Миакальцик, 100 МЕ/мл, раствор для инъекций, 1 мл, 5 шт.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Миакальцик включает в свой состав активный ингредиент – кальцитонин, являющийся гормоном, продуцируемым С-клетками, находящимися в щитовидной железе. Данный гормон характеризуется антагонизмом к паратиреоидному гормону и параллельно с ним принимает участие в регулировке обмена кальция в человеческом организме.

Строение всех кальцитонинов представляет собой одну цепью, состоящую из 32 аминокислот, а также кольцо, включающее 7 аминокислотных остатков, находящихся на N-конце, с различной последовательностью в зависимости от вида. По причине более высокого сродства кальцитонина лосося в отношении соответствующих рецепторов (в сравнении с кальцитонинами млекопитающих) сила и продолжительность его действия выражена в большей степени.

За счет влияния кальцитонина лосося на специфические рецепторы происходит угнетение активности остеокластов, что приводит к существенному уменьшению скорости обмена в тканях костей и, при болезненных состояниях, характеризующихся повышенной резорбцией (например, при остеопорозе), доводит ее до нормального уровня. Также отмечают анальгетическое действие Миакальцика в отношении болевого синдрома костного происхождения, проявляющееся, по-видимому, благодаря непосредственному воздействию препарата на ЦНС.

Уже при однократном применении лечебного средства Миакальцик в форме инъекционного раствора или назального спрея у пациента наблюдается биологическая клинически значимая ответная реакция, проявляющаяся увеличением выведения почками кальция, натрия и фосфора (за счет ослабления канальцевой реабсорбции) и уменьшением экскреции гидроксипролина.

Продолжительное интраназальное или парентеральное введение Миакальцика приводит к значимому понижению содержания биохимических маркеров, присущих костному обмену, включая пиридинолин, костные изоферменты ЩФ и сывороточные С-телопептиды.

Парентеральное введение кальцитонина снижает экзокринную и желудочную панкреатическую секрецию, что обусловливает эффективность Миакальцика при терапии острого панкреатита.

При использовании назального спрея Миакальцик отмечается статистически значимое увеличение (1-2%) минеральной плотности костной ткани в поясничных позвонках, определяемое на первом году проведения терапии и сохраняемое на протяжении 5-ти лет. В бедренной кости Миакальцик способствует поддержанию нормальной минеральной плотности.

Применение спрея Миакальцик в суточной дозировке 200 ME приводило к клинически и статистически значимому понижению (36%) риска возникновения свежих переломов позвонков, что было отмечено в группе пациентов, получавших комбинаторное лечение Миакальциком, препаратами кальция и витамином D, в сравнении с группой пациентов, получавших комбинацию препаратов кальция, витамина D и плацебо. Кроме того, у пациентов первой группы наблюдали уменьшение частоты множественных переломов спинных позвонков на 35%.

При подкожном и внутримышечном введении биодоступность лососевого кальцитонина составляет приблизительно 70%, при интраназальном применении (в носовые полости) – 3-5%, по отношению к парентерально введенному препарату. Плазменная Cmax при внутримышечном введении достигается на протяжении 60-ти минут, при п/к инъекции в течение 23-х минут, при интраназальном применении, в среднем, через 10 минут.

Кажущийся VSS препарата равен 0,15-0,3 л/кг. Связывание с плазменными белками происходит на 30-40%. Почками экскретируется до 95% кальцитонина и продуктов его метаболизма, при этом только 2% активного ингредиента выводится в неизмененной форме. T1/2 при в/м введении занимает примерно 60 минут, при п/к инъекции – 60-90 минут, при интраназальном применении – 20 минут.

При повторных интраназальных впрыскиваниях препарата, кумуляции его активного ингредиента не происходит. В случае применения доз Миакальцика, превышающих рекомендованные, в плазме обнаруживаются его более высокие концентрации (что подтверждено увеличением показателя AUC), при этом относительная биодоступность препарата не повышается. Проникновения препарата сквозь плацентарный барьер не наблюдается.

Определение плазменного содержания кальцитонина лосося, как и прочих полипептидных гормонов, не является показателем его эффективности, которую следует определять по клиническим показателям продуктивности проводимой терапии.

Фармакокинетика

Биодоступность кальцитонина лосося как при внутримышечном, так и подкожном введении составляет около 70%, а при интраназальном применении — 3–5% по отношению к биодоступности препарата, применяемого парентерально. Cmax препарата в плазме достигается в течение 1 ч, а при п/к введении — в течение примерно 23 мин. Препарат Миакальцик® быстро всасывается через слизистую оболочку носа и его Cmax в плазме достигается в течение первого часа (в среднем, около 10 мин).

Кажущийся VSS составляет 0,15–0,3 л/кг. Связывание с белками плазмы — 30–40%. До 95% кальцитонина и его метаболитов выводится с мочой, причем только 2% — в неизмененном виде. T1/2 препарата составляет около 1 ч при в/м введении; 1–1,5 ч — при подкожном введении и около 20 мин — при интраназальном.

При повторных назначениях препарата интраназально кумуляции не отмечено. При применении препарата в дозах, превышавших рекомендованные, его концентрации в крови были более высокими (что подтверждалось увеличением значений AUC), но относительная биодоступность при этом не повышалась.

Определение концентрации кальцитонина лосося в плазме, как и концентраций других полипептидных гормонов, представляется малоценным, поскольку по уровню концентраций нельзя предсказать терапевтическую эффективность препарата. Таким образом, активность препарата Миакальцик® следует оценивать по клиническим показателям эффективности.

Кальцитонин лосося не проникает через плацентарный барьер у человека.

