Инструкция по применению ВАРФАРЕКС (WARFAREX)
Применение антикоагулянтов повышает риск развития кровотечений, степень которого зависит от интенсивности и продолжительности лечения.
Варфарекс следует с осторожностью применять при проведении лечебных и диагностических процедур и лечении заболеваний и травм, при которых риск кровотечений повышен, при лечении пожилых и ослабленных пациентов, больных, страдающих тяжелым сахарным диабетом, печеночной или почечной недостаточностью.
Не рекомендуется одновременное применение Варфарекса с урокиназой и стрептокиназой.
Варфарекс обладает малой широтой терапевтического действия, поэтому в период лечения следует регулярно определять МНО, чтобы при необходимости подобрать адекватную поддерживающую дозу.
В период лечения необходимо также регулярный анализ мочи, чтобы выявить возможную гематурию, в случае появления которой следует пересмотреть возможность применения медикамента и/или режим дозирования.
У пациентов, получающих антикоагулянты, необходимо определять МНО перед всеми процедурами, связанными с риском кровотечения. Перед небольшими хирургическими вмешательствами подбирают такую поддерживающую дозу, которая обеспечивает снижение величины МНО до минимального терапевтического уровня. Процедуру осуществляют осторожно, используя местные гемостатические средства. Если объем оперативного вмешательства более значителен, может возникнуть необходимость прекращения применения антикоагулянтов. Поэтому врач должен взвесить риск предстоящей операции и прекращения лечения антикоагулянтами.
Индивидуальная чувствительность пациентов к действию Варфарекса может быть снижена или повышена. Следует иметь в виду, что ответная реакция организма на применение антикоагулянтов может изменяться под влиянием многих эндогенных и экзогенных факторов (в т.ч. диета, жилищные условия, состояние здоровья, использование других лекарственных средств).
Эффект препарата может усиливаться при гематологических и онкологических заболеваниях, коллагенозах, хронической сердечной недостаточности, гипертиреозе, гипертермии, нарушениях функции печени, диарее, дефиците витамина К. Противосвертывающее действие может быть снижено у пациентов с гипотиреозом, гиперлипидемией, отеком, нефротическим синдромом. В этих случаях необходимы более частые лабораторные исследования и коррекция дозы.
При необходимости применения препарата у пациентов с непереносимостью лактазы следует иметь в виду, что Варфарекс содержит лактозу.
Использование в педиатрии
Эффективность и безопасность применения препарата у детей в клинических исследованиях доказана недостаточно, однако имеются данные об эффективности применения варфарина для устранения тромбоэмболических осложнений в педиатрии. Клинический опыт свидетельствует о том, что стабильный уровень МНО поддерживать трудно и для этого необходимо чаще подбирать дозу.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Данные о неблагоприятном влиянии Варфарекса на способность управлять транспортными средствами и обслуживать другие механизмы отсутствуют.
Варфарекс, 5 мг, таблетки, 100 шт.
Высокое содержание витамина K в продуктах питания (шпинат, брокколи, салат и другие лиственные овощи) может снизить действие Варфарекса®. Однако, не следует менять характер питания слишком резко, использовать витамины и пищевые добавки без консультации с врачом.
Курение может уменьшить противосвертывающее действие препарата.
Эффект Варфарекса® может изменяться под влиянием большого числа ЛС.
