Бупивакаин Спинал р-р для интратекального введ 5 мг/мл 4 мл N 5

Фармакологические свойства препарата Бупивакаин

Местный анестетик группы амидов. Действие бупивакаина развивается быстро (в течение 5–10 мин), продолжительность анестезии — 3–7 ч. Механизм действия бупивакаина обусловлен стабилизацией мембран нейронов и предотвращением возникновения и проведения нервного импульса. При использовании бупивакаина для каудальной или эпидуральной анестезии, а также для блокады периферических нервов максимальная его концентрация в сыворотке крови достигается через 30–45 мин, после чего постепенно снижается через 3–6 ч. Около 95% бупивакаина, поступившего в системный кровоток, связывается с белками плазмы крови. Бупивакаин (в зависимости от способа применения) в различных концентрациях распределяется в тканях организма; максимальная концентрация отмечается в хорошо перфузируемых тканях (печень, легкие, сердце, мозг). Проникает через плацентарный барьер, однако из-за высокой степени связывания препарата с белками плазмы крови соотношение концентраций в крови плода и матери низкое (0,2–0,4). Метаболизируется главным образом в печени. Период полувыведения у взрослых — 2,7 ч (1,2–4,6 ч), у детей — 6–22 ч. У лиц пожилого возраста период полувыведения также увеличивается.

Бупивакаин Спинал р-р для интратекального введ 5 мг/мл 4 мл N 5

Бупивакаин – местноанестезирующее лекарственное средство.

Форма выпуска и состав

Выпускают Бупивакаин в форме раствора для инъекций: бесцветная, прозрачная жидкость (по 4, 10 или 20 мл в ампулах бесцветного стекла, 5 ампул в контурной ячейковой упаковке, в картонной пачке 1 или 2 упаковки; по 4 мл в ампулах бесцветного стекла, 5 ампул в картонном трее, в картонной пачке 1 или 2 трея; по 4 или 10 мл в ампулах из полипропилена или полиэтилена низкой плотности, в картонной пачке 5 или 10 ампул; по 20 мл во флаконах, 1 или 5 флаконов в картонной коробке, 5 флаконов в контурной ячейковой упаковке, в картонной пачке 1 упаковка). В 1 мл раствора содержатся: действующее вещество: бупивакаина гидрохлорид (в виде моногидрата гидрохлорида бупивакаина) – 5 мг; дополнительные компоненты: раствор хлористоводородной кислоты или раствор натрия гидроксида, натрия хлорид, вода для инъекций.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика Бупивакаин – местный анестетик длительного действия из группы амидов. Препятствуя продвижению ионов натрия через натриевые каналы, он не допускает проведения импульсов по нервному волокну, подобные эффекты может демонстрировать в головном мозге и миокарде. К отличительным особенностям препарата относится продолжительность его действия, незначительно зависящая от комбинации с эпинефрином. Бупивакаин является препаратом выбора при проведении непрерывной эпидуральной анестезии. При низких концентрациях у средства отмечается меньшая длительность эффекта, а также ослабляется влияние на волокна двигательных нервов, что особо важно при осуществлении краткосрочного купирования боли (в т. ч. в послеоперационном периоде и во время родов).

Фармакокинетика На скорость абсорбции препарата влияет доза, кровоснабжение в месте инъекции и путь введения. Максимальная концентрация (Cmax) в плазме при межреберной блокаде в результате быстрой абсорбции является наиболее высокой и составляет 4 мг/л (при введении 400 мг), при подкожных введениях препарата в область живота отмечается меньшая Cmax. Каудальная блокада у детей приводит к быстрому всасыванию и позволяет достичь высокой Cmax в плазме – приблизительно 1–1,5 мг/л (при инъекции 3 мг/кг веса тела). Для бупивакаина характерна полная двухфазная абсорбция из эпидурального пространства, период полувыведения (T½) для двух фаз – 7 минут и 6 часов соответственно. Объем распределения (Vd) препарата в равновесном состоянии составляет 73 л, общий плазменный клиренс – 0,58 л/мин, коэффициент печеночной экстракции – 0,4; период полураспада в плазме крови – 2,7 часа. У новорожденных T½ может быть дольше, чем у взрослых и достигать до 8 часов, у детей старше 3 месяцев он такой же, как и у взрослых. Связь бупивакаина с белками плазмы, преимущественно с альфа-1-кислыми гликопротеинами – 96%. После проведения крупных операций уровень содержания данного белка может увеличиться и привести к более высокой общей плазменной концентрации бупивакаина. При этом свободная фракция препарата остается неизменной, вследствие чего плазменные концентрации, превосходящие токсические уровни, хорошо переносятся. Средство метаболизируется почти полностью в печени, посредством ароматического гидроксилирования до 4-гидроксибупивакаина и N-деалкилирования до РРК (2,6-пипеколоксилидина), катализатором обеих реакций является изофермент цитохрома CYP3A4. Клиренс связан с печеночным кровотоком и активностью метаболизирующих ферментов. Медленная абсорбция снижает скорость выведения средства, что является причиной более продолжительного T½ после интратекального введения и после инъекции в эпидуральное пространство в сравнении с внутривенным введением. При интратекальном введении бупивакаин абсорбируется полностью из субарахноидального пространства в две фазы с T½ – 50–400 минут, Cmax в плазме составляет 0,4 мг/л (на каждые 100 мг).

Показания к применению

хирургическая анестезия у больных старше 12 лет; острые боли у пациентов старше 1 года; длительная проводниковая или эпидуральная анестезия в тех случаях, когда следует избегать значительного расслабления мышц или противопоказано добавление эпинефрина; инфильтрационная анестезия при необходимости достижения продолжительного анестезирующего эффекта (в т. ч. при послеоперационной боли); обезболивание в акушерстве; спинальная анестезия при оперативных вмешательствах на нижних конечностях, включая операции на тазобедренном суставе, с длительностью 3–4 часа и без необходимости выраженного моторного блока – при интратекальном введении.