Показания к применению

Инъекционный раствор и спрей Миакальцик показаны к назначению при:

• деформирующей остеодистрофии (болезни Педжета);
• ощущении болей в костях, ассоциированных с остеопенией и/или остеолизом;
• постменопаузном остеопорозе (на ранней и поздней стадии развития);
• нейродистрофических патологиях (атрофия Зудека, альгонейродистрофия), вызванных различными предрасполагающими и этиологическими факторами, включая: болезненный посттравматический остеопороз, плечелопаточный синдром, рефлекторную дистрофию, каузалгический синдром, нейротрофические лекарственные нарушения.

Дополнительно инъекционный раствор применяют при:

• первичном сенильном остеопорозе у мужчин и женщин;
• вторичном остеопорозе, в том числе, развившемся по причине продолжительной иммобилизации и проводимого лечения глюкокортикоидами;
• остром панкреатите (как средство дополнительной терапии);
• гиперкальциемическом кризе и гиперкальциемии, возникших по причине следующих болезненных состояний: остеолиз, спровоцированный злокачественными образованиями (миелома, карцинома легких, молочной железы, почек); продолжительная иммобилизация; гиперпаратиреоз; интоксикация (отравление) витамином D; (используется для купирования острых состояний и для продолжительной терапии хронических патологий, вплоть до проявления эффекта специфичного лечения основного заболевания).

Нозологическая классификация (МКБ-10)

• E21 Гиперпаратиреоз и другие нарушения паращитовидной [околощитовидной] железы
• E67.3 Гипервитаминоз D
• E83.5 Нарушения обмена кальция
• E83.5.0* Гиперкальциемия
• G56.4 Каузалгия
• K85 Острый панкреатит
• M62.3 Синдром иммобилизации (параплегический)
• M81.0 Постменопаузный остеопороз
• M81.2 Остеопороз, вызванный обездвиженностью
• M81.4 Лекарственный остеопороз
• M81.8.0* Остеопороз старческий
• M81.9 Остеопороз неуточненный
• M88 Болезнь Педжета (костей) [деформирующий остеит]
• M89.0 Алгонейродистрофия
• M89.5 Остеолиз
• M89.8 Другие уточненные поражения костей
• M89.9 Болезнь костей неуточненная
• M90.8 Остеопатия при других болезнях, классифицированных в других рубриках
• N95.1 Менопаузное и климактерическое состояние у женщин
• T45.2 Отравление витаминами, не классифицированными в других рубриках

Побочные действия

При применении инъекционного раствора и спрея Миакальцик возможно возникновение таких нежелательных побочных эффектов как: головокружение, тошнота/рвота, артралгии, слабовыраженные приливы к коже лица с чувством тепла. Головокружение, тошнота/рвота и приливы являлись дозозависимыми и чаще наблюдались при внутривенном введении Миакальцика, в сравнении с его подкожным или внутримышечным применением. На фоне проведения терапии с использованием Миакальцика возможно возникновение озноба и полиурии, которые, как правило, исчезают самостоятельно и только иногда требуют временного уменьшения дозировки препарата.

Также, с различной частотой проявления, применение Миакальцика может привести к следующим негативным явлениям.

Часто:

• головные боли;
• артралгии;
• головокружение;
• боли в животе;
• вкусовые нарушения;
• приливы;
• тошнота;
• повышенная утомляемость;
• диарея.

Иногда:

• зрительные нарушения;
• артериальная гипертензия;
• отеки лица;
• рвота;
• боли в мышцах и костях;
• гриппоподобный синдром;
• генерализованные и периферические отеки.

Редко:

• гиперчувствительность;
• полиурия;
• генерализованная сыпь;
• озноб;
• зуд;
• реакции в месте проведения инъекции.

Крайне редко:

• анафилактический шок;
• прочие анафилактоидные и анафилактические реакции.

Дополнительно при применении спрея Миакальцик наблюдали следующие побочные проявления.

Очень часто:

• ринит;
• раздражение;
• болезненность в полостях носа;
• эритема слизистой;
• застойные явления;
• неприятный запах;
• отек слизистой;
• аллергический ринит;
• чихание;
• сухость в носовой полости;
• формирование экскориаций в полостях носа.

Часто:

• фарингит;
• носовые кровотечения;
• язвенный ринит;
• синусит.

Иногда:

• кашель.

Побочные эффекты препарата Миакальцик

Могут возникать тошнота, рвота, головокружение, незначительные приливы крови к лицу. Эти эффекты зависят от дозы и чаще всего отмечаются при в/в введении по сравнению с в/м и п/к введением. Редко — полиурия, озноб. Эти эффекты, как правило, исчезают самостоятельно, и только в отдельных случаях может понадобиться временное снижение дозы. Ниже приведенные побочные реакции распределены по частоте возникновения: очень часто (1/10), часто (1/100, ≤1/10), нечасто (1/1000, ≤1/100), редко (≥1/10 000, ≤1/1000), очень редко (≤1/10 000), включая отдельные сообщения. Со стороны иммунной системы: редко — гиперчувствительность; очень редко — анафилактические и анафилактоидные реакции, анафилактический шок. Со стороны ЦНС: часто — головокружение, головная боль, нарушение вкуса (дисгевзия). Со стороны органа зрения: нечасто — нарушение зрения. Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — приливы; нечасто — гипертензия. Со стороны ЖКТ: часто — тошнота, диарея, абдоминальная боль; нечасто — рвота. Со стороны кожи: редко — генерализованная кожная сыпь. Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: часто — артралгия; нечасто — мышечная и костная боль. Со стороны мочевыделительной системы: редко — полиурия. Общие нарушения и реакции в месте введения: часто — утомляемость; нечасто — гриппоподобные симптомы, отеки (лица, периферические и генерализованные); редко — реакции в месте инъекции, зуд.

Инструкция по применению Миакальцика (Способ и дозировка)

Инъекционный раствор Миакальцик, инструкция по применению

Миакальцик в форме инъекционного раствора предназначен для п/к, в/м и в/в введения.

