Лекарственные препараты, снижающие артериальное давление (Антигипертензивные)

Гипотензивные средства (от др. гр. hypo уменьшение и лат. tensio напряжение, давление) – это лекарственные средства, снижающие артериальное давление и применяемые преимущественно для лечения гипертонической болезни. Поэтому их также называют антигипертензивными средствами.

Артериальную гипертензию различают, первичную (гипертоническая болезнь или эссенциальная гипертензия) и вторичную (симптоматическую).

Причины гипертонической болезни окончательно не известны. Важную роль в развитии заболевания играет длительное психоэмоциональное напряжение, хронический стресс, возрастное уменьшение эластичности сосудов, чрезмерное потребление поваренной соли и малоподвижный образ жизни.

Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия возникает вследствие опухоли надпочечников. Опухоль секретирует большие количества адреналина, который выбрасывается в кровь, вызывая повышение артериального давления. Также симптоматическая артериальная гипертензия может возникать при заболеваниях почек. В таких случаях говорят о ренопривной гипертензии. Вторичная гипертензия может быть симптомом и других заболеваний.

Классификация гипотензивных средств

Артериальное давление поддерживается несколькими физиологическими механизмами: периферическим сопротивлением сосудов, частотой сердечных сокращений и объёмом циркулирующей крови. Гипотензивные средства влияют, как правило, на один или более механизм поддержания артериального давления.

Средства, уменьшающие активность симпатической нервной системы

• Центрального типа действия (клонидин, метилдофа, гуанфацин, моксонидин)
• Бета-адреноблокаторы (метопролол, небиволол, бисопролол, атенолол, бетаксолол, талинолол, карведилол)
• Альфа-адреноблокаторы (празозин, доксазазин, теразозин)
• Гагнлиоблокаторы (гексаметония бензосульфонат, азаметония бромид, и др.)

Периферические сосудорасширяющие средства (периферические вазодилататоры)

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, лизиноприл, рамиприл, каптоприл, периндоприл, моексиприл, спираприл)
• Антагонисты рецепторов ангиотензина II (валсартан, ирбесартан, лозартан, телмисартан, эпросартан)
• Антагонисты ионов кальция (нифедипин, амлодипин, лацидипин, исрадипин, верапамил, дилтиазем)
• Спазмолитеческие средства миотропного типа действия (папверин, бендазол)

Средства, влияющие на водно-электролитный баланс

• Диуретики (гидрохлортиазид, индапамид, торасемид, хлорталидон, спиронолактон)

Кроме приведенных в классификации средств, артериальное давление могут снижать препараты, уменьшающие психоэмоциональное напряжение. Например, седативные или транквилизирующие средства.

Антигипертензивная терапия как основа нейропротекции в современной клинической практике

Артериальная гипертензия (АГ) — одна из актуальнейших проблем современной терапии, кардиологии и неврологии. Распространенность АГ в европейских странах, в том числе и РФ, находится в диапазоне 30–45% от общей популяции, с резким возрастанием по мере старения населения. АГ является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт, ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), а также цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ): хронической ишемии головного мозга (ХИМ), гипертонической энцефалопатии, ишемического или геморрагического инсульта, транзиторной ишемической атаки. АГ является самым частым компонентом коморбидности в практике любого врача, присутствуя в 90% случаев всех возможных сочетаний заболеваний [1, 2]. Наиболее распространенный вариант коморбидности — АГ с атеросклерозом или дислипидемией. Основным осложнением атеросклероза коронарных артерий является ИБС, ИМ и кардиосклероз, ведущий к прогрессирующей ХСН, а поражение магистральных артерий головного мозга проявляется симптомами ХИМ с последующим развитием сосудистой деменции или мозгового инсульта [3, 4]. На сегодняшний день в мире около 9 млн человек страдают ЦВЗ. Все это делает актуальным постоянное изучение проблемы ранней диагностики и коррекции АГ с целью профилактики самых распространенных ССЗ и ЦВЗ [5].

