Лечение бисфосфонатами гиперкальциемиипри раке молочной железы

1.Общие сведения

В аспекте жизнедеятельности, здоровья, активности и нормального функционирования человеческого организма давно известна важнейшая роль т.н. микро- и макроэлементов – химических веществ, которые сами по себе не являются питательными, однако в малых концентрациях совершенно необходимы в биохимических реакциях и физиологических процессах.

Кальций – один из ключевых макроэлементов такого рода; более того, удельное содержание соединений (солей) кальция в человеческом организме превосходит концентрацию любого другого макроэлемента. Абсолютное большинство объема кальция содержится в костях и зубах, и лишь около 1% – в плазме крови и внутриклеточных пространствах; кроме того, биохимическое взаимодействие кальция и магния является одним из важнейших регуляторов сердечнососудистой деятельности.

Таким образом, дефицит кальция пагубно сказывается на состоянии и функционировании ряда систем. Однако и избыточное его содержание, или гиперкальциемия, является патологическим и приводит к развитию ряда серьезных нарушений.

Согласно современной эпидемиологической статистике, частота встречаемости гиперкальциемии в общей популяции варьирует в пределах 0,1-1,5%; в выборках стационарных больных эта доля значительно выше и достигает 0,5-3,5%, – что обусловлено комплексом причин и взаимосвязанных факторов.

Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!

Гиперкальциемия

Первым делом при каждом неясном случае гиперкальциемии для подтверждения или исключения диагноза pHPT проводится измерение PTH. Наряду с определением iPTH с недавнего времени появились новые методы измерения с помощью специфических аминотерминальных антител. (Biointact-PTH, whole PTH). Применение PTH-Fragment-Assays obsolet. Другие состояния, подтверждающие диагноз pHPT, — это гипофосфатемия, высоконормальный или повышенный уровень 1,25(OH)2D3 (при нормально уровне 25(OH)D3), по-вышенная щелочная фосфатаза костей, пониженное до низконормального ренальное выделение кальция (как результат усиленного ренального PTH действия и повышенной почечной «calcium-Loads») и высокое выделение фосфатов почками (однако, в значительной степени зависимой от диеты). Диагностика локализации увеличенных эпителиальных телец может перед первой паратиреоидектомией ограничиваться ультрасонографией шеи, которая в двух третях случаев определяет указующее состояние. FHH (гетерозиготно инактиврующая мутация Calcium-sensing-Rezeptors) встречается с частотой 1 : 15 000-20 000. На основании лаборотарно химических результатов ее нельзя с уверенностью отличить от pHPT. Типичными для FHH состояниями скорее являются небольшая гиперкальциемия и выраженная гипокальциуия; специфичность однако ограничена. В постановке диагноза помощь может оказать скрининг членом семьи на гиперкальцемию и гипокальциурию. Диагноз с уверенностью можно поставить только в настоящий момент при научной постановке вопроса при применении секвенцирования Calcium-Sensing-Rezeptor-Gens. Отличие от pHPT поэтому имеет большое значение, так как FHH, как правило, может рассматриваться, как не требующая терапии аномалия, и в отношении пораженных пациентов не проводятся ненужные опера-ции на паращитовидной железе.

Исходят из того, что около 70-80% тумор-ассоциированных гиперкальциемий опосредуются гуморально. В основе большинства таких форм гиперкальциемий лежит секреция PTHrP из опухолевой ткани (часто плоскоклеточные карциномы, такие как карцинома почек, карцинома бронхов и другие). В диагностике неясных гиперкальциемий одним из последующих этаплв является также измерение PTHrP. Гематологические малиномы (плазмацитома, лимфома), как правило, не вырабатывают PTHrP. При непонятной гиперкальциемии с помощью соответствующих диагностических мероприятий (иммуноэлектрофорез, как обязательное исследование при всякой гиперкальциемии, пункция костного мозга, радиологическое обследование скелета) должна быть исключены плазмоцитома. Плазмоцитомы и лимфомы сецернируют цитокины (интерлейкин-1, тумор-некротизирующий фактор a), которые чрез активацию остеокластов приводят к гиперкальциемии. Систематическое выявление этих цитокинов не имеет никакого клинического значения.

