Терапия острого обструктивного синдрома у детей с острыми респираторными заболеваниями

Информация в статье является справочной и не может использоваться для самодиагностики и самолечения. Для расшифровки результатов анализов обратитесь к специалисту.

Нет такого человека, который бы ни разу в жизни не переносил бронхит. Им болеют лица любого возраста. У взрослых, если развивается бронхит, то протекает легко и никаких последствий для здоровья не несет.

Тяжелым обструктивным бронхитом заболевают чаще дети. Чем младше ребенок, тем сложнее протекает заболевание. Оно хуже поддается лечению. Иногда оно принимает стремительное течение, которое угрожает жизни малыша.

Обструктивный бронхит, что это

Обструктивный бронхит относят к воспалительным поражениям бронхиального дерева. При нем поражается слизистая оболочки, выстилающей внутреннюю часть бронхов. Отек сужает просвет этих структур. Воспаление при бронхите распространяются на всю толщу бронхиальной стенки. Нарушается функция ресничного эпителия.

Заболевание протекает с явлениями обструкции, которые выражены в нарушении проходимости бронхов. У детей обструктивный бронхит протекает с приступами малопродуктивного кашля, который сопровождается шумным дыханием со свистом.

Для таких пациентов характерен форсированный выдох, частое дыхание и дистанционные хрипы. Обструктивный бронхит у детей развивается в любом возрасте. Чаще других возрастных групп им страдают малыши в возрасте от полугода до 5 лет.

Заболевание чаще регистрируется у детей с аллергией, ослабленным иммунитетом и наличием генетической предрасположенности, частыми и затяжными вирусными респираторными инфекциями. Число случаев обструктивного бронхита у детей неуклонно растет.

Терапия острого обструктивного синдрома у детей с острыми респираторными заболеваниями

Несмотря на современные достижения медицины, в ХХI веке распространенность инфекций не только не снижается, а все больше возрастает. Длительное время первое место в структуре инфекционной заболеваемости у детей занимают острые респираторные заболевания (ОРЗ) [1, 2]. Согласно данным государственного отчета Роспотребнадзора, в России заболеваемость ОРЗ у детей за 2012 год составила более 28 млн (28 423 135), или 19 896,3 случая на 100 тыс. детей [3]. Такая высокая распространенность ОРЗ в детском возрасте обусловлена как контагиозностью инфекционного фактора, так и анатомо-физиологическими особенностями детского организма. Значительное место в этиологической структуре ОРЗ отводится вирусным инфекциям. За последние десятилетия идентифицированы новые вирусы, определяющие тяжелое течение ОРЗ с обструкцией дыхательных путей, особенно у детей первых лет жизни. Особое внимание уделяется роли метапневмовируса, короновируса, бокавируса, риновируса, реассортантам вируса гриппа, респираторно-синцитиальному вирусу в развитии обструктивного синдрома дыхательных путей. Их роль в развитии острого обструктивного синдрома дыхательных путей (ООСДП) у детей неоспорима, вместе с этим существуют данные, свидетельствующие о возможной их роли в развитии бронхиальной астмы (БА) у генетически предрасположенных лиц [1, 4].

Острые обструктивные состояния дыхательных путей у детей встречаются достаточно часто и иногда протекают тяжело, сопровождаясь признаками дыхательной недостаточности. Самыми распространенными из них является острый стенозирующий ларинготрахеит (круп), обусловленный воспалением слизистой и подслизистого пространства гортани и трахеи, с вовлечением в процесс тканей и структур подсвязочного пространства и развитием стеноза гортани. Также достаточно часто причиной острых обструктивных состояний дыхательных путей на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) у детей являются острый обструктивный бронхит, бронхиолит и БА [5].

Под термином «круп» понимают клинический синдром, сопровождающийся хриплым или сиплым голосом, грубым «лающим» кашлем и затрудненным (стенотическим) дыханием. В отечественной литературе это заболевание описывается под названием «стенозирующий ларинготрахеит», в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) — «острый обструктивный ларингит». Однако в практической работе наибольшее распространение получил термин «круп», который рекомендуется ведущими детскими инфекционистами использовать в качестве общей терминологии.

Бронхообструктивный синдром — это симптомокомплекс функционального или органического происхождения, клинические проявления которого складываются из удлиненного выдоха, свистящего, шумного дыхания, приступов удушья, кашля и др. Термины «бронхообструктивный синдром» и «круп» не могут быть использованы как самостоятельный диагноз.

Распространенность обструктивных состояний дыхательных путей на фоне ОРВИ достаточно высока, особенно у детей первых 6 лет жизни. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта у детей раннего возраста. Так, частота развития бронхиальной обструкции на фоне острых респираторных заболеваний у детей первых лет жизни составляет, по данным разных авторов, от 5% до 50%. Наиболее часто обструктивные состояния отмечаются у детей с отягощенным семейным анамнезом по аллергии. Такая же тенденция имеется и у детей, которые часто, более 6 раз в году, болеют респираторными инфекциями. В западной литературе в настоящее время принят термин «wheezing» — синдром «шумного дыхания», объединяющий ларинготрахеальные причины ООСДП и бронхообструктивный синдром. Отмечено, что свистящие хрипы и одышку хотя бы один раз в жизни имеют 50% детей, а рецидивирующее течение бронхообструкции характерно для 25% детей [2, 6, 7].

Проведенный нами анализ распространенности обструктивного синдрома у детей с ОРЗ, являющегося причиной госпитализации в отделение респираторных инфекций детской городской клинической больницы Святого Владимира г. Москвы, свидетельствует об увеличении в последние годы пациентов с обструктивным синдромом дыхательных путей. Согласно нашим данным, в 2011 г. в респираторное отделение поступило 1348, из них 408 детей — с достаточно тяжелым течением ООСДП на фоне ОРЗ. В последующие годы мы наблюдаем увеличение роли ООСДП, определяющего тяжесть ОРЗ, так, в 2012 г. количество госпитализаций достигло 1636, а детей с ООСДП увеличилось до 669. Следует отметить, что в 90% случаев возраст детей с ООСДП был менее 5 лет. Был проведен анализ причин недостаточной эффективности терапии обструктивных состояний у детей на догоспитальном этапе. Установлено, что основными среди них являются неадекватная оценка тяжести ООСДП и соответственно отсутствие своевременной и рациональной терапии ООСДП, позднее назначение противовоспалительной терапии, отсутствие контроля за техникой выполнения ингаляции.

