Консервативное лечение хронического панкреатита в амбулаторных условиях

Панкреатин – дешевое отечественное средство для улучшения работы поджелудочной железы и стимулирования пищеварения.

Стоимость лекарства зависит от региона, политики аптечной организации, дозировки и количества таблеток, в среднем варьирует от 25 до 130 рублей.

Аналоги Панкреатина отличаются производителем и соотношением цены и качества. Перед покупкой проконсультируйтесь с врачом и ознакомьтесь с инструкцией по применению.

Фармакологическое действие

Производитель: АВВА РУС, Биосинтез, Фармпроект, Авексима, Фармстандарт, Ирбитский ХМЗ и др., Россия
Форма выпуска: таблетки

Действующее вещество: панкреатин

Синонимы: Эрмиталь, Энзистал, Мезим, Пангрол, Креон, Панзинорм, Ферментозим и др.

В составе лекарства вещество панкреатин, который содержит три фермента – амилазу, протеазу и липазу.

Компоненты способствуют расщеплению пищи на мелкие частицы. В результате белки, жиры и углеводы лучше перевариваются и полностью всасываются в тонкой кишке.

Показания к применению Панкреатина

Препарат относится к группе средств, восполняющих дефицит ферментов поджелудочной железы. Применяется в следующих случаях:

1. хронический панкреатит, муковисцидоз и другие состояния, сопровождающиеся нарушенной и недостаточной работой поджелудочной железы, дефицитом необходимых ферментов;
2. болезни ЖКТ, воспалительно-дистрофического характера;
3. диарея, диспепсические расстройства, метеоризм, нарушение переваривания пищи;
4. послеоперационный период, реабилитация после облучения;
5. устранение неприятных симптомов (тяжести, боли в животе, метеоризма), обусловленных перееданием, сменой привычной пищи, образа жизни, нарушением жевательной функции, недостаточной физической активностью или малоподвижностью;
6. подготовительный этап перед обследованиями, УЗИ и хирургическим вмешательством.

Важно! Лекарство Панкреатин продается из аптек свободно и часто рекламируется, как средство от тяжести и болей в желудке. Однако не следует им злоупотреблять. При регулярном восполнении дефицита поджелудочных ферментов нарушается синтез собственных веществ.

Панкреатин до или после еды

Лекарство нужно принимать во время или после еды трижды в сутки при нарушении функций поджелудочной железы. Таблетки нельзя разжевывать. Если беспокоит тяжесть и боль в животе из-за переедания, малоподвижного образа жизни и других факторов, медикамент можно принять разово.

Обратите внимание! Дешевый Панкреатин отечественных производителей для сохранности лечебных свойств в аптеке и дома необходимо хранить в холодильнике. Подробные условия указаны на коробке с лекарством и на вкладыше.

Курс зависит от показаний и варьирует от 2-х дней до нескольких лет.

Консервативное лечение хронического панкреатита в амбулаторных условиях

Хронический панкреатит объединяет гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся структурными (морфологическими) и/или функциональными изменениями, несмотря на прекращение воздействия этиологического фактора, с дальнейшим прогрессированием поражения поджелудочной железы и развитием экзокринной и/или эндокринной недостаточности. Морфологическим субстратом хронического панкреатита являются различной степени отек, воспаление и очаговые некрозы ацинарной ткани, развивающиеся на фоне стриктур по ходу панкреатических протоков, белковых пробок и кальцинатов в мелких протоках; псевдокисты, возникающие в период атаки острого панкреатита. Все это приводит к нарушению тока панкреатического сока, внутрипротоковой гипертензии, прогрессированию некроза ацинарной ткани с последующей атрофией ацинусов; интралобулярному и перилобулярному фиброзу поджелудочной железы. При потере 90% функционирующей паренхимы развивается панкреатическая недостаточность, обусловленная синдромом нарушенного переваривания пищи (maldigestion).

На поздних стадиях болезни при очевидной экзокринной недостаточности поджелудочной железы или развитии сахарного диабета диагностика хронического панкреатита не вызывает серьезных затруднений; определенные препятствия возникают на ранних стадиях болезни, когда превалируют функциональные изменения, проявляющиеся наиболее отчетливо в период действия этиологического фактора. Диагностика хронического панкреатита основывается на изучении факторов риска его развития, уточнении возможных этиологических факторов, оценке клинической картины заболевания. Нередко диагноз хронического панкреатита формируется после длительного наблюдения за больным, у которого имеются клинические признаки, позволяющие предположить наличие хронического панкреатита.

В качестве этиологических факторов хронического панкреатита наиболее часто выступают 2 основные причины — алкоголизм и желчнокаменная болезнь, причем 60–70% всех случаев хронического панкреатита обусловлены систематическим, длительным (6–18 лет) приемом алкоголя в дозе более 150 г в день до развития явных признаков заболевания (табл. 1). Частота выявления хронического панкреатита при аутопсии у интенсивно пьющих людей достигает 45–50%. Высокобелковая диета, курение усугубляют повреждающее действие алкоголя. Алкогользависимый панкреатит развивается преимущественно у мужчин и наиболее часто приходится на возраст 35–45 лет. Проведенный ретроспективный анализ историй болезни и последующее проспективное наблюдение за 372 больными позволили оценить течение хронического панкреатита при идиопатическом и алкогольном панкреатитах в зависимости от доз потребляемого алкоголя (менее 50 г/сут и более 50 г/сут) [1]. Показано, что в группе пациентов с алкогольным панкреатитом превалируют абдоминальные боли в начале заболевания. У больных из этой группы чаще развивались осложнения хронического панкреатита: фистулы, псевдокисты, абсцессы, обструктивная желтуха. Отмечено, что у пациентов с дебютом проявлений хронического панкреатита в возрасте старше 35 лет употребление алкоголя даже в небольших дозах (менее 50 г в день) приводит к раннему развитию заболевания, характеризующегося более частыми и интенсивными болями в животе, кальцификацией поджелудочной железы и наличием осложнений. Прием больших количеств алкоголя (50 и более граммов в день) ускоряет формирование кальцифицирующего панкреатита и повышает частоту фатального исхода при хроническом панкреатите.