С целью терапии остеопороза показано п/к или в/м введение препарата в суточной дозировке 50 МЕ или 100 ME каждый день или через 24 часа (согласуясь с тяжестью заболевания). Для профилактики прогрессирования снижения костной массы рекомендуют параллельно с Миакальциком назначать витамин D и кальций в адекватных дозах.

При болезненном синдроме в костях, связанном с остеопенией и/или остеолизом назначают ежедневные введения в суточной дозе 100-200 ME. Препарат можно вводить в виде инфузий (в физиологическом растворе), а также в/м или п/к серией инъекций, вплоть до формирования удовлетворительной клинической эффективности. Дозировку Миакальцика следует корректировать с учетом ответа пациента на проводимую терапию.

Для развития полноценного анальгетического действия может понадобиться несколько суток. При необходимости продолжительного лечения начальную суточную дозировку препарата и/или частоту его применения, как правило, снижают.

При болезни Педжета вводят Миакальцик в/м и/или п/к в суточной дозировке 100 ME, применяемой ежедневно или через 24 часа. Минимальная продолжительность терапии составляет 3 месяца. Доза препарата подбирается с учетом ответа пациента на проводимое лечение.

Неотложную терапию гиперкальциемического криза проводится в виде инфузионного введения, которое является наиболее эффективным при купировании неотложных и других тяжелых болезненных состояний. В данном случае суточная доза Миакальцика рассчитывается на килограмм веса пациента и обычно составляет 5-10 МЕ/кг, растворенная в 500 мл физраствора. Инфузию проводят на протяжении минимум 6-ти часов. Также допускают в/в медленное введение Миакальцика, с разделением суточной дозировки препарата на 2-4 раза.

Продолжительное лечение гиперкальциемии хронического характера рекомендуют проводить в виде в/м или п/к инъекций в суточной дозировке 5-10 МЕ/кг, применяемой однократно или дважды в 24 часа. Дозировочный режим корректируют, опираясь на клиническую динамику состояния больного и его биохимические показатели. При превышении необходимого объема дозы Миакальцика в 2 мл, предпочтение отдают в/м инъекциям, осуществляемым в разные места.

При терапии нейродистрофических патологий чрезвычайно важной является ранняя диагностика заболевания. Лечение начинают непосредственно после точной установки диагноза. Назначают Миакальцика в виде в/м и/или п/к инъекций в суточной дозировке 100 ME, вводимой на протяжении 2-4 недель. Продолжение лечения возможно с введением препарата по 100 ME через 24 часа на протяжении времени до 6-ти недель (согласуясь с динамикой болезненного состояния пациента).

Терапия состояния острого панкреатита с применением Миакальцика осуществляется в составе комбинаторного консервативного лечения. Препарат вводят в виде инфузий в дозе 300 ME, растворенной в физрастворе. Инфузии проводят на протяжении 24 часов в течение 6-ти суток подряд.

Спрей Миакальцик, инструкция по применению

Спрей препарата Миакальцик предназначен для интраназального применения (в полости носа). Введение спрея рекомендуют производить, чередуя носовые проходы.

С целью терапии остеопороза назначают суточную дозу Миакальцика, составляющую 200 ME. Для профилактики прогрессирования снижения костной массы рекомендуют параллельно со спреем назначать витамин D и кальций в адекватных дозах. Лечение проводят на протяжении длительного времени.

При болезненном синдроме в костях, связанном с остеопенией и/или остеолизом применяют спрей в суточной дозировке 200-400 ME, вводимой ежедневно. Доза препарата 200 ME может применяться одномоментно. Более высокие дозировки необходимо вводить в несколько приемов. Дозу спрея Миакальцик следует корректировать согласуясь с индивидуальными потребностями пациента.

Для развития полноценного анальгетического действия может понадобиться несколько суток. При необходимости продолжительного лечения начальную суточную дозировку препарата и/или частоту его применения, как правило, снижают.

При болезни Педжета рекомендуют ежедневное использование спрея в суточной дозировке 200 ME. Иногда в начале проведения терапии может понадобиться суточная доза 400 ME, применяемая в несколько введений. Минимальная длительность лечения должна составлять 3 месяца. Дозировку корректируют с учетом персональных потребностей больного.

Лечение Миакальциком болезни Педжета должно непрерывно продолжаться на протяжении нескольких месяцев или даже нескольких лет. При проведении такой терапии наблюдается значимое снижение плазменного содержания ЩФ и экскреции почками гидроксипролина, иногда до стандартных значений. Тем не менее, в некоторых случаях отмечали повышение этих показателей после их изначального снижения. При выявлении такой клинической картины врач должен рассмотреть целесообразность отмены лечения и его последующего возобновления.

Спустя несколько месяцев после завершения терапии, нарушения костно-тканевого метаболизма могут возникнуть вторично. В данном случае требуется проведение повторного курса лечения.

При терапии нейродистрофических патологий чрезвычайно важной является ранняя диагностика заболевания. Лечение начинают непосредственно после точной установки диагноза. Назначают Миакальцика в форме спрея в суточной дозе 200 МЕ одноразово ежедневно на протяжении 2-4 недель. Продолжение лечения возможно с введением препарата по 200 ME через 24 часа на протяжении времени до 6-ти недель (согласуясь с динамикой болезненного состояния пациента).

Опыт применения инъекционного раствора и спрея Миакальцик в педиатрии довольно-таки ограничен, в связи с чем, дать рекомендации по их использованию в этой возрастной группе не представляется возможным.

Значительный опыт применения обеих лекарственных форм Миакальцика, используемого для терапии пожилых пациентов, подтверждает нормальную переносимость препаратов пациентами этой возрастной группы, а также отсутствие необходимости в корректировке дозировочного режима лечения. Та же картина наблюдается в отношении больных с патологиями печени/почек, хотя целенаправленных исследований действия Миакальцика на пациентов этих групп не проводилось.

