверхностного рогового слоя эпидермиса (за счет отшелушивания омертвевших клеток кожи). Это выравнивает тон кожи и ее текстуру, что позволяет коже выглядеть более молодой и сияющей – как будто вы провели несколько процедур поверхностного химического пилинга.
• Увеличение толщины глубоких слоев эпидермиса – изотретиноин влияет на стволовые кератиноциты, расположенные у базальной мембраны, увеличивая скорость их деления и дифференцировку. Это приводит к увеличению толщины глубоких слоев эпидермиса, состоящих из живых кератиноцитов. В результате повышается гидрофобность эпидермиса, что способствует меньшему испарению влаги с поверхности кожи. Кроме того, это препятствует фотостарению кожи.
• Стимуляция выработки коллагена и гиалуроновой кислоты – изотретиноин воздействует не только на эпидермис, но и на дерму. Он способствует пролиферации (размножению) фибробластов, а также значимо стимулирует их активность, что приводит к увеличению выработки ими коллагена, эластина и эндогенной гиалуроновой кислоты. Это приводит к увеличению толщины дермы, уменьшению глубины морщин, повышению упругости кожи. Известно, что более толстая кожа меньше подвержена процессам старения.

Оптимальные концентрации наружных форм Изотретиноина –

Существует ряд клинических исследований, где учеными была определена оптимальная концентрация изотретиноина для лечения фотостарения.

1) «Armstrong RB, Lesiewicz J, Harvey G et al. Clinical panel assessment of photodamaged skin treated with isotretinoin using photographs. Arch Dermatol 1992; 128:352–6». 2) «Sendagorta E, Lesiewicz J, Armstrong RB. Topical isotretinoin for photodamaged skin. J Am Acad Dermatol 1992; 27:S15–18».

В данных исследованиях концентрация Изотретиноина была увеличена с 0,05% в начале исследования – до 0,1% к концу исследования. Не смотря на увеличение концентрации, препарат хорошо переносился пациентами, не вызывая значительного раздражения кожи. В результате лечения фотостарения кожи 0,1% Изотретиноином – состояние кожи постепенно улучшалось на протяжении всего 36-недельного лечения, и было достигнуто в том числе уменьшение глубины морщин и тонких линий.

3) Исследование «Maddin S, Lauharanta J, Agache P et al. Isotretinoin improves the appearance of photodamaged skin: results of a 36-week, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2000; 42:56–63». В данном исследовании для лечения фотостарения применялась комбинация 0,05% Изотретиноина в сочетании с солнцезащитными средствами с SPF. Результат – состояние кожи с видимыми фотоповреждениями было значительно улучшено, что было зафиксировано при помощи профилометрии.

Выводы: если вас интересует профилактика фотостарения кожи, то лучше всего использовать 0,05% концентрацию в комбинации с солнцезащитными средствами. Если вы хотите добиться увеличения упругости кожи и уменьшения глубины морщин, то основное лечение должно проводиться с применением 0,1% концентрации (первый месяц лучше применять 0,05% концентрацию, чтобы кожа привыкла к ретиноидам).

Действие изотретиноина имеет отсроченный эффект – потребуется не меньше 8-12 недель, прежде чем вы заметите определенные положительные изменения, хотя первый положительный эффект связанный с улучшением тона и текстуры кожи – будет заметен уже через 4-6 недель. Нужно признать, что за рубежом изотретиноин используется для коррекции фотостарения значительно реже, чем другие виды ретиноидов – третиноин, либо чистый ретинол.

Препараты с изотретиноином для наружного применения –

• «Ретиноевая мазь» (рис.8) – выпускается с концентрацией изотретиноина 0,05% или 0,1%. Стоимость составит от 300 рублей за тубу 15 г. Примерно десятую часть объема составляет этиловый спирт, соответственно не стоит применять этот препарат, если у вас сухая и/или чувствительная кожа. В принципе производитель на этот счет и пишет, что этот препарат предназначен для лечения угревой сыпи у пациентов с жирной кожей.