Высокая частота возникновения ООСДП у детей обусловлена как особенностями инфекционного фактора в современном мире, так и анатомо-физиологическими особенности детского организма. Известно, что иммунная система детей первых лет жизни отличается незрелостью и недостаточными резервными возможностями. Так, ответ врожденной иммунной системы детей первых лет жизни отличается ограниченной секрецией интерферонов (ИФН), недостаточной активностью комплемента, снижением клеточной цитотоксичности. Особенности адаптивного иммунитета в этой возрастной группе пациентов обусловлены Th2-направленностью иммунного ответа, что нередко способствует развитию аллергических реакций, незрелостью гуморального звена иммунного ответа со снижением уровня секреторного иммуноглобулина (Ig) А на слизистых, преимущественной выработкой IgМ на инфекционные патогены. Незрелость иммунного ответа способствует частым ОРЗ и нередко определяет тяжесть их течения [1].

Часто развитие ООСДП у детей первых лет жизни обусловлено анатомо-физиологическими особенностями строения дыхательных путей этой возрастной группы пациентов. Среди них особенно важными являются наличие гиперплазии железистой ткани, секреция преимущественно вязкой мокроты, относительная узость дыхательных путей, меньший объем гладких мышц, низкая коллатеральная вентиляция, особенности строения гортани. Развитие крупа у детей с ОРВИ обусловлено малыми абсолютными размерами гортани, мягкостью хрящевого скелета, рыхлым и вытянутым надгортанником. Все это создает особые предпосылки для компонентов стеноза: спазма и отека. Кроме того, в связи с тем, что пластинки щитовидного хряща у детей сходятся под прямым углом (у взрослых он острый), голосовые связки (складки) становятся непропорционально короткими, и до 7 лет глубина гортани превышает ее ширину. Чем меньше ребенок, тем больше относительная площадь, занимаемая рыхлой соединительной тканью в подскладочном пространстве, что увеличивает объем отека слизистой гортани. У детей первых трех лет жизни гортань, трахея и бронхи имеют относительно меньший диаметр, чем у взрослых. Узость всех отделов дыхательного аппарата значительно увеличивает аэродинамическое сопротивление. Для детей раннего возраста характерны недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, свободно реагирующей втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в воздухоносных путях, а также особенности положения и строения диафрагмы. Недостаточна и дифференцировка нервного аппарата вследствие того, что слиты 1-я и 2-я рефлексогенные зоны на всем их протяжении и не оформлена 3-я рефлексогенная зона, рецепторы которой обильно разветвляются на всей слизистой подскладочного пространства, что способствует возникновению длительного спазма голосовой щели и стенозу гортани. Именно эти особенности способствуют частому развитию и рецидивам обструкции дыхательных путей у детей первых лет жизни, особенно на фоне ОРЗ [1, 5, 8].

Прогноз течения ООСДП может быть довольно серьезен и зависит от формы заболевания, ставшего причиной развития обструкции, и своевременного проведения патогенетически обусловленных схем терапии и профилактики.

Основными направлениями терапии ООСДП у детей являются собственно лечение респираторной инфекции и лечение обструкции дыхательных путей.

Согласно современным данным в механизме развития ООСДП основное место отводят воспалению. Развитие воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей способствует гиперсекреции вязкой слизи, формированию отека слизистой оболочки респираторного тракта, нарушению мукоцилиарного транспорта и развитию обструкции. Соответственно, основным направлениям терапии ООСДП является противовоспалительная терапия [9–11].

Воспаление является важным фактором бронхиальной обструкции детей раннего возраста и может быть вызвано различными факторами. В результате их воздействия запускается каскад иммунологических реакций, способствующих выходу в периферический кровоток медиаторов 1-го и 2-го типов. Именно с этими медиаторами (гистамином, лейкотриенами, простагландинами) связаны основные патогенетические механизмы обструктивного синдрома — усиление проницаемости сосудов, появление отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции вязкой слизи, развитие бронхоспазма.

У детей первых лет жизни именно отек и гиперплазия слизистой оболочки дыхательных путей являются основной причиной обструкции дыхательных путей на разном уровне. Развитые лимфатическая и кровеносная системы респираторного тракта ребенка обеспечивают ему многие физиологические функции. Однако в условиях патологии характерным для отека является утолщение всех слоев бронхиальной стенки (подслизистого и слизистого слоя, базальной мембраны), что ведет к нарушению проходимости дыхательных путей. При рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях нарушается структура эпителия, отмечается его гиперплазия и плоскоклеточная метаплазия.

Другим не менее важным механизмом ООСДП у детей первых лет жизни является нарушение бронхиальной секреции, которое развивается при любом неблагоприятном воздействии на органы дыхания и в большинстве случаев сопровождается увеличением количества секрета и повышением его вязкости. Функция слизистых и серозных желез регулируется парасимпатической нервной системой, ацетилхолин стимулирует их деятельность. Такая реакция изначально носит защитный характер. Однако застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно-респираторной функции легких. Продуцируемый густой и вязкий секрет, помимо угнетения цилиарной активности, может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов.

Немалая роль в развитии бронхообструктивного синдрома (БОС) отводится гиперреактивности бронхов. Гиперреактивность бронхов — это повышение чувствительности и реактивности бронхов к специфическим и неспеци­фическим раздражителям. Причиной гиперреактивности бронхов является нарушение равновесия между возбуждающими (холинергическая, нехолинергическая и α-адренергическая системы) и ингибирующими (β-адренергическая система) влияниями на тонус бронхов. Известно, что стимуляция β2-адренорецепторов катехоламинами, также как повышение концентрации цАМФ и простагландинов Е2, уменьшает проявления бронхоспазма. Согласно классической теории A. Szentivanyi (1968 г.) у больных с гиперреактивностью бронхов имеется дефект в биохимической структуре β2-рецепторов, сводящийся к недостаточности аденилатциклазы. У этих пациентов снижено число β-рецепторов на лимфоцитах, имеется дисбаланс адренорецепторов в сторону гиперчувствительности α-адренорецепторов, что предрасполагает к спазму гладких мышц, отеку слизистой оболочки, инфильтрации и гиперсекреции. Наследственно обусловленная блокада аденилатциклазы снижает чувствительность β2-адренорецепторов к адреномиметикам, что достаточно часто встречается у больных БА. В то же время некоторые исследователи указывают на функциональную незрелость β2-адренорецепторов у детей первых месяцев жизни.

