Противопротозойные препараты – это группа синтетических химиотерапевтических лекарственных средств, которые используются для лечения инфекционных заболеваний, вызванных простейшими (протозойных инфекций).
Простейшие – это особый класс микроорганизмов, который отличается от бактерий, грибов и вирусов по своей структуре и функциям. Условно говоря, простейшие занимают промежуточное положение между бактериями и животными и объединяют в себе свойства как бактериальной, так и животной клетки.
Многие простейшие приспособились к обитанию в организме человека, вызывая при этом так называемые протозойные инфекционные заболевания.
К наиболее распространенным простейшим – возбудителям протозойных инфекций человека относят:
- малярийного плазмодия (вызывает малярию);
- дизентерийную амебу (вызывает амебную дизентерию, амебиаз печени);
- трихомонаду (вызывает трихомониаз – заболевание, передающееся половым путем, у мужчин и женщин);
- лямблию (вызывает лямблиоз кишечника, желчного пузыря, лямблиозный холецистит);
- лейшманию (вызывает лейшманиоз кожи и внутренних органов);
- токсоплазму (возбудитель токсоплазмоза);
- трипаносому (вызывает сонную болезнь – африканский трипаносомоз или «сонную» болезнь, а также болезнь Шагаса – американский трипаносомоз).
Отдельные простейшие могут напрямую передаваться от человека к человеку (например, трихомонада при половом контакте, амеба и лямблия – через грязные руки, употребление воды или пищи, загрязненной каловыми массами больного человека). Другим простейшим для попадания в организм человека необходим промежуточный хозяин (комары и москиты для малярийного плазмодия и лейшмании, кошки для токсоплазмы, муха цеце и клопы для трипаносом).
Клинические проявления и симптомы протозойных инфекций очень разнообразны и зависят в первую очередь от органа-мишени, который в первую очередь поражают простейшие. Это может быть сильная диарея (понос), лихорадка, боль в животе, выделения из половых органов, язвы на коже, сильная сонливость и т.д.
Учитывая особенности влияния на различных простейших, противопротозойные препараты делятся на две обширные группы:
- Препараты для лечения малярии.
- Препараты для лечения амебиаза, трихомониаза, лейшманиоза и других протозойных инфекций.
Рассмотрим подробно препараты для лечения амебиаза, трихомониаза, лейшманиоза и других протозойных инфекций.
Классификация противопротозойных препаратов
Противопротозойные препараты классифицируют на:
- средства для лечения амебиаза: производные нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол), производные гидроксихлорохина (хлорохин, тилихинол + тилихинола N-додецил сульфат + тилброхинол);
- средства для лечения трихомониаза: производные нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол), производные нитрофурана (фуразолидон);
- средства для лечения токсоплазмоза: сульфаниламидные препараты и их комбинации (пириметамин + сульфанидиазин, пириметамин + сульфадимидин, пириметамин + сульфадоксин, ко-тримоксазол), антибиотики класса линкосамидов (клиндамицин) и макролидов (спирамицин);
- средства для лечения лямблиоза: производные нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол), производные нитрофурана (фуразолидон, нифурател);
- средства для лечения лейшманиоза: препараты пятивалентной сурьмы (меглюмина антимонат);
- средства для лечения трипаносомоза: африканского трипаносомоза – сурамин, эфлорнитин, меларсопрол; американского трипаносомоза – нифуртимокс, бензнидазол.
Выбор оптимального препарата для терапии трихомониаза
В
озбудителем урогенитального трихомониаза является влагалищная трихомонада (
Trichomonas vaginalis
) – аэротолерантный анаэроб из отряда простейших, класса жгутиковых. Трихомонада – одноклеточный микроорганизм чаще грушевидной формы, на переднем конце тела которого расположены заключенные под внешней оболочкой 4 свободных жгутика; пятый жгутик образует край ундулирующей мембраны вдоль тела микроорганизма. За счет движений жгутиков трихомонада очень подвижна и пластична. Примечательна ее способность образовывать псевдоподии, маскирующие движения жгутиков и приводящие к медленному амебеовидному передвижению (амебоидная форма). В такой форме трихомонады могут настолько сливаться с рельефом эпителиальных клеток, что их микроскопическая диагностика становится весьма затруднительна.
Trichomonas vaginalis
паразитируют на эпителиальных клетках и способны фагоцитировать целиком или частично. Поскольку экзотоксина трихомонады не образуют, повреждение клеток «хозяина» происходит только при их непосредственном контакте.
Попадая в мочеполовой тракт, в среднем через 3–7 дней, трихомонады вызывают развитие воспаления в виде острого, подострого или торпидного уретрита (уретропростатита) у мужчин и вульвовагинита и уретрита у женщин. Как правило, процесс изначально протекает в виде острой или подострой формы, затем через 2 месяца воспалительная реакция стихает и трихомониаз переходит в хроническую форму или трихомонадоносительство.