• «Ретасол» (рис.9) – представляет из себя раствор для наружного применения, с концентрацией изотретиноина 0,025%. Но учтите, что этот препарат также содержит спирт, но в меньшем количестве, чем ретиноевая мазь. Кроме того, препарат содержит пропиленгликоль, что может вызвать раздражение у пациентов с чувствительной кожей. Стоимость от 400 рублей за флакон 50 мл.

Факт 2. Изотретиноин назначается тогда, когда другие лекарства не действуют

Изотретиноин – препарат первой линии только при более тяжелых формах акне:

• гнойная;
• узловатая;
• кистозная;
• рубцевание.

В настоящее время показания распространены также на все формы акне, не поддающиеся лечению другими методами.

При заболеваниях легкой и средней степени тяжести, например, при комедонах, во-первых, применяют наружное лечение и пероральные антибиотики. И только в случае рецидивов можно прибегнуть к изотретиноину.

Лечение прыщей изотретиноином Фото лицензировано Envato Elements Item

Факт 4. Препарат обладает побочными эффектами

Побочные эффекты могут возникать при применении препарата в виде таблеток и наружно в виде мази, крема или геля.

К легким побочнымм эффектам относят: высыхание слизистых оболочек носа и горла, что может привести к кровотечению, сухость глаз, конъюнктивит и воспаление губ. Тяжесть таких побочных эффектов зависит в основном от используемой дозы и обычно исчезает при ее снижении. Некоторые симптомы, однако, могут сохраняться даже после окончания терапии.

Также во время лечения могут возникать тяжелые осложнения:

• головокружение и головные боли;
• сонливость;
• боли в суставах и мышцах;
• повышение уровня холестерина и глюкозы в крови;
• алопеция;
• гематурия и протеинурия.

Из-за риска сумеречных нарушений зрения следует проявлять особую осторожность при вождении в ночное время.

Чтобы избежать побочных эффектов, следует проинформировать врача перед началом лечения о следующих моментах:

1. Обо всех принимаемых лекарствах – в частности, тетрациклине и препаратах, содержащих витамин А.
2. О сопутствующих заболеваниях, таких как:

• печеночная недостаточность;
• синдром сухого глаза;
• повышение уровня липидов в крови;
• гипервитаминоз витамина А;
• астма;
• болезни сердца;
• диабет;
• расстройства пищевого поведения;
• нарушения менструального цикла;
• проблемы со скелетной системой;
• проблемы с пищеварительной системой;
• депрессия.

3. О беременности, грудном вскармливании и контрацепции.

Факт 5. При лечении изотретиноином забудьте о беременности

Главные противопоказания к применению изотретиноина – беременность, период лактации. Изотретиноин обладает способностью связываться на 99,9% с белками плазмы, поэтому легко проникает в плаценту и в грудное молоко, также присутствует в гепато-кишечном кровообращении.

Применение изотретиноина при беременности очень опасно, что связано с сильным тератогенным действием. Препарат может вызвать выкидыши и тяжелые пороки развития плода. Поэтому при лечении прыщей изотретиноином необходимо использовать эффективный метод контрацепции за месяц до и в течение двух месяцев после прекращения лечения.

Во время лечения и в течение одного месяца после его окончания нельзя быть донором крови, поскольку существует риск повреждения плода у беременных женщин, которым будет перелита кровь, содержащая изотретиноин.

Внедрение в медицинскую практику перорального изотретиноина свершило своеобразную революцию в терапии угревой болезни. Этот препарат позволил успешно лечить тяжелые формы узелково-кистозных и других акне, не поддающиеся существовавшим ранее методам лечения.