Установлено, что у детей раннего возраста достаточно хорошо развиты М-холинорецепторы, что, с одной стороны, определяет особенности течения бронхообструктивных заболеваний у этой группы пациентов (склонность к развитию обструкции, продукция очень вязкого бронхиального секрета), с другой стороны, объясняет выраженный бронхолитический эффект М-холинолитиков у них.

Таким образом, анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста определяет как высокую распространенность ООСДП у детей первых лет жизни, так и механизмы его развития с соответствующей клинической картиной «влажной астмы».

Терапия ООСДП должна быть начата непосредственно после выявления симптомов у постели больного. Необходимо безотлагательно начинать неотложную терапию и одновременно выяснять причины бронхообструкции.

Основные направления неотложной терапии ООСДП включают в себя мероприятия по бронхолитической, противовоспалительной терапии, улучшению дренажной функции бронхов и восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса. Тяжелое течение приступа бронхообструкции требует проведения оксигенации вдыхаемого воздуха, а иногда искусственной вентиляции легких.

Проведение неотложной терапии ООСДП у детей должно проводиться с учетом патогенеза формирования обструкции в различные возрастные периоды. В генезе БОС у детей раннего возраста преобладают воспалительный отек и гиперсекреция вязкой слизи, а бронхоспазм выражен незначительно. С возрастом увеличивается гиперреактивность бронхов и вместе с этим возрастает роль бронхоспазма.

Основными направлениями терапии острых обструктивных состояний верхних и нижних дыхательных путей у детей с ОРЗ являются лечение самой респираторной инфекции и лечение обструкции дыхательных путей [12]. Безусловно, лечение ОРЗ должно быть комплексным и индивидуальным в каждом конкретном случае.

Этиотропная терапия наиболее частых вирусных инфекций в настоящее время является затруднительной в силу узости спектра действия противовирусных препаратов, возрастного ограничения их применения у детей в первые годы жизни, недостаточности доказательной базы эффективности данной группы препаратов. В настоящее время активно используются в терапии ОРЗ вирусной этиологии препараты рекомбинантного интерферона и препараты, стимулирующие синтез эндогенного интерферона. Назначение антибактериальных препаратов показано в случае длительной лихорадки (более 3–4 суток), и/или наличии признаков дыхательной недостаточности при отсутствии БОС, и/или при подозрении на пневмонию, и/или выраженных изменений в клиническом анализе крови.

Современные стандарты терапии обструктивных состояний респираторного тракта определены в международных и национальных программных документах [5, 9, 13], согласно которым основными препаратами в терапии ООСДП являются бронхолитические препараты и препараты с противовоспалительным действием. В качестве эффективной противовоспалительной терапии рекомендуют широкое использование ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). ИГКС являются наиболее эффективным средством лечения острого стенозирующего ларинготрахеита, бронхиальной астмы и острого обструктивного бронхита. Механизм их лечебного действия связан с мощным противовоспалительным эффектом. Противовоспалительный эффект ИГКС связан с ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов (интерлейкинов), провоспалительных медиаторов и их взаимодействия с клетками-мишенями. ИГКС оказывают влияние на все фазы воспаления, независимо от его природы, при этом ключевой клеточной мишенью могут являться эпителиальные клетки дыхательных путей. ИГКС прямо или косвенно регулируют транскрипцию генов клеток-мишеней. Они увеличивают синтез противовоспалительных белков (липокортина-1) или снижают синтез провоспалительных цитокинов — интерлейкинов, фактора некроза опухолей и др. При длительной терапии ИГКС у больных с бронхиальной астмой значительно снижается количество тучных клеток и эозинофилов на слизистых дыхательных путей, происходит стабилизация клеточных мембран, мембран лизосом и уменьшается проницаемость сосудов.

Помимо уменьшения воспалительного отека слизистой оболочки и гиперреактивности бронхов ИГКС улучшают функцию β2-адренорецепторов как путем синтеза новых рецепторов, так и повышая их чувствительность. Поэтому ИГКС потенцируют эффекты β2-агонистов.

Ингаляционное применение ГКС создает высокие концентрации препаратов в дыхательных путях, что обеспечивает максимально выраженный местный противовоспалительный эффект и минимальные проявления системных (нежелательных) эффектов.

Однако эффективность и безопасность ИГКС в терапии ООСДП у детей во многом определяется способом доставки их непосредственно в дыхательные пути и техникой выполнения ингаляции [14, 16]. В качестве средств доставки в настоящее время имеются дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ), ДАИ со спейсером и лицевой маской (аэрочэмбер, бебихалер), ДАИ, активируемые вдохом пациента, порошковые ингаляторы и небулайзеры. В настоящее время признано, что оптимальной системой доставки лекарственных препаратов в дыхательные пути при ООСДП у детей раннего возраста является небулайзер. Его использование способствует наилучшей положительной динамике клинических данных, достаточному бронхорасширяющему эффекту периферических отделов бронхов, и техника его использования практически безошибочна. Основной целью небулайзерной терапии является доставка терапевтической дозы требуемого препарата в аэрозольной форме за короткий период времени, обычно за 5–10 мин. К ее преимуществам относятся: легко выполнимая техника ингаляции, возможность доставки более высокой дозы ингалируемого вещества и обеспечение проникновения его в плохо вентилируемые участки бронхов. У детей раннего возраста необходимо использовать маску соответствующего размера, с 3–4 лет лучше использовать мундштук, чем маску, т. к. применение маски снижает дозу ингалируемого вещества за счет его оседания в носоглотке.

В настоящее время в практической деятельности врача могут быть использованы следующие ИГКС: беклометазон, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат и циклесонид. Необходимо отметить возрастные аспекты назначения ИГКС у детей. Так, у детей с 6-месячного возраста разрешен к применению в ингаляциях через компрессорный небулайзер препарат суспензия будесонида, с 12 месяцев — флутиказона пропионат через спейсер, беклометазона пропионат разрешен для использования в детской практике с 4 лет, циклесонид с 6 лет, а мометазона фуроат с 12-летнего возраста.

Для проведения небулайзерной терапии используются только специально предназначенные для этих целей растворы лекарственных средств, разрешенные Фармакологическим комитетом РФ для небулайзеров. При этом даже маленькая частица раствора в аэрозоле сохраняет все лекарственные свойства вещества, сами растворы для небулайзерной терапии не вызывают повреждения слизистой бронха и альвеол, а упаковка в виде флаконов или небул позволяет удобно дозировать препараты как в стационарных, так и в домашних условиях.

