Острый бронхит: диагностика, дифференциальная диагностика, рациональная терапия

Методы лечения

В подавляющем большинстве случаев бронхит — это незначительное заболевание, которое проходит само по себе через несколько дней. Поскольку чаще всего это заболевание вызывается вирусами, антибиотики при бронхите не рекомендуются. Антибиотики действуют против бактерий, поэтому давать их в случае вирусной инфекции не только не нужно, но и вредно.

Однако в редких случаях ваш врач может принять решение о назначении антибиотика для лечения. Одна из таких ситуаций — кашель, который длится более 3 недель, что является симптомом коклюша. Соответствующее обследование подтвердит диагноз, после чего врач может назначить антибиотик.

Основа лечения бронхита симптоматическое лечение. Это означает использование лекарств, которые действуют непосредственно на симптомы болезни и снимают их. Также необходимо следить за развитием болезни и, если симптомы ухудшаются или сохраняются, обращаться к врачу. Если у вас одышка, врач может порекомендовать вам бронходилататоры.

Бронхит часто сопровождается повышением температуры тела. Таким образом, вы можете использовать жаропонижающие. Ибупрофен, аспирин или ацетаминофен довольно эффективны. Для детей самым безопасным препаратом от лихорадки считается парацетамол. Помните, что нельзя принимать аспирин людям младше 12 лет. Симптомы бронхита чаще всего связаны с кашлем. Можно использовать безрецептурные лекарства от кашля, что облегчит отхождение оставшихся выделений. К эффективным препаратам от влажного кашля, среди прочего, относятся: амброксол, бромгексин и ацетилцистеин.

Среди растительных препаратов, облегчающих отхождение мокроты, вы можете использовать, например, сиропы и таблетки плюща. Сироп плюща безопасен даже для маленьких детей. Лекарства от влажного кашля, которые можно использовать для лечения бронхита: АСС, Флегамина, Лазолван и Хедерасал.

Бронхит первоначально может начинаться сухим изнуряющим кашлем. Чтобы облегчить его, вы можете использовать безрецептурные лекарства от сухого кашля. Популярные противокашлевые средства — это, прежде всего, бутамират, леводропропизин, декстрометорфан и кодеин. Средства от кашля снижают кашлевой рефлекс, его интенсивность и частоту. Последние два вещества — опиоиды. Они помогают быстро и эффективно избавиться от кашля, но также могут вызывать привыкание. Опиоиды от кашля нельзя назначать детям младше 12 лет. Поэтому препараты с бутамиратом и леводропропизином, такие как Супремин, Синекод и Левопронт, являются более безопасным выбором в случае сухого кашля, который является симптомом бронхита. Альтернативой являются также препараты от кашля на травах. Использование сиропа зефира — обычное дело. Увлажняющие средства для горла также могут принести облегчение.

Основные симптомы

Основными симптомами хронического бронхита является кашель с откашливанием мокроты. Помимо этого, могут появляться дистанционные хрипы, тяжесть и заложенность в груди, одышка при физической нагрузке. У курящих людей нередко кашель с мокротой присутствуют круглогодично, и на этом фоне периодически развиваются обострения бронхита3.

Первоначально кашель возникает преимущественно в осенне-зимний период, значительно уменьшаясь или полностью исчезая в теплое время года. При отсутствии лечения с годами кашель прогрессирует и становится круглогодичным, обострения с появлением гнойной мокроты возникают чаще, продолжаются дольше и протекают тяжелее, постепенно присоединяется одышка при физической нагрузке.

При обострениях кашель обычно усиливается, объем мокроты увеличивается, хотя в первые дни может и уменьшаться; при этом откашливание затрудняется. Цвет мокроты при обострении нередко меняется на более темный: желтый, зеленый или коричневый. Обострения бронхита могут сопровождаться одышкой при физической нагрузке либо чувством заложенности или тяжести в груди даже у тех больных, которые в стабильном состоянии не испытывают подобных ощущений4.

Причины и механизм развития

Чтобы понять, что это такое за хроническое заболевание, надо понять его причины и механизм развития. В основе патогенеза бронхита курильщиков лежит воспалительная реакция слизистой оболочки стенки бронха в ответ на постоянное раздражение продуктами горения табака. Хронический обструктивный бронхит характеризуется прогрессирующим снижением воздушного потока в дыхательных путях, которое не является полностью обратимым.

