Быстрый переход Лечение и профилактика рецидивирующего цистита
Рецидивирующий цистит — это цистит, который возникает не менее 3 раз в год или не менее 2 раз в течение полугода.
Самым частым возбудителем рецидивирующего цистита, как и острого цистита, является кишечная палочка E.coli. Причем, если высеяна кишечная палочка, вероятность развития повторного эпизода заболевания в течение последующих 6 месяцев намного выше, чем при цистите, возбудителем которого является другая бактерия.
Механизм развития рецидивирующего цистита аналогичен развитию спорадической инфекции, то есть единичных эпизодов острого цистита.
Патогенные бактерии из флоры прямой кишки колонизируют парауретральную зону и уретру и далее попадают в мочевой пузырь.
Причины
Основную роль в возникновении рецидивирующего цистита играют поведенческие факторы:
- частые половые сношения;
- использование антибиотиков, негативно влияющих на флору кишечника и влагалища;
- появление нового сексуального партнера в течение последнего года.
Вероятному развитию рецидивирующего цистита подвержены:
- женщины, использующие в качестве контрацепции диафрагму со спермицидами (использование партнером презервативов со спермицидным покрытием также приводит к увеличению риска рецидива);
- женщины в постменопаузе (часто страдают инфекциями мочевыводящей системы).
Возможные причины рецидивирующего цистита:
- наличие остаточной мочи после мочеиспускания, связанное с пролапсом гениталий;
- снижение уровня эстрогенов, ведущее к изменению микрофлоры влагалища, снижению количества лактобактерий и увеличению колонизации кишечной палочки во влагалище;
- анатомические особенности расположения уретры женщины (у некоторых женщин отмечается более низкое расположение уретры либо повышенная подвижность наружного отверстия уретры, вызывающая ее смещение во влагалище во время полового акта и заброс влагалищной флоры в мочевой пузырь, что вызывает так называемый посткоитальный цистит).
Для врачей
Сравнительный анализ эффективности лечения синдрома болезненного мочевого пузыря/ИЦ внутрипузырными инстилляциями гиалуроната натрия изолированно и в сочетании с пероральным приемом хондроитин сульфата 13.12.2018
Предыдущая статья
Абоян И.А., Абоян В.Э., Павлов С.В., Зиньковская О.В., Павлов Д.С.
Абоян В.Э. – гл. врач профессор, дмн, МБУЗ Клинико-диагностический , г. Ростов-на-Дону, [email protected]
Синдром болезненного мочевого пузыря / интерстициальный цистит (СБМП/ИЦ)
является хроническим состоянием мочевого пузыря (МП). Современные исследования и метаанализы последних лет сообщают о росте заболеваемости СБМП/ИЦ, составляющей на сегодня 300 случаев на 100000.
Эпидемиологические исследования однозначно указывают на превалирование СБМП/ИЦ у женщин – 2,7% случаев против 1,7% у мужчин.
Между тем, этиология СБМП/ИЦ до сих пор остается малопонятной. Исследователями предложено большое количество гипотез. Одна из наиболее широко распространенных теорий основана на повреждении защитного глюкозаминогликанового (ГАГ) слоя уротелия
.
Основными химическими компонентами ГАГ-слоя являются гиалуроновая кислота (ГК), гепарин сульфат, хондроитин сульфат (ХС), дерматан сульфат и кератин сульфат
. Нарушение функции ГАГ-слоя уротелия может приводить к проникновению в субуротелиальную выстилку как нормальных, так и патологических компонентов мочи, вызывающих ответную воспалительную реакцию, препятствующую своевременному заживлению поврежденного уротелия.
Это поражение может служить пусковым механизмом последующего каскада воспалительного и нейрогенного ответов, приводящих к появлению болевого синдрома, нарушений мочеиспускания и персистирующих изменений в структуре тканей МП.
Опираясь на последнюю теорию, для восстановления защитных свойств поврежденного ГАГ-слоя
применяются различные химические агенты, такие как пентозан полисульфат, гепарин сульфат, ГК, ХС или комбинация вышеназванных препаратов.
ГК считается одним из основных компонентов ГАГ-слоя и ряд исследований показывают эффективность инстилляций ГК в МП при СБМП/ИЦ. Кроме того, внутрипузырные инстилляции ГК рекомендуются как один из основных видов терапии СБМП/ИЦ в последних версиях урологических руководств. Вместе с тем, ХС так же применяется в лечении СБМП/ИЦ достаточно широко и с хорошими результатами.
В отличие от ГК, ХС доступен как в виде внутрипузырных инстилляций, так и в виде перорального препарата. Биодоступность перорального ХС невысока, однако прием препарата не требует визита пациента в медицинское учреждение, что делает такую терапию более удобной для больного и снижает стоимость ее применения.
В доступной литературе есть достаточное количество исследований, сравнивающих эффективность применения ГК и ХС в виде инстилляций как по отдельности, так и в комбинации. Однако указаний на эффективность инстилляций ГК в комбинации с пероральным приемом ХС мы не встретили.
В связи с этим, в данном исследовании нами проведено сравнение эффективности у пациентов с СБМП/ИЦ инстилляций ГК отдельно и в комбинации с длительным пероральным приемом ХС (поХС).