В последние годы наблюдается тенденция к более широкому использованию изотретиноина. Он оказался эффективным не только при угревой сыпи, но и при многих других кожных заболеваниях. К числу не признанных официально показаний к применению препарата относятся гнойный гидраденит, ихтиоз, фолликулярный кератоз (болезнь Дарье), красный плоский лишай, красный волосяной отрубевидный лишай, красная волчанка (кожные формы), розовые угри, грибовидный микоз (Т-клеточная лимфома кожи). Его также назначают с профилактической целью при невоидной базально-клеточной карциноме и для предупреждения рака кожи у больных с пигментной ксеродермой. Изотретиноин используется и для лечения онкологических заболеваний. Он эффективен в качестве монотерапии, но, согласно результатам большинства исследований, лучший эффект получают при его одновременном применении с другими препаратами, в частности, с цитокинами. В экспериментальных исследованиях ретиноиды для приема внутрь изучались при миелолейкозе, плоскоклеточной карциноме головы и шеи, раке молочной железы, интраэпителиальной дисплазии шейки матки, раках шейки матки и почки. Число новых пациентов, принимающих изотретиноин, постоянно увеличивается. Только в США оно составляет 500 тыс. человек в год [1]. В период с 1992 по 2000 гг. потребление изотретиноина в стране выросло в 2,5 раза [2]. В 2000 г. препарат был выписан примерно 2 млн. больных. Наблюдается тенденция к более широкому применению изотретиноина при легких и среднетяжелых формах акне: в период с 1993 по 2000 гг. доля его назначений при тяжелых угрях снизилась с 63% до 46%, в то время как при легких и среднетяжелых – увеличилась с 31% до 49% [2].

Однако, несмотря на то, что эффективность изотретиноина была убедительно доказана в клинических исследованиях и широкой медицинской практике, его использование ограничивают побочные эффекты. Описано не менее 50 острых и хронических нежелательных реакций, возникающих на фоне лечения препаратом. Наибольшее беспокойство вызывают тератогенный и центральные побочные эффекты.

Тератогенный эффект и предостережения в период беременности

Способность изотретиноина вызывать тяжелые врожденные аномалии была впервые описана в 1983 г., т.е. через год после его одобрения для маркетинга в США [3,4]. К этому времени тератогенный эффект был выявлен у других производных ретиноевой кислоты, поэтому он ожидался и у изотретиноина. С момента одобрения к медицинскому применению препарату была присвоена категория FDA «Х», в которую входят лекарственные средства, абсолютно запрещенные при беременности, поскольку риск их использования превышает любую потенциальную пользу.

Изотретиноин сравнительно легко проникает через плаценту. Его тератогенный эффект связывают с медленной элиминацией 13-цис-изомера, образованием в процессе метаболизма 4-оксо-производных, продолжающейся изомеризацией, значительной экспозицией тканей-мишеней к транс-ретиноевой кислоте и недостаточным взаимодействием с цитоплазматическими связывающими участками, что приводит к более высокому поступлению препарата в ядра клеток [7]. В печени плода накапливается его метаболит 4-оксоизотретиноин, небольшие концентрации ретиноидов обнаруживаются и в головном мозге [5].

У детей, матери которых в период беременности принимали изотретиноин, описаны различные врожденные нарушения, в т.ч. патология черепа; поражения уха (уменьшение в размерах или отсутствие ушной раковины, сужение или отсутствие наружного слухового канала); поражения глаза, включая микроофтальмию; нарушение морфологии лица; расщелины неба; поражения центральной нервной системы, в т.ч. аномалии коры больших полушарий, патология мозжечка, гидроцефалия, микроцефалия, гипоплазия черепно-мозговых нервов; сердечно-сосудистые аномалии; патология вилочковой и паращитовидных желез [6,7] Описаны случаи укорочения конечностей, аналогичные таковым при внутриутробном воздействии талидомида [8]. Предполагают, что врожденные дефекты являются результатом нарушения морфологии и подвижности клеток нервного валика в критическую стадию развития плода [9]. Во многих случаях аномалии имеют несовместимый с жизнью характер и приводят к внутриутробной смерти.

Тератогенный потенциал препарата достаточно высок и составляет, по данным различных исследований, от 15% до 45%, что сопоставимо с таковым для талидомида [6,10]. В период с 1982 по 1989 гг. фирма-производитель изотретионина получила 151 сообщение об исходах доношенной беремености у лечившихся изотретиноином женщин. При этом врожденная патология наблюдалась в 47 % случаев.