Четырехкомпонентная антигипертензивная комбинация — возможности и преимущества

Ключевым моментом применения антигипертензивной терапии остается эффективный контроль артериального давления (АД) и достижение оптимальных значений, определяемых индивидуально для каждого пациента, с учетом всех имеющихся факторов риска ССЗ и сопутствующих состояний. Сегодня для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы (ББ) и диуретики, для которых способность предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений доказана в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях. Все эти классы препаратов подходят для стартовой и поддерживающей терапии, как в виде монотерапии, так и в составе комбинаций. Ранний старт с рациональной комбинированной терапии является новым подходом, рекомендованным современными руководствами по лечению АГ [6, 7]. Рассмотрим, комбинации каких антигипертензивных препаратов являются рациональными, хорошо изученными и наиболее часто назначаемыми в современной терапии. иАПФ — блокируют образование ангиотензина II из ангиотензина I, препятствуя спазму сосудов и обеспечивая поддержание целевых цифр АД. В клинической практике чаще всего применяются такие препараты, как эналаприл, лизиноприл, каптоприл [7]. Эналаприл имеет наиболее обширную доказательную базу по уменьшению общей смертности — 7 исследований (n = 12 791 пациент) [8]. Отдельно нужно подчеркнуть, что в современной терапии именно эналаприлу принадлежит первенство по лечению и профилактике ХСН. Антигипертензивные препараты из группы диуретиков снижают нагрузку на миокард, уменьшая объем циркулирующей крови (ОЦК). Снижение ОЦК под действием диуретиков достигается за счет ускоренного выведения жидкости из организма. Петлевые диуретики снижают реабсорбцию Na+, K+, Cl– в толстой восходящей части петли Генле, уменьшая реабсорбцию жидкости, обладают достаточно выраженным и быстрым действием и, как правило, применяются только для экстренной помощи (для форсированного диуреза при отеке легких, гипергидратации и т. д.). Наиболее известным препаратом в данной группе является фуросемид. Тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон), уменьшая реабсорбцию Na+ и Cl– в толстом сегменте восходящей петли Генле и в начальном отделе дистального канальца нефрона, снижают реабсорбцию мочи. При их систематическом приеме у больных с АГ снижается риск сердечно-сосудистых осложнений. Представитель тиазидоподобных диуретиков — индапамид не вызывает нарушений липидного и углеводного обменов, в связи с чем широко применяется у пациентов с различными вариантами метаболических нарушений, в отличие от других представителей данного класса. Также возможна комбинация с ББ, которые действуют на сосудистую систему, стимулируя b-адренорецепторы, и широко используются в клинической практике у больных с АГ и сосудистой коморбидностью. ББ снижают частоту сердечных сокращений, удлиняя диастолу и улучшая кровоснабжение миокарда, так как сердце получает необходимые для функционирования вещества из крови только в период диастолы. Независимые рандомизированные исследования подтверждают снижение частоты сердечных сокращений и увеличение продолжительности жизни пациентов при длительном приеме ББ [5]. Наиболее популярные ББ с доказанным улучшением прогноза, в том числе у больных с ИБС, это метопролол, бисопролол, карведиол. Не менее широко, чем ББ, в клинической практике лечения АГ используются АК. Эти препараты блокируют вход кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов и кардиомиоциты. Такая блокада сопровождается вазодилатацией, но, одновременно, и ослаблением сократительной способности миокарда. Кроме того, АК снижают активность синусового узла, а при падении АД — могут вызывать тахикардию. Таким образом, при кратком обсуждении наиболее часто назначаемых классов препаратов в виде моно- или комбинированной терапии, с учетом данных доказательной медицины, дополнительных свойств и, конечно экономической составляющей лечения, получилось выявить лидеров. Так был создан современный низкодозовый нейропротективный комбинированный препарат Гипотэф. В состав Гипотэфа входят эналаприл, индапамид, метопролола тартрат и винпоцетин, он обладает комплексным действием, влияя на все этапы развития повреждений органов-мишеней при АГ, что особенно важно у пациентов с ЦВЗ. Особенностью Гипотэфа является не только уникальная комбинация трех наиболее востребованных антигипертензивных классов, обеспечивающих многогранную органопротективную поддержку и улучшающих прогноз, но и входящий в состав препарата ноотроп — винпоцетин, потенцирующий антигипертензивное действие и обладающий мощной доказательной базой по улучшению состояния мозгового кровообращения [9]. Эффективность винпоцетина была неоднократно подтверждена в широкомасштабных исследованиях, так, было показано, что терапия винпоцетином способствует уменьшению выраженности таких неврологических симптомов, как головная боль, головокружение, шум в ушах у пациентов с АГ, а также достоверное улучшение настроения и памяти. У пациентов после перенесенного ишемического инсульта использование винпоцетина, по сравнению с группой контроля, в большей степени способствовало регрессу речевых, двигательных и расстройств памяти [9]. Гипотэф оказывает равномерный, длительный антигипертензивный эффект с достижением целевых значений АД, сравнимый с действием 20 мг эналаприла или 50 мг метопролола [10]. Плавное снижение АД хорошо переносилось пациентами, без симптомов гипотонии, даже при значительном снижении АД (максимально до –31,3/16 мм рт. ст. за 12 недель лечения) [11]. Сравнительное исследование ФОРСАЖ с современными гипотензивными комбинациями показало такую же органопротективную эффективность Гипотэфа в отношении почек и сердца и более высокую эффективность в отношении уменьшения сосудистого возраста (в 1,5 раза), жесткости артерий (в 1,5 раза) и толщины комплекса интима-медиа (в 1,7 раза) [12, 13]. Гипотэф нормализует суточную вариабельность: в группе Гипотэфа количество «дипперов» выросло на 32%, а в группе, принимавшей другие современные комбинации, только на 25%, при этом в данной группе возросло число пациентов с избыточным ночным снижением АД. При сопоставимом гипотензивном эффекте, Гипотэф хорошо переносился пациентами, не было ни одного случая гипотонии, приверженность пациентов была выше, чем в группах сравнения [11–13]. Возможность эффективного применения препарата Гипотэф у пациента с АГ и высоким дополнительным риском может быть рассмотрена в следующем клиническом примере.

На прием к врачу общей практики в районную поликлинику обратилась пациентка А., 1965 г. р., с жалобами на учащенное сердцебиение, головную боль, частые головокружения, «шум и звон» в ушах, выраженную утомляемость при нагрузке, нарушения памяти.

