Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: новый подход к причинам и лечению

Удивительно, но одни и те же препараты могут помогать при разных заболеваниях. Возьмём для примера гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) и так называемый ленивый кишечник. В первом случае основное проявление – изжога, во втором – запор. И там, и там применяют прокинетики – препараты, регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта. Проще говоря, интенсивность и частоту его сокращений.

При ГЭРБ усиление активности ЖКТ помогает избавиться от изжоги: пища быстрее продвигается по пищеварительному тракту и не провоцирует заброса кислоты в пищевод. Кроме того, улучшается работа нижнего пищеводного сфинктера – клапана между желудком и пищеводом. А «ленивый кишечник» прокинетики попросту заставляют шевелиться. Но, к сожалению, такое универсальное действие оказывают не все препараты этой группы. Давайте разбираться, какой прокинетик является оптимальным с точки зрения эффективности и побочных эффектов.

Патофизиология

Содержание статьи

В нормальных условиях (у здорового человека) содержимое желудочного сока с повышенной кислотностью периодически попадает в пищевод, но внутренние защитные механизмы либо снижают количество выделяемой кислоты до минимума, либо удаляют кислоту, которая быстро удаляется путем «очищения» пищевода. Поэтому симптомы кислотного раздражения пищевода не ощущаются или минимальны.

Механизмы, которые защищают пищевод от желудочной кислоты, включают нижний сфинктер пищевода (сфинктер) и нормальную перистальтику пищевода (моторику). Когда эти механизмы нарушаются, возникает рефлюкс и возникают симптомы ГЭРБ.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Виды прокинетиков и названия препаратов

Выделяют несколько фармакологических групп прокинетиков.

Блокаторы дофаминергических D2-рецепторов

Являются самой изученной и широко применяемой группой прокинетиков. Препараты данной группы, блокируя дофаминовые D2-рецепторы, регулируют двигательную активность пищеварительного тракта путем повышения тонуса гладкомышечных клеток в кишечнике и желудке. Обладают противорвотным и противоикотным эффектом.

• Метоклопрамид (Гастросил, Церукал, Реглан). Особенность данного препарата – это воздействие на дофаминовые D2-рецепторы и серотониновые Н3-рецепторы одновременно. Стимулирует работу верхних отделов пищеварительного тракта (желудок, пищевод, сфинктер между этими органами). Снижает возбудимость рвотного центра в ЦНС, поэтому хорошо зарекомендовал себя как противорвотное средство. Практически не оказывает действие на перистальтику кишечника. Использование ограничено появлением специфических побочных реакций (экстрапирамидные расстройства, гормональные нарушения, головокружение), что связано с проникновением через гематоэнцефалический барьер и воздействием на центральные структуры головного мозга, а также воздействием на сердечно-сосудистую систему (вызывает аритмии).
• Домперидон (Домперон, Мотилак, Мотилиум). Препарат относится к 1 поколению селективных блокаторов дофаминовых D2-рецепторов, который не проникает через гематоэнцефалический барьер и лишен побочных эффектов со стороны ЦНС. Основное воздействие оказывает на моторику желудка и двенадцатиперстной кишки, так как там находится наибольшее число периферических D2-рецепторов. Не воздействует на кишечник. Противорвотный эффект выражен умеренно. Домперидон является одним из основных прокинетических препаратов, который используется во врачебной практике. Побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы встречаются реже, чем у метоклопрамида.

Агонисты серотониновых 5-HT4-рецепторов

Препараты данной группы, воздействуя на серотониновые Н4-рецепторы в подслизистом слое пищеварительного тракта, стимулируют выделение ацетилхолина. Ацетилхолин повышает двигательную активность желудка и кишечника. В исследованиях выявили способность этих средств снижать дискомфорт в животе, нормализовать стул при синдроме раздраженного кишечника. На данном этапе ведутся активные испытания лекарственных средств этой группы, как перспективное направление в лечении.

• Тегасерод. Первый синтезированный агонист серотониновых Н4-рецепторов, который показал высокую эффективность в лечении невроза кишечника с запорами. К недостаткам препарата относился высокий процент побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Сейчас запрещен к использованию.
• Цизаприд (Координакс, Перистил). Оказывает воздействие на весь желудочно-кишечный тракт, стимулируя моторику. Улучшает прохождение пищи по кишечнику, влияет на работу сфинктера пищевода. Во время применения Цизаприда были выявлены серьезные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, поэтому препарат запретили к производству.
• Мозаприд. Обладает схожими свойствами с Цизапридом. Разрешен к применению в ряде стран (Беларусь, Казахстан). В России не зарегистрирован. К минусам препарата относят взаимодействие с другими средствами, поэтому его применяют с осторожностью с нестероидными противовоспалительными средствами, холинергическими препаратами и др.
• Прукалоприд (Резолор). Имеет самое высокое сродство к серотониновым рецепторам, поэтому оказывает выраженное действие на моторику кишечника. Применяется при лечении хронических запоров, когда основные группы слабительных препаратов не оказывают эффекта. При использовании наиболее часто из побочных эффектов встречались головная боль, тошнота, боли в животе. Зарегистрирован в России.

Антагонисты серотониновых Н3-рецепторов

Исследование этой фармацевтической группы началось после открытия свойств Метоклопрамида угнетать работу серотониновых Н3-рецепторов и выдвижения теории, что частично его прокинетические свойства связаны именно с серотонином и его рецепторами. Начался синтез препаратов, которые бы избирательно действовали только на Н3-рецепторы.

• (Латран, Зофран). Лекарственно средство ускоряет продвижение пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, нормализует тонус толстого кишечника. Используется в лечении тошноты и рвоты, вызванной химиотерапией у онкологических больных или наркозом. Не нашел широкого применения в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и синдрома раздраженного кишечника.
• Тропиндол (Трописетрон, Навобан). Первый препарат из данной группы, который может на длительное время нормализовать работу нижнего сфинктера пищевода, препятствуя забросу желудочного содержимого. Обладает выраженным противорвотным эффектом. Применяется у онкологических больных после химиотерапии.

Прокинетики нового поколения с двойным действием

• Итоприд (Ганатон, Итомед). Препарат одновременно воздействует на допаминовые D2- рецепторы и антихолинэстеразные, что расширяет область его применения. Оказывает положительное влияние на тонус нижнего сфинктера пищевода, препятствуя забросу желудочного содержимого в пищевод. Одновременно стимулирует перистальтику всех отделов кишечника, улучшая опорожнение кишечника при запорах. Обладает умеренным противорвотным эффектом. Не оказывает действие на секреторную деятельность желудка. Не воздействует на структуры ЦНС. При лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни зарекомендовал себя лучше по сравнению с Домперидоном. К достоинствам Итоприда относится отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Выбор прокинетика основывается на клинической эффективности в лечении разных отделов пищеварительного тракта, безопасности и противопоказаниях.