Максимальный риск развития врожденных аномалий наблюдается при применении изотретиноина в I триместре беременности, причем они зарегистрированы даже в случае приема одной капсулы препарата [11]. Частота спонтанных абортов на фоне терапии составляет 20-30% [10]. Частота искусственного прерывания беременности у женщин, принимавших пероральные ретиноиды, по данным анализа, проведенного в Австралии, составила 1 на 319 курсов лечения [12]. Изотретиноин также повышает риск преждевременных родов. У ряда детей, подвергшихся внутриутробному воздействию препарата, наблюдалось отставание в уровне интеллектуального развития по тесту IQ.

В июле 1988 г. в США началось обучение беременных женщин применению изотретиноина в рамках программы Pregnancy Prevention Program [13]. Программа предусматривала распространение печатных материалов для пациентов, инструкций для врачей о графике проведения тестов на беременность и информации о включении пациентов в последующее наблюдение. Женщины, принимающие участие в программе, должны были подписать форму согласия о том, что они проконсультированы. Внедрение программы привело к существенным положительным результатам, однако не достигло поставленной цели – нулевой частоты беременности [13,14].

Опрос женщин, участвовавших в Pregnancy Prevention Program в 1989-1993 гг, показал, что почти все они знали о вреде, который изотретиноин может принести развивающемуся плоду [13]. Среди сексуально активных женщин 99% сообщили о том, что использовали контрацепцию. Несмотря на это, задокументировано 3,4 беременностей на каждые 1000 курсов лечения. Примерно 75% зарегистрированных беременностей были прерваны, 32 – закончились рождением живых детей. Среди 30 детей, о которых имелась информация, аномалии развития отмечены у 7.

В более позднем исследовании, проведенном в Калифорнии, в течение 2 лет было зарегистрировано 23 беременности [15]. Сведения об их исходах оказались доступны в 14 случаях. Из них в 4 случаях наблюдался выкидыш, 5 беременностей были прерваны, у одного новорожденного отмечена врожденная патология, 4 детей родились здоровыми.

Результаты исследований свидетельствуют, что 14-33% женщин, которые сообщили о беременности в период терапии, не прошли тестирование на беременность или не дождались результатов теста и были беременны еще до назначения изотретиноина, а 12-16% женщин забеременели в период после начала лечения, но до наступления следующей менструации [16,17]. Кроме того, примерно 64% женщин не удалось избежать поведения, сопряженного с высоким риском зачатия [17]. В большинстве случаев беременность наступала у тех, кто применял один метод контрацепции.

Общее количество беременностей, возникших на фоне лечения изотретиноином, остается неизвестным. В сентябре 2000 г. производитель препарата – сообщила FDA о 1995 случаях [18]. Предполагают, что эта цифра, хотя и оказалась неожиданно высокой, на самом деле является заниженной в связи с добровольным характером программы Pregnancy Prevention. По расчетам, в программе участвуют лишь 40% женщин, принимающих во время беременности изотретиноин [15]. В настоящее время число беременностей, возникающих на фоне лечения, по-видимому, возрастает в связи с увеличением количества женщин, принимающих препарат по разным показаниям.

В мае 2000 г. добровольно внесла значительные изменения в инструкцию по применению изотретиноина. Целый ряд наиболее серьезных предостережений, для привлечения внимания потребителей, вынесены в рамку (так называемый «черный ящик»). В них говорится о том, что женщины должны:

• применять препарат только при наличии тяжелых угрей, резистентных к другим видам лечения;
• хорошо понимать инструкции по применению изотретиноина;
• выполнять все тесты на беременность;
• получать предостережения о риске тератогенности в устной и письменной форме;
• получать устную и письменную информацию о необходимости применения в период лечения двух видов контрацепции;
• иметь отрицательные результаты тестов на беременность при первом определении и втором определении, выполненном на 2 день после следующего менструального периода, или через 11 дней после последнего полового акта;
• получать информацию о возможности участия в программе исследования изотретиноина и просмотреть видеопленку производителя.

