Первичный билиарный цирроз – деструктивно-воспалительное заболевание печени, характеризующееся хроническим течением. Оно сопровождается поражением внутрипеченочных протоков. По мере прогрессирования такого цирроза может развиваться дуктопения (синдром исчезающих желчных протоков) и персистирующий холестаз (уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку из-за нарушений ее продукции, экскреции и/или выведения). В терминальной стадии заболевания обычно наблюдается печеночная недостаточность.
Общее описание
Билиарный цирроз —
это хроническое аутоиммунной природы заболевание, которое возникает в результате нарушения оттока желчи по внутрипеченочным и желчевыводящим путям (холестаз) и характеризующее замещением паренхиматозной ткани печени на соединительную (фиброз). Прогноз самого заболевания зависит от диагностики и в недиагностируемых случаях приводит к ухудшению развития: прогрессирующему разрушению паренхимы с образованиями очагов фиброза, в результате которого возникает цирроз печени и печеночная недостаточность.
По статистическим данным в экономических развитых странах диагностируется билиарный цирроз у людей в возрасте от 30 до 55 лет, чаще у мужчин. Соотношение заболеваемости мужчин к женщинам — примерно 3 к 1.
Публикации в СМИ
ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ
— хронический негнойный деструктивный холангит мелких и средних внутрипечёночных жёлчных протоков, приводящий к их разрушению и развитию цирроза печени.
Частота • Заболевание наблюдают повсеместно, распространённость в разных странах варьирует (в Европе — от 2 до 24 случаев на 100 000 населения) • Женщины составляют до 75–90% заболевших • Преобладающий возраст 35–60 лет.
Генетические аспекты. Возникает в результате недостаточности дигидролипоамид ацетилтрансферазы (109720, [КФ 2.3.1.12, Â]).
Этиология и патогенез до конца не выяснены • Нарушение иммунорегуляции с утратой иммунной толерантности к тканям (жёлчным протокам) • Высокий титр аутоантител в сыворотке крови, в первую очередь, антимитохондриальных аутоантител • Разрушение мелких и средних внутрипечёночных жёлчных протоков приводит к развитию холестаза, регенерация повреждённых жёлчных протоков неполноценная • Токсичные компоненты, которые обычно выводятся в жёлчь (жёлчные кислоты, медь и др.), задерживаются в печени и вызывают вторичное повреждение гепатоцитов.
Патоморфология • Разрушение жёлчных протоков • Лимфомоноцитарная воспалительная инфильтрация вокруг повреждённых протоков, образование гранулём • Пролиферация жёлчных протоков • Фиброз в портальной зоне и за её пределами • Билиарный цирроз.
Клинические проявления • Возможно бессимптомное течение вплоть до смерти больного • Заболевание начинается с кожного зуда, обычно без желтухи • Желтуха развивается через 6–24 мес после появления зуда • Боли в правом верхнем квадранте живота, могут в последствии исчезнуть • Увеличение печени • Повышенная утомляемость • Возможна гиперпигментация кожи • На поздних стадиях заболевания наблюдают остеопороз, ксантомы, язвы двенадцатиперстной кишки, признаки цирроза печени и его осложнений (кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода).
Лабораторные исследования • Значительное повышение активности ЩФ и g-глутамил транспетидазы в сыворотке кровии • Не постоянное повышение концентрации холестерина в сыворотке крови, концентрация прямого билирубина в начале заболевания не превышает 35 мкмоль/л • Повышение концентрации IgM в сыворотке крови • Титр антимитохондриальных аутоантител 1:40 и более.
Инструментальные исследования • Биопсия печени • В атипичных случаях (заболевание у мужчины, отсутствие антимитохондриальных аутоантител, выраженная боль в животе, неинформативность биопсия печени) проводят исследование жёлчных протоков с помощью эндоскопической или чрезкожной холангиографии.
Дифференциальная диагностика • Первичный склерозирующий холангит • Холестатический вариант саркоидоза • Аутоиммунная холангиопатия • Холестатическая реакция на лекарства.