Из всех перечисленных препаратов только 2 лекарственных средства отвечают условию эффективность/безопасность – Итоприд и Домперидон. При лечении нарушений двигательной активности верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок) препаратом выбора является Итоприд.

Этиология: новый подход

Согласно преобладающей теории (с 1935 г.), ГЭРБ возникает, когда кислый желудочный сок выливается из желудка в пищевод, химически и механически повреждая слизистую оболочку пищевода, вызывая ее ожоги, раздражение, эрозии и, в конечном итоге, более серьезные последствия. Однако эта традиционная теория химического и механического раздражения слизистой оболочки пищевода не может полностью объяснить многие вещи, связанные с началом, симптомами и течением ГЭРБ.

В настоящее время появились сообщения о том, что ГЭРБ может быть иммунным воспалительным заболеванием, вызванным иммунными реакциями, а не прямым химическим повреждением слизистой оболочки пищевода желудочным соком. Гипотеза об этиологии иммунной ГЭРБ подтверждается одним из клинических исследований, проведенных в США. Результаты исследования были опубликованы в журнале American Medical Ассоциация.

Предварительные данные этого исследования показали, что Т-лимфоцитарный эзофагит, гиперплазия базальных клеток и клеток селезенки наблюдались у пациентов с тяжелой ГЭРБ, эффективно лечившихся ингибиторами протонной помпы (ИПП) после отмены ИПП, но с устойчивыми поверхностными клетками.

По словам руководителя исследования из Далласского медицинского центра ветеранов д-ра. Керри Данбар, это открытие предполагает, что патогенез рефлюксной болезни может быть связан больше с медиаторами воспаления и цитокинами, чем с химическим повреждением слизистой оболочки пищевода.

Воспалительная иммунная теория ГРЭБ могла бы легче и лучше объяснить не только начало и течение типичных симптомов этого заболевания, но и патофизиологию осложнений этойпатологии — метаплазию пищевода и слизистой оболочки Барретта.

Пищевод Барретта

Недавние экспериментальные исследования на крысах также предполагают, что ГЭРБ более связана с иммунным, а не химическим кислотным поражением слизистой оболочки пищевода. Считается, что рефлюкс и химическое кислотное раздражение только инициируют иммунные воспалительные реакции в слизистой оболочке пищевода и, следовательно, играют менее важную роль.

Если иммуно-воспалительная теория этиопатогенеза ГЭРБ окажется верной, возможно, потребуется пересмотреть существующий режим лечения и профилактики рецидивов ГЭРБ. Не исключено, что расположение и роль антисекреторных препаратов (ИПП, блокаторы H2) могут измениться.

Предполагается, что иммунная теория рефлюксной болезни может более подробно объяснить причины и сущность не только типичных, но и недавно описанных атипичных форм (так называемых подтипов) ГЭРБ.

Исследователи предполагают, что ИПП и блокаторы H2 могут оставаться наиболее важными препаратами для лечения ГЭРБ, но схема лечения этого заболевания также должна включать препараты, влияющие на каскад иммунно-воспалительного ответа, особенно для более тяжелых и рефрактерных форм ГЭРБ.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Согласно действующим руководствам, ГЭРБ лечится поэтапно. Цель лечения: контролировать симптомы заболевания, лечить эзофагит, предотвращать рецидивы эзофагита и осложнения заболевания.

Лечение ГЭРБ состоит из следующих этапов:

• Изменение образа жизни и контроль секреции желудочного сока (антациды, PSI, H2B).
• При необходимости применяется хирургическое лечение, проводится корректирующая антирефлюксная операция.

Немедикаментозные меры предполагают следующее:

• Уменьшение лишнего веса;
• Отказ от определенных напитков и продуктов (алкоголь, шоколад, цитрусовые, помидоры), мяты, кофе, лука, чеснока;
• Частое питание через равные промежутки времени;
• Сон минимум через 3 часа после еды, с поднятой головой (~ 20 см);
• Ограничение приседаний, наклонов туловища и т. д.

Частое питание через равные промежутки времени

Антациды

До 1980-х годов антациды были стандартным средством лечения легкой формы ГЭРБ. Они по-прежнему используются для уменьшения симптомов легкого рефлюкса. Антациды принимают после каждого приема пищи и перед сном.

Прием антацидов перед сном

Антациды также полезны при побочных эффектах: они облегчают запор (алюминиевые антациды: ALternaGEL, Amphojel), могут усиливать жидкий стул (магниевые антациды: Phillips Milk of Magnesia). Гидроксид алюминия увеличивает pH содержимого желудка до >4 и подавляет протеолитическую активность пепсина, уменьшает симптомы расстройства желудка. Антациды не снижают частоту рефлюкса, но снижают кислотность текучего содержимого.

Гидроксид магния подавляет симптомы ацидоза, улучшает пищеварение. Антациды гидроксида магния осмотически задерживают жидкости в кишечнике, что растягивает стенки кишечника, стимулирует перистальтику кишечника и смягчает стул (слабительный эффект). При взаимодействии с соляной кислотой желудочного сока гидроксид магния превращается в хлорид магния.

Топ-10 препаратов из аптеки

Прокинетики при рефлюкс эзофагите или других проблемах с кишечником, сопровождающихся болями, тяжестью, тошнотой или вздутием, помогут привести в норму работу всего желудочно-кишечного тракта.

Прокинетики при рефлюкс эзофагите

Если не убрать нарушения перистальтики вовремя, то появятся застои в том или ином отделе кишечника. А в некоторых случаях может долгое время наблюдаться диарея. Лекарства при застоях направлены на то, чтобы стимулировать перистальтику, а при частой дефекации наоборот снижают моторику.

В том или другом случае прием препаратов прописывается в зависимости от причины, которая спровоцировала расстройство.

Подбирать препарат, а их огромное количество, должен только специалист и после тщательного обследования. Иначе неправильный подбор может только усугубить состояние.

Церукал

Это противорвотное средство, которое относится к группе блокаторов дофаминовых рецепторов. Выпускается в таблетированной форме. Основным компонентом выступает метоклоправида гидрохлорид, а в качестве дополнительных: крахмал, желатин, лактоза, магния стеарат, кремния диоксид.

Благодаря такому составу таблетки помогают уменьшить тошноту и икоту, стимулирует перистальтику. Лекарство помогает ускорить опорожнение кишечника за счет остановки расслабления тела желудка и повышения активности антрального отдела желудка и верхней части тонкой кишки.