Наследственность: отец — инсульт, острый коронарный синдром в возрасте 50 лет; мать — АГ, ИБС, сахарный диабет 2 типа, сестра — АГ, сахарный диабет 2 типа.

Анамнез. В течение нескольких лет — повышение АД до maх 200/110 мм рт. ст., в качестве антигипертензивной терапии в настоящий момент получает эналаприл 5 мг 2 раза в день, адаптирована к 150/90 мм рт. ст. Несколько лет назад впервые была выявлена гипергликемия натощак, при проведении теста с 75 г глюкозы — выявлена нарушенная толерантность к глюкозе. С тех пор пациентка соблюдает диету, за весом следит, вес стабильный.

Перенесенные заболевания: частые простудные заболевания, язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Эпиданамнез: туберкулез, вирусные гепатиты, сахарный диабет отрицает.

Вредные привычки: курит, алкоголь — не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: капли в нос Пиносол — отек Квинке.

Настоящее состояние: общее состояние удовлетворительное.

При физическом исследовании: рост пациентки 175 см, вес 95 кг, индекс массы тела — 31 кг/м2, окружность талии — 112 см, окружность бедер — 100 см, а соотношение объема талии к объему бедер > 0,95, что свидетельствует об абдоминальном типе ожирения, который, как правило, сочетается с метаболическими нарушениями. Гиперстенического телосложения. Кожные покровы нормальной окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС = 88 в минуту. АД = 152/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

По результатам лабораторно-инструментального обследования изменений в результатах клинических анализов крови и мочи не выявлено. Биохимический анализ представлен в табл. 1.

По данным эхокардиографии: признаки гипертрофии левого желудочка. Фракция выброса левого желудочка — 61%.

Результаты суточного мониторирования АД (табл. 2) подтвердили наличие АГ, несмотря на принимаемую терапию. Среднее систолическое АД (САД) за сутки составило 154 мм рт. ст. (дневное САД — 157 мм рт. ст.), диастолическое АД (ДАД) — 95 мм рт. ст., что превысило нормальные значения. Отмечено нарушение суточного ритма САД по типу non-dipper, т. е. отсутствие достаточного снижения АД в ночное время, особенно неблагоприятное в отношении развития осложнений в виде инсульта, инфаркта, хронической ишемии мозга и когнитивных нарушений.

Диагноз: «Артериальная гипертензия, 1-я степень, риск IV. НК — 0. Гиперлипидемия IIb. Ожирение 1-й степени. Висцеральный тип ожирения. Предиабет: нарушенная толерантность к глюкозе. Нарушенная гликемия натощак. Язвенная болезнь 12-перстной кишки вне обострения».

Получаемая терапия на момент обращения: Энап 5 мг 2 раза/день (утром, вечером); Омез 20 мг 1 раз/день (на ночь).

Была проведена коррекция получаемой терапии:

1) Энап заменен на препарат Гипотэф — 1 таблетка утром и 1 таблетка вечером; 2) к терапии был добавлен препарат питавастатин 4 мг по 1 таблетке вечером после ужина.

При повторном осмотре пациентки через 3 месяца выявлено, что на фоне проводимой терапии состояние пациентки значительно улучшилось: головные боли регрессировали, улучшилось общее самочувствие, повысилась работоспособность, исчезло ощущение «шума и звона» в ушах, а также «провалов» в памяти. Для оценки эффективности терапии было проведено повторное суточное мониторирование АД, результаты подтвердили достижение целевых значений — до 125/80 мм рт. ст. и нормализацию суточного профиля АД (табл. 3). Биохимический анализ показал достижение целевых значений уровней ЛПНП и общего холестерина (табл. 4). Также было отмечено отсутствие ухудшения углеводных нарушений на фоне проводимой терапии.

Таким образом, назначенная пациентке рациональная антигипертензивная терапия в виде низкодозового комбинированного нейропротективного препарата Гипотэф и статинотерапия показали высокую эффективность в короткие сроки. Исчезновение таких симптомов, как головная боль, головокружение, шум в ушах, а также субъективное ощущение улучшения памяти делает пациентку приверженной к данной терапии и дает возможность проведения длительного лечения. Пациентка переносит назначенную терапию хорошо, ей рекомендовано продолжить прием всех назначенных ранее препаратов под контролем уровня липидов и АД.

Учитывая современные рекомендации по лечению АГ и данные по изучению клинической эффективности препарата Гипотэф, представляется возможным говорить о действительно рациональном решении множества проблем у пациента с АГ с помощью одного уникального четырехкомпонентного нейропротективного препарата — Гипотэф, что может значимо повысить качество жизни пациента и избежать небезопасной полипрагмазии.