Если имеется подозрение на опухоль, то должна быть проведена программа поиска с тщательным клиническим обследованием (например, лимфома, подозреваемые изменения кожи, опухоль груди, увеличение простаты), серологических маркеров опухоли, Haemoccult, снимок грудной клетки (объемный процесс), сонография живота (метастазы печени, опухоли почек) и радиологические исследования скелета (сцинциография, рентгеновские целенаправленные снимки, выявление костных метастазов, остеолизов, DD к pHPT, Morbus Paget). Для диагностического выяснения непонятной гиперкальциемии проводится измерение 1,25 (OH)2D3. В редких случаях гиперкальциемия может быть вызвана повышенным уровнем 1,25 (OH)2D3. Это чаще всего указывает на гранулематозные заболевания (чаще всего саркоидоз, реже туберкулез и другие заболевания, см. табл. 2). Очень редко эктопично лимфомы сецернируют 1,25 (OH)2D3.

2.Причины

Согласно публикуемым результатам биохимических исследований, до 90% случаев гиперкальциемии обусловлено онкологическими процессами или патологией паращитовидных желез: опухолями легких, кишечника, почек, простаты у мужчин и молочных желез у женщин; злокачественными заболеваниями кроветворной системы.

Эндокринная патология в этой преобладающей этиологической структуре представлена гиперпаратиреозом (аномально высокая активность паращитовидных желез), а также тиреотоксикозом. К прочим, более редким причинам относятся деформирующая остеопатия Педжета, некоторые наследственные заболевания (напр., семейная гипокальциурическая гиперкальциемия, хондродисплазия Янсена и др.), нарушения всасываемости кальция в кишечнике, избыток витамина D, продолжительное пребывание на постельном режиме (отсюда большой процент гиперкальциемии у пациентов, получающих длительные курсы стационарного лечения). К избытку кальция приводит также продолжительный прием некоторых групп лекарственных средств (соединения лития, диуретики тиазидного ряда, теофиллин и т.д.), дисфункции почек и надпочечников.

Посетите нашу страницу Терапия

Осложнения

Гиперкальциемия имеет широкий спектр неблагоприятных последствий. Наиболее частыми осложнениями являются остеопороз (из-за усиленного выхода из костей кальциевых ионов), патологические переломы, мочекаменная болезнь. Реже возникают острый панкреатит и кишечная непроходимость. Самым опасным для жизни состоянием считается гиперкальциемический криз, при котором летальность достигает 60%. Причиной смерти становятся сердечная или почечная недостаточность.

Еще одним тяжелым, но редким осложнением, признана кальцифилаксия (кальцифицирующая уремическая артериолопатия), характеризующаяся ишемическим некрозом кожи, подкожной жировой клетчатки. Она развивается у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Длительное повышение кальция в крови также может привести к ленточной кератопатии, кальцификации аорты и клапанов сердца с формированием сердечного порока.

3.Симптомы и диагностика

Различают острую и хроническую гиперкальциемию. Для острой характерны:

• общая слабость, утомляемость;
• неутолимая жажда (полидипсия) и увеличенный объем мочеиспускания (полиурия);
• тошнота, рвота, нарушения пищеварения и стула;
• повышенное артериальное давление;
• нарушения сердечной деятельности, включая жизнеугрожающие (аритмия, внезапная остановка сердца);
• связанные с приемом пищи боли в эпигастрии.

Гиперкальциемический криз характеризуется грубыми диспептическими нарушениями, мышечной слабостью, иногда эпилептиформным синдромом, резким повышением температуры, измененным состоянием сознания (вплоть до комы). Учитывая неспецифичность симптоматики, сохранить пациенту жизнь при таком кризовом приступе может лишь достоверная экстренная диагностика и неотложное адекватное вмешательство.

Хроническая гиперкальциемия приводит к фиброзной дегенерации в почечной паренхиме, ряду прогрессирующих осложнений со стороны костно-суставных структур, центральной нервной системы, сердца, легких, желудочно-кишечного тракта – с развитием соответствующих симптомокомплексов и синдромов.

При подозрении на гиперкальциемию назначается ряд специфических анализов крови и мочи, обязательно повторных и отбираемых в различных условиях (напр., на фоне специальной диеты). В зависимости от наиболее вероятных причин повышенной концентрации кальция, дополнительно назначают инструментальные диагностические методы (денситометрия, УЗИ почек, анализы на онкомаркеры, ЭКГ и т.д.).

