Преэклампсия. Подготовка и ведение беременности после преэклампсии

Как избежать преэклампсии при беременности?

Не существует надежного способа избежать преэклампсии, но есть меры, которые могут снизить риск ее появления или развития тяжелых осложнений:

• покой, отсутствие чрезмерных физических нагрузок;
• постельный режим при повышенном артериальном давлении;
• уменьшение потребления соли в течение всей беременности;
• прием препаратов кальция и витамина D при их дефиците.

При наличии показаний или риска преэклампсии врач также может назначить препараты для снижения артериального давления, диуретики (мочегонные), сульфат магния и другие средства. Если у женщины есть высокий риск преэклампсии, или она уже возникала при предыдущих беременностях, для профилактики новых осложнений врач может рекомендовать постоянный прием аспирина в небольшой дозировке.

Аспирин и преэклампсия

Преэклампсия может возникать у любой женщины, но есть факторы риска, которые намного увеличивают эту вероятность. Акушер-гинеколог порекомендует принимать аспирин для профилактики, если:

• у женщины уже была беременность с преэклампсией;
• есть аутоиммунные заболевания, диабет, хроническая артериальная гипертензия или хронические заболевания почек;
• беременность является многоплодной.

Также принимать аспирин нужно, если есть минимум два фактора из следующих:

• ожирение;
• возраст старше 35 лет;
• наличие преэклампсии у матери или сестры;
• большое количество родов;
• наличие осложнений при предыдущей беременности.

При риске преэклампсии аспирин принимают с конца первого триместра (12-14 недель беременности) и до срока в 36 недель. Дозировку определяет акушер-гинеколог.

Также для профилактики важно регулярно проходить осмотры у гинеколога, измерять артериальное давление, сдавать анализ мочи, внимательно относиться к любым изменениям в самочувствии⁶. Своевременная диагностика позднего гестоза — важная составляющая обеспечения выживаемости женщин и их будущих детей.

Подготовка к будущей беременности

Если у вас была преэклампсия во время беременности или послеродовая преэклампсия, у вас есть высокий риск осложнений во время будущих беременностей. Но не исключено, что во время следующей беременности у вас не будет осложнений. Ваш врач, вероятно, будет более внимательно следить за вами на протяжении всей будущей беременности на предмет признаков осложнений.

Ваш врач может также порекомендовать профилактическое лечение, чтобы снизить риск осложнений

Перевод Светлана Шереметева
Фото из свободных источников

Симптомы и признаки преэклампсии

Преэклампсия проявляется тремя характерными признаками:

• высокое артериальное давление;
• отеки;
• протеинурия – наличие белка в моче (рис. 1).

Рисунок 1. Основные признаки преэклампсии. Источник: VectorMine / Depositphotos
Повышенным считается систолическое артериальное давление выше 140 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст. Измерения выполняют минимум дважды через 4-6 часов. Если артериальное давление оказывается повышенным два или более раз, диагностируют артериальную гипертензию. Если нужно уточнить диагноз, проводят суточный мониторинг артериального давления.

Отеки не являются обязательным признаком преэклампсии, но их выраженность позволяет оценить тяжесть состояния. Если отек генерализованный (появляется в нескольких областях или по всему телу), появляется время от времени, это может быть опасным симптомом, указывающим на развитие преэклампсии на фоне других заболеваний.

Протеинурия — высокое содержание белка в моче. Ее диагностируют, оценивая количество белка в порции мочи (в норме — до 30 мг). После 22 недель беременности во время каждого приема в женской консультации оценивают содержание белка в моче с помощью индикаторных полосок или сдачи утренней или суточной мочи на анализ. Если содержание оказывается высоким, врач ищет причину.

Часто признаки преэклампсии начинают развиваться незаметно, и самочувствие женщины долго остается нормальным. Даже если симптомы появляются, их легко спутать с обычным недомоганием при беременности. Чтобы вовремя выявить осложнения, важно на каждом приеме подробно рассказывать о своем самочувствии акушеру-гинекологу, ведущему беременность. Среди возникающих при преэклампсии симптомов могут быть:

• отеки;
• быстрый набор веса;
• снижение остроты зрения;
• появление «мушек» перед глазами или ауры вокруг предметов;
• чувствительность к свету;
• шум в ушах;
• изжога, тошнота и рвота;
• боли в области плечевого пояса или в правой верхней части живота;
• одышка, ощущение нехватки воздуха;
• покашливание или сухой кашель;
• затрудненное дыхание через нос;
• редкие позывы к мочеиспусканию (суточный объем мочи до 500 мл в сутки).

Если состояние ухудшается, возможна спутанность сознания, появление признаков нервно-мышечной раздражимости. Также могут начаться судороги беременных (эклампсия) — смертельно опасное осложнение беременности, характеризующееся генерализованными судорогами, которые протекают как один длинный припадок или как серия приступов. При этом возможно развитие апноэ (остановка дыхания), расширение зрачков, появление пены изо рта. Это состояние очень опасно, и после судорог женщина может впасть в кому⁴. Тяжелый гестоз угрожает и ребенку: возможно развитие судорог, гипоксия, поражение сердечно-сосудистой, центральной нервной, иммунной, дыхательной и других систем.

При суточном мониторинге артериального давления женщине устанавливают монитор и манжету, давление при этом измеряют каждые 15-30 минут. Во время измерения следует находиться в покое, рука с манжетой должна быть расслаблена. Источник: BTL Medical Solutions / YouTube

Диагностика преэклампсии

Риск преэклампсии начинают оценивать еще в первом триместре. Обычно это делают во время планового скрининга. Для этого акушер-гинеколог измеряет артериальное давление, назначает анализ крови. Также врач собирает данные анамнеза. Ему нужно рассказать об имеющихся и перенесенных заболеваниях, состоянии здоровья, самочувствии и жалобах. Уже в первом триместре назначается допплерометрия. Это ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить кровоток в обеих маточных артериях.