Литература

1. Redon J., Olsen M. H., Cooper R. S., Zurriaga O., Martinez-Beneito M. A., Laurent S. et al. Stroke mortality trends from 1990 to 2006 in 39 countries from Europe and Central Asia: implications for control of high blood pressure // Eur Heart J. 2011; 32: 1424–1431.
2. Шишкова В. Н. Нейропротекция у пациентов с артериальной гипертонией: минимизация неблагоприятного прогноза // Терапевтический архив. 2014; 8: 113–118.
3. Шишкова В. Н. Когнитивные нарушения как универсальный клинический синдром в практике терапевта // Терапевтический архив. 2014; 11: 128–134.
4. Инсульт. Руководство для врачей / Под ред. Котова С. В., Стаховской Л. В. М: Издательство МИА, 2013.
5. Шишкова. В. Н., Адашева Т. В., Капустина Л. А. Основы профилактики инсульта в современной клинической практике // Врач. 2018; 29 (7): 3–12.
6. Чазова И. Е., Жернакова Ю. В. от имени экспертов. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертонии // Системные гипертензии. 2019; 16 (1): 6–31.
7. 2018 ЕОК/ЕОАГ Рекомендации по лечению больных с артериальной гипертензией // Российский кардиологический журнал. 2018; 23 (12): 143–228.
8. Корзун А. И., Кириллова М. В. Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ. СПб: ВМедА, 2003. 24 с.
9. Чуканова Е. И. Современные аспекты эпидемиологии и лечения хронической ишемии мозга на фоне артериальной гипертензии (результаты программы КАЛИПСО) // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011; 3 (1): 38–42.
10. Евдокимова А. Г. и др. Клиническая эффективность комбинированной антигипертензивной терапии в фиксированных дозах: фокус на Гипотэф // Терапия. 2016; 6 (10): 68–78.
11. Скотников А. С., Хамурзова М. А. Органопротективные свойства гипотензивной терапии как профилактика развития «сосудистой» коморбидности // Лечащий Врач. 2017; 7: 16–24.
12. Скотников А. С., Юдина Д. Ю., Стахнев Е. Ю. Гипотензивная терапия коморбидного больного: на что ориентироваться в выборе лекарственного средства // Лечащий Врач. 2018; 2: 24–30.
13. Скотников А. С., Хамурзова М. А. Новые комбинации для комплексного лечения артериальной гипертензии в помощь врачу общей практики // Поликлиника. Кардиолог сегодня. Спецвыпуск. 2017/2018; 1: 47–55.

В. Н. Шишкова, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Контактная информация

DOI: 10.26295/OS.2019.68.63.015

Антигипертензивная терапия как основа нейропротекции в современной клинической практике/ В. Н. Шишкова Для цитирования: Лечащий врач № 6/2019; Номера страниц в выпуске: 68-73 Теги: антигипертезнизная терапия, органопротективная поддержка, коморбидность, мозговое кровообращение

Основы лечения гипретонической болезни

Артериальная гипертензия является опасным заболеванием, требующим лечения. Повышенное давление повреждает сосуды мозга, сердца и почек, перегружает сердце, ведет к прогрессированию атеросклеротического изменения сосудов. Данные нарушения приводят к сердечной недостаточности и к так называемым сердечно-сосудистым катастрофам – инсульту и инфаркту.

При лечении артериальной гипертензии всегда стремятся воздействовать в первую очередь на причину, которая её вызывает. Если причина не известна, или устранить ее невозможно, проводят симптоматическое лечение.

Основной целью лечения гипертонической болезни является снижение давления до так называемых целевых (безопасных) цифр. Большинство экспертов в области кардиологии считает опасным систолическое (верхнее) давление выше 140 мм. рт. ст.

Подбор врачом гипотензивного препарата осуществляется, как правило, эмпирическим (опытным) путем. Назначается один из так называемых препаратов выбора в минимальной дозе с постоянным мониторингом артериального давления. Если выбранная доза оказывается неэффективной, ее повышают до следующей дозы данного препарата. Если целевых цифр артериального давления при этом достичь не удалось, параллельно назначают второй гипотензивный препарат с другим механизмом действия и другой точкой приложения физиологического поддержания артериального давления. Такая терапия гипертонической болезни называется комбинированной.

Принципы выбора антигипертензивных лекарственных средств

А.А. УПНИЦКИЙ
,
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, МоскваАртериальная гипертония (АГ) и ее осложнения сегодня широко распространены в популяции и несут высокий риск инвалидизации и смерти населения, в основном трудоспособного (мозговой инсульт, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, терминальная почечная недостаточность, нарушения ритма сердца и др.). В то же время эффективность контроля АД у пациентов с АГ остается недопустимо низкой в силу разных причин. В настоящей статье представлена попытка упорядочить назначение антигипертензивных препаратов путем применения определенного алгоритма их назначения, в т. ч. и адекватного контроля за проводимой гипотензивной терапией. В статье использованы последние рекомендации ESC/ESH-2013, а также американские JNC-8 от декабря 2013 г. по лечению АГ (JAMA-2014, December, онлайн). В работе приводится оригинальный алгоритм выбора антигипертензивной терапии, включающий методы и сроки оценки как эффективности, так и безопасности проводимой антигипертензивной терапии.
В начале статьи уместно привести классификацию артериальной гипертензии по уровню артериального давления (табл. 1

).