Противопоказания

Абсолютные: детский возраст: младше 12 лет – при хирургической анестезии, младше 1 года – при всех показаниях к использованию, за исключением интратекальной анестезии (при этом методе Бупивакаин допускается применять с рождения); выраженная артериальная гипотензия (гиповолемический/кардиогенный шок); внутривенная регионарная анестезия (блокада по Биру) (т. к. в результате случайного проникновения средства в кровеносное русло могут возникнуть острые системные токсические реакции); парацервикальная блокада в акушерстве; гиперчувствительность к любому из составляющих препарата или к другим местным анестетикам амидного типа. Противопоказаниями к проведению эпидуральной/интратекальной анестезии являются: гиповолемический/кардиогенный шок; гнойные инфекционные поражения кожи на участке люмбальной пункции или рядом с ним; менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, опухоли и другие болезни центральной нервной системы (ЦНС); опухоли, спондилит, туберкулез и другие активные болезни или травмы позвоночника (в т. ч. переломы); спинальный стеноз; сепсис, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга, обусловленная пернициозной анемией и опухолями головного/спинного мозга; нарушение свертывания крови или сопутствующая антикоагулянтная терапия. Относительные (бупивакаин используют с осторожностью, при следующих болезнях/состояниях): блокады сердца (возможно нарушение внутрисердечной проходимости); сердечно-сосудистая недостаточность (из-за риска прогрессирования); почечная недостаточность; уменьшение кровотока в печени (в т. ч. на фоне болезней печени, хронической сердечной недостаточности); общее тяжелое состояние; дефицит холинэстеразы; возраст от 1 года до 12 лет и старше 65 лет; III триместр беременности; заболевания воспалительной природы или инфицирование места введения (при инфильтрационной анестезии); одновременное использование с антиаритмическими препаратами (включая бета-адреноблокаторы), местными анестетиками или средствами, имеющими сходную структуру с анестетиками амидного типа, например, с мексилетином или лидокаином.

Способ применения и дозировка

Применение препарата возможно только врачами, имеющими опыт проведения местной анестезии, или под их наблюдением. Введение средства необходимо осуществлять в помещениях, оснащенных оборудованием, предназначенным для немедленного выполнения реанимационных мероприятий. Для достижения необходимой степени обезболивания следует использовать минимально возможную дозу анестетика. Внутрисосудистое введение Бупивакаина запрещено. До применения препарата и во время его использования рекомендуется проводить аспирационную пробу. Введение требуется осуществлять медленно, со скоростью 25–50 мг/мин либо дробно, поддерживая с больным постоянный вербальный контакт при периодическом контроле частоты сердцебиения. При выполнении эпидуральной анестезии предварительно следует ввести дозу 3–5 мл бупивакаина в сочетании с эпинефрином. Случайное внутрисосудистое введение может стать причиной кратковременного увеличения частоты сердечных сокращений, случайное интратекальное – спинального блока. Немедленные системные токсические реакции при непреднамеренном внутрисосудистом введении препарата могут развиться на протяжении нескольких секунд/минут после инъекции. Если возникают признаки токсического поражения, введение необходимо незамедлительно прекратить. Рекомендованные ориентировочные дозы, которые требуется корректировать с учетом состояния пациента и необходимой глубины анестезии: терапевтическая и диагностическая блокада: концентрация бупивакаина 2,5 мг/мл – 2,5–100 мг, например, при блокаде шейно-грудного узла симпатического ствола – 25–50 мг, тройничного нерва – 2,5–12,5 мг; инфильтрационная анестезия: концентрация 2,5 мг/мл – 12,5–150 мг; концентрация 5 мг/мл – 25–150 мг; крупные блокады (в т. ч. эпидуральная блокада, блокада крестцового/плечевого сплетения): концентрация 5 мг/мл – 75–150 мг; межреберная блокада: концентрация 5 мг/мл – на один нерв 10–15 мг, но не более 10 нервов; эпидуральная анальгезия в виде прерывистого болюсного введения: концентрация 2,5 мг/мл – первоначальная доза 50 мг, в дальнейшем каждые 4–6 часов в зависимости от возраста больного и числа поврежденных сегментов по 15–40 мг; эпидуральная анестезия при кесаревом сечении: концентрация 5 мг/мл – 75–150 мг; анестезия в акушерстве (в т. ч. каудальная и эпидуральная анестезия при естественных родах): концентрация 2,5 мг/мл – 15–25 мг, 5 мг/мл – 30–50 мг, через каждые 2–3 часа возможно повторное введение в начальной дозе. Рекомендованные объемы раствора при эпидуральном введении в виде непрерывной инфузии, в т. ч. на фоне послеоперационных болей при следующих типах блокады (концентрация препарата 2,5 мг/мл): естественные роды: для инфузии 2–5 мл/ч, для болюса* – 6–10 мл; поясничный уровень: для инфузии 5–7,5 мл/ч, для болюса* – 5–10 мл; грудной уровень: для инфузии 2,5–5 мл/ч, для болюса* – 5–10 мл. *Вводят в тех случаях, если на протяжении предыдущего часа препарат болюсно не вводился. В процессе хирургического вмешательства допускается дополнительное применение раствора. При комбинированном использовании с наркотическими анальгетиками дозу препарата следует снизить. В случае продолжительного введения Бупивакаина требуется регулярно контролировать частоту сердечных сокращений, артериальное давление и другие показатели, свидетельствующие о возможных симптомах интоксикации, при обнаружении которых введение раствора немедленно прекращают. Рекомендуемая максимальная однократная доза для взрослых и детей 1–12 лет устанавливается исходя из расчета 2 мг на 1 кг веса тела. Для взрослых она составляет 150 мг бупивакаина в течение 4 часов (концентрации 2,5 мг/мл – 60 мл, концентрация 5 мг/мл – 30 мл). Рекомендуемая максимальная доза в сутки – 400 мг (корректируется в зависимости от телосложения, возраста больного и иных значимых условий). Как правило, у детей при большом весе тела дозу снижают, основываясь на идеальном весе тела. Детям требуется вводить раствор медленно, разделив общую дозу на несколько инъекций (особенно при осуществлении торакальной/люмбальной эпидуральной анестезии), при непрерывном контроле показателей жизненно важных органов. При проведении торакальной, люмбальной и каудальной эпидуральной анестезии у детей назначают введение раствора с концентрацией 2,5 мг/мл в ориентировочной дозе 1,5–2 мг/кг (объем 0,6–0,8 мл/кг). При торакальной эпидуральной анестезии Бупивакаин вводят во все возрастающих дозах, до тех пор, пока не будет достигнут необходимый уровень обезболивания. При осуществлении регионарной блокады (например, блокады и инфильтрации малых нервов) и блокады периферических нервов (например, блокады подвздошно-подчревного/подвздошно-пахового нервов) вводят раствор концентрацией 2,5 или 5 мг/мл в ориентировочной дозе 0,5–2 мг/кг. Рекомендованные дозы Бупивакаина у детей по другим показаниям: блокада подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов у детей старше 1 года: концентрация 2,5 мг/мл – 0,1–0,5 мл/кг (соответствует 0,25–1,25 мг/кг); в возрасте старше 5 лет допускается использование препарата в концентрации 5 мг/мл; блокада пениса: концентрация 5 мг/мл – 0,2–0,5 мл/кг (соответствует 1–2,5 мг/кг); перитонзиллярная инфильтрационная анестезия у детей старше 2 лет: концентрация 2,5 мг/мл – 7,5 и 12,5 мг на миндалину. Информация о проведении эпидуральной анестезии у детей (непрерывное или болюсное введение) ограничена. При интратекальном введении Бупивакаина дозу подбирают индивидуально. В случае проведения оперативных вмешательств на нижних конечностях (включая операции на тазобедренном суставе) взрослым для интратекального введения назначают дозу 10–20 мг (2–4 мл). Препарат начинает действовать спустя 5–8 минут после введения, продолжительность анестезии может варьировать от 1,5 до 4 часов. Рекомендуемый участок введения – на уровне L3 (третьего поясничного позвонка). До инъекции требуется обеспечить внутривенный доступ. Опыта использования доз, превышающих 20 мг, не имеется. Раствор допускается вводить только после подтверждения его попадания в субарахноидальное пространство. Отсутствие эффекта может быть обусловлено плохим распределением вещества в субарахноидальном пространстве, это нарушение может быть откорректировано изменением положения больного. Детям с весом менее 40 кг разрешается использовать раствор в концентрации 5 мг/мл. Ввиду того, что объем цереброспинальной жидкости у новорожденных и младенцев больше, им для достижения одинаковой степени блокады с взрослыми, в сравнении с последними, необходима относительно высокая доза из расчета на 1 кг веса тела. Рекомендованные ориентировочные дозы для детей с весом до 40 кг: вес 15–40 кг: 0,25–0,3 мг/кг; вес 5–15 кг – 0,3–0,4 мг/кг; вес менее 5 кг – 0,4–0,5 мг/кг. Раствор предназначен только для одноразового использования. Для получения раствора Бупивакаина в концентрации 2,5 мг/мл препарат с концентрацией 5 мг/мл можно развести раствором натрия хлорида 0,9% для инъекций.