Клиническая картина мочеполового трихомониаза неспецифичная. Трихомонада способна поражать любые органы урогенитального тракта, процесс может также локализоваться на слизистой миндалин, конъюнктивы, прямой кишки. Следует отметить, что в виде моноинфекции трихомониаз встречается лишь у 10–30% пациентов [1], в 70–80% случаев урогенитальный трихомониаз ассоциируется с другими микроорганизмами, в том числе и инфекциями, передаваемыми половым путем [5]. Чаще всего регистрируются трихомонадно–гонорейная, трихомонадно–бактериальная (в ассоциации с энтерококками, гемолитическими стрептококками, эпидермальным стафиллококком), а также трихомонадно–микотическая инфекции. Важен тот факт, что при микст–инфекции трихомонада является резервуаром сопутствующей инфекции, поэтому вследствие внутритрихомонадной персистенции гонококки, хламидии и др. неуязвимы для антибиотиков, что приводит к рецидиву заболевания.
Клиническая картина урогенитального трихомониаза не отличается от любой другой инфекции, передаваемой половым путем.
Вышеописанное делает диагностику трихомониаза особенно актуальной Следует сразу оговориться, что диагностика трихомониаза
у мужчин менее информативна, чем у женщин, так как в мужских мазках отделяемого уретры возбудителя значительно меньше, и к тому же преобладают малоподвижные и атипичные формы. Что касается непосредственно методик диагностики, то все они направлены на обнаружение трихомонады в нативных или окрашенных метиленовым синим, бриллиантовым зеленым или по Граму мазках, смывах, а также в посевах на среду СКДС, «Diamond» и др. Противоречивые данные об использовании серологических методов диагностики трихомониаза (латекс–агглютинация, РСК, РИФ) не дают нам возможности однозначно рекомендовать их к использованию в повседневной практике. Основной проблемой в диагностике трихомониаза является морфологическая вариабельность возбудителя. Обнаружение типичных жгутиковых подвижных форм, как правило, не вызывает затруднений, однако неподвижные амёбевидные формы, сливающиеся с эпителиальными клетками, требуют от врача высочайшего профессионализма.
Терапия урогенитальных инфекций
всегда остается актуальной и обсуждаемой проблемой дерматовенерологии, акушерства и гинекологии, урологии. В отношении трихомониаза основным предметом для дискуссий является терапия микст–инфекций, а так же выбор оптимального противопротозойного препарата. Поскольку за счет незавершенного фагоцитоза трихомонада зачастую является основной причиной неудач в терапии ИППП, при ассоциированных инфекциях необходимо в первую очередь проводить
пульс–терапию трихомониаза
. Для этого существует большой арсенал быстродействующих и эффективных антипротозойных средств. Все рекомендуемые препараты относятся к группе нитроимидазола. Родоначальником (впрочем, не потерявшим свою значимость и по сей день) является метронидазол. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (2001 г.), однократный прием 2,0 г этого препарата приводит к излечению у 88% женщин, а при совместном лечении половых партнеров положительный эффект достигается в 95% случаев. Такая же высокая эффективность и у тинидазола. Как правило, для излечения достаточно однократного применения 2,0 г внутрь. Наиболее современными и эффективными антипротозойными препаратами являются орнидазол и секнидазол: однократный прием 1,5 г или 2,0 г соответственно гарантирует элиминацию возбудителя практически у всех больных с неосложненным трихомониазом. Однократные пульс–курсы терапии также удобны для лечения половых партнеров. Однако частое отсутствие клиники или ее минимальные проявления, невысокий лейкоцитоз не позволяют достоверно определить сроки инфицирования, довольно проблемно исключить и поражение трихомонадами парауретральных желез, простаты и т.д. В связи с этим мы рекомендуем использовать вышеназванные препараты пролонгированными курсами по 5–10 дней. Для курсового системного лечения могут быть использованы и другие препараты группы нитроимидазола: ниморазол и нифурател.
В последние годы в России появляется все большее количество методически рекомендаций, указаний, стандартов по терапии ИППП. Все они основаны на большом клиническом материале, а выпускают их ведущие дерматовенерологические учреждения, Ассоциация акушеров–гинекологов. Существуют так же международные европейские рекомендации, рекомендации ВОЗ. Все они построены по единому принципу и предлагают как рекомендуемые схемы терапии, так и альтернативные.
По данным ВОЗ, рекомендуемыми являются схемы терапии трихомониаза метронидазолом или тинидазолом в однократной дозировке 2,0 г
. Альтернативным является применение тех же препаратов по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–7 дней. Сходные данные представляют специалисты США, выводя метронидазол на первое место – 2,0 г однократно.