Совсем недавно в нашей стране была зарегистрирована целая линейка препаратов, предназначенных для небулайзерной терапии, включающая ИГКС — будесонид (Буденит Стери-Неб) и 3 бронхолитика: сальбутамол (Саламол Стери-Неб), ипратропия бромид (Ипратропиум Стери-Неб) и комбинацию сальбутамол/ипратропия бромид (Ипрамол Стери-Неб).

Препарат Буденит Стери-Неб (будесонид) является генериком оригинального препарата будесонида Пульмикорт суспензия. Согласно определению Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drugs Administration of the United States, FDA), генерик (дженерик) — это лекарственный препарат, сравнимый с оригинальным лекарственным препаратом по лекарственной форме, силе действия, способу назначения, качеству, фармакологическим свойствам и показаниям к назначению. Для препаратов-генериков, соответствующих этому определению, характерно: соответствие фармакопейным требованиям, производство в условиях GMP (Good Manufacturing Practice — надлежащая производственная практика), почти полное соответствие оригинальному продукту по составу (вспомогательные вещества могут быть иными) и производимым эффектам, отсутствие патентной защиты, более доступная цена, чем у оригинального препарата.

Все вышеперечисленные характеристики можно отнести к Стери-Небам. Препараты в небулах созданы по передовой технологии 3-ступенчатого «горячего запечатывания, что позволяет достигать максимальной стерильности. В каждом Стери-Небе содержится одна доза лекарственного вещества, и препарат полностью готов к применению (не требует разведения), что исключает ошибки дозирования [15]. Пластиковые ампулы Стери-Неба легко открываются. Лекарственные препараты, находящиеся в Стери-Небах, не содержат бензалкония хлорида и прочих консервантов, что делает их более безопасными, а это очень важно при использовании, особенно в педиатрической практике.

Таким образом, основные принципы терапии бронхообструкции — противовоспалительное лечение и применение бронхолитиков. Именно ИГКС являются важной составляющей противовоспалительной терапии БОС. В настоящее время небулизированный будесонид при обострении БА рассматривается в качестве альтернативы системным глюкокортикостероидам [13]. Преимуществом будесонида при ингаляционном назначении является более быстрое действие ГКС (в течение 1–3 ч), максимальное улучшение бронхиальной проходимости через 3–6 часов, снижение гиперреактивности бронхов и гораздо более высокий профиль безопасности.

С учетом того факта, что в большинстве клинических исследований небулайзерной терапии будесонидом использовался оригинальный препарат Пульмикорт (суспензия), для оценки сопоставимости результатов этих исследований в отношении Буденита Стери-Неб было выполнено сравнение фармацевтической эквивалентности данных препаратов.

Прямое сравнение терапевтической эффективности и безопасности Буденита Стери-Неб (ТEVA, Израиль) и Пульмикорта (суспензии) (AstraZeneca, Великобритания) было проведено в многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании в когорте детей (от 5 лет до 11 лет 8 мес), доставленных в отделения неотложной помощи в связи с обострением бронхиальной астмы (исследование III фазы в параллельных группах; 23 исследовательских центра набирали пациентов в 6 странах — Эстонии, Израиле, Латвии, Польше, Колумбии и Мексике). В исследование было включено 302 ребенка. Буденит Стери-Неб (0,5 мг/2 мл и 1 мг/2 мл) и Пульмикорт суспензия (0,5 мг/2 мл и 1 мг/2 мл) значимо не различались по компонентному составу, размеру частиц суспензии, распределению частиц генерируемого аэрозоля по размерам, количеству будесонида во вдыхаемой смеси. Таким образом, химико-фармакологические исследования Буденита Стери-Неб и оригинального препарата Пульмикорт выявили эквивалентность суспензии будесонида двух производителей по основным показателям, влияющим на терапевтический эффект ИГКС. Была продемонстрирована терапевтическая эквивалентность и схожий профиль безопасности Буденита Стери-Неб и оригинального препарата Пульмикорт (суспензия), что позволяет экстраполировать данные, полученные в исследованиях небулизированного будесонида [16].

Таким образом, согласно международным и национальным рекомендациям, наиболее оптимальным, доступным и эффективным препаратом противовоспалительной терапии острого стенозирующего ларинготрахеита, бронхообструктивного синдрома у детей с 6 месяцев жизни является суспензия будесонида с ингаляционным использованием через небулайзер. Появление на фармацевтическом рынке качественных генериков в форме Стери-Небов, в том числе и будесонида (Буденит Стери-Неб), расширяет выбор врача-педиатра при терапии острого стенозирующего ларинготрахеита и бронхообструктивного синдрома у детей. Раннее назначение данного препарата при ООСДП является залогом благоприятного прогноза и предупреждения осложнений.

Данные регламентирующих документов [5, 9, 13] и результаты собственных клинических наблюдений свидетельствуют, что назначение современных ИКС является высокоэффективным и безопасным методом терапии ООСДП тяжелого течения. У детей с 6-месячного возраста и старше наилучшим является ингаляционное введение будесонида через небулайзер в суточной дозе 0,25–1 мг/сутки (объем ингалируемого раствора доводят до 2–4 мл, добавляя физиологический раствор). Препарат можно назначать 1 раз в сутки, однако, как свидетельствует наш опыт, на высоте тяжелого приступа бронхообструкции или стенозе гортани 2–3 степени у детей первых лет жизни более эффективны ингаляции препарата 2 раза в сутки. У больных, ранее не получавших ИКС, целесообразно начать с дозы 0,5 мг через каждые 12 часов, а на 2–3 день, при хорошем терапевтическом эффекте, переходят на 0,25–0,50 мг 1 раз в сутки. Целесообразно назначать ИГС через 15–20 минут после ингаляции бронхолитика, однако возможно и одновременное использование обоих препаратов в одной камере небулайзера. Продолжительность терапии ингаляционными кортикостероидами определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения обструкции, а также эффектом от проводимой терапии. У детей при остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией необходимость в терапии ИКС обычно составляет 5–7 дней, а у детей с крупом — 2–3 дня.

Брнхолитическая терапия

В качестве препаратов бронхолитической терапии при БОС могут быть использованы β2-адреномиметики, антихолинергические препараты и их сочетание, а также теофиллины короткого действия.