Побочные действия

нервная система: часто – головокружения, парестезии; нечасто – симптомы токсичности ЦНС (околоротовая парестезия, судороги, гиперакузия, онемение языка, тремор, потеря сознания, шум в ушах, легкое головокружение, дизартрия, нарушение зрения); редко – арахноидит, параплегия, парез, нейропатия, поражение периферических нервов; сердечно-сосудистая система: очень часто – снижение артериального давления (АД); часто – повышение АД, брадикардия; редко – аритмия, остановка сердца; пищеварительный тракт: очень часто – тошнота; часто – рвота; иммунная система: редко – анафилактический шок, аллергические реакции; орган зрения: редко – диплопия; мочевыделительная система: часто – задержка мочи; органы средостения и грудной клетки, дыхательная система: редко – угнетение дыхания. Побочные эффекты, отмечаемые при интратекальном введении Бупивакаина: нервная система: часто – головная боль, появляющаяся после пункции твердой мозговой оболочки; нечасто – дизестезия, парез, парестезии; редко – параплегия, полный непреднамеренный спинальный блок, арахноидит, нейропатия, паралич; иммунная система: редко – анафилактический шок, аллергические реакции; мочевыделительная система: часто – задержка/недержание мочи; органы дыхания: редко – угнетение дыхания; сердечно-сосудистая система: очень часто – брадикардия, понижение АД; редко – остановка сердца; пищеварительный тракт: очень часто – тошнота; часто – рвота; скелетно-мышечная система: нечасто – боль в спине, мышечная слабость. Нежелательные эффекты, обусловленные Бупивакаином, достаточно сложно отличить от физиологических реакций, возникших из-за блокады нервов и явлений, обусловленных (прямо или косвенно) введением препарата или утечкой спинномозговой жидкости. У детей побочные реакции терапии сходны с таковыми у взрослых, но при этом ранние симптомы токсических реакций препарата у них определить сложнее, если блокаду осуществляют в условиях наркоза или седации.