Причиной хронического воспаления бронхов считается негативное и раздражающее воздействие следующих веществ:

• никотин;
• синильная кислота;
• угарный газ;
• кадмий;
• полоний;
• смола;
• сажа.

Вредные вещества, содержащиеся в сигарете

В патогенезе бронхита курильщика важную роль играет окислительный стресс и снижение антиоксидантной функции плазмы крови, а также нарушение баланса между ферментами, расщепляющими белки и их ингибиторами.

В ответ на поступление раздражающих компонентов к слизистой бронхов активируется большое количество нейтрофилов (разновидность лейкоцитов), которые пытаются фагоцитировать частицы. Так продолжается несколько лет, а проявляется инфильтрация лейкоцитами в виде продуктивного кашля. Далее в процесс включаются Т-лимфоциты и макрофаги, которые продуцируют протеолитические ферменты, расплавляющие ткани.

Разрушение участков слизистой приводит к нарушению легочной структуры и обструкции – сужению бронхов. Скапливающаяся смола не подвергается полноценному фагоцитозу и не расплавляется, усугубляя прогрессию обструкции.

Онлайн-тест: оценка степени никотиновой зависимости

Течение хронического обструктивного бронхита описывается обострениями и ремиссиями. Рецидив и усугубление симптоматики обеспечивают:

• переохлаждения;
• частые ОРВИ;
• неблагоприятные экологические факторы;
• производственные вредности;
• недостаточное питание и гиповитаминоз;
• отягощенный наследственный анамнез;
• гиперреактивность бронхов;
• недоношенность.

Лечение обострений

При обострении бронхита используют антибиотики, ингаляционные бронхорасширяющие препараты, отхаркивающие и разжижающие мокроту препараты (муколитики), противокашлевые средства. Если ингаляционная и муколитическая терапия использовалась регулярно в режиме базисной терапии, то при обострении бронхита она, как правило, усиливается.

При сильном сухом кашле, который нарушает сон и дневную активность, рекомендуются противокашлевые препараты. Обычно их назначают в начальный период лечения для более быстрого облегчения кашля. Современные противокашлевые препараты обладают достаточно слабым действием и даже при наличии небольшого количества мокроты у взрослых больных не могут оказать негативного влияния на ее откашливание, поэтому при необходимости противокашлевые препараты можно сочетать с отхаркивающими и разжижающими мокроту лекарственными средствами13.

Отхаркивающие лекарственные препараты и средства, разжижающие мокроту (муколитики), можно использовать в разных формах: как в виде таблеток, капсул или сиропов, так и в виде ингаляций через небулайзер. Ингаляции имеют свои преимущества перед таблетированными формами, поскольку при ингаляциях лекарство попадает непосредственно в дыхательные пути, создавая в них высокую концентрацию, при этом уменьшается риск побочных эффектов, поскольку лекарство не проходит через желудок, печень, почки и другие органы.

Антибиотики далеко не всегда нужны при обострении бронхита, так как не все обострения имеют инфекционную природу. Антибиотики предпочтительны у пожилых людей с серьезными сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и т.д., а также у больных, которые часто (чаще двух раз в год) лечатся в стационарах независимо от причины госпитализации, либо постоянно принимают лекарства, угнетающие иммунитет (иммунодепрессанты).

При обострении хронического бронхита антибиотики рекомендуются в случаях усиления одышки наряду с появлением желтой или зеленой (гнойной) мокроты14.

При частых (более двух эпизодов в год) обострениях бронхита некоторые виды муколитиков, например N-ацетилцистеин или карбоцистеин, можно принимать длительно – до 1 года, особенно в зимнее время, поскольку получены данные, что у больных хроническим бронхитом эти препараты при длительном применении могут уменьшить риск обострений15.

Прогноз. При своевременном отказе от курения и начале терапии прогноз больных с бронхитом курильщика благоприятный2. На более поздних стадиях заболевания, у больных с хронической обструктивной болезнью легких основной задачей врача является не столько улучшение (которое не всегда достижимо), сколько торможение прогрессирования заболевания и предотвращение серьезных обострений и развития хронической дыхательной недостаточности4.