В связи с длительным периодом полувыведения препарата меры по предохранению от беременности следует соблюдать в течение месяца после прекращения лечения. В более поздние сроки после отмены изотретиноина частота врожденных аномалий, спонтанных и медицинских абортов существенно не отличается от таковой для населения в целом [19].

Женщины, принимающие изотретиноин, не должны быть донорами крови в период лечения и в течение одного месяца после его прекращения, так как переливание их крови беременным сопряжено с риском для плода реципиента [3].

Высокая липофильность изотретионина обусловливает его проникновение в грудное молоко и риск неблагопритного воздействия на ребенка.

Побочные эффекты со стороны ЦНС и органов чувств

В последние годы особое беспокойство вызывают центральные побочные эффекты изотретиноина – депрессия и связанные с ней самоубийства [20]. Возможная связь между приемом изотретиноина и депрессией или самоубийством была заподозрена много лет назад. Сообщения о психических побочных эффектах стали поступать в FDA вскоре после выхода препарата на фармацевтический рынок [21]. В период между 1982 и 2000 гг. в Агентство поступило 431 сообщение о депрессиях, суицидальных мотивациях, попытках к самоубийству или самоубийствах у пациентов, получающих изотретиноин [22]. Среди самоубийц (37 случаев) подавляющее большинство (84%) составляли мужчины, средний возраст которых был 17 лет. У 8 из них в анамнезе имело место психическое заболевание [22].

Депрессия, как побочный эффект препарата, была включена в инструкцию по применению в 1985 г. В феврале 1988 г. FDA добавило предостережение («черный ящик») о психических нарушениях, включая самоубийство [18]. Однако роль изотретиноина в развитии психических нарушений остается недоказанной.

Известно, что у примерно 30-50% лиц в возрасте 12-20 лет на фоне акне наблюдаются психологические реакции, варьирующие от легкой тревоги до тяжелой депрессии, снижения чувства уверенности в себе и самооценки, нарушения социальной адаптации. У большинства пациентов успешное лечение основного заболевания приводит и к улучшению психосоциального состояния. Однако у отдельных больных депрессия развивается в период лечения и даже через несколько месяцев после его завершения, что позволяет заподозрить у них наличие у других проблем, которые до этого они связывали исключительно со своим внешним видом.

Настороженность среди врачей и пациентов в отношении связи между приемом изотретиноина и нежелательными психическими реакциями, поддержанная средствами массовой информации, явилось стимулом для проведения производителем специального популяционного когортного исследования, в котором были проанализированы сведения, содержащиеся в канадской базе данных по здравоохранению провинции Саскачеван и научно-исследовательской базе данных общей практики Великобритании [23]. В обшей сложности, в исследование были включены данные в отношении около 8000 пациентов, получавших изотретиноин, и более 14000 контрольных больных, лечившихся антибиотиками. Результаты исследования не дают основания говорить о повышении риска депрессии, суицида или других психических нарушений при применении изотретиноина. К такому же выводу пришли сотрудники FDA, проанализировавшие все доступные данные [22,24]. Аналогичные результаты были получены недавно в Австралии [25].

Для дальнейшего изучения потенциального риска психических побочных эффектов в 2001 г. производителем была разработана специальная форма, в которой пациентам предлагается указывать симптомы депрессии или психоза, отмечавшиеся у их ближайших родственников или у них самих до начала лечения изотретиноином. Кроме того, в ней подчеркивается необходимость незамедлительного сообщения врачу о всех психических симптомах, возникающих в период лечения [1,18].

Проспективный анализ побочных эффектов у 124 пациентов, получавших лечение изотретиноином в дозе 1 мг/кг в течение 4 месяцев, показал, что депрессия наблюдается в 4% случаев и имеет тенденцию персистировать на протяжении всего курса терапии [26].

В специальном проспективном сравнительном исследовании с антибиотиками и средствами для наружного применения, включавшем 215 участников (средний возраст 20 лет), не удалось выявить статистически достоверной разницы между группами по шкале оценки депрессии (р = 0,62) и качества жизни [27]. Также не было показано корреляции между дозой изотретиноина и степенью выраженности депрессии. Очевидно, что для окончательного вывода об отсутствии причинно-следственной связи между применением этого препарата и дeпрессией необходимо проведение более крупных исследований.