Устройство для введения назального спрея

Первичная упаковка спрея, используемого для дальнейшего интраназального применения представляет собой:

• флакон, включающий раствор лекарственного препарата в объеме, достаточном для проведения как минимум 14-ти впрыскиваний;
• защитный колпачок, предохраняющий наконечник от загрязнения и выпускное отверстие от засорения;
• наконечник, предназначенный для введения в носовой проход;
• распылитель (поршень), являющийся движущейся частью флакона, используемой для процедуры распыления раствора;
• выпускное отверстие, представляет собой небольшое отверстие в центре наконечника, через которое производится впрыскивание раствора;
• трубочка, находится внутри флакона и служит для подачи раствора после нажатия на распылитель;
• счетчик доз, показывающее использованные дозы окошко на распылителе (на полном флаконе окошко полностью красного цвета).

Подготовка назального спрея к применению

Встряхивание флакона с препаратом не допускается, так как это может стать причиной образования в растворе пузырьков воздуха, что приведет к неверному дозированию лечебного средства.

Окошко дозировочного счетчика неиспользованного спрея должно быть красного цвета.

При первом использовании спрея следует снять с наконечника распылителя защитный колпачок и, удерживая флакон вертикально, произвести три предварительных нажатия на поршень, для удаления воздуха из трубочки. Данная процедура осуществляется один раз для приведения спрея в рабочее состояние. При удалении воздуха из трубочки, допускается незначительное разбрызгивание самого раствора, что предусмотрено производителем и не влияет на дальнейшее количество доз.

Следует обратить внимание на изменение цвета в окошке счетчика после каждого последующего нажатия на поршень. После третьего профилактического нажатия в окошке должен наблюдаться зеленый цвет, сигнализирующий о готовности устройства к дальнейшему использованию.

Методика применения назального спрея

• Для правильного применения назального спрея Миакальцик пациенту следует слегка наклонить вперед голову и ввести наконечник распылителя в носовой проход. Убедиться в том, что наконечник распылителя расположен на одной линии в отношении носового прохода, для обеспечения равномерного распределения препарата.
• Произвести одно нажатие на поршень.
• Извлечь наконечник из носового прохода и провести несколько активных вдохов носом, с целью предупреждения вытекания раствора.
• Прочищать носовой ход сразу после использования препарата не следует.
• В случае назначения врачом 2-х введений за один раз, вторую процедуру осуществляют в другой носовой проход.
• После использования спрея необходимо тщательно протереть наконечник распылителя сухой чистой тканью и надеть на него защитный колпачок.

Учет доз назального спрея

Перед использованием спрея, а также после его применения, необходимо отмечать цифру, находящуюся в окошке дозировочного счетчика, которая должна увеличиваться после каждого следующего впрыскивания одной дозы препарата на одно значение. Флакон с назальным спреем включает 14 полноценных доз, но с учетом запаса раствора, предусмотренного производителем, возможно проведение еще 2-х дополнительных распылений.

Появление в окошке доз цифры 16 означает полное отсутствие раствора во флаконе. Незначительный остаток препарата на дне флакона не подлежит использованию.

Дополнительные предупреждения

Не следует разбирать распыляющее устройство или делать попытки увеличения отверстия наконечника, используя иглу или прочие острые предметы. Такое вмешательство приведет к основательному нарушению работы распыляющего устройства. При возникновении любых сомнений в правильной работе устройства необходимо проконсультироваться со специалистом аптеки, в которой был приобретен спрей.

Для обеспечения точного отмеривания доз следует хранить и транспортировать флакон с препаратом в вертикальном положении. Не допускается встряхивание флакона. Нужно избегать резких температурных перепадов. Используемый флакон можно хранить при комнатной температуре на протяжении максимум 4-х недель.

Показания препарата Миакальцик®

Общие для обеих лекарственных форм

боли в костях, связанные с остеолизом и/или остеопенией;

болезнь Педжета (деформирующий остеит);

нейродистрофические заболевания (синонимы — альгонейродистрофия, атрофия Зудека), обусловленные различными этиологическими и предрасполагающими факторами, такими как посттравматический болезненный остеопороз, рефлекторная дистрофия, плечелопаточный синдром, каузалгии, лекарственные нейротрофические нарушения;

постменопаузный остеопороз (как ранние, так и поздние стадии).

Дополнительно для препарата Миакальцик® для парентерального введения

первичный остеопороз — сенильный остеопороз у женщин и мужчин;

вторичный остеопороз, в частности вызванный терапией глюкокортикоидами или иммобилизацией.

гиперкальциемия и гиперкальциемический криз, обусловленные следующими факторами;

остеолиз, вызванный злокачественными опухолями (карцинома молочной железы, легких, почек; миеломная болезнь и др.);

гиперпаратиреоз;

иммобилизация;

интоксикация витамином D;

купирование неотложных состояний и длительное лечение хронической гиперкальциемии — до тех пор, пока не проявится эффект специфической терапии основного заболевания;

острый панкреатит (в составе комбинированной терапии).

Передозировка

Негативная симптоматика передозировки при парентеральном введении Миакальцика проявляется приливами, тошнотой/рвотой и головокружением, носящим дозозависимый характер. При интраназальном применении Миакальцика в форме спрея можно ожидать подобных явлений. Тем не менее, имеются сообщения о случаях применения спрея Миакальцик в однократных дозах до 1600 ME и в суточных дозах 800 ME, применяемых на протяжении 3-х дней, которые не приводили к каким-либо серьезным отрицательным эффектам. Случаи передозировки спреем Миакальцик являются эпизодическими. При передозировке кальцитонином лосося возможно формирование гипокальциемии, сопровождающейся подергиванием мышц и парестезиями.

