Нарушения когнитивных функций: возможности фармакотерапии

Пожалуй, каждый согласится с тем, что неприятно отмечать у близких и родных людей снижение интеллекта, сложности с запоминанием информации. А уж тем более дикий ужас охватывает родителей, когда те понимают, что с ребенком что-то не так. Что делать, когда в работе головного мозга начались подобные нарушения? Мы говорим про когнитивные нарушения — неспособность воспринимать, усваивать информацию, придумывать идеи.

Главное, не стоит бросаться в панику. Своевременно начатое лечение когнитивных нарушений позволяет добиться отличных результатов, стабильной ремиссии. Благодаря современной медицине, адекватной терапией можно справиться с недугом.

Почему важно своевременно начать лечение

Когнитивные нарушения имеют три степени тяжести. На начальных стадиях они доставляют незначительный дискомфорт, а на последних — заметно ухудшают качество жизни.

• Легкие нарушения. При легких когнитивных нарушениях снижается концентрация, незначительно ухудшается память, больной быстро утомляется при определенных видах интеллектуальной деятельности.
• Умеренные. Память ухудшается сильнее, могут возникать провалы. Пациенты забывают некоторые события из жизни, дорогу домой.
• Тяжелые. Пациент не может обслуживать себя самостоятельно, дезориентирован во времени, не помнит недавних событий, забывает домашний адрес. Иногда больные страдают от галлюцинаций, бреда, недержания мочи.

Чтобы не допустить развития тяжелых симптомов, важно своевременно обратиться к врачу и начать лечение.

Что представляет собой когнитивно-поведенческая терапия и в чем ее преимущества?

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является довольно распространенным комплексным направлением психотерапии, объединившим два подхода к лечению психических расстройств – когнитивную и поведенческую психотерапию. Известна также под названием когнитивно-бихевиоральной психотерапии (СВТ). Ее отличительная особенность заключается в краткосрочности, акцентировании внимания на исправлении ошибок мышления и навыков поведения, адаптации эмоциональных и поведенческих реакций к потребностям клиента и достижению успеха в выполнении им социальных, профессиональных, семейных, творческих и других функций.

Когнитивная психотерапия расстройств личности основана на принципе признания того, что их основной причиной являются ошибки мышления в виде нелогичных, неадекватных и нецелесообразных убеждений, которым человек следует сознательно или бессознательно. Изменив неправильные стереотипы мышления на более функциональные и реалистичные можно полностью изменить мировоззрение человека на собственный внутренний мир и отношение к окружающей его действительности. Достигается это поощрением и закреплением позитивных мыслей и убеждений, а также отрицанием нежелательных, наносящих урон личности форм мышления.