В дальнейшем дополнительное ультразвуковое исследование может назначаться при подозрении на преэклампсию. При таком исследовании проводят фетометрию плода (анализируют его размеры, анатомическое строение, положение и пр.), а также оценивают состояние плаценты и околоплодных вод².

Важно!

Уже в первом триместре проводится диагностика, которая помогает оценить риск развития преэклампсии. Раннее определение этого риска позволяет проводить профилактику тяжелых осложнений, поэтому беременным женщинам важно своевременно вставать на учет в женской консультации — чем раньше, тем лучше.

На каждом приеме у врача беременной женщине измеряют артериальное давление. Также врач регулярно назначает анализ мочи. Это нужно, чтобы контролировать риск преэклампсии. При повышении артериального давления до 140/90 мм рт. ст. (или более) и появлении белка в моче женщину направят на дополнительное обследование.

Результаты анализа крови на уровень белков sFlt-1, PlGF и их соотношение позволяют предсказывать преэклампсию за 4 недели до появления симптомов.

При подозрении на преэклампсию врач может назначить следующие анализы:

• анализ крови для определения уровня общего гемоглобина и оценки гематокрита;
• анализ крови для определения уровня тромбоцитов;
• биохимический анализ крови для оценки уровня общего белка, глюкозы в крови, креатинина, общего билирубина, мочевины, мочевой кислоты, определения АЛТ, АСТ.

Качество кровотока в маточных артериях говорит о том, достаточно ли снабжение плода кислородом и питательными веществами. Источник: olesiabilkei / Depositphotos
Артериальное давление при диагностике измеряют минимум дважды, с интервалом в 4-6 часов (кроме экстренных случаев). Протеинурию диагностируют по суточному анализу мочи (потеря 300 мг белка или более). Также возможна диагностика по соотношению белка и креатинина или по результату исследования с индикаторной тест-полоской (1+ и выше).

Преэклампсия может диагностироваться даже в случаях, когда белок отсутствует в моче, при условии, что впервые появившаяся гипертония сочетается с любым из следующих состояний:

• тромбоцитопения;
• почечная недостаточность или нарушение функций печени;
• отек легких;
• нарушение зрения;
• нарушение функций головного мозга.

Отеки могут сопровождать преэклампсию из-за нарушения функции почек, но при диагностике их не рассматривают в качестве симптома, так как они могут возникать и при нормальном течении беременности.

Преэклампсию важно отличать от других состояний, возникающих при беременности в связи с высоким артериальным давлением (рис. 2):

• Хроническая артериальная гипертензия — наблюдается на сроке до 20 недель беременности.
• Гестационная гипертензия — возникает во второй половине беременности, не сопровождается протеинурией или другими симптомами преэклампсии.

После того, как исследования проведены, врач определяет тяжесть преэклампсии и назначает соответствующую терапию.

Преэклампсия. Подготовка и ведение беременности после преэклампсии

Преэклампсия – это тяжёлое осложнение второй половины беременности, сопровождающееся повышением артериального давления и появлением белка в моче. Основной причиной развития преэклампсии во время беременности является нарушение процессов формирования плаценты в сроке до 16 недель гестации. Преэклампсия является четвертой по частоте причиной материнской смертности, фактором риска развития у матери после родов заболеваний сердечной-сосудистой системы, почек, органа зрения, метаболических нарушений. Развившаяся преэклампсия во время беременности в тяжелых её вариантах является показанием к досрочному родоразрешению женщины, рождению глубоко недоношенного ребёнка, повышая частоту перинатальной заболеваемости и смертности. В настоящий момент не существует эффективных методов лечения преэклампсии за исключением родоразрешения, поэтому крайне важным является профилактика этой патологии. Основным методом профилактики преэклампсии является приём низкодозированного аспирина женщиной с этапа предгравидарной подготовки и ранних сроков беременности у женщин из группы высокого риска, а также у женщин с 12-13 недель беременности при повышенном риске преэклампсии по данным первого пренатального скрининга.

Специалисты нашего центра имеют многолетний опыт работы с беременными группы высокого риска, в том числе, после преэклампсии.

Определение

Преэклампсия – это патологическое состояние, возникающее во время беременности (после 20 недель), в родах и послеродовом периоде и характеризующееся наличием артериальной гипертензии и значительной протеинурии.

Частота развития преэклампсии во время беременности достаточно высока и составляет примерно 3-4%. При этом, развившаяся преэклампсия угрожает здоровью и жизни матери и плода.

Основной причиной развития преэклампсии, особенно ранней преэклампсии, развивающейся до 34 недель беременности, является нарушение процессов плацентации, то есть формирования плаценты.

«
Артериальная гипертензия»
Это стойкое повышение систолического артериального давления выше 140 мм рт.ст., а диастолического артериального давления выше 90 мм рт.ст.

«Протеинурия»

Наличие белка в моче.

Для преэклампсии характерна значительная протеинурия > 0,3 г в суточной моче или 0,3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом более 6 часов.

В настоящий момент принята классификация американского общества акушеров-гинекологов (ACOG), включающая две степени тяжести преэклампсии – умеренную и тяжёлую преэклампсию, а также эклампсию (развитие судорог). В литературе можно встретить и другое название этого осложнения – «гестоз», которое в настоящий момент не употребляется.

