В России вступило в силу постановление правительства, которое включило лекарства на основе прегабалина, тапентадола и тропикамида в список сильнодействующих и ядовитых веществ, оборот которых регулирует Уголовный кодекс. Все три препарата входят в список жизненно необходимых и важнейших (ЖНВЛП).
Ранее препараты с этими действующими веществами были включены в перечень лекарственных средств для медицинского применения, которые подлежат предметно-количественному учету. Аптеки обязаны были продавать их строго по рецепту, в противном случае им грозила административная ответственность.
Вопрос-ответ Какие лекарства попали в список сильнодействующих веществ?
Теперь продажа лекарств на основе прегабалина, тапентадола и тропикамида без рецепта грозит уголовной ответственностью по ст. 234 УК РФ («Незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта»). Наказание грозит не только продавцам, но и гражданам — за незаконное изготовление, переработку, приобретение, хранение или незаконный сбыт этих препаратов. Максимальная ответственность по ст. 234 представляет собой лишение свободы сроком до 8 лет и штраф до 200 тысяч рублей.
В Минздраве заявили, что ужесточение наказания за отпуск препаратов на основе прегабалина, тапентадола и тропикамида без рецепта связано с тем, что ими зачастую злоупотребляют наркозависимые люди.
Для чего применяются лекарства с тропикамидом?
Действующее вещество тропикамид применяется в глазных каплях. Их назначают при спазмах в мышцах, отвечающих за фокусировку зрения, — когда человек с плохим зрением, не пользующийся очками, сильно напрягает глазные мышцы, чтобы что-либо рассмотреть.
Чаще всего подобные препараты применяются для исследования глазного дна. Капли с тропикамидом временно расширяют зрачок пациента, что позволяет врачу провести процедуру. Этот эффект сохраняется в течение 4-6 часов, после чего зрачок принимает первоначальный размер. Кроме того, препараты с тропикамидом могут использовать в офтальмологии при лечении воспалительных процессов, а также в хирургии, до и после офтальмологических операций.
Во время действия препарата тропикамид блокирует рецепторы радужной оболочки глаза. Поэтому врачи советуют пациентам отказаться на несколько часов от вождения автомобиля и деятельности, требующей повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Кроме того, капли с этим действующим веществом не рекомендуется использовать людям с глаукомой, при повышенном внутриглазном давлении и гиперчувствительности глаз.
Палексия
| Приведённая выше информация по применению данного препарата представлена исключительно в ознакомительных целях и предназначена для специалистов. Для получения более полной информации необходимо обращаться к аннотации производителя, находящейся в упаковке. Перед началом применения любого препарата рекомендована консультация врача. |
Торговое название препарата: Палексия (Palexia)
Международное непатентованное наименование: Тапентадол (Tapentadol)
Лекарственная форма: Таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой
Действующее вещество: Тапентадол (Tapentadol)
Фармакотерапевтическая группа: Анальгетическое наркотическое средство
Фармакологические свойства:
Тапентадол — мощный анальгетик, являющийся агонистом опиоидных μ-рецепторов и ингибитором обратного захвата норадреналина. Тапентадол непосредственно оказывает анальгетическое действие без участия фармакологически активных метаболитов.
Тапентадол продемонстрировал эффективность при боли ноцицептивного, нейропатического, висцерального генеза и при боли, вызванной воспалительным процессом. В ходе клинических исследований препарата при боли в спине, онкологических и неонкологических болях была подтверждена обезболивающая эффективность тапентадола.
Действие на сердечно-сосудистую систему: при тщательном изучении интервала QT, никаких эффектов от приема терапевтических и превышающих терапевтические доз тапентадола в отношении интервала QT установлено не было. Тапентадол не оказывал значимых эффектов и на другие параметры ЭКГ (ЧСС, интервал PR, комплекс QRS, морфологию зубца Т и U).
Фармакокинетика
Всасывание
Средняя абсолютная биодоступность тапентадола после приема внутрь однократной дозы натощак в таблетках пролонгированного действия, покрытых пленочной оболочкой, составляет примерно 32% ввиду интенсивного пресистемного метаболизма. Cmax тапентадола в плазме крови наблюдаются между 3 и 6 ч после приема внутрь таблеток пролонгированного действия, покрытых пленочной оболочкой.
Пропорциональный дозе рост AUC (наиболее значимый параметр для лекарственных форм пролонгированного действия) отмечен после приема внутрь таблеток пролонгированного действия в пределах терапевтического диапазона доз.
Долговременный прием тапентадола внутрь дважды в день в дозах 86 мг и 172 мг в таблетках пролонгированного действия показал, что коэффициент накопления равен примерно 1.5, что главным образом определялось по интервалу дозирования и T1/2 тапентадола. Css тапентадола в плазме крови достигается на вторые сутки после начала приема внутрь таблеток пролонгированного действия, покрытых пленочной оболочкой.
Влияние пищи
AUC и Cmax тапентадола возрастали на 8% и 18% соответственно при приеме внутрь таблеток пролонгированного действия после приема жирной высококалорийной пищи. Время достижения Cmax откладывается на 1.5 ч при приеме высококалорийной пищи. Это было расценено клинически незначимым. Препарат Палексия можно принимать внутрь как до, так и после приема пищи.
Распределение
Связывание с белками плазмы крови низкое и не превышает 20%. Тапентадол имеет большой Vd. После в/в введения тапентадола Vd в терминальной фазе элиминации составляет 540±98 л.
Метаболизм
Тапентадол подвергается выраженному метаболизму. Около 97% соединения метаболизируется. Основным путем метаболизма тапентадола является конъюгация с глюкуроновой кислотой. После приема внутрь примерно 70% дозы выводится с мочой в виде конъюгированных форм (55% глюкуронида и 15% тапентадола сульфата). Уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза (УГТ) является основным ферментом, участвующим в процессе глюкуронирования (главным образом изоферменты UGT1A6, UGT1A9 и UGT2B7). В общей сложности 3% тапентадола выводится с мочой в неизмененном виде. Тапентадол также метаболизируется до N-дезметилтапентадола (13%) под действием изоферментов CYP2C9 и CYP2C19 и до гидрокситапентадола (2%) под действием изофермента CYP2D6, которые далее подвергаются конъюгации. По этой причине метаболизм тапентадола, опосредованный через систему изоферментов цитохрома Р450, имеет меньшее значение по сравнению с глюкуронированием.
Ни один из метаболитов тапентадола не обладает анальгетическим действием.
Выведение
Тапентадол и его метаболиты выводятся почти полностью (99%) почками. Общий клиренс после в/в введения составляет 1530±177 мл/мин. Конечный T1/2 после приема тапентадола внутрь в таблетках пролонгированного действия, покрытых пленочной оболочкой, составляет в среднем 5-6 ч.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Пациенты пожилого возраста. AUC тапентадола сходна у пожилых (65-78 лет) и пациентов среднего возраста (19-43 года), при этом у пожилых пациентов средняя величина Cmax на 16% ниже, чем у пациентов среднего возраста.
Нарушение функции почек. AUC и Cmax тапентадола сопоставимы у пациентов с различной степенью функциональной активности почек (от нормы до тяжелого нарушения). И наоборот, с нарастанием выраженности почечной недостаточности отмечалось увеличение AUC тапентадола-О-глюкуронида. У пациентов с легким, умеренным и тяжелым нарушением функции почек отмечалось увеличение AUC тапентадола-О-глюкуронида в 1.5, 2.5 и 5.5 раза по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек соответственно.
Нарушение функции печени. У пациентов с нарушением функции печени прием тапентадола внутрь характеризовался более высокими значениями AUC и концентрации в сыворотке по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени. Отношения фармакокинетических показателей тапентадола для групп пациентов с легкой и умеренной печеночной недостаточностью при сравнении с группой пациентов с нормальной функцией печени составили 1.7 и 4.2 соответственно для AUC; 1.4 и 2.5 соответственно для Cmax; и 1.2 и 1.4 соответственно для T1/2. Скорость образования тапентадола-О-глюкуронида у пациентов с более выраженным нарушением функции печени ниже.
Фармакокинетическое взаимодействие
Тапентадол главным образом метаболизируется посредством 2 фазы (глюкуронирования), и только малое количество метаболизируется через окислительные процессы 1 фазы. Поскольку глюкуронирование является системой высоких возможностей с низким аффинитетом, какое-либо клинически значимое взаимодействие, связанное с глюкуронированием, маловероятно. Это подтверждено опытом одновременного применения тапентадола с напроксеном и пробенецидом, наблюдалось увеличение AUC тапентадола на 17% и 57% соответственно. При одновременном применении с парацетамолом и ацетилсалициловой кислотой никаких изменений фармакокинетических показателей тапентадола не наблюдалось.
При исследовании возможного влияния метоклопрамида и омепразола на абсорбцию тапентадола не выявлено клинически значимого влияния на концентрацию тапентадола в плазме крови.
Тапентадол не является индуктором или ингибитором изоферментов цитохрома Р450. Поэтому клинически значимые взаимодействия, опосредуемые через систему изоферментов цитохрома Р450, маловероятны.
Связывание тапентадола с белками плазмы крови низкое (примерно 20%). По этой причине вероятность фармакокинетического взаимодействия за счет вытеснения из связи с белками плазмы мала.
Показания к применению:
— хронический болевой синдром средней и высокой степени тяжести.
Препарат применяется лишь при болевом синдроме средней и сильной интенсивности, требующем назначения опиоидных анальгетиков.
Противопоказания:
— повышенная чувствительность к тапентадолу или любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата;
— в ситуациях, когда противопоказаны препараты-агонисты опиоидных μ-рецепторов, т.е. у пациентов со значительным угнетением дыхания (при невозможности наблюдения или отсутствии реанимационного оборудования), а также у пациентов с обострением или тяжелой бронхиальной астмой или гиперкапнией;
— наличие или подозрение на паралитическую непроходимость кишечника;
— острая интоксикация алкоголем, снотворными препаратами, анальгетиками центрального действия и психотропными препаратами;
— у пациентов, получающих ингибиторы МАО, или принимавших их в течение последних 14 дней;
— тяжелая почечная недостаточность;
— тяжелая печеночная недостаточность;
— возраст до 18 лет;
— дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция.
С осторожностью
— при повышенном риске неправильного применения или злоупотребления препаратом;
— при нарушении функции дыхания;
— у пациентов с черепно-мозговой травмой и угнетением сознания;
— у пациентов с судорожным синдромом в анамнезе или любыми состояниями, которые увеличивают риск развития судорог;
— у пациентов с печеночной недостаточностью средней степени тяжести;
— у пациентов с патологией желчевыводящих путей и острым панкреатитом;
— у пациентов с пониженным АД.
Рекомендуется постепенное снижение дозы препарата Палексия перед полной отменой.
Необходима осторожность при одновременном применении препарата Палексия с серотонинергическими препаратами.
Применение при беременности и кормлении грудью
Данные о применении тапентадола при беременности ограничены. В исследованиях на животных тератогенного действия, связанного с тапентадолом, не обнаружено. Однако в дозах, превышающих верхнюю границу терапевтической, были выявлены задержка эмбрионального развития и эмбриотоксичность (эффекты на ЦНС, связанные с агонизмом к опиоидным μ-рецепторам). Было выявлено воздействие на постнатальное развитие потомства при назначении тапентадола в дозах, не вызывавших нежелательных явлений у беременных самок.
Применение препарата Палексия при беременности допустимо, если потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
Влияние тапентадола при применении во время родов не известно. Применять тапентадол во время родов и непосредственно перед родами не рекомендуется. В силу сродства тапентадола к опиоидным μ-рецепторам, новорожденные, матери которых принимали тапентадол, должны тщательно наблюдаться в связи с возможностью угнетения дыхания.
Информация по экскреции тапентадола с грудным молоком ограничена. Физико-химические и фармакодинамические/токсикологические данные по тапентадолу указывают на экскрецию с грудным молоком, поэтому риск воздействия на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, не может быть исключен. Препарат Палексия не следует назначать в период грудного вскармливания.
Применение при нарушениях функции печени
Коррекции доз у пациентов с легкой печеночной недостаточностью не требуется. Необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата Палексия пациентам с умеренно выраженной печеночной недостаточностью. Лечение таких пациентов следует начинать с 50 мг тапентадола в таблетках пролонгированного действия, покрытых пленочной оболочкой, не чаще одного раза в сутки. Дальнейшая терапия должна быть направлена на поддержание анальгетического эффекта с приемлемым уровнем переносимости. Опыта применения у пациентов с тяжелым нарушением функции печени нет, поэтому применение в данной группе пациентов противопоказано.
Применение при нарушениях функции почек
Коррекции доз у пациентов с легкой или умеренной почечной недостаточностью не требуется. Опыта применения у пациентов с тяжелым нарушением функции почек нет, поэтому применение препарата в данной группе пациентов противопоказано.
Применение у детей
Препарат Палексия противопоказан к применению пациентам в возрасте до 18 лет в связи с недостаточностью данных по эффективности и безопасности.
Применение у пожилых пациентов
В целом, рекомендованные дозы для пожилых пациентов с нормальной функцией печени и почек такие же, как и для пациентов среднего возраста с нормальной функцией почек и печени. Поскольку у пожилых пациентов более вероятно снижение функции почек и печени, следует соблюдать осторожность при выборе дозы и не превышать рекомендуемые.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами:
Одновременное применение тапентадола с бензодиазепинами, барбитуратами и опиоидами (анальгезирующие, противокашлевые средства и средства для лечения синдрома «отмены») может повысить риск угнетения дыхания. Препараты, угнетающие деятельность ЦНС (бензодиазепины, нейролептики, блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов, опиоиды, алкоголь), могут усиливать седативный эффект тапентадола и угнетение ЦНС. Если комбинация тапентадола и препаратов, вызывающих угнетение дыхания или ЦНС, необходима, следует решить вопрос о снижении дозы препаратов.
Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении тапентадола с агонистами-антагонистами опиоидных μ-рецепторов (например, пентазоцин, налбуфин) или частичными агонистами опиоидных μ-рецепторов (например, бупренорфин). При одновременном применении с бупренорфином была отмечена необходимость повышения дозы агонистов опиоидных μ-рецепторов, и в данных обстоятельствах необходим тщательный мониторинг таких побочных эффектов, как угнетение дыхания.
Имеются единичные сообщения о развитии серотонинового синдрома, по времени совпадавшего с одновременным применением тапентадола и серотонинергических препаратов, например, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Возможными симптомами серотонинового синдрома могут быть, например: спутанность сознания, возбуждение, повышение температуры тела, повышенное потоотделение, атаксия, гиперрефлексия, миоклония и диарея. Отмена серотонинергических препаратов обычно приводила к быстрому исчезновению симптомов. Терапия определяется характером и выраженностью симптомов.
Поскольку основным путем метаболизма тапентадола является конъюгация с глюкуроновой кислотой с участием изоферментов UGT1A6, UGT1A9 и UGT2B7, одновременное применение с мощными ингибиторами этих изоферментов (такими как кетоконазол, флуконазол, меклофенамовая кислота) может увеличивать системную экспозицию тапентадола.
Пациентам, находящимся на лечении тапентадолом, следует соблюдать осторожность в начале и при окончании одновременного применения мощных индукторов ферментных систем печени (например, рифампицина, фенобарбитала, препаратов зверобоя), поскольку это может привести соответственно к снижению эффективности или риску возникновения побочных эффектов.
Тапентадол противопоказан пациентам, получающим ингибиторы МАО или принимавшим их последние 14 дней, т.к. возможно повышение содержания норадреналина, что может вызвать побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как гипертонический криз.
Способ применения и дозы:
Как и при лечении другими анальгетиками с центральным механизмом действия, дозу препарата следует подбирать индивидуально в соответствии с выраженностью болевого синдрома, ранее проводимой терапией и возможностью наблюдения за пациентом. Препарат Палексия в таблетках пролонгированного действия, покрытых пленочной оболочкой, следует принимать дважды в сутки, приблизительно через каждые 12 часов, независимо от приема пищи. Таблетку необходимо принять внутрь с достаточным количеством жидкости, не разжевывая, не разламывая и не растворяя.
Начало лечения
Пациенты, не принимающие наркотические анальгетики: терапию следует начинать с дозы 50 мг 2 раза/сут.
Пациенты, принимающие наркотические анальгетики: при переходе с других наркотических анальгетиков на препарат Палексия и выборе начальной дозы следует принимать во внимание характеристики ранее назначавшегося препарата, частоту его приема и среднюю суточную дозу.
Подбор дозы и поддерживающая терапия
После начала лечения, под тщательным наблюдением врача, дозу следует подбирать индивидуально до достижения адекватного обезболивания при минимуме побочных эффектов. Имеющийся опыт показывает, что режим подбора дозы тапентадола с увеличением на 50 мг 2 раза/сут каждые 3 дня у большинства пациентов оказывается достаточным для достижения адекватного контроля боли.
Суточная доза тапентадола свыше 500 мг в таблетках пролонгированного действия, покрытых пленочной оболочкой, не назначалась, поэтому в таких дозах препарат применять не рекомендуется.
Завершение лечения
При одномоментном прекращении приема тапентадола возможно развитие синдрома отмены. Рекомендуется постепенное снижение дозы препарата перед полной отменой в целях предупреждения развития синдрома отмены.
Взрослые, имеющие хронические заболевания
Коррекции доз у пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней степени не требуется. Опыта применения у пациентов с тяжелым нарушением функции почек нет, поэтому применение препарата в данной группе пациентов противопоказано.
Коррекции доз у пациентов с легкой печеночной недостаточностью не требуется. Необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата Палексия пациентам с умеренно выраженной печеночной недостаточностью. Лечение таких пациентов тапентадолом в форме таблеток пролонгированного действия, покрытых пленочной оболочкой, следует начинать с дозы 50 мг не чаще 1 раза/сут. Дальнейшая терапия должна быть направлена на поддержание анальгетического эффекта с приемлемым уровнем переносимости. Опыта применения у пациентов с тяжелым нарушением функции печени нет, поэтому применение в данной группе пациентов противопоказано.
В целом, рекомендованные дозы для пациентов пожилого возраста (от 65 лет и старше) с нормальной функцией печени и почек такие же, как и для пациентов среднего возраста с нормальной функцией почек и печени. Поскольку у пожилых пациентов более вероятно снижение функции почек и печени, следует соблюдать осторожность при выборе дозы и не превышать рекомендуемые.
Препарат Палексия противопоказан к применению детям в возрасте до 18 лет в связи с недостаточностью данных по эффективности и безопасности.
Особые указания:
Возможное злоупотребление препаратом
Существует потенциальный риск злоупотребления препаратом Палексия. Это следует учитывать при назначении препарата в ситуациях, когда есть опасность неправильного применения, злоупотребления препаратом или передачи препарата другим лицам.
Все пациенты, получавшие лечение препаратами — агонистами опиоидных μ-рецепторов, подлежат тщательному контролю в отношении злоупотребления препаратом и зависимости.
Угнетение дыхания
В высоких дозах и у пациентов с повышенной чувствительностью к агонистам опиоидных μ-рецепторов тапентадол может провоцировать дозозависимое угнетение дыхания. По этой причине пациентам с нарушением функции дыхания препарат Палексия должен назначаться с осторожностью. Следует рассмотреть возможность применения анальгетиков, не относящихся к агонистам опиоидных μ-рецепторов, а препарат Палексия у таких пациентов должен применяться только под тщательным медицинским наблюдением и в минимальных эффективных дозах. При угнетении дыхания лечение должно проводиться как и в случае угнетения дыхания на фоне применения любого другого агониста опиоидных μ-рецепторов.
Черепно-мозговая травма и повышение внутричерепного давления
Как и при применении других препаратов — агонистов опиоидных μ-рецепторов, тапентадол не должен назначаться пациентам, которые могут оказаться особенно чувствительными к патофизиологическим реакциям, развивающимся при увеличении парциального давления углекислого газа в интракраниальных сосудах и ткани мозга, например, при повышении внутричерепного давления, угнетении сознания или коме. Анальгетики, характеризующиеся сродством к опиоидным μ-рецепторам, могут маскировать клинические проявления черепно-мозговой травмы. Препарат Палексия должен применяться с осторожностью у пациентов с черепно-мозговой травмой и опухолями головного мозга.
Судороги
Систематического изучения тапентадола у пациентов с судорожным синдромом не проводилось. Тем не менее, подобно другим анальгетикам со сродством к опиоидным μ-рецепторам, препарат Палексия должен назначаться с осторожностью пациентам с судорожным синдромом в анамнезе или любыми состояниями, которые подвергают пациента риску развития судорог.
Печеночная недостаточность
У пациентов с легкой и умеренной печеночной недостаточностью выявлено соответственно 2-кратное и 4.5-кратное повышение системной экспозиции по сравнению с пациентами с нормальной функцией печени. Препарат Палексия должен применяться с осторожностью у пациентов с умеренно выраженной печеночной недостаточностью. Препарат Палексия у пациентов с тяжелым нарушением функции печени не изучался и поэтому противопоказан к применению у данной группы пациентов.
Применение при патологии поджелудочной железы и желчных протоков
Препараты, обладающие сродством к опиоидным μ-рецепторам, могут вызывать спазм сфинктера Одди. Препарат Палексия должен применяться с осторожностью у пациентов с патологией желчевыводящих путей и острым панкреатитом.
Синдром отмены
При одномоментном прекращении приема тапентадола возможно развитие синдрома отмены. Возможно появление следующих симптомов: тревога, повышенное потоотделение, бессонница, озноб, боль, тошнота, тремор, диарея, симптомы со стороны верхних дыхательных путей, пилоэрекция и, редко, галлюцинации. В целях профилактики синдрома отмены рекомендуется постепенное снижение дозы препарата перед полной отменой.
Снижение АД
Препарат Палексия может вызвать значительное снижение АД особенно у пациентов с гиповолемией или принимающих одновременно с тапентадолом препараты, снижающие тонус периферических сосудов (например, производные фенотиазина, средства для наркоза).
Серотониновый синдром
Имеются сообщения о развитии угрожающего жизни серотонинового синдрома при одновременном применении тапентадола даже в терапевтических дозах с серотонинергическими препаратами: селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклическими антидепрессантами, триптанами, препаратами, оказывающими воздействие на серотонинергическую передачу в ЦНС (например, миртазапин, тразодон и трамадол), и препаратами, нарушающими метаболизм серотонина (например, ингибиторами МАО). Возможными симптомами серотонинового синдрома могут быть, например: спутанность сознания, возбуждение, кома, тахикардия, повышение температуры тела, нарушение координации движений, тошнота, рвота и диарея.
Тапентадол должен применяться с осторожностью у пациентов с адренокортикальной недостаточностью (например, при болезни Аддисона), у пациентов с алкогольным делирием, токсическим психозом, у пациентов с микседемой и гипотиреозом, а также при гипертрофии предстательной железы и стриктурах уретры.
Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами
Как и другие препараты — агонисты опиоидных μ-рецепторов, Палексия может негативно влиять на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами, т.к. оказывает влияние на ЦНС. Особенно часто такое действие возможно в начале лечения, при любых изменениях дозы препарата, при одновременном приеме с транквилизаторами или алкоголем. Пациенты должны воздерживаться от вождения автомобиля и занятий потенциально опасными видами деятельности.
Побочные действия:
Примерно у 60% пациентов, принимавших препарат Палексия в таблетках пролонгированного действия, покрытых пленочной оболочкой, наблюдались побочные реакции, преимущественно легкой или умеренной интенсивности. Наиболее частыми из них были нарушения со стороны ЖКТ и ЦНС (тошнота, головокружение, запор, головная боль и сонливость).
В таблице представлены побочные реакции препарата Палексия, выявленные при его применении. Определение категорий частоты побочных реакций: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, <1/10), нечасто (≥1/1 000, <1/100), редко (≥1/10 000, <1/1 000), очень редко (<1/10 000).
Очень часто (≥1/10) Часто (от ≥1/100 до <1/10) Нечасто (от ≥1/1 000 до <1/100) Редко (от ≥1/10 000 до <1/1 000) Со стороны иммунной системы гиперчувствительность* Со стороны обмена веществ снижение аппетита уменьшение массы тела Нарушения психики нарушения сна тревога подавленное настроение повышенная возбудимость беспокойство необычные сновидения нарушения восприятия дезориентация в месте и во времени психомоторное возбуждение спутанность сознания эйфория лекарственная зависимость патологическое мышление Со стороны нервной системы головокружение головная боль сонливость непроизвольные сокращения мышц тремор расстройства внимания парестезии гипестезии нарушение равновесия седативный эффект обморок нарушение памяти когнитивные нарушения угнетение сознания дизартрия нарушения координации предобморочное состояние судороги Со стороны органа зрения нарушение зрения Со стороны сердечно-сосудистой системы приливы увеличение ЧСС снижение ЧСС ощущение сердцебиения снижение АД Со стороны дыхательной системы одышка угнетение дыхания Со стороны пищеварительной системы тошнота запор рвота диарея диспепсия дискомфорт в животе нарушение эвакуации содержимого желудка Со стороны кожи и подкожных тканей зуд гипергидроз сыпь крапивница Со мочевыделительной системы поллакиурия затруднение мочеиспускания Со стороны репродуктивной системы и молочной железы Сексуальная дисфункция Общие реакции усталость сухость слизистой оболочки (рта, глаз и горла) астения ощущение изменения температуры тела отеки синдром отмены раздражительность необычные ощущения ощущение опьянения чувство расслабленности
* При постмаркетинговом применении препарата сообщалось о редких случаях ангионевротического отека, анафилаксии и анафилактического шока.
При приеме препарата Палексия внутрь в таблетках пролонгированного действия, покрытых пленочной оболочкой, длительностью до 1 года отмечены случаи слабо выраженного синдрома отмены при резком прерывании терапии, по тяжести они классифицировались как легкие. Тем не менее, врачи должны принимать во внимание возможность возникновения синдрома отмены и обеспечить необходимое лечение в случае его возникновения.
Риск возникновения суицидальных мыслей выше у пациентов, страдающих от хронической боли. Кроме того, лекарственные препараты с выраженным влиянием на моноаминергическую систему увеличивают риск суицидального поведения у пациентов, страдающих от депрессии, особенно в начале лечения. Клинические исследования и постмаркетинговый опыт применения тапентадола не выявили доказательств повышенного риска. Если возникли указанные в инструкции побочные эффекты, или замечены другие побочные эффекты, не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.
Передозировка:
Данные по передозировке очень ограничены.
Симптомы: следует ожидать присущих всем препаратам, обладающим центральным анальгетическим действием и характеризующимся сродством к опиоидных μ-рецепторам симптомов — миоз, рвота, коллапс, угнетение сознания вплоть до комы, судороги и угнетение дыхания с возможностью его остановки.
Лечение: лечение передозировки должно быть сосредоточено на устранении симптомов стимуляции опиоидных μ-рецепторов. При подозрении на передозировку тапентадола основное внимание должно быть уделено восстановлению проходимости дыхательных путей и применению управляемой или контролируемой вентиляции легких. Полные антагонисты опиоидных рецепторов, такие как налоксон, являются специфичными антидотами в отношении угнетения дыхания, связанного с передозировкой наркотических анальгетиков. Угнетение дыхания после передозировки может превышать продолжительность действия антагониста опиоидных рецепторов. Назначение антагониста опиоидных рецепторов не заменяет непрерывного контроля состояния дыхательных путей, контроля нарушений дыхания и кровообращения, развившихся в результате передозировки наркотических анальгетиков. Если ответ на введение антагонистов опиоидных рецепторов недостаточный или кратковременный, возможно дополнительное введение антагониста опиоидных рецепторов.
Очищение ЖКТ может проводиться с целью удаления не абсорбировавшегося тапентадола. Применение активированного угля или промывание желудка может быть выполнено в течение 2 часов после приема внутрь. Перед очищением ЖКТ необходимо обезопасить дыхательные пути.
Условия хранения:
Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 30°С. Срок годности: 3 года.
Условия отпуска из аптек: По рецепту.
Производитель: GRUNENTHAL GmbH, Германия (4032129036925, 4032129036970, 4032129082113, 4011548022733)
Кому назначают лекарства с прегабалином?
Лекарства на основе прегабалина относятся к противоэпилептическим и противотревожным препаратам. Они обладают анальгетическим и противосудорожным эффектами и обычно выпускаются в форме капсул.
Лекарства с прегабалином применяются в качестве дополнительной терапии при эпилепсии: они уменьшают частоту судорог. Также препарат назначается для лечения генерализованного тревожного расстройства (психического расстройства, которое характеризуется общей устойчивой тревогой). Помимо этого, прегабалин помогает снять нейропатическую боль, возникающую при наличии патологических процессов в периферической и центральной нервной системе, а также синдромов фибромиалгии, — заболевания, которое сопровождается хронической преимущественно симметричной болью во всем теле.
Статья по теме
Смерть в аптечке. Какие привычные лекарства крайне опасны?
Препараты с прегабалином не применяются для лечения детей и подростков до 17 лет. Под ограничения также попадают пациенты с почечной и хронической сердечной недостаточностью.
Что представляет собой лекарство тапентадол?
Тапентадол является мощным опиоидным анальгетиком, который применяется при острых и хронических болевых синдромах средней и сильной интенсивности. Препараты с этим действующим веществом обычно выпускаются в форме таблеток и применяются при боли ноцицептивного (возникает в ответ на раздражение болевых рецепторов), нейропатического (появляется из-за патологического возбуждения нейронов в периферической или центральной нервной системе), висцерального (вызывается повышением давления в полости желудка и кишечника при их растяжении или сокращении) характера, а также вследствие болей, вызванных воспалительным процессом. Кроме того, лекарства на основе тапентадола используются при послеоперационных, ортопедических, онкологических болях, болезненных ощущениях в спине, хронических болях при остеоартрите.
Тапентадол не применяется для лечения пациентов младше 18 лет. Также он противопоказан при обострении или тяжелой бронхиальной астме, паралитической непроходимости кишечника, острой интоксикации алкоголем, тяжелой почечной или печеночной недостаточности. Его нельзя применять вместе со снотворными средствами, анальгетиками центрального действия и психотропными препаратами.
Введение
Остеоартрит (ОА) – одна из наиболее частых причин хронического болевого синдрома наряду с болью в нижней части спины и головной болью. Число пациентов, страдающих ОА, постоянно увеличивается в связи со старением населения и нарастанием распространенности ожирения. Боль, обусловленная тяжестью ОА, приводит не только к инвалидизации пациента, ухудшению качества жизни, но и к уменьшает ее продолжительности, являясь значимым предиктором риска смерти [1].
Пациенты с ОА используют различные обезболивающие средства и методы, среди которых несомненным лидером остаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако, несмотря на проводимое лечение, от 27 до 61% больных продолжают испытывать хроническую боль (ХБ) и не удовлетворены терапией [2].
Особенности болевого синдрома при остеоартрозе
Основной причиной болевого синдрома при ОА считаются воспалительные и дегенеративные изменения в суставе и околосуставных тканях. Однако обследование и наблюдение за пациентами с ОА в ряде случаев свидетельствуют, что интенсивность боли не всегда коррелирует с деструктивными изменениями [3] и оперативное лечение зачастую не избавляет пациента от болевого синдрома. До 44% пациентов после адекватно выполненного эндопротезирования коленного сустава и до 27% – тазобедренного продолжают испытывать боль [4].
Эти факты можно объяснить тем, что болевой синдром при ОА может иметь смешанный характер, включая признаки ноцицептивной боли и боли при центральной сенситизации (ЦС) [5].
ЦС определяют как усиление нервных сигналов в центральной нервной системе, что обеспечивает гиперчувствительность к боли – иными словами, это гипервозбудимость центральных ноцицепторов, в результате которой снижается их порог возбуждения и они сами начинают генерировать болевые импульсы, становясь источником боли [6, 7]. Впервые ЦС при формировании ХБ была описана C. Woolf в 1983 г. [8]. Длительно существующее в суставе воспаление приводит к гиперчувствительности периферических афферентных нейронов, т.е. формируется периферическая сенситизация [9]. При продолжающейся периферической сенситизации в центральной нервной системе происходят нейропластические изменения и возникает ЦС – главный механизм патогенеза хронического болевого синдрома [3, 10].
ЦС сопровождают следующие феномены: прогрессивное нарастание активности нейронов (феномен взвинчивания – wind-up), при котором нейроны становятся более восприимчивыми к повторяющимся стимулам; повышенная чувствительность к боли в интактных тканях, располагающихся далеко от зоны повреждения (вторичная гипералгезия); возрастание амплитуды и продолжительности нейронного ответа; уменьшение порога возбуждения, когда неболевые в норме стимулы активируют ноцицепторы (аллодиния) [11, 12].
Классическим примером ЦС служит фибромиалгия – заболевание, при котором нет ни воспаления, ни поражения суставов [13], а причиной является дисфункция болевой системы. Согласно данным последних исследований, явления ЦС могут встречаться не только при фибромиалгиях, но и при мигрени, боли в шее, тазовой боли, синдроме хронической усталости и др., а также при ревматических заболеваниях [14–17].
В результате хронического воспаления в суставе и его деструкции возбуждаются периферические болевые рецепторы и болевые импульсы по периферическим нервам передаются в задние рога спинного мозга. Они находятся под контролем противоболевых (антиноцицептивных) систем, деятельность которых направлена на модуляцию боли. При условии продолжающегося возбуждения, в данном случае воспаления в суставе, и слабости антиноцицептивных систем возникает ЦС.
По сравнению с ноцицептивной ХБ пациенты с ЦС сообщают о более интенсивном болевом синдроме, большем его влиянии на качество жизни, более выраженном нарушении функциональной активности, депрессии и тревоге [18].
Причины возникновения ЦС до сих пор не установлены, но можно обсуждать генетические и внешние средовые факторы. Если у пациента есть ЦС, то в клинической картине может наблюдаться быстрый переход в ХБ и недостаточный ответ на лечение [19, 20].
ЦС в спинальных и супраспинальных болевых нейронах изменяет клинические характеристики болевого синдрома. Появляются нейропатические симптомы (жжение, покалывание, онемение, прострелы током и др.), которые в отличие от собственно нейропатической боли локализуются в анатомически нелогичных зонах, т.е. топически не соответствуют какому-либо поражению соматосенсорной нервной системы. При ОА ЦС по опроснику Pain DETECT встречается у 28–30% пациентов [21–24], нейропатические характеристики боли при описании своих жалоб используют до 34% больных [25].
Наличие ЦС у пациентов с ОА подтверждается значительно более низким порогом боли на давление по сравнению со здоровой контрольной группой.
В исследовании M. Imamura et al. [26] для определения состояния нервной системы у 62 женщин с ОА коленного сустава оценивались пороги боли на давление в мышцах, связках, сухожилиях и коже нижней конечности. Было показано, что у всех больных ОА отмечались достоверно более низкие пороги боли на давление. Такое снижение коррелировало с высокой интенсивностью боли, низким качеством жизни, низкой функциональной активностью и нетрудоспособностью.
В другой работе L. Arendt-Nielsen et al. [27] производили оценку ЦС при помощи измерения порогов боли на давление (в области сустава и в отдаленной точке) у 48 женщин с ОА коленного сустава и у 24 здоровых женщин. Были выявлены достоверно более низкие пороги боли на давление у больных ОА как в области сустава, так и в отдаленной точке. Была показана обратная корреляция между значениями интенсивности боли и средними показателями порогов боли на давление в отдаленной точке.
Патогенетическая терапия наиболее эффективна при лечении ХБ. Оказывая противовоспалительное действие в области пораженного сустава, НПВП способны уменьшать ноцицептивную импульсацию. Однако их прием сопряжен с высоким риском развития нежелательных явлений со стороны как желудочно-кишечного тракта, так и сердечно-сосудистой системы. Таким образом, пациентам с тяжелой сопутствующей патологией необходим подбор противоболевой терапии с учетом их анамнеза. Ноцицептивные импульсы с периферии играют важную роль в клинической картине ХБ, однако фармакологические средства периферического действия не способны уменьшать ЦС. Только препараты центрального действия могут воздействовать на процессы, вовлеченные в ЦС, поэтому наряду с традиционной терапией пациентам с признаками ЦС следует назначать комплексное лечение, включающее также препараты центрального действия.
Опиоидный анальгетик тапентадол PR
Новый сильнодействующий анальгетик центрального действия тапентадол PR, обладающий двойным механизмом действия, связывается с мю-опиоидными рецепторами, а также ингибирует обратный захват норадреналина (НА) [28].
Мю-рецепторы, самый изученный тип опиоидных рецепторов, локализуются в нервной системе, а также в желудочно-кишечном тракте и других тканях. Среди регулируемых ими функций следует отметить ноцицепцию, дыхание, память, обучение, секрецию нейрогормонов, сократительную активность кишечника и др. При активации опиоидных рецепторов закрываются потенциал-зависимые ионные кальциевые каналы в пресинаптических нейронах и снижается выброс возбуждающих медиаторов, например глутамата, а активация калиевых каналов в постсинаптических нейронах приводит к гиперполяризации мембран, что уменьшает чувствительность нейронов к возбуждающим нейромедиаторам и таким образом уменьшается передача болевых импульсов [29].
НА является ключевым нейротрансмиттером в нисходящих антиноцицептивных путях. Путем ингибирования обратного захвата НА после его высвобождения в синапсах тапентадол увеличивает уровень этого нейротрансмиттера, активируя рецепторы α2. Эта повышенная активация рецепторов приводит к подавлению передачи боли через нейроны второго порядка. Ингибирование обратного захвата НА служит дополнением к воздействию тапентадола на мю-опиоидные рецепторы и усиливает его анальгетическую эффективность [30, 31].
Тапентадол принципиально отличается от своего предшественника трамадола: молекула является активным веществом, у тапентадола нет активных метаболитов, основным механизмом метаболизма является глюкуронизация, тапентадол в 50 раз слабее морфина (трамадол – в 6000 раз), препарат блокирует обратный захват НА, но не серотонина [32, 33].
Тапентадол назначают пациентам с сильной и очень сильной болью. Доза подбирается индивидуально в соответствии с выраженностью болевого синдрома, ранее проводимой терапией (отсутствие эффекта от НПВП) и возможностью наблюдения за пациентом. Тапентадол PR (пролонгированного действия) следует принимать дважды в сутки независимо от приема пищи. Таблетку необходимо принимать внутрь с достаточным количеством жидкости не разжевывая, не разламывая и не растворяя. Пациенты, не принимавшие ранее наркотических анальгетиков, начинают терапию с дозы 50 мг 2 раза в сутки с последующим титрованием при необходимости. Имеющийся опыт свидетельствует, что режим подбора дозы тапентадола с увеличением на 100 мг в сутки каждые 3 дня большинству пациентов оказывается достаточным для достижения адекватного контроля боли [34].
Эффективность тапентадола была исследована на пациентах с болевой формой диабетической полинейропатии [35]. В исследовании приняли участие 588 пациентов с полинейропатией, не удовлетворенных ранее проведенной противоболевой терапией опиоидными или неопиодными анальгетиками в течение 3 месяцев, с сохраняющейся интенсивностью боли минимум 5 баллов по 11-балльной числовой школе оценки боли NRS (Numeric rating Scale for pain). Все больные в течение 3 недель получали тапентадол с титрацией оптимальной индивидуальной дозы до 100–250 мг в сутки. Те пациенты, у которых отмечалось уменьшение интенсивности боли хотя бы на 1 балл (n=395), были далее разделены на две группы. Одна группа пациентов получала плацебо, вторая – оптимальную фиксированную дозу тапентадола в течение 12 недель.
Эффективность тапентадола также изучалась при лечении нейропатического компонента боли у пациентов с ХБ в спине в комбинации с антиконвульсантом прегабалином. Монотерапия тапентадолом в дозе 500 мг/сут (n=152) сравнивалась с комплексной терапией прегабалином 300 мг/сут и тапентадолом 300 мг/сут (n=136). В обеих группах наблюдали выраженное уменьшение показателей нейропатической боли. Вторичная оценка эффективности лечения по шкалам SF-12 и EQ-5D выявила сходную положительную динамику как при монотерапии тапентадолом, так и при комбинированной терапии тапентадолом/прегабалином. Однако случаи тошноты и сонливости отмечались значительно чаще у пациентов на комбинированной терапии [36].
Применение тапентадола PR при остеоартрозе
Эффективность тапентадола PR в лечении пациентов с ОА была оценена в нескольких исследованиях (см. таблицу).
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом многоцентровом исследовании M. Afilalo et al. [37] оценивали сравнительную эффективность тапентадола PR, оксикодона и плацебо для пациентов с ОА в течение 3-недельного периода титрования с последующим 12-недельным периодом терапии и наблюдения. 1030 пациентов с ХБ в колене, обусловленной ОА, были рандомизированы для получения тапентадола 100–250 мг 2 раза в день, оксикодона 20–50 мг 2 раза в день или плацебо. В группе тапентадола отмечен значительно более высокий процент пациентов, достигших уменьшения интенсивности боли на ≥50% (32,0% [110/344]), по сравнению с плацебо (24,3% [82/337]; р=0.027), в то время как в группе оксикодона этот процент был существенно ниже (17,3% [59/342]; р=0,023). Нежелательные побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта отмечены у 26,1% пациентов в группе плацебо, 43,0% – на фоне терапии тапентадолом и у 67,3% больных, получавших оксикодон.
I. Steigerwald et al. [38] изучали эффективность и переносимость тапентадола PR 195 пациентами с выраженной ХБ при ОА, которую ранее купировали с помощью различных НПВП. Период наблюдения включил 5-недельный период титрования тапентадола (50–250 мг 2 раза в день) с последующей 7-недельной терапией. Динамика интенсивности боли от исходного уровня составила -3,4±2,10 (р<0,0001). Нежелательные явления выявлены у 38,5% пациентов.
В сравнительном рандомизированном контролируемом открытом исследовании М. Banerjee et al. [39] пациенты с ОА получали тапентадол PR (100 мг 2 раза в день; n=108) либо эторикоксиб (30 мг 2 раза в день; n=110) в течение 12 недель. Устойчивое улучшение было отмечено в виде снижения интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале и индексу WOMAC в обеих группах. Однако в конце исследования в группе, принимавшей тапентадол, большее число пациентов сообщили об удовлетворительном ответе (р=0,036). Нежелательные явления в группе с опиодным анальгетиком отмечались реже, чем с НПВП (37,03 против 49,09%). А. Serrie et al. также провели рандомизированное исследование по оценке эффективности и безопасности тапентадола PR (100–250 мг 2 раза в день) и оксикодона (20–50 мг 2 раза в день) для больных ОА по сравнению с плацебо. В работе, включившей 990 пациентов, установлено, что ни тапентадол, ни оксикодон не привели к значительному снижению интенсивности боли по сравнению с плацебо после 3-недельного титрования и 12 недель лечения. Однако общее состояние здоровья пациентов, получавших тапентадол, было лучше, чем у больных, получавших оксикодон; процент пациентов, завершивших исследование в группе с тапентадолом, было выше, чем с оксикодоном (56 против 42,5%). Также тапентадол продемонстрировал лучший профиль переносимости: отмечена меньшая частота возникновения запоров (17,9 против 35%) и сочетания тошноты/рвоты (23,8 против 46,8%) [40].
Объединенный анализ двух рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, проведенных B. Lange et al., позволил предположить, что тапентадол PR превосходит оксикодон в обезболивании и улучшении общего состояния здоровья пациентов с ХБ при ОА средней и высокой степеней тяжести. Оба исследования состояли из 3-недельного титрования и 12-недельной терапии; пациенты были рандомизированы в группы тапентадола PR (100–250 мг 2 раза в день), оксикодона CR (20–50 мг 2 раза в день) и плацебо. Лечение тапентадолом привело к более значительному снижению средней интенсивности боли по сравнению с оксикодоном как после 12 недель лечения (среднее различие -0,41 [95% ДИ: от -0,65 до -0,16]; р=0,001), так и в течение периода поддерживающей терапии (-0,35 [95% ДИ: от -0,58 до -0,12]; р=0,003). Общее состояние пациентов в группе тапентадола по шкале SF-36 и индексу качества жизни EQ-5D также было значительно выше, чем в группе оксикодона (p<0,001). При лечении тапентадолом реже отмечались нежелательные побочные явления (рвота, запоры, тошнота, сонливость и зуд), а также меньше случаев прекращения лечения (42,2 против 64% для оксикодона) [41].
Тапентадол PR также используют для обезболивания после эндопротезирования сустава. C. Hartrick et al. оценили эффективность и переносимость тапентадола и оксикодона со стороны 659 пациентов с ОА коленных суставов, нуждавшихся в оперативном лечении. Значительное снижение интенсивности боли по сравнению с плацебо на 2-е, 5-е и 10-е сутки после операции отмечено при приеме тапентадола в дозе 50 или 75 мг/сут и оксикодона в дозе 10 мг/сут. Частота желудочно-кишечных осложнений была значительно ниже у лиц, принимавших тапентадол в обеих дозировках, по сравнению с оксикодоном. Частота прекращения лечения на фоне терапии тапентадолом в дозе 50 мг составила 18%, в дозе 75 мг – 26%, в группе оксикодона – 35 против 10% в группе плацебо [42].
L. Panella et al. провели сравнение обезболивающего действия и переносимости тапентадола PR 50–150 мг 2 раза в сутки с парацетамолом в дозе 1000 мг/сут у пациентов в реабилитационном периоде после эндопротезирования коленного сустава с интенсивностью боли >6 баллов по NRS. Было показано более быстрое нарастание объема движений, улучшение качества сна и уменьшение интенсивности боли на фоне терапии опиоидным анальгетиком [43].
Важным аспектом выбора опиоидного анальгетика является не только выраженность обезболивающего действия, но и его переносимость. Известно, что при использовании препаратов данной группы нередко возникают нежелательные явления из-за воздействия на мю-опиоидные рецепторы, широко представленные в различных органах и тканях. Среди них выделяют желудочно-кишечные (тошнота, запоры), кардиоваскулярные (артериальная гипертензия), легочные (угнетение дыхания), эндокринные (снижение потенции) и психические эффекты, нежелательное влияние на вождение автомобиля, а также риск злоупотребления. Двойной механизм действия тапентадола в значительной степени снижает риск развития нежелательных явлений, т.к. воздействие препарата на мю-опиоидные рецепты на 40% ниже, чем у остальных опиоидов. Таким образом, выраженное обезболивающее действие и хорошая переносимость – важные преимущества препарата среди других опиоидных анальгетиков.
Риск возникновения лекарственной зависимости – также существенный фактор, ограничивающий использование опиоидных анальгетиков пациентами с хроническим болевым синдромом. В 2012 г. была исследована частота возникновения злоупотребления при лечении пациентов тапентадолом PR, оксикодоном, гидрокодоном и трамадолом, показавшая наиболее редкое развитие зависимости при применении первого из них [44, 45].
Заключение
ОА является широко распространенным заболеванием среди лиц пожилого возраста. Эффективный контроль боли имеет решающее значение в улучшении качества жизни пациентов. Выбор эффективной терапии болевого синдрома при ОА должен определяться как интенсивностью боли, так и ее патогенезом, т.е. лекарственный препарат должен воздействовать как на ноцицептивный механизм, так и на ЦС.
Механизм двойного действия тапентадола позволяет использовать его в качестве патогенетической терапии выраженной боли у пациентов с ОА. Хорошая переносимость и высокая эффективность позволяют рекомендовать тапентадол PR пациентам пожилого возраста для консервативного лечения ОА при наличии противопоказаний или недостаточной эффективности НПВП, а также в качестве терапии постоперационной боли больным, перенесшим эндопротезирование сустава, и в рамках реабилитации.