Материалы и методы. В исследование были включены 59 женщин с диагнозом СБМП/ИЦ
. Основным критерием включения было наличие у пациентки болевого синдрома, локализующегося в проекции МП и имеющего связь с наполнением МП.
У всех имелся хотя бы один из следующих симптомов: частота мочеиспусканий более 8 раз в сутки, ночные мочеиспускания 2 и более раз или персистирующая ургентность на протяжении как минимум 12 недель
. Кроме того, критериями включения являлись возраст
старше 18 лет
,
отрицательный тест на беременность
,
отрицательные результаты посева мочи
.
Больные с текущей инфекцией мочевыводящих путей, заболеваниями, передающимися половым путем, химическим или лучевым циститом, уролитиазом, злокачественными новообразованиями, дивертикулом уретры или кормящие грудью женщины не включались в исследование.
Всем пациентам с целью подтверждения диагноза СБМП/ИЦ и исключения иных заболеваний мочевого пузыря выполнялось комплексное уродинамическое исследование и цистоскопия. Стандартная гидродистензия при этом не производилась.
Все пациенты до начала исследования, а так же спустя 1 неделю после завершения лечения заполняли визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), опросник О’Лири и индекс проблем при интерстициальном цистите (ИПИЦ)) и дневник мочеиспусканий в течение 3-х суток.
Пациенты были рандомизированы на две группы: получающие только инстилляции препарата ГК в виде вискоэластического раствора гиалуроната натрия 50 мл (Уролайф®
, Riviera Biotech) 1 раз в неделю 12 недель (n=30) и получавшие комплексную терапию в виде вышеуказанных инстилляций вместе с пероральным приемом ХС 0,39 г (
Уролайф® капсулы
, Riviera Biotech) по 2 капсулы 3 раза в день 12 недель (n=29).
Внутрипузырные инстилляции выполнялись с помощью катетера Нелатона 10 Ch, пациенты инструктировались стараться воздерживаться от посещения туалета в течение не менее одного и не более двух часов после введения препарата.
Данные собирались проспективно с последующим ретроспективным анализом. Статистический анализ проводился с помощью программы MS Exel с расчетом t-критерия Стьюдента. Уровень P<0,05 принимался как значимое различие.
Результаты
С июля 2022 по сентябрь 2022 гг
в исследование было включено
59 женщин, рандомизированных на 2 группы
. Средний возраст
30 пациенток
, включенных в группу, получавших только инстилляции ГК, составил
57.1 лет
; во второй группе (ГК+поХС) средний возраст был равен
58.63 года
.
При выполнении цистоскопии у всех пациентов были исключены камни МП, опухоли и иные состояния, являющиеся критериями исключения диагноза СБМП/ИЦ. С помощью уродинамического исследования исключено наличие у пациенток нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей.
До лечения средний бал ВАШ составил 7 в обоих группах.
Средний ИСИЦ составил 17 в группе ГК и 18 в группе ГК+поХС (p>0,1)
.
Средний ИПИЦ был одинаков в обеих группах и составил 15
.
Частота мочеиспусканий в средним по группам составила 11,4 и 11,6 микций в сутки
в группах ГК и ГК+поХС соответственно (p>0,1).
Средний объем мочеиспускания до лечения составил 138±24,6 мл и 131±18,6 мл по группам
.
После 12 недель
терапии в обеих группах отмечалось значимое улучшение ВАШ, ИСИЦ, ИПИЦ и частоты и объема мочеиспусканий. Однако в группе ГК+поХС улучшение почти по всем исследуемым параметрам было более значимым, чем в группе, получавшим только инстилляции ГК. В частности балл ВАШ составил 4 против 5 (p<0,05), ИСИЦ – 9 против 11 (p<0,01), ИПИЦ – 7 против 8 (p<0,05), а частота мочеиспусканий снизилась до 6,9 против 8,3 раз в сутки (p<0,05) в группе ГК+поХС против только ГК соответственно (рис. 1).
Рис. 1. Величина исследуемых показателей в обеих группах до и после лечения
Исключением явился только объем мочеиспускания, составивший 189±44,3 мл в группе ГК и 213±29,4 мл в группе ГК+поХС (рис.2). Несмотря на значимое увеличение емкости в обеих группах после проведенной терапии, разница результата между самими группами оказалась статистически незначимой (p>0,05).
Рис. 2. Средний объем мочеиспусканий до и после лечения в обеих группах.
Каких-либо значимых нежелательных эффектов не наблюдалось ни у одной из пациенток в обеих группах. У 8 пациенток
(3 в группе ГК и 5 в группе ГК+поХС) отмечалось появление незначительных резей в течение 1-2 суток после проведенных инстилляций, однако данный побочный эффект мы связываем не с действием введенного препарата, а с самой катетеризацией.
Обсуждение
Лечение СБМП/ИЦ является известной проблемой для урологов вследствие неясности этиологии и плохо предсказуемой эффективностью терапии, включая пероральные препараты, внутрипузырные инстилляции или хирургические манипуляции
. В связи с этим исследователи продолжают поиск наиболее оптимального вида лечения или их сочетания.
Теория, предложенная Hurst, сообщающая, что дефекты ГАГ-слоя могут приводить к СБМП/ИЦ, сегодня является общепризнанной. ГК в виде внутрипузырных инстилляция была первым из предложенных для лечения СБМП/ИЦ глюкозаминогликаном.