Согласно национальным рекомендациям препаратами первого выбора являются β2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол). Действие данной группы препаратов начинается через 5–10 минут после ингаляции и продолжаются 4–6 часов. Разовая доза сальбутамола, ингалируемого через ДАИ, составляет 100–200 мкг (1–2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза может быть значительно увеличена и составляет 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора). Алгоритм неотложной терапии тяжелого БОС предполагает проведение трех ингаляций β2-агониста короткого действия в течение 1 часа с интервалом в 20 минут. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применении β2-агонистов короткого действия возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижение чувствительности β2-адренорецепторов к препарату.

В качестве бронхолитической терапии с учетом патогенетических механизмов БОС могут быть использованы антихолинергические препараты (ипратропиума бромид). Эта группа препаратов блокируют мускариновые М3-рецепторы для ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида развивается через 15–20 минут после ингаляции. Через ДАИ со спейсером однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер — 8–20 капель (100–250 мкг) 3–4 раза в сутки. Антихолинэргические препараты в случаях БОС, возникших на фоне респираторной инфекции, несколько более эффективны, чем α2-агонисты короткого действия.

В настоящее время установлено, что физиологической особенностью детей раннего возраста является наличие относительно небольшого количества адренорецепторов, с возрастом отмечается увеличение их числа и повышение чувствительности к действию медиаторов. Чувствительность М-холинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых месяцев жизни. Эти наблюдения послужили предпосылкой для создания комбинированных препаратов. Наиболее часто в комплексной терапии БОС у детей раннего возраста в настоящее время используется комбинированный препарат, сочетающий 2 механизма действия: стимуляцию адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. При совместном применении ипратропия бромида и фенотерола бронхорасширяющий эффект достигается путем воздействия на различные фармакологические мишени [9, 11, 13].

Муколитическая и отхаркивающая терапия

Муколитическая и отхаркивающая терапия детям с ООСДП инфекционного генеза проводится с учетом возраста ребенка, тяжести течения респираторной инфекции, количества продуцируемой мокроты и ее реологических свойств. Основной целью является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение эффективности кашля.

При наличии у детей малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральный путь введения муколитиков, наилучшими из которых являются препараты амброксола (Лазолван, Амбробене, Амброгексал и др.). Эти препараты хорошо зарекомендовали себя в комплексной терапии бронхообструктивного синдрома у детей. Они обладают выраженным муколитическим и мукокинетическим эффектом, умеренным противовоспалительным действием, увеличивают синтез сурфактанта, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций. Препараты амброксола при респираторной инфекции детям назначают по 7,5–15 мг 2–3 раза в сутки в виде сиропа, раствора и/или ингаляционно.

Детям с навязчивым малопродуктивным кашлем, отсутствием мокроты целесообразно назначение отхаркивающих лекарственных средств: щелочного питья, фитопрепаратов и др. Фитопрепараты детям с аллергией надо назначать с осторожностью. Можно рекомендовать препараты, созданные из натурального растительного сырья с использованием современных технологий (экстракт листьев плюща — Проспан, Бронхипрет и др.). Возможно сочетание отхаркивающих и муколитических лекарственных средств.

Таким образом, особенностью течения ОРЗ у детей первых лет жизни является частое развитие острых обструктивных состояний дыхательных путей. Основные причины острых обструктивных состояний дыхательных путей у детей с ОРВИ — острый стенозирующий ларинготрахеит, острый обструктивный бронхит, бронхиолит и бронхиальная астма. Эти состояния требуют неотложного проведения терапии. Основным способом доставки препаратов в период обострения заболевания является ингаляционный с использованием небулайзеров. Основными направлениями терапии при ООСДП являются назначение противовоспалительных препаратов, бронхолитических и муколитических препаратов. Препаратами выбора противовоспалительной терапии при ООСДП являются ИГКС. Своевременно назначенная рациональная терапия ООСДП — залог быстрого купирования ООСДП и предупреждения жизнеугрожающих состояний.

При информационной поддержке ООО «ТЕВА»

Литература

1. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / Под ред. Г. А. Самсыгиной. М., 2006. 280 с.
2. Ключников С. О., Зайцева О. В., Османов И. М., Крапивкин А. И. и др. Острые респираторные заболевания у детей. Пособие для врачей. М., 2009. 35 с.
3. Государственный отчет Роспотребнадзора «Инфекционная заболеваемость в Российской федерации за 2012 год». Опубликовано 05.02.2013 на сайте https://75. rospotrebnadzor.ru/content/infektsionnaya-zabolevaemost-v-rossiiskoi-federatsii-za-2012-god.
4. Global Atlas oF Asthma. Cezmi A. Akdis, Ioana Agache. Published by the European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2013, с. 42–44.
5. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002.
6. Зайцева О. В. Бронхообструктивный синдром у детей // Педиатрия. 2005, № 4, с. 94–104.
7. Педанова Е. А., Троякова М. А., Чернышова Н. И. Особенности рецидивирующего обструктивного бронхита у детей раннего возраста. В кн.: Пульмонология. Прил. 2003. Тринадцатый нац. конгр. по бол. орг. дых., СПб, 10–14 ноября 2003 г. С. 188.
8. Котлуков В. К., Блохин Б. М., Румянцев А. Г., Делягин В. М., Мельникова М. А. Синдром бронхиальной обструкции у детей раннего возраста с респираторными инфекциями различной этиологии: особенности клинических проявлений и иммунного ответа // Педиатрия. 2006, № 3, с. 14–21.
9. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». 4-е изд., перераб. и доп. М.: Оригинал-макет, 2012. 184 с.
10. Фисенко В. П., Чичкова Н. В. Современная лекарственная терапия бронхиальной астмы // Врач. 2006; 1: 56–60.
11. Iramain R., López-Herce J., Coronel J. Inhaled salbutamol plus ipratropium in moderate and severe asthma crises in children // J Asthma. 2011 Apr; 48 (3): 298–303.
12. Рачинский С. В., Таточенко В. К. Болезни органов дыхания у детей: Рук-во для врачей. М. 1987. 495 с.
13. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2009 // https://www.ginasthma.org.
14. Жестков А. В., Светлова Г. Н., Косов А. И. Короткодействующие b2-агонисты: механизмы действия и фармакотерапия бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких // Consilium Medicum. 2008, т. 10, № 3, с. 99–103.
15. Авдеев С. Н., Бродская О. Н. Стеринебы — новые возможности небулайзерной терапии обструктивных заболеваний легких // Научное обозрение респираторной медицины. 2011; 3: 18–24.
16. Авдеев С. Н. Небулайзерная терапия обструктивных заболеваний легких // Consilium Medicum. 2011. Т. 13. № 3. С. 36–42.