Хронический панкреатит, развивающийся при желчнокаменной болезни (ЖКБ), холедохолитиазе, чаще встречается у женщин в возрасте 50–60 лет. Как правило, такие больные демонстрируют признаки метаболического синдрома: ожирение, гиперлипидемию, склонность к артериальной гипертензии, ИБС, нарушение толерантности углеводов, гиперурикемию и/или гиперурикозурию и т. д. У части пациентов с хроническим панкреатитом не удается уточнить этиологию заболевания — такой панкреатит относят к группе идиопатического панкреатита.

Исследования последних лет показали, что причиной развития идиопатического панкреатита могут быть микрокристаллы холестерина, гранулы билирубината и микросферолиты кальция [2]. Дисфункция сфинктера Одди (структурная или функциональная) также может привести к развитию идиопатического панкреатита, в том числе из-за пассажа микролитов. В норме сфинктер Одди выполняет 3 главные функции: регулирует ток желчи и панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки; препятствует рефлюксу дуоденального содержимого в желчные протоки и панкреатический проток; способствует наполнению желчного пузыря печеночной желчью. При дисфункции сфинктера Одди повышается сопротивление току желчи через сфинктер, в результате чего развиваются желчные колики в отсутствие изменения желчевыводящей системы при диагностическом обследовании (включая УЗИ желчных протоков (Fukuda, Aloka, Philips)); постхолецистэктомические абдоминальные боли и хронической рецидивирующий панкреатит. Манометрия (ДСП-УС, МТМ-1, МА-4) сфинктера Одди определяет повышение базального давления сфинктера у 15–57% больных с подобной формой панкреатита. О наличии дисфункции сфинктера Одди билиарного типа могут свидетельствовать типичная боль билиарного типа, повышение уровня аспартатаминотрансферазы и/или щелочной фосфатазы сыворотки более чем в 2 раза; удлинение времени транзита контраста при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРХПГ) более 45 мин и расширение общего желчного протока более 12 мм. При дисфункции сфинктера Одди панкреатического типа отмечается более чем 2-кратное повышение уровня панкреатических ферментов в период последовательных приступов болей, а также расширение панкреатического протока более 5 мм3.

В зависимости от морфологических изменений в поджелудочной железе выделяют следующие формы хронического панкреатита (1989): кальцифицирующий, обструктивный, фиброзно-индуративный панкреатит, а также кисты и псевдокисты поджелудочной железы. Группу кальцифицирующих панкреатитов представляют алкогольный панкреатит, панкреатит, развивающийся при воздействии органических растворителей, некоторых химических соединений, лекарств, а также панкреатиты, начавшиеся вследствие гиперлипидемии, гиперкальциемии при гиперпаратиреозе, хронических вирусных инфекций (в том числе при хронической HCV- и HBV-инфекции), врожденных изменений протоков поджелудочной железы (удвоение панкреатического протока — pancreas divisum). Наследственный панкреатит с аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрацией также относится к группе кальцифицирующего панкреатита и развивается у детей 10–12 лет или в возрасте 30–40 лет. Он неотличим от обычных форм панкреатита, сопровождается рецидивирующими атаками абдоминальной боли, через 8–10 лет у 20% больных присоединяется сахарный диабет и у 15–20% пациентов — выраженная стеаторея. Отсутствие других этиологических факторов и указание на случаи панкреатита в семье делают обоснованным подозрение на наследственную форму хронического панкреатита.

Хронический обструктивный панкреатит развивается при обструкции главного панкреатического протока опухолью поджелудочной железы, воспалении дуоденального сосочка или его стенозе, дуодените вследствие болезни Крона, закрытой травме живота и хирургических операциях в пилородуоденальной зоне, наличии псевдокист поджелудочной железы, врожденной аномалии (pancreas divisum). Желчнокаменная болезнь и холедохолитиаз, дисфункция сфинктера Одди билиарного и панкреатического типов являются основными причинами формирования хронического обструктивного панкреатита.

Уточнение этиологического фактора в развитии хронического панкреатита позволяет более эффективно проводить профилактику и лечение, чем и обусловлено появление следующей классификации хронического панкреатита по этиологическому принципу, с учетом морфологического варианта:

• алкогольный (кальцифицирующий) панкреатит;
• идиопатический ювенильный и старческий;
• тропический;
• наследственный;
• хронический обструктивный панкреатит.

Клинические признаки хронического панкреатита наиболее ярко представлены в период обострения (табл. 2).

Нередко развитию болевой формы хронического панкреатита предшествует безболевая, латентная стадия различной продолжительности, маскирующаяся дискомфортом в эпигастрии, метеоризмом, неустойчивым стулом со склонностью к диарее с наличием непереваренной клетчатки в стуле или стеатореей. Повторные атаки болевой формы хронического панкреатита формируют панкреатическую недостаточность с преимущественным поражением экзокринной или эндокринной функций с развитием сахарного диабета 2 типа.

Болевой синдром — наиболее постоянный признак острого и хронического панкреатита — отмечается в 70–80% случаев и имеет типичные признаки: локализацию в эпигастрии, «опоясывающий» характер с иррадиацией в спину, провоцирующийся и быстро усиливающийся после приема пищи; боли облегчаются в положении сидя с наклоном вперед. Часто сопровождаются тошнотой, рвотой, лихорадкой. У 3–6% больных атаки болевого синдрома могут продолжаться несколько дней; у 70–90% эпизоды болевого синдрома перемежаются безболевым периодом. У части пациентов эквивалентом болей в эпигастрии могут быть боли в спине, иногда сопоставимые с интенсивностью болей в животе. В генезе болевого абдоминального синдрома при хроническом панкреатите основное внимание уделяется внутрипротоковой гипертензии за счет сохраняющейся секреции панкреатических ферментов воспаленной железой в условиях обструкции главных или мелких протоков. Другие факторы — воспаление внутрипанкреатических нервных стволов, перипанкреатическое воспаление с вовлечением двенадцатиперстной кишки, ретроперитонеального пространства, стенозом дистального отдела общего желчного протока — также играют определенную роль в развитии болевого синдрома. У 15% пациентов отмечается безболевая форма заболевания, проявляющаяся у 1/3 больных стеатореей, чаще всего это бывает при хроническом кальцифицирующем панкреатите алкогольной этиологии. Эндокринная функция наиболее чувствительна к воспалительному процессу при хроническом панкреатите и проявляется у 2/3 пациентов нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом. В большинстве случаев страдают обе — и экзокринная, и эндокринная — функции, признаки панкреатической недостаточности развиваются при потере 80–90% функционирующей паренхимы поджелудочной железы. В ряде случаев прогрессирующее снижение экзокринной функции приводит к снижению и даже полному исчезновению болевого синдрома.