Согласно данным европейских рекомендаций оптимальным способом лечения трихомониаза является прием метронидазола в течение 7 дней по 500 мг каждые 8 часов.
В отечественных «Методических материалах по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи», утвержденных МЗ РФ и разработанных ЦНИКВИ [3], первое место занимает однократный прием 1,5 г орнидазола или тинидазола 2,0 г внутрь
Эти же схемы предлагаются Российской ассоциацией акушеров–гинекологов в «Методических рекомендациях по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и ассоциированных с ними заболеваний», где схемой №1 является однократный прием орнидазола, следующей схемой указан однократный прием тинидазола. В качестве альтернативных предложены тот же орнидазол по 500 мг каждые 12 часов в течение 5 дней, метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки (7 дней), а также ниморазол, секнидазол и нифурател в стандартных дозировках,
Итак, как же выбрать оптимальный антипротозойный препарат? По международному опыту, а также данным части отечественных исследователей – это метронидазол.
Однако не все так однозначно. Что касается эффективности при соблюдении рекомендаций врача и одновременном лечении половых партнеров, то она примерно одинакова у всех препаратов (все производные нитроимидазола). В удобстве применения так же все препараты схожи, но что касается побочных эффектов, то, по собственным данным и данным литературы, все–таки переносимость орнидазола и секнидазола несколько лучше, чем у метронидазола.
При приеме последнего чаще отмечаются диспептические растройства, головные боли, бессонница, аллергические реакции, чем у других препаратов данной группы.
Гинокапс форте
Фармакодинамика Фармакологическая активность лекарственного средства Гинокапс форте обусловлена комплексным действием его компонентов – метронидазола и миконазола нитрата. Лекарственное средство оказывает противогрибковое, противопротозойное и антибактериальное действие. Метронидазол — противомикробное и противопротозойное средство, производное 5-нитроимидазола. Механизм действия заключается в биохимическом восстановлении 5-нитрогруппы метронидазола внутриклеточными транспортными протеинами анаэробных микроорганизмов и простейших. Восстановленная 5-нитрогруппа метронидазола взаимодействует с ДНК клетки микроорганизмов, ингибируя синтез их нуклеиновых кислот, что ведет к гибели бактерий. Активен в отношении Trichomonas vaginalis, Gagdnerella vaginalis, Giardia intestinalis, Entamoeba histolyca, Lamblia spp., а также облигатных анаэробов Bacteroides spp. (в т.ч. Bacteroides fragilis, Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, Bacteroides vulgatus), Fusobacterium spp., Veil-lonella spp., Prevotella (Prevotella bivia, Prevotella buccae, Prevotella disiens) и некоторых грамположительных микроорганизмов (Eubacter spp., Clostridium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Mobiluncus spp.). К метронидазолу нечувствительны аэробные микроорганизмы. Миконазол — противогрибковое средство, ингибирующее синтез эргостерола клеточной мембраны. Активен в отношении дерматофитов, дрожжевых и некоторых др. грибов. Проявляет противомикробную активность в отношении грамположительных микроорганизмов. Устраняет зуд, который обычно сопровождает грибковые инфекции. При интравагинальном применении активен в основном в отношении Candida albicans. Фармакокинетика Всасывание Исследование фармакокинетики активных компонентов капсул вагинальных Гинокапс форте не проводилось. Согласно литературным данным биодоступность метронидазола при интравагинальном введении не превышает 20 % от уровня абсорбции в системный кровоток при приеме такой же дозы метронидазола внутрь. Системная абсорбция миконазола нитрата при вагинальном способе введения низкая (приблизительно 1,4 % дозы). Метаболизм и выведение Метронидазол метаболизируется в печени путем гидроксилирования, окисления и глюкуронирования. Активность основного метаболита (2-оксиметронидазол) – 30 % активности исходного соединения. T1/2 метронидазола составляет 6-11 ч. Выводится почками — 60-80 % дозы препарата системного действия (20 % этого количества в неизмененном виде). Метаболит метронидазола, 2-оксиметронидазол, окрашивает мочу в красно-коричневый цвет, вследствие присутствия водорастворимого пигмента, образующегося в результате метаболизма метронидазола. Кишечником выводится 6-15 % дозы препарата системного действия. Проникает в грудное молоко и большинство тканей, проходит через ГЭБ и плаценту. Миконазол метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. Гистогематические барьеры миконазол преодолевает плохо, в СМЖ практически не проникает. Через 8 часов после применения препарата 90 % миконазола все еще присутствует во влагалище. Неизмененный миконазол не обнаруживается ни в плазме, ни в моче.