Плацентация

Плацента – это орган, который формируется только во время беременности и позволяет развиваться плоду в организме матери на протяжении всего периода беременности.

Плацента осуществляет огромное количество функций во время беременности, в том числе:

1. Питательную:
   транспорт питательных веществ плоду.
2. Дыхательную:
   транспорт кислорода плоду.
3. Транспортная:
   транспорт продуктов обмена.
4. Гормональную:
   синтез ХГЧ, обеспечивающего поддержание функции жёлтого тела и выработку прогестерона;
5. синтез плацентарного лактаген;
6. синтез серотонина, релаксина и других биологически активных веществ.
7. Защитную:
   обеспечение иммунологической толерантности к плоду (плод, имеющий половину генов от отца не отторгается организмом матери);
8. транспорт защитных антител от матери к плоду, защита от чужеродных микроорганизмов.

Плацента образуется последовательно в 3 этапа:

1. Трофобласт.
2. Хорион.
3. Плацента.

Трофобласт – это наружный слой клеток зародыша, который формируется на стадии поздней бластоцисты на пятый-седьмой дни после оплодотворения и обеспечивает процесс имплантации бластоцисты в эндометрий.

В процессе имплантации трофобласт делится на цитотрофобласт (внутренний слой) и синцитиотрофобласт (наружный слой).

В дальнейшем трофобласт образует выпячивания внутрь эндометрия – ворсины, после чего начинает называться ворсинчатым хорионом. Впоследствии внутри ворсин образуются кровеносные сосуды, которые соединяются с сосудами эмбриона.

Участок хориона, обращенный к полости матки, теряет ворсинки к восьмой неделе беременности и называется гладким хорионом.

В ходе погружения в слизистую оболочку матки, ворсины хориона активно растут, разветвляются.

Кровь матери не смешивается с кровью плода, а питание происходит за счет диффузии питательных веществ и кислорода из крови матери, поступающей по спиральным артериям в межворсинчатое пространство.

Также в плаценте существует так называемый вневорсинчатый цитотрофобласт (ворсинчатый выстилает изнутри ворсинки хориона). Вневорсинчатый цитотрофобласт играет огромную роль в процессе формирования плаценты. Клетки вневорсинчатого цитотрофобласта проникают в стенки спиральных артерий и вызывают так называемое ремоделирование спиральных артерий.

Глубина инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта (по отношению к толщине миометрия – мышечного среднего слоя матки) определяют степень ремоделирования спиральных артерий.

Нарушения плацентации

В том случае, если ремоделирование спиральных артерий происходит не в полной мере, артерии сохраняют свою способность к сокращению, что на поздних сроках беременности может приводить к снижению кровоснабжения плода – плацентарной недостаточности и, как следствие, внутриутробной задержке роста плода.

При этом плод из-за снижения поступления к нему кислорода подаёт определённые сигналы материнскому организму, в ответ на которые организм женщины реагирует повышением артериального давления. При повышении артериального давления кровоснабжение плода в норме должно усиливаться, чего не происходит в том случае, если спиральные артерии матки в первом и начале второго триместров беременности не потеряли своей способности к сокращению.

Таким образом в том случае, если процессы ремоделирования спиральных артерий произошли правильно в сроке до шестнадцати недель беременности, риски развития таких осложнений беременности, как внутриутробная задержка роста плода и преэклампсия минимальны. Если же процессы формирования плаценты были нарушены это с высокой долей вероятности приведёт к данным осложнениям гестации.

Симптомы преэклампсии

Преэкламсия бывает двух степеней – умеренная и тяжёлая. В зависимости от степени тяжести заболевания могут возникать различные симптомы:

1. Повышение АД выше 140/90 мм рт. ст.;
2. Протеинурия (наличие белка > 0,3 г в суточной моче);
3. Отёки;
4. Головная боль;
5. Нарушение зрения;
6. Тошнота, рвота;
7. Боли в эпигастрии, правом подреберье;
8. Олигурия (уменьшение отделения мочи менее 500 мл в сутки);
9. Заложенность носа;
10. Сухой кашель.

Осложнения преэклампсии для матери

Преэклампсия является четвёртой по частоте причиной материнской смертности.

Высокий уровень артериального давления (>160/110 мм рт. ст.) значительно повышает риски развития геморрагического инсульта. Тяжёлая преэклампсия может сопровождаться полиорганной недостаточностью, отёком головного мозга, массивным кровотечением, угрожая жизни матери.

Отдалённые последствия для здоровья матери также существуют. Перенесённая женщиной преэклампсия повышает риски сердечно-сосудистых (инсультов, инфарктов) осложнений, заболеваний почек (хроническая почечная недостаточность), органа зрения (патология сетчатки), метаболических нарушений (сахарный диабет 2 типа) в течение жизни. Учитывая тот факт, что преэклампсия является жизнеугрожающим состоянием для матери, а терапия во время беременности оказывается неэффективной, врачам к сожалению приходится прибегать к оперативному родоразрешению путем операции кесарева сечения даже тогда, когда прогноз для плода крайне неблагоприятный (в сроке менее 25-26 недель беременности).

Осложнения преэклампсии для плода

Преэклампсия является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности.

Основной причиной гибели плода во время беременности (антенатальной гибели плода) в случае развившейся преэклампсии является декомпенсация плацентарной недостаточности, то есть глубокое нарушение функции плаценты, приводящее к тяжёлой гипоксии плода.