НПВС, дипиридамол, вальпроевая кислота, ингибиторы цитохрома P450, циметидин, хлорамфеникол, слабительные средства — повышают риск развития кровотечений. Следует избегать сочетанного применения этих препаратов и Варфарекса® (циметидин можно заменить на ранитидин или фамотидин). При необходимости лечения хлорамфениколом антикоагулянтную терапию возможно временно прекратить. Диуретики могут снижать действие антикоагулянтов (в случае выраженного гиповолемического действия, которое может привести к увеличению концентрации факторов свертывания). Ослабляют действие: барбитураты, витамин K, глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, карбамазепин, миансерин, парацетамол, ретиноиды, рифампицин, сукральфат, феназон, холестирамин. Усиливают действие: аллопуринол, амиодарон, анаболические стероиды (алкилированные в положении C-17), ацетилсалициловая кислота и другие НПВС, гепарин, глибенкламид, глюкагон, даназол, диазоксид, дизопирамид, дисульфирам, изониазид, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, левамизол, метронидазол, миконазол, налидиксовая кислота, нилутамид, омепразол, пароксетин, прогуанил, пероральные гипогликемические средства — производные сульфаниламидов, сульфаниламиды, тамоксифен, тироксин, хинин, хинидин, флувоксамин, флуконазол, фторурацил, хинолоны, хлоралгидрат, хлорамфеникол, цефалоспорины, циметидин, эритромицин, этакриновая кислота, этанол. При использовании Варфарекса® в сочетании с вышеперечисленными препаратами необходимо проводить контроль МНО в начале и конце лечения и, по возможности, через 2–3 нед от начала терапии. При использовании препаратов, которые могут повысить риск развития кровотечения из-за снижения нормальной коагуляции (ингибирование факторов свертывания крови или ферментов печени), стратегия антикоагулянтной терапии должна определяться возможностью проведения лабораторного контроля. Если возможен частый лабораторный контроль, то при необходимости терапии подобными средствами дозу Варфарекса® можно уменьшить на 5–10%. Если проведение лабораторного контроля затруднено, то лечение Варфарексом® необходимо прекратить в случае необходимости назначения указанных препаратов.
Варфарекс® (Warfarex®)
Внутрь в один прием, желательно в одно и то же время суток. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.
Контроль во время лечения
Перед началом лечения определяют международное нормализованное отношение (МНО). В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 недель. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента. Лечение можно отменять сразу.
Взрослые
Пациентам с нормальной массой тела и исходным МНО менее 1,2 назначают 10,5 мг варфарина в течение трех последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицей, основанной на измерении МНО на четвертый день терапии.
В амбулаторных условиях и у пациентов с с тромбофилиями (наследственной недостаточностью протеина С или S) рекомендуемая начальная доза варфарина составляет 4,5 мг в течение трех последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицей, основанной на измерении МНО на четвертый день терапии.
Для пожилых пациентов, пациентов с небольшой массой тела с МНО более 1,2, или имеющих сопутствующие заболевания, или получающих какие-либо лекарственные препараты, влияющие на эффективность антикоагулянтной терапии, рекомендуемая начальная доза варфарина составляет 4,5 мг в течение двух последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицей, основанной на измерении МНО на третий день терапии.
| День | МНО | Доза варфарина, мг/день |
| 1 | — | 10,5 (4,5*) |
| 2 | — | 10,5 (4,5*) |
| 3 | <2,0 | 10,5 (4,5*) |
| от 2,0 до 2,4 | 6 | |
| от 2,5 до 2,9 | 3 | |
| от 3,0 до 3,4 | 1,5 | |
| >4,0 | пропустить один день | |
| 4-6 | <1,4 | 10,5 |
| от 1,4 до 1,9 | 7,5 | |
| от 2,0 до 2,4 | 6 | |
| от 2,5 до 2,9 | 4,5 | |
| от 3,0 до 3,9 | 3 | |
| от 4,0 до 4,5 | пропустить один день, затем 1,5 | |
| >4,5 | пропустить два дня, затем 1,5 | |
| 7- | от 1,1 до 1,4 | недельная доза варфарина повышается на 20% |
| от 1,5 до 1,9 | недельная доза варфарина повышается на 10% | |
| от 2,0 до 3,0 | доза сохраняется | |
| от 3,1 до 4,0 | снижается на 10% | |
| >4,5 | пропустить пока МНО не снизится до <4,5, затем продолжать лечение дозой, уменьшенной на 20% |
*Обозначены начальные дозы для пациентов с наследственной недостаточностью протеина S или С.
Измерение МНО производится ежедневно до тех пор, пока не будет достигнут стабильный целевой уровень, который обычно устанавливается на 5-6 день лечения.
В случае больших отклонений в уровне МНО или у пациентов с заболеваниями печени или заболеваниями, влияющими на всасывание витамина К, интервалы измерений могут быть меньше 4 недель. Назначение новых или отмена ранее принимаемых лекарственных препаратов требует проведения дополнительных измерений МНО.