Таблица 1. Классификация артериальной гипертензии по уровню артериального давления

Связь артериального давления с поражением сердечно-сосудистой системы и почек

Связь между значением АД и сердечно-сосудистыми и почечными осложнениями и смертностью изучалась в большом числе обсервационных (наблюдательных) исследований. Их основные результаты следующие:

1. Офисное АД прямо связано с частотой инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности и поражением перифериче¬ских артерий (ППА), а также с терминальной стадией болезни почек (ТСБП). 2. У лиц старше 50 лет САД оказывается лучшим предиктором клинических событий, чем ДАД. У лиц пожилого и старческого возраста возможную дополнительную прогностическую роль играет пульсовое давление (разность между САД и ДАД). Об этом говорит также особенно высокий сердечно-сосудистый риск у пациентов с повышенным САД и нормальным или низким ДАД — изолированная систолическая АГ (ИСАГ). 3. В связи с клиническими событиями находятся также значения АД, измеренные вне офиса, например полученные в ходе СМАД и домашнего мониторирования АД (ДМАД). 4. Взаимосвязь сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности изменяется в зависимости от наличия других сопутствующих сердечно-сосудистых факторов риска, перечисленных ниже.

Критерии стратификации риска при артериальной гипертензии (рекомендации ВНОК-2004)

Факторы риска

Основные

• Мужчины > 55 лет.
• Женщины > 65 лет.
• Курение.
• Холестерин > 6,5 ммоль/л, или холестерин липопротеинов низкой плотности >.4,0 ммоль/л, или холестерин липопротеинов высокой плотности < 1,0 ммоль/л.
• Семейный анамнез наличия ранних CCP (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет).
• АО (ОТ ≥ 102 см для мужчин или ≥ 88 см для женщин).
• СРБ ≥ 1 мг/дл.

Дополнительные

• НТГ.
• Низкая физическая активность.
• Повышение фибриногена.

Поражение органов-мишеней (гипертоническая болезнь II стадии) Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография). Микроальбуминурия (30—300 мг/сут). Ультразвуковые признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии ≥ 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов. Небольшое повышение креатинина сыворотки крови 115-133 мкмоль/л для мужчин или 107-124 мкмоль/л для женщин.
Ассоциированные клинические состояния (гипертоническая болезнь III стадии)

Цереброваскулярные заболевания

• Ишемический инсульт.
• Геморрагический инсульт.
• Транзиторная ишемическая атака

Заболевания сердца

• Инфаркт миокарда.
• Стенокардия.
• Коронарная реваскуляризация.
• Застойная сердечная недостаточность

Заболевания почек

• Диабетическая нефропатия.
• Почечная недостаточность (креатининемия > 2,0 мг/дл).
• Протеинурия (>300 мг/сут).

Заболевания периферических артерий

• Расслаивающая аневризма аорты.
• Симптоматическое поражение периферических артерий

Гипертоническая ретинопатия

• Геморрагии или экссудаты.
• Отек соска зрительного нерва.

Таким образом, для уменьшения сердечно-сосудистого риска и предупреждения вышеперечисленных последствий АГ, наряду с рядом немедикаментозных мер (контроль веса тела, метаболического профиля, борьба с курением, ограничение приема поваренной соли, циклические аэробные нагрузки достаточной интенсивности и продолжительности, полноценный ночной сон), необходимо достижение целевых уровней АД с помощью в первую очередь антигипертензивных ЛС. Итак, как же правильно подойти к их выбору?
Требования к лечению АГ [1]:

• Плавное снижение АД.
• Комплаентность пациентов.
• Регресс поражения органов-мишеней.
• Увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества .
• Стабильное поддержание АД на целевом уровне.

Целевое АД — уровень АД, при котором регистрируется минимальный риск развития сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (табл. 2
).

Таблица 2. Целевые уровни артериального давления

Мы предлагаем проводить выбор антигипертензивных ЛС по определенной схеме – алгоритму, состоящему из трех основных принципиальных этапов. Использование подобного алгоритма должно помочь врачу, занимающемуся лечением подобных пациентов, добиться максимальной результативности и одновременно свести к минимуму риск побочных эффектов проводимой фармакотерапии.

Первый этап выбора антигипертензивного средства – патогенетический (рис. 1

). У пациента с АГ на этом этапе предлагаем два шага. Первый – это составление списка ЛС, эффективно воздействующих на патогенез симптома – повышенного АД. Другими словами, врач должен попытаться в каждом конкретном случае определить, какой фактор гемодинамики «подогревает», если так можно выразиться, повышенное АД [1-3].

Рисунок 1. Патогенетический этап выбора антигипертензивных средств

Выбор ЛС в зависимости от причины повышения давления

Выбор ЛС в соответствии с их органопротекторными свойствами

Этим фактором может быть, например, повышенный сердечный выброс (при «гиперкинетическом» варианте АГ, как при гипертиреозе, или на ранних стадиях АГ у людей молодого и иногда среднего возраста).
У пациентов «со стажем» АГ сердечный выброс уже крайне редко бывает повышен, а на первый план в поддержании повышенного АД выходит повышенное периферическое сопротивление. Сначала оно обусловлено преходящими повышениями периферического артериального сосудистого сопротивления в ответ на повышения АД (смысл этого явления – защита периферических органов и тканей от гиперперфузии). Со временем развивается гипертрофия среднего мышечного слоя артериол – сосудов сопротивления, и повышенное периферическое сопротивление фиксируется на органическом уровне. Еще одним компонентом этого «уравнения» может быть повышенный объем циркулирующей крови (ОЦК), т. н. объем-зависимая АГ. Как правило, это пациенты с ожирением (в жировой ткани – множество мелких сосудов с дополнительным объемом крови), с отеками или пастозностью голеней, если они не обусловлены хронической венозной недостаточностью.