Передозировка

Бупивакаин способен вызвать острые токсические реакции со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, связанные со значительным ростом его уровня в крови. Подобные нарушения, появляются преимущественно в результате случайного внутрисосудистого введения, передозировки или чрезмерно быстрого всасывания средства из высоко васкуляризированных тканей. Симптомы системной токсичности в случае передозировки из-за медленного увеличения концентрации препарата в крови отмечаются спустя 15–60 минут после инъекции. Признаки интоксикации ЦНС проявляются постепенно, генерализованным судорогам обычно предшествуют менее тяжелые симптомы (см. раздел «Побочные действия»). Данные эффекты не следует ошибочно трактовать как невротическое расстройство, за ними могут последовать потеря сознания и большой судорожный припадок, длящийся несколько секунд/минут. Во время судорог усиливаются гиперкапния и гипоксия, в тяжелых случаях возможна остановка дыхания. Ацидоз усугубляет токсическое воздействие препарата. Разрешение вышеуказанных симптомов происходит в результате метаболизма средства и его перераспределения из ЦНС при условии небольшой передозировки. Нежелательным сердечно-сосудистым эффектам, как правило, предшествуют признаки токсичности ЦНС, которые могут быть замаскированы глубокой седацией или действием наркоза. Нарушение проводимости и угнетение миокарда приводят к артериальной гипотензии, снижению сердечного выброса, развитию АВ-блокады (атриовентрикулярной блокады), брадикардии, желудочковой аритмии (в т. ч. к желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков) остановке сердца. Этим поражениям предшествуют, как правило, признаки тяжелой формы токсичности со стороны ЦНС, но в редких случаях остановка сердца происходила при их отсутствии. При снижении АД и/или появлении брадикардии требуется введение вазопрессорного средства с инотропным эффектом. При развитии симптомов острой системной интоксикации следует немедленно прекратить введение Бупивакаина и провести меры для поддержания кровообращения, обеспечения надлежащей вентиляции легких и оксигенации, а при необходимости – прибегнуть к интубации. В случае развития судорог назначают введение диазепама, при брадикардии – атропина, при недостаточности кровообращения – внутривенные инъекции добутамина, возможно введение норэпинефрина в начальной дозе 0,05 мкг/кг в минуту, с последующим повышением дозы каждые 10 минут на 0,05 мкг/кг в минуту (в более серьезных случаях дозу титруют). Допускается введение эфедрина, также проводят коррекцию ацидоза. Особые указания При некоторых видах местной анестезии возможно развитие следующих серьезных нарушений: случайное внутрисосудистое введение в область шеи/головы: возможно развитие общемозговых симптомов; перибульбарное и ретробульбарное введение: развитие стойкой дисфункции глазных мышц (из-за травмы и/или местного токсического действия); ретробульбарное введение: появление апноэ, временной слепоты, судорог, коллапса и других нежелательных эффектов (вследствие проникновения препарата в редких случаях в субарахноидальное пространство); необходимо незамедлительное купирование данных симптомов; эпидуральная анестезия: угнетение сердечно-сосудистой функции (особенно при сопутствующей гиповолемии); требуется соблюдать осторожность при использовании препарата пациентами с поражениями сердечно-сосудистой системы. Для снижения вероятности возникновения на фоне эпидуральной анестезии брадикардии и понижения АД следует предварительно ввести кристаллоидные и коллоидные растворы. При снижении АД проводят немедленные внутривенные инъекции симпатомиметиков (включая эфедрин в дозе 5–10 мг). Из-за возможного развития хондролиза длительное внутрисуставное введение Бупивакаина не является одобренным показанием к его использованию. Спинальная анестезия может стать причиной развития тяжелой блокады и паралича межреберных мышц и диафрагмы. В редких случаях побочной реакцией на спинальную анестезию может быть появление высокой/полной спинальной блокады, приводящей к угнетению дыхания и функции сердечно-сосудистой системы. Иногда к последствиям спинальной анестезии могут относиться неврологические осложнения, вызывающие такие нарушения, как мышечная слабость, парестезия, анестезия, паралич (редко они могут носить постоянный характер). До назначения лечения необходимо соотнести предполагаемую пользу и возможные риски у больных, страдающих параплегией, нервно-мышечными расстройствами, рассеянным склерозом и гемиплегией. После вскрытия флакона/ампулы раствор требуется вводить незамедлительно, т. к. в его составе отсутствуют консерванты.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

При вождении автотранспорта и управлении сложными механизмами нужно учитывать, что препарат может оказывать временный эффект на координацию движений, а также двигательную функцию. Применение при беременности и лактации Использование Бупивакаина для проведения парацервикальной блок-анестезии в акушерстве противопоказано, поскольку может спровоцировать у плода тяжелые нарушения в виде брадикардии или тахикардии. По остальным показаниям применение препарата допускается только в том случае, если предполагаемая польза для матери значительно превосходит возможную угрозу для здоровья плода. При интратекальном введении на поздних сроках беременности дозу средства следует уменьшить из-за повышенной угрозы высокого/полного спинального блока. Бупивакаин способен проникать в материнское молоко, но при его использовании в терапевтических дозах риск влияния на ребенка минимален.

Применение в детском возрасте

Ввиду того, что профиль безопасности препарата у детей до 1 года не был тщательно изучен, применять бупивакаин у этой группы пациентов запрещено, кроме проведения интратекальной анестезии – в данном случае препарат можно использовать со дня рождения. При хирургической анестезии Бупивакаин противопоказано использовать у детей младше 12 лет. Данных о проведении анестетиком внутрисуставной блокады и блокады крупных нервов у детей от 1 года до 12 лет не имеется. При осуществлении эпидуральной анестезии введение препарата необходимо проводить медленно с учетом веса тела и возраста ребенка, поскольку, в особенности при эпидуральной анестезии на уровне груди, возможно возникновение тяжелой гипотензии и нарушения дыхания. При нарушениях функции почек Препарат требуется применять с осторожностью при наличии почечной недостаточности. При нарушениях функции печени Препарат требуется назначать с осторожностью при болезнях печени, сопровождающихся снижением печеночного кровотока. Применение в пожилом возрасте Бупивакаин следует применять с осторожностью у пациентов старше 65 лет. При интратекальном введении пожилым пациентам требуется снижение рекомендованной дозы, ввиду существующей вероятности высокого/полного спинального блока.