В 2002 г. фармацевтическая направила врачам США письмо из серии «Уважаемый доктор», в котором извещала об изменениях в инструкции по применению препарата [29]. Они касались внесения предостережений о возможности агрессивного и насильственного поведения под влиянием изотретиноина и информации для врачей и пациентов, основанной на результатах нового исследования в педиатрии. В нем было показано, что 29% детей, леченных изотретиноином, испытывают боль в спине, а у 22% развиваются атралгии. Кроме того, в инструкцию были добавлены два потенциально неблагоприятных лекарственных взаимодействия – с системными кортикостероидами и фенитоином.

Помимо депрессий, изотретиноин может вызывать и другие симптомы со стороны ЦНС. К их числу относятся: бессонница или патологическая сонливость, усталость, возбудимость, потеря аппетита и интереса к работе или обучению.

В редких случаях изотретиноин (преимущественно при сочетанном применении с тетрациклинами) может вызывать псевдоопухоли головного мозга. Из-за опасности повышения внутричерепного давления тетрациклины нельзя принимать одновременно с изотретиноином [27]. Пациентов следует предупреждать о симптомах псевдоопухоли – тяжелой головной боли, тошноте, рвоте и нарушениях зрения [1].

Анализ 1741 сообщения, содержащего сведения об офтальмологических побочных реакциях изотретиноина, позволил выявить 38 различных симптомов поражения глаз [30]. Наиболее распространенными среди них были – сухость глаз (40%), ослабление зрения (в т.ч. сумеречного), светобоязнь, блефароконъюнктивит, ощущение дискомфорта в глазу, помутнение роговицы, повышение чувствительности к контактным линзам, кератит, повышение осмотического давления слезной жидкости, развитие катаракты и врожденная патология глаз [26,31]. Офтальмологические побочные эффекты могут развиваться как в течение нескольких дней, так и нескольких лет после начала применения препарата. В специальном исследовании, включавшем 40 пациентов, получавших изотретиноин в дозе 0,5-1 мг/кг/сут в течение 2 месяцев, у 42,5% участников была отмечена колонизация конъюнктивы золотистым стафилококком [32]. Однако в этом исследовании было также показано, что при использовании препарата в низких дозах короткими курсами нарушения зрения обычно не бывают серьезными и полностью исчезают в течение месяца после окончания терапии [32].

У больных, получающих изотретиноин, также отмечались случаи ослабления слуха [33].

Другие побочные реакции

Самым распространенными побочными эффектами перорального изотретиноина, развивающимися более чем у 90% пациентов, являются хейлит или ксероз разной степени выраженности. Кожные побочные реакции включают также дерматит (50%), зуд (

У ряда пациентов на фоне лечения изотретиноином нарушается углеводный обмен [26,33]. При передозировке препарата может развиваться гипервитаминоз А [38].

Рекомендации по правильному применению изотретиноина

Несмотря на огромное количество потенциальных побочных эффектов изотретиноина, практика свидетельствует, что при правильном применении он является высокоэффективным и достаточно безопасным лекарственным средством [39]. Перед назначением препарата необходимо, прежде всего, взвесить соотношение польза/риск для конкретного больного. Вопрос о его назначении следует рассматривать при тяжелых формах угревой сыпи или в случаях, когда акне ассоциируются с тяжелыми психосоциальными расстройствами. К применению препарата при более легких формах угрей следует прибегать только в случаях, когда неоднократные длительные курсы антибактериальной терапии не принесли желаемого результата, при развитии рецидивов после нескольких успешных курсов лечения стандартными средствами, у больных со склонностью к формированию рубцов.