Профилактика. Важным компонентом профилактики бронхита курильщика является обучение пациентов, то есть беседы о негативных последствиях курения, о необходимости отказа от курения, об устранении контакта с другими неблагоприятными факторами окружающей среды, включая профессиональные факторы; о вакцинации, о профилактике обострений бронхита и т.д.3.5

Список литературы

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Bethesda, MD, USA: GOLD, 2013.
2. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. М.: Литтерра, 2022. Т. 1. C. 543.
3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Bethesda, MD, USA: GOLD, 2010.
4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Bethesda, MD, USA: GOLD, 2022.
5. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Чикина С.Ю. и др. Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества по использованию спирометрии. Пульмонология. 2014; 6: 11–23.
6. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н. и др. Российское респираторное общество. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. М.: РРО; 2014
7. Суховская О.А. Практический алгоритм по отказу от курения. Практическая пульмонология. 2022. №2. С. 30-32.
8. Чикина С.Ю. Муколитики: современная роль в ведении больных хронической обструктивной болезнью легких. // Практическая пульмонология. 2015. №4. С. 18-22.
9. Чучалин А.Г., Брико Н.И., Авдеев С.Н. и др. Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции у взрослых. Пульмонология 2022. Т. 29. №1. С. 19-34. DOI: 10.18093/0869-0189-2019-29-1-19-34.
10. Bolser D.C. Cough suppressant and pharmacologicprotussive therapy. Chest 2006;129; 238S-249S. DOI 10.1378/chest.129.1_suppl.238S.
11. Stey C., Steurer J., Bachmann S. et al. The effect of oral N-acetylcysteine in chronic bronchitis: a quantitative systematic review. Eur. Respir. J. 2000; 16: 253–262.

Диагностика

Чаще всего хронический обструктивный бронхит курильщика диагностируют после 40 лет. Определение стадии бронхита у курильщика основано глобальной инициативой Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD – GOLD, 2011-2014. В свою очередь, степень тяжести можно определить на основании данных спирометрии. Метод основан на измерении скорости потока воздуха в легких и его объема. Пациент выполняет специальные дыхательные маневры, на основании чего определяют, какое количество воздуха и с какой скоростью проникает при вдохе в легкие, выводится при выдохе и остается после него.

Рентген и другие анализы имеют вспомогательный характер.

Осложнения и прогноз

При обострении бронхит курильщика может осложниться пневмонией, плевритом, исходом которых может стать пневмосклероз, бронхоэктазы, пневмоторакс. К последствиям относят развитие дыхательной недостаточности, полицитемии (сгущение крови), хронического легочного сердца, застойной сердечной недостаточности.

Мнение эксперта

Анна Сандалова

Пульмонолог, врач высшей категории

Задать вопрос

О благоприятном прогнозе можно говорить только на начальной стадии обструктивного бронхита у курильщика, при условии отказа от курения. Начиная со 2 стадии, заболевание носит необратимый характер и неблагоприятный прогноз. Дыхательная недостаточность нарастает и неминуемо ведет к повышению давления в малом круге кровообращения. Результатом становится хроническое легочное сердце и его недостаточность, начинает страдать весь организм.

Подробнее о степенях тяжести можно прочитать в отдельной статье.

Патогенез

Курение нарушает работу ресничек, покрывающих внутреннюю выстилку бронхов (бронхиальный эпителий), и вызывает избыточное образование слизи в стенке бронха, причем неважно, что именно курит больной: трубочный табак, сигареты или марихуану. Таким образом, под воздействием компонентов табачного дыма в бронхах развивается неинфекционное воспаление. Помимо этого, никотин вызывает спазм мышечной оболочки бронха (бронхоспазм). Эти процессы выражаются в появлении кашля с мокротой, а иногда и одышки либо ощущений заложенности в груди или «тяжелого дыхания». Скопление мокроты в бронхах может становиться причиной дистанционных хрипов, которые пациент слышит сам при вдохе или выдохе4.

Аналогичные изменения в бронхиальном дереве могут возникать не только при курении, но и при длительном воздействии других неблагоприятных факторов: многолетнем вдыхании производственного дыма, например, при сварке, пайке, контакте с продуктами горения и т.д.5, поэтому перед постановкой диагноза необходима подробная беседа врача с пациентом для выяснения всех возможных причин бронхита.