Препараты от сезонной аллергии весной: фармакологические особенности. Таблица по препаратам

Сезонная аллергия: системное воздействие

Сезон аллергии в России начинается с середины апреля (плюс-минус на корректировку в зависимости от климатической зоны). Поллиноз ассоциируется с растительными аллергенами, которые появляются в воздухе с началом цветения растений (поллинации). Иммунологическая реакция при попадании в организм пыльцы с вдыхаемым воздухом, как правило, выражается в виде симптомов риннореи, чихания, зуда и отечности век и слизистой носа, слезоточивости, покраснения глаз.

Воздействовать на аллергические проявления поллиноза можно местными и системными средствами. К местным относятся назальные и глазные капли и спреи, к системным — противоаллергические или антигистаминные препараты для приема внутрь и для инъекций. В большинстве своем противоаллергические средства безрецептурные, а людей страдающих сезонной аллергией достаточно много, поэтому из года в год, начиная с весны, фармацевты сталкиваются с необходимостью предложить, проконсультировать, продать покупателям средство, которое поможет им избавиться от неприятного состояния. Чаще всего (и это соответствует клиническим рекомендациям) выбор падает на препараты системного действия, приняв которые можно избавиться сразу от всех симптомов, доставляющих дискомфорт. В нашей статье сделаем обзор антигистаминных препаратов для внутреннего применения, доступных в России в настоящее время, и вспомним особенности применения некоторых из них. Инъекционные формы в данном случае нас не интересуют, поскольку используются для быстрой помощи при неотложных состояниях.

Противоаллергических лекарственных средств для приема внутрь синтезировано достаточно много, тем не менее все они делятся на два поколения. Препараты на основе активных метаболитов и стереоизомеров не относятся к третьему поколению. По научным представлениям, закрепленным на Консенсусе по антигистаминным препаратам, пока еще не созданный антигистаминный препарат третьего поколения должен будет коренным образом отличаться от существующих соединений.

Основной принцип работы препаратов – блокирование всем известных H1-гистаминовых рецепторов.

Старички

Антигистаминные препараты 1-го поколения (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин, диметинден, мебгидролин, прометазин) называют еще седативными по самому главному и частому побочному эффекту. Однако, в желании помочь, людям с сопутствующей бессонницей рекомендовать такие препараты неправильно, так как сон не будет физиологичным, пострадает его качество. В результате человек все равно будет чувствовать себя невыспавшимся, а днем испытывать сонливость. Помимо седации их прием сопровождается угнетением когнитивных функций, снижением скорости реакции. Представители группы неизбирательны и могут блокировать альфа-адренорецепторы, мускариновые, серотониновые, М-холинорецепторы и другие. Это обуславливает их побочные явления и противопоказания. Так, например, лекарства «старого» поколения нельзя назначать при закрытоугольной глаукоме, аденоме предстательной железы, язвенной болезни желудка и 12-перстной железы, атонии кишечника и мочевого пузыря, сердечно-сосудистых заболеваниях, бронхиальной астме. При консультировании пожилых людей этот момент важен, поскольку у них часто встречаются такие патологии.

Лекарственные средства этой группы не применяют более 7-10 дней, поскольку происходит привыкание организма и действие лекарства ослабляется. Связываются препараты 1-го поколения с рецепторами гистамина конкурентно, поэтому их комплекс достаточно быстро разрушается. Принимать данные средства необходимо 3-4 раза в день, что неудобно.

С другой стороны, их применение обосновано в ряде случаев, именно благодаря неизбирательности (противорвотное, противотревожное действие и др.) и наличию инъекционных форм, что важно в экстренных ситуациях.

Что касается аллергических ринитов (сезонных и круглогодичных) и при поллинозах применение антигистаминных препаратов 1-го поколения нежелательно, так как они, обладая М-холинергическим действием, могут вызывать сухость слизистых, увеличивать вязкость секрета и способствовать развитию гайморитов и синуситов.

Представители

Дифенгидрамин — рецептурный препарат во всех лекарственных формах с ярко выраженным седативным действием. Одно из его применений – морская и воздушная болезнь. Нельзя применять с этанолом, и при приеме следует избегать УФ-излучения.

Хлоропирамин — классический антагонист Н1 — гистаминовых рецепторов 1-го поколения.

Диметинден — единственный антигистаминный препарат, разрешенный у детей с первого месяца. У детей младше года применяется под строгим контролем врача. Обладает всеми характерными свойствами представителей 1-го поколения. Имеет также форму капсул продленного действия для однократного приема в сутки.

Мебгидролин — в отличие от других представителей незначительно проникает в ЦНС, поэтому седативный эффект достаточно слабо выражен.

Клемастин — по фармакологическим свойствам схож с дифенгидрамином, имеет сильное антигистаминное и противозудное действие, продолжительность действия 12 часов, поэтому в отличие от других препаратов группы принимается два раза в сутки.

Новички

Антигистаминные препараты 2-го поколения (цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин, рупатадин) имеют существенные преимущества по сравнению с первой группой. Это отсутствие седативного эффекта у большинства пациентов, высокоспецифичное длительное связывание H1-гистаминовых рецепторов и отсутствие сродства к другим рецепторам. Прием лекарства не зависит от приема пищи, не происходит тахифилаксии, а значит можно принимать длительно. Еще одной выгодной отличительной чертой этих препаратов является их противовоспалительное действие.

Принимаются препараты «нового» поколения 1 раз в сутки.

Nota Bene! Хотя новое поколение не вызывает седативного эффекта, в некоторых индивидуальных случаях такое побочное действие возможно. Об этом покупателей надо предупреждать.

Представители

Цетиризин — активный метаболит гидроксизина, разработан в 1987 году и стал первым высокоизбирательным H1-блокатором. До сих пор остается «золотым стандартом» в терапии аллергии и эталоном для сравнения. Действует в течение 24 часов, эффект после окончания приема сохраняется до трех суток. Детские формы разрешены с 6 месяцев. Применение у детей 6-12 мес. под строгим контролем врача.

Левоцетиризин — активный энантиомер цетиризина, имеет вдвое большее сродство Н1- рецепторам, чем, цетиризин. Обладает быстротой действия. Не нуждается в печеночном метаболизме, биодоступность его составляет почти 100%. Имеет минимум побочных эффектов, минимальная возможность взаимодействия с другими лекарствами, может назначаться при заболеваниях печени.

Лоратадин — метаболизируемый препарат. При прохождении через печень трансформируется в активный метаболит дезлоратадин. Поэтому его действие может варьироваться в зависимости от состояния печени. Этот фактор надо учитывать, если пациент принимает дополнительные лекарства или имеет заболевания печени.

При приеме совместно с индукторами ферментов печени системы цитохрома P450 (этанол, зверобой, барбитураты и др.) терапевтическое действие будет снижаться, а при приеме с ингибиторами (эритромицин, кетоконазол, циметидин и др.) могут проявится/усилиться побочные эффекты.

Рупатадин — относительно новый препарат и встречается в аптеках, как и в назначениях, достаточно редко. В печени также метаболизируется в дезлоратадин, 3-гидроксидезлоратадин, 5-гидроксидезлоратадин и 6-гидроксидезлоратадин. Препарат может вызвать фатальную аритмию, поэтому с осторожностью назначается пациентам с удлиненным интервалом QT, гипокалиемией, стойкими проаритмическими состояниями, такими как клинически значимая брадикардия, острая ишемия миокарда. Не рекомендуется принимать рупатадин с грейпфрутовым соком, макролидами, противогрибковыми препаратами (производными имидазола) одновременный прием со статинами. Возраст 65 лет и старше — повод подобрать альтернативу.

Дезлоратадин — активный метаболит лоратадина. По силе действия превосходит лоратадин. Эффект его более предсказуем и не зависит от активности ферментов системы цитохрома Р450. При приеме других лекарственных препаратов исключается проблема лекарственного взаимодействия. Не влияют на его эффективность заболевания печени.

Отдельно следует выделить следующие лекарственные препараты:

Промежуточное положение

Хифенадин и Сехифенадин — обладают сходным строением и стоят особняком, поскольку им присущи как свойства первого, так и второго поколения. Они не проникают через ГЭБ, не угнетают ЦНС и лишены седативного и снотворного действия. Не оказывают влияния на адренэргические и М-холинорецепторы. Но, как и препараты 1-го поколения имеют короткое действие и назначаются 2–3 раза в день.

Стабилизаторы тучных клеток

Кетотифен — особенный препарат в ряду противоаллергических средств. Иногда его относят к 1-му поколению. Стабилизирует тучные клетки и не дает гистамину и другим медиаторам высвобождаться. Имеет также слабое H1-блокирующее действие. Назначается на срок не менее 3-х месяцев 2 раза в день. Отменяют постепенно, в течение 2-4-х недель. Поскольку действие развивается в течение 1-2-х месяцев начинать его прием людям, страдающим поллинозом надо заранее. Основное показание кетотифена — бронхиальная астма.

Кромоглициевая кислота — хотя и имеет пероральную форму, принимается внутрь только при пищевой аллергии, при поллинозах используется в виде назальных и глазных капель, спреев и аэрозолей. Эффект наступает через несколько дней или недель, поэтому начинать использовать препарата надо заблаговременно, до наступления сезона цветения. В этом случае его применение будет наиболее эффективно. Терапию проводят на протяжении всего сезона.

Выбор системного антигистаминного препарата при поллинозе зависит от многих факторов. Данные по эффективности, удобству и безопасности применения очевидно свидетельствуют в пользу лекарственных средств из 2-го поколения. Имея информацию по всем имеющимся в арсенале препаратам будет легко предложить нужный препарат и аргументировать свою профессиональную точку зрения.