Лекарственное взаимодействие

антиаритмические препараты Ib класса, другие местные анестетики: отмечается аддитивный эффект их токсического взаимодействия с бупивакаином; антиаритмические средства III класса (амиодарон и др.): возможно усугубление токсических сердечно-сосудистых реакций. Поскольку ионы металлов могут привести к развитию в месте инъекции бупивакаина реакции в виде отека и болезненности, в ходе подготовки к введению требуется избегать длительного соприкосновения препарата с металлическими предметами. Аналоги Аналогами Бупивакаина являются: Бупивакаина гидрохлорид, Бупивакаин Гриндекс, Бупивакаин-Бинергия, Маркаин Спинал, Бупивакаин-Гриндекс Спинал, Бупивакаин-М, Буванестин, Маркаин, Омникаин, Анекаин, Карбостезин, Бупикаин, Маркаин Спинал Хэви, Максикаин, Сенсоркаин, БлоккоС.

Сроки и условия хранения

Хранить в месте, недоступном для детей, защищенном от света, при температуре, не превышающей 25 °C, не замораживая

Срок годности – 3 года.

Условия отпуска из аптек Отпускается по рецепту.

Применение препарата Бупивакаин

Доза бупивакаина зависит от вида обезболивания. Обычно для эпидуральной анестезии взрослым с массой тела до 70 кг вводят в разовой дозе 50–100 мг, для каудальной анестезии — 75–150 мг, для блокады периферических нервов — 25–150 мг. Разовая доза бупивакаина не должна превышать 150–175 мг (2 мг на 1 кг массы тела). Повторное применение бупивакаина возможно через 3–6 ч, при этом суточная доза не должна превышать 400 мг. Бупивакаин вводят медленно с многократной аспирацией для исключения внутрисуставного введения в минимально эффективной дозе.

БУПИВАКАИН

Способы применения и дозы

Применять бупивакаин могут только врачи, обладающие опытом проведения местной анестезией или под их наблюдением. Для достижения требуемой степени анестезии необходимо вводить минимально возможную дозу.
Ни при каких обстоятельствах нельзя допускать случайного внутрисосудистого введения препарата. До и во время введения препарата рекомендуется осуществлять аспирационную пробу. Препарат необходимо вводить медленно, со скоростью 25-50 мг/мин или дробно, поддерживая непрерывный вербальный контакт с пациентом и контролируя частоту сердечных сокращений. Во время эпидурального введения предварительно вводят дозу 3-5 мл бупивакаина с эпинефрином. При случайном внутрисосудистом введении возникает кратковременное увеличение частоты сердечных сокращений, при случайном интратекальном введении возникает спинальный блок. При возникновении токсических признаков введение немедленно прекращают.

Ниже представлены ориентировочные дозы, которые необходимо подвергать коррекции в зависимости от глубины анестезии и состояния пациента.

Инфильтрационная анестезия:

5-60 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (12,5-150 мг бупивакаина) или 5-30 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (25-150 мг бупивакаина).

Диагностическая и терапевтическая блокада

: 1-40 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (2,5-100 мг бупивакаина), например,
блокада тройничного нерва
1-5 мл препарата (2,5-12,5 мг бупивакаина) и
шейно-грудного узла симпатического ствола
10-20 мл препарата (25-50 мг бупивакаина).

Межреберная блокада

: 2-3 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (10-15 мг бупивакаина) на один нерв, не превышая общее количество — 10 нервов.

Крупные блокады
(например, эпидуральная блокада, блокада крестцового или плечевого сплетения)
: 15-30 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (75-150 мг бупивакаина).

Анестезия в акушерстве
(например, эпидуральная и каудальная анестезии при естественных родах):
6-10 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (15-25 мг бупивакаина) или 6-10 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (30-50 мг бупивакаина).

Через каждые 2-3 ч допускается повторное введение препарата в начальной дозе.

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении:

15-30 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (75-150 мг бупивакаина).

Эпидуральная анальгезия в виде прерывистого болюсного введения:

первоначально вводят 20 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (50 мг бупивакаина), затем через каждые 4-6 ч в зависимости от количества поврежденных сегментов и возраста пациента 6-16 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (15-40 мг бупивакаина).

Эпидуральная анальгезия в виде непрерывной инфузии

(например, послеоперационные боли):

1Если в течение предыдущего часа препарат не вводился болюсно.

2 Не следует превышать максимальную рекомендуемую суточную дозу (см. ниже).

В ходе хирургического вмешательства возможно дополнительное введение препарата.

При одновременном применении наркотических анальгетиков дозу бупивакаина необходимо снизить.

При длительном введении препарата у пациента необходимо регулярно контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений и другие признаки потенциальной токсичности. При появлении токсических эффектов введение препарата необходимо немедленно прекратить.

В ходе хирургического вмешательства возможно дополнительное введение препарата.

При одновременном применении наркотических анальгетиков дозу бупивакаина необходимо снизить.

При длительном введении препарата у пациента необходимо регулярно контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений и другие признаки потенциальной

Максимальные рекомендуемые дозы

Максимальная рекомендуемая однократная доза, рассчитанная из расчета 2 мг/кг массы тела, составляет для взрослых 150 мг в течение четырех часов. Это эквивалентно 60 мл препарата в концентрации 2,5 мг/мл (150 мг бупивакаина) и 30 мл препарата в концентрации 5 мг/мл (150 мг бупивакаина).

Максимальная рекомендуемая суточная доза — 400 мг. Однако при расчете общей суточной дозы необходимо учитывать возраст пациента, телосложение и другие значимые условия.

Дети в возрасте 1-12 лет

Регионарную анестезию должен выполнять врач, имеющий опыт работы с детьми и владеющий соответствующей техникой введения.

