Дислипидемия и ее значение в развитии заболеваний сердца и сосудов

Дислипидемией в медицине называют отклонение от нормы показателей жирового обмена. В развитии заболеваний имеет значение как их повышение, так и понижение. Некоторые тучные пациенты ошибочно называют таким термином свою полноту.

Жировые массы, отложенные под кожей, не растворяются в крови. А при ненормальном метаболизме в анализах можно определить излишки, недостатки или нарушенное соотношение жировых комплексов, связанных с белками (липопротеинов). В таком состоянии они вырабатываются печенью или образуются из поступивших с пищей продуктов с помощью особых ферментов.

Большое значение, по мнению ведущих кардиологов, имеет атерогенная дислипидемия. Это разновидность аномальных изменений в составе липопротеидов, являющаяся одним из поражающих факторов сосудистой стенки. По характеру соотношения специалисты судят о степени риска в развитии атеросклероза.

Своевременная коррекция показателей глюкозы позволяет предотвратить раннее появление серьезных осложнений болезни — инфаркта миокарда и инсульта.

А следовательно, уменьшить вероятность летального исхода и продлить активную жизнь человеку.

По каким показателям можно судить о нарушенном жировом обмене?

Механизмы возникновения дислипидемии часто остаются неизвестными. Лабораторным путем выявляются основные показатели, принимающие непосредственное участие в усвоении, производстве.

Липопротеины — комплексы белков в соединении с жирами, только так жировые молекулы могут растворяться в жидкости.

Состояние печеночных клеток непосредственно влияет на производство и обращение жировых компонентов

По плотности различают:

• высокую — разносят липопротеиновые соединения свободно, не оседая в стенках артерий, в печени перерабатываются в холестерин, поступают в желчный пузырь и протоки, затем в кишечник и участвуют в моторике, обеспечивают освобождение организма от шлаков;
• низкую — нужны для доставки холестерина в клетки на цели «строительства» и участия в синтезе витаминов, гормонов, по пути теряют холестерин в виде атеросклеротических отложений во внутренней стенке сосуда, в местах, где имеются повреждения, нанесенные вирусами;
• выделена фракция «очень низкой» плотности и ее предшественник «промежуточной плотности» — играют еще более негативную роль в повреждении сосудов.

Триглицериды дают организму энергию. Они не сами откладываются в составе атеросклеротической бляшки, но влияют на снижение активности высокоплотной фракции липопротеинов, поэтому рост триглицеридов способствует атеросклеротическому процессу.

Для более полноценного учета баланса влияния показателей жирового обмена на риск повреждения артерий принят подсчет коэффициента атерогенности путем определения соотношения «негативных» фракций к высокоплотным липопротеинам.

На дислипидемию в диагностике указывают повышенные показатели в анализе крови:

• общий холестерин — сверх 6,2 ммоль/л;
• низкоплотные липопротеины — 4,1 ммоль/л и выше;
• триглицериды — превышающие 2,3 ммоль/л.

При этом коэффициент атерогенности больше 3,0.

Типы гиперлипидемии

Классификация гиперлипидемий основывается на показателях ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов. Измеряется концентрация липопротеидов:
Низкой плотности – ЛПНП, ЛПОНП, ТГ;

• Высокой плотности ЛПВП.

Именно холестерин, имеющий низкую плотность, считается «плохим». Он формирует бляшки и создает опасность развития сосудистой патологии. Врачу важно добиться снижения ЛПНП. При этом уровень общего холестерина может оставаться немного повышенным.

Всего выделяют 6 видов гиперлипедемии. Опасными считаются три из них: 2а, 2б и 3. Они опасны угрозой формирования плотных бляшек.

Распространенным считается 2 тип. Он подразделяется на 2а и 2б. При 2а наблюдается повышение ЛПН, общего холестерина. 2б – повышены все фракции.

*Примечание: 4 и 5 могут тоже быть атерогенными при низком ЛПВП и других нарушения метаболизма.

Разновидности дислипидемии

По международной статистической классификации болезней МКБ-10, дислипидемии отнесены к нарушениям обмена веществ с кодом E78. В практической работе врачам рекомендуется классификация дислипидемий, принятая ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения), автором которой является Дональд Фредриксон.