Таблица по препартам:

ТАБЛИЦА ДЛЯ СКАЧИВАНИЯ

Заинтересовала статья? Узнать еще больше Вы можете в разделе Работа в аптеке

Прекращение или уменьшение контакта с аллергеном — так называемые элиминационные мероприятия.

В основе любого метода успешного лечения аллергии лежит, прежде всего, исключение контактов с аллергеном. В большинстве случаев этого бывает достаточно для того, чтобы полностью избавиться от симптомов аллергии или значительно снизить её проявления. Если же причину не устранить, то, к сожалению, даже самые лучшие лекарства против аллергии будут давать только временный эффект.
Если вы точно знаете аллерген — постарайтесь устранить его, что поможет избавиться от аллергии. В ряде случаев это сделать легко: всегда можно отказаться от экзотического фрукта или определённого вида косметики. Иногда это затруднительно: например, полностью избавиться от пыли или не контактировать с пыльцой цветущих растений. А в ряде случаев, особенно если у человека сразу несколько раздражителей, полностью исключить все просто невозможно. В этом случае контакт с аллергеном важно свести к минимуму.

Наиболее частыми причинами развития аллергии являются бытовые аллергены и продукты питания, именно поэтому при лечении в первую очередь следует уделять внимание гипоаллергенному быту и особой диете.

Самый распространённый бытовой аллерген — домашняя пыль. Это целый комплекс аллергенов, в состав которого входит эпидермис человека и животных, микроскопические споры плесени и дрожжевых грибков, продукты жизнедеятельности насекомых и т. д.

О том, что помогает от бытовой аллергии, и о создании гипоаллергенного быта подробно написано здесь. Придерживаться гипоаллергенного быта важно не только тем, у кого выявлена аллергия на пыль, но и всем людям, страдающим любой аллергией, а также имеющим наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям.

Гипоаллергенная диета – один из методов лечения аллергии, играющий особую роль в лечении аллергических заболеваний, особенно если имеет место пищевая аллергия без четких указаний какого-либо вида продукта. В данном случае из рациона рекомендуется исключать все высокоаллергенные продукты: шоколад, клубнику, землянику, цитрусовые, помидоры, красные яблоки, рыбу, курицу, яйца и т. д. Необходимо также отказаться от продуктов с красителями и консервантами, острых и пряных блюд, алкогольных и газированных напитков, а также ограничить потребление соли. Подробно неспецифическая гипоаллергенная диета описана здесь. Придерживаться такой диеты рекомендуется всем аллергикам и лицам, предрасположенным к аллергическим реакциям.

Если имеется аллергия на пыльцу, то составляется специальная диета, учитывающая риск перекрёстных реакций с пыльцевыми аллергенами. Календарь пыления/цветения и таблицу перекрёстной аллергии вы можете найти по ссылкам выше.

Выбор терапии при аллергическом риносинусите

Аллергический риносинусит (АР) остается одним из самых распространенных заболеваний в оториноларингологии, несмотря на постоянно растущий арсенал методов его лечения. Многие из них не адекватны этиопатогенезу АР и потому малоэффективны. Особенно это относится к традиционному хирургическому лечению полипозного риносинусита

. Полипотомия носа – лишь симптоматическое паллиативное мероприятие, которое не ликвидирует само заболевание и не предотвращает последующих рецидивов. Следует особо подчеркнуть, что АР, как правило, не самостоятельное заболевание, а сопряженное с патологией других отделов дыхательного тракта, что обязательно нужно учитывать при назначении терапии. По данным многих авторов,
патологические изменения со стороны полости носа и околоносовых пазух встречаются у 80–100 % больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.
Поскольку АР и бронхиальная астма (БА) сопряжены по этиологии и патогенезу, то довольно часто эти заболевания сопутствуют или предшествуют друг другу, являясь результатом общей сенсибилизации организма, и представляют проявление единой аллергической реакции всего дыхательного тракта – респираторной аллергии.

В арсенале оториноларингологов имеется довольно большой выбор методов воздействия на течение АР. Если известен причинный аллерген, то в первую очередь необходимо исключить или хотя бы свести к минимуму контакт больного с этим аллергеном.

Аллергическое воспаление слизистой оболочки полости носа может быть вызвано компонентами домашней и библиотечной пыли, пыльцой растений и деревьев, шерстью животных, пером птиц, пищевыми продуктами, различными химическими веществами (в том числе и косметикой), использующимися в быту и на производстве, инфекционными агентами. Для уменьшения частоты контактов с перечисленными аллергенами необходимо убрать из жилища ковры и обитую тканью мебель, регулярно проводить влажную уборку помещения и смену постельного белья, удалить животных из дома или хотя бы из спальни больного. В последнее время появились гипоаллергенные косметика и постельное белье, однако полностью исключить контакт больного с аллергенами зачастую не представляется возможным.

Консервативная терапия

Воздействовать на течение сезонного и круглогодичного АР (в том числе и в случае сочетания с БА) возможно с помощью самого эффективного и патогенетически обоснованного метода лечения аллергии – специфической иммунотерапии (СИТ) .

В процессе регулярного введения в организм больного постепенно нарастающей дозы аллергена увеличивается концентрация блокирующих антител, обладающих большим сродством к аллергену, чем иммуноглобулины E (реагины), и поэтому успешно конкурирующих с ними. Кроме того, активируются исходно подавленные специфические Т-лимфоциты-супрессоры, угнетающие процесс образования реагинов к данному антигену.
Своевременно начатая и планомерно проводимая (СИТ) способна значительно облегчить течение заболевания
, уменьшить вероятность расширения спектра аллергенов, предупредить переход легких форм аллергии (например АР), в более тяжелые (в БА) и снизить количество, дозы и частоту применения противоаллергических препаратов. СИТ показана больным, сенсибилизированным к тем аллергенам, для которых установлена клиническая эффективность и безопасность проведения этого метода лечения. Она применяется в тех случаях, когда мероприятия, препятствующие контакту больного с аллергеном, провести не представляется возможным. Поэтому данный вид лечения показан в большей мере при круглогодичной форме АР. Дети и молодые люди, а также пациенты с АР без БА лучше поддаются лечению. Существенным отрицательным моментом СИТ является
возможность развития анафилактического шока и острого ангионевротического отека
жизненно важных органов, иногда приводящих к смертельному исходу. Столь тяжелые побочные явления чаще всего возникают из-за несоблюдения инструкций по проведению СИТ, необоснованного превышения доз вводимого аллергена и несвоевременного начала противоанафилактических мероприятий. Выбор СИТ целесообразен в том случае, если больной в течение долгого времени получает различные антиаллергические препараты. Исследования показали, что из всех анафилактических реакций, возникающих при лечении лекарственными препаратами, на долю СИТ приходится всего 20 %. При соблюдении всех правил проведения этого вида гипосенсибилизации риск возникновения системной анафилактической реакции крайне мал. СИТ имеет право проводить только врач-аллерголог, имеющий опыт выполнения подобных процедур.

Глюкокортикостероиды

На сегодняшний день глюкокортикостероиды (ГКС) можно назвать самыми эффективными противоаллергическими препаратами, которые нашли широкое применение в лечении всех форм АР.

В результате применения ГКС уменьшаются отек слизистой оболочки полости носа, слизисто-водянистые выделения, объем полипов, улучшается проходимость носовых ходов и естественных соустьев околоносовых пазух. Эти свойства ГКС традиционно используются оториноларингологами для лечения аллергических заболеваний полости носа и околоносовых пазух.

В настоящее время крайне редко прибегают к системному назначению при АР ГКС

(преднизолон, дексаметазон и др.). При их применении высок риск развития побочных явлений, таких как остеопороз, артериальная гипертензия, иммуносупрессия, сахарный диабет и др. Сравнительно недавно были созданы
интраназальные местнодействующие ГКС
, имеющие выраженные преимущества – низкую системную биодоступность, исключительно местное действие, высокую эффективность, малое количество побочных эффектов, возможность ингаляционного применения. В эту группу вошли
флунизолид, будезонид, бетаметазон, триамцинолон, беклометазон, флутиказон, мометазон
. Отсутствие системных явлений в результате применения этих препаратов объясняется особенностями их фармакокинетики. В системный кровоток попадает минимальное количество введенного препарата, которое не оказывает влияния на функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и не вызывает развития тяжелых побочных явлений даже в случае довольно долгого применения топического кортикостероида. Местно-действующие ГКС обладают крайне низкой биодоступностью.

Применение местных ГКС после хирургического лечения позволяет предотвратить развитие раннего рецидива. Часто достигается стойкая ремиссия: больные не жалуются на затруднение носового дыхания, на слизисто-водянистые выделения из полости носа. Объективно отмечается отсутствие полипозной ткани в просвете носовых ходов и отека слизистой оболочки. Таким образом, на довольно продолжительный срок улучшается качество жизни больных и уменьшается вероятность повторного оперативного вмешательства. Последнее обстоятельство особенно важно для пациентов, страдающих одновременно БА и АР, так как любая операция в носовой полости у таких больных чревата развитием астматического приступа или утяжелением течения БА.

При круглогодичном АР терапия ГКС проводится курсами.

Эффект наступает быстрее в случае отечной формы. При сезонном АР эндоназальные ингаляции ГКС следует начинать за 1,5–2 нед до начала цветения тех растений, к пыльцевым аллергенам которых сенсибилизирован больной, и продолжать их в течение всего периода поллинации.