С. В. Зайцева, кандидат медицинских наук С. Ю. Снитко О. В. Зайцева, доктор медицинских наук, профессор Э. Э. Локшина, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ им А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация

Причины бронхита

Первичный обструктивный бронхит у детей чаще вызывают вирусы. Поражают бронхиальное дерево следующие возбудители:

• вирус парагриппа третьего типа;
• респираторно-синцитиальный вирус;
• энтеровирус;
• вирусы гриппа;
• аденовирусы;
• риновирус.

Часто манифестации обструктивного бронхита у ребенка предшествует простудное заболевание. Повторно болезнь вызывают другие возбудители персистирующих инфекций, к которым относят:

• хламидии;
• микоплазмы;
• герпесвирус;
• возбудители коклюша, паракоклюша;
• цитомегаловирус;
• плесневые грибки.

Часто при повторных случаях активизируется условно-патогенная микрофлора дыхательных путей. Значительную роль в развитии воспаления бронхов у детей играют аллергические реакции. Рецидивам обструктивного бронхита способствует заражение глистами, очаги хронической инфекции (синусит, тонзиллит, кариес). К факторам, провоцирующим развитие обострений, относят:

• физическое переутомление;
• переохлаждение;
• нервно-психическое перенапряжение;
• врожденная несостоятельность защитных барьеров;
• неблагоприятный климат;
• плохая экологическая остановка;
• снижение иммунитета;
• недостаток витаминов.

Важную роль в развитии обструктивного воспаления бронхов у детей имеют пассивное курение, а также раздражение ресничного эпителия пылевыми частицами, химическими средствами.

Симптомы и признаки заболевания

Симптомы бронхита у детей зависят от вида воспаления. Так, при остром бронхите симптомы более выраженные, болезнь начинается стремительно. Есть четкие начало и конец заболевания, а главное отличие состоит в обратимости, то есть проявления полностью исчезают после полного выздоровления. К основным симптомам острого бронхита относят:

• приступы сильного кашля;
• боль за грудной клеткой;
• хрипы при дыхании;
• одышку;
• головную боль;
• упадок сил;
• озноб;
• повышенную температуру тела.

При остром бронхите один из первых симптомов — сухой кашель. Мокрота обычно появляется на 3–4-й день болезни. Хронический бронхит протекает длительно и с менее выраженной симптоматикой. Периоды обострения могут чередоваться с ремиссией. Эта форма заболевания характеризуется постоянным отеком слизистой, что приводит к одышке, затруднению дыхания, чувству нехватки воздуха. Также наблюдается кашель, не проходящий в течение 12 недель и более. Обострения могут быть связаны с ОРВИ, прохладной погодой или другими факторами.

Признаки тяжести бронхита у ребенка — это и сильная одышка, и характерный свист во время дыхания. Если наблюдаются такие симптомы, подозревают обструктивный бронхит, характеризующийся сужением просвета бронхов. Проявления болезни могут быть временными, они исчезают по мере выздоровления. Такая форма довольно опасна, так как сопровождается серьезным нарушением дыхания. Обструктивному бронхиту подвержены дети с бронхиальной астмой, аллергией, хроническими болезнями дыхательной системы в анамнезе.

Иногда к симптомам бронхита присоединяется так называемый лающий кашель. В этом случае говорят о возможном трахеобронхите, когда в воспалительный процесс включается еще и трахея с голосовыми свзяками. Кашель может сопровождаться трудно отходящей мокротой. Приступы провоцируются плачем, вдохом холодного воздуха или просто резким вдохом и пр.

Патогенез обструктивного бронхита у детей

Патогенез заболевания имеет сложную структуру. При вторжении вируса возникает воспалительная инфильтрация слизистой, выстилающей бронхи. В ее ткани большом количестве мигрируют различные группы лейкоцитов. Выделяются медиаторы воспаления – гистамин, простагландин, цитокины. Развивается отек бронхиальной стенки.

Затем сокращается гладкие мышечные волокна в стенке бронхов, из-за чего развивается бронхоспазм. Бокаловидные клетки активизируют выделение бронхиального секрета. Слизь имеет повышенную вязкость. Возникает расстройство работы реснитчатого эпителия. Формируется мукоцилиарная недостаточность. Нарушается процесс откашливания мокроты.

Просвет дыхательных путей перекрывается бронхиальным секретом. Это создает идеальные условия размножения возбудителя бронхита. Воспалению подвергается подслизистый и мышечный слой бронхов. Включается в процесс перибронхиальная интерстициальная ткань. Легочная ткань в воспалении не задействована.

Профилактика бронхита

Поскольку у подавляющего большинства детей болезнь провоцируется вирусами, гарантированно защититься от нее невозможно. Ребенок ежедневно встречается с множеством инфекционных агентов и единственный способ противостоять им – укрепить иммунную системы и не пренебрегать предупредительными мерами1,4,6. Последние включают:

• иммунизацию против вируса гриппа, пневмококка и гемофильной палочки1;
• закаливание1;
• устранение факторов агрессии4 (при детях нельзя курить);
• достаточное пребывание на свежем воздухе16;
• оптимальный режим физической активности16.

Бронхит – распространенная патология у детей, обычно она возникает на фоне простудных заболеваний, поэтому с ней хотя бы однажды сталкивался каждый родитель. Но чтобы точно установить диагноз, требуется консультация врача. Не занимайтесь самолечением, стараясь бороться только с симптомами болезни. Обратитесь к специалисту при появлении первых признаков воспаления бронхов у ребенка. Обязательно вызовите педиатра на дом или запишитесь к нему на прием, если кашель длится более 10-14 дней, дыхание затруднено, а высокую температуру не удается сбить14. Врач выясняет причину болезни, особенно если она обостряется часто, и назначает лечение, которое направлено как на борьбу с причинами бронхита, так и его симптомов.

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Вернуться к началу

Классификация и стадии развития обструктивного бронхита у детей

Выделяют три формы обструктивного бронхита – бронхиолит, острый и рецидивирующий. Бронхиолитом часто страдают дети до 2 лет. Их организм так отвечает на внедрение риновируса или респираторно-синцитиальной инфекции. Ему предшествует нетяжелое ОРВИ. При ухудшении состояния развивается дыхательная и сердечная недостаточность. При этой форме появляются характерные влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и выдохе.