С момента ее утверждения прошло достаточно много времени (1965 год). Многие ученые указывают на явные недостатки:

• отсутствие современных данных о роли липопротеинов высокой плотности;
• разработку только повышенных показателей (гиперлипидемий), хотя значение в патологии имеют и гипожировые отклонения.

Тем не менее, типирование по Фредриксону включает такие признаки:

• влияние наследственных факторов;
• наличие ферментативной базы в кишечнике для переработки жиров;
• причинно-следственная связь с болезнями.

Существуют причины дислипидемии, которыми можно управлять

Выделены 5 типов дислипидемий: Тип 1 — нарушения липидного обмена, связанные с недостатком ферментов, необходимых для расщепления жировых соединений в кишечнике. Проявляется повышением уровня хиломикрон в крови. Это транспортная форма жиров для доставки из кишечника в печень. Нет доказательств влияния на развитие атеросклероза. Встречается редко у 0,1% населения.

Тип 2 делится на подтипы:

• 2а — развивается под влиянием мутации генов, но имеют значение и внешние факторы. Повышены уровни низкоплотных липопротеинов и холестерина. Встречается наиболее часто у 0,2% населения, сопутствует раннему проявлению атеросклероза и вызываемых им заболеваний.
• 2b — в отличие от подтипа 2а предполагает рост показателя триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности, имеется у каждого десятого взрослого человека. Причинами считаются повышение их синтеза в печени и замедленное выведение. В эту группу входят наследственная комбинированная гиперлипидемия и вторичные гиперлипидемии, развивающиеся при общем метаболическом синдроме.

Тип 3 — наследственный, обнаруживается редко у 0,02% населения, в липограмме отмечается повышение концентрации липопротеинов промежуточной плотности, которые появляются в результате распада очень низкоплотных соединений, одновременно в крови нарастает количество хиломикрон.

Тип 4 — характеризуется одновременным ростом триглицеридов и низкоплотных липопротеинов, обнаружен у 1% людей.

Тип 5 — относится к генетически обусловленным, часто происхождение неизвестно, сопровождается пониженной активностью фермента липазы. Повышена концентрация хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности, похож на тип 1.

Дислипидемия — симптомы и лечение

Прогноз ДЛ зависит от формы и выраженности синдрома, степени развития атеросклероза и наличия атеросклероз зависимых заболеваний.

Профилактика ДЛ основывается на поведенческих мероприятиях.

Рациональное питание способно снизить ЛНП лишь до 20%, однако отмечается влияние диеты на ТГ и ЛПОН. Кроме того, здоровое питание является выраженным фактором снижения общей смертности.

Количество калорий, потребляемых с пищей, должно способствовать поддержанию нормального веса тела. В связи с этим рекомендуется ограничить потребление животных жиров (не более 10%), а общее количество жира не должно превышать 20-30% от всего суточного каллоража. Ежедневное поступление ХС с пищей не должно превышать 300 мг у лиц без ДЛ и атеросклероза, а при наличии этих состояний – не более 200 мг.

Необходимо сокращать потребление насыщенных жиров и не преувеличивать важность ограничения некоторых жирных продуктов, например яиц, поскольку они служат ценным источником многих полезных веществ. Особо атерогенные насыщенные жиры — это трансжиры, содержащиеся в твёрдых маргаринах и полуфабрикатах.[9][13]

Фрукты и овощи (не считая картофель) следует потреблять не менее 400-500 г в день. Употребление мясных продуктов, субпродуктов и красного мяса следует ограничить. Лучше использовать в пищу больше других белковых продуктов: бобовые, рыба или птица. Каждый день нужно употреблять молочные продукты с низким содержанием жира и соли (кефир, кислое молоко, сыр, йогурт).

В ежедневной пище необходимы простые сахара, но их доля не должна превышать 10% от общей калорийности рациона. Общее количество потребляемой соли, включая соль, содержащуюся в готовых продуктах, не должно превышать 5 г в сутки, особенно это важно для людей с артериальной гипертензией.