О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!

Прогноз и профилактика

Гиперкальциемия – это тяжелое, а в некоторых случаях (особенно при остром течении) жизнеугрожающее патологическое состояние. При гиперкальциемическом кризе смертность очень высокая (60%). Частота летальных исходов при хроническом течении в среднем составляет 20-25%. Однако в большей степени прогноз определяется причиной повышения уровня Ca.

Профилактика данной патологии заключается в своевременной диагностике и правильном лечении заболеваний, на фоне которых она развивается. Перед началом применения витамина Д или других лекарственных препаратов, которые могут увеличить содержание Ca в крови, необходимо провести анализ крови для оценки его концентрации.

4.Лечение

Очевидно, что лечить саму по себе гиперкальциемию бессмысленно: необходимо выявить и устранить причины, обусловливающие избыток кальция. По результатам диагностического обследования принимается решение о дальнейших действиях – удаление опухоли и последующая онкотерапия, профильное лечение у эндокринолога, прекращение приема медикаментов и витаминных комплексов, содержащих витамин D, и т.д. В тяжелых случаях требуется госпитализация с интенсивной терапией – внутривенным введением физраствора и антагонистов кальция, гемодиализом, препаратами форсированного диуреза и пр. При менее угрожающих состояниях применяют кальцитонин, памидроновую кислоту, по показаниям глюкокортикостероиды, нитрат галлия и другие препараты, назначаемые исходя из конкретной клинической ситуации.

СОДЕРЖАНИЕ

• 1 Признаки и симптомы 1.1 Гиперкальциемический криз

Диагноз [ править ]

Диагноз, как правило, должен включать либо скорректированный уровень кальция, либо уровень ионизированного кальция и быть подтвержден через неделю. [1] Однако есть разногласия по поводу полезности скорректированного кальция, поскольку он может быть не лучше, чем общий кальций. [18]

Нормальный диапазон составляет 2,1–2,6 ммоль / л (8,8–10,7 мг / дл , 4,3–5,2 мэкв / л ), при уровнях более 2,6 ммоль / л, определяемых как гиперкальциемия. [1] [2] [4] Умеренная гиперкальциемия составляет 2,88–3,5 ммоль / л (11,5–14 мг / дл), в то время как тяжелая гиперкальциемия составляет> 3,5 ммоль / л (> 14 мг / дл). [19]

ЭКГ [ править ]

Волна Осборна, аномальная ЭКГ, которая может быть связана с гиперкальциемией.

Также могут возникать нарушения сердечного ритма , а результаты ЭКГ с коротким интервалом QT [20] указывают на гиперкальциемию. Значительная гиперкальциемия может вызвать изменения ЭКГ, имитирующие острый инфаркт миокарда . [21] Также известно, что гиперкальциемия является причиной ЭКГ, имитирующей гипотермию, известной как волна Осборна . [22]

Другие животные [ править ]

Исследования привели к лучшему пониманию гиперкальциемии у животных, кроме человека. Часто причины гиперкальциемии связаны с окружающей средой, в которой живут организмы. Гиперкальциемия у домашних животных обычно возникает из-за болезни, но другие случаи могут быть вызваны случайным проглатыванием растений или химических веществ в доме. [23] У уличных животных обычно развивается гиперкальциемия из-за отравления витамином D дикими растениями в окружающей среде. [24]

Домашние животные [ править ]

У домашних домашних животных, таких как собаки и кошки, развивается гиперкальциемия. Это реже встречается у кошек, и многие кошачьи случаи являются идиопатическими . [23] У собак основными причинами гиперкальциемии являются лимфосаркома , болезнь Аддисона , первичный гиперпаратиреоз и хроническая почечная недостаточность , но есть и экологические причины, обычно уникальные для домашних животных. [23] Проглатывание небольшого количества кальципотриена, содержащегося в креме от псориаза, может быть фатальным для домашнего животного. [25] Кальципотриен вызывает быстрое повышение уровня ионов кальция. [25]При отсутствии лечения уровень ионов кальция может оставаться высоким в течение нескольких недель, что может привести к множеству медицинских проблем. [25] Сообщалось также о случаях гиперкальциемии из-за приема собаками родентицидов, содержащих химическое вещество, подобное кальципотриену, содержащемуся в креме от псориаза . [25] Кроме того, употребление в пищу домашних растений является причиной гиперкальциемии. Такие растения, как Cestrum diurnum