Поведенческая терапия делает упор на исправление поведенческих навыков без глубокого погружения в сознание пациента и его образ мыслей. Научить человека правильно общаться с окружающими, избегать или безболезненно разрешать конфликтные ситуации, добиваться поставленных целей, обнаруживать и устранять вредные и нецелесообразные привычки и т.п. Когнитивно-поведенческая психотерапия объединяет и усиливает лечебные эффекты обоих подходов, использует их техники и добивается клинически подтвержденных успехов при лечении многих психических расстройств. Человека можно научить новой линии поведения в определенных ситуациях, но только изменив свой способ мышления, осознав губительность мыслей о собственной незначительности, ненужности и неумении жить человек сможет кардинально изменить свою судьбу. Только осмысленный подход к своему поведению эффективен в любых ситуациях, а не только в проигранных на сеансах поведенческой психотерапии. Но это не единственное достоинство КПТ. К ее преимуществам можно отнести также такие нюансы: • Конкретизация обстоятельств. Как в гештальт-терапии, в КПТ действует принцип «здесь и сейчас». Это означает, что предметом рассмотрения являются не прошлые психические травмы, а проблемы текущего времени, которые человек не способен разрешить самостоятельно. • Активная работа пациента, который не только обучается новым навыкам, но и отрабатывает их в конкретных ситуациях, чтобы использовать в дальнейшем без обращения за повторной помощью к психотерапевту (в чем разница между психологом и психотерапевтом). • Быстрый терапевтический эффект. Обычно достаточно 5-10 сеансов для достижения выраженного эффекта. • Доказанность действенности КПТ при лечении психических расстройств во множестве клинических испытаний, что и объясняет ее растущую популярность. Продолжительность КПТ определяется сугубо индивидуально и зависит от таких факторов: • Тяжести состояния пациента. • Поставленных задач. • Пожеланий самого пациента. Одним достаточно 6-8 сеансов, а другие испытывают потребность общения с когнитивным психотерапевтом в течение нескольких месяцев. И это говорит не о недостаточной эффективности, а скорее о комфортности самого процесса лечения для психики пациента. При этом не следует забывать, что конечной целью КПТ является подготовка человека к самостоятельному решению проблем различного характера, т.е. его «вооружение» необходимыми для личностного развития и жизненного успеха эмоциями, мыслями, способами поведения и общения. Каковы основные принципы КПТ и как они коррелируют с другими направлениями психотерапии? Как я уже упоминал, когнитивно-поведенческая терапия является комплексным направлением и поэтому творчески сочетает в себе принципы и техники двух ее составляющих – поведенческой и когнитивной психотерапии. Из поведенческой терапии были взяты ее базовые принципы, основанные на теории бихевиоризма (в переводе с англ. – поведение). Она предполагает, что поведение человека представляет собой совокупность безусловных и выработанных на их основе условных рефлексов, закрепленных или отвергнутых индивидуальной историей человека. Теоретические основы бихевиоризма были заложены русскими учеными Бехтеревым С.М. и Павловым И.П, которого считают своим учителем практически все известные последователи бихевиоризма на Западе. Именно принципы формирования и угасания условных рефлексов за счет их подкрепления или не подкрепления безусловными рефлексами лег в основу теории поведенческой психотерапии. Кроме того, принципиальное значение в бихевиоризме и когнитивно-поведенческой психологии соответственно имеет понятие шаблонов поведения, играющих ключевую роль в возникновении многих психических расстройств. Шаблоны поведения включают в себя при стрессовых ситуациях и определенные вегето-соматические и эндокринные реакции, объясняющие развитие психосоматических нарушений. Кроме того, принципиальное значение имеют следующие постулаты: • Использование лишь методов, доказавших свою эффективность в многочисленных экспериментах. • Относительность понятия нормы и психических отклонений. • Нацеленность на выработку оптимального и желательного поведения для каждого конкретного пациента. • Директивность психотерапевта, которая предполагает работу по заранее разработанной схеме с ответами на поставленные вопросы и выполнением рекомендованных упражнений с включением в домашние задания членов семьи. Методов поведенческой терапии существует множество, но в практике КПТ наиболее признаны и распространены такие: • Имитация желательного поведения реального человека, книжного или киногероя, придуманной символической модели. • Ролевой тренинг с обучением определенным навыкам поведения при различных проблемных обстоятельствах. Например, при общении с малознакомым человеком или в конфликтных ситуациях. Чаще всего пациент играет самого себя, но иногда эту роль выполняет психотерапевт или другой участник группы, что позволяет пациенту рассмотреть себя и свое поведение как бы со стороны и осознать свои ошибки. • Обратная связь, при которой проводится аппаратный мониторинг стрессового состояния пациента и при достижении состояния расслабления оно закрепляется положительными звуковыми (любимая мелодия, шум моря и т.п.) или зрительными образами. • Психологическая иммунизация, или стресс-прививочная терапия, основной целью которой является психологическая вакцинация (сенсибилизация) пациента для встречи со стрессовыми ситуациями различной степени сложности. Это позволяет перейти от состояния беспомощности к самоконтролю и умению успешно справляться со стрессовыми ситуациями без их разрушительных последствий для организма и психики. Что касается когнитивной терапии, то здесь все несколько сложнее. Чтобы понять ее основные принципы, вошедшие в КПТ нужно прежде всего рассмотреть цели и достоинства когнитивной терапии. Плюсы когнитивной терапии: • Наличие естественно-научной базы в виде психологической теории нормального развития, а также возникновения психических нарушений. • Психологические модели для каждой нозологической группы психических патологий. • Существование собственных специфических техник и этапов лечения. • Относительно короткий курс терапии, включающий 20-30 сеансов. • Гуманистическая направленность, ставящая во главу угла интересы пациента. Среди основных целей когнитивной терапии, перешедших в КПТ, можно выделить такие: • Помощь в решении социальных, профессиональных, семейных, карьерных, творческих и других проблем пациента. • Выявление и устранение причин психических патологий, в частности, исправление когнитивных ошибок, исключение нефункциональных убеждений и способов поведения. • Частичное или полное устранение симптоматики психических расстройств. • Уменьшение вероятности рецидивов. • Усиление лечебного действия фармакологических препаратов. Когнитивный психотерапевт в процессе лечения добивается практического решения таких задач: • Осознание пациентом влияния собственных мыслей на его поведение и эмоциональный фон. • Умение выявлять, наблюдать и оценивать так называемые автоматические мысли. Что это такое? Расскажу немного позже. • Замена ошибочных мыслительных установок на более рациональные и позитивные. • Выявление и нивелирование дезадаптивных убеждений как основы ошибочных мыслей и поведенческих реакций. Как видите, комплексное слияние поведенческой и когнитивной терапии в КПТ имеет вполне оправданный и логичный характер, т.к. их общей конечной целью является улучшенная социально-психологическая адаптация к условиям окружающего мира и достижение гармонии с самим собой и внешней средой.