Глубоководную рыбу северных морей (сель, сардины, скумбрия, лосось) полезно употреблять не реже 2-3 раз в неделю. Это связано с высоким содержанием в этих сортах ω-З ПНЖК, способствующих профилактике атеросклероза. Растительные стеролы/станолы содержатся в семенах растений, орехах и растительных маслах. В дозах около 2 г в сутки они не позволяют ХС всасываться в кишечнике.[2][4]

Снижение избыточного веса — обязательное условие профилактики ДЛ и сердечно-сосудистых осложнений. Снижение массы тела достигается назначением низкокалорийной диеты и регулярными адекватными физическими нагрузками. Для антропометрической оценки следует использовать показатель индекс массы тела (ИМТ) = вес в кг/рост м2. Нормальный ИМТ — 18,5-25 кг/м2. Для оценки типа ожирения используют измерение окружности талии (ОТ). Норма ОТ у мужчин — не более 94 см, у женщин — не более 80 см. ОТ свыше 102 см у мужчин и 88 см у женщин — показатель абдоминального ожирения, что ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений.[15]

Всем пациентам с ДЛ, избыточной массой тела и другими факторами риска рекомендуется повысить повседневную физическую активность с учётом возраста, тренированности и имеющихся заболеваний. Наиболее физиологичное, безопасное и доступное для всех аэробное физическое упражнение — ходьба. Ею рекомендуется заниматься 5-6 раз в неделю не менее 30-45 минут с достижением пульса 60-75% от максимального для человека. Максимальная частота сердцебиения рассчитывается по формуле: 220 – возраст (лет). Людям с ИБС и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует разрабатывать индивидуальный режим тренировок, учитывая показатели нагрузочного теста (велоэргометр или тредмил).[2][3]

Физические тренировки — важная составляющая профилактики ДЛ. Они снижают частоту сердцебиения и артериальное давление, позволяют адаптироваться к условиям ишемии, стабилизируют гормональный фон и оксигенацию тканей. Более эффективны аэробные, динамические, адекватные по интенсивности нагрузки циклического типа — ходьба, туризм, плавание, прогулки на лыжах и велосипеде.

Важно отказаться от курения в любой форме, в том числе от пассивного. Алгоритм программы отказа от курения состоит из нескольких принципов:

• выявление курильщиков;
• оценка выраженности привычки и готовности избавиться от неё;
• объяснение вреда курения и рекомендация отказа от него;
• при необходимости — врачебная помощь, включающая комплексную терапию;
• регулярное наблюдение врачом пациента-курильщика.

Наиболее эффективным медикаментом для отказа от табакокурения считается варениклин («Чампикс»). Он является блокатором никотиновых рецепторов головного мозга, в результате чего подавляется тяга к курению, снижается удовольствие от процесса и уменьшаются абстинентные проявления.

Ряд исследований показал, что умеренное потребление алкоголя может положительно воздействовать на ДЛ. Безопасным для здоровья считается употребление не более 150 мл алкоголя в неделю для мужчин и 100 мл для женщин при условии суточного употребления не более 20 г для мужчин и 15 г для женщин. Однако любые дозы алкоголя не рекомендованы людям с артериальной гипертензией, гипертриглицеридемией, заболеваниями гепато-биллиарной и панкреатической зоны, подагрой и ожирением. Злоупотребление алкоголем при статинотерапии может привести к миопатии и рабдомиолизу.[6]

Превентивная статинотерапия также является действенным направлением профилактики ДЛ. Для этого чаще используют низкие дозы современных статинов:

• симвастатин 10-20 мг в сутки;
• аторвастатин 10-20 мг в сутки;
• розувастатин 5-10 мг в сутки;
• питавастатин 1-2 мг в сутки.

Какие факторы ускоряют развитие атеросклероза?

Факторами риска, предрасполагающими к атеросклеротическому повреждению артерий эластического и смешанного типа, считаются: устраняемые и независимые от человека причины.