Дозы у детей, приведенные в таблице, являются ориентировочными. Возможна вариабельность. У детей с высокой массой тела, как правило, необходимо снизить дозу, основываясь на идеальной массе тела. При определении методов анестезии и учета индивидуальных особенностей пациентов следует пользоваться общепринятыми руководствами по анестезии.

Следует вводить минимальную дозу, необходимую для достижения достаточной анестезии.

a) начало и продолжительность блокады периферических нервов зависит от характера блокады и дозы

b) при торакальной эпидуральной анестезии препарат вводят во все возрастающих дозах до достижения желаемого уровня обезболивания.

Доза у детей рассчитывается исходя из 2 мг на кг массы тела.

В целях предотвращения попадания препарата в сосудистое русло перед началом и в ходе введения основной дозы следует проводить аспирационный тест. Препарат следует вводить медленно, разделяя общую дозу на несколько введений, особенно при люмбальной и торакальной эпидуральной анестезии, непрерывно наблюдая за показателями жизненно важных органов.

Перитонзиллярная инфильтрационная анестезия у детей с 2 лет

: в дозе 7,5 мг и 12,5 мг на миндалину при концентрации бупивакаина 2,5 мг/мл.

Блокада подвздошно-пахового/подвздошно-подчревного нервов у детей с 1 года:

0,1-0,5 мл/кг при концентрации бупивакаина 2,5 мг/мл, что эквивалентно 0,25-1,25 мг/кг массы тела.

Детям в возрасте 5 лет и старше препарат допускается вводить в концентрации бупивакаина 5 мг/мл, что эквивалентно 1,25-2 мг/кг.

Блокада пениса:

0,2-0,5 мл/кг при концентрации бупивакаина 5 мг/мл, что эквивалентно 1,0-2,5 мг/кг.

Данные об эпидуральной анестезии у детей (болюсное или непрерывное введение) ограничены.

Способ приготовления

При необходимости получения раствора с концентрацией 2,5 мг/мл возможно разведение препарата с концентрацией 5 мг/мл только совместимыми растворителями, такими как раствор натрия хлорида 0,9% для инъекций, так как после разведения могут измениться свойства препарата, что может привести к преципитации. Разведение должно проводиться только квалифицированным персоналом с обязательным визуальным контролем перед применением. Возможно использование только прозрачных растворов без видимых частиц.

Раствор препарата предназначен только для одноразового применения.

При интратекальном введении

Применять бупивакаин могут только врачи, обладающие опытом проведения местной анестезии или под их наблюдением. Для достижения требуемой степени анестезии необходимо вводить минимально возможную дозу.

Приведенные ниже дозы являются взрослыми. Подбор дозы проводят индивидуально.

Пожилым пациентам

и
пациенткам на поздних сроках беременности
дозу следует снизить.

Рекомендуемое место инъекции — на уровне L3.

Клинический опыт применения дозы, превышающей 20 мг, отсутствует. До введения препарата необходимо обеспечить внутривенный доступ.

Введение осуществляют лишь после подтверждения попадания в субарахноидальное пространство (истечение из иглы прозрачной спинномозговой жидкости или при аспирации). При неудачной попытке следует предпринять лишь одну дополнительную попытку введения на другом уровне и в меньшем объеме. Одной из причин отсутствия эффекта может быть плохое распределение препарата в субарахноидальном пространстве, что можно исправить изменением положения пациента.

Дети при массе тела менее 40 кг

Бупивакаин, раствор для инъекций, 5 мг/мл, допускается применять у детей.

Основное отличие между взрослыми и детьми заключается в том, что у новорожденных и младенцев объем спинномозговой жидкости больше, что для достижения той же степени блокады требует относительно высокой дозы из расчета на килограмм массы тела по сравнению со взрослыми.

Регионарную анестезию должен выполнять врач, имеющий опыт работы с детьми и владеющий соответствующей техникой введения.

Дозы у детей, приведенные в таблице, являются ориентировочными. Возможна вариабельность. При определении методов анестезии и учете индивидуальных особенностей пациентов следует пользоваться общепринятыми руководствами по анестезии. Следует вводить минимальную дозу, необходимую для достижения достаточной анестезии.

Побочные эффекты препарата Бупивакаин

Чаще всего возникают из-за высокой концентрации бупивакаина в сыворотке крови вследствие передозировки, случайного внутрисосудистого введения или нарушенного метаболизма. Возможны возбуждение, беспокойство, головокружение, звон в ушах, нарушение зрения, тремор, судороги, депрессия, сонливость, коматозное состояние, остановка дыхания, тошнота, рвота, озноб, миоз, угнетение сократимости миокарда с уменьшением сердечного выброса, нарушения проводимости, артериальная гипотензия, брадикардия, желудочковая аритмия (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), асистолия, редко — аллергические реакции (крапивница, зуд, эритема, ангионевротический отек, включая отек гортани, тахикардия, чиханье, потливость, лекарственная лихорадка) вплоть до анафилактического шока. Побочные эффекты после эпидуральной и каудальной анестезии могут быть временными и постоянными: спинальный блок с гипотензией, задержка мочеиспускания, недержание кала и мочи, потеря перинеальной чувствительности и нарушение половой функции, постоянная анестезия, парестезия, слабость и паралич нижних конечностей, головная боль и боль в области крестца, менингизм, септический менингит, замедление родовой деятельности.

Бупивакаин (Bupivacaine)

Острая системная токсичность

Симптомы

Симптомы острой системной токсичности могут отмечаться со стороны центральной нервной системы и сердечно-сосудистой системы. Они обусловлены высокой концентрацией местного анестетика в крови в результате случайного внутрисосудистого введения препарата, передозировки или необычно быстрой абсорбции из области высокой васкуляризации (см. раздел «Особые указания»).