Первое исследование влияние ГК на симптомы СБМП/ИЦ было опубликовано в 1996 году Morales et al
, которые обнаружили улучшение у 71% пациентов после 12-и недельной терапии. В последующем был выполнен еще целый ряд исследований, показавший эффективность
внутрипузырной терапии ГК от 30% до 80%
.
С другой стороны, в еще двух исследованиях 2003 и 2004 года
не было выявлено статистически значимой разницы эффективности ГК в сравнении с плацебо у пациентов с СБМП/ИЦ. Однако, условия отбора пациентов и параметры улучшения из приведенных источников остаются неясными.
Вместе с тем, ряд исследований показывают, что и дефицит ХС в поверхностном слое выстилки МП может играть значимую роль в патогенезе СБМП/ИЦ. В связи с этим было предложено использовать внутрипузырное введение ХС для лечения пациентов с СБМП/ИЦ. Steimhoff et al оценили эффективность применения ХС в течение 12 месяцев
, и исследование показало улучшение симптоматики у 67% пациентов. Однако, существуют и иные работы, сообщающие о низкой или вовсе сравнимой с плацебо эффективностью внутрипузырного введения ХС в течение 12 недель.
Хорошая эффективность внутрипузырного применения сочетания ГК и ХС так же показана в ряде работ. В частности, Porru et al сообщают о значительном улучшении от применения сочетанной терапии балла ВАШ, объема и частоты мочеиспусканий и ИСИЦ у 20 пациентов с СБМП/ИЦ. Схожие результаты получены Cervigni et al, при этом авторы также отмечают улучшение симптомов и качества жизни на протяжении 3-х летнего периода последующего наблюдения.
Несмотря на немалое число публикаций, посвященное внутрипузырному применению ГК и ХС, исследований эффективности перорального применения ГАГ в доступной литературе крайне мало. Так, Torella et al сообщают об эффективности перорального применения ГК, ХС, куркумина и кверцетина у женщин постменопаузального периода с частыми рецидивами хронической инфекции мочевыводящих путей.
Theocharides et al описывают в своем исследовании улучшение симптоматики СБМП/ИЦ на 48% после 12 месяцев
терапии пероральным препаратом, содержащим ГК, ХС, глюкозамин сульфат, кверцетин и рутин. Однако литературных данных об эффективности сочетанного применения внутрипузырного и перорального применения ГАГ при СБМП/ИЦ мы не обнаружили.
Наша работа, с учетом данным доступной литературы, является первым в своем роде исследованием, сравнивающим эффективность только внутрипузырной терапии в сочетании с пероральным приемом ГАГ, в частности – поХС. Кроме того, нами выявлены статистически значимые различия в результате лечения при применении этих двух видов лечения.
Мы сравнивали эффективность только внутрипузырного применения ГК и ее сочетания с пероральным приемом ХС
, при этом выявлены достоверные различия с преимуществом сочетанной терапии в показателях ВАШ, ИСИЦ, ИПИЦ и частоте мочеиспускания. В плане объема мочеиспускания разница оказалась недостоверной.
Нормальный ГАГ-слой МП состоит из сульфатированных ГАГ (таких как ХС и дерматан сульфат) и несульфатированных, например ГК. Около 80-90% всей поверхности ГАГ связана с интегральными мембранными белками, в частности, 55% белков связаны с гепаран сульфатом, 26% — ХС, оставшиеся – с не идентифицированными ГАГ или дерматан сульфатом. Таким образом, применение только несульфатированного ГАГ – ГК – не может обеспечить полноценного восстановления ГАГ-слоя слизистой МП, а следовательно, не позволит получить максимальную эффективность лечения симптомов СБМП/ИЦ.
Несмотря на довольно низкую биодоступность перорального приема ХС, не превышающую 13%, результаты нашего исследования показывают несомненную эффективность такого его применения совместно с инстилляциями ГК. Кроме того, пероральный прием не требует посещения пациентом медицинского учреждения, что снижает стоимость лечения и позволяет восполнять дефицит ГАГ постоянно на протяжении продолжительного времени.
В данном случае применяемый нами препарат Уролайф
является наиболее удобным средством, так как выпускается как в виде високоэластического раствора для инстилляций, основным компонентом которого является ГК, так и в виде капсул, содержащих ХС.
Недостатком нашего исследования является отсутствие сравнения эффективности применения ГК в виде инстилляций и ГК совместно с поХС с плацебо. Однако, с нашей точки зрения является неэтичным применения заведомо неэффективного препарата у пациентов с СБМП/ИЦ, большинство из которых страдает от довольно интенсивного болевого синдрома и отчаялось получить облегчение от лечения.
Длительность наблюдения и количество пациентов, включенных в наше исследование так же являются относительно небольшими, хотя и достаточными для статистической оценки и сравнимы с размеров групп в доступных в литературе похожих исследованиях.
Заключение
Литературные данные о сравнительных исследованиях лечения пациентов с СБМП/ИЦ с помощью различных ГАГ, а так же их сочетания, довольно ограничены. Кроме того, мы не нашли данных об эффективности применения сочетания внутрипузырных агентов и одновременном пероральном приеме ГАГ, в частности ГК и поХС. В проведенном нами исследовании внутрипузырное введение ГК в сочетании с поХС показало преимущество в сравнении с использованием только внутрипузырной ГК как в плане болевого синдрома, так и в отношении частоты мочеиспусканий.