Как диагностируем и лечим когнитивные нарушения

1. Опрашиваем пациента, родственников, осматриваем больного и проводим нейропсихологические тесты, чтобы определить состояние и поставить диагноз.
2. При начальных формах расстройств назначаем курс витаминов, аминокислот.
3. Назначаем препараты-нейропротекторы, которые улучшают когнитивные функции, и средства, которые воздействуют на причину расстройств и устраняют ее.
4. Организуем занятия с психологом, проводим тренинги, которые помогают улучшить когнитивные функции.

От когнитивных расстройств к деменции

В последнее время проблеме додементных лёгких и умеренных когнитивных нарушений уделяется всё большее внимание врачей и исследователей. Хотя лёгкие и умеренные когнитивные нарушения не являются столь тяжким социально-экономическим бременем, как деменция, тем не менее наличие даже лёгких когнитивных расстройств существенным образом снижает качество жизни пациента, а риск развития деменции среди пациентов с умеренными когнитивными нарушениями весьма велик и составляет до 10-15% в год. Поэтому, чрезвычайно важным аспектом для врача-невролога является диагностика когнитивных нарушений на додементных стадиях с целью как можно более раннего назначения терапии для предотвращения или задержки наступления деменции.

Краткий экскурс в историю КР

Критерии сосудистой деменции получили своё развитие в конце 60-х годов ХХ века, так в патогенезе сосудистых КР ведущее значение отводилось мультиинфаркнтному поражению головного мозга, что отличало нейродегенератривную БА от сосудистой деменции. В дальнейшем в качестве причины сосудистой деменции выделили наличие множественных больших и мелких (лакунарных) инфарктов. Позднее помимо инфарктов в качестве причины сосудистой деменции стали выделять инфаркт в стратегических для когнитивных функций зонах мозга, неинсультные поражения белого вещества головного мозга, кровоизлияния в мозг, состояния гипоперфузии головного мозга. В 1993 году Hachinski и соавт. предложили термин «vascular cognitive impairment» — сосудистые когнитивные расстройства, для обозначения когнитивных расстройств, развивающихся в рамках цереброваскулярных заболеваний.

Приведённые критерии лишний раз показывают насколько сложна диагностика лёгких когнитивных нарушений, в то время как УКН проявляются и диагностируются более четко.

Диагностические критерии легких и умеренных когнитивных расстройств

Необходимо отметить, что КР разной степени тяжести наблюдаются у подавляющего большинства пациентов (87%), перенесших инсульт. Так, снижение зрительной памяти и внимания преобладают у больных с глубокими очагами в правом полушарии головного мозга, а снижение слухоречевой памяти – у больных с очагами в левом полушарии

Сегодня, в силу различных обстоятельств, в клинической практике диагностируют в основном умеренные когнитивные расстройства и деменцию. Особого рассмотрения требует синдром умеренных когнитивных расстройств (синоним: «синдром мягкого когнитивного снижения»).

Синдромом УКР называют нарушения памяти и других высших функций у пожилых лиц, выходящие за рамки возрастной нормы (естественного старения), но не вызывающие социальной дезадаптации, на таком этапе развития их трудно отнести к какой-либо нозологической форме.

У больных с УКР могут наблюдаться:

• умеренное снижение способности к концентрации внимания;
• затруднения одномоментного восприятия нескольких стимулов;
• ухудшение памяти на текущие события, имена новых знакомых, географические названия;
• рассеянность, частый поиск забытых вещей.

Наряду с нарушением памяти и внимания, на преддементном этапе могут встречаться легкие речевые нарушения, выражающиеся в забывании имен и фамилий близких, трудности при подборе нужного слова, происходит оскудение лексики, наблюдаются легкие зрительно-пространственные нарушения (трудности ориентации в недостаточно знакомых местах). При этом у больных полностью сохраняется критика к своему состоянию, иногда они даже склонны преувеличивать имеющиеся у них когнитивные нарушения, что приводит к выраженной тревожности и депрессии. УКР часто сопровождаются утомляемостью, снижением настроения и тревожностью в связи с осознанием собственной неполноценности.

МКБ-10 для диагностики УКР предлагает следующие критерии:

1. наличие снижения памяти, внимания и/или способности к обучению;
2. субъективные жалобы на повышенную утомляемость при умственной работе;
3. отсутствие связи когнитивных нарушений с помрачением сознания;
4. отсутствие деменции;
5. органическая природа когнитивных расстройств.

Синдром УКР занимает как бы промежуточное место между обусловленными старением изменениями когнитивных функций и деменцией, и его можно отнести к преддементной стадии.

От УКР к деменции

В подавляющем большинстве случаев когнитивные изменения при синдроме УКР прогрессируют. Исходом прогрессирования УКР является деменция. Согласно руководству DSM-111-R (1987), деменция определяется как нарушение кратковременной и долговременной памяти, сочетающееся с расстройствами абстрактного мышления, способности к суждениям и других высших функций организма, а также с личностными изменениями. Все это достаточно серьезно мешает профессиональной деятельности пациента, затрудняет обычную социальную активность и контакт с другими людьми. Деменция диагностируется только при сочетании интеллектуально-мнестических нарушений со снижением или распадом способности к профессиональной и социальной деятельности.

Сравнительная характеристика УКР и деменции:

Преимущества лечения когнитивных нарушений у нас

1. Подбираем лечение индивидуально
   . Проводим осмотр, собираем историю болезни. Учитываем состояние здоровья, степень когнитивных нарушений, наличие сопутствующих заболеваний при подборе лечения.
2. Используем проверенные методики
   . Применяем методы, которые прошли клинические испытания, получили одобрение российским и международными институтами качества оказания медицинской помощи.

Лечим анонимно. Не ставим на учет в психдиспансеры, не передаем сведения о пациенте государственным контролирующим органам, работодателю. Храним документы только в архиве клиники и соблюдаем их конфиденциальность.

3. Принимаем после обращения родственников
   . Записываем на прием, проводим осмотр и начинаем лечение, если к нам обращаются родственники, а сам больной не признает наличие проблемы.