К устраняемым (модифицируемым) относятся:

• особенности жизненного уклада, распорядка, привычки — важно отсутствие достаточной подвижности, курение, увлечение алкоголем, эмоциональность переживаний и поведения, стрессоустойчивость, работа в ночные смены;
• тип питания — в семьях, приучающих ребенка с детства к жирной и калорийной пище, любителей много поесть жареного мяса, шашлыков больше случаев острых заболеваний, вызванных атеросклерозом;
• повышенное артериальное давление у гипертоников следует контролировать и лечить;
• для больных с сахарным диабетом существуют рекомендации по коррекции уровня глюкозы в крови, применению сахароснижающих средств, специально рассчитывается диета.

Критическим считается отложение жира у мужчин при размере талии 102 см и больше

К факторам, которые изменить человеку не по силам, относят:

• свой пол (чаще страдают мужчины);
• возраст (наследственные нарушения проявляются уже у детей, вторичные изменения чаще наблюдаются после 40 лет);
• генетическую предрасположенность в случаях семейных типов гиперлипидемии;
• последствия, возникающие после перенесенного инсульта или инфаркта миокарда.

В данных случаях больным проводится профилактика возможных или повторных осложнений атеросклероза. При выборе, у какого врача лечиться, пациенты не должны забывать, что дислипидемии необходимо консультировать с эндокринологом.

Какие формы патологии сопровождаются сниженными показателями?

В стандартную классификацию не включены формы гиполипидемии. Их более правильно называют гиполипопротеинемиями, поскольку именно белковожировые комплексы играют основную роль в патологии. Распространенность среди населения очень низкая (до 0,01%), выявляются случайно при обследовании. Различают:

• гипо-α (альфа) липопротеинемию;
• гипо-β (бета) липопротеинемию.

Диагноз подтверждается обнаружением сниженного уровня:

• общего холестерина до показателя менее 3,1 ммоль/л;
• низкоплотных липопротеинов не более 0,13 ммоль/л.

Причины делятся на:

• первичные — наследственные нарушения обмена веществ, генетически подтверждена патология, выраженная клиническими синдромами;
• вторичные — вызываются такими заболеваниями, как тиреотоксикоз, болезни крови, хроническая алкогольная интоксикация, новообразования, длительные инфекции и воспаления.

Абеталипопротеинемия, или синдром Базена-Корнцвейга, диагностируется при обследовании новорожденных с нарушением всасывательной функции кишечника, постоянными поносами, стеатореей (жиры в каловых массах), детей с нарушением роста и развития.

Основная роль принадлежит мутации белка, участвующего в трансформации триглицеридов и образовании хиломикронов. В результате не могут усваиваться жиры из пищи. Показатель общего холестерина доходит до 1,16 ммоль/л, триглицеридов — менее 0,23 ммоль/л, а липопротеины низкой плотности вообще не определяются.

В клинике имеет значение дефицит витаминов Е, А, К и D, синтез которых невозможен без жировой части. У пациента выявляются:

• нарушение зрения до полной слепоты, повреждение сетчатки в виде пигментного ретинита;
• поражение нервных волокон и путей в головном и спинном мозге, мозжечке с повышенным тонусом мышц, нарушением координации, параличами;
• разные формы искривлений позвоночника;
• слабость в мышцах.

У ребенка определяется задержка умственного и физического развития, невнятная речь.

В мазке крови наблюдается акантоцитоз эритроцитов (шиповидные выросты на оболочке клеток)

Биопсия слизистой кишечника подтверждает отсутствие белка-переносчика.

Гипобеталипопротеинемия может протекать бессимптомно, всасывание жиров не нарушено. В крови уменьшено содержание низкоплотных липопротеинов, а высокой плотности — нормальное или увеличенное. Триглицериды умеренно снижены.

Нужно ли лечить дислипидемию?

Лечение вторичных дислипидемий зависит от запущенности основной патологии, формы диабета, возможности безмедикаментозной коррекции изменений.

Гиперлипидемии начинают лечить с ограничительной диеты. Из потребляемых продуктов исключают животные жиры (сало, жирную сметану, колбасные изделия), выпечку, сладости, молочную продукцию повышенной жирности.