Лечение передозировки кальцитонином лосося должно соответствовать наблюдаемым негативным симптомам. В случае развития гипокальциемии показано применение Глюконата кальция.

Состав и форма выпуска

в ампулах по 1 мл; в пачке картонной 5 ампул.

во флаконах с распылителем; в пачке картонной 1 или 2 флакона.

Особые указания

Лечащий врач или медсестра, имеющие опыт проведения подкожных инъекций, должны проинструктировать пациента о правильной технике самостоятельного выполнения таких процедур.

Инъекционный раствор Миакальцик содержит менее 23 мг натрия.

Перед проведением инъекций Миакальцика необходимо визуально изучить состояние раствора и ампулы препарата. Допускается использование бесцветного, прозрачного, не содержащего посторонних включений инъекционного раствора, заключенного в неповрежденную ампулу. После одноразового применения Миакальцика, остаток неиспользованного раствора в ампуле следует утилизировать.

Перед введением Миакальцика внутримышечно или подкожно, ампулу с инъекционным раствором следует подогреть до комнатной температуры.

При продолжительном применении любой из лекарственных форм препарата Миакальцик у некоторых пациентов наблюдали образование антител к кальцитонину, которые, как правило, не влияли на общую картину клинической эффективности препарата. Явление «привыкания», в основном отмечающееся у пациентов с болезнью Педжета, применяющих Миакальцик на протяжении длительного отрезка времени, вероятно, обусловлено насыщением участков связывания препарата, а не выделением антител к кальцитонину. После перерыва в терапии эффективность Миакальцика полностью восстанавливается.

Лечение болезни Педжета, как и прочих хронических патологий, протекающих с повышением обмена костной ткани, должно быть длительным и занимать несколько месяцев или даже несколько лет.

На фоне проведения терапии Миакальциком, плазменное содержание ЩФ и экскреция почками гидроксипролина значительно снижаются или нормализуются. Тем не менее, в некоторых случаях отмечали повышение этих показателей после их изначального снижения. При выявлении такой клинической картины врач должен рассмотреть целесообразность отмены лечения и его последующего возобновления, согласуясь с клинической картиной течения заболевания.

Спустя несколько месяцев после завершения терапии, нарушения костно-тканевого метаболизма могут возникнуть вторично. В данном случае требуется проведение повторного курса лечения.

В связи с пептидной основой кальцитонина лосося, при применении Миакальцика существует вероятность формирования системных аллергических проявлений. Имеются сведения о развитии аллергических реакций, включительно с отдельными случаями возникновения анафилактического шока. В случае подозрения у пациента гиперчувствительности в отношении кальцитонина лосося, следует до начала терапии назначить кожные пробы с использованием стерильного разведенного раствора Миакальцика.

Особые указания по применению препарата Миакальцик

Поскольку кальцитонин лосося является пептидом, существует вероятность возникновения системных аллергических реакций. Сообщалось о случаях аллергических реакций, включая единичные случаи анафилактичного шока у пациентов, получавших Миакальцик. При подозрении на повышенную чувствительность больного к кальцитонину лосося до начала лечения следует провести кожную пробу с разведенным стерильным р-ром из ампулы препарата Миакальцик. Ампулы препарата Миакальцик содержат ≤23 мг/мл натрия и потому считаются не содержащими натрий. Особые меры безопасности. Перед применением ампулы препарата Миакальцик необходимо тщательно осмотреть. Если р-р содержит какие-то частицы или примеси либо ампулы повреждены — такой р-р не следует применять. Остатки содержимого ампул для одноразового применения необходимо выбросить. Перед в/м и п/к введением р-р должен быть комнатной температуры. Дети. Опыт применения Миакальцика у детей ограничен, поэтому не следует применять препарат для этой возрастной группы. Период беременности и кормления грудью. Поскольку исследований в указанный период не проводили, применять Миакальцик в этот период не рекомендуется. Исследования, проведенные у животных, показали, что Миакальцик не имеет эмбриотоксических и тератогенных свойств. У животных кальцитонин лосося не проникал через плацентарный барьер. Поскольку исследований при участии пациенток в период кормления грудью не проводили, и неизвестно, проникает ли кальцитонин лосося в грудное молоко человека, применение препарата в период кормления грудью не рекомендуется. Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами. Учитывая, что у чувствительных лиц при применении препарата могут возникать побочные реакции (утомляемость, головокружение, нарушение зрения и прочие), в период приема препарата следует воздержаться от управления транспортными средствами и выполнения работ, требующих концентрации внимания.

При беременности и лактации

В ходе проведенных экспериментальных исследований, тератогенного и эмбриотоксического действия Миакальцика отмечено не было, равно как и его проникновения сквозь плацентарный барьер. Вместе с тем, клинических данных о безопасности использования Миакальцика для терапии беременных женщин не существует. Вследствие этого назначать любую их лекарственных форм данного препарата при беременности не рекомендуют.

Степень проникновения кальцитонина лосося в молоко кормящей матери не установлена. В связи с этим применять Миакальцик при кормлении грудью не следует.