Чтобы проконсультироваться с нашим врачом или записаться на прием, позвоните по телефону или через форму обратной связи.

Этиология

Главным фактором риска развития расстройств личности с когнитивными нарушениями является возраст. К 65 годам на ухудшение интеллекта жалуется почти 30% пациентов, пришедших на регулярный осмотр к терапевту. К факторам риска относят:

• гипертонию: доказано, что увеличение системного артериального давления на каждые 10 мм рт.ст. повышает риск интеллектуальной дисфункции на 7–12%;
• ишемическую болезнь сердца;
• аритмию;
• избыточный вес и гиподинамию;
• гиперлипидемию, атеросклероз.

Кроме того, причинами синдрома могут быть:

• дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, тиамина;
• печеночная, уремическая, дисциркуляторная энцефалопатия;
• эндокринные патологии: гипотиреоз, тиреотоксикоз, инсулинома (доброкачественная опухоль, продуцирующая инсулин);
• дыхательная недостаточность;
• алкогольная или наркотическая интоксикация;
• аутоиммунные и системные заболевания, например, волчанка, саркоидоз, васкулит;
• некоторые инфекции: нейросифилис, ВИЧ, нейробореллиоз, перенесенный менингит, энцефалит;
• гидроцефалия;
• опухоли мозга, аневризмы, хирургические вмешательства;
• последствия черепно-мозговых травм, инсульта;
• депрессивные и тревожные расстройства.

Перечисленные заболевания хоть и тяжело, но поддаются лечению, причем при правильно подобранной тактике терапии удается полностью восстановить все интеллектуальные процессы. Прогноз гораздо хуже, если симптомы появились на фоне деменции или болезни Альцгеймера. В таких случаях возможно только симптоматическое лечение.

Как проходят сеансы КПТ и какие техники при этом используются?

Лечение у когнитивного психотерапевта проходит в виде 1-2-хразовых сеансов в неделю, общее количество которых составляет 20-30 сеансов. Как я уже говорил, очень важно перед первым сеансом, чтобы пациент предварительно определился с целями психотерапии. Прежде всего он должен ответить на такие вопросы: • Что вас не устраивает в вашей жизни, характере, отношениях и что вы конкретно хотели бы изменить – отношения в семье, рабочем коллективе, с противоположным полом, а может вы хотите найти себя в новой социальной роли или вернуть творческий потенциал? • От каких вредных привычек или зависимостей вы хотели бы избавиться (например, от игромании)и какие полезные навыки хотели бы приобрести? Все эти проблемы необходимо еще на первом сеансе обговорить с психотерапевтом, который поможет их конкретизировать и выделить приоритетные. При этом он может предложить пациенту пройти ряд тестов для объективной оценки его психического и морального состояния, результаты которых путем сравнения можно использовать для контроля эффективности проводимой терапии, для определения ее тактики и выбора оптимальных техник КПТ в каждом конкретном случае. Выбор техник и методов КПТ огромен. Кроме заимствованных из поведенческой терапии, широко используются техники когнитивной терапии, а именно: 1. Для выявления автоматических мыслей: • Запись мыслей при выполнении нужных и невыполнении ненужных действий. Причем это должно происходить в порядке очередности возникновения мыслей, что позволит выявить их приоритетность в мотивации поступков пациента. Обычно первая пришедшая в голову мысль и будет самой важной. На ее коррекцию и должны быть направлены главные усилия когнитивного психотерапевта. • Когнитивная репетиция, связанная с мысленным проигрыванием негативных ситуаций и словесным озвучиванием появляющихся автоматических мыслей. Все результаты эксперимента записываются в отдельном дневнике мыслей, в котором также фиксируются и все мысли, возникающие у пациента в течение нескольких дней для выявления наиболее значимых. • Отстранение – своеобразное абстрагирование от собственной мысли и ее объективная оценка. Позволяет выделить и осознать самопроизвольность плохих мыслей, автоматических характер их возникновения, заложенный предыдущим негативным опытом, а также их неадаптивность, т.е. способность вызывать разрушительные отрицательные эмоции.