Назначают Церукал принимать при рвоте, выраженной тошноте, икоте, а также таких патологиях:

• дискинезии;
• рефлюкс-эзофагит;
• гипотонии и атонии желудка;
• метеоризме.

Препарат принимают дети от 6 лет по 5 мг до 3-х раз в сутки, а до 6 лет по 0,5 мг на кг массы тела 1-3 раза в сутки. Взрослым принимать по 5-10 мг до 4-х раз. Суточная доза не должна превышать 60 мг.

Несоблюдение рекомендаций приводит к развитию нежелательных симптомов: запор, диарея, сухость во рту, сонливость, головная боль, спазм мускулатуры, нарушение менструального цикла, сыпь на коже, галакторея.

Нельзя прописывать Церукал при:

• кровотечении в органах пищеварительного тракта;
• перфорации органов пищеварения;
• беременности и кормлении грудью;
• феохромоцитоме;
• эпилепсии;
• особой чувствительности к основному компоненту.

Стоимость упаковки препарата варьируется в пределах 700 руб.

Реглан

Это противорвотное средство, которое выпускается в таблетированной форме, растворе для инъекций и жидкости для приема внутрь. Лекарство активизирует продуцирование пролактина, помогает ускорить переработку пищи в желудке, снижает двигательную активность желудка, нормализует перистальтику. Не провоцирует развитие диареи.

Лекарство рекомендуют принимать в таких случаях:

• при рвоте и чувстве тошноты;
• при подготовке к обследованию органов пищеварения;
• икоте разного происхождения;
• после прохождения лучевой и химиотерапии;
• в период после операции при гипотонии органов пищеварения;
• обострившаяся язвенная болезнь;
• рефлюкс-эзофалите;
• диспепсии.

Принимать лекарство рекомендовано только после назначения доктора, самолечение может спровоцировать развитие осложнений. Принимать лекарство следует по 1 таблетке или по 1 ст. л. раствора внутрь до 3-х раз в сутки. При тяжелых формах течения недуга препарат вводят в виде инъекций внутримышечных или внутривенных.

Нельзя препарат прописывать людям с такими проблемами:

• непереносимость компонентов из состава;
• кровотечения в органах пищеварения;
• перфорации кишечника или желудка;
• рвота от приема нейролептиков
• феохромоцитома;
• мышечная дискинезия;
• беременность и грудное вскармливание младенца;
• стеноз.

При несоблюдении рекомендаций могут появиться нежелательные симптомы: бессонница, головокружение, диарея, аменорея, запоры.

Цена препарата варьируется в пределах 200 руб.

Метоклопрамид

Прокинетики при рефлюкс эзофагите Метоклопрамид выпускаются в таблетированной форме и в качестве основного компонента выступает вещество с одноименным составом. Лекарство действует в двух направления, устраняет рвоту и ускоряет переработку пищи в желудке. Кроме этого усиливается перистальтика.

Назначают лекарство не только при рефлюкс эзофагите, а и других проблемах с органами пищеварения:

• рвотные позывы;
• подготовительный этап перед исследованием органов пищеварения;
• дискинезия путей вывода желчи;
• метеоризм.

Принимать препарат рекомендовано по 10 мг трижды в сутки. Детям доза рассчитывается в соответствии с массой тела: 0,15 мг на 1 кг массы тела. Курс индивидуален.

Запрещено назначать препарат людям, у которых наблюдается непереносимость компонентов состава, а также с такими проблемами:

• непроходимость кишечника;
• перфорация органов пищеварения;
• кровотечения в желудке и кишечнике;
• сбои в работе почек;
• недостаточность печени.

Важно строго соблюдать дозу, в противном случае могут наблюдаться нежелательные проявления: головная боль, повышенная жажда, крапивница, спазм мышц органов пищеварения, гиперпролактинемия.

Цена упаковки препарата варьируется в пределах 50 руб.

Тегасерод

Это первое синтезированное вещество, которое обладает такими свойствами, как подавление серотониновых рецепторов, оказывая на них агонистическое действие.

Благодаря такому воздействию на организм препарат положительно воздействует на клиническую картину при проблемах с органами пищеварения:

• усиливает секрецию кишечника;
• стимулирует перистальтику;
• стабилизирует моторику по всей длине кишечника;
• нормализует стул.

Выпускается лекарство в таблетированной форме, а в качестве активного компонента выступает вещество с одноименным названием.

Принимать препарат следует по 2-12 мг в сутки, разделив на 3 приема. Курс составляет от 2 и до 6 недель.

Прокинетик Тегасерод, рекомендованный при рефлюкс эзофагите и других проблемах с органами пищеварения, нельзя прописывать при:

• непереносимости компонентов из состава;
• тяжелой форме недостаточности печени;
• беременности и грудном вскармливании.

Также препарат запрещен в детском возрасте.

Несоблюдение предписаний врача может привести к серьезным последствиям и развитию нежелательных симптомов:

• диареи;
• метеоризме;
• головокружении;
• боли в брюшине и спине.

Средняя цена лекарства восставляет 100 руб.

Зелмак

Прокинетик Зелмак, выпускающийся в таблетированной форме, помогает отрегулировать моторную функцию органов пищеварения, а все благодаря активному воздействию на серотониновые рецепторы. Также лекарство помогает усилить перистальтику, повысить базальную двигательную активность.

В качестве активного компонента выступает вещество тегасерод. А этот компонент помогает уменьшить выраженность симптомов при синдроме раздраженного кишечника.

Принимать лекарство следует по 6 мг дважды в день. Курс подбирается индивидуально.

Нельзя прописывать препарат при таких проблемах со здоровьем:

• недостаточность печени;
• вынашивание малыша;
• грудное вскармливание;
• непереносимость активного компонента.

Детям противопоказан к приему препарат.

Если нарушить предписание доктора и увеличить установленную дозировку, то могут проявиться нежелательные симптомы: дискомфорт в животе, метеоризм, головная боль, диарея, тошнота.

Средняя цена варьируется в пределах 400 руб.

Фрактал

Это лекарственный препарат из группы прокинетиков, который прописывают для лечения функциональных расстройств, обладает противорвотным действием.

Функциональные недуги органов пищеварения связаны с нарушениями функций пищеварительного тракта и не сопровождаются органическими изменениями: воспалительными процессами, новообразованиями и другими.

Фрактал – это препарат, выпускающийся в форме таблеток, который назначают при раздраженном кишечнике, который проявляется в виде запора. Основным компонентом выступает вещество тегасерод.

Принимать лекарство следует по 1 таблетке утром и вечером, курс приема составляет от 2 и до 6 недель.

Препарат противопоказан к пероральному приему, если в анамнезе есть записи о таких недугах:

• недостаточность почек;
• непроходимость в кишечнике;
• желчного пузыря;
• спаечная болезнь;
• дисфункция сфинктера;
• период грудного вскармливания;
• возраст до 18 лет;
• непереносимость компонентов препарата.