Миакальцик в ревматологии

О

стеопороз в ревматологии – актуальная проблема, так как ревматические заболевания – распространенная и тяжелая форма хронической воспалительной патологии, которая часто сопровождается развитием остеопороза. Ревматические заболевания и остеопороз чаще развиваются у женщин и связаны с нарушением синтеза и метаболизма половых гормонов. При ревматических заболеваниях используются глюкокортикоиды (ГК), которые приводят к развитию остеопороза. Некоторые антиостеопоретические препараты, в том числе Миакальцик, могут влиять на воспалительные и иммунные процессы [3,5].
Остеопороз
– это прогрессирующее системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы кости и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к увеличению хрупкости кости и риску переломов. Выделяют
две основные формы остеопороза:
первичный и вторичный. Первичный остеопороз разделяется на постменопаузальный и сенильный.
Первичный
остеопороз развивается чаще у женщин в период менопаузы и у мужчин в пожилом возрасте.
Вторичный
остеопороз является осложнением различных заболеваний (эндокринных, воспалительных, гематологических, гастроэнтерологических и др.) или лекарственной терапии (например, глюкокортикоидный остеопороз). Клиническое значение остеопороза определяется в первую очередь высоким риском переломов костей скелета [2].

В течение последних 30 лет было проведено очень большое число исследований, посвященных лечению остеопороза. Полученные данные позволили провести анализ сравнительной эффективности антиостеопоретических препаратов с позиций «медицины доказательств». Установлено, что лечение подавляющим большинством антиостеопоретических препаратов приводит к увеличению минеральной плотности костной ткани (МПКТ) различных участков скелета. Однако поскольку основная цель лечения остеопороза – снижение частоты остеопоретических переломов

, то адекватными являются исследования, в которых оценивалось снижение частоты переломов костей скелета. В этом плане была оценена эффективность лишь небольшой группы антиостеопоретических препаратов, в том числе кальцитонина.

Кальцитонин является полипептидным гормоном, который секретируется парафолликулярными С–клетками щитовидной железы и обладает способностью снижать уровень Са сыворотки крови путем угнетения костной резорбции и канальцевой реабсорбции Са. В настоящее время одним из самых эффективных препаратов для лечения заболеваний костной ткани является Миакальцик

– кальцитонин лосося, который в 20–40 раз активнее кальцитонина человека. Первичным фармакологическим эффектом Миакальцика является его взаимодействие со специфическими рецепторами на остеокластах, что приводит к уменьшению их активности. Этим объясняются основные биологические эффекты Миакальцика – угнетение резорбции костной ткани и понижение концентрации кальция и фосфора сыворотки крови.

Многочисленными клиническими исследованиями доказана эффективность Миакальцика в профилактике и лечении постменопаузального, постовариэктомичекого, сенильного, иммобилизационного и стероидного остеопороза [1,7,8]. Эффективность кальцитонина лосося, который применяется для лечения остеопороза в течение более 30 лет, в отношении снижения риска позвоночных переломов и переломов шейки бедра была подтверждена в 5–летнем многоцентровом (47 центров в США и Великобритании) двойном слепом плацебо–контролируемом рандомизированном исследовании PROOF

(The Prevent Reccurence of Osteoporotic Fracture). Исследование показало, что Миакальцик при остеопорозе снижает риск переломов позвоночника на 36%, множественных переломов позвоночника на 45%, предотвращает потерю костной массы и увеличивает МПКТ, ингибирует костную резорбцию, улучшает качество кости и безопасен при длительном применении (по переносимости сравним с плацебо). На основании мета–анализа проведенных исследований предполагается также эффективность кальцитонина лосося в отношении снижения риска непозвоночных переломов.

Огромным достоинствоим Миакальцика, которое выделяет его в ряду других препаратов для лечения остеопороза, является его анальгезирующее действие. Оно не связано с действием препарата на кость, так как уменьшение болевого синдрома опережает изменение биохимических показателей метаболизма костной ткани. Механизм обезболивающего действия Миакальцика сложен, до конца еще не изучен. Применение Миакальцика у больных с остеопоретическими переломами позвонков и постоянным болевым синдромом позволяет не только улучшать качество жизни таких пациентов, но и раньше активизировать их и начать реабилитационные мероприятия [9].

В настоящее время в клинической практике используются парентеральная (в/м и п/к инъекции) и интраназальная формы Миакальцика. Одним из показаний к применению Миакальцика является остеопопроз при ревматических заболеваниях.

Остеопороз при ревматоидном артрите

Остеопороз осложняет течение ревматоидного артрита (РА) [3,5,6]. При РА выделяют два типа остеопороза: периартикулярный, затрагивающий околосуставные области костей, и генерализованный. В раннем периоде РА костная масса снижается в околосуставных областях, что связывают с локальным синтезом провоспалительных цитокинов в синовиальной оболочке. Околосуставной остеопороз – один из диагностических критериев РА

. Позже процесс становится генерализованным, но развивается неравномерно, затрагивая в большей степени центральные отделы скелета. Его считают следствием воспаления и нарушения подвижности суставов. Установлено, что развитие переломов при РА ассоциируется с множеством факторов: возрастом, полом, активностью воспалительного процесса, функциональным статусом, длительностью болезни, особенностями проводимой терапии. Более быстрая потеря костной массы наблюдается у молодых мужчин, а более выраженное снижение МПКТ отмечается у женщин в постменопаузальном периоде. Отмечена корреляция между уровнем тестостерона в сыворотке и МПКТ шейки бедра, что подтверждает участие половых гормонов в патогенезе остеопороза. Развитие переломов коррелирует с активностью заболевания. Доказано, что снижение МПКТ во всех участках скелета коррелирует с повышением концентрации С–реактивного белка. Динамика МПКТ в различных участках скелета, особенно в кистях, может являться важным дополнительным критерием активности и прогрессирования РА. Анализ биохимических маркеров костной резорбции (гидроксипролин, пиридинолин, дезоксипиридинолин и др.) свидетельствует о том, что у больных РА наблюдается увеличение костной резорбции в отсутствие увеличения остеосинтеза. Увеличение продукции маркеров костной резорбции коррелирует с клиническими и лабораторными показателями активности воспаления. Отмечено, что МПКТ коррелирует с длительностью заболевания РА, а наибольшая скорость снижения костной массы развивается в первые годы болезни.