С целью получения более точных данных о преимуществе тех или иных ГАГ в лечении СБМП/ИЦ необходимо проведение более длительных исследований на больших группах пациентов, желательно многоцентровых, с изучением эффективности не только в ходе и сразу после лечения, но и в отдаленном периоде.
Диагностика
Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мочи и выявлением в анализе патогенных возбудителей.
УЗИ и цистоскопия для постановки диагноза не используются, поскольку обладают низкой диагностической ценностью. Однако эти исследования желательно проводить при атипичных симптомах и проявлениях цистита, наличии повторяющихся эпизодов гематурии (примеси крови в моче) — с целью исключения других патологий мочевого пузыря, таких как опухоль и камни мочевого пузыря.
Лечение рецидивирующего цистита и профилактические меры
Лечение и профилактика рецидивирующих инфекций мочевыделительной системы основываются на возможном устранении негативных факторов, которые являются причинами рецидивов заболеваний, а также включают изменение образа жизни, адекватную антибактериальную терапию и антибактериальную профилактику.
К понятию «изменение образа жизни» относятся:
- подмывание после акта дефекации спереди назад, исключение ношения тугого синтетического нижнего белья, исключение спринцевания влагалища, принудительное мочеиспускание сразу после полового акта (в современных исследованиях роль этих мер для снижения риска рецидива заболевания убедительно не доказана, но считается, что их применение возможно);
- обильное потребление жидкости: от 2 до 3 литров в день (в недавнем рандомизированном исследовании 140 женщин с рецидивирующим циститом, которые употребляли небольшое количество жидкости первоначально, в рацион добавили 1,5 л воды, что привело к снижению частоты рецидивов цистита на 50%).
У женщин постменопаузального возраста эффективно применение местной заместительной терапии эстрогенами. Использование свечей с эстрогенами позволяет восстановить количество лактобактерий во влагалище, что способствует ликвидации роста патогенов. Поскольку частой причиной рецидивов у данной категории женщин является наличие пролапса гениталий (опущение или выпадение органов малого таза через влагалище), необходима коррекция пролапса — консервативная или оперативная.
Доказана эффективность профилактики иммуноактивными препаратами (Уро-Ваксом, StroVac). Уро-Ваксом является зарегистрированным в России лекарством. Активное действующие вещество — лиофилизированный лизат бактерий Escherichiacoli. Препарат используется при рецидивирующих циститах, может назначаться совместно с антибактериальными препаратами, имеет небольшое количество побочных эффектов. Курсовой прием — до 3 месяцев.
Возможно применение антибиотикопрофилактики, различающейся по схемам приема: непрерывной и посткоитальной. Обе схемы доказали свою эффективность в лечении рецидивирующего цистита. Многочисленные исследования показали, что непрерывная профилактика уменьшает рецидивы до 95% по сравнению с плацебо. В качестве препарата для профилактики возможно использование Фосфомицина, Нитрофурантоина, Ципрофлоксацина.
Посткоитальная профилактика может быть методом выбора у пациенток с обострениями, четко связанными с половым актом. Это также относится и к женщинам, желающим предотвратить эпизоды цистита во время беременности. Однако в этом случае выбор лекарственных препаратов ограничен, возможен прием Нитрофурантоина и антибиотика цефалоспоринового ряда.
В последнее время популярность набирает D-манноза — натуральный вид сахара, представляющий собой соединение, имитирующее рецепторы стенки мочевого пузыря. Она может конкурентно связываться с бактериями и уменьшать количество бактерий, прикрепляющихся к слизистой оболочке мочевого пузыря. Таким образом снижается вероятность развития цистита. Однако существующие данные, касающиеся эффективности препарата, пока недостаточно убедительны и малочисленны. Также не очень понятно, какие именно дозы D-маннозы эффективны, как и в каком количестве они должны использоваться. В ряде исследований показано, что D-манноза в ежедневной дозе 2 г превосходит плацебо и сопоставима по действию с 50 мг Нитрофурантоина (Фурамага). Выпускается в виде БАДа, в России официально не производится. Может служить альтернативой для пациенток с посткоитальным циститом наряду с посткоитальной антибактериальной профилактикой.
В случае неэффективности консервативного лечения и выявления четкой связи симптомов цистита с половой активностью возможно выполнение оперативного лечения — хирургической коррекции анатомического расположения наружного отверстия уретры (транспозиция дистального отверстия уретры). Суть операции — в выделении конечного отдела уретры и его перемещении выше входа во влагалище.
Внутрипузырные инстилляции гиалуроновой кислоты (Уро-гиал, Уролайф) используются для восстановления защитного гликозаминогликанового слоя и эффективны при лечении интерстициального, постлучевого цистита, а также могут быть использованы для лечения и профилактики рецидивирующего цистита. Существуют методики подслизистого введения гиалуроновой кислоты в уретру и мочевой пузырь, эффективность которых еще изучается.
Как происходит лечение рецидивирующего цистита в клинике Рассвет?