Значимой причиной гибели и заболеваемости новорожденных является глубокая недоношенность. Дети, родившиеся в сроке 22-25 недель имеют крайне неблагоприятный прогноз, на данном сроке выживаемость новорожденных минимальна. С увеличением срока беременности смертность и заболеваемость новорожденных снижается и в большой степени зависит от возможностей медицинского учреждения к оказанию помощи недоношенным детям, как в ближайшие часы и дни после родов в отделении реанимации новорожденных, так и на втором этапе выхаживания – в отделении патологии новорожденных.

«Недоношенность»

Преждевременые роды – это роды в сроке от 22 недель до 36 недель 6 дней. Новорожденные, рожденные до срока 37 недель считаются недоношенными.

Среди последствий недоношенности можно выделить:

1. Заболевания органа зрения (ретинопатия недоношенных);
2. Нарушения слуха (тугоухость);
3. Бронхолёгочная дисплазия (патология лёгких);
4. Патология нервной системы (ДЦП);
5. Задержка психомоторного развития.

Таким образом, крайне важным является выявление женщин из групп риска развития преэклампсии на этапе предгравидарной подготовки (подготовки к беременности) и на ранних сроках беременности (до 12 недель).

Профилактика преэклампсии

В настоящий момент существует единственный эффективный метод профилактики преэклампсии – приём аспирина (ацетилсалициловой кислота) в дозе 75-162 мг, начатый в сроке до 16 недель беременности. Но чем раньше женщина начнёт приём препарата, тем ниже вероятность возникновения осложнений, связанных с нарушением плацентарной функции.

Можно выделить категории женщин, приём аспирина которым показан с этапа предгравидарной подготовки или сразу при наступлении беременности.

Аспирин показан женщинам с высоким риском преэклампсии:

• преэклампсия во время предыдущей беременности;
• хронические заболевания почек;
• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром и другие);
• сахарный диабет 1 или 2 типа;
• хроническая артериальная гипертензия;
• ожирение 2 и более степеней (ИМТ > 35 кг/м2);
• преэклампсия у родственниц по женской линии (мама, бабушка, сёстры);
• многоплодная беременность;
• Лейденcкая мутация (F5);
• возраст старше 35 лет;
• заболевания соединительной ткани;
• продолжительность половой жизни до беременности менее 6 месяцев.

Оценка риска преэклампсии

Группу женщин с высоким риском развития преэклампсии также можно определить в первом триместре на этапе проведения первого пренатального скрининга в сроке 11 недель – 13 недель 6 дней.

Риски преэклампсии высчитываются на основании:

1. Данных анамнеза (ПЭ в прошлом, семейный анамнез, возраст, наличие хронических заболеваний и другое);
2. Среднего артериального давления;
3. Пульсационного индекса маточных артерий (ПИ МА);
4. Определение концентрации плацентарного фактора роста в крови (PlGF) и ассоциированного с беременностью протеина А (PAPP-A).

Для высокого риска преэклампсии характерны:

• высокие значения среднего артериального давления;
• высокие значения пульсационного индекса маточных артерий;
• низкие показатели плацентарного фактора роста (PlGF).

Следует отметить, что до сих пор во многих медицинских учреждениях во время проведения скрининга первого триместра при ультразвуковом исследовании не проводится оценка пульсационного индекса маточных артерий, а биохимический скрининг включает в себя оценку только двух маркёров – ассоциированного с беременностью протеина А (PAPP-A) и свободной субъединицы бета-ХГЧ (св. бета-ХГЧ), что не позволяет с высокой точностью выявить группу беременных с высоким риском плацентарных нарушений!

Дополнительным, но менее чувствительным маркёром, чем плацентарный фактор рост является ассоциированный с беременностью протеин А (PAPP-A). Снижение PAPP-A, особенно в сочетании со снижением PlGF, характерно для беременных с высоким риском развития преэклампсии.

Дополнительно оценивать уровень этих маркёров можно оценивать и на более раннем сроке беременности. Оценка уровня ассоциированного с беременностью протеина А (PAPP-A) возможна уже с 8 недель гестации, а плацентарного фактора роста (PlGF) – с 10 недель. Эти анализы можно сдать в лаборатории ЦИР.

Огромное значение в ведении беременных с высоким риском плацентарных нарушений отводится оценке фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков при помощи допплерометрии. В сроке, начиная с 16-17 недель гестации в случае высокого риска ранней преэклампсии, и в сроке 19-21 недели у всех беременных женщин обязательным является оценка пульсационного индекс маточных артерий и артерий пуповины плода. Нормы значений отличаются в различные сроки беременности и оцениваются при помощи специальных таблиц врачами ультразвуковой диагностики. Интервалы и частота исследований индивидуальны в каждом случае.

Допплерометрия маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков в сочетании с фетометрией при ультразвуковых исследованиях позволяют своевременно выявлять беременных с тенденцией к внутриутробной задержке роста плода (или синдрому задержки роста плода).

Для оценки риска развития преэклампсии в сроке более 20 недель возможно определять соотношение растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 к плацентарному фактору роста (sFlt-1/PlGF). Растворимая fms-подобная тирозинкиназа-1 (s1Flt) – это белок, вырабатываемый плацентой.

При нормально протекающей беременности уровень растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 остается стабильно низким вплоть до 33 – 36 недель беременности, после чего может повышаться. Уровень плацентарного фактора роста при благополучно протекающей беременности наоборот высокий. Соотношение растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 к плацентарному фактору роста (sFlt-1/PlGF) при этом низкое.

Напротив, при преэклампсии уровень растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 повышен, а значение плацентарного фактора роста низкое, соотношение sFlt-1/PlGF выше, чем при нормально протекающей беременности. Соотношение растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 к плацентарному фактору роста менее 38 исключает развитие преэклампсии в течение ближайших 7 дней. Увеличение соотношения более 85 в сроке менее 34 недель гестации и более 110 в сроке более 34 недель ассоциировано с высоким риском развития преэклампсии.

Лечение преэклампсии

Эффективного медикаментозного лечения преэклампсии в настоящий момент не существует. Лечение преэклампсии на амбулаторном (поликлиническом) этапе симптоматическое и возможно только в случае умеренной преэклампсии.

Терапия включает в себя:

1. Диету с ограничением соли (
2. Антигипертензивную терапию.

Лечение тяжёлой преэклампсии возможно только в стационаре и, как правило, включает в себя:

1. Поликомпонентную антигипертензивную терапию (2-3 антигипертензивных препарата);
2. Противосудорожную терапию;
3. Магнезиальную терапию;
4. Профилактику респираторного дистресс-синдрома плода (РДС) в сроке менее 34 недель гестации.

Медикаментозная терапия в случае тяжёлой преэклампсии обычно длится не более 48 часов и направлена на:

1. Стабилизацию состояния матери;
2. Проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома плода и новорожденных (РДС).

Единственным эффективным методом лечения тяжёлой преэклампсии до сих пор является родоразрешение.

Планирование повторной беременности после перенесенной преэклампсии

Рекомендуемый интервал между родами и наступлением следующей беременности составляет 2 года, однако этот срок может быть сокращён до 6 – 12 месяцев в отдельных случаях.

На этапе подготовки к следующей беременности женщине с тяжёлыми осложнениями беременности в анамнезе (перенесённой преэклампсией, внутриутробной задержкой роста плода, антенатальной гибелью плода) рекомендуется более углублённое обследование для оценки факторов риска развития данных состояний.

В первую очередь женщина должна посетить врачей следующих специальностей для того, чтобы исключить последствия перенесённой преэклампсии и скомпенсировать имеющиеся заболевания:

1. Терапевт. Врач-терапевт исключит хроническую артериальную гипертензию, при необходимости рекомендует суточное мониторирование артериального давления (СМАД). При подтверждении диагноза терапевт рекомендует антигипертензивную терапию с учётом подготовки к следующей беременности.
2. Невролог. Врач-невролог исключит неврологическую патологию, как следствие перенесённой преэклампсии.
3. Нефролог. Врач-нефролог исключит почечную патологию, являющуюся фактором риска возникновения преэклампсии.
4. Эндокринолог. Врач-эндокринолог рекомендован женщинам с лишним весом и ожирением, а также с целью исключения нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета.
5. Офтальмолог. Врач-офтальмолог исключит патологию органа зрения, в первую очередь сетчатки, которое зачастую являются следствием перенесённой преэклампсии.
6. Акушер-гинеколог. Врач акушер-гинеколог рекомендует план обследования на этапе подготовки к беременности.

План обследования определяется индивидуально в каждом случае, но, как правило, включает в себя:

1. Полиморфизмы генов гемостаза – 19 факторов. Среди полиморфизмов генов гемостаза ключевую роль в развитии плацентарных нарушений могут играть факторы коагуляции (Лейденская мутация, фактор протромбина, 11 фактор коагуляции), факторы, ответственные за процессы фибринолиза (PAI-11, F13A1, PAI-1, фактор Хагемана), а также факторы тромбоцитарных рецепторов (ITGA2, ITGB3, GP1ba, P2RY12).
2. Полиморфизмы генов сосудистого тонуса и преэклампсии. Полиморфизмы генов преэклампсии – это набор генов, ответственных за поддержание водно-солевого и электролитного составов крови, а также артериального давления. Сочетание различных генов из данной панели может являться фактором риска развития преэклампсии.
3. Полиморфизмы генов цитокинов. Одним из наиболее значимых генов, при выявлении полиморфизма по которому сочетается с риском развития преэклампсии является фактор некроза опухоли альфа.
4. Блок аутоантител, волчаночный антикоагулянт, иммуноблот на антинуклеарные факторы, антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор, ультрачувствительный С-реактивный белок. Данное обследование рекомендуется с целью исключения аутоиммунных факторов риска, значимо отягощающих течение беременности и повышающих риски развития преэклампсии.
5. Типирование обоих супругов по генам HLA 1 и 2 классов. Типирование по генам HLA 1 класса позволяет оценить не только конфигурацию С1/С2 супружеской пары. Определение гаплотипов каждого из супругов делает возможным определить их связь с теми или иными патологиями, существенно влияющими на репродуктивное здоровье.
6. Гликированный гемоглобин, глюкоза сыворотки натощак, метаболический блок. Рекомендуются для исключения нарушения толерантности к глюкозе, особенно у женщин с лишним весом.
7. Иммунограмма. Позволяет оценить иммунную конституцию человека, тенденцию к ответу иммунной системы по гуморальному или клеточному звену. Так, гуморальный тип ответа зачастую связан с аутоиммунной патологией.

Указанное выше обследование позволяет врач акушеру-гинекологу оценить наличие тех или иных факторов риска развития преэклампсии и рекомендовать соответствующую терапию на предгравидарном этапе и на самых ранних сроках беременности.

Так, если у женщины выявлены аутоиммунные факторы риска развития преэклампсии — антитела к ДНК или фосфолипидам, положительный волчаночный антикоагулянт, по результатам иммунограммы иммунорегуляторный индекс (ИРИ) имеет тенденцию к увеличению, обнаружены вариантные гены противовоспалительных цитокинов (интерлейкина-4), а также определён гаплотип HLA, ассоциированный с высоким риском развития аутоиммунной патологии, врач акушер-гинеколог будет рассматривать вопрос о добавлении в медикаментозную терапию таких препаратов, как нормальный иммуноглобулин человеческий, гидроксихлорохин.

При выявлении определенных комбинаций генов гемостаза и сосудистого тонуса будет рассмотрен вопрос о добавлении в терапию антикоагулянтов (низкомолекулярного или нефракционированного гепарина).

Поэтому без полного обследования нельзя однозначно сказать, достаточно ли будет приёма низкодозированного аспирина во время беременности или нет. Каждый случай рассматривается индивидуально.

Случай из практики

Супружеская пара, жене 33 года, мужу 35 лет.

В 2015 году – экстренное кесарево сечение в сроке 27 недель в связи с тяжёлой преэклампсией, в 2022 году – экстренное кесарево сечение в сроке 24 недель в связи с тяжёлой преэклампсией.

Первая беременность протекала без особенностей со слов пациентки до 26 недель, в дальнейшем – повышение АД до 190/110 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью, дезориентацией, нарушением координации. По данным УЗИ в сроке 27 недель тяжёлая плацентарная недостаточность (нулевой кровоток в артерии пуповины, снижение кровотока в средней мозговой артерии), внутриутробная задержка роста плода 3 степени. В результате оперативного родоразрешения родился мальчик весом 530 грамм и умер на 3 сутки.

Вторая беременность протекала без особенностей до срока 24 недель. На ранних сроках гестации беременная была консультирована гематологом, была рекомендована терапия низкомолекулярными гепаринами (клексан). В сроке 24 недель – тяжелая плацентарная недостаточность, тяжёлая задержка роста плода, тяжелая преэклампсия. Ситуация осложнилась частичной отслойкой нормально расположенной плаценты, в результате развилось массивное кровотечение, с целью остановки которого была выполнена перевязка маточных артерий.

По результатам проведенного обследования:

1. Функция щитовидной железы в норме.
2. По данным обследования на полиморфизмы генов гемостаза выявлена гетерозиготная мутация гена протромбина (второго фактора свертывающей системы крови).
3. При исследовании крови на наличие аутоантител антител к ДНК, к компонентам щитовидной железы, а также к фосфолипидам не выявлено – аутоиммунный компонент отсутствует.

«Пара задаёт вопрос, могут ли они родить здорового ребёнка и какое дополнительное обследование им требуется?»

Гузов Игорь Иванович Генеральный директор Клиник и Лабораторий ЦИР — Врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук — основатель «Центра иммунологии и репродукции» Какое обследование рекомендуется этой паре?

В нашем центре в настоящий момент рекомендуется исследование тех генов системы гемостаза, которых не было в панели у этой пациентки. Стандартная панель других лабораторий включает только 12 генов – F2, F5, FBG, F13A1, PAI-1, ITGA2, ITGB3, F7 и 4 гена, отвечающих за фолатный обмен. В нашей лаборатории панель расширена, дополнительно проводится оценка четырёх не менее важных генов – F11, F12, PLAT, GP1ba. Также рекомендуется исследование генов, ответственных за поддержание нормального артериального давления крови и генов иммунной системы – это исследование полиморфизмов генов сосудистого тонуса и цитокинов.

Из генетических обследований достаточно большой объем информации мы можем получить при типировании пары по генам HLA 1 и 2 классов. Зачастую это помогает нам понять, в каком направлении двигаться дальше, к каким заболеваниям есть предрасположенность у данной супружеской пары и как это может отразиться на репродуктивной функции.

При оценке аутоиммунных факторов дополнить обследование возможно проведением иммуноблота на антинуклеарные факторы, а также анализом крови на волчаночный антикоагулянт. Для того, чтобы оценить иммунную конституцию женщины, понять, есть ли какие-то иммунные факторы, препятствующие процессам нормальной плацентации факторы, желательно сдать такой анализ, как иммунограмма.

Более подробно рассмотреть этот случай можно на консультации, так как огромную роль играет семейный анамнез, наличие тех или иных хронических заболеваний. Многие нюансы возможно выяснить только при непосредственном общении с парой.

Лечение преэклампсии

Преэклампсия опасна и для матери, и для ребенка. Даже если состояние женщины нетяжелое, нужно наблюдение и сохранение беременности в стационаре. При тяжелом состоянии может потребоваться экстренная помощь.

Тактику лечения выбирают в зависимости от тяжести патологии и срока беременности. Лечение ведут в нескольких направлениях².

Снижение артериального давления

Для этого подходят не все антигипертензивные средства. Например, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II и некоторые другие препараты не рекомендованы. Врач может назначить метилдопу. Также возможно применение альфа-адреноблокаторов, нифедипина, клонидина. Выбирать препараты для снижения артериального давления и рассчитывать дозировку должен врач. При антигипертензивной терапии нужен постоянный контроль артериального давления, а также периодические УЗИ для контроля состояния плода.

Противосудорожная терапия

Предполагает внутривенное введение сульфата магния. Рекомендовано при тяжелой преэклампсии, но врач может применять магнезию и при умеренной преэклампсии, а также для профилактики, если есть риск ее развития. Магнезиальную терапию применяют не дольше 5-7 дней. Сульфат магния вводится, чтобы предупредить появление новых судорог, а также в течение суток после родов².

Родоразрешение

Преэклампсию нельзя вылечить, и единственный способ избавиться от нее — родить. Пока она остается умеренной, можно контролировать ее под наблюдением врачей, чтобы роды не были слишком ранними. Однако если есть экстренные показания, в неотложном порядке проводят родоразрешение. Оно необходимо при признаках отслойки плаценты, острой гипоксии плода, при кровотечении из родовых путей, при угрозе жизни матери. Состояние женщины стабилизируют до родов. Если возможно, роды проходят естественным путем, если нет, делают кесарево сечение.

Женщинам с преэклампсией часто рекомендуют экстренное кесарево сечение. Фото: Nasimi / Depositphotos

Срок беременности, на котором возникла преэклампсия, влияет на тактику лечения:

• до 22-24 недель — считается, что беременность угрожает жизни женщины, и ее прекращают;
• от 25 до 33 недель — беременность сохраняют, если не развивается неконтролируемая артериальная гипертензия, нет опасности для матери или ребенка;
• после 33-34 недель — подготовка к родам и родоразрешение (кесарево сечение).

В каждом случае решение о родоразрешении, сохранении или прерывании беременности должен принимать врач с учетом предполагаемых рисков, динамики состояния матери и плода.

При тяжелой преэклампсии женщине может потребоваться экстренная помощь с госпитализацией в палату интенсивной терапии или реанимации. В течение суток после родов необходимо наблюдение в палате интенсивной терапии. В восстановительный период нужно контролировать содержание белка в моче, показатели функции печени, артериальное давление. Если оно остается высоким спустя шесть недель после родов, нужна консультация терапевта или кардиолога. Кроме этого женщине, пережившей преэклампсию, может быть назначено МРТ головного мозга.

Применение дексаметазона

При тяжелой преэклампсии, развивающейся на сроке до 34 недель, возникает риск преждевременных родов. Для плода это опасно развитием РДС (респираторный дистресс-синдром) — тяжелого дыхательного расстройства, которое возникает в связи с незрелостью легких новорожденного. Для профилактики РДС у ребенка женщине могут быть рекомендованы инъекции дексаметазона, глюкокортикостероида, который ускоряет развитие тканей легких у плода⁵. Терапию желательно закончить как минимум за 48 часов до родов.

Наблюдение после родов

Преэклампсия проходит после завершения беременности, но для женщины сохраняется повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. После родов в течение нескольких недель нужно измерять артериальное давление. Пока оно не нормализуется, может требоваться прием антигипертензивных препаратов. Если артериальное давление остается высоким спустя 12 недель, нужно обратиться к терапевту или кардиологу для лечения гипертонии.

Как справиться с послеродовой преэклампсией

Время после родов может быть непростым даже без проблем со здоровьем. Восстановление после родов и уход за новорожденным могут вызывать стресс. Во время выздоровления после беременности важно уделять внимание собственному здоровью, отслеживая симптомы и консультироваться с врачом.

Если вам поставили диагноз послеродовой преэклампсии во время пребывания в больнице, вам может потребоваться более длительное пребывание в больнице. Обратитесь к близким или обратитесь к своему лечащему врачу, чтобы узнать о вариантах оказания вам дополнительной поддержки, когда вы вернетесь домой.

Что будет, если не лечить? Риски преэклампсии

Преэклампсия опасна и для беременной женщины, и для ребенка. Без лечения она угрожает развитием эклампсии. Это тяжелый судорожный припадок, который может завершиться комой, инсультом или инфарктом миокарда. Он сопровождается нарастающей почечной недостаточностью, отеком легких, возможна отслойка плаценты, внезапная внутриутробная гибель плода, потеря зрения из-за отслойки сетчатки.

Даже если преэклампсия проходит, для женщины сохраняются риски гипертонической болезни и других сердечно-сосудистых заболеваний, развития инсульта и инфаркта. Чтобы контролировать эти риски, важно вести здоровый образ жизни и наблюдаться у врачей и после беременности.

Важно!

Для женщины, пережившей преэклампсию, при каждой следующей беременности ее риск будет выше, а в случае повторного развития гестоза каждый раз он будет более тяжелым.

При преэклампсии и после нее у женщины могут развиваться следующие состояния и заболевания:

• HELLP-синдром. Связан с функциональной недостаточностью печени, сопровождается нарушением работы других внутренних органов (почки, легкие, головной мозг и пр.), угрожает смертью и матери, и плоду.
• ДВС-синдром. Нарушения в системе свертывания крови с образованием тромбов, последующим снижением способности крови к свертыванию и появлением кровотечений.
• Отек легких. Сопровождается одышкой, кашлем, нарушениями дыхания.
• Острая почечная недостаточность. Проявляется как результат поражения почек при преэклампсии.
• Гипертоническая энцефалопатия. Сосудистое заболевание головного мозга, развивающееся как осложнение артериальной гипертензии.

Осложнения преэклампсии, опасные для плода:

• отслойка плаценты;
• острая гипоксия;
• замедление роста плода и низкая масса тела при рождении;
• необходимость преждевременных родов;
• внутриутробная гибель плода.

При преэклампсии для спасения жизни матери может потребоваться экстренное родоразрешение. Если это происходит на раннем сроке, ребенок может погибнуть или родиться с глубокой недоношенностью, сопряженной со множеством рисков для здоровья².

Рисунок 2. Дифференциальная диагностика преэклампсии. Источник: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)

Откуда берется гестоз и что это такое? Причины преэклампсии

Преэклампсия или поздний гестоз — опасное осложнение беременности, при котором повышается артериальное давление, образуются отеки, в моче появляется белок. Все это может привести к нарушениям в работе органов будущей матери и навредить плоду, замедлив его развитие.

Почему возникает преэклампсия, точно неизвестно. Предпосылки для ее появления закладываются на раннем сроке беременности, когда плодное яйцо прикрепляется к матке. Если оно прикрепляется недостаточно глубоко, поверхностно, плацента развивается неправильно, нарушается развитие сосудистых каналов, и это влияет на поступление крови к плоду. Из-за этого по мере развития беременности плацента все хуже справляется с обеспечением себя и плода необходимыми питательными веществами. После 20 недель это приводит к появлению симптомов преэклампсии и целому ряду нарушений, из-за которых повреждаются кровеносные сосуды разных органов матери (включая почки, головной мозг, печень) и возникает угроза ее жизни. Преэклампсия опасна и для ребенка. Она может влиять на развитие плода, вызывая гипоксию, а также провоцировать задержку развития и судороги¹.

Дефицит витамина D и риск преэклампсии: есть ли связь?

Витамин D влияет на многие физиологические процессы: с одной стороны, на то, как плод прикрепляется к эпителию матки, с другой – на регуляцию биосинтеза ренина (фермент, связанный с повышением артериального давления). Еще в начале 1990-х годов была выдвинута гипотеза о влиянии уровня витамина D на риск преэклампсии. Позже исследования показали, что это действительно так³.
Низкий уровень витамина D на сроке до 22 недель беременности считают самостоятельным фактором риска развития преэклампсии. При наличии подтвержденного анализами дефицита витамина D его прием с ранних сроков беременности снижает вероятность появления преэклампсии, а также развития ее тяжелых осложнений.

Известно, что некоторые факторы могут увеличивать риск преэклампсии:

• Беременность является первой или после предыдущей беременности прошло больше 10 лет.
• Возраст беременной старше 35-40 лет.
• При предыдущей беременности уже была преэклампсия (с каждым новым случаем тяжесть состояния может нарастать).
• У кровных родственниц была преэклампсия.
• Беременность является многоплодной.
• У женщины есть диабет, ожирение или другие заболевания, связанные с обменом веществ, высокое артериальное давление, болезни почек.
• Беременность наступила в результате ЭКО.
• У женщины есть аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка и другие).

Как часто встречается преэклампсия?

От 5 до 10% беременных женщин имеют повышенное артериальное давление. При гипертонии высок риск преэклампсии. Она встречается у 2-8% беременных женщин, и на ее долю приходится 10-15% случаев материнской смертности. Ежегодно в мире из-за преэклампсии умирает по меньшей мере 70 тысяч беременных женщин.

В России умеренную преэклампсию диагностируют у 2,74% от общего числа беременных женщин, тяжелую — у 0,84%.

Количество смертей и тяжелых осложнений, связанных с преэклампсией, постепенно уменьшается. Важную роль в этом играет правильное ведение беременности, постоянное наблюдение в женской консультации и своевременная диагностика².

Осложнения послеродовой преэклампсии

Без лечения послеродовая преэклампсия может привести к серьезным и опасным для жизни осложнениям, таким как:

• Избыток жидкости в легких, затрудняющий дыхание
• Инсульт, при котором кровоток к мозгу прерывается, что приводит к прекращению подачи кислорода и питательных веществ в мозг
• Судороги, которые могут вызывать потерю сознания и спутанность сознания
• Тромбоэмболия или сгустки крови, которые вытесняют и блокируют приток крови к какой-либо части тела
• HELLP-синдром, обозначающий гемолиз (разрушение эритроцитов), повышенное содержание ферментов печени и низкое количество тромбоцитов.

Все эти осложнения могут привести к смерти, если их не лечить.

Хотя осложнения послеродовой преэклампсии серьезны, их можно предотвратить с помощью лечения, и они возникают редко.

Степени преэклампсии

Преэклампсия может быть ранней, с появлением первых симптомов на сроке до 34 недель, и поздней, развивающейся после 34 недели беременности. При ранней преэклампсии риск тяжелого течения и последствий для матери и ребенка выше.

По степени тяжести преэклампсия может быть умеренной и тяжелой. Тяжесть состояния влияет на прогноз, а также на выбор тактики ведения беременности, лечения, родовспоможения².

Преэклампсия считается умеренной, если диагностирована протеинурия, а артериальное давление повышено в пределах от 140/90 до 159/99 мм рт. ст. При тяжелом состоянии артериальное давление выше этих показателей (подтверждается минимум двумя результатами измерений с интервалом в 4-6 часов). Количество белка в моче 300 мг/сутки. Также состояние считают тяжелым, если кроме симптомов умеренной преэклампсии есть следующие признаки:

• одышка, дыхательная недостаточность, симптомы отека легких;
• рвота, тошнота, боль в правом подреберье;
• головная боль, нарушения зрения, шум в ушах, спутанность сознания;
• появление симптомов на сроке до 34 недель;
• задержка роста плода;
• образование и выведение мочи в объеме менее 500 мл.

Источники

1. Пылаева Н.Ю., Шифман Е.М. Преэклампсия. Эклампсия. Анестезия и интенсивная терапия в родах и послеродовом периоде. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве, 2022.
2. Российское общество акушеров-гинекологов, Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Клинические рекомендации, 2022.
3. Мальцева Л. И., Васильева Э. Н. Витамин D и преэклампсия. Российский вестник акушера-гинеколога, 2016.
4. Сидорова И. С., Никитина Н. А. Критические формы преэклампсии. Российский вестник акушера-гинеколога, 2022.
5. Российское общество акушеров-гинекологов. Нормальная беременность. Клинические рекомендации, 2022.
6. Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению преэклампсии и эклампсии. 2014.