Остеопороз при системной красной волчанке (СКВ)

При СКВ распространенность остеопороза – 25–30%. Развитие остеопороза при СКВ может быть связано с несколькими механизмами: с активностью воспалительного процесса в суставах, поражением почек, вызывающем нарушение гидроксилирования витамина D и развитие вторичного гипопаратиреоза, постоянной продукцией провоспалительных цитокинов, усиливающих процессы резорбции, функциональной недостаточностью, ограничением инсоляции, применением глюкокортикоидов (ГК) и цитостатиков, гепарина, непрямых антикоагулянтов, транзиторной аменореей и преждевременной менопаузой.

Подходы к профилактике и лечению остеопороза при ревматических заболеваниях разработаны недостаточно. Есть сообщения об эффективности НПВП, гормональной заместительной терапии, бисфосфонатов, Миакальцика. Недавно было проведено открытое исследование эффективности интраназального кальцитонина (в сочетании с кальцием) по сравнению с монотерапией препаратами кальция у больных РА. Лечение Миакальциком сопровождалось существенным увеличением МПКТ в поясничном отделе позвоночника, что подтверждает целесообразность применения кальцитонина при PA [3,5].

Стероидный остеопороз

Длительная терапия стероидами необходима при целом ряде хронических заболеваний с аутоиммунным компонентом в патогенезе, в том числе при диффузных заболеваниях соединительной ткани и других ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, системная склеродермия, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты). Стероидный остеопороз – вторая (после постменопаузального) по частоте форма остеопороза и самая частая форма вторичного остеопороза, связанного с приемом лекарственных препаратов. По данным Национального центра статистики здоровья США, у 20% больных, страдающих остеопорозом, причиной поражения костей является применение кортикостероидов

. Частота переломов костей у больных ревматическими заболеваниями, леченных ГК, показана в таблице 1.
Особенностью стероидного остеопороза является более выраженное поражение трабекулярной (позвоночник, большой вертел), чем кортикальной (длинные кости) костной ткани. Большинство исследователей считают, что наиболее важными факторами, определяющими потерю костной ткани на фоне лечения ГК, является кумулятивная доза ГК, а также наличие других факторов риска остеопороза (детский возраст, постменопауза, низкий индекс массы тела, инвалидизация и др.). ГК оказывают негативное действие не только на «количество», но и на «качество» костной ткани. При назначении ГК наиболее быстрая потеря костной ткани развивается в течение первых 6–12 месяцев ГК–терапии. Хотя в последующем снижение МПКТ выражено в меньшей степени, отрицательная динамика сохраняется в течение всего периода применения ГК. Дискутируется вопрос о том, существует ли «безопасная» доза ГК. Имеются данные о том, что лечение низкими дозами (<5 мг/сут) ГК не оказывает существенного влияния на костную массу. Более того, высказано предположение, что при воспалительных заболеваниях суставов (например, ревматоидный артрит) ГК могут оказывать определенный защитный эффект благодаря снижению активности воспаления и улучшению функциональной способности пациентов. Однако мета–анализ результатов контролируемых исследований показал, что даже назначение минимальных (2,5 мг/сут) доз ГК может оказывать нежелательное действие на метаболизм костной ткани и способствовать снижению костной массы. Необходимо иметь в виду, что «альтернирующий» (через день) режим назначения ГК не имеет никаких преимуществ перед «стандартным» (каждый день) в отношении снижения риска развития остеопороза. Все пациенты, получающие длительное лечение ГК, имеют высокий риск развития остеопороза и переломов, независимо от возраста и пола
. К факторам риска, еще более увеличивающим вероятность остеопороза, относятся: высокая кумулятивная доза ГК; возраст более 50 лет; постменопаузальный период. К вероятным факторам риска можно отнести: длительный прием ГК; высокую ежедневную дозу ГК; молодой возраст; низкую массу тела; женский пол (до менопаузы); снижение физической активности; воспалительные заболевания; другие общие факторы риска остеопороза. Желательно иметь данные МПКТ перед началом длительной стероидной терапии.

При стероидном остеопорозе происходит ослабление остеобласт–опосредованного формирования костной ткани и увеличение остеокласт–опосредованной костной резорбции. Основные патогенетические механизмы, лежащие в основе стероидного остеопороза: уменьшение абсорбции кальция в кишечнике; снижение почечной канальцевой реабсорбции и усиления потери кальция с мочой; снижение экспрессии рецепторов для витамина D; усиление синтеза ПТГ; подавление синтеза половых гормонов; снижение синтеза ПГЕ2; снижение синтеза коллагена и неколлагеновых белков; снижение синтеза локальных факторов роста костной ткани (ИПФР–1, ТФР–к и др.).

В серии исследований убедительно продемонстрирован выраженный антирезорбтивный эффект кальцитонина при ГК–индуцированном остеопорозе (табл. 2).

По данным рандомизированного плацебо–контролируемого двухлетнего исследования больных гигантоклеточным артериитом и ревматической полимиалгией, у леченных Миакальциком больных не отмечается снижение МПКТ поясничного отдела позвоночника. Результаты исследования эффектов Миакальцика Adachi et al., 1997, у больных ревматической полимиалгией, получавших терапию преднизолоном (14–21 мг/сут.), представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Изменение МПКТ (в% от исходного уровня) у больных ревматической полимиалгией (n=31), получавших терапию преднизолоном (14-21 мг/сут) (Adachi et al. Br J Rheumatol, 1997)

Таким образом, Миакальцик замедляет прогрессирование снижения МПКТ в костях скелета (в первую очередь, поясничного отдела позвоночника) при стероидном остеопорозе, оказывает определенное профилактическое действие [3].