Лечение рецидивирующего цистита в Рассвете проводится в соответствии с рекомендациями ведущих зарубежных урологических ассоциаций и медицинских сообществ. Для диагностики урологических заболеваний наши специалисты используют цифровую урографию последнего поколения, компьютерную урофлоуметрию, УЗИ экспертного уровня. Урологи Рассвета придерживаются принципов доказательной медицины, не назначают ненужных обследований и неэффективных препаратов, проводят развернутые консультации, направленные на профилактику заболеваний мочеполовой системы.
Автор:
Локтев Артем Валерьевич уролог
Хронический цистит. Иммунопрофилактика рецидивов. Гаджиева З.К.
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Мы переходим к следующему сообщению профессора Гаджиева Заида Камалудиновна «Хронический цистит и иммунопрофилактика рецидивов». Пожалуйста.
Заида Камалудиновна Гаджиева, профессор, доктор медицинских наук:
– На самом деле, с одной стороны, моя задача облегчена, поскольку я знала, что будет выступать Григорий Георгиевич, так полно и всеобъемлюще представит проблему как острых, так и рецидивирующих циститов, а с другой стороны, скажем так, мне нужно максимально скрупулезно представить ту маленькую часть, ту, казалось бы, маленькую часть профилактики, а конкретно иммунопрофилактики циститов, о которой мы сегодня будем говорить.
В своем выступлении я, может быть, какие-то моменты позволю себе повторить, потому что это очень важно, и мы должны это с акцентировать, и мы должны это запомнить, потому что без таких базисных вещей, к сожалению, цистит как был самым главным и первым среди урологических заболеваний у женщин, так он, к сожалению, наверно, и будет. Это некий бич. Страдалиц таких много. Они были, есть и будут. Но, на самом деле, я люблю таких пациенток, потому что в них интересно вкладывать свои знания, свой опыт, когда вы видите реально эффект своей работы, но, к сожалению, как сказал Григорий Георгиевич, рецидивирующих циститов много, и эти женщины нет-нет возвращаются.
Слайд, который обязан, наверно, был быть первым для того, чтобы я подчеркнула насколько часто встречаются циститы – это 30% от всех урологических заболеваний. Ели уж мы говорим сегодня о хроническом рецидивирующем цистите, то имеем в виду, конечно же, два и более обострения за полгода и три и более обострения за год. И, как уже говорил Григорий Георгиевич, считается, что в среднем 20-30% женщин в течение 3-4 месяцев после первого обострения имеют атаку рецидива, и порядка 20% женщин в своей жизни сталкиваются с хроническими инфекциями мочевыводящих путей.
Но я представила чуть более ранние сведения, нежели о которых говорил Григорий Георгиевич, он упоминал исследования Ареск. Здесь достаточно большое исследование, которое было выполнено в Канаде и в нескольких европейских странах. Вы видите, что приняли участие практически 5000 женщин в этом исследовании. И, не смотря на такую грандиозность этого исследования, результат, в принципе, идентичен тому, что было представлено профессором Кривобородовым, то есть на Escherichia coli как основной уро-патоген приходится все те же 78-79%. На остальные уро-патогены чуть меньше. Но надо обратить внимание на то, что в последнее время мы сталкиваемся с тем, что частота встречаемости того же Proteus, Klebsiella, Staphilococcus растет. В последние годы их стало больше.
Если мы говорим вообще о бактериурии, то, конечно же, мы должны понимать, что обнаружение основных уро-патогенов в моче, просто обнаружение, оно не дает нам возможности поставить окончательный диагноз. То есть, для того, чтобы мы говорили об истинной бактериурии, мы должны доказать, что количество этих бактерий реально велико. И по данным все возможным Guidelines вы видите, что клинически значимая бактериурия при титре монокультур кишечной палочки и стафилококка в 103 и более КОЕ/мл; монокультуры других бактерий 104 КОЕ/мл и смешанные культуры двух бактерий – это 105 КОЕ/мл мочи.
Очень важным вопросом до вопроса профилактики является вопрос об инфекциях мочевыводящих путей, о бактериурии у беременных. Считается, что порядка 6% беременных имеет бессимптомную бактериурию, не смотря на то, что клинически каких-то симптомов не вызывает, поэтому она и называется бессимптомной бактериурией, но к чему она может приводить? Посмотрите, каким грозным осложнениям: преждевременным родам; к анемизации беременной; к преэклампсии; к гипотрофии новорожденного; внутриутробной смерти плода. И считается, что риск рождения детей с низкой массой тела у беременных, у которых есть бессимптомная бактериурия, которые не получали соответствующую терапию, соответственно, в 1,5-2 раза выше, чем у женщин без нее.
Как сказал Григорий Георгиевич, какие основные цели мы преследуем, когда говорим о лечении неосложнённой инфекции мочевыводящих путей? Это, конечно же, быстрое устранение клинических симптомов, эрадикация возбудителя и вот та самая профилактика реинфекций, о которой мы сегодня будем говорить.
Говоря о рецидивирующей инфекции, как было уже подчеркнуто, это очень важное, это серьезная медицинская, социально-экономическая проблема. Разные подходы существуют к, соответственно, проблеме профилактики данного состояния. Не все антибиотики подходят для того, чтобы мы проводили профилактику инфекции. Более того, если мы говорим об антибиотиках, то совершенно разные вопросы касательно бактериальной резистентности, комплаентности, нежелательных реакций. Поэтому нам необходим поиск, разработка каких-то других альтернативных подходов к данной проблеме.