При несоблюдении дозировок могут развиться нежелательные симптомы: метеоризм, тошнота, диарея, усиление аппетита, обострение холецистита.

Цена за упаковку таблеток составляет в среднем 250 руб.

Ондансетрон

Это противорвотное средство, выпускающееся в форме раствора для перорального приема, содержит в своем составе вещество с одноименным названием. Именно благодаря нему лекарство эффективно предупреждает, а также устраняет чувство тошноты и рвотные позывы.

Механизм действия препарата обусловлен уникальной способностью подавлять серотониновые рецепторы. В самых тяжелых случаях пациенту могут прописать препарат в форме раствора для инъекций для проведения терапии при помощи введения внутривенно или внутримышечно.

Прописывают лекарство для устранения тошноты и рвоты, после перенесенной химио- и лучевой терапии, а также в профилактических целях после оперативного вмешательства.

Принимать раствор следует внутрь по 1 мерной ложки (5 мл). Детям с 4 лет также можно назначать к приему препарат, но только с разрешения доктора. Доза подбирается индивидуально в зависимости от течения болезни.

Нельзя прописывать лекарство, если у пациента наблюдаются такие проблемы со здоровьем:

• непереносимость компонентов из состава;
• вынашивание малыша или грудное вскармливание;
• детский возраст до 4 лет;
• непереносимость фруктозы;
• нарушение всасывания глюкозы-галактозы.

Если не соблюдать предписание доктора, то может проявиться такая симптоматика: аллергия, расстройство зрения, головная боль, брадикардия, гипотензия, гипертензия, тахикардия.

Средняя цена препарата от 150 руб.

Домет

Это противорвотное лекарство, которое успокаивает икоту, снимает неприятное чувство тошноты. Действие препарата обусловлено тем, что активное вещество, а в качестве него выступает домперидон, блокирует центральные допаминовые рецепторы.

Такие свойства препарата ингибируют влияние допамина на моторную функцию органов пищеварения, и повышает их двигательную активность. Препарат выпускается в таблетированной форме.

Прописывают средство при таких проблемах:

• чувстве тошноты и рвотных позывах;
• послеоперационной гипотонии;
• метеоризме;
• рефлюкс-эзофагите;
• холецистите;
• холангите.

Принимают препарат по 1 таблетке трижды в день. Курс индивидуален.

Нельзя принимать таблетки при таких проблемах:

• беременности и грудном вскармливании;
• кровотечения в органах пищеварения;
• дети до 12 лет;
• чувствительность к основному компоненту;
• перфорация органов пищеварения.

Несоблюдение рекомендаций может спровоцировать такие нежелательные симптомы:

• спазмы в желудке;
• аллергия;
• сухость во рту;
• гинекомастия;
• головная боль;
• детский возраст до года.

Средняя цена препарата в пределах 100 руб.

Мотилиум

Часто из-за употребления фаст-фудов или врожденной аномалии развития у маленьких детей наблюдаются проблемы с желудком и кишечником. Детям подбирать препарат следует с особой осторожностью. Дозу прокинетиков подбирают в соответствии с весом ребенка. В основном детям прописывают Мотилиум, так как он легко переносится и положительно влияет на детский организм.

Выпускается в форме суспензии или таблеток. Детям до 5 лет прописывают суспензию – по 2,5 мл на 10 кг. Дозу при необходимости можно увеличить, но только детям от года.

Прописывают лекарство при:

• рвоте и тошноте;
• замедленном пищеварении;
• частых срыгиваниях;
• нарушениях диспепсии;
• ухудшении функций органов пищеварения.

Прокинетики при рефлюкс эзофагите Мотилиум нельзя прописывать при:

• непереносимость компонентов;
• кровотечения в органах пищеварения;
• нарушения функций печени и почек;
• дети с массой тела менее 35 кг;
• фенилкетонурия.

Несоблюдение предписания может вызвать нежелательные симптомы:

• сухость во рту;
• сильная жажда;
• расстройство стула;
• нарушение менструации у женщин.

Беременные, кормящие грудью и дети в возрасте до 5 лет должны принимать препарат с особой осторожностью.

Цена за упаковку препарата варьируется в пределах 150 руб.

Домперидон

Это препарат с противорвотным действием. Помогает успокоить икоту, а также устранить тошноту. Такая особенность препарата вызвана блокировкой центральных допаминовых рецепторов.

Все дело в том, что лекарство убирает ингибирующее влияние допамина на моторную функцию органов пищеварения, помогает увеличить двигательную активность желудка. Выпускаются в таблетированной форме с одноименным активным компонентом в составе.

Прокинетики при рефлюкс эзофагите прописывают или при других проблемах:

• тошнота;
• рвота;
• послеоперационной гипотонии;
• атонии органов пищеварения;
• диспепсия;
• дискинезия путей вывода желчи.

Принимают препарат внутрь, дозировка и курс подбираются индивидуально в зависимости от заболевания и сложности его течения.

Не прописывают препарат при таких проблемах:

• кровотечения из органов пищеварения;
• вынашивание малыша;
• кормление грудью;
• непереносимость основного компонента;
• перфорация органов пищеварения;
• дети с массой тела до 35 кг.

Нарушение предписания доктора может спровоцировать развитие таких симптомов: головная боль, аллергия, сухость во рту, жажда, расстройства стула. Цена варьируется в пределах 100 руб.

Прокинетики – это препараты, которые помогают не просто избавить от дискомфорта в органах пищеварения, но и в лечении дискинезии, рефлюкс эзофагите, гастрите.

Многие препараты имеют ряд противопоказаний к приему, поэтому подбирать их должен специалист, чтобы еще сильнее не усугубить состояние пациента. Несоблюдение рекомендаций может спровоцировать развитие нежелательных симптомов.

Новые антациды и антирефлюксанты

Соли альгиновой кислоты используются в клинической практике для облегчения симптомов изжоги и эзофагита более 30 лет. Соли альгиновой кислоты обладают своеобразным механизмом действия: при взаимодействии с желудочной кислотой альгинаты выпадают в осадок и образуют гель, который покрывает слизистую пищевода защитным слоем и способствует ее восстановлению.

Исследования in vitro и in vivo показали, что альгинаты сочетают в себе углекислый газ и некоторые антацидные компоненты. Недавние кинетические исследования показали, что альгинаты обходят кислое содержимое и достигают пищевода раньше, чем содержимое пищевода, защищая слизистую оболочку органа от механического и химического раздражения соляной кислотой. Согласно клиническим исследованиям, альгинаты также действуют как физический барьер, тем самым более активно подавляя рефлюкс.