Следует помнить, что абсолютными противопоказаниями к применению препарата являются беременность, грудное вскармливание, гипервитаминоз А, гиперчувствительность. Лечение изотретиноином не рекомендовано лицам с печеночной и почечной недостаточностью, сахарным диабетом и гиперлипидемией. Относительными противопоказаниями для приема ретиноидов являются также псевдоопухоль головного мозга, воспалительные заболевания кишечника, гепатит и детский возраст.

Женщин детородного возраста перед выписыванием препарата необходимо подробно проинструктировать о риске и частоте тератогенного эффекта и предложить подписать форму, подтверждающую, что они поняли опасность зачатия в период лечения. Препарат назначают только после получения отрицательного результата теста на беременность и на фоне эффективной контрацепции с использованием двух методов. Так как в патогенезе акне важная роль принадлежит андрогенам, при лечении изотретиноином не следует применять контрацептивы, содержащие прогестин с андрогенным действием, например, производные 19-нортестостерона. Лечение желательно начинать на второй или третий день следующего менструального цикла. Тест на беременность следует повторить и через 4 недели после окончания терапии. Препарат необходимо принимать под тщательным наблюдением специалиста. Врачи, не получившие специальной подготовки по применению и мониторированию терапии пероральными ретиноидами, не должны назначать эти препараты.

Большинство побочных эффектов изотретиноина имеют дозозависимый характер, поэтому его следует применять в минимальной эффективной дозе, однако для уменьшения вероятности рецидива курсовая доза препарата должна достигать не менее 120 г/кг Рекомендуемая начальная доза составляет 0,5-1 мг/кг в сутки. Ее следует делить на 2 приема. Дозу можно увеличивать до 2 мг/кг/сут. В период лечения рекомендуют определение уровня печеночных ферментов, триглицеридов и холестерина. Значительное повышение концентрации триглицеридов в ряде случаев приводило к необходимости отмены лечения. Однако анализ данных в отношении 907 пациентов, получавших изотретиноин на протяжении 5-9 месяцев, показал, что триглицеридемия выше 400 мг% встречается достаточно редко – у 1,5% пациентов [40]. Выраженного повышения активности ферментов печени, повлекшего за собой отмену препарата, у пациентов, включенных в анализ, не наблюдалось. Полученные данные позволили авторам анализа выдвинуть предположение, что рутинный лабораторный контроль (за исключением тестов на беременность) здоровым молодым пациентам не показан.

Следует помнить, что изотретиноин вступает в клинически значимые взаимодействия с пищей и лекарственными препаратами. Под влиянием пищи его биодоступность увеличивается в 2 раза. Прием препарата во время еды приводит к уменьшению колебаний биодоступности. Одновременное применение с изотретиноином других средств для лечения угрей – препаратов с кератолитическим или эксфолиативным действием, а также УФО-терапии не рекомендуется. Больным следует избегать и других видов ультрафиолетового облучения, например, инсоляции. В период лечения и в течение полугода после его окончания, из-за риска развития дерматита, не рекомендуется проведение эпиляций с помощью аппликаций воска.

Изотретиноин не следует назначать одновременно с другими производными витамина А (риск усиления симптомов гипервитаминоза А). Как уже указывалось выше, следует избегать сочетанного применения препарата с тетрациклинами, кортикостероидами и фенитоином.

При соблюдении вышеперечисленных рекомендций польза от применения изотретиноина в большинстве случаев значительно превышает риск [40]. Основными причинами развития побочных эффектов изотретиноина и незапланированных беременностей в период лечения являются несоблюдение этих рекомендаций медицинскими работниками и нарушение предостережений по профилактике зачатия пациентками [41,42]. Например, в США как минимум 47%, а, вероятнее, 72% пациентов не получают до назначения изотретиноина стандартную терапию (например, ретиноид для местного применения или пероральный антибиотик) [41]. Врачи часто игнорируют возможность наступления беременности у девушек моложе 16 лет, в связи с чем пациентки этой возрастной группы часто не получают необходимых консультаций [42]. По данным зарубежных исследований, тест на определение беременности перед назначением препарата проводят не более половины врачей, а в случаях, когда такой тест выполняется, предпочтение отдают менее чувствительному исследованию мочи [43]. Исследование в рамках программы Motherisk в Канаде показало, что повысить аккуратность соблюдения необходимого режима контрацепции в значительной мере помогает распространение образовательных материалов среди пациентов [44]. В случае, если в период лечения зачатие все-таки произошло, женщинам необходимо предложить рассмотреть вопрос о прерывании беременности, еще раз объяснив потенциальную опасность для плода.