Вот интересные данные я нашла и стараюсь всегда показывать, особенно когда я встречаюсь со специалистами других, врачами других специальностей, потому что, к счастью или к сожалению, цистит – это, можно даже сказать, неким образом междисциплинарная проблема. Посмотрите, что происходит? Кто у нас занимается лечением цистита? На первом месте, как ни странно, вообще не медработники (соседи, подруги). Что посоветовали? В какой дозе посоветовали? Это большой вопрос. На втором месте, к сожалению, самолечение. Больные не доходят до специалистов, потому что даже пожилые женщины у нас научились пользоваться интернетом. Уж что они покупают сами себе? Это тоже большой вопрос. Сегодня Григорий Георгиевич говорил о стоимости, желательно, чтобы препарат был низкой стоимости. Но вот в моей практике была пациентка, которая нашла «Ципрофлоксацин» за 28 рублей. Что можно ожидать от этого «Ципрофлоксацина»? Он очень хотела сэкономить, по всей видимости, но сэкономила в итоге на своем лечении. На третьем месте наши коллеги гинекологи, потому что, как я уже говорила, уже далеко не на заре, а в разгаре 21 века наши женщины думают, что урологи – это только мужские врачи, и не доходят до специалиста соответствующего профиля. Ну и, может быть, считается, что женщине гинекологу легче рассказать, совместив все возможные другие проблемы. Ну, вот на четвертом месте, наконец, мы – урологи, до нас дело дошло. А вот дальше идут терапевты, фармацевты, нефрологи – все те специалисты, которые волей-неволей встречаются с этими пациентами, поэтому знать о том, что же происходит в этом разделе медицины, я считаю, что, наверно, обязаны уже врачи разных специальностей, потому что они принимают иногда первыми удар на себя. Но хотя бы просто отправить к урологу нужно, зная, например, какие необходимы первичные методы обследования нужно, чтобы провели, чтобы тому же урологу уже быстрее и легче поставить правильный диагноз, назначить правильную терапию.
Я буду ссылаться периодически на рекомендации Европейской ассоциации урологов, которым мы стараемся следовать. Есть некоторые особенности, которые представлены в наших российских рекомендациях, которые вышли в 2012 году. Но, например, все, что касается профилактики рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей, здесь, что в наших рекомендациях, что в европейских, в принципе, мы следуем одним и тем же правилам.
Как говорил Григорий Георгиевич в предыдущем своем выступлении, на первом месте это, конечно же, длительная профилактика с использованием низких доз антибиотиков. Но, например, если мы говорим о женщинах с посткоитальными циститами, то прием антибактериальных препаратов мы назначаем только тогда, когда исчерпаны все возможные поведенческие методы профилактики. Таким женщинам сразу после полового акта мы всегда рекомендуем помочиться, через час возможно тоже еще раз помочиться, обязательно подмыться для того, чтобы током мочи, потоком мочи, смыть все те микроорганизмы, которые попали в наружное отверстие мочеиспускательного канала во время полового акта.
Для женщин в климактерии, поскольку в основном патогенезом развития инфекции мочевыводящих путей у этой категории больных являются эстрогеновые дефициты и урогенитальная атрофия, то как бы базой патогенетической терапии для таких больных является заместительная гармонотерапия будь то системная, но чаще местная; это пробиотики; это неспецифическая профилактика в виде подкисления мочи препаратами клюквы или как мы издревле использовали всегда морс клюквенный и иммуноактивная профилактика, о которой мы будем говорить сегодня.
Но, если вы обратите внимание, на этом слайде после каждого утверждения, скажем, после каждой рекомендации стоит уровень рекомендации. Все, что касается антибактериальных препаратов, то уровень рекомендации А, а что касается пробиотиков и неспецифической профилактики, то, соответственно, уровень рекомендации С, а если мы говорим об иммуноактивной профилактике, то имеем в виду уровень рекомендации В. Что же это такое?
Когда мы имеем в виду уровень рекомендации А, то имеем право использовать эти рекомендации, основываясь на результатах, которые получены в ходе всевозможных больших клинических исследований, обязательно, как минимум, одно из которых должно быть рандомизированным. Если мы говорим об уровне рекомендации В, то, конечно же, используем те знания, которые были получены в результате исследований, хорошо спланированных клинических исследований, не обязательно рандомизированных. Е если мы говорим об уровне С, соответственно, то клинические исследования должного качества по данным препаратам или по данному направлению не проводились.
Что касается иммунопрофилактики, вот с этого слайда я могу совершенно четко сказать о том, что вот как в песне поется, если мы говорим иммунопрофилактика, то имеем в виду «Уро-Ваксом», если мы говорим «Уро-Ваксом», то имеем в виде иммунопрофилактику. Потому что на сегодняшний день это единственный препарат, который рекомендован, соответственно, указан в рекомендациях Европейской ассоциации урологов. И вы видите перевод, соответственно, из Guidelines, из этих рекомендаций: «…Иммуноактивная профилактика и эффективность Уро-Ваксома по сравнению с плацебо доказана даже уже в нескольких рандомизированных исследованиях. И он может быть рекомендован для иммунопрофилактики у женщин с неосложненными рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей».