Симптомы токсичности со стороны ЦНС схожи для всех местных анестетиков амидного типа, в то время как проявления со стороны сердечно-сосудистой системы различаются в большей степени при применении различных препаратов. Случайное внутрисосудистое введение местного анестетика может немедленно (от нескольких секунд до нескольких минут) вызвать системную токсическую реакцию. В случае передозировки симптомы системной токсичности развиваются позже (через 15-60 минут после инъекции) из-за более медленного повышения концентрации местного анестетика в крови.

Проявления токсичности со стороны ЦНС развиваются постепенно в виде признаков и симптомов нарушения функции ЦНС, тяжесть которых нарастает. Начальными проявлениями токсичности обычно являются головокружение, периоральная парестезия, онемение языка, гиперакузия, шум и звон в ушах и зрительные расстройства. Дизартрия, подергивания мышц или тремор являются более серьезными симптомами и предшествуют развитию генерализованных судорог. Эти явления не следует ошибочно расценивать как невротическое поведение. Вслед за ними возможна потеря сознания и развитие больших судорожных припадков длительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Вследствие повышенной мышечной активности и нарушения нормального процесса дыхания вскоре после начала судорог появляются гипоксия и гиперкапния. В тяжелых случаях может развиться апноэ. Ацидоз усиливает токсический эффект местных анестетиков. Данные явления разрешаются за счет метаболизма местного анестетика и его перераспределения из ЦНС. Купирование токсических явлений может наступать быстро, если анестетик не был введен в очень большом количестве.

Появление симптомов токсичности со стороны сердечно-сосудистой системы, как правило, свидетельствуют о тяжести клинической ситуации. Им обычно предшествуют симптомы токсичности со стороны ЦНС, распознавание которых может быть затруднено в случае общей анестезии или глубокой седации при применении таких препаратов, как бензодиазепины и барбитураты. На фоне высокой системной концентрации местных анестетиков отмечены артериальная гипотензия, брадикардия, аритмия и, в ряде случаев, остановка сердца. Токсические реакции со стороны сердечно-сосудистой системы часто связаны с нарушением внутрисердечной проводимости и функции миокарда, что приводит к уменьшению сердечного выброса, артериальной гипотензии, атриовентрикулярной блокаде, брадикардии и, в ряде случаев, к желудочковой аритмии, в том числе, к желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков и остановке сердца. Этим симптомам обычно предшествуют проявления тяжелой токсичности со стороны ЦНС, например, судороги, однако в редких случаях остановка сердца возникала без предшествующих симптомов со стороны ЦНС. При очень быстром внутривенном болюсном введении в коронарных артериях может достигаться высокая концентрация бупивакаина, и токсические эффекты со стороны сердечно­сосудистой системы могут возникать без предшествующих симптомов со стороны ЦНС или предшествовать этим симптомам. В таких случаях угнетение миокарда может быть первым симптомом токсичности.

Особое внимание нужно обращать на выявление ранних признаков системной токсичности у детей, так как у них обширные блокады часто выполняются на фоне общей анестезии.

Лечение

В случае полного спинального блока следует обеспечить адекватную вентиляцию (обеспечить проходимость дыхательных путей, подачу кислорода, при необходимости — интубацию и искусственную вентиляцию легких). При артериальной гипотензии/брадикардии вводят вазопрессоры, предпочтительно с положительным инотропным эффектом.

При появлении симптомов острой системной токсичности следует немедленно прекратить введение местного анестетика. Лечение должно быть направлено на поддержание адекватной вентиляции (с подачей кислорода) и гемодинамики.

Во всех случаях системной токсичности необходима оксигенотерапия. При необходимости, следует прибегнуть к интубации и искусственной вентиляции легких (возможно, с гипервентиляцией). При судорогах показано введение диазепама, при брадикардии — атропина.

При развитии сосудистого шока (артериальная гипотензия, брадикардия) терапия включает внутривенное введение инфузионных растворов, вазопрессоров, инотропных препаратов и/или жировых эмульсий. Следует внутривенно вводить инфузионные растворы, добутамин, и, если потребуется, норадреналин (первоначально в дозе 0,05 мкг/кг/мин., и, если потребуется, увеличивать дозу на 0,05 мкг/кг/мин. каждые 10 минут), руководствуясь данными мониторинга гемодинамических параметров в более тяжелых случаях. Также можно применить эфедрин. При остановке кровообращения могут потребоваться длительные (несколько часов) реанимационные мероприятия. Во всех случаях необходимо корректировать ацидоз. При лечении острой токсичности у детей следует учитывать их возраст и массу тела при выборе доз препаратов.

Особые указания по применению препарата Бупивакаин

Дозу для лиц пожилого возраста и больных с отклонениями в умственном развитии, а также для пациентов с артериальной гипотензией, блокадами сердца и недостаточностью кровообращения следует подбирать индивидуально с учетом физического статуса. Поскольку анестетики амидного ряда метаболизируются в печени, необходима осторожность при назначении бупивакаина пациентам с печеночной и почечной недостаточностью. Применение бупивакаина в период беременности допустимо только в случае крайней необходимости. Не рекомендуется использовать бупивакаин в период кормления грудью. При проведении анестезии следует контролировать АД, ЧСС и дыхание. Перед началом анестезии необходимо приготовить реанимационное оборудование и набор медикаментов для устранения анафилаксии, а также создать условия для облегчения неотложной терапии состояний, вызванных возможной системной токсичностью анестетика.

Бупивакаин (Bupivacainum)

Для эпидуральной анестезии используют только флаконы для одноразового применения, раствор не содержит противомикробных добавок. Нельзя использовать растворы, содержащие противомикробные средства (хлорбутанол, метилпарабен).

При проведении эпидуральной анестезии необходимо провести тест-дозу с 3-5 мл анестетика. Во время проведения тест-дозы в течение 5 минут поддерживают вербальный контакт с пациентом и регулярно определяют частоту сердечных сокращений. Аспирацию проводят до введения основной дозы, которую вводят медленно, под постоянным контролем. При появлении минимальных токсических эффектов введение прекращают.