Альгинатные препараты содержат антациды, нейтрализующие кислоты, уменьшающие изжогу, но исследования не показали, что эффективность этих комбинированных препаратов зависит от их нейтрализующих свойств.

Клиническая эффективность альгинатных препаратов зависит от многих факторов: количества и проникновения выделяемого углекислого газа, особенностей молекулы, дополнительных ингредиентов (алюминий, кальций), обладающих положительным потенцирующим действием.

Альгинатные препараты остаются в желудке в течение нескольких часов, поэтому они действуют значительно дольше и более эффективны в подавлении симптомов ГЭРБ, чем традиционные антациды, они начинают действовать быстро и действуют долго. Альгинатные препараты полностью безопасны и поэтому используются для уменьшения симптомов рефлюкса у младенцев, детей и беременных женщин.

Например, один из таких препаратов альгината магния Refluxaid применяется в европейских странах для уменьшения симптомов рефлюкса и ацидоза при ГЭРБ, язвенной болезни, эзофагите, функциональной диспепсии, других функциональных и воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, проявляющихся изжогой, рефлюксом, дискомфортом в эпигастрии.

Препарат Refluxaid

Альгинат магния в Rexluxaid — это натуральное вещество, извлеченное из морских водорослей. Препарат обладает высокой вязкостью, что увеличивает антирефлюксную эффективность и продолжительность действия. Обладает эмульсионными и набухающими свойствами.

Исследования показали, что высоковязкое соединение Refluxaid при попадании в желудок создает физический барьер, который связывает и нейтрализует желудочный сок, тем самым защищая пищевод от симптомов рефлюкса: изжоги, жжения за грудиной, боли в груди, дискомфорта в эпигастрии и т. д. Прием подобных лекарств ослабляет изжогу, срыгивание кислоты, уменьшается дисфагия и одинофагия (затруднение при глотании и болезненность), также подавляются экстразофагинитные симптомы ГЭРБ — кашель, охриплость голоса.

Refluxaid — это лекарство, отпускаемое по рецепту. Оно используется для эпизодического уменьшения симптомов ацидоза, рефлюкса и эзофагита, по запросу или в сочетании с антирефлюксными лекарствами (антисекреторными ИПП, блокаторами H2, прокинетиками).

Было обнаружено, что когда человек спит, альгинат магния может оставаться в желудке до 8 часов без разрушения — достаточно времени для пациента, чтобы хорошо выспаться. Прием рефлюкса перед сном может улучшить качество сна у пациента с ГЭРБ, поскольку симптомы, вызванные ночным рефлюксом, будут подавлены.

Прокинетики: настоящее и будущее

Поиск средств, нормализующих моторно-эвакуаторную деятельность пищеварительного тракта, привлекает внимание врачей-исследователей на протяжении нескольких столетий. Вероятно, одним из первых представителей этой группы является имбирь, издревле применяемый в традиционной китайской медицине [1] как средство, устраняющее тяжесть в животе и тошноту, обладающий слабой антагонистической активностью в отношении 5-HT3-рецепторов [2]. К настоящему времени средства, воздействующие на моторную активность пищеварительного тракта и препятствующие антиперистальтическим сокращениям гладкой мускулатуры, объединены в группу прокинетиков [3].

Прежде всего, необходимо очертить круг показаний, по поводу которых получены доказательства в эффективности применения прокинетиков.

Во-первых, заболевания пищеварительного тракта, в развитии которых существенную роль играют нарушения моторной активности пищеварительного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, постпрандиальный дистресс-синдром как вариант функциональной диспепсии, язвенная болезнь с нарушением антродуоденальной координации, идиопатический гастропарез, функциональная тошнота, функциональный запор, а также синдром раздраженного кишечника — вариант с запором).

Во-вторых, применение прокинетиков в качестве противорвотных средств (например, при тошноте и рвоте, ассоциированных с приемом цитостатиков) [4].

В-третьих, диабетический гастропарез, при котором замедленное опорожнение желудка влияет на вариабельность всасывания глюкозы, что обусловливает трудности контроля гликемии и может привести к хронизации симптомов гастропареза и низкому гликемическому контролю. Сюда же следует отнести и назначение прокинетиков при гастропарезе другой этиологии [5].

Какие же препараты обладают прокинетической активностью?

Домперидон по своей химической структуре также относится к производным бензимидазола, является высокоселективным блокатором периферических допаминовых рецепторов (D) 2-го типа и в отличие от метоклопрамида лишен многих побочных эффектов ввиду отсутствия проникновения препарата через гематоэнцефалический барьер [6]. Подавляя влияние дофамина, домперидон увеличивает спонтанную активность желудка, увеличивает давление нижнего пищеводного сфинктера и активирует перистальтику пищевода и антрального отдела желудка. Препарат также усиливает частоту, амплитуду и продолжительность сокращений двенадцатиперстной кишки и уменьшает время пассажа пищевых масс по тонкой кишке.

Метоклопрамид. Метоклопрамид по своей химической структуре относится к подтипу бензамидов с несколькими прокинетическими механизмами (

.): агонизм 5-гидрокситриптамин (НТ) 4-рецепторам, антагонизм по отношению к центральным и периферическим допамин (D) рецепторам 2-го типа, а также прямая стимуляция сокращений гладкой мускулатуры пищеварительной трубки [7].

Прокинетический эффект метоклопрамида ограничен верхними отделами пищеварительного тракта, он повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает моторику желудка и тонкой кишки, ускоряет опорожнение желудка, улучшает антродуоденальную координацию. Однако, наряду с доказанной эффективностью, назначение метоклопрамида ограничено развитием побочных эффектов [8] (около 30%), а именно экстрапирамидными расстройствами, головной болью, головокружением, сонливостью, депрессией и гормональными нарушениями: гиперпролактинемией с галактореей, гинекомастией, нарушениями менструального цикла.

Метоклопрамид и домперидон оказывают противорвотный эффект, который обусловлен подавлением активности хеморецепторных триггерных зон, расположенных на дне четвертого желудочка вне пределов гематоэнцефалического барьера. Однако способность действовать на аденогипофиз, также лишенный гематоэнцефалического барьера, способствует при длительном применении домперидона у части пациентов повышению уровня пролактина в сыворотке крови, приводящему к развитию гинекомастии, галактореи и аменореи. Следует подчеркнуть, что это нежелательное явление становится клинически значимым лишь при длительном применении препарата (например, если домперидон назначается у больных болезнью Паркинсона). Так, при применении домперидона в суточной дозе 80 мг (в течение 12 лет) частота нежелательных явлений не отличается от плацебо, при этом препарат переносится лучше, чем метоклопрамид в дозе 40 мг/сут [9]. Домперидон широко применяется в клинической практике как эффективный и безопасный прокинетик. Даже в странах с жесткими требованиями к отпуску безрецептурных средств этот препарат обычно продается без рецепта, например, в Германии он доступен при условии, что общая доза домперидона в упаковке не превышает 200 мг.