Для лечения полипозной формы АР разработан метод “медикаментозной полипотомии”

, который заключается в проведении короткого курса общей ГКС-терапии (чаще всего для этой цели используют
преднизолон
в таблетированной форме). Он применяется лишь в 3-й стадии (тяжелое течение) полипозного риносинусита, когда монотерапия топическими стероидами, проводимая при лечении 1-й и 2-й стадий, малоэффективна. Такой курс является подготовительным этапом к проведению терапии интраназальными ГКС.

Антагонисты Н1-гистаминовых рецепторов

Поскольку в патогенезе АР большую роль играет гистамин, то применение в комплексном лечении этого заболевания препаратов, блокирующих Н1-гистаминовые рецепторы, вполне обосновано. Они в большей мере воздействуют на выраженность зуда, ринореи и чиханья, чем на степень назальной обструкции. Н1-антагонисты можно считать средством выбора, если в клинической картине АР преобладают именно эти симптомы.

На сегодняшний день все реже используются антигистаминные средства, обладающие выраженным седативным эффектом, такие как дифенгидрамин, прометазин, хлоропирамин (препараты 1-го поколения). На смену им пришли препараты нового поколения: лоратадин (кларотадин), левокабастин, терфенадин

и многие другие. Эти высокоэффективные и быстродействующие препараты не обладают седативным эффектом. Многие из них имеют удобный для пациента режим дозирования – 1 раз в день. Левокабастин разработан в виде интраназального спрея. Такая лекарственная форма позволяет быстро создать необходимую концентрацию препарата непосредственно в очаге воспаления.

Антигистаминные средства при консервативном лечении полипозной формы АР применяют только в сочетании с интраназальными ГКС. При хирургическом лечении их используют в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. Уменьшая проницаемость сосудистой стенки, эти препараты потенцируют действие ГКС, а также способствуют более быстрому исчезновению послеоперационного отека и улучшают результаты хирургического лечения.

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Сравнительно недавно в лечении АР стали применять стабилизаторы мембран тучных клеток, традиционно используемые для лечения больных БА. Активным веществом в этих препаратах является кромогликат натрия

, обладающий выраженным противоаллергическим действием. Механизм действия обусловлен торможением дегрануляции тучных клеток и секреции гистамина и других биологически активных веществ. Кроме того, кромогликат натрия угнетает активацию моноцитов, нейтрофилов и эозинофилов. Он используется в лечении всех форм АР. В случае сезонной формы прием необходимо начать за 2 нед до контакта с аллергеном и продолжать на протяжении всего периода поллинации, как и при лечении топическими стероидами.

Аскорбиновая кислота, рутозид и глюконат кальция

давно используются для лечения больных АР. Они уплотняют сосудистую стенку, снижают степень сосудистой проницаемости, уменьшая тем самым выраженность отека. Также широко применяются
физиотерапевтические методы лечения
(электро- и фонофорез, гидроаэроионизация, эндоназальные ингаляции). Эти препараты и методы не играют главную роль при лечении АР и применяются только в качестве сопутствующей терапии для усиления действия интраназальных ГКС и антигистаминных средств.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов

Имеются существенные особенности в лечении при сочетании АР с БА. Любое оперативное вмешательство в носовой полости и на околоносовых пазухах при таком сочетании чревато возникновением астматического приступа или утяжелением течения БА. С другой стороны, полипы и отечные носовые раковины сильно затрудняют носовое дыхание, раздражают так называемые астмогенные зоны полости носа, способствуя тем самым прогрессированию БА. Поэтому у таких пациентов показания к хирургическому лечению должны быть сужены и предпочтение следует отдавать консервативным методам. Особенно остро эта проблема стоит в случае аспириновой триады

, поскольку при этом заболевании особенно высок процент рецидивирования полипоза после оперативных вмешательств и БА часто имеет тяжелую форму течения. При таких состояниях находят все более широкое применение антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

Удельный вес лейкотриенов (ЛТ) в развитии аллергического воспаления очень велик. Они повышают степень сосудистой проницаемости, способствуют мобилизации и активации провоспалительных клеток в воздухоносных путях, участвуют в высвобождении других провоспалительных агентов, повышают секреторную активность слизистых желез. Эффект действия ЛТ опосредован специфическими рецепторами. В настоящее время известно два типа этих рецепторов – CysLT1 и CysLT2. Из антагонистов ЛТ-рецепторов в клинической практике применяются только блокаторы CysLT1. К числу этих препаратов относятся следующие: зафирлукаст, пранлукаст, монтелукаст

. Антагонисты ЛТ-рецепторов позволяют проводить лечение в амбулаторных условиях, что уменьшает стоимость лечения за счет экономии лекарств, требующихся для подготовки пациента к операции и ведения послеоперационного периода.

Хирургическое лечение

Хирургические методы по-прежнему широко применяются в лечении АР. Основной проблемой, с которой чаще всего приходится сталкиваться ринохирургу, является рецидивирование полипоза и отека носовых раковин. В некоторых случаях рост полипозной ткани настолько интенсивен, что больной вынужден прибегать к хирургическому лечению 2–3 раза в год и чаще.

Сравнивая хирургические и терапевтические методы, можно сказать, что использование даже самых последних достижений ринохирургии позволяет воздействовать лишь на конечный результат патологического процесса, никак не влияя на звенья патогенеза АР. В этом смысле хирургическое лечение носит симптоматический характер, избавляя больного от проявлений болезни. Оно не прерывает цепь ее развития и поэтому практически не влияет на продолжительность ремиссии. Современное фармакотерапевтическое лечение круглогодичного АР в отличие от хирургического носит патогенетический характер, поскольку направлено на блокирование эффектов биологически активных веществ и клеток, непосредственно участвующих в развитии патологического процесса. Поэтому проблема лечения полипозной формы АР должна рассматриваться больше с терапевтических, чем с хирургических позиций. Дальнейший прогресс в этой области, по мнению многих зарубежных ученых, должен быть связан не с развитием хирургических технологий, а с внедрением новых терапевтических методов.

Лоратадин –

Кларотадин (торговое название)

(Акрихин)

Фармакотерапия

Еще один из важнейших методов лечения аллергии — это фармакотерапия, или применение лекарственных средств для устранения симптомов заболевания и профилактики рецидивов.

Существуют следующие группы препаратов против аллергии:

• антигистаминные средства;
• стабилизаторы мембран тучных клеток;
• глюкокортикостероидные препараты;
• симптоматические лекарственные средства против аллергии.

Антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов) широко применяются при различных аллергических заболеваниях. Они быстро и эффективно устраняют клинические проявления или предотвращают их развитие. Их механизм действия связан с блокадой гистаминовых рецепторов, что помогает избавиться от аллергии вследствие прекращения действия гистамина — вещества, которое выделяется в большом количестве и определяет развитие основных симптомов заболевания: насморк, чихание, заложенность носа, кожный зуд, покраснение и т. д.

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов снижают реакцию организма на гистамин, снимают вызванный им спазм гладкой мускулатуры, уменьшают проницаемость капилляров и отек тканей, обладают противозудным эффектом.

Предложения поставщиков и производителей, описания из «Энциклопедии лекарств» Вы можете найти по ссылкам в разделе Классификация»
Антиаллергические средства — препараты для профилактики и лечения аллергических заболеваний, занимают один из важнейших сегментов фармацевтического рынка. Заболеваемость аллергозами неуклонно растет. Высока частота остро развивающихся тяжелых аллергических реакций, где от своевременной фармакотерапии зависит жизнь пациента. Увеличивается и число хронических больных, качество и длительность жизни которых определяются уровнем и адекватностью проводимой терапии. Результаты анкетирования врачей и провизоров показывают, что у специалистов высока потребность в информации о клинической фармакологии антиаллергических препаратов. В узком смысле к антиаллергическим препаратам относят антагонисты медиаторов аллергии и стабилизаторы мембран тучных клеток, фармакологической характеристике которых и посвящена данная статья. Антагонисты медиаторов аллергии чаще называют антигистаминными препаратами. Термин общепринят, но устаревает, поскольку не отражает особенностей фармакодинамики большинства препаратов, особенно представителей последних поколений, которые являются антагонистами не только гистамина, но и других медиаторов, в частности серотонина, брадикининов, лейкотриенов. Механизм действия препаратов этой группы основан на обратимом конкурентном ингибировании Н1-гистаминовых рецепторов. В тканях гистамин синтезируется тучными клетками, а в крови — базофилами. Он служит медиатором разнообразных физиологических и патологических реакций в различных тканях и клетках. Гистамин ассоциируется не только с тучными клетками и базофилами: он был также обнаружен в тромбоцитах, слизистой оболочке желудка, эндотелиальных клетках и нейронах головного мозга. Гистамин оказывает прямое действие на сердце, нарушая как его сократимость, так и электрофизиологические параметры. Он обладает также выраженным гипотензивным действием и представляет собой важный биохимический медиатор воспаления при аллергических заболеваниях. Действие гистамина опосредуется рецепторами трех типов, обозначаемых как Н1, Н2 и Н3. Действуя через рецепторы Н1, и Н2, гистамин вызывает артериальную гипотензию (вследствие вазодилатации), тахикардию, гиперемию и головную боль, тогда как активация только рецепторов Н2 ведет к повышению секреции и кислотности желудочного сока. Стимуляция рецепторов Н3, локализующихся в головном мозге, возможно обладает негативным модулирующим действием. Блокада Н1-рецепторов ведет, прежде всего, к подавлению аллергической реакции, тогда как блокада Н2 рецепторов угнетает в первую очередь секрецию желудочного сока. Антигистаминные лекарственные вещества, конкурирующие с гистамином на уровне Н1- рецепторов органов-мишеней, обозначают как Н1- блокаторы, или блокаторы Н1-рецепторов. Они оказывают слабое действие на Н3-рецепторы (связанные с ними эффекты изучены недостаточно) и практически не влияют на Н2-рецепторы. Благодаря блокаде Н1-рецепторов антигистаминные препараты оказывают бронхолитический эффект при бронхоспазме, вызванном гистамином, спазмолитическое действие на гладкие мышцы кишечника, предупреждают расширение сосудов (кроме коронарных, тонус которых регулируют Н2-рецепторы) и «кровопотерю в собственные сосуды», вызываемую гистамином. Они нормализуют повышенную проницаемость сосудистой стенки, особенно в капиллярном русле. Таким образом, блокаторы Н1-рецепторов предупреждают или сводят к минимуму аллергические реакции, блокируя индуцируемые гистамином эффекты, причем эффективность антигистаминных препаратов обеспечивается их способностью конкурентно ингибировать влияние гистамина на локусы специфических Н1-рецепторных зон в эффекторных структурах тканей. Существует несколько классификаций антигистаминных препаратов. По химической структуре их подразделяют на следующие группы:

Примечание: * препараты не зарегистрированы в РФ
Структурные особенности определяют некоторые свойства препаратов. Для большинства производных этаноламина характерны выраженный м-холинолитический и седативный эффекты. Среди алкиламинов есть наиболее активные антагонисты Н1-рецепторов, им свойственны слабые седативные свойства (хотя у некоторых пациентов иногда проявляется выраженный седативный эффект), но достаточно часто наблюдается повышение возбудимости нервной системы. Большинство производных пиперазина также проявляет слабый седативный эффект (кроме гидроксизина). У фенотиазинов холинолитические свойства аналогичны таковым производных этаноламина. Применяют препараты этой группы часто как противорвотные средства. У производных пиперидина наиболее выражена селективность по отношению к Н1-рецепторам при отсутствии или слабой выраженности холинолитических свойств и влияния на нервную систему. Но более оправдано применяемое все шире подразделение препаратов на поколения:

Сравнительная характеристика основных антагонистов медиаторов аллергии 1-4 поколений
(Лесиовская Е.Е. и соавт, 2001)
В on-line версии статьи не приводится
Эффективность антигистаминных лекарственных средств первого поколения

— этаноламинов, этилендиаминов, алкиламинов, пиперазинов и фенотиазинов — при лечении аллергического риноконъюнктивита, крапивницы и других аллергических заболеваний установлена давно. Однако, хотя все эти средства быстро (обычно в течение 15-30 минут) смягчают симптомы аллергии, большинство из них (например, дифенгидрамин, и хлорпирамин) обладают выраженным седативным действием и способны вызывать в рекомендуемых дозах нежелательные реакции, взаимодействовать с другими лекарственными средствами и алкоголем. Седативный эффект обусловлен способностью антигистаминных лекарственных препаратов первого поколения проникать через гематоэнцефалический барьер. Применение этих средств эффективно при сильном насморке аллергического генеза, чиханье и глазных симптомах аллергии. Они менее эффективны при заложенности носа — симптоме, не связанном с эндогенным высвобождением гистамина.

Антигистаминные препараты являются средствами первого выбора для поддерживающей терапии хронической крапивницы, причем препараты второго поколения столь же эффективно уменьшают уртикарную сыпь и зуд, как и препараты первого поколения. Под влиянием антигистаминных средств при хронической крапивнице аллергическое воспаление кожи уменьшается через несколько часов. Установлено, что препараты второго поколения (клемастин, ципрогептадин) уменьшают число, величину и продолжительность уртикарных поражений. Местное применение антигистаминных средств может вызвать сенсибилизацию, поэтому лучше назначать их перорально. Антигистаминные средства второго поколения избирательно действуют на периферические Н1-рецепторы, обладают меньшей нейротоксичностью и седативным эффектом.

К антигистаминным средствам третьего поколения относятся: астемизол, левокабастин, гидроксизин, акривастин, диметинден. Антигистаминные препараты — одно из наиболее часто применяемых средств лечения аллергического риноконъюнктивита. Они обеспечивают очень быстрое и эффективное купирование следующих симптомов: ринореи, зуда, чиханья, глазных симптомов. Антигистаминные препараты — средства первого выбора и в терапии хронической крапивницы. Идентификация аллергена, провоцирующего развитие симптомов у конкретного больного, дает возможность использовать тактику ограничения воздействия этого аллергена. Хотя полное прекращение контакта с аллергеном может устранить симптомы аллергического риноконъюнктивита, на практике поддерживать элиминационный эффект в течение длительного времени крайне трудно и практически невозможно. Устранение контакта с аллергеном осуществимо лишь для тех больных, у которых аллергический риноконъюнктивит вызван конкретным фактором окружающей среды, например, любимым животным. Однако, даже если аллерген устранен из окружения больного, положительный эффект может сохраняться всего несколько недель или месяцев. У любого больного хронической крапивницей важно тщательно собрать анамнез заболевания, чтобы исключить какой бы то ни было тип физической, лекарственной, пищевой или связанной с пищевыми добавками уртикарии. Тем не менее, причина крапивницы, несмотря на всю тщательность, с которой больной и врач стараются ее определить, часто остается неясной. Такую крапивницу называют идиопатической. Препараты четвертого поколения — эбастин (кестин), бамипин, лоратидин, цитиризин, фенсперид. Они имеют большую длительность действия, низкую стимулирующую активность центральных Н3-рецепторов, безопасность для сердечно-сосудистой системы. Одним из этих препаратов является Эбастин. Для производства эбастина была адаптирована структура дифенилпиралина; в атом азота пиперидинового кольца была введена длинная алифатическая боковая цепь. Эта цепь была тщательно подобрана, чтобы придать молекуле большую продолжительность действия, низкую стимулирующую активность в отношении центральных Н3-рецепторов и безопасность для сердечно-сосудистой системы. Кроме того, алифатическая боковая цепь была выбрана таким образом, чтобы молекула эбастина не образовывала стереоизомеров. Этим эбастин отличается от своих главных конкурентов, имеющих рацемический состав. Таким образом, эбастин, в отличие от его основных оптически активных конкурентов, попадает в организм в виде простого соединения, а не смеси рацематов

Препарат в разовой дозе обладает быстрым антигистаминным действием, максимум антигистаминного действия эбастина совпадает с пиком концентрации в плазме и достигается через 2 часа после приема. В одном из исследований было установлено, что эбастин и астемизол, используемые на протяжении недели в суточной дозе 10 мг, в равной степени подавляют гистамин-индуцированную реакцию (образование волдырей и гиперемию кожи) на протяжении 24 часов. В противоположность этому лоратадин, цитиризин и терфенадин, рекомендуемые для однократного применения в сутки в дозе 120 мг, продемонстрировали в тех же исследованиях заметные колебания антигистаминного потенциала.
Исследования лекарственного взаимодействия
По данным исследования, изучавшего взаимодействие между эбастином в дозе 20 мг и алкоголем, содержание алкоголя в крови не изменялось после приема эбастина, причем сохранялась обычная фармакокинетика каребастина в плазме крови. Кроме того, эбастин не изменял уровня диазепама в плазме крови и не усиливал действия этого седативного препарата, адиазепам в свою очередь не влиял на фармакокинстику каребастина. Эбастин в разовой дозе 20 мг у 12 здоровых лиц не взаимодействовал с циметидином — известным ингибитором активности цитохрома Р-450 в печени — при многократном применении последнего. Циметидин не влиял на превращение эбастина в каребастин и на его последующую элиминацию.

Прием в течение 10 дней эбастина в дозе 20 мг в сутки, сопровождавшийся на 5-й день однократным приемом варфарина в дозе 25 мг, не оказывал влияния на протромбиновое время и не вызывал клинически значимых проявлений. Фармакокинетические параметры каребастина и зеркальных изомеров варфарина также не изменялись. Не было обнаружено сколько-нибудь значимых изменений фармакокинетики теофиллина и каребастина при комбинированном применении эбастина и теофиллина.

В том же исследовании, проводившемся на фоне постоянного приема кетоконазола, определялась измеримая концентрация эбастина в плазме (лежащая в пределах от 20,3 до 55,7 нг/мл) после однократного приема 20 мг эбастина. Оказалось, что постоянный прием кетоконазола изменяет метаболизм эбастина в разовой дозе, приводя к его накоплению в виде не метаболизированного соединения. Через 12 часов после приема эбастина в 50% случаен его концентрация и плазме была близка к нижней границе измеримой, а через 24 часа определить эбастин в плазме не удавалось. В исследовании было показано, что многократные дозы эритромицина изменяют метаболизм разовой дозы (20 мг) эбастина, приводя к его аккумуляции в виде неметаболизированного вещества. Было изучено взаимодействие эбастина с кетоконазолом и эритромицином (способными удлинять интервал ОТ). В обоих случаях комбинированной терапии имелось фармакокинетическое и фармакодинамическое взаимодействие; отмечалось удлинение интервала ОТ на 18-19 мсек. (4,7%-5%).

Не было выявлено взаимодействие эбастина с теофиллином, варфарином, циметидином, диазепамом и алкоголем.

В случае приема эбастина с пищей отмечалось повышение концентрации каребастина в плазме и площади под кривой в 1,5-2 раза. При этом время достижения максимальной концентрации не увеличивалось. Применение эбастина с пищей не влияет на клинический эффект препарата.