Сочетание остеопороза с остеоартрозом

Существует ряд общих факторов, предрасполагающих к развитию этих заболеваний: женский пол, пожилой возраст, генетическая предрасположенность (семейная агрегация, ген коллагена типа I и др.), дефицит эстрогенов и витамина D и др. До недавнего времени остеопороз и остеоартроз рассматривались, как взаимоисключающие заболевания. Во–первых, у больных остеоартрозом по сравнению с больными остеопорозом имеется ряд антропометрических различий: существенное увеличение индекса массы тела, подкожно–жировой клетчатки и мышечной силы. Во–вторых, у женщин с рентгенологическими признаками остеоартроза коленных, тазобедренных суставов и мелких суставов кистей отмечается увеличение МПКТ позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. Однако данные, касающиеся связи увеличения МПКТ со снижением риска остеопоретических переломов костей скелета у больных с остеоартрозом, противоречивы. В недавних популяционных исследованиях было показано, что у больных остеоартрозом наблюдается снижение риска переломов костей скелета, особенно шейки бедра. Однако результаты проспективных исследований свидетельствуют о том, что у больных с остеоартрозом, несмотря на увеличение МПКТ, не наблюдается снижение риска непозвоночных переломов по сравнению с больными, не страдающими остеоартрозом. Более того, у больных с коксартрозом наблюдается увеличение риска перелома бедренной кости. Эти данные свидетельствуют о необходимости проведения мероприятий по профилактике остеопоретических переломов костей скелета не только у больных остеоартрозом со сниженной, но и «нормальной», и даже «повышенной» МПКТ. Следует принимать во внимание, что «высокая» МПКТ, по данным денситометрии, часто является артефактом, обусловленным дегенеративными изменениями у лиц пожилого возраста (остеофиты, сколиоз и др.). У больных остеоартрозом, как и при ревматоидном артрите, обнаружено развитие периартикулярного остеопороза костей, прилегающих к пораженному суставу. Полагают, что склонность к остеопоретическим переломам у больных остеоартртрозом, несмотря на отсутствие выраженного снижения МПКТ, связана с нарушением «качества» костной ткани и нарушением мышечной массы, что создает предпосылки для случайных потерь равновесия.

Наряду с высокой антиостеопоретической активностью Миакальцик обладает широким спектром системных эффектов, что делает его применение особенно привлекательным у больных остеопорозом, развивающимся на фоне остеоартроза. Интерес представляет изучение анальгетических эффектов кальцитонина, о которых говорилось выше [7,9]. Помимо прямого действия на нервные клетки, кальцитонин может подавлять боль за счет уменьшения воспаления. Кальцитонин уменьшал отек стоп, вызванный каррагенином, у крыс, ингибировал синтез простагландинов и снижал проницаемость сосудов. Кроме того, кальцитонин лосося обладает хондропротективными свойствами. При экспериментальном остеоартрозе у собак in vivo

кальцитонин эффективно подавляет продукцию пиридинолина и деоксипиридинолина, тормозит прогрессирование морфологических изменений в хряще и стимулирует синтез протеогликана in vitro. Эти данные свидетельствуют не только о симптоматическом, но и, возможно, о
модифицирующем влиянии Миакальцика на прогрессирование остеоартроза
. Кроме того, способность кальцитонина ингибировать желудочную секрецию может быть важным свойством препарата в плане предотвращения и лечения НПВП–гастропатии у больных остеоартрозом, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные препараты. Таким образом, Миакальцик особенно показан больным, страдающмх одновременно остеопорозом и остеоартрозом.
Литература:
1. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Муравьев Ю.В., Гуща Г.Г. Место миакальцика (синтетический кальцитонин лосося) при лечении и профилактике остеопороза. Тер. арх. 1997; 7: 86–9.

2. Лазебник Л.Б., Маличенко С.Б. Остеопороз, Методическое руководство, Москва, 1997, 62 с.

3. Скрипникова И.А., Насонов Е.Л. Остеопороз и ревматические заболевания, Медицинские новости 1997 №2 (31): 9–10

4. Никитин Ю.П., Козакова Г.Г., Игнатова А.В. Сравнительная характеристика препаратов (миакальцик, остеохин, ксидифон) в лечении ревматоидного артрита. Второй Росс. симп. по остеопорозу. Екатеринбург, 1997, 103.

5. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. М., Стин, 1997.

6. Насонов Е.Л. Вторичный остеопороз: патогенез и клиническое значение при воспалительных заболеваниях суставов. Остеопороз и остеопатии 1998;3: 18–20.

7. Рожинская Л.Я., Марова Е.И., Мищенко Б.П. и др. Лечение тяжелой формы постменопаузального остеопороза кальцитонином: применение интраназального миакальцика в интермиттирующем режиме. Остеопороз и остеопатии, 1999, 3, 23–27.

8. Беневоленская Л.И. Миакальцик (кальцитонин лосося) для интраназального введения в лечении и профилактике остеопороза. Росс. ревматол. 1999; 2: 6–15. 62 с.

9. Silverman S., Azria M. The analgesic role of calcitonin following osteoporotic fracture. Osteoporosis Int., 2002, 13, 858–867.

Отзывы о Миакальцике

В сети интернет в основном можно встретить отзывы о спрее Миакальцик и намного реже отзывы об инъекционном растворе данного препарата. Довольно разносторонняя оценка пациентами действия Миакальцика не дает возможности сделать однозначный вывод об эффективности и безопасности его применения. Одним этот препарат подходит полностью, другим, по причине выраженных побочных явлений (тошнота/рвота, приливы, головокружение) только вредит.

Также, можно натолкнуться на упоминая о способности Миакальцика вызывать раковые опухоли, хотя официального подтверждения этого явления не предоставлено. В случае необходимости использования препаратов подобных Миакальцику пациенту стоит прислушаться к мнению врача, которому он полностью доверяет или пройти консультацию у нескольких независимых специалистов.