2. После выявления автоматических мыслей начинается самая сложная работа по их изменению и исправлению искажений. Для этого используются такие способы: • Аргументация и контраргументация с записыванием и многократным прочитыванием аргументов «за» и «против» при появлении автоматический мысли. При частом воспроизведение мозг человека запомнит полезные аргументы и удалит из быстрой памяти «вредные» мотивы. • Техника колонок. Представляет собой заполнение таблицы с несколькими колонками – в первой фиксируется проблема, во 2-й – сопровождающие ее чувства и эмоции, в 3-й – возникающие при этом автоматические мысли, в 4-й – аргументы «за» них, а в 5-й – «против». • Выявление плюсов и минусов проблемы в краткосрочной и долгосрочной перспективе. • Постановка экспериментов для проверки правильности суждений. Например, предложение оценить ситуацию без эмоций или представить, как бы отреагировали на нее другие люди. • Обсуждение прошедших событий с их свидетелями, особенно в ситуациях с пациентами, у которых память искажена или заменяется фантазиями, например, при шизофрении. Метод актуален также в случае неверного истолкования поведения и мотивов других людей. • Воображение. Особенно актуально для тревожных пациентов, у которых дезадаптация вызвана не столько автоматическими мыслями, сколько навязчивыми образами. Здесь применяются разнообразные техники, включая метафоры, стихи, притчи для большей доходчивости, команды самому себе «прекратить!», замена отрицательного образа на позитивный и др. • Замена эмоций и переоценка ценностей. • Обращение к опыту самого психотерапевта, статистическим данным, художественной литературе и т.п. 3. На следующем этапе фокусируются на выявлении логических ошибок и противоречий в суждениях. Здесь чаще всего применяются такие техники: • Градуальность, или шкалирование, когда исключается крайняя поляризация суждений с помощью шкалы, т.е. размещения их по степени объективного отражения реальности. • Реатрибуция – пересмотр меры ответственности пациента за свои действия в той или иной ситуации, что важно для правильной оценки собственного вклада и внешнего фактора в развитие событий. • Преувеличение – доведение до крайности или абсурда определенного убеждения пациента и таким образом побуждение к его переоценке.

4. Оценка вероятности наихудшего варианта развития событий позволяет сузить временные рамки проблемы и выявить ее истинное значение в жизни пациента: • Децентрирование, когда представления пациента о том, что он находится в центре всеобщего внимания и что весь мир нацелен против него, приводят к состоянию дискомфорта и провоцируют социопатические мысли. • Декатастрофизация. Применяется при различных тревожных расстройствах и заставляет пациента задуматься над реальной оценкой последствий тревожащих его событий. Например, если это все-таки случится, что будет – ваша карьера разрушится, или вы умрете, или ваши родные откажутся от вас, или все это будет длиться вечно? Ответы на эти вопросы позволят человеку понять преходящий характер проблемы, и автоматическая мысль о ее бесконечности просто исчезнет. Для закрепления положительного эффекта КПТ важно использовать такие упражнения, как: • Повторение – многократное проигрывание желаемого мышления и поведения на практике, причем с закреплением позитивных эмоций и мыслей. • Совместная с психотерапевтом разработка плана будущих действий, включающего условия и сроки выполнения, а также последовательности действий при возникновении экстремальных или непредвиденных ситуаций. И это далеко не полный перечень используемых в когнитивно-поведенческой терапии техник, которые объединяются в блоки по конкретным целям, этапам терапии, нозологическим формам психических расстройств, а также степени их выраженности. Можете представить себе, каким колоссальным арсеналом знаний, опыта и интуицией должен обладать когнитивный психотерапевт, чтобы подобрать для пациента оптимальную схему лечения и корректировать ее в зависимости от достижения или не достижения прогресса.