Итак, показания к применению эбастина и других антигистаминных средств:

• · Круглогодичный и сезонный аллергические риниты, поллинозы;
• · Гистамин-опосредованные дерматозы (атопический дерматит, крапивница, отек Квинке, экзема);
• · Сывороточная болезнь, геморрагический васкулит;
• · Тошнота, рвота, головокружение (в т.ч. при болезнях «движения», лабиринтных и вестибулярных нарушениях);
• · Заболевания ЦНС, сопровождающиеся повышением проницаемости сосудов, в том числе синдром Меньера, хорея, энцефалит;
• · Ятрогенные экстрапирамидные расстройства (например, на фоне приема нейролептиков);
• · Простудные заболевания (в комбинированной терапии);
• · Гипертермия при отравлениях, инфекциях;
• · Неврозы и неврозоподобные состояния, психозы, сопровождающиеся нарушениями сна, беспокойством, тревогой.

Применение препаратов 1 и 2 поколения постепенно сокращается, их все чаще назначают по показаниям, не связанным с аллергическими реакциями. Препараты 3-го поколения обеспечивают достаточную продолжительность действия, наиболее эффективны препараты 4 поколения, у которых наряду с антагонизмом по отношению к медиаторам аллергии выражено стабилизирующее действие на мембраны тучных клеток. Однако высокая стоимость лечения делает их малодоступными для большинства больных.
Главными недостатками антагонистов медиаторов являются:

• — отсутствие нормализующего влияния на нарушения в иммунной системе, лежащие в основе аллергических реакций;
• -относительно позднее вмешательство в патогенез аллергической реакции;
• -необходимость длительного профилактического применения и прекращение защитного действия сразу после окончания приема;
• — собственная аллергенность с повышением вероятности развития аллергических реакций при длительном приеме;
• — разнообразные побочные эффекты
• — невозможность применения при беременности и в период лактации;
• — ограничения для назначения в детской практике.

Для препаратов этой группы характерны типичные побочные эффекты:

• — со стороны ЦНС — сонливость, головокружение, головная боль, чувство усталости, снижение остроты внимания;
• — со стороны ЖКТ — сухость во рту, диспепсия, рвота, боли в эпигастрии, запоры (характерны для препаратов с м-холинолитическим действием);
• — со стороны мочевыделительной системы — задержка мочеиспускания (характерна для препаратов с м-холинолитическим действием);
• — со стороны органов дыхания — сгущение бронхиального секрета, затруднение отделения мокроты, ощущение сдавления в грудной клетке (характерны для препаратов с м-холинолитическим действием);
• — аллергические реакции;
• — повышение внутриглазного давления, нарушения аккомодации (характерны для препаратов с м-холинолитическим действием).

Кроме этих побочных эффектов у каждого препарата есть присущие только ему лекарственные осложнения
Антагонисты медиаторов аллергии противопоказаны при беременности, лактации, профессиях риска (при наличии седативного эффекта), повышенной чувствительности к препарату или его структурным аналогам. Препараты, обладающие м-холинолитическими свойствами, нельзя применять при глаукоме, аденоме предстательной железы, тахиаритмиях, стенозирующей язве желудка и двенадцатиперстной кишки, стенозе шейки мочевого пузыря. У некоторых препаратов есть и другие противопоказания В последние годы поиск новых антагонистов медиаторов аллергии увенчался успехом — были созданы селективные антагонисты лейкотриенов зафирлукаст (аколат) и монтелукаст (сингуляр), на клинических испытаниях находится зилеутон — ингибитор 5-липооксигеназы — фермента, участвующего в образовании лейкотриенов из арахидоновой кислоты в нейтрофилах, макрофагах и тучных клетках. Препараты устраняют отек слизистой и спазм гладких мышц бронхов, вызванные смесью лейкотриенов (ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4) под названием медленно реагирующая субстанция анафилаксии. Препараты показаны для профилактики приступов при легком и средней тяжести течении бронхиальной астмы. Эффект развивается через неделю приема. При назначении препаратов отмечены побочные эффекты: диспепсия, головные боли, повышение уровня трансаминаз в плазме крови

Первым стабилизатором мембран тучных клеток была натриевая соль кромоглициевой кислоты (интал, кромосол). Препарат был разработан на основе фуранохромона келлина из плодов амми зубной (виснага морковевидная, Ammi visnaga (L.) Lam.). Механизм действия кромогликата натрия сложен:

• — блокада секреции первичных и вторичных медиаторов и цитокинов из тучных клеток, вызванной аллергенами и неспецифическими раздражителями (физической нагрузки, холод, пыльца и др.);
• — снижение активности макрофагов, нейтрофилов, эозинофилов и тромбоцитов, участвующих в развитии аллергических реакций;
• — подавление рефлекторных бронхоконстрикторных реакций, возникающих при стимуляции рецепторов блуждающего нерва и опосредованных С-волокнами эфферентных нервов.

На молекулярном уровне мембраностабилизирующий эффект связывают с ингибированием фосфодиэстеразы, приводящем к снижению внутриклеточного кальция, и блокадой хлорных каналов мембраны, обеспечивающей снижение тонуса блуждающего нерва и секреции нейропептидов С-волокнами.
Аллергический насморк характеризуется обильными жидкими слизистыми выделениями из носа. Слизистая оболочка носа набухает, отекает, приобретает бледно-серую окраску. Часто отмечается зуд в носу, чихание, головная боль. При аллергическом воспалении носа и его придаточных полостей отек слизистой иногда так сильно выражен, что образуются так называемые аллергические полипы. Под влиянием кромосола полипозные изменения слизистой исчезают. Препарат уменьшает слизистые выделения из носа, зуд в носу, чихание, заложенность носа.

У некоторых больных повы-шена чувствительность не только к пыльце растений, но и к их плодам, семенам. Если человек бурно реагирует, например, на пыльцу подсолнечника, не ис-ключено, что аллергеном для него будут и семечки, подсолнечная халва. Если аллер-ген-пыльца орешника, березы, то аллергеном могут стать и лесные орехи, фундук и даже березовый сок. При аллергии к пыльце злаков может появиться аллергия к продуктам из ржа-ной, пшеничной муки, рисовой, овсяной, манной круп. У тех, кто страдает аллергией к пыльце ольхи или дуба, при употреблении отваров и настоев из ольховых шишек или дубовой коры могут возникнуть тяжелые болезненные явления. Больным поллинозом следует чрезвычайно осторожно применять лекарственные травы, так как многие из них обладают те-ми же аллергенными свойства-ми, что и пыльца. Не рекомендуется также мед-в любом виде и количестве, как внутрь, так и в косметических средствах. Пчелы собирают пыльцу с растений, в меде много растительной пыльцы. Спровоцировать поллиноз может и косметический крем, в котором содержится пыльца растений. Факторами, предрасполагающими к поражению ЛОР-органов, являются преобладание в пищевом рационе растительно-углеводистых продуктов, отягощенная наследственность сезонность (главным образом в весенний период), травмы и хронические желудочно-кишечные заболевания. Факторами, предрасполагающими к поражению ЛОР-органов, являются преобладание в пищевом рационе растительно-углеводистых продуктов, отягощенная наследственность сезонность (главным образом в весенний период), травмы и хронические желудочно-кишечные заболевания. Причиной аллергического насморка могут быть также домашняя пыль, эпидермальные субстанции (шерсть животных, пух и т.д.) На возникновения насморка влияет инфекция, особенно хроническая. Бактерии слизистой оболочки носа и его придаточных пазух не только сами вызывают повышенную чувствительность, но и увеличивают проницаемость слизистой для других аллергенов, способствуя развитию и поддержанию аллергического воспаления. Традиционные средства для лечения аллергического ринита — симпатомиметики — уменьшают защитные свойства слизистой оболочки полости носа и тем способствуют хронизации патологического процесса. Кроме того, применение симпатомиметиков может привести к нарушению сна, нервозности, тревожности. Их применения следует избегать при сахарном диабете, у больных с гипертензией или Базедовой болезнью. Кроме этого, вследствие регулярного применения назальных спреев в течение 3-4 дней возможна рикошетная гиперемия и усиление насморка. А таким симпатомиметиком, как фенилпропаноламином, включенным во многое противоаллергические препараты, подростки злоупотребляют, и он даже продается на черном рынке США как заменитель кокаина или амфетамина. Даже в двух- или трехкратных терапевтических дозах это средство может вызвать тяжелую гипертензию, судороги и внутричерепное кровотечение.

Кромосол не только является надежным средством для профилактики и лечения аллергического насморка, но и хорошо переносится больными. Препарат плохо всасывается, поэтому побочные эффекты его минимальны. Очень редко в начале лечения может возникать чувство раздражения слизистой оболочки носа, еще реже — покашливание, чувство стеснения в груди. Кромосол можно вводить непосредственно перед неизбежным контактом с антигеном. При хроническом аллергическом насморке Кромосол эффективно снижает тяжесть симптомов и необходимость в антигистаминных средствах, ослабляя тем самым их нежелательные побочные действия. Считают, что Кромосол не только устраняет признаки аллергического насморка, но и эффективно предотвращает сезонные приступы у больных аллергическим ринитом. К сожалению, препарат не всегда эффективен. В настоящее время единственный путь определения этого — пробный четырехнедельный курс терапии.