Итоприда гидрохлорид является одновременно антагонистом допаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинэстеразы. Препарат активирует освобождение ацетилхолина и препятствует его деградации, обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер в центральную нервную систему, включая головной и спинной мозг. Метаболизм препарата позволяет избежать нежелательного лекарственного взаимодействия при приеме лекарственных препаратов, метаболизирующихся ферментами системы цитохрома Р450. Как показали экспериментальные и клинические исследования [10, 11], итоприда гидрохлорид усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение. Кроме того, препарат оказывает противорвотный эффект, которой реализуется благодаря взаимодействию с D2-дофаминовыми хеморецепторами триггерной зоны.

Цизаприд — агонист 5-HT4-рецепторов с незначительной антагонистической активностью в отношении рецепторов 5-HT3, был отозван с рынка США в 2000 году в связи с многочисленными сообщениями о внезапной смерти (удлинение интервала Q-T, опасные желудочковые аритмии) [12]. В последующем были созданы препараты с аналогичным прокинетическим механизмом. Так, еще один агонист 5-HT4-рецепторов мозаприд продемонстрировал влияние на ускорение опорожнения желудка в исследованиях с участием здоровых добровольцев, а также в случаях диабетического гастропареза. В отличие от цизаприда, мозаприд оказывает незначительное влияние на активность каналов калия [13], в связи с чем имеет существенно меньший риск в отношении нарушений сердечного ритма. Прокинетическая активность другого препарата этой подгруппы — рензаприда обусловлена двумя механизмами: агонизмом с рецепторами 5-HT4 и антагонизмом по отношению к 5-HT3-рецепторам. К настоящему моменту уровень доказанности данных по эффективности и безопасности мозаприда и рензаприда не определен за недостаточностью данных. Тегасерод — агонист 5-HT4 пресинаптических рецепторов [14] с преимущественной стимуляцией перистальтической активности толстой кишки. Teгасерод улучшает консистенцию кала и способствует появлению позывов к дефекации у пациентов с хроническим запором. Однако согласно проведенным в 2007 году по инициативе FDA 29 рандомизированным, контролируемым исследованиям с коротким периодом наблюдения (1–3 месяца) тегасерод повышает риск кардиоваскулярных событий (в т. ч. стенокардии), в результате чего этот препарат был полностью изъят с американского фармацевтического рынка в апреле 2008 года. В настоящее время из препаратов этой подгруппы применяются также алосетрон и рамосетрон (антагонисты 5-HT3-рецепторов) с более хорошим профилем безопасности. Тем не менее окончательно говорить о высоком профиле безопасности средств этой подгруппы пока еще рано.

Бетанехол — агонист мускариновых рецепторов повышает давление нижнего пищеводного сфинктера, координирует сокращения дна и антрума, ускоряя опорожнение желудка [15]. Однако применение бетанехола ограничено только случаями рефрактерного к стандартной терапии гастропареза ввиду высокой частоты побочных эффектов: абдоминальная боль, бронхоспазм, дизурия, повышение артериального давления и пр.

Агонисты рецепторов мотилина. Полипептидный гормон мотилин вырабатывается в дистальном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке, способствует повышению давления нижнего пищеводного сфинктера и повышает амплитуду перистальтических сокращений антрума, стимулируя опорожнение желудка. Антибиотик из группы макролидов эритромицин обладает прокинетической активностью как агонист рецепторов мотилина. Интересно, что эритромицин способствует опорожнению желудка и после ваготомии, а также после антрэктомии [16]. Однако в качестве прокинетика эритромицин вряд ли найдет свою терапевтическую нишу, и дело здесь не только в антибактериальном действии препарата. Эритромицин при длительном приеме (месяц и долее) в 2 раза повышает риск смертности, ассоциированной с нарушением сердечной проводимости [17]. Подобный эритромицину, хотя и менее выраженный эффект в отношении рецепторов мотилина был позднее описан и для других макролидов — азитромицина и кларитромицина. Однако, как и эритромицин, эти антибактериальные средства вряд ли когда-либо найдут применение в практике врача в качестве самостоятельных прокинетиков. Вместе с тем эти препараты дали толчок для синтеза новых молекул с агонистической активностью по отношению к рецепторам мотилина. Один из наиболее перспективных препаратов этой подгруппы — атилмотин [18] продемонстрировал влияние на ускорение опорожнения как жидкой, так и твердой пищи в исследованиях с участием здоровых добровольцев, а также у лиц с диабетическим гастропарезом. Изучение эффективности и безопасности длительного применения атилмотина, как и исследования по созданию новых средств-агонистов мотилина, продолжается. Так, в качестве одного из перспективных средств этой подгруппы прокинетиков изучаются эффекты грелина [19] — нейрогуморального нейротрансмиттера, секретируемого слизистой оболочкой желудка. Грелин относится к физиологическим стимуляторам моторики пищеварительного тракта и структурно связан с мотилином, оказывает прокинетическое действие с нормализацией эвакуации содержимого желудка у пациентов как с диабетическим, так и идиопатическим гастропарезом.

Исследователи продолжают активное изучение новых средств с направленной селективной прокинетической активностью [20], среди которых физостигмин и неостигмин — агонисты мускариновых рецепторов, стимулирующие деятельную активность кишечника и лишь незначительно улучшающие опорожнение желудка; ускоряющие желудочный транзит антагонисты рецепторов холецистокинина локсиглумид и декслоксиглумид, а также ингибитор фосфодиэстеразы-5 силденафил; альфа-2 агонист (адреномодулятор) клонидин, нормализующий эвакуацию содержимого желудка при функциональной диспепсии (постпрандиальный дистресс-синдром), замедляющий кишечный транзит со снижением висцеральной гиперчувствительности толстой кишки.

Широкий спектр показаний, при которых эффективно назначение прокинеков, а также особенности каждой из подгрупп прокинетиков (различные механизмы прокинетического влияния, профиль безопасности, преимущественная активность в отношении верхнего или нижнего этажа пищеварительного тракта) позволяют врачу в каждом клиническом случае выбрать наиболее эффективный и безопасный прокинетик.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

М. А. Ливзан, доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава», Омск

Рис.

Антисекреторные препараты, блокаторы Н2-рецепторов

Это лечение первой линии при ГЭРБ легкой и средней степени тяжести и эзофагите I-II степени. В клинической практике обычно используются четыре блокатора H2: ранитидин, фамотидин, циметидин и низатидин. Они более эффективны в подавлении нестимулированной секреции желудочного сока с пищей и поэтому рекомендуются «натощак» или на ночь.