Соответственно оценке гемодинамического варианта АГ лечащим врачом, в первом случае список эффективных препаратов будет включать те из них, которые снижают сердечный выброс (бета-адреноблокаторы, препараты центрального действия, «ритмозамедляющие» антагонисты кальция) [1, 4]

Во втором – это будет список ЛС, снижающих общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС): ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II 1-го подтипа (сартаны), антагонисты кальция (все), препараты центрального действия (агонисты I1-рецепторов – рилменидин, моксонидин и др.), симпатолитики (допегит), бета-блокаторы с вазодилатирующим действием (карведилол, небиволол и др.), альфа-адреноблокаторы длительного действия (доксазозин, теразозин и др.), диуретики (при регулярном применении не менее 2—3 нед.). Последние снижают ОПСС за счет выведения натрия из сосудистой стенки, что приводит к снижению ОПСС как за счет уменьшения ее отека, так и за счет уменьшения ее реакции на сосудосуживающие стимулы.

В третьем случае предпочтение будет отдано диуретикам. Следует помнить, что возможны смешанные гемодинамические варианты, и в таких случаях препараты комбинируются [5].

Но, учитывая важность поражения органов-мишеней при АГ и органопротекции, врач должен выявить у каждого пациента с АГ его вариант поражения органов-мишеней: это может быть головной мозг и его сосуды («церебральный» вариант по старой классификации), сердце — в виде изменений со стороны левых отделов (гипертрофия или дилатация левых предсердия и желудочка), а также поражение коронарных артерий с явной или скрытой формой ишемии миокарда (кардиальная форма АГ); почки (микроальбуминурия); гиперазотемия указывает на продвинутые стадии повреждения почек при АГ. Возможно также обнаружение изменений сосудов сетчатки или артерий нижних конечностей (также зачастую бессимптомное, но выявляемое при целенаправленном обследовании).

В соответствии с выявленным органом-«мишенью» («мишенями») врач составляет все еще на том же первом этапе список антигипертензивных средств, обладающих соответствующими органопротективными свойствами при АГ (кардио-, церебро- или нефропротективными).

Доказанными кардиопротективными свойствами обладают ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II 1-го подтипа (сартаны), бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция (в разной степени), индапамид, умеренными — антигипертензивные средства центрального действия [1, 6–8].

Церебропротективными свойствами при АГ обладают антагонисты кальция (нимодипин), хотя этот вопрос не до конца еще ясен.

Нефропротективные свойства при АГ доказаны для ингибиторов АПФ, особенно при сочетании АГ и сахарного диабета, антагонистов рецепторов ангиотензина II 1-го подтипа (сартанов), а также антагонистов кальция.

Сопоставив теперь оба списка («гемодинамический» и «органопротективный»), врач должен оставить в окончательном списке 1-го этапа только те препараты, которые присутствуют в обоих списках одновременно. Это и будет окончательным списком 1-го этапа – списком эффективных в данном конкретном случае препаратов, но пока еще без учета их безопасности для пациента.

Этому аспекту выбора ЛС посвящен второй его этап, на котором составленный на первом этапе список эффективных для данного пациента в данной ситуации антигипертензивных ЛС следует рассмотреть под другим углом зрения, а именно: все ли эффективные препараты из этого списка будут безопасны для данного больного. Для решения этой задачи мы должны вернуться к анамнезу (указаниям в анамнезе на непереносимость или неудовлетворительную переносимость тех или других ЛС, в т. ч. родственных назначаемым). Далее следует пересмотреть список сопутствующих заболеваний у данного пациента – здесь также могут выявиться противопоказания к приему тех или иных препаратов. Например, при наличии в анамнезе бронхиальной астмы противопоказаны препараты из группы бета-адреноблокаторов. Эти же препараты, за исключением бета-адреноблокаторов, обладающих вазодилатирующими свойствами, противопоказаны пациентам со стенозирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, с перемежающейся хромотой. Бета-адреноблокаторы противопоказаны также при предсердно-желудочковой блокаде выше I степени/брадикардии менее 50 в 1 минуту. Альфа-адреноблокаторы противопоказаны при сопутствующей стенокардии, поскольку способны вызывать учащение ангинозных приступов. Симпатолитики, которые в последнее время применяются крайне редко, противопоказаны лицам с язвенной болезнью. Антагонисты кальция противопоказаны пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), т. к. вызывают расслабление нижнего пищеводного сфинктера и тем самым могут обострять симптомы ГЭРБ. Антагонисты кальция, в первую очередь верапамил, могут значительно усугублять запоры и поэтому противопоказаны у этой категории больных. Диуретики способны повышать уровень мочевой кислоты в крови, и поэтому гиперурикемия и подагра являются для них противопоказаниями. При нарушении углеводного обмена единственным безопасным диуретиком является индапамид. Ряд антигипертензивных ЛС способен оказать негативное влияние на течение и исход беременности. Поэтому при ней назначается ограниченный круг гипотензивных ЛС [1, 6, 7]:

• Метилдопа.
• Лабетолол.
• Пиндолол.
• Окспренолол.
• Нифедипин SR.
• Гидралазин.
• При заболевании почек — диуретики.