и
Solanum malacoxylon,
содержат эргокальциферол или холекальциферол, которые вызывают гиперкальциемию. [23] Потребление небольшого количества этих растений может быть фатальным для домашних животных. Могут развиться наблюдаемые симптомы, например:полидипсия , полиурия , сильная усталость или запор. [23]

Животные на открытом воздухе [ править ]

Trisetum flavescens

(трава желтого овса)

В определенных условиях на открытом воздухе такие животные, как лошади, свиньи, крупный рогатый скот и овцы, обычно страдают гиперкальциемией. На юге Бразилии и в Маттевара, Индия , поражено около 17 процентов овец, причем 60 процентов этих случаев заканчиваются смертельным исходом. [24] Многие случаи также задокументированы в Аргентине , Папуа-Новой Гвинее , Ямайке , Гавайях и Баварии . [24] Эти случаи гиперкальциемии обычно возникают при приеме внутрь Trisetum flavescens

до того, как он высохнет. [24] После высыхания
Trisetum flavescens
его токсичность снижается.[24] К другим растениям, вызывающим гиперкальциемию, относятся
Cestrumdiurnum
,
Nierembergia veitchii
,
Solanum esuriale
,
Solanum torvum
и
Solanum malacoxylon
. [24] Эти растения содержат кальцитриол или аналогичные вещества, которые вызывают повышение уровня ионов кальция. [24] Гиперкальциемия чаще всего встречается на пастбищах на высоте более 1500 метров, гдеблагоприятенрост таких растений, как
Trisetum flavescens
. [24] Даже при приеме внутрь небольших количеств в течение длительного периода времени, длительные высокие уровни ионов кальция имеют большое негативное воздействие на животных. [24]Проблемы, с которыми сталкиваются эти животные, — это мышечная слабость и кальцификация кровеносных сосудов, сердечных клапанов, печени, почек и других мягких тканей, что в конечном итоге может привести к смерти. [24]

Ссылки [ править ]

1. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v Minisola, S; Пепе, Дж; Пьемонте, S; Cipriani, C (2015). «Диагностика и лечение гиперкальциемии». BMJ
   .
   350
   : h2723. DOI : 10.1136 / bmj.h2723 . PMID 26037642 . S2CID 28462200 .
2. ^ a b c d e f g h i j Взлетай, Джасмит; Перкинс, Гэвин Д.; Аббас, Гамаль; Альфонцо, Аннетт; Барелли, Алессандро; Биренс, Joost JLM; Брюггер, Германн; Дикин, Чарльз Д; Даннинг, Джоэл; Георгиу, Мариос; Хэндли, Энтони Дж; Локки, Дэвид Дж; Паал, Питер; Сандрони, Клаудио; Тиз, Карл-Кристиан; Зидеман, Дэвид А; Нолан, Джерри П. (2010). «Рекомендации Европейского совета по реанимации, 2010 г., раздел 8. Остановка сердца при особых обстоятельствах: нарушение электролитного баланса, отравление, утопление, случайное переохлаждение, гипертермия, астма, анафилаксия, кардиохирургия, травмы, беременность, поражение электрическим током». Реанимация
   .
   81
   (10): 1400–33. Дои: 10.1016 / j.resuscitation.2010.08.015 . PMID 20956045 .
3. ^ a b c «Гиперкальциемия — Национальная медицинская библиотека» . PubMed Health
   . Архивировано 8 сентября 2022 года . Проверено 27 сентября 2016 года .
4. ^ a b «Приложение 1: Преобразование единиц СИ в стандартные единицы». Принципы и практика гериатрической медицины
   .
   2
   . 2005. i – ii. DOI : 10.1002 / 047009057X.app01 . ISBN 978-0-470-09057-2.
5. Армстронг, C. M; Кота, Г. (1999). «Кальциевый блок Na + каналов и его влияние на скорость закрытия» . Труды Национальной академии наук
   .
   96
   (7): 4154–7. Bibcode : 1999PNAS … 96.4154A . DOI : 10.1073 / pnas.96.7.4154 . PMC 22436 . PMID 10097179 .
6. ^ a b c d «Гиперкальциемия» . Руководство Merck. Архивировано 13 июля 2022 года . Проверено 10 июня 2022 года .
7. Гиперкальциемия в Emergency Medicine архивации 2011-04-25 в Wayback Machine на Medscape. Автор: Робин Р. Хемфилл. Главный редактор: Эрик Д Шрага. Проверено апрель 2011 г.
8. ^ a b c d Ziegler R (февраль 2001 г.). «Гиперкальциемический криз» . Варенье.Soc.Нефрол
   . 12 Дополнение 17: S3–9. DOI : 10.1681 / ASN.V12suppl_1s3 . PMID 11251025 .
9. Page 394 архивации 2017-09-08 в Wayback Machine в: Roenn, Джейми Х. фон; Энн Бергер; Шустер, Джон В. (2007). Принципы и практика паллиативной помощи и поддерживающей онкологии
   . Хагерствон, доктор медицины: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-0-7817-9595-1.
10. Таблица 20-4 в: Митчелл, Ричард Шеппард; Кумар, Винай; Аббас, Абул К .; Фаусто, Нельсон (2007). Базовая патология Роббинса
    (8-е изд.). Филадельфия: Сондерс. ISBN 978-1-4160-2973-1.[
    требуется страница
    ]
11. Тирни, Лоуренс М .; Макфи, Стивен Дж .; Пападакис, Максин А. (2006). Текущая медицинская диагностика и лечение 2007 г. (Текущая медицинская диагностика и лечение) . McGraw-Hill Professional. п. 901 . ISBN 978-0-07-147247-0.
12. Интернет Менделирующее наследование в человеке (OMIM): 146200
13. Интернет Менделирующее наследование в человеке (OMIM): 145980
14. Интернет Менделирующее наследование в человеке (OMIM): 145981
15. Интернет Менделирующее наследование в человеке (OMIM): 600740
16. Немелкоклеточный рак легкого ~ клинический
    в eMedicine .
17. Интернет Менделирующее наследование в человеке (OMIM): 143880
18. Томас, Линн К .; Othersen, Дженнифер Бонштадт (2016). Лечебное питание при хронической болезни почек . CRC Press. п. 116. ISBN 978-1-4398-4950-7.
19. Младший, Брендан С. Стек; Боденнер, Дональд Л. (2016). Медикаментозное и хирургическое лечение заболеваний паращитовидных желез: научно обоснованный подход . Springer. п. 99. ISBN 978-3-319-26794-4.
20. «Архивная копия» . Архивировано 16 декабря 2014 года . Проверено 19 октября 2014 .CS1 maint: заархивированная копия как заголовок ( ссылка )
21. Вессон, L; Суреш, В; Парри, Р. (2009). «Тяжелая гиперкальциемия, напоминающая острый инфаркт миокарда» . Клиническая медицина
    .
    9
    (2): 186–7. DOI : 10.7861 / clinmedicine.9-2-186 . PMC 4952678 . PMID 19435131 .
22. Серафи, Сами W; Влик, Кристалл; Тареми, Махназ (2012). «Волны Осборна у пациента с гипотермией» . Журнал Перспективы внутренней медицины общественной больницы
    .
    1
    (4): 10742. DOI : 10,3402 / jchimp.v1i4.10742 . PMC 3714046 . PMID 23882340 .
23. ^ a b c d e Гиперкальциемия у собак и кошек. Архивировано 28 июля 2014 г. в Wayback Machine Peterson DVM, DACVIM. ME, июль 2013 г. Гиперкальциемия у собак и кошек. Ветеринарное руководство Merck. Merck Sharp & Dohme, Станция Уайтхаус, Нью-Джерси, США.
24. ^ a b c d e f g h i j Энзоотический кальциноз Архивировано 28 июля 2014 г. в Wayback Machine Gruenberg MS, PhD, DECAR DECBHM. РГ, апрель 2014 г. Энзоотический кальциноз. Ветеринарное руководство Merck. Merck Sharp & Dohme, Станция Уайтхаус, Нью-Джерси, США.
25. ^ a b c d Местные агенты (токсичность). Архивировано 28 июля 2014 г. в Wayback Machine. Khan DVM, MS, PhD, DABVT, SA, март 2012 г. Местные агенты (токсичность). Ветеринарное руководство Merck. Merck Sharp & Dohme, Станция Уайтхаус, Нью-Джерси, США.