Сопутствующие заболевания • Описано сочетание первичного билиарного цирроза почти со всеми аутоиммунными заболеваниями • Часто сочетается с ревматоидным артритом, склеродермией, CREST–синдромом, синдромом Шёгрена, аутоиммунным тиреоидитом и т.д. • Риск развития рака молочной железы у больных в 4,4 раза выше, чем в общей популяции.
Лечение • Симптоматическое лечение холестаза (см. Холангит первичный склерозирующий) • Приём урсодеоксихолиевой кислоты 13–15 мг/кг 2 р/сут достоверно, хотя и в незначительной степени, увеличивает продолжительность жизни больных и позволяет отсрочить проведение трансплантации печени • Эффективность ГК, цитостатиков, колхицина минимальна, и учитывая это, а также тяжёлые побочные эффекты, назначать эти препараты не рекомендуют • Поскольку существует угроза кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода ещё до развития цирроза, необходимо своевременно рассмотреть вопрос о портокавальном шунтировании, которое у больных с первичным билиарным циррозом оказывает положительный эффект • Жёлчные камни удалять не рекомендуют, если они не располагаются в общем жёлчном протоке, т.к. больные плохо переносят операцию • Трансплантация печени более успешна, если её проводят на ранних этапах болезни •• Направлять больных в центр трансплантации следует при концентрации билирубина в сыворотке крови 150 мкмоль/л •• Пятилетняя выживаемость — 60–70% •• После трансплантации заболевание может рецидивировать.
Осложнения и их лечение • Остеопороз • Варикозное расширение вен пищевода развивается у трети больных в среднем через 5,6 лет, у половины в последствии происходят кровотечения • Другие осложнения цирроза печени • Инфекционные осложнения (сепсис).
Течение и прогноз • Течение непредсказуемо • Продолжительность жизни при бессимптомном течении — около 10 лет, при наличии симптомов — около 7 лет • Неблагоприятные прогностические факторы при наличии клинических проявлений — пожилой возраст, гепатоспленомегалия, асцит, постоянное повышение концентрации билирубина более 100 мкмоль/л (продолжительность жизни не более 2 лет), концентрация альбумина в сыворотке крови мене 30 г/л.
ВТОРИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ развивается при длительном нарушении оттока жёлчи (холестазе) вследствие патологического процесса на любом участке от гепатоцита до общего жёлчного протока.
Этиология • Механическая обструкция жёлчных протоков (чаще внепечёночных) •• Камня общего жёлчного протока •• Рак поджелудочной железы и фатерова соска •• Доброкачественные стриктуры протоков •• Инфекции жёлчных протоков •• Холангиокарцинома, прорастающая в главные внутрипечёночные протоки • Лекарственный гепатит, холестатический вариант вирусного, алкогольного гепатита • Приём пероральных контрацептивов • Атрезия жёлчных протоков • Сепсис • Болезнь семьи Байлер • Лимфогрануломатоз • Доброкачественный рецидивирующий холестаз • Амилоидоз
Патоморфология • Печень увеличена, зелёного цвета • Пролиферация жёлчных протоков • Разрывы междольковых жёлчных протоков с образованием «жёлчных озер» • Накопление меди в гепатоцитах (в нетоксичной форме) • Фиброз сначала перипортальный, затем образуются септы и развивается узловая регенерация гепатоцитов (билиарный цирроз печени).
Клиническая картина • Кожный зуд • Желтуха • Нарушения всасывания в кишечнике, стеаторея • Гиповитаминоз А, Е, Д, К • Печень увеличена, уплотнена, безболезненна • Спленомегалия на стадии цирроза • Остеодистрофия (остеопороз и остеомаляция) •• Боли в костях •• Переломы при минимальных травмах • Ксантомы, ксантелазмы, пигментация кожи • Кал обесцвечен, моча темная.