Острая обструкция бронхов чаще формируется у детей в возрасте от трех до пяти лет. Его вызывают с вирус парагриппа и гриппа, аденовирус. Сначала повышается температура до высоких цифр. Появляются другие симптомы ОРВИ. Затем нарастают проявления дыхательной недостаточности. У ребенка затруднено дыхание. В процесс дыхания включаются мышцы шеи и плеч. Возникают на выдохе свистящие хрипы. Выдох затрудняется и удлиняется.

Рецидивирующий бронхит обструктивного типа возникает в любом возрасте. Его вызывают: микоплазма, цитомегаловирус, вируса герпеса, вируса Эпштейна-Барр. Обструкция бронхов нарастает постепенно. Это происходит при нормальной или субфебрильной температуре. Отмечают заложенность носа, насморк и редкое покашливание. Одышка выражена умеренно. Общее состояние почти не страдает. По течению болезни выделяют следующие формы: острую, затяжную, рецидивирующую и непрерывно рецидивирующую.

Как лечить хронический обструктивный бронхит

После выявления причины заболевания врач назначит схему лечения и проконтролирует его выполнение.

Антибиотики при обострении обструктивного бронхита – ампициллин, амоксициллин. Терапия дополняется отхаркивающими средствами, антигистаминными препаратами, иммуностимуляторами и витаминами. В тяжелых случаях для снятия отека и воспаления назначают гормоны. Для ингаляции при обструктивном бронхите без температуры используют травы. Это разжижает секрет в бронхах и трахеи, увлажняет слизистые, уменьшает воспаление и расширяет бронхи. Ингаляции рекомендованы в любом возрасте и при хроническом обструктивном бронхите, и при острой форме заболевания.

Связанные услуги:БронхоскопияРентгенография

Симптомы обструктивного бронхита у детей

В начале заболевания в клинической картине преобладают проявления ОРВИ. У детей малышей возможны диспепсические явления. Бронхиальная обструкция часто присоединяться в первые сутки болезни. Бронхит проявляется следующими симптомами:

• увеличение частоты дыхания (до 60 в минуту);
• затягивание выдоха;
• одышка;
• дыхание шумное, свистящее;
• в акте дыхания задействована вспомогательная мускулатура;
• переднезадний размер грудной клетки увеличивается;
• раздувающиеся крылья носа;
• кашель со скудной мокротой, приступообразного характера;
• отхождение мокроты затруднено;
• кожные покровы бледные;
• цианоз губ;
• шейный лимфаденит.

Обструкция бронхов сохраняется до недели. Затем ее проявления постепенно стихают по мере купирования воспаления в бронхах. У детей до шести месяцев развивается острый бронхиолит. Воспаление в бронхах при нем сопровождается тяжелой дыхательной недостаточностью.

shutterstock_682685302.jpg

Бронхит – это воспаление дыхательных путей, которое ограничивается бронхами и не переходит на легочную ткань5. В зависимости от течения, бронхит у детей бывает1:

• Острый – длится от 5 дней до 2 недель14.
• Рецидивирующий (повторяющийся) — возникает 2-3 раза за год, встречается, преимущественно, у детей до 4-5 лет2. При этой форме необратимых изменений в бронхах не возникает2.
• Хронический – длится более 2 лет, при этом симптомы сохраняются в течение как минимум 3 месяцев в году. Для хронической формы характерны двусторонние изменения — структурная перестройка в разных отделах бронхиального дерева1,6.

В каких случаях у ребенка может возникнуть бронхит, как он проявляется у детей и что делать при первых симптомах болезни, расскажем далее.

Вернуться к началу

Осложнения обструктивного бронхита у детей

Острый обструктивный бронхит осложняется переходом в непрерывно рецидивирующую форму. Он формируется на фоне вторичной бронхиальной гиперреактивности. Она развивается из-за различных факторов: пассивное курение, недолеченные инфекции, переохлаждение или перегревание, частые контакты с зараженными ОРВИ.

У детей до трехлетнего возраста бронхит осложняется пневмонией. Это связывают с трудностями при эвакуации густой мокроты. Она закрывает просвет, нарушая вентиляция легочного сегмента. При присоединении бактериальной флоры в нем развивается воспаление. Это осложнение возникает редко. Оно бывает только у ослабленных детей.

Причины

Главными факторами, способствующими развитию хронического обструктивного бронхита, служат курение (пассивное и активное), профессиональные риски (контакт с кремнием, кадмием), загрязненность атмосферного воздуха (главным образом, двуокисью серы) и др. В группу риска по развитию хронического обструктивного бронхита входят шахтеры, рабочие строительных специальностей, металлургической и сельскохозяйственной промышленности, железнодорожники, сотрудники офисов, связанные с печатью на лазерных принтерах и др. Хроническим обструктивным бронхитом чаще заболевают мужчины.

Диагностика обструктивного бронхита у детей

Для постановки диагноза ребенка осматривает педиатр или пульмонологом. При осмотре врач производит аускультацию (прослушивание грудной клетки фонендоскопом) и перкуссию (выстукивание).

Для диагностики обструктивного бронхита применяют:

• рентгенографию (флюорографию) – требуется для выявления изменения легочного рисунка и исключения пневмонию;
• трахеобронхосткопию – в бронхах обнаруживают секрет, изъязвление слизистой, наложения фибрина;
• бак посев мокроты – исследование материала для поиска возбудителя с определение чувствительности к антибиотикам;
• выявление антител к различным вирусам;
• ПЦР для выделения вирусного антигена;
• спирографию – исследование функции внешнего дыхания;
• анализ газового состава крови;
• исследование пиковой скорости выдоха;
• спирографию — измеряют объем и скорость выдыхаемого воздуха
• кожные аллергические пробы проводят для исключения аллергической природы патологии.

Ребенку назначают лабораторные исследования (общий анализ и биохимия крови, уровень С реактивного белка).