Рекомендуется ввести в питание нежирное мясо птицы, телятину, обезжиренное молоко, твердые сыры, крупы, много зелени, фрукты, овощи.

Особенно действенно использование диеты при гиперлипидемии типа 2b.

При гиполипидемии ребенку подбирают специальное питание. В меню взрослого человека должно быть достаточно витаминов, особенно с содержанием витамина Е (растительное масло из подсолнечника, кукурузы, хлопка, сои, льна, конопли), злаковые крупы использовать только грубого помола, бобовые культуры.

Медикаментозные препараты для снижения уровня липидов поможет выбрать врач. В настоящее время используются:

• статины,
• ионно-обменные смолы,
• фибраты,
• полиненасыщенные Омега-3 кислоты, которые получены из мышечной ткани рыб.

Компенсация уровня глюкозы позволяет улучшить концентрацию триглицеридов и низкоплотных липопротеинов

В наиболее встречаемых случаях гиперлипидемии по типу 2в более результативными оказываются сочетания статинов и фибратов. При этом следует учитывать риск миопатии.

Для коррекции метаболических нарушений при гиполипидемических состояниях назначаются высокие дозировки витамина Е, Ретинол в капсулах, витамин D и К. Добавки, содержащие триглицериды, могут повредить печень. Лучше всего пациентам с синдромом гиполипидемии обратиться к опытному диетологу. Специалист подберет всевозможные комбинации продуктов.

Причины

• Наследственность.
• Гипотиреоз – нарушение функций щитовидной железы.
• Сахарный диабет.
• Обструктивные заболевания печени.
• Прием мочегонных, иммунодепрессантов и других лекарственных препаратов.
• Повышенное содержание в пище животных жиров.

Среди провоцирующих факторов – малоподвижный образ жизни, злоупотребление холестерином, прием алкоголя, курение, а также стрессовый тип характера. Чем раньше пациент из группы риска обратится к специалисту по липидологии, тем выше его шансы избежать осложнений.

Дислипидемия при сахарном диабете

Связь метаболических нарушений одновременно в углеводном и жировом обмене проявляется при диабете. Выявление дислипидемии у пациента с сахарным диабетом может серьезно ухудшить прогноз заболевания.

Причинами считаются:

• некомпенсированный уровень глюкозы в крови;
• негативное влияние некоторых медикаментов (диуретиков, бета-блокаторов, противовирусных препаратов, антидепрессантов, цитостатиков);
• сопутствующие гипотиреоз и ожирение;
• наследственная отягощенность.

Болезнь вызывает изменение синтезирующей и обезвреживающей функции печеночных клеток путем нарушения образования хиломикронов, угнетения ряда необходимых ферментных систем, активации поступления свободных жирных кислот из запасов жировой ткани. «Производство» липопротеинов очень чувствительно к наличию инсулина. Формы дислипидемии зависят от типа диабета.

В лечении эндокринологи обязательно контролируют уровень показателей жирового метаболизма. Назначение препаратов, влияющих на синтез и выведение холестерина, показано при повышенных цифрах анализа.

Предпочтительно назначать пациентам препараты группы статинов, возможно сочетание с фибратами.

Какие симптомы у липидемии?

Это ненормальное накопление жира может начаться в период полового созревания, после беременности или даже во время менопаузы.

Пациенты замечают:

• Бета липопротеиды крови (ЛПНП) — что это такое и какова норма у мужчин и женщин.

• Боль в мягких тканях во время отдыха, ходьбы или прикосновения.
• Внезапное накопления липидемического жира от талии до колен или лодыжек, кроме стоп.
• Жир накапливается в узелках или маленьких карманах, которые давят на суставы, пока становится нормально невозможно ходить.
• Кожа теряет свою эластичность.
• Возникают синяки и отеки.

Через несколько месяцев после этого первого этапа пациенты замечают такие симптомы:

• Постоянное ощущение холода.
• Усталость.
• Кожа приобретает резиновой текстуры.
• Хроническая боль и постепенное ухудшение мобильности.

В сочетании с непривлекательным внешним видом эти симптомы вызывают чувство ощущения, гнева и печали, пока не развивается депрессия.