Таким образом, после 2-го этапа выбора в списке останутся только эффективные и одновременно безопасные для пациента с АГ ЛС.
Третий, заключительный этап выбора антигипертензивного препарата – этап индивидуализации фармакотерапии.

Первый шаг – решение вопроса о том, какая фармакотерапия показана данному больному (моно-или комбинированная). При решении этого вопроса следует исходить из степени повышения АД и длительности АГ. При длительной АГ, с высокими цифрами, с самого начала следует начинать с комбинации гипотензивных ЛС. При этом выделяют рациональные и нерациональные комбинации антигипертензивных ЛС (рис. 2

).

В случаях мягкой АГ, не корригируемой немедикаментозными методами лечения (см. выше), и умеренной АГ в ряде случаев возможно проведение монотерапии. Вместе с тем при лечении АГ существует правило: комбинации гипотензивных ЛС с разным механизмом действия предпочтительнее монотерапии высокими дозами. Во-первых, в комбинации эффект достигается воздействием на разные звенья патогенеза АГ, а во-вторых, при правильно подобранной комбинации побочные эффекты ЛС взаимно нейтрализуются. Так, например, «ускользание» гипотензивного действия за счет активации контррегуляторных механизмов проявляется при приеме артериолярных вазодилататоров путем увеличения сердечного выброса; при приеме всех антигипертензивных средств, кроме диуретиков, – за счет задержки натрия и воды в организме; при приеме диуретиков – за счет активации нейрогормональных систем организма, в частности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [1, 5, 6].
Выбор способа введения антигипертензивного препарата определяется клинической ситуацией: при остром подъеме АД ЛС вводятся парентерально (внутривенно или внутримышечно), а также сублингвально (Капотен, Празозин, Коринфар и др.) (табл. 3

). Следует обратить внимание на то, что указанные препараты имеют короткое время наступления эффекта и одновременно короткий период полувыведения. То есть их следует использовать именно в острых ситуациях, и гораздо менее они подходят для длительного приема. Дело в том, что при приеме короткодействующих препаратов происходят постоянные колебания их концентрации в крови, а вслед за ними – и колебания их гипотензивного действия, что сопровождается значительной вариабельностью АД в течение суток. Последняя является неблагоприятным фактором; в частности, повышается риск осложнений АГ. Кроме того, при приеме последней дозы такого препарата даже перед сном все равно он не предотвращает утреннего подъема АД.

Таблица 3. Лекарственные средства для самостоятельного купирования подъема АД (по М.В. Леоновой, 2012, с изм.)

Здесь следует напомнить о том, что при обострении АГ следует попытаться выявить его причину. В этом случае мы можем столкнуться со злоупотреблением пациентом поваренной солью, алкоголем, приемом нестероидных противовоспалительных средств с целью облегчения болевого синдрома (артроз, артрит, радикулит, головные боли и др.), постоянным недосыпанием в силу каких-то причин, некомплаентностью в отношении рекомендованной фармакотерапии (пропуском приема препаратов).
Поэтому для постоянной поддерживающей гипотензивной терапии показаны препараты длительного действия, с большим периодом полувыведения. Еще одним важным преимуществом препаратов с большой продолжительностью действия является возможность их приема один-два раза в сутки, что способствует повышению приверженности пациентов к лечению (по некоторым данным, при лечении АГ в течение года она составляет порядка 40%). Очевидно, при этом не приходится говорить об адекватном контроле АД.

В этом отношении представляет интерес антагонист рецепторов ангиотензина II 1-го подтипа кандесартан, имеющий наибольший период полувыведения из всех препаратов этой группы (более 24 ч), что позволяет добиваться контроля АД также и в утренние часы. Кроме того, кандесартан имеет преимущества перед другими препаратами в случаях сочетания АГ с хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом 2-го типа, диабетической нефропатией, протеинурией, гипертрофией миокарда левого желудочка сердца.

К настоящему моменту доступны результаты 14 плацебо-контролируемых исследований с кандесартаном у 3 377 пациентов с АГ. Суточные дозы препарата были от 2 до 32 мг при продолжительности наблюдения от 4 до 12 недель. Исходный уровень АД (диастолического) (ДАД) был от 95 до 114 мм рт. ст. В указанном диапазоне дозировок 2 350 больных получали активную терапию кандесартаном, а 1 027 пациентов получали плацебо. Во всех исследованиях был отмечен значительный гипотензивный эффект кандесартана, который был дозозависимым, т. е. он был тем более выражен, чем выше была доза кандесартана.

С позиций безопасности было продемонстрировано отсутствие «эффекта первой дозы», т. е. при приеме первой дозы кандесартана не происходило резкого снижения АД. Как и для других гипотензивных средств, гипотензивный эффект кандесартана нарастал в течение первых двух недель и к концу этого срока уже был отчетливо выражен. Аналогично другим гипотензивным средствам максимальный эффект отмечался к концу 1-го месяца терапии. При этом гипотензивный эффект кандесартана не зависел ни от возраста, ни от пола пациентов, а также от расы и этнической принадлежности. Следует особо отметить хорошую переносимость кандесартана даже в суточной дозе 32 мг.