Диагностика

При простукивании (перкуссии) грудной клетки определяется коробочный звук, уменьшение подвижности нижнего легочного края и расширение легких. При аускультации (выслушивании) легких определяется жесткий оттенок везикулярного дыхания и удлинение выдоха. Характерный аускультативный признак обструктивного бронхита – свистящие сухие хрипы. Вместе с нарушениями со стороны дыхательной системы у пациентов с обструктивным бронхитом можно обнаружить тахикардию, повышенное артериальное давление, признаки гиперкапнии (избыточного содержания углекислого газа в крови). При обструктивном бронхите также назначают общий и бактериологический анализ мокроты, общий анализ крови, спирографию, пневмотахометрию, пикфлоуметрию. Электрокардиография помогает диагностировать увеличение правых отделов сердца. При рентгенологическом исследовании определяют признаки эмфиземы легких. Данное обследование необходимо для исключения такого осложнения обструктивного бронхита, как пневмония.

Лечение обструктивного бронхита у детей

Лечение детей с бронхитом чаще производят амбулаторно. Показанием к госпитализации считают возраст до года, тяжелое состояние малыша, наличие сопутствующих патологий. Основным лечением считают этиотропную терапию. Она включает противовирусные или антибактериальные препараты.

Патогенетическая терапия включает селективные бронхолитики или ингаляционные глюкокортикостероиды. Их вдыхают через компрессорный небулайзер. В качестве симптоматической терапии назначают следующие средства:

• разжижающие мокроту – они облегчают ее эвакуацию;
• отхаркивающие — активизируют движения ресничек и способствуют откашливанию;
• жаропонижающие;
• нестероидные противовоспалительные;
• общеукрепляющие (витамины, иммуномодуляторы).

В восстановительном периоде назначают физиотерапию, массаж и дыхательную гимнастику.

Лечение

Лечение обструктивного бронхита должно быть с активным участием пациента в лечебном процессе. По возможности стоит устранить негативные факторы, провоцирующие прогрессирование заболевания – это в первую очередь отказ от курения, стремление вести максимально здоровый образ жизни, если основная причина развитии обструкции бронхова производственная вредность – желательна смена работы. Также показана бронхорасширяющая терапия, лечебная дыхательная гимнастика. В период обострения бронхита проводится антибактериальная терапия — лекарственные препараты подбирают индивидуально, учитывая результаты анализа мокроты. Огромное значение в лечении обструктивного бронхита принадлежит отхаркивающим средствам, которые способствуют отхождению мокроты, улучшают бронхиальную проходимость. С этой целью назначают средства, стимулирующие отхаркивание, разжижающие мокроту препараты, мукорегуляторы. При обструктивном бронхите показано физиотерапевтическое лечение. Применяют ингаляции отхаркивающих препаратов, электрофорез калия йодида и спазмолитиков, синусоидальные модулированные токи. Бронхорасслабляющим действием обладает массаж.

Список литературы:

1. Методическая разработка для педиатрического факультета / URL: https://stgmu.ru/userfiles/depts/faculty_pediatrics/Metodicheskie_razrabo… (дата обращения: 20.07.2021).
2. Закиров И.И., Сафина А.И., Шагиахметова Д. С. Дифференциальная диагностика рецидивирующего бронхита у детей. Рос вестн перинатол и педиатр 2016; 61: 5: 141–148. DOI: 10.21508/1027–4065–2016–61–5–141–148
3. Самсыгина Г.А. Хронический бронхит у детей: современное видение проблемы. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 3: 55–59.
4. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острым бронхитом, 2015. – 11 с.
5. Клинические рекомендации (проект). Бронхит. Союз педиатров России, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).
6. Бронхиты у детей: учеб.-метод. пособие для студентов 4–6 курсов всех факультетов учреждений высшего медицинского образования, врачей-интернов, педиатров, врачей общей практики, слушателей курсов повышения квалификации и переподготовки / А. И. Зарянкина, А. А. Козловский. — Гомель: ГомГМУ, 2022. — 20 с.
7. Юлиш Е.И. Бронхиты у детей и выбор противокашлевой терапии // ЗР. 2015. №2 (61). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/bronhity-u-detey-i-vybor-protivokashle… (дата обращения: 20.07.2021).
8. Владимиров С.Н. Влияние автотранспорта на показатели здоровья населения Москвы // Бюллетень науки и практики. 2016. №5 (6). С. 34-39.
9. Ильченко С.И., Дука Е.Д., Жукова Л.А. Микроаспирационный синдром в практике педиатра: современные особенности и роль в формировании бронхообструктивного синдрома // ЗР. 2016. №7 (75). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/mikroaspiratsionnyy-sindrom-v-praktike… (дата обращения: 20.07.2021).
10. Асташонок А.Н., Полещук Н.Н., Рубаник Л.В., Бобровничий В.И., Петрученя А.В. Патоморфоз мерцательного эпителия респираторного тракта у детей с заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей: ультраструктурный и наноскопический анализ. Известия Национальной академии наук Беларуси. Серия медицинских наук. 2021;18(1):69-79.
11. Евстифеева Г.Ю., Трусова О.Ю., Данилова Е.И., Суменко В.В. Клиническая эффективность лечения кашля в педиатрической практике. Медицинский совет. 2019; 2: 194-198.
12. Делягин В.М. Кашель у детей – лечить или не лечить? // Медицинский Совет. 2018;(2):82‒85.
13. Зайцев А.А. Кашель: по страницам международных рекомендаций // Эффективная фармакотерапия. 2022. Т. 15.№ 27. С. 38–48.
14. Клинические рекомендации. Острый бронхит у детей. Союз педиатров России. 2016
15. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей. Союз педиатров России. 2018
16. Бронхиты у детей: диагностика, лечение, профилактика [Текст] / А. Гирина, Н. Короид, А. Заплатников // Врач. — 2014. — № 1. — С. 74-78.
17. 1. Оковитый С.В., Марьюшкина В.С., Суханов Д.С., Селизарова Н.О. «ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РАЦИОНАЛЬНОМУ ВЫБОРУ КОМБИНИРОВАННЫХ МУКОАКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ» Лечащий врач, №. 12, 2022, С. 41-45.
18. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата ДОКТОР МОМ® ФИТО Мазь для наружного применения // Рег. номер П N016277/01 // ГРЛС РФ. — https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=5f4ab4f2-b232-… (дата обращения: 26.07.2021).
19. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата ДОКТОР МОМ® Сироп // Рег. номер П N015983/01 // ГРЛС РФ. — https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=167a2755-08f0-… (дата обращения: 26.07.2021).
20. Л.А. Желенина, А.С. Незабудкина «Рациональный подход к лечению кашля у детей», Фарматека №11, 2022 г.