Основные достоинства и недостатки кромоглициевой кислоты:

Структурный аналог кромоглициевой кислоты натрия недокромил в 4-10 раз превосходит ее по мембраностабилизирующей активности, не отличаясь по механизму действия. Способность снижать секрецию медиаторов тучными клетками в определенной степени выражена и у антагонистов медиаторов аллергии 4 поколения. Промежуточное место между двумя группами антиаллергических препаратов занимает кетотифен (задитен, кетоф). Он блокирует Н1- рецепторы, восстанавливает чувствительность b2-адренорецепторов к агонистам, снижает секрецию медиаторов тучными клетками и базофилами, оказывает тормозящее влияние на активность лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов. Сходство кетотифена с кромоглициевой кислотой проявляется в постепенном развитии. Он блокирует Н1- рецепторы, восстанавливает чувствительность b2-адренорецепторов к агонистам, снижает секрецию медиаторов тучными клетками Эффект препарата развивается не сразу, а на фоне нерерывного применения в течение 3- 6 месяцев. Побочные эффекты кетотифена близки к таковым антагонистов медиаторов аллергии. У 10-20% пациентов он вызывает сонливость, снижение внимания. При длительном применении наблюдаются повышение аппетита, увеличение массы тела, тромбоцитопения.
Антиаллергические средства являются одной из наиболее широко применяемых групп препаратов. Исследованиями, проводимыми специалистами СПХФА установлено, что в аптеках северо-западного региона эта группа представлена не равномерно. Стабилизаторы мембран тучных клеток имеются в наличии практически во всех аптеках, но разнообразие лекарственных форм обеспечено лишь в 68% учреждений. Число наименований антагонистов медиаторов аллергии составляет от 48% до 71% от зарегистрированных в России препаратов, причем наименее полно представлены препараты 3 и 4 поколений, что противоречит клинической значимости этих средств и не способствует обеспечению качественной помощи больным аллергозами. В перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта, было включено 9 антиаллергических препаратов: акривастин, бамипин, клемастин, кромогликат натрия, лоратадин, мебгидролин, фексофенадин, хлоропирамин, цетиризин, а в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств — 4 препарата квифенадин, кетотифен, кромогликат натрия, недокромил. Представляется важным, чтобы в эти перечни вошли наиболее эффективные и безопасные препараты. В условиях постоянно растущей потребности в антиаллергических препаратах необходимо также расширение их отечественного производства.
Литература
1. Лесиовская Е.Е., Сакаева И.В., Сафарян В.В. Антиаллергические препараты на фармацевтическом рынке Северо-запада Роcсии: фармакологическая характеристика. Ремедиум Северо-Запад, 2001,№1 2. Chuchalin A.G., Kolganova N.A. Chemaev A.L, Grobova O.M., Kalinina E.P., Tcherbakov I.T. Associated bronchial and intestinal mucous dysfunction in patients with atopic disease // Abstract form XV Congres Mondial D’asthmologie/XV WORLD Congress of asthmology, 24-27 anpe /ifl 1996 r. -1996. 3. Gregg Y. Epidemiological aspects in Ashma // Edited ny T3.H. dark, S. Godfrey S 2-nd Ed. London, Chapman and Hall (Medical) Ltd. — 1983. ~ P. 242-284. 4. Jackson R., Sears M.R., Beagiehole R., Rea M.N. InternationaJ Frends in Asthma Chest // 1988. — V. 94.-P. 914-919. 5. Somorin A.O., Hunponu Musu 0.0., Mumcuoglu Y. Meiner D.C. Mite allergy in Nigerians studies of house dust mites in house of allergic patients in Lagos, ir. // J. Med. Sci. -1978. — V- 147. — P. 26. 6. Stjernberg N., Ekiund A., Nystrom L. Rosenhall, Emmelen A., Stromovist L.H. Prevalence of bronchial asthma and chronic bronchitis in a communit… in Worthern Swedch, relation to environmental, and occupational exposure to sulphur dioxide // Eur. Y. Respir. Dis. -1985. — V. 65. — P. 41-49. 7. Viegi G., Paoletti P., Carrozzi L., et al. Prevalence rates of respiratory symptoms in Italian general population samples; exposed to different levels of airpollution // Environ. Health Perspect. — 1991. — V. 94.-P. 95-99.

Классификация антигистаминных препаратов

Согласно классификации, принятой EAACI (Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии), выделяют 2 поколения антигистаминных препаратов*.

Антигистаминные препараты (АГП) 1-го поколения

Препараты 1-го поколения разработаны еще в середине прошлого века, но некоторые применяются до сих пор. Они имеют множество побочных эффектов: вызывают сонливость, могут оказывать негативное влияние на желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистую систему, зрение, вызывать сухость слизистых дыхательных путей. Такие препараты необходимо принимать несколько раз в день, что весьма неудобно. А при длительном использовании они вызывают привыкание*.

Антигистаминные 2-го или последнего поколения

Препараты 2-го поколения — это более современные средства. По безопасности и удобству применения они превосходят препараты предыдущего поколения. Они не вызывают сонливости, человек сохраняет концентрацию, внимание. Отсутствие седативного эффекта особенно важно для людей, проводящих много времени за рулем автомобиля или работающих с техникой.

Эти препараты оказывают точно избирательное действие только на Н1-гистаминовые рецепторы, не блокируют другие виды рецепторов, поэтому лишены большинства побочных эффектов АГП 1-го поколения. Их можно применять при большинстве сопутствующих заболеваний, что очень важно, так как аллергия как единственная проблема встречается очень редко. Эффект лекарств от аллергии последнего поколения длится более 24 часов, что очень удобно и позволяет принимать таблетку всего 1 раз в сутки. При этом нет необходимости подстраиваться под приемы пищи, ведь всасывание современных препаратов обычно не зависит от наличия в желудке содержимого. Кроме того, лекарственные средства этой группы не вызывают привыкания.

АГП 2-го поколения также являются неоднородной группой. Выделяют две подгруппы:

• метаболизируемые препараты, которые оказывают лечебный эффект только после трансформации в печени (лоратадин, эбастин, рупатадин);
• активные метаболиты — лекарства от аллергии последнего поколения, поступающие в организм в виде активного вещества (цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин, фексофенадин).

Основными преимуществами активных метаболитов являются более быстрый и предсказуемый эффект, отсутствие дополнительной нагрузки на печень и возможность совместного приёма с другими лекарствами, которые также проходят через печень.

В некоторых классификациях активные метаболиты относят даже к антигистаминным препаратам 3-го поколения, что, однако, противоречит общепризнанной классификации.*

К АГП 2-го поколения, активным метаболитам относится Цетрин®.

Стабилизаторы мембран тучных клеток применяются при лечении аллергии верхних и нижних дыхательных путей. Они тормозят высвобождение гистамина и прочих активных веществ из тучных клеток, предупреждая обострение аллергических заболеваний, например бронхиальной астмы.

Глюкокортикостероиды (ГКС) применяются при различных аллергических заболеваниях. Они имеют выраженный противоаллергический эффект, одновременно воздействуя на большинство клеток, вовлекаемых в аллергический процесс. Эта группа препаратов может назначаться при аллергическом рините в виде спрея, при бронхиальной астме в виде ингаляторов, при атопическом дерматите в виде мазей или кремов. В особо тяжёлых случаях к этим формам подключаются таблетированные и инъекционные кортикостероиды.

Симптоматическая терапия также широко используется в лечении аллергии. Например, при бронхиальной астме не обойтись без бронхолитиков, а при аллергическом рините — без сосудосуживающих препаратов против аллергии и т. д. Важно помнить, что каждый человек индивидуален, имеет свою выраженность симптомов и тяжесть заболевания, поэтому только специалист может подобрать те препараты и ту схему лечения, которые подойдут в каждом конкретном случае.

Антигистаминные препараты в лечении хронической крапивницы: обзор литературы

Сведения о лечении крапивницы и ангионевротического отека (АО), приведенные в данном обзоре, основаны на принципах доказательной медицины, т. е. на результатах рандомизированных и других научных исследований. Для обозначения уровней доказательности данных используются буквы «A–D», где А — наивысший уровень (хорошие доказательства эффективности), а D — рекомендации, основанные на слабых доказательствах.

Антигистаминные препараты (блокаторы Н1-рецепторов гистамина, Н1-БГ) II поколения служат препаратами первого выбора для всех пациентов с хронической крапивницей (ХК) (A) [1–3]. Их назначение приводит к уменьшению зуда, длительности существования высыпаний и улучшению качества жизни пациентов. Тем не менее, применение препаратов не всегда заканчивается полным исчезновением высыпаний и зуда, поскольку появление симптомов может обуславливать действие других медиаторов, а также гистамина не только через Н1-, но и через Н2-рецепторы.

Место антигистаминных препаратов в терапии хронической крапивницы и доказательства эффективности

Антигистаминные лекарственные средства (ЛС) II поколения, такие как цетиризин [4], дезлоратадин [3, 5], эбастин [6], фексофенадин [7, 8], левоцетиризин [9], лоратадин [2], мизоластин [10] и рупатадин [11], были хорошо изучены в рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) для лечения ХК. Несмотря на то, что некоторые из этих лекарств позиционируются как «III поколение антигистаминных препаратов», этот термин должен использоваться только для обозначения ЛС с новыми свойствами [12]. К сожалению, к настоящему времени препаратов с такими свойствами еще нет.

Медикаментозное лечение необходимо начинать со стандартной дозы неседативного H1-БГ, рекомендованной в инструкции производителя (A) [1]. При ежедневных или частых симптомах препарат назначается на регулярной основе, а не по требованию, чтобы предотвратить появление высыпаний и зуда. Нужно предлагать пациентам на выбор как минимум два системных антигистаминных препарата II поколения, т. к. эффект и переносимость у каждого конкретного больного могут отличаться (A) [13].