Данных об эффективности и безопасности применения бупивакаина для парацервикальной анестезии в других случаях также недостаточно

0,25% раствор бупивакаина обычно не обеспечивает полную двигательную блокаду; его используют в ситуациях, когда полная миорелаксация необязательна. Однако у некоторых пациентов 0,25% раствор вызывает полную двигательную блокаду межреберных нервов, что можно использовать при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.

0,5% раствор бупивакаина обеспечивает двигательную блокаду и определенную степень миорелаксации при каудальной, эпидуральной или проводниковой анестезии; при длительной инфузии через катетер повторные введения усиливают выраженность двигательной блокады; в некоторых случаях при первом введении 0,5% раствора достигается полная двигательная блокада.

0,75% раствор бупивакаина обеспечивает полную двигательную блокаду и полную миорелаксацию; при использовании для эпидуральной анестезии рекомендуют однократное введение; не следует вводить путем длительной инфузии.

Не рекомендуют использовать 0,75% раствор бупивакаина для эпидуральной анестезии в акушерстве, поскольку непреднамеренное внутрисосудистое введение может привести к остановке сердца у матери; растворы меньшей концентрации можно использовать. Необходимо введение минимальной дозы, обеспечивающей безопасное и адекватное обезболивание без токсических эффектов, длительной гипотензии или снижения силы мышц. В большинстве случаев в акушерстве удается достичь аналгезии при длительной инфузии 0,0625-0,125% раствора бупивакаина со скоростью 10-15 мл в час. Одновременное эпидуральное введение фентанила (1-2 мкг/мл) или суфентанилаρ (0,1-0,2 мкг/мл) позволяет снизить концентрацию или скорость инфузии бупивакаина при эпидуральной анестезии. Использование минимальных эффективных доз снижает риск токсичности для матери и плода, но в некоторых случаях для контроля артериального давления или ликвидации ощущения мышечных сокращений используют более высокие концентрации.

Необходимо соотносить потенциальный риск и пользу применения бупивакаина при уменьшении печеночного кровотока (хроническая сердечная недостаточность, заболевания или нарушение функций печени или почек), поскольку при этом снижается клиренс препарата, возрастает риск токсичности и бывает необходимо снизить дозу и/или увеличить интервал между введениями; при нарушениях сердечной проводимости, шоке, гипотензии, гиповолемии, так как возможно угнетение функций миокарда и усугубление данных нарушений; при воспалении и/или инфекциях в зоне предполагаемой инъекции или нанесения, поскольку возможно изменение местного водородного показателя с уменьшением или отсутствием эффекта местных анестетиков; при патологии почек, так как анестетик или его метаболиты могут накапливаться; в очень молодом или пожилом возрасте, при острой патологии, у ослабленных пациентов, поскольку повышена чувствительность к токсическим эффектам местных анестетиков; при дефиците холинэстеразы плазмы и у детей до 12 лет.

Необходимо соотносить потенциальный риск и пользу применения бупивакаина для перидуральной (каудальной или люмбальной эпидуральной) анестезии у пациентов с неврологической патологией и сепсисом, поскольку возможна гиперстимуляция центральной нервной системы, а также при деформациях позвоночника, способных повлиять на технику введения или эффект местных анестетиков.

Необходимо соотносить потенциальный риск и пользу применения бупивакаина при субарахноидальной анестезии у пациентов с хроническими болями в спине, поскольку возможно обострение; при инфекционной, опухолевой, иной патологии центральной нервной системы; при нарушениях свертывания крови на фоне антикоагулянтной терапии или гематологических заболеваний, так как повреждение кровеносных сосудов во время анестезии может привести к неконтролируемому кровоизлиянию в центральную нервную систему или мягкие ткани; у больных с головной болью или мигренью в анамнезе, поскольку возможно ее усугубление или обострение; при обнаружении крови в спинномозговой жидкости, так как при этом высока вероятность непреднамеренного внутрисосудистого введения; при гипертензии и гипотензии, поскольку возможно их усугубление при нарушениях функций сердца или вазодилатации; при парестезиях, психозе, истерии или отсутствии контакта с пациентом; при деформациях позвоночника, влияющих на технику введения и/или эффект местных анестетиков; при субарахноидальном кровоизлиянии.

Необходимо соотносить потенциальный риск и пользу применения бупивакаина в сочетании с вазоконстрикторами при бронхиальной астме, так как повышается риск анафилактоидных реакций или бронхоспазма, индуцированных сульфитами в составе комбинированных препаратов; при заболеваниях сердца, нарушениях сердечного ритма, сахарном диабете; при гипертиреозе, поскольку повышена чувствительность к кардиостимулирующему эффекту вазоконстрикторов; при заболеваниях периферических сосудов, так как дополнительное сужение сосудов повышает вероятность тяжелой гипертензии, ишемии, некрозов.

У детей до 9 месяцев концентрация альфа1-кислого гликопротеина в плазме обычно низкая, а содержание несвязанного бупивакаина в плазме повышено, поэтому возрастает его токсичность; у новорожденных общий клиренс бупивакаина составляет до 1/3-1/2 аналогичного показателя для взрослых, что также повышает токсичность препарата. В США разрешено применять бупивакаин у детей старше 12 лет.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Передозировка препарата Бупивакаин

Симптомы острой передозировки возникают при повышении концентрации бупивакаина в сыворотке крови, наиболее часто — при случайном внутрисосудистом, внутрисуставном или субарахноидальном введении и проявляются системными токсическими эффектами. Неотложные меры — обеспечение проходимости дыхательных путей с последующей ИВЛ для предотвращения апноэ, катетеризация вены; при развитии коллапса проводят инфузию вазопрессорных средств, при появлении судорог — противосудорожную терапию.

Список аптек, где можно купить Бупивакаин:

• Москва
• Санкт-Петербург