Данные об эффекте абстиненции на течение алкогольного панкреатита противоречивы: у части пациентов отказ от алкоголя приводит к уменьшению выраженности и частоты болевых атак, признаков экзо- и эндокринной недостаточности, у других отмечается усиление болей через 12–24 ч абстиненции. Течение хронического панкреатита может быть непредсказуемым — прогрессирующим, несмотря на строгую абстиненцию, и довольно стабильным, независимо от того, что прием алкоголя продолжается. В одном наблюдении у 45% пациентов, злоупотребляющих алкоголем, не было клинических симптомов панкреатита, но имелись признаки хронического панкреатита при аутопсии.

Тошнота, рвота, анорексия и потеря массы тела часто отмечаются при хроническом панкреатите. Одной из основных причин снижения веса является уменьшение каллоража принимаемой пищи из-за усиления болей в животе, а также развивающийся синдром нарушенного всасывания вследствие maldigestion и некомпенсированный сахарный диабет. В течении хронического панкреатита синдром нарушенного всасывания с диареей и стеатореей развивается относительно поздно, как правило, на фоне менее 20% функционирующей ацинарной ткани. У части пациентов синдром нарушенного всасывания может протекать с оформленным стулом, что объясняется хорошей всасываемостью воды неизмененной слизистой тонкого кишечника и малым количеством воды в кале. Иногда пациенты отмечают жирные пятна на поверхности воды в унитазе, «жирный», блестящий кал, трудно смываемый со стенок унитаза, что обычно свидетельствует о панкреатической стеаторее. Абсорбция жирорастворимых витаминов A, D, E, K страдает мало, значительный дефицит их редко выявляется при панкреатической недостаточности.

Хотя нарушение толерантности глюкозы случается часто и при хроническом панкреатите проявляется рано, клинически очевидный сахарный диабет встречается относительно поздно. У большинства пациентов диагноз хронического панкреатита устанавливается задолго до развития гипергликемии, однако у части из них, страдающих безболевой формой панкреатита, сахарный диабет может быть первой и единственной манифестацией заболевания. Особенностью течения сахарного диабета при хроническом панкреатите следует считать редкое развитие кетоацидоза, диабетической нефропатии и хорошую переносимость уровня гипергликемии до 200 мг/дл, однако при длительном течении диабета ретинопатия и полинейропатия встречаются с одинаковой для разных вариантов диабета частотой.

Другие клинические проявления хронического панкреатита включают желтуху, обусловленную сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы, асцит или плевральный выпот в связи с подтеканием панкреатического секрета из разрушенных протоков; псевдокисты. Редко встречаются атипичные варианты хронического панкреатита с развитием липонекрозов подкожной клетчатки или «химического» полиартрита мелких суставов кистей.

Уровень смертности при хроническом панкреатите достигает 50% при 20–25-летнем сроке заболевания. 15–20% пациентов погибают от осложнений, связанных с обострениями панкреатита, другие варианты смерти обусловлены травмой, нарушением питания, инфекцией, курением, которые часто отмечаются у больных хроническим панкреатитом.

Осложнения хронического панкреатита включают синдром нарушенного всасывания, сахарный диабет, псевдокисты, тромбоз портальной или селезеночной вены, стеноз привратника, обструкцию общего желчного протока и опухоль. Аденокарцинома поджелудочной железы развивается в 4% случаев у лиц с более чем 20-летним анамнезом хронического панкреатита.

Диагностика хронического панкреатита достаточно сложна и базируется на 3 основных признаках: характерном анамнезе (болевые приступы, злоупотребление алкоголем), наличии экзокринной и/или эндокринной недостаточности и выявлении структурных изменений поджелудочной железы.

Уровень амилазы, липазы сыворотки чаще остается нормальным или сниженным в период атаки панкреатита, что объясняется уменьшением числа ацинарных клеток, продуцирующих эти ферменты. При сочетании алкогольного панкреатита с алкогольной болезнью печени могут быть выявлены нарушенные функциональные печеночные тесты. В 5–10% случаев хронического панкреатита имеются признаки компрессии внутрипанкреатической части желчного протока, обусловленные отеком или фиброзом головки поджелудочной железы, что сопровождается желтухой, повышением уровня прямого билирубина и щелочной фосфатазы сыворотки.

Нарушение толерантности глюкозы развивается у 2/3 пациентов, сахарный диабет — у 30% больных хроническим панкреатитом.

Экзокринная недостаточность становится явной и легко обнаруживается при развитии синдрома нарушенного всасывания, при котором жир в кале можно определить качественным (окраска по Судану) или количественным методом. Секреторная недостаточность на более ранних этапах выявляется с помощью панкреатических функциональных тестов.

В последние годы в клиническую практику для диагностики хронического панкреатита внедряется иммуноферментный метод определения эластазы-1 в сыворотке крови и кале больных, позволяющий оценить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы [4].

Инструментальные данные для подтверждения предположения о наличии хронического панкреатита можно считать довольно информативными. Используются ультразвуковое исследование органов брюшной полости; эндоскопическое ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография поджелудочной железы. ЭРХПГ позволяет выявить стеноз протока, локализацию обструкции, структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, однако при этом имеется высокий риск развития острого панкреатита [5, 6].