То же самое, специально ссылку дала на наши российские национальные Рекомендации по антимикробной терапии, профилактике. Лечение рецидивирующих инфекций низкими дозами антибиотиков. Если мы говорим об альтернативных методах лечения и инфекции рецидивов, то схемы, соответственно, которые включают тот самый «Уро-Ваксом».
Что такое «Уро-Ваксом»? Что он из себя представляет? На сегодняшний день это капсулы, которые содержат лиофилизированные штаммы Escherichia Coli, 18 штаммов. Более 2000 пациентов прошли через всевозможные исследования. Более 1 миллиона, соответственно, пролечено за последние 5 лет.
Как же действует «Уро-Ваксом»? Его действие начинается буквально уже с желудочно-кишечного тракта. Попадая, соответственно, в желудочно-кишечный тракт происходит стимуляция клеток иммунной системы, а именно Пейеровых бляшек, которые составляют 25% от поверхности всего желудочно-кишечного тракта. Раньше считалось, что подобные препараты не могут действовать в организме человека, скажем так, не усваиваются. Но вот было понято, что действие идет именно через Пейеровые бляшки. Происходит активация Т- и В- лимфоцитов, то есть Т- лимфоцит у нас отвечает за клеточный иммунитет, В- лимфоциты у нас, соответственно, за гуморальный. Циркуляция защитных клеток — в кровеносное лимфатическое русло поступление их, соответственно, интеграция Т- и В- лимфоцитов в мочевые пути. И уже продукция защитных и специфических антител в слизистой оболочке самого мочевого пузыря. В принципе, наверно, еще лет 20 назад считалось, что через слизистую мы не можем добиться вот такого вот действия этих препаратов до тех пор, пока как раз не было обнаружено, что через Пейеровы бляшки может вырабатываться иммуноглобулин А – тот самый иммуноглобулин А, который хорошо действует именно в слизистой. Например, в других органах или в кровеносной системе в основном действует иммуноглобулин G, который в слизистой, соответственно, работает хуже, нежели иммуноглобулин А.
Если мы говорим об усилении антимикробной защиты в моче-половом тракте под воздействием «Уро-Ваксома», то оно идет по двум направлениям – это реализация, соответственно, специфического иммунного ответа и увеличение неспецифической резистентности, то есть через макрофаги, NK-фагоцитоз, синтез иммуноглобулинов А, как я уже сказала.
Считается, что количество иммуноглобулинов А и иммуноглобулинов G у тех пациентов, которые принимают «Уро-Ваксом», практически в 2-2,5 раза выше, нежели у тех пациентов, которые не принимают иммуноактивный вот этот препарат «Уро-Ваксом».
Более того, раньше считалось, что, если этот препарат содержит только лиофилизаты Escherichia Coli, то и действовать он долен, соответственно, у пациентов, в посеве мочи которых выявлены Escherichia Coli. Нет, на самом деле были выполнены исследования, на основании которых мы можем говорить о том, что «Уро-Ваксом» обеспечивает защиту от более широкого спектра, соответственно, патогенов-возбудителей инфекций мочевыводящих путей, а не только против тех, которые использованы в его, скажем так, составе.
Как мы можем использовать «Уро-Ваксом»? Начиная с лечения вместе с антибиотиком, уже на протяжении 10 дней вместе с антибиотиком по 1 капсуле в день, и далее продолжаем, соответственно, по капсуле в день в течение 3 месяцев. То есть мы используем препарат, начиная с этапа лечения, и далее в течение 3 месяцев для того, чтобы провести, соответственно, иммуноактивную профилактику.
Чего мы ждем от этой иммуноактивной профилактики? Конечно же, снижение уровня бактериурии. Конечно же, снижение симптоматики. Снижение необходимости использования антибактериальных препаратов. Ну и, естественно, увеличение либо интервалов между обострениями, то есть увеличение интервала безрецидивного течения, либо снижение, полное исчезновение рецидивов заболевания.
Вот посмотрите, если препарат применяется вместе с антибиотиком, то через 3 месяца лечения уровень бактериурии в 3 раза ниже, нежели, например, среди тех пациентов, которые принимали только антибиотик. Более того, если мы хотим и преследуем цель снижения необходимости использования антибиотиков, вот посмотрите, если мы используем «Уро-Ваксом», то есть препарат для активной иммунотерапии, то он уменьшает длительность использования антибиотиков на 36%. В общей сложности через 6 месяцев использования его даже на 67% снижается необходимость использования антибиотиков. Более того, препарат снижает число рецидивов на 36% у тех пациентов, у которых уровень бактериурии был достаточно высок и достигал, соответственно, 104 КОЕ/мл/
Очень большое количество пациентов избавляются от инфекции мочевыводящих путей при использовании «Уро-Ваксома». Вы видите, что 65% — это достаточно много для такого заболевания. Разница в количестве пациентов с рецидивами составила порядка 21% именно в пользу данного препарата. Он у нас один для использования активной иммунопрофилактики. Поэтому, в общем-то, здесь нет никакой рекламы препарата. В данном случае мы рекламируем ту самую иммуноактивную профилактику.
Более того, поскольку мы преследуем наиболее длительную необходимость и возможность длительного безрецидивного периода, то, вы видите, даже через 12 месяцев, то есть через 1 год после прекращения приема препарата 55% пациенток избавляются от рецидивов данного заболевания.
Множество исследований по этому поводу было проведено. Но вот Курт Наберт, для урологов это достаточно известная фамилия, в тех вопросах, которые касаются инфекции мочевыводящих путей он провел достаточно большой мета-анализ, собрав результаты многих исследований по данному вопросу, и было выявлено, что на фоне вот такой активной иммунопрофилактики уменьшение числа рецидивов инфекций мочевыводящих путей составляет порядка 40%.
Более того, используя активную иммунопрофилактику, мы улучшаем лабораторные показатели. Лейкоцитурии снижаются практически, вы видите, почти в 2 раза, бактериурии на 33%. Частота дизурии через 6 месяцев снижается на 50% с лишним, то есть почти в 2,5 раза.
Более того, препарат достаточно хорошо переносится. Вот я собрала данные по разным исследованиям специально. И вы видите, что не смотря на то, что много там использовано, представлено всевозможных побочны эффектов процент их встречаемости настолько низок, что, в общем-то, мы смело можем рекомендовать пациентам, говоря о том, что данная иммунопрофилактика практически без побочных эффектов. Вот в моей практике в основном пациенты жалуются на такое ощущение подташнивания, какую-то такую небольшую тошноту, и то не всегда.
Если мы говорим, соответственно, о клинической эффективности иммуноактивной профилактики с использованием «Уро-Ваксома», то, как резюме такое, количество рецидивов снижается; частота бактериурии, дизурии, лейкоцитурии снижается; и, соответственно, снижается необходимость использования антибиотиков; надежная защита от 3 до 12 месяцев; и, как я уже сказала, препарат очень хорошо переносится.
Я в начале своего выступления говорила о том, что достаточно часто бессимптомные бактериурии встречаются у беременных. Это очень сложный контингент больных, к которым подход бывает иногда даже затрудненным, скажем так. Мы всегда советуемся с гинекологами по данному вопросу. Не смотря на то, что в аннотации на данный препарат, на «Уро-Ваксом», написано, что клинических исследований на беременных женщинах не проводилось, в то же время исследования на животных не выявили какого-либо отрицательного воздействия в течение беременности, в том числе на развитие эмбриона, плода, соответственно, и постнатальное развитие. Если говорить о периоде лактации, то такие исследования не проводились, соответственно, данных по этому состоянию нет.
Но все равно вопрос у нас остается. Возможно ли применение «Уро-Ваксома» у беременных? На сегодняшний день было выполнено несколько таких исследований, и данные я постараюсь представить. Вполне возможно, что, учитывая вот такие показатели, может быть в аннотации этого препарата когда-нибудь войдет и возможность использования его у беременных.
На фоне иммуноактивной профилактики достоверное снижение рецидивов мочевого тракта, вы видите, значительно уменьшение частоты дизурии – 87% в начальной точке и 22,8%, это, считайте, практически в 3,5 раза. Более того, происходит значительное уменьшение необходимости использования антибиотиков. Для беременных это очень важный вопрос, потому что для беременной антибиотик, не смотря на то, даже что какие-то антибиотики можно использовать в определенных триместрах беременности, лучше их обойти все-таки. И, естественно, что продолжительность необходимого курса антибиотикотерапии снижается практически на 40%.
Последний слайд. Я всегда его озвучивать и показывать, когда говорю об инфекциях нижних мочевыводящих путей. Лечение их должно быть обязательно комплексным. Вот сегодня мы говорили с Григорием Георгиевичем, что нет-нет эти женщины все равно возвращаются. Почему? Потому что помимо антибиотиков, помимо противовоспалительных препаратов вот я в своей практике всегда стараюсь использовать препараты для улучшения функций нижних мочевыводящих путей. В свое время у нас в клинике проводилась работа по изучению функций нижних мочевыводящих путей у больных, страдающих хроническими рецидивирующими циститами. Почти 50% из них имеют дисфункцию мочеиспускательного канала, так называемую нестабильность уретры, вызывающую вот эту функциональную обструкцию, которая сама по себе является провокатором развития, заброса, скажем так, тех бактерий, которые находятся в дистальной части мочеиспускательного канала, забросов максимальных, чего в норме быть не должно. Это и тот же самый гиперактивный мочевой пузырь. Любые дисфункции мы обязательно должны выявлять и лечить, используя соответствующие препараты вместе с антибиотиками и уросептиками. Ну и, конечно же, препарат для системной иммунопрофилактики, то, о чем мы сегодня говорили, препарат «Уро-Ваксон» на сегодняшний день у нас один. Защита уротелия от рецидива инфекции. Это может быть и местная терапия. Сейчас есть препараты, которые улучшают состояние слизистой мочевого пузыря. Но, возможно, это тема каких-то других наших встреч и выступлений.
Я благодарю вас за внимание. И как Григорий Георгиевич, всегда стараюсь рассказать о том, что в нашей клинике Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, в НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека на Большой Пироговской мы всегда вас готовы встретить, помочь. Милости просим. Спасибо.