Н2-блокаторы эффективны при лечении легкого эзофагита (70-80% пациентов выздоравливают), а также в антирецессивном лечении и профилактике рецидивов. Эффективность блокаторов H2 снижается при длительном применении, что приводит к тахифилаксии. Блокатор H2 рекомендуется для пациентов, страдающих ночными симптомами рефлюкса, особенно в виске Барретта.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Это сильнейшие препараты, подавляющие желудочную секрецию. Клинические исследования показали, что они наиболее эффективны при лечении ГЭРБ. ИПП обычно хорошо переносятся, вызывая относительно мало побочных эффектов. Однако ИПП могут нарушать гомеостаз кальция, усугубляя существующие нарушения сердечной проводимости. ИПП повышают риск переломов бедренной кости у женщин в постменопаузе.

На основании множества клинических испытаний были сделаны выводы, что ИПП более эффективны, чем блокаторы H2, в контроле симптомов ГЭРБ в течение 4 недель. И более эффективны при лечении эзофагита в течение 8 недель. Также сообщается, что не обнаружено, что какой-либо препарат PSI более эффективен, чем другие, в борьбе с симптомами ГЭРБ в течение 8 недель.

Хотя ИПП являются наиболее эффективными антисекреторными препаратами, их применение, особенно в течение длительного периода времени, связано со многими побочными эффектами. Во-первых, у ИПП есть ограничения по применению: их нельзя применять детям до 1 года, беременным и кормящим женщинам. Было показано, что использование ИПП во время беременности увеличивает риск врожденных дефектов (пороков сердца).

Ограничения по применению ИПП

Исследования, проведенные в США, показывают, что чрезмерное использование ИПП имеет опасные последствия. Поэтому FDA США предупреждает врачей и пациентов о том, что в год не должно быть более трех 14-дневных курсов лечения. Длительное или частое использование ИПП связано с повышенным риском переломов костей, гиповитаминоза B12, электролитного дисбаланса (в первую очередь гипомагниемии), мышечных спазмов и даже судорог.

Чрезмерное подавление секреции желудочного сока при приеме ИПП может вызвать дискомфорт в эпигастрии, расстройство желудка, усиление кишечных инфекций (C. difficile и др.), Риск аспирационной пневмонии. Риск инфекционных осложнений еще выше, когда ИПП используются с блокаторами Н2-рецепторов.

Предложения производителей и поставщиков, описания из «Энциклопедии лекарств» по упоминаемым в статье препаратам:
— метоклопрамид — домперидон — цизаприд — эритромицин Широкое внедрение в клиническую практику современных методов исследования двигательной функции желудочно-кишечного тракта открыло новые перспективы в понимании и рациональном лечении целого ряда заболеваний, связанных с дискинезиями желудочно-кишечного тракта, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника и др.

В последние годы появилась новая группа медикаментозных средств — прокинетиков, способных коррегировать нарушения моторики пищеварительного тракта. К ним относят группу фармакологических препаратов, которые на разных уровнях и с помощью различных механизмов усиливают двигательную, прежде всего пропульсивную активность желудочно-кишечного тракта.

Конечные точки приложения механизмов действия препаратов, действующих на моторику желудочно-кишечного тракта — это блокада ионного переноса, либо воздействие на метаболизм ацетилхолина в синапсах нервных волокон. Клинические эффекты достигаются за счет:

• стимуляции образования молекул ацетилхолина в нервной терминали (увеличения выброса ацетилхолина в синаптическое пространство);
• стимуляции активности холинэстеразы (уменьшения количества молекул ацетилхолина в синаптическом пространстве);
• уменьшения продукции молекул ацетилхолина в нервной терминали.

Основными классами рецепторов, участвующими в регуляции моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, являются холинергические, адренергические, допаминергические, серотониновые, мотилиновые, холецистокининовые.

Прокинетики включают препараты с различными механизмами действия (табл.1). Фармакологический эффект бетанекола, аналога ацетилхолина, метоклопрамида ( Церукал, Реглан ) обусловлен прямым взаимодействием с мускариновыми рецепторами клетки. Другим механизмом действия, которым обладают метоклопрамид, клебоприд, левосульпирид и домперидон, является антагонизм к допаминовым (D-2 ) рецепторам клетки. Метоклопрамид и цизаприд ( Координакс ) обладают прямым стимулирующим влиянием на освобождение ацетилхолина. Координакс также взаимодействует с серотониновыми рецепторами клетки — он обладает антагонизмом к 5-НТ-3 ,-и агонизмом к 5-НТ-4 -рецепторам.

Таблица 1. Механизмы действия прокинетиков (в он-лайн версии не приведена)

Если сравнить фармакологическую активность бетанекола, Метоклопрамида и Координакса выявляется несколько особенностей, важных для клинициста. Координакс более энергично обеспечивает эвакуацию из желудка пищевого болюса, в большей степени стимулирует перистальтику кишки и, в отличие от бетанекола, стимулирует антродуоденальную координацию, т. е. синхронизацию моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, необходимую для того, чтобы от фазы желудочного пищеварения перейти к фазе пищеварения в двенадцатиперстной кишке. Причем концентрация Координакса , при которой возникают данные эффекты ниже, чем концентрация бетанекола или метоклопрамида.

Таблица 2. Сравнительная оценка некоторых фармакологических особенностей прокинетиков (в он-лайн версии не приведена)

Сравнивая клинические эффекты различных прокинетиков (табл.2) следует отметить, что противорвотным эффектом обладают левосульпиридин, Церукал и Мотилиум . Оценивая влияние препаратов на моторику кишечника, следует учитывать, что активность в проксимальной части кишки присуща всем препаратам. В то время как Координакс , Эритромицин и локсиглумид обладают прокинетической активностью на всем протяжении кишки.

Метоклопрамид проникает через гематоэнцефалический барьер, что обуславливает возникновение различных побочных эффектов, таких как головная боль, утомляемость, импотенция, гинекомастия, экстрапирамидные расстройства и др. При применении Координакса , Эритромицина и локсиглумида неблагоприятные эффекты наблюдаются редко. Тем не менее, при назначении Координакса необходимо помнить, что препарат с осторожностью назначают пожилым пациентам и лицам с нарушениями сердечного ритма и внутрижелудочковой проводимости.

Физиологическими эффектами прокинетиков являются:

• повышение тонуса нижнепищеводного сфинктера;
• повышение эвакуаторной функции желудка;
• нормализация соотношения фаз мигрирующего моторного комплекса;
• повышение антродуоденальной координации;
• повышение продуктивной перистальтики кишки;
• повышение сократительной способности желчного пузыря.