При длительной терапии корректировка проводится до недельной дозы варфарина в соответствии с приведенной выше таблицей. Если доза требует корректировки, то следующее измерение МНО должно проводиться через 1 или 2 недели после корректировки. После этого измерения продолжаются до достижения 4 недельных интервалов.
При отсутствии возможности рутинного мониторинга МНО, необходимого при применении варфарина, переходят на другие пероральные антикоагулянты (дабигатран, апиксабан, ривароксабан). При этом важно избегать одновременного применения варфарина и другого препарата в терапевтических дозах. Необходимо отменить варфарин, и далее ежедневно контролировать МНО.
При достижении МНО <2,0 (обычно в течение трех дней после отмены варфарина) начинают применение апиксабана или дабигатрана; при достижении МНО <3,0 начинают прием ривароксабана.
Пациенты, которые ранее принимали варфарин
Рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы варфарина и назначается в течение первых 2 дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5 день лечения проводят контроль МНО и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.
Рекомендуется поддерживать показатель МНО от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами.
Более высокие показатели МНО от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.
Дети
Данные о применении варфарина у детей ограничены.
Начальная доза обычно составляет 0,2 мг/кг в день при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг в день при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями МНО. Рекомендуемые уровни МНО такие же, как и у взрослых.
Решение о назначении варфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение должно проводиться под наблюдением опытного педиатра. Дозы подбирают в соответствии с приведенной ниже таблицей.
| I. День 1 | Если базовое значение МНО от 1,0 до 1,3, то ударная доза составляет 0,2 мг/кг массы тела. |
| II. Дни со 2 по 4, если значение МНО: | Действия: |
| от 1 до 1,3 | Повторить ударную дозу; |
| от 1,4 до 1,9 | 50% от ударной дозы; |
| от 2,0 до 3,0 | 50% от ударной дозы; |
| от 3,1 до 3,5 | 25% от ударной дозы; |
| >3,5 | Прекратить введение препарата до достижения МНО <3,5, затем возобновить лечение дозой, составляющей 50% от предыдущей дозы. |
| III. Поддержание, если значение МНО: | Действия (недельная доза): |
| от 1 до 1,3 | Повысить дозу на 20%; |
| от 1,4 до 1,9 | Повысить дозу на 10%; |
| от 2,0 до 3,0 | Без изменений; |
| от 3,1 до 3,5 | Снизить дозу на 10%; |
| >3,5 | Прекратить введение варфарина до достижения МНО <3,5, затем возобновить лечение дозой, на 20% меньшей, чем предыдущая. |
Пациенты с печеночной недостаточностью
Нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей МНО.
Пациенты с почечной недостаточностью
У пациентов с нарушением почечной функции требуется снизить дозу варфарина и проводить тщательный мониторинг.
Плановые (элективные) хирургические вмешательства
Пре-, пери- и пост-операционная антикоагулянтная терапия проводится как указано ниже (если необходима срочная отмена перорального антикоагулянтного эффекта — см. раздел «Передозировка»).
| Определить МНО за неделю до назначенной операции. |
| Прекратить прием варфарина за 1-5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики подкожно вводят низкомолекулярный гепарин. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от МНО. Прием варфарина прекращают: — за 5 дней до операции, если МНО>4,0 — за 3 дня до операции, если МНО от 3,0 до 4,0 — за 2 дня до операции, если МНО от 2,0 до 3,0 |
| Определить МНО вечером перед операцией и ввести 0,5-1,0 мг витамина К1 перорально или внутривенно, если МНО>1,8. |
| Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции. |
| Продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина. |
| Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций, и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций. |
Если Вы пропустили прием очередной дозы варфарина и заметили это в течение 12 часов, по возможности быстрее примите пропущенную дозу. Следующую дозу принимайте как обычно. Если прошло более 12 часов после пропущенной дозы, не принимайте ее. Следующую дозу принимайте как обычно. Если пропущено больше одной дозы, следует обратиться за рекомендациями к врачу. Ни в коем случае не принимайте двойную дозу для замены пропущенной. Рекомендуется вести запись приема доз варфарина.