Лабораторные исследования • Повышение концентрации в сыворотке крови прямого билирубина, ЩФ, холестерина (не постоянно), липопротеинов • Прямой билирубин в моче.
Инструментальные исследования • УЗИ позволяет выявить расширение внепечёночных жёлчных протоков, в этом случае далее выполняют эндоскопическую ретроградную или чрезкожную чреспечёночную холангиографию; если поражения протоков отсутствуют, необходима биопсия печени • Если при УЗИ внепечёночные протоки не расширены, проводят биопсию печени; если при биопсии обнаружены изменения крупных протоков, необходимо провести холангиографию.
Лечение направлено на ликвидацию причины холестаза • Симптоматическое лечение холестаза (см. Холангит первичный склерозирующий) • Показания к оперативному вмешательству (удаление камня, опухоли, дренирование жёлчных путей, наложение анастомозов) определяются причиной обструкции и состоянием больного.
Синонимы • Гипертрофический цирроз Ано • Холангиолитический цирроз
МКБ-10 • K74.3 Первичный билиарный цирроз • K74.4 Вторичный билиарный цирроз •• K74.5 Билиарный цирроз неуточнённый
Причины возникновения:
По причине возникновения выделяют 2 типа билиарного цирроза:
- Первичный билиарный цирроз печени
- Вторичный билиарный цирроз печени
Первичный билиарный цирроз — механизм возникновения заключается в том, что возникает аутоиммунное воспаление в самой ткани печени. Вырабатываются антитела на печеночные клетки (гепатоциты) и воспринимаются они организмом человека как чужеродные. К самому процессу присоединяется защитная система, в виде лимфоцитов, макрофагов, тучных клеток, вырабатывающие биологически активные вещества и антитела. Все они в совокупности разрушают гепатоциты, вызывают нарушения кровоснабжения, обмена веществ и застой желчи, приводящие к общему разрушению архитектоники (структуры) печени.
- Генетическая предрасположенность
- Люди, страдающие аутоиммунными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, тиреотоксикоз, склеродермия, узелковый полиартериит, саркоидоз
- Из научных источниках известно, что около 15% случаев возникновения заболевания способствует инфекционный субстрат как вирус герпеса, краснухи, Эпштейна-Барра
Вторичный билиарный цирроз печени, возникает по причине закупорки или сужения просвета внутрипеченочных желчных протоков.
- Аномалии развития (врожденные или приобретенные) желчных протоков и желчного пузыря
- Желчнокаменная болезнь
- Сужение или закупорка просвета желчевыводящих путей после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, доброкачественные опухоли
- Сдавление извне желчевыводящих путей воспаленной поджелудочной железой или опухолью
Осложнения
Внутрипеченочный холестаз при первичном билиарном циррозе способен стать причиной недостатка желчи в кишечнике, что может сопровождаться стеатореей (увеличением количества жировых компонентов в стуле), развитием дефицита жирорастворимых витаминов, нарушениями минерализации костей и, как следствие, возникновением остеопороза. При прогрессировании заболевания печени больные постепенно худеют, у них обычно появляются такие симптомы, как расстройство зрения, боли в костях, кровоточивость десен, возможны патологические переломы.
Симптомы билиарного цирроза печени
Основные неспецифические симптомы:
- Слабость
- Головная боль
- Головокружение
- Снижение аппетита
- Нарушение памяти и внимания
- Потеря веса
- Апатия
- Нарушение сна в ночное время суток и сонливость днем
Симптомы печеночно-клеточной недостаточности:
- Рвота кишечным содержимым
- Интенсивные боли в правом подреберье
- Вздутие кишечника
- Чередование диареи и запора
- Желтуха (пожелтение кожных покровов и слизистых оболочек)
- Кожный зуд
- Потемнение мочи
- Обесцвечивание кала
- Появление под кожей век, ушей и фаланг пальцев желтых бугристых включений (ксантем)
- Увеличение печени и селезенки
Симптомы портальной гипертензии:
- «Голова медузы» — симптом, который сочетает в себе наличие увеличенного в объеме живота и наличие на коже передней брюшной стенки ярко выраженной венозной сети
- Рвота «кофейной гущею» — симптом, который свидетельствует о кровотечении из вен пищевода или желудка
- «Дегтеобразный» стул – симптом, свидетельствующий о кровотечении из тонкого кишечника
- Темно-красная кровь, выделяющаяся из прямой кишки при акте дефекации – симптом, свидетельствующий о наличии кровотечения из геморроидальных вен, находящихся в прямой кишке
- Пальмарная эритема – покраснение ладоней
- Появление на коже телеангиоэктазий – сосудистых звездочек
Диагностика
В клиниках НИАРМЕДИК проводится тщательная диагностика. Заболевание обнаруживается на ранних сроках, когда болезнь можно взять под контроль, восстановить ткани, прервать прогрессирование. Первичный прием проводит опытный врач гастроэнтеролог. Доктор устанавливает клиническую картину.
Какие анализы сдаются:
- общий анализ крови (выявляет повышенное содержание лейкоцитов, снижение гемоглобина, тромбоцитов);
- биохимический анализ крови, показывает щелочную фосфатазу, повышенный уровень билирубина, АлТ, АсТ, снижение альбуминов, высокое содержание калия, мочевины, натрия, креатинина.
Аппаратная диагностика и лечение
В клиниках НИАРМЕДИК современные аппараты ультразвукового исследования позволяют оценить состояние органа: проверить увеличение (точно определить величину), увидеть изменения размеров селезенки, оценить форму внутренних органов.
Проводится компьютерная томография, чтобы тщательно изучить состояние протоков, сосудов, тканей на предмет разрушений. При подозрениях на болезнь проводится допплерометрия для оценки сосудов, также врач направляет на МРТ.
Самый информативный метод – биопсия: лучше всего показывает изменения, степень поражения органа. Позволят выбрать самый эффективный метод лечения. Часто для этого достаточно диеты, отказа от вредных продуктов и напитков, приема лекарственных препаратов.
Выбирайте клинику правильно, чтобы не платить слишком дорого за свое здоровье.
Обзор препаратов
Медикаментозная терапия только приостанавливает патологические процессы в пищеварительной железе и не ведет к выздоровлению. С помощью гепатопротекторов, антибиотиков, диуретиков и других лекарств удается уменьшить выраженность симптоматики и тем самым облегчить состояние пациента. Лечить билиарный цирроз можно следующими препаратами:
- цитостатики («Аминосол», «Декапептил») — противоопухолевые медикаменты, которые препятствуют образованию злокачественных опухолей;
- желчегонные препараты («Никодин», «Хологон») — увеличивают концентрацию кислот в желчи и стимулируют ее выработку в пищеварительной железе;
антиоксиданты («Эссенциале», «Компливит Селен») — нейтрализуют вредные вещества и свободные радикалы в организме;- гепатопротекторы («Гептрал», «Карсил») — защищают гепатоциты от негативного влияния токсинов, антител и других веществ;
- диуретики («Спиронол», «Альдактон») — способствуют выведению солей и токсических веществ с мочой;
- противовоспалительные лекарства («Эссливер Форте», «Купренил») — уменьшают воспаление в паренхиме, благодаря чему замедляется процесс гибели гепатоцитов.
Нерациональное использование диуретиков может привести к нарушению функций почек и развитию энцефалопатии.
Лечение цирроза
Лечение цирроза предусматривает:
- Лечение основного заболевания, которое привело к развитию цирроза;
- Специфическую терапия осложнений, в том числе медикаментозная: например, назначение диуретических препаратов при асците, назначение антибиотиков при спонтанном бактериальном перитоните и т.д.
- Хирургическое лечение асцита и кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка1
Важными составляющими являются диета, исключение вредных воздействий на печень, таких как алкоголь, гепатотоксические лекарственные препараты, лечение сопутствующих хронических болезней.4 В случае неэффективности принятых мер показана трансплантация органа1.