Целью лечения хронического панкреатита можно считать решение нескольких задач: исключение провоцирующих факторов (алкоголь, лекарства, обструкция); облегчение боли; коррекция экзо- и эндокринной недостаточности; лечение сопутствующих расстройств. Основными целями консервативного лечения являются прекращение или замедление прогрессирования хронического панкреатита и борьба с его осложнениями. В зависимости от степени выраженности болевого абдоминального синдрома, используется поэтапное лечение хронического панкреатита, включающее следующие составляющие (модификация Ihse et al.,1993).

• Диета, дробное питание, жиры менее 60 г/сут.
• Панкреатические ферменты (панкреатин, креон, мезим, панзинорм, фестал, пензитал, энзистал) + H2-блокаторы (фамотидин, ранитидин, циметидин, низатидин).
• Ненаркотические анальгетики (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, пироксикам).
• Октреотид (сандостатин).
• Эндоскопическое дренирование (Olimpus, LOMO, Pentax, Fujinon).
• Наркотические анальгетики (буторфанол, антаксон, фортал, трамадол, седальгин-нео).
• Блокада солнечного сплетения.
• Хирургическое вмешательство.

При слабом болевом синдроме успеха можно достичь благодаря строгой диете, дробному (каждые 3 ч) приему пищи и ограничению жира до 60 г в день, что способствует снижению панкреатической секреции при низкокалорийной диете. Учитывая тот факт, что основной причиной боли является внутрипротоковая гипертензия, целесообразно использовать лекарства, блокирующие стимулированную панкреатическую секрецию. В норме высвобождение холецистокинина — основного стимулятора экзогенной функции поджелудочной железы — регулируется холецистокинин-релизинг пептидом в проксимальном отделе тонкой кишки, который чувствителен к трипсину и активен в просвете кишки. Назначением панкреатических ферментов (мезим форте, панкреатина, панзинорма, панцитрата ликреазы) обеспечивается значительное облегчение болевого синдрома у части больных за счет включения механизма обратной связи: повышение уровня протеаз в просвете двенадцатиперстной кишки снижает высвобождение и синтез гастроинтестинальных гормонов (холецистокинина), что приводит к снижению стимуляции экзокринной функции поджелудочной железы, уменьшению внутрипротокового и тканевого давления и облегчению боли [7, 8].

Следует помнить о возможности инактивации экзогенных пищеварительных ферментов кислотой желудка и панкреатическими протеазами. Для предотвращения данного эффекта широко используется комбинация ферментов (панкреатин, креон, мезим, панзинорм, фестал, пензитал, энзистал) с H2-гистаминоблокаторами (фамотидин, ранитидин, циметидин, низатидин). Дозы ферментных препаратов для купирования боли должны быть адекватны; в плацебо-контролируемом двойным слепым методом исследовании панкреолипаза в дозе 6 таблеток 4 раза в день в течение 1 мес значительно снижала боль у 75% больных с умеренным и выраженным панкреатитом. Панкреатические ферменты в капсулированной форме, содержащей кислотоустойчивые мини-микросферы (креон), являются в настоящее время препаратами первого выбора в лечении абдоминальной боли в экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Микрогранулированные лекарственные формы (креон 10000 или 25000) характеризуются быстрым (через 45 мин) высвобождением более 90% ферментов при pH дуоденального и тонкокишечного содержимого 5,5 и выше. При очень низких значениях pH в желудочно-кишечном тракте используется адъювантная терапия H2-антагонистами или ингибиторами протонной помпы (ланзопразол, омепразол, пантопразол, рабепрозол). Кроме того, показано, что ферментозаместительная терапия улучшает транзит пищи по желудочно-кишечному тракту, воздействуя на моторную функцию ЖКТ и способствуя тем самым снижению нарушений всасывания. Ферменты поджелудочной железы назначают во всех случаях хронического панкреатита для коррекции экзокринной функции поджелудочной железы. Прием этих препаратов уменьшает растяжение кишечника и диарею, обусловленную нарушением всасывания жиров, в связи с чем уменьшаются боли. Ферментные препараты снижают интенсивность болей при хроническом панкреатите средней тяжести, особенно у женщин с обструктивным панкреатитом; на фоне pancreas divisum. У мужчин с алкогольным кальцифицирующим панкреатитом эти препараты значительно менее эффективны. Для купирования стеатореи при хроническом панкреатите показаны препараты с высоким содержанием липазы, покрытые оболочкой; для купирования болей — препараты с высоким содержанием протеаз без оболочки.

При отсутствии эффекта ферментнозаместительной терапии в сочетании с H2-гистаминоблокаторами необходимо назначение анальгетиков, с этой целью могут использоваться также парацетамол (далерон, проходол, эффералган), нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак (апо-дикло, вольтарен, диклофенак, ортофен), ибупрофен (апо-ибупрофен, ибупрофен, ибуфен, солпафлекс), пироксикам (пироксикам, пироксифер, фельден, эразон), целекоксиб (целебрекс), лорноксикам (ксефокам), мелоксикам (мелоксикам, мовалис), нимесулид (месулид, найз, никулид), напроксен (апо-напроксен, налгезин, напроксен). Для купирования болевого синдрома при хроническом панкреатите назначают октреотид (сандостатин). Являясь мощным ингибитором нейроэндокринных гормонов желудочно-кишечного тракта, сандостатин угнетает экзогенностимулированную и эндогенностимулированную экзокринную секрецию поджелудочной железы путем прямого действия на экзокринную ткань и снижает высвобождение секретина и холецистокинина. В многоцентровом исследовании сандостатин в дозе 200 мкг подкожно 3 раза в день в течение 4 нед уменьшал выраженность болевого синдрома у 65% пациентов с хроническим панкреатитом. Препарат также эффективен в лечении псевдокист, панкреатического асцита и плеврита. Мы используем небольшие дозы: 50–100 мкг подкожно 2 раза в день в течение 1 нед для лечения болевой формы хронического панкреатита.