Важно учитывать, что из неоднородной группы прокинетических препаратов, в настоящее время в России доступны и используются в клинической практике лишь домперидон ( Мотилиум ), цизаприд ( Координакс, Перистил ) и метоклопрамид ( Церукал ). Наиболее широко используются Мотилиум и Координакс . Препарат метоклопрамид назначается значительно реже из-за своих побочных эффектов и меньшей эффективности по сравнению с Мотилиумом .

Показаниями к применению прокинетических препаратов являются заболевания верхних отделов пищеварительного тракта с первичным нарушением двигательной функции — это, прежде всего, широко распространенная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Прокинетики считаются препаратами патогенетического лечения ГЭРБ. Это обусловлено тем, что они устраняют непосредственную причину гастроэзофагеального рефлюкса — пищеводную дисмоторику, повышают тонус нижнепищеводного сфинктера.

Многолетний опыт использования Мотилиума в клинической практике показал его высокую эффективность в лечении эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагитов легких степеней тяжести. При этом препарат эффективен в 83% случаев при монотерапии и в 100% случаев при комбинировании с антисекреторными препаратами. Его назначают по 10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды и 1 раз на ночь.

Наиболее эффективным прокинетиком при лечении ГЭРБ является гастроинтестинальный прокинетик Координакс . В основе его эффекта лежит связывание с 5-гидрокситриптаминовыми рецепторами. Он блокирует 5-НТ-3 рецепторы и стимулирует 5-НТ-4 -рецепторы в пресинаптических нервных окончаниях, тем самым он оказывает непрямое холинергическое действие на нейромышечный аппарат всего желудочно-кишечного тракта. Его также назначают по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день за 30 мин до еды и 1 раз на ночь.

Координакс используется в качестве монотерапии как для лечения рефлюкс-эзофагитов степени А-С по Лос-Анджелесской классификации (1997), так и в комбинации с антисекреторными препаратами для лечения тяжелых степеней заболевания.

Мотилиум хорошо зарекомендовал себя при лечении функциональной (неязвенной) диспепсии. Применение Мотилиума в течение 2-4 недель приводило к значительному улучшению общего состояния, уменьшению болей в подложечной области и диспептических расстройств у 65-90% больных.

Безусловно, одной из главных причин назначения данной группы препаратов является хронический гастрит, в том числе атрофические его формы, протекающими с симптомами замедленной эвакуации из желудка. Прокинетики также применяются у больных с идиопатическим и диабетическим гастропарезом, с гастропарезом, развившимся после ваготомии и резекции желудка, у больных с рефлюкс-гастритом, дуоденогастральным рефлюксом после операции холецистэктомии. Они назначаются при желудочно-кишечных проявлениях системных заболеваний, таких как склеродермия и амилоидоз.

Прокинетики применяются при синдроме раздраженного кишечника с запорами. Используются Координакс , Перистил , усиливающие пропульсивную активность всех отделов пищеварительной трубки, включая ее дистальные отделы. Применение Координакса в суточной дозе 30 мг у больных синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запоров способствовало увеличению средней частоты стула с 1.5-2 раз в неделю до 3.5-5 раз в неделю и позволяло уменьшить приём больными слабительных препаратов. Стимулирующее влияние Координакса на перистальтику толстой кишки, при назначении его в дозировке от 10 до 40 мг в сутки, является достаточно выраженным даже в некоторых случаях атонии толстой кишки.

Среди других заболеваний кишечника показаниями к назначению прокинетиков являются синдром хронической кишечной псевдообструкции и постоперационная кишечная непроходимость.

Важным показанием применения прокинетиков является рвота беременных или рвота, ассоциированная с химиотерапией злокачественных заболеваний.

При диагностических исследованиях прокинетики находят достаточно широкое применение, в частности при проведении энтерографии.

Среди препаратов, которые в ближайшем будущем займут свое место среди прокинетиков, в первую очередь заслуживают внимания антагонисты холецисто кининовых рецепторов. В настоящее время синтезирован препарат локсиглумид — селективный антагонист ССКа-рецепторов. При его применении в пищеводе отмечается увеличение индекса мотильности (пропульсии), увеличение скорости перистальтики, в желудке — увеличение скорости эвакуации пищи, в кишке — увеличение индекса мотильности.

Действие другого класса новых прокинетиков — агонистов мотилиновых рецепторов, основано на влиянии мотилина на двигательную активность пищеварительного тракта. Антибиотик Эритромицин имитирует эффекты мотилина, повышает давление в нижнем пищеводном сфинктере и увеличивает скорость желудочной эвакуации. Эритромицин и другие (14-членные) макролиды конкурентно ингибируют связывание мотилина с его рецепторами на гладких мышцах ЖКТ и могут действовать как агонисты мотилина. Установлено, что мотилиновые рецепторы высокой плотности имеются на гладких мышцах желудка, тонкой и толстой кишки. Эритромицин увеличивает скорость эвакуации из желудка при ряде патологических состояний, в частности при гастропарезе у диабетиков и больных с прогрессирующей системной склеродермией, сокращает время транзита кишечного содержимого в проксимальных отделах толстой кишки.

Следующая группа препаратов — это препараты, взаимодействующие с 5-гидрокситриптаминовыми (5-НТ) рецепторами. Биологические эффекты 5-гидрокситриптамина обусловлены его взаимодействием со специфическими рецепторами: 5-НТ-1 , 5-НТ-2 , 5-НТ-3 , 5-НТ-4 . Одним из модуляторов серотониновых рецепторов оказался препарат трописетрон. Препарат на длительный период и существенно повышает давление в нижнем пищеводном сфинктере, ускоряет эвакуацию из желудка. В толстой кишке увеличивает продолжительность орально-цекального и толстокишечного транзита, уменьшает тонический компонент гастроколического ответа на еду и нормализует тонус толстой кишки. В клиническом отношении антагонисты 5-НТз-рецепторов эффективны при лечении больных синдромом раздраженной кишки с доминирующей диареей.

Таким образом, в настоящее время практикующие врачи располагают достаточным арсеналом современных прокинетических препаратов для рационального лечения дискинезий различных отделов желудочно-кишечного тракта.

Литература

Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение.- М.,2000.-184с.

Прокинетики

Прокинетики эффективны только при лечении легкой формыГЭРБ. Если ГЭРБ протекает тяжелее, помимо прокинетиков обычно назначают препараты, угнетающие секрецию желудочного сока.

Из прокинетиков в Европейских клиниках назначают метоклопрамид (10 мг/день перорально) — это наиболее часто назначаемая схема у взрослых с ГЭРБ. Длительное лечение прокинетиками может быть опасным, с серьезными, даже со смертельным исходом, осложнениями.

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА

Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.