Одной из последних мер по повышению безопасности применения изотретиноина, предпринятой FDA, было введение в конце 2002 г. ограничений на ввоз на территорию страны 10 потенциально токсичных рецептурных препаратов, применение которых требует особого контроля [45]. Лицам, пытающимся ввезти эти препараты на территорию США, отказывают во въезде. В этот список входит и изотретиноин.

Кроме того, в настоящее время разработана новая микроионизированная лекарственная форма препарата, которая, обладая сходным со стандартным изотретиноином профилем побочных реакций, реже вызывает некоторые неблагоприятные эффекты, например, поражения кожи и слизистых оболочек, гипертриглицеридемию [46].

Факт 6. Лечение изотретиноином требует особого ухода

При лечении прыщей изотретиноином очень часто отмечаются следующие симптомы:

• сухость губ;
• растрескивание уголков рта;
• высыхание слизистых оболочек носа, рта и глаз;
• конъюнктивит;
• кровотечение из носа;
• сухость кожи лица и рук.

Также, есть пациенты, которые не чувствуют дискомфорта, кроме потрескавшихся губ.

Сухую кожу можно успокоить косметикой и увлажняющей дермокосметикой для чувствительной кожи. Нельзя использовать тяжелые жирные кремы и препараты с витамином А. Регулярное увлажнение кожи уменьшит зуд.

Так как во время процедуры кожа ослабевает и истончается, царапать ее нельзя. Это может привести к раздражению и появлению красных пятен. Губы нужно смазывать несколько раз в день, чтобы они не растрескались. При необходимости можно использовать увлажняющие капли для глаз.

Во время лечения и ещё 6 месяцев после лечения акне избегайте восковой эпиляции и сильного истирания эпидермиса. Также нельзя использовать средства от прыщей (гели, кремы, маски, основы). Это может усугубить сухость кожи. Также, следует отказаться от отшелушивающих пилингов с применением кислот и лазерных процедур.

Также нужно беречься от солнца, поскольку ретиноиды делают кожу более чувствительной к ультрафиолетовому излучению. Прекращение лечения не приносит пользы, поскольку после отпуска угревая сыпь усугубится. Летом можно принимать изотретиноин, но всегда нужно защищать кожу сильным солнцезащитным кремом, минимум SPF 30.

Формы лечения акне

В настоящее время известно много форм терапии акне, хотя часто требуется некоторое время, чтобы найти подходящую для себя. Первым шагом является соответствующий уход за кожей с помощью средств, предназначенных для кожи людей, борющихся с этой проблемой.

Другим средством лечения акне является, прежде всего, обеззараживающий бензоил пероксид, ингибирующий кератоз клеток азелаиновой кислотой или антибиотиками.

Особую группу препаратов составляют ретиноиды, а среди них именно изотретиноин. Несмотря на то, что местное лечение этими средствами довольно распространено, их пероральный прием (из-за многочисленных побочных эффектов) предназначен исключительно для наиболее серьезных случаев акне, таких, как комедоны, прыщи, гнойные свищи и шрамы от угревой сыпи.

Факт 7. Нет гарантии, что прыщи не вернутся

Эффект от лечения можно увидеть через несколько недель приема таблеток, и не только на лице. Поскольку сальные железы работают намного медленнее, сначала уходит жирность с волос.

Изотретиноиновая терапия всегда приносит результат. Однако препарат не гарантирует отсутствие рецидива. Они, конечно, гораздо реже, чем после лечения антибиотиками, но все же случаются.

Следующее лечение можно начинать не ранее, чем через 8 недель после окончания предыдущего. Врач обычно назначает препарат наружного применения или небольшую дозу изотретиноина.