Иногда для контроля тяжелой крапивницы/ангионевротического отека могут потребоваться дозы H1-БГ II поколения больше терапевтических и описанных в инструкции (В). В этом случае у пациентов с отсутствием или слабым ответом на терапию стандартными дозами H1-БГ потенциальная эффективность увеличенной дозы препарата обычно превышает возможный риск [14, 15]. В одном исследовании было показано повышение эффективности терапии у большинства пациентов с ХК при приеме левоцетиризина в дневной дозе, превышающей рекомендуемую производителем в 4 раза [16]. Многие специалисты сходятся во мнении, что во всех случаях при потребности в препаратах второй и третьей линий лучше предпочесть увеличение дозы неседативных Н1-БГ до 2–4 раз в сутки с учетом возможных побочных эффектов и массы тела пациента. При этом необходимо взвешивать пользу и риск от применения препарата и предупреждать пациента о повышении вероятности побочных эффектов. Здесь важно подчеркнуть, что с юридической точки зрения врач не имеет права отступать от инструкции к применению того или иного препарата. К настоящему времени во всех инструкциях к антигистаминным средствам II поколения, разрешенным в России, не существует рекомендаций по повышению дозы. Назначение увеличенной дозы препарата возможно только «off-label» и должно сопровождаться информированным согласием пациента и заключением консилиума с записью в первичной медицинской документации.

Некоторые врачи рекомендуют использовать два различных антигистаминных ЛС II поколения в один и тот же день (например, утром и вечером) (D), т. к. у некоторых пациентов эффект от одного препарата может быть лучше, чем от другого. Тем не менее эта рекомендация основана только на эмпирических данных, необходимы результаты РКИ, чтобы подтвердить ее. Согласно современным данным (В) [1], следует предпочитать увеличение дневной дозы одного и того же препарата, чем применение комбинации разных лекарств.

Добавление к терапии ХК H2-БГ может привести к более выраженному контролю крапивницы, чем монотерапия H1-БГ (С) [17, 18]. При отсутствии эффекта в течение 3–4 нед Н2-БГ нужно отменить.

Были проведены РКИ по сравнению эффективности лечения больных ХК антигистаминными ЛС I и II поколений. В одном исследовании применение цетиризина 10 мг 1 раз в сутки для контроля зуда и высыпаний приводило к более быстрому началу действия, чем гидроксизина по 25 мг 3 раза в сутки, хотя они обладали сходной эффективностью (В) [19]. В сравнительных исследованиях между различными Н1-БГ II поколения не было продемонстрировано выраженных статистически и клинически значимых различий (В) [7, 20, 21].

Добавление седативного Н1-БГ на ночь может помочь при нарушении сна, связанного с выраженным ночным зудом. Несмотря на то, что седативные препараты нужно принимать 3–4 раза в сутки, их можно назначать при крапивнице, например, при отсутствии эффекта от Н1-БГ II поколения (С) [22]. Некоторые врачи рекомендуют регулярное применение этих препаратов, считая, что к седативному эффекту в течение 1-й недели развивается толерантность. Тем не менее при объективном тестировании толерантность обычно не подтверждается. Это связано с тем, что Н1-рецепторы в центральной нервной системе (ЦНС) не отличаются от Н1-рецепторов в периферических тканях, таких как кожа.

Доказательная база по использованию Н1-БГ для лечения физических крапивниц, включая дермографическую, холодовую, от давления, холинергическую, солнечную, все еще остается незначительной, хотя в отдельных исследованиях была показана некоторая эффективность (С) [23].

Антигистаминные ЛС менее эффективны для лечения других форм крапивницы, например пигментной и кожного мастоцитоза, а также при уртикарном васкулите и крапивнице, связанной с криопирин-опосредованными аутовоспалительными заболеваниями (С) [24].

С другой стороны, Н1-БГ высокоэффективны при аллергическом и АО, сочетанном с крапивницей и зудом. Препараты неэффективны при неаллергических изолированных АО, включая наследственный I, II, III типов и приобретенный, связанный с онкологическим заболеванием или применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента [25].

Международные непатентованные и торговые названия, а также дозы и кратность применения у детей и взрослых приведены в табл. 1.

Побочные эффекты

У фексофенадина, лоратадина, дезлоратадина, цетиризина иногда наблюдается легкий антихолинергический эффект. Цетиризин, фексофенадин примерно в 10% случаев вызывают седативный эффект [26]. Это может быть связано с генетическим полиморфизмом гена MDR1, кодирующего гликопротеин Р (транспортер, участвующий в выведении многих ЛС, в т. ч. антигистаминных), что опосредует изменение фармакокинетики этих препаратов у некоторых пациентов.

Седативные H1-БГ оказывают выраженное действие на ЦНС (могут вызывать сонливость, вялость, слабость, снижение концентрации внимания и др.) (табл. 2).

Антагонисты H2-рецепторов характеризуются значительным количеством побочных эффектов; циметидин следует применять с осторожностью в связи с его взаимодействием со многими ЛС, а также из-за возможного снижения потенции, появления головной боли, артралгии, миалгии, поражения ЦНС и кардиотоксического эффекта препарата.

Продолжительность терапии

Для большинства пациентов с ХК рекомендуется 3–6 мес регулярной терапии (D) [1, 27] с периодической отменой или снижением дозы препарата при отсутствии симптомов заболевания. У пациентов с длительным анамнезом крапивницы и АО лечение возможно в течение 6–12 мес с постепенной отменой препаратов на несколько недель. У пациентов с интермиттирующими, эпизодически появляющимися симптомами возможно назначение терапии «по требованию» или профилактически перед важными жизненными событиями.

Кромоны и кетотифен

Кромоны, назначаемые внутрь, не всасываются в ЖКТ и обычно неэффективны при крапивнице. Тем не менее некоторые авторы отметили эффективность стабилизатора мембран тучных клеток кетотифена у пациентов с холодовой [28], холинергической [29], дермографической [29] и крапивнице, отсроченной от давления [30]. Пробная терапия кетотифеном возможна при отсутствии эффекта от антигистаминных препаратов [31, 32].

Особенности антигистаминной терапии крапивницы у детей, беременных женщин и пожилых

Все антигистаминные ЛС могут применяться у детей старше 12 лет. В некоторых рекомендациях стран Европы и США указывается на возможность безопасного назначения следующих препаратов у детей раннего возраста: I поколение — гидроксизин и алимемазин (с 6 лет), дифенгидрамин, клемастин, прометазин, ципрогептадин и кетотифен (с 2 лет); II поколение — только цетиризин, лоратадин и дезлоратадин могут применяться при ХК у детей с 2 лет, эбастин, фексофенадин и левоцетиризин — только с 6 лет [33]. Цетиризин (после обработки результатов исследования ETAC) стал первым антигистаминным препаратом, одобренным Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drugs Administration of the United States, FDA) для применения у детей с 6 мес для терапии круглогодичного аллергического ринита и ХК. Безопасность длительного использования (до 18 мес) неседативных Н1-БГ II поколения у детей раннего возраста, в отличие от антигистаминных препаратов I поколения, была доказана в РКИ [34–36].

Решение о назначении этих или других препаратов у детей младшего возраста принимается индивидуально в каждом конкретном случае после оценки соотношения польза/риск.

При выборе препаратов для беременной пациентки с крапивницей необходимо учитывать категории риска назначения ЛС беременным в классификации FDA (табл. 3 и 4) [37, 38].

Необходимо избегать применения системных препаратов у беременных пациенток, особенно в I триместре [39]. Тем не менее при необходимости нужно начинать (или продолжать) лечение антигистаминными препаратами как ЛС выбора у пациентов с крапивницей. Н1-БГ I поколения ранее рекомендовались как наиболее изученные и безопасные препараты при беременности. Но в настоящее время накоплено достаточно информации, подтверждающей безопасность антигистаминных препаратов II поколения, что вместе с отсутствием седативных и других побочных эффектов по сравнению с предшественниками дает право предпочитать именно их назначение во время беременности (С) [40]. По потребности должны использоваться наименьшие дозы лоратадина или дезлоратадина как наиболее изученных препаратов, а при их неэффективности — дифенгидрамина (С) [27, 39]. Недопустимо применение астемизола и терфенадина ввиду аритмогенного действия, а также выявленного эмбриотоксического действия в испытаниях на животных.

Следует взвешивать потенциальную пользу для матери и риск для плода при назначении любых препаратов во время беременности; объяснять пациентке необходимость приема антигистаминных препаратов во время беременности при остром или рецидивирующем течении крапивницы, информировать о наличии минимального риска и сохранении здоровья матери в интересах плода.

Все антигистаминные ЛС поступают в грудное молоко. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, получают примерно 0,1% дозы препарата при пероральном употреблении его матерью. Н1-БГ I поколения у таких детей могут вызывать седацию и другие побочные эффекты [41, 42]. При лактации возможно использование (при необходимости) наименьших доз лоратадина или цетиризина (С) [39, 43].

Как и все препараты при беременности и лактации, Н1-БГ должны применяться в минимальной эффективной дозе.

У пожилых лиц существует предрасположенность к развитию побочных эффектов со стороны ЦНС при применении ЛС, проникающих через гематоэнцефалический барьер. При назначении в этой группе пациентов Н1-БГ I поколения даже в рекомендуемых производителем дозах есть высокий риск седации, когнитивной дисфункции, нарушения внимания, речи и других побочных эффектов [41, 42].

Кроме того, у пожилых пациентов часто имеет место полипрагмазия, поэтому возрастает вероятность взаимодействия седативных антигистаминных препаратов с другими ЛС.

Н1-БГ I поколения противопоказаны пациентам с глаукомой и гипертрофией простаты [41, 42].

Заключение

Крапивница/АО — это гетерогенная группа заболеваний, для которой характерны многообразие клинических проявлений и различные механизмы развития. Поэтому логично, что для ее лечения должен применяться ступенчатый подход, основанный на форме крапивницы, тяжести, патогенезе и особенностях течения. Алгоритм такого подхода приведен в других публикациях [1, 15], здесь же рассматривались рекомендации по применению отдельных препаратов и приводились доказательства их эффективности.