Что же касается устойчивости гипотензивного действия, в исследованиях продолжительностью до одного года не было о гипотензивного эффекта кандесартана.

Также были проведены сравнительные исследования кандесартана и лозартана при АГ (исследования CANDLE, CLAIM I и II, метаанализ Zhenfeng Zh, Huillan Shi, Junya Jia et al.), в которых было продемонстрировано преимущество кандесартана по выраженности снижения АД и переносимости его больными.

Таким образом, кандесартан обладает длительным выраженным гипотензивным эффектом, который зависит от дозы препарата.

Интервалы между приемами гипотензивных средств, за исключением диуретиков, составляют 2—3 периода полувыведения препарата и указаны в инструкции к нему. Вместе с тем следует иметь в виду возможность сокращения времени действия гипотензивных препаратов при их случайном одновременном назначении с ЛС – индукторами печеночного метаболизма, ускоряющими метаболизм гипотензивных ЛС в печени и их выведение из организма. К индукторам печеночного метаболизма относятся, в частности, фенобарбитал, другие антиконвульсанты, рифампицин и др. В таких случаях следует уменьшить интервалы между приемами гипотензивного ЛС [1, 6].

Продолжительность лечения. При определенном «стаже» АГ в организме происходит «перенастройка» («ресетинг») сосудов, почек, головного мозга, сердца на работу при повышенном АД. Кроме того, в организме сохраняются механизмы, поддерживающие АГ (кроме нечастых случаев хирургического лечения артериальных стенозов, удаления альдостеромы надпочечника, феохромоцитомы, тиреоидэктомии и некоторых других). Именно поэтому после нормализации и стабилизации АД не следует прекращать гипотензивную терапию. Другое дело, что со временем, особенно в теплое время года, допустимо снижение доз и количества гипотензивных средств под контролем АД и самочувствия при условии выполнения всех немедикаментозных методов снижения АД. Критерии оценки эффективности и безопасности проводимой гипотензивной терапии

Для оценки эффективности следует использовать, наряду с оценкой динамики самочувствия пациента, измерения офисного АД, а также дополнительные методики: суточное мониторирование АД – СМАД, домашнее измерение (ДМАД) пациентом.

При измерении офисного АД это следует делать повторно с интервалом 2 мин, соблюдая определенные правила. Кроме того, для оценки безопасности проводимой антигипертензивной терапии, особенно альфа-адреноблокаторами, диуретиками, ингибиторами АПФ и их комбинациями, следует измерять АД в клиностазе (лежа, через 5 мин) и в ортостазе (через 2 мин пребывания в вертикальном положении). Выраженное снижение АД в ортостазе (на 20 мм рт. ст. и более) повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, может неблагоприятно сказываться на самочувствии пациента.

Дополнительные методы контроля АД (СМАД и ДМАД) позволяют избежать ненужной и небезопасной для пациента терапии в случае «гипертонии белого халата», выявить пациентов с преимущественно ночным подъемом АД либо с недостаточным или с чрезмерным его снижением в ночное время. Полученная информация является ценной для правильного подбора и оценки проводимой антигипертензивной терапии [1, 2, 6–8].

Приводим в помощь практическому врачу перечень некоторых фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов (табл. 4

).

Таблица 4. Фиксированные комбинации антигипертензивных лекарственных средств

В заключение призываем всех врачей, занимающихся лечением АГ в амбулаторных и стационарных условиях, подходить к диагностике и лечению больных с АГ обдуманно, четко представляя себе последовательность действий по диагностике и подбору антигипертензивной терапии, и желаем им удачи на этом тернистом пути.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013. Российский кардиологический журнал, 2014, 1: 5-92. 2. ВНОК. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). М., 2010. 3. Рекомендации ВНОК. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. М., 2009: 5-34. 4. Bauchner H, Fontanarosa PB, Golub RM. Updated guidelines for management of high blood pressure: Recommendations, review, and responsibility. JAMA, 2013, December 18 . 5. James PA, Oparil S, Carter BL et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA, 2013, December 18 . 6. Peterson ED, Gaziano JM, Greenland P. Recommendations for treating hypertension: What are the right goals and purposes? JAMA, 2013, December 18 . 7. Sox HC. Assessing the trustworthiness of the guidelinefor management of high blood pressure in adults. JAMA, 2013, December 18 . 8. Wood S. JNC 8 at Last! Guidelines Ease Up on BP Thresholds, Drug Choices. Medscape, December 18 (https://www.medscape.com/viewarticle/817991).

Особенности лечения гипертоничекой болезни

Терапия гипертонической болезни осуществляется не периодически, а с постоянным применением гипотензивного средства.

Является крайне опасным заблуждением применять лекарственное средство только тогда, «когда есть давление». Если поставлен диагноз гипертоническая болезнь, есть тенденция к стойкому повышению систолического давления выше 140 мм. рт. ст., гипотензивный препарат принимается ежедневно, желательно в одно и тоже время, под постоянным контролем артериального давления, пожизненно.