При сохранении болевого синдрома необходимо провести ЭРПХГ для морфологического уточнения характера поражения протоков, исключения дисфункции сфинктера Одди. В этом случае обсуждается возможность использования инвазивных методов лечения: эндоскопического дренирования и шунтирования, блокады солнечного сплетения стероидами, панкреатикоеюностомия и панкреатическая резекция.

Наибольшие трудности связаны с лечением дисфункции сфинктера Одди, одной из причин развития хронического панкреатита, трудной для диагностики. При дисфункции сфинктера Одди отмечается повышенная чувствительность стенки панкреатического и желчного протоков к изменениям объема и давления. Необходимо исключить лекарственные препараты, обладающие холеретическим действием (желчные кислоты, в том числе в составе ферментных препаратов — фестал, энзистал и т. д.; отвары желчегонных трав, синтетические желчегонные средства). Для снятия спазма гладкой мускулатуры сфинктеров Одди и пузырного протока используются нитраты: нитроглицерин — для быстрого купирования болей, нитросорбит — для курсового лечения (под контролем переносимости препаратов).

Миотропные спазмолитики (бендазол, бенциклан, дротаверин, мебеверин, папаверин) снижают тонус и двигательную активность гладкой мускулатуры. Основными представителями данной группы являются папаверин, дротаверин (но-шпа, но-шпа форте, веро-дротаверин, спазмол, спаковин), бенциклан (галидор).

Наиболее эффективным миотропным спазмолитиком является дюспаталин (мебеверин) — мышечнотропный, антиспастический препарат, оказывающий прямое действие на гладкую мускулатуру. Избирательно действуя в отношении сфинктера Одди, он оказывается в 20–40 раз эффективнее папаверина в том, что касается способности релаксировать сфинктер Одди.

Важно то, что дюспаталин не влияет на холинергическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардия, задержка мочи, запор и слабость. Он активно метаболизируется при прохождении через печень, все метаболиты быстро выводятся с мочой. Полная экскреция препарата происходит в течение 24 ч после приема однократной дозы, в результате он не накапливается в организме, даже пожилым пациентам не требуется коррекция дозы. Дюспаталин назначают по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день, лучше принимать его за 20 мин до еды.

Другим миотропным спазмолитиком, обладающим селективными свойствами, является гимекромон (одестон) — фенольное производное кумарина, не имеющее свойств антикоагулянтов и оказывающее выраженное спазмолитическое и желчегонное действие. Гимекромон — синтетический аналог умбеллиферона, обнаруженного в плодах аниса и фенхеля, которые применялись как спазмолитические средства. Препарат обеспечивает тот или иной эффект в зависимости от особенностей его действия на различных уровнях билиарного тракта. Одестон вызывает дилатацию желчного пузыря, снижает внутрипротоковое давление и, таким образом, является антагонистом холецистокинина. На уровне сфинктера Одди он действует синергично с холецистокинином, снижает базальное давление и увеличивает длительность открытия сфинктера Одди, увеличивая тем самым пассаж желчи по желчным путям. Будучи высокоселективным спазмолитиком, одестон обладает также желчегонными свойствами. Холеретический его эффект обусловлен ускорением и увеличением поступления желчи в тонкую кишку. Увеличение поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки способствует улучшению процессов пищеварения, активизации кишечной перистальтики и нормализации стула.

Одестон назначают по 400 мг (2 таблетки) 3 раза в день за 30 мин до приема пищи, что обеспечивает относительно постоянную концентрацию препарата в сыворотке, превышающую 1,0 мкг/мл. Продолжительность лечения индивидуальная — от 1 до 3 нед. Одестон малотоксичен, переносимость его обычно хорошая.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии дисфункции сфинктера Одди и наличии данных о его стенозе восстановление проходимости сфинктера Одди проводят оперативным путем (сфинктеротомия).

Заместительная терапия экзокринной панкреатической недостаточности в исходе хронического панкреатита проводится при наличии стеатореи более 15 г жира в сутки, прогрессирующей потере массы тела и диспепсических нарушениях. Разовая доза ферментов должна содержать не менее 20 000–40 000 ед липазы, поэтому его назначают по 2–4 капсулы при основных приемах пищи и по 1–2 капсулы при дополнительных приемах небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности часто не удается устранить стеаторею полностью. Увеличение массы тела, нормализация стула, снижение метеоризма свидетельствуют об адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов. Неэффективность заместительной терапии требует исключения других причин синдрома нарушенного всасывания — болезни Крона, целиакии, тиреотоксикоза. С целью коррекции питательной недостаточности назначают среднецепочечные триглицериды (трисорбон) и жирорастворимые витамины A, D, E, K.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Т. Н. Лопаткина, кандидат медицинских наук, доцент ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Аналоги Панкреатина

В аптеках представлены аналоги и заменители Панкреатина нескольких групп:

• синонимы – лекарства отечественного или импортного производства, содержащие панкреатин;
• комбинированные средства – наряду с панкреатином содержат другие лечебные субстанции;
• аналоги из других фармакологических групп, но имеющие одинаковые свойства и показания.

Препараты-заменители Панкреатина с ценами и страной-производителем

Аллохол

Производитель: Биосинтез, Фармстандарт и др., Россия
Форма выпуска: таблетки

Действующее вещество: уголь активированный, желчь, сухой чеснок, экстракт крапивы

Дешевый аналог Аллохол предназначен для лучшей работы органов ЖКТ:

• предупреждает процессы брожения и гниения;
• обладает желчегонным действием;
• помогает при атонических запорах.

Применяется курсами в зависимости от показаний и жалоб пациента – от 3–4 недель до 3-х месяцев.

Холензим

Производитель: Белмедпрепараты, Беларусь или Биосинтез, Россия
Форма выпуска: таблетки

Действующее вещество: желчь, порошок поджелудочной железы, порошок тонкой слизистой кишки

Аналог Холензим сочетает несколько свойств: способствует образованию и выделению желчи, улучшает пищеварение, облегчает переваривание поступивших белков, жиров и углеводов. Препарат подходит не только при болезнях пищеварительного тракта, но и для облегчения переваривания при малоподвижном образе жизни, смене питания, переедании. Холензим принимается 1-3 раза в сутки в зависимости от симптомов, тяжести состояния.

Энзистал

Производитель: Торрент Фармасьютикалс, Индия
Форма выпуска: таблетки

Действующее вещество: панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлаза

Аналог Панкреатина в таблетках – комбинированный препарат Энзистал. Содержит дополнительные компоненты, в результате оказывает больший спектр лечебных действий:

• способствует лучшему перевариванию пищи и расщеплению белков, жиров, углеводов;
• купирует или облегчает симптомы, связанные с нарушением пищеварения – боль после еды в области живота, повышенное газообразование, метеоризм, одышку, тяжесть;
• уменьшает образование газов в кишечнике;
• повышает выработку желчи;
• способствует лучшему усвоению поступивших витаминов и минералов.

Также в аптеках представлен препарат Энзистал-П – аналог содержит только панкреатин, без дополнительных компонентов. Преимущество – не нужно специальных условий для хранения и помещения в холодильник.

Омепразол

Производитель: Озон, Канонфарма, Промед, АВВА РУС, Синтез, Россия или Тева, Венгрия
Форма выпуска: капсулы

Действующее вещество: омепразол

Синонимы: Омез, Гастрозол, Ультоп, Лосек, Ортанол и др.

Рецептурный аналог Омепразол воздействует на клетки желудка и уменьшает выработку соляной кислоты. В результате уменьшается изжога, боли в желудке, кислая отрыжка и другие симптомы диспепсии, гастрита.

Пангрол

Производитель: Берлин-Хеми, Германия или Италия
Форма выпуска: капсулы

Действующее вещество: панкреатин

Препарат Пангрол – аналог Панкреатина в капсулах, обладающий большей эффективностью. В составе капсулы – минитаблетки. Аналог Панкреатина 10000 ед попадает в желудок, растворяется желатиновая оболочка капсулы. Само действующее вещество начинает действовать исключительно в кишечнике.

Другие аналоги Панкреатина

На витринах аптек, в рекламе или из назначений врача можно узнать о других заменителях.

• Юниэнзим – препарат для лучшего пищеварения, восполняет дефицит ферментов, устраняет тяжесть в животе, диарею и другие симптомы нарушений работы кишечника.
• Вобэнзим – ферментный препарат, уменьшающий воспаление в ЖКТ и всем организме, недостаток – высокая стоимость.
• Карсил – лекарство для защиты и восстановления печени и устранения сопутствующих симптомов (боль, тяжесть, горечь).
• Но-Шпа – спазмолитический препарат от боли и колик.
• Тримедат – импортный аналог, регулирующий перистальтику кишечника и устраняющий проблемы со стулом (диарею или запоры), метеоризм, вздутие, ощущение тяжести.
• Мотилиум – обычные и диспергируемые таблетки, суспензия оказывают такое же действие, как Тримедат, дополнительно устраняют тошноту и рвоту.

Панкреатин (Креон, Мезим, Панзинорм, Фестал)

• Содержание страницы:
• Таблица аналогов и цен
• Ответы автора сайта на типичные запросы посетителей страницы
• Креон (чистый Панкреатин): инструкция по применению
• Фестал (комбинированный препарат): инструкция по применению
• Детские дозировки в инструкциях к ферментным препаратам

Есть противопоказания. Проконсультируйтесь с врачом.

Препараты, содержащие Панкреатин (Pancreatin, код АТХ (ATC) A09AA02):

Распространенные формы выпуска чистого ПанкреатинаРаспространенные формы выпуска комбинированных препаратов ПанкреатинаРаспространенные формы выпуска ферментных препаратов растительного происхожденияРедкие и снятые с продаж формы выпуска чистого ПанкреатинаРедкие и снятые с продаж формы выпуска комбинированных препаратов Панкреатина

1. Другие ферментные препараты
2. Все препараты, применяемые в гастроэнтерологии
3. или оставить отзыв о лекарстве
4. Какой дженерик лучше?
5. Где купить?

Панкреатин или Креон – что лучше для поджелудочной железы

Производитель: Эбботт, Германия
Форма выпуска: капсулы

Действующее вещество: панкреатин

Креон 10000 и 25000 в несколько раз эффективнее Панкреатина по ряду причин:

• это оригинальный препарат с доказательной базой;
• капсулы содержат минимикросферы, устойчивые к воздействию желудочного сока благодаря оболочке;
• безопасность и возможность применения детьми первого года жизни и беременными;
• лечебное действие начинается через 15 минут после попадания в кишечник;
• удобное хранение в баночке, не нужно помещать в холодильник для сохранности свойств;
• положительные отзывы врачей и пациентов.

Еще одно достоинство Креона – возможность вскрытия капсул и добавления к жидкой или мягкой кислой пище. Это особенно важно при лечении детей и пациентов с трудностями глотания.

Стоимость Креона выше.

При выборе между Креоном или Панкреатином для разового применения можно выбрать второй препарат. Он дешевле аналога до 6 раз.

В чем разница между Креоном или Панкреатином по мнению врачей и фармацевтов:

1. Форма выпуска – первый в капсулах, второй в таблетках.
2. Место действия – в кишечнике и желудке соответственно.
3. Эффективность – Креон сильнее, поскольку все ферменты доходят до кишечника и начинают там действовать; часть ферментов Панкреатина разрушается уже в желудке.
4. Хранение – Креон не нуждается в специальных условиях, Панкреатин необходимо поместить в холодильник.

Что выбрать, зависит от показаний, частоты приема и финансовых возможностей.

Применение Креона, Мезима и Фестала, отличие препаратов, инструкция по применению и аналоги

В настоящее время на прилавках аптек можно найти большой ассортимент препаратов для улучшения пищеварения. Они различаются по компонентам, которые входят в состав, а также по механизму воздействия на ЖКТ. К наиболее популярным относятся Креон, Мезим и Фестал.

В чем разница между препаратами

Креон, Мезим и Фестал не сильно различаются по параметрам, но их стоит учитывать, до начала лечения препаратами. Определенная разница между лекарствами в количестве основных ферментов.

Из трех медикаментов только Креон разрешено использовать для детей от года. Фестал и Мезим такому юному возрасту не подходят.

Цена на Креон отличается в большую сторону относительно других препаратов, но при этом у него огромное количество плюсов. Немецкая фирма гарантирует результат, а также точный расчет и баланс действующих веществ.

В аналогах содержание амилазы, липазы и протеазы колеблется, и нет достаточных расчетов по данным ферментов.

К тому же, Креон растворяется в тонком кишечнике, что расширяет возможности и увеличивает положительный эффект.

У Фестала больше противопоказаний, по сравнению с двумя другими препаратами, также оболочка капсул этого лекарства растворяется еще под воздействием желудочного сока. Поэтому в тонкий кишечник попадают не все ферменты. Это большой недостаток медикамента, поскольку у него снижен процент усваиваемости по отношению к тому же Креону.

Мезим больше подходит для одноразового применения, поскольку он не так тщательно изучен как Креон. Мезим является аналогом и относится к медикаментам более низкого качества, но доступным по ценовой категории.

Врачи отмечают, что у Креона скорость действия выше и побочные эффекты встречаются реже.

Разница в ценах также очевидна. Креон, из вышеперечисленных самый дорогой препарат, поскольку выпускается в Германии и является брендовым. У него есть определенные преимущества, которые и сказываются на цене. Упаковка этого медикамента дозировкой 10 000 в 20 капсул стоит 280 рублей. 20 таблеток Мезима в такой же дозировке обойдется в 170, а Фестала — 130 руб.

Панкреатин или Мезим – что лучше

Производитель: Берлин-Хеми, Германия
Форма выпуска: таблетки

Действующее вещество: панкреатин

Мезим Форте – импортный аналог на основе панкреатина для улучшения усвоения пищи, расщепления белков, жиров и углеводов и лечения заболеваний поджелудочной железы, желудка и кишечника.

В чем разница между препаратами:

• производитель: Мезим форте – импортное лекарство, Панкреатин выпускают отечественные фармацевтические компании;
• цена – стоимость Мезима выше, чем цена на Панкреатин;
• активность ферментов у аналога Мезим Форте выше и она точно посчитана, в российском препарате указан лишь примерный диапазон;
• отечественное лекарство требует особых условий хранения – в аптеке и дома его нужно помещать в холодильник.

Таким образом, Мезим эффективнее, имеет положительные отзывы врачей. Панкреатин дешевле, им можно заменить дорогое лекарство при легком переедании, смене образа жизни. Для сохранности лечебного действия сразу после покупки ферментный препарат следует положить на полку холодильника.

Симптомы

Боль в эпигастральной области и левом подреберье, диспепсические явления, понос, похудание, присоединение сахарного диабета. Боль локализуется в эпигастральной области справа при преимущественной локализации процесса в области головки поджелудочной железы, при вовлечении в воспалительный процесс ее тела — в эпигастральной области слева, при поражении ее хвоста в левом подреберье; нередко боль иррадиирует в спину и имеет опоясывающий характер, может иррадиировать в область сердца, имитируя стенокардию. Боль может быть постоянной или приступообразной и появляться через некоторое время после приема жирной или острой пищи. Отмечается болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. Нередко отмечается болезненность точки в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо — Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации восьмого грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожной жировой клетчатки в области проекции поджелудочной железы на переднюю стенку живота.

Диспепсические симптомы при хроническом панкреатите почти постоянны. Часты полная потеря аппетита и отвращение к жирной пище. Однако при развитии сахарного диабета, наоборот, больные могут ощущать сильный голод и жажду. Часто наблюдаются повышенное слюноотделение, отрыжка, приступы тошноты, рвоты, метеоризм, урчание в животе. Стул в легких случаях нормальный, в более тяжелых — понос или чередование запора и поноса. Характерен панкреатический понос с выделением обильного кашицеобразного зловонного с жирным блеском капа; копрологическое исследование выявляет стеаторею, креаторею, китаринорею.

Панкреатин или Фестал

Производитель: Санофи Индия Лимитед
Форма выпуска: драже

Действующее вещество: компоненты желчи, панкреатин, гемицеллюлаза

Синонимы: Энзистал

Фестал – комбинированный аналог Панкреатина, обладающий сразу тремя лечебными свойствами:

• расщепляет белки, жиры и углеводы, способствуя лучшему пищеварению;
• устраняет бурление;
• купирует вздутие и тяжесть в животе.

При панкреатите лучше отдать предпочтение чистому Панкреатину или препаратам, содержащим исключительно данное вещество (Креон, Пензитал, Панзинорм и др.). Фестал лучше для поджелудочной железы и желчного пузыря, устранения последствий переедания и неправильного образа жизни. Аналог Фестал уменьшает диарею, чувство тяжести и распирания. Стоимость в несколько раз выше.

Причины хронического панкреатита

Хронический панкреатит чаще формируется постепенно на фоне хронического холецистита, желчнокаменной болезни или под воздействием бессистемного нерегулярного питания, частого употребления острой и жирной пищи, хронического алкоголизма, особенно в сочетании с систематическим дефицитом в пище белков и витаминов, пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу, атеросклеротического поражения сосудов поджелудочной железы, инфекционных заболеваний (особенно при инфекционном паротите, брюшном и сыпном тифе, вирусном гепатите), некоторых гепьминтозов, хронических интоксикаций свинцом, ртутью, фосфором, мышьяком.

Панкреатин или Панзинорм

Производитель: КРКА, Словения
Форма выпуска: капсулы

Состав: панкреатин

Панзинорм – заменитель Панкреатина в капсулах, производящийся в Словении. Цена дешевого аналога Панкреатина зависит от дозировки – в среднем варьирует от 140 до 310 рублей. Препарат доступен населению и эффективен.

Панзинорм отличается импортным производителем, формой выпуска (капсулы), указанием единиц активности ферментов и отсутствием необходимости хранения в холодильнике или иных специальных условиях.

Панкреатин или Эрмиталь – что лучше по отзывам врачей

Производитель: Нордикс фарма, Германия
Форма выпуска: капсулы

Действующее вещество: панкреатин

Аналог Панкреатина для детей Эрмиталь эффективнее и безопаснее. Он выпускается немецкой фармацевтической компанией в виде капсул, растворимых в кишечнике. Еще одна защита от растворения в желудке и лучшего действия – в составе капсулы находятся микротаблетки оптимального размера, которые после высвобождения распределяются по всему объему пищи. Их удобно делить, если лекарство нужно давать новорожденным или детям старшего возраста.

Согласно исследованиям наиболее эффективные аналоги Панкреатина – препараты с таким же составом в виде капсул. Их действие на 25% быстрее и сильнее, поскольку компонент защищен от воздействия желудочного сока и начинает действовать в кишечнике. При подборе заменителя ознакомьтесь с инструкцией, в частности, свойствами, показаниями и противопоказаниями.

Введение

Хронический панкреатит (ХП) является воспалительным, непрерывно персистирующим заболеванием поджелудочной железы (ПЖ), часто ассоциированным с болевым синдромом, которое характеризуется развитием необратимых морфологических изменений в паренхиме и протоковой системе ПЖ и прогрессирующим разрушением тканей органа, приводящим к нарушению внешнесекреторной и эндокринной функций [1, 2].
Установлено и/или предполагается наличие нескольких факторов риска, однако у незначительной части пациентов заболевание является идиопатическим. Клинически ранняя фаза развития заболевания характеризуется болью или рецидивирующими обострениями панкреатита и развитием осложнений, тогда как на поздних стадиях заболевания симптомы обусловлены появлением внешнесекреторной и/или эндокринной недостаточности. Хронический панкреатит на поздних стадиях считается фактором риска развития рака ПЖ [3–5], в связи с чем лечение ХП консервативными, хирургическими, эндоскопическими методами либо их сочетанием может рассматриваться как предполагаемая мера профилактики канцерогенеза в ПЖ.

Несмотря на многочисленные попытки, идеальная система этиологической классификации ХП так до сих пор и не создана. Акцент на этиологии ХП является необходимым, поскольку обеспечивает попытку этиотропного лечения (например, обструктивного панкреатита) или более акцентированного патогенетического, когда первый вариант невозможен (например, лечение стероидами аутоиммунного панкреатита). Одним из последних вариантов систематизации множества этиологических факторов ХП является классификация факторов риска ХП M-ANNHEIM (Мultiple, Alcohol, Nicotine, Nutrition, Heredity, Efferent pancreatic duct factors, Immunological factors, Miscellaneus and Metabolic factors) [6].

Злоупотребление алкоголем. Алкоголь является причиной 60–70 % случаев ХП в западном мире. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой повышается риск развития ХП, не была установлена, но, по некоторым оценкам, она может составлять 60–80 мл/сут (чистого этанола). Пол, генетические и другие факторы могут играть базовую роль, и вследствие этого термин “алкогольный панкреатит” не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем. Курение повышает риск развития, а также прогрессирования ХП [2].

Курение. Отношение вероятности развития ХП для курильщиков по сравнению с некурящими колеблется в пределах 7,8–17,3; риск повышается с увеличением числа выкуренных сигарет и стажем курения. Таким образом, курение следует считать независимым фактором риска развития ХП [7, 8].

Факторы питания. Зависимость между белково-энергетической недостаточностью, гипертриглицеридемией, другими гиперлипидемиями и ХП является неоднозначной [2].

Наследственные факторы. Наследственные факторы, как полагают, играют роль при наследственном панкреатите, семейном панкреатите, идиопатическом панкреатите с ранними и поздними проявлениями и тропическом панкреатите. Мутации в кодирующей части гена катионного трипсиногена приводят к развитию наследственного панкреатита [9]. У пораженных индивидуумов симптомы обычно возникают в возрасте до 20 лет, на этом фоне заметно повышается риск развития аденокарциномы ПЖ. Мутации в кодирующей части гена трансмембранного регуляторного проводимости при муковисцидозе (CFTR) [10] и ингибитора трипсина (PSTI или SPINK1) [11] были выявлены у пациентов с идиопатическим ХП.

Факторы нарушения оттока панкреатического секрета. Состояниями, связанными с развитием обструктивного ХП, являются травма, наличие конкрементов, ложные кисты и опухоли. Точно не установлено, возникает ли ХП на фоне расщепленной ПЖ (pancreas divisum) и дисфункции сфинктера Одди [2].

Иммунологические факторы. Аутоиммунный панкреатит (АИП) может возникать изолированно или в комбинации с синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника и многими другими аутоиммунными нарушениями. Клинически значимые показатели сыворотки крови для диагностики АИП включают гипергаммаглобулинемию, повышение уровня иммуноглобулинов G (IgG), особенно IgG4, и наличие определенных аутоантител (антинуклеарные антитела, антитела к лактоферрину, антитела к карбоангидразе II типа и антитела к гладкой мускулатуре) [12]. Чрезвычайно важно выявление этиологической формы АИП у больных, поскольку данная форма заболевания поддается лечению кортикостероидами.

Другие и редкие метаболические факторы. Хроническая почечная недостаточность [13] и гиперпаратиреоз [14] являются установленными причинами ХП, тогда как точная роль лекарственных средств и токсических веществ остается окончательно недоказанной [2].

Таким образом, подробный сбор анамнеза имеет первостепенную важность, поскольку при его анализе можно выявить этиологический фактор. Особое внимание должно уделяться профессии, потенциальному контакту с токсическими веществами, характеру питания, употреблению алкоголя и курению. Уместным является использование валидированных способов выявления злоупотребления алкоголем. Заболевания почек и гиперпаратиреоз следует учитывать при дифференциальной диагностике, аутоиммунное заболевание в анамнезе может указывать на наличие АИП. Следует проводить тщательный сбор семейного анамнеза, при подозрении на наследственное заболевание требуется генетическое консультирование.