Необходимо помнить, что антигистаминные препараты показаны практически всем пациентам с крапивницей, за исключением некоторых больных с изолированным АО, в частности с наследственным. Кроме того, без особых показаний желательно избегать назначения антигистаминных и других системных препаратов в I триместре беременности, несмотря на то, что в исследованиях не было отмечено тератогенного эффекта. Добавление блокатора лейкотриеновых рецепторов к антигистаминной терапии у взрослых пациентов может давать дополнительный эффект, когда обострение крапивницы связано с приемом пищевых псевдоаллергенов, аспирина или наличием функциональных аутоантител.

В настоящее время требуются дополнительные исследования уже существующих ЛС для лечения крапивницы, особенно хронической, и поиск новых высокоэффективных препаратов. При этом нужно учитывать, что в отличие от антигистаминных ЛС применение большинства препаратов второй и третьей линий, в частности циклоспорина и омализумаба, сопряжено с высокой стоимостью и/или существенным риском выраженных побочных эффектов.

Литература

1. Zuberbier T. A Summary of the New International EAACI/GA (2)LEN/EDF/WAO Guidelines in Urticaria // World Allergy Organ J. 2012, Jan; 5 (Suppl 1): S1–5. doi: 10.1097/WOX.0 b013 e3181 f13432. Epub 2012, Jan 13.
2. Monroe E. W., Fox R. W., Green A. W. et al. Efficacy and safety of loratadine (10 mg once daily) in the management of idiopathic chronic urticaria // J. Am. Acad. Dermatol. 1988; 19: 138–139.
3. Ring J., Hein R., Gauger A. et al. Once-daily desloratadine improves the signs and symptoms of chronic idiopathic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // Int. J. Dermatol. 2001; 40: 72–76.
4. La Rosa M., Leonardi S., Marchese G. et al. Double-blind multicenter study on the efficacy and tolerability of cetirizine compared with oxatomide in chronic idiopathic urticaria in preschool children // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2001; 87: 48–53.
5. Nettis E., Colanardi M. C., Paradiso M. T., Ferrannini A. Desloratadine in combination with montelukast in the treatment of chronic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // Clin. Exp. Allergy. 2004; 34: 1401–1407.
6. Sastre J. Ebastine in allergic rhinitis and chronic idiopathic urticaria // Allergy. 2008; 63 (Suppl. 89): 1–20. Review.
7. Handa S., Dogra S., Kumar B. Comparative efficacy of cetirizine and fexofenadine in the treatment of chronic idiopathic urticaria // J. Dermatol. Treat. 2004; 15: 55–57.
8. Finn A. F. Jr., Kaplan A. P., Fretwell R. et al. A double-blind, placebo-controlled trial of fexofenadine HCl in the treatment of chronic idiopathic urticaria // J. Allergy Clin. Immunol. 1999; 104: 1071–1078.
9. Nettis E., Colanardi M. C., Barra L. et al. Levocetirizine in the treatment of chronic idiopathic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // Br. J. Dermatol. 2006; 154: 533–538.
10. Aberer W., Kranke B. One-year treatment of chronic urticaria with mizolastine: efficacy and safety // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2001; 15 (1): 77–79.
11. Gimenez-Arnau A., Pujol R. M., Ianosi S. et al. Rupatadine in the treatment of chronic idiopathic urticaria: a double-blind, randomized, placebo-controlled multicentre study // Allergy. 2007; 62: 539–546.
12. Holgate S., Canonica G., Simons F. et al. Consensus group on new-generation antihistamines (CONGA): present status and recommendations // Clin. Exp. Allergy. 2003; 33: 1305–1324.
13. Wedi B., Kapp A. Chronic urticaria: assessment of current treatment. Exp. Rev. Clin. Immunol. 2005; 1: 459–473.
14. Asero R., Tedeschi A., Cugno M. Treatment of chronic urticaria // Immunol Allergy Clin North Am. 2014 Feb; 34 (1): 105–116. doi: 10.1016/j.iac.2013.09.013. Epub 2013, Oct 28.
15. Maurer M., Magerl M., Metz M., Zuberbier T. Revisions to the international guidelines on the diagnosis and therapy of chronic urticaria // J Dtsch Dermatol Ges. 2013, Aug 19. doi: 10.1111/ddg.12194. .
16. Church D. S., Baiardini I., Staevska M. et al. The effectiveness of antihistamines in up to four-times conventional doses on urticarial discomfort and quality of life in difficult-to-treat urticaria. Abstract 1501, Warsaw: XXVIII EAACI Congress, 2009.
17. Bleehen S. S., Thomas S. E., Greaves M. W. et al. Cimetidine and chlorpheniramine in the treatment of chronic idiopathic urticaria: a multi-centre randomized double-blind study // Br. J. Dermatol. 1987; 117: 81–88.
18. Paul E., Bofldeker R. H. Treatment of chronic urticaria with terfenadine and ranitidine: a randomized double-blind study in 45 patients // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1986; 31: 277–280.
19. Breneman D. L. Cetirizine versus hydroxyzine and placebo in chronic idiopathic urticaria // Ann. Pharmacother. 1996; 30: 1075–1079.
20. Garg G., Thami G. P. Comparative efficacy of cetirizine and levocetirizine in chronic idiopathic urticaria // J. Dermatol. Treat. 2007; 18: 23–24.
21. Potter P. C., Kapp A., Mauer M. et al. Comparison of the efficacy of levocetirizine 5 mg and desloratadine 5 mg in chronic urticaria patients // Allergy. 2009; 64 (4): 596–604.
22. Kaplan A. P. Clinical practice. Chronic urticaria and angioedema // N. Engl. J. Med. 2002; 346: 175–179.
23. Zuberbier T., Bindslev-Jensen C., Canonica W. et al. EAACI/GA2LEN/EDF guideline: management of urticaria // Allergy. 2006; 61: 321–331.
24. Brodell L. A., Beck L. A. Differential diagnosis of chronic urticaria // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2008; 100: 181–188.
25. Frank M. M. Hereditary angioedema // J. Allergy Clin. Immunol. 2008; 121: S398–S401.
26. Колхир П. В., Игнатьев И. В., Сычев Д. А., Кукес В. Г. Влияние носительства генотипов по полиморфному маркеру С3435 Т гена MDR1, кодирующего гликопротеид-P, на фармакокинетику блокатора Н1-гистаминовых рецепторов III поколения фексофенадина // Аллергол. и иммунол. 2006; 3 (3): 279.
27. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C. et al. EAACI/GA2 LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria // Allergy. 2009; 64: 1427–1443.
28. St-Pierre J. P., Kobric M., Rackham A. Effect of ketotifen treatment on coldinduced urticaria // Ann. Allergy. 1985; 55: 840–843.
29. Cap J. P., Schwanitz H. J., Czarnetzki B. M. Effect of ketotifen in urticaria factitia and urticaria cholinergica in a crossover double-blind trial // Hautarzt. 1985; 36: 509–511.
30. Vena G. A., D’Argento V., Cassano N., Mastrolonardo M. Sequential therapy with nimesulide and ketotifen in delayed pressure urticaria // Acta Derm. Venereol. 1998; 78: 304–305.
31. Kaplan A. P. Urticaria and angioedema. In: Allergy: principles and practice, 5 th edn. Ed. by E. F. Ellis, E. Middleton et al. St. Louis: Mosby-Year Book, 1998: 1104–1122.
32. Katz S. I. Mechanisms involved in allergic contact dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 1990; 86: 670–672.
33. Equipo editorial del Martindale: Antihistaminicos. En Martindale-Guia completa de consulta farmacoterapeutica. Dir. por S. C. Sweetman. Barcelona: Pharma Editores, 2003: 531–557.
34. Simons F. E. R. On behalf of the ETAC Study Group. Prospective, long-term safety evaluation of the H1-receptor antagonist cetirizine in very young children with atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. 1999; 104: 433–440.
35. Simons F. E. R. On behalf of the Early Prevention of Asthma in Atopic Children (EPAAC) Study Group. Safety of levocetirizine treatment in young atopic children: an 18-month study // Pediatr. Allergy Immunol. 2007; 18: 535–542.
36. Grimfeld A., Holgate S. T., Canonica G. W. et al. Prophylactic management of children at risk for recurrent upper respiratory infections: the Preventia I Study. Clin. Exp. Allergy 2004; 34: 1665–1672.
37. Yawn В., Knudtson М. Treating Asthma and Comorbid Allergic Rhinitis in Pregnancy: Safety of AR Drug Classes During Pregnancy Antihistamines https://www.medscape.com/viewarticle/558444_13.
38. Фассахов Р. С. Лечение бронхиальной астмы у беременных. Качество жизни // Медицина. 2007; 1 (18): 50–55.
39. Grattan C. E., Humphreys F. British Association of Dermatologists Therapy Guidelines and Audit Subcommittee. Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children // Br. J. Dermatol. 2007; 157 (6): 1116–1123.
40. Wallace D. V., Dykewicz M. S. et al. The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameter // J. Allergy Clin. Immunol. Aug 2008: 1–84.
41. Simons F. E. R. Advances in H1-antihistamines // N. Engl. J. Med. 2004; 351: 2203–2217.
42. Simons F. E. R., Akdis C. A. Histamine and antihistamines. In: Middleton’s Allergy Principles and Practice, 7 th edn. Ed. by N. F. Adkinson Jr., W. W. Busse et al. St. Louis: Mosby Inc. (an affiliate of Elsevier Science), 2008: 1517–1547.
43. Powell R. J., Du Toit G. L. et al. BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angio-oedema // Clin. Exp. Allergy. 2007; 37: 631–650.

П. В. Колхир1, кандидат медицинских наук Н. Г. Кочергин, доктор медицинских наук, профессор О. А. Косоухова

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация