ЛЯМБЛИОЗ У ДЕТЕЙ

Паразит человека, кошек и собак Giardia duodenalis (также известная как Giardia lamblia) распространена во всем мире, а лямблиоз, вызванный G. Duodenalis, является наиболее распространенным кишечным паразитарным заболеванием. Наибольшее количество зарегистрированных случаев встречается у детей в возрасте от 1 до 9 лет и взрослых в возрасте от 35 до 44 лет. Большинство случаев заболевания регистрируется в период с начала лета до начала осени и связано с рекреационными водными видами спорта (например, плаванием) и выездами на природу. Люди являются основным резервуаром лямблий. Паразит также встречается у многих видов животных, хотя роль зоонозной передачи все еще не выяснена.

Что такое лямблии?

Лямблии — это жгутиковые простейшие, имеющие две формы: трофозоиты и цисты. Инфекционная и экологически устойчивая форма — циста. После проглатывания ребенком каждая циста продуцирует два трофозоита в тонком кишечнике. Отделенные трофозоиты проходят через кишечник и образуют гладкие, овальные, тонкостенные инфекционные цисты, которые выделяются с калом. Продолжительность выведения цисты обычно имеет конечный срок, но может длиться и месяцами. Исследования показали, что для инфицирования достаточно проглатывания от 10 до 100 цист фекального происхождения. Цисты лямблий становятся заразными сразу после выделения с калом и остаются жизнеспособными в течение не менее 3 месяцев в воде при 4°C. Хотя замораживание не устраняет полностью инфекционность цист лямблий, нагревание, сушка или погружение их в морскую воду делают их нежизнеспособными.

Как происходит заражение лямблиями?

Заражение лямблиями может происходить напрямую фекально-оральным путем или косвенно через прием зараженной воды или пищи. Вода, зараженная цистами лямблий, по-видимому, является основным резервуаром и средством распространения паразита. Большинство вспышек лямблиоза, передаваемого через воду, были связаны с употреблением неочищенной или неправильно обработанной поверхностной воды. Передача лямблиоза от человека к человеку часто происходит в детских учреждениях и в семьях, где есть дети с диареей. Иммунная защита человека зависит от В-клеток, при этом секреторный иммуноглобулин А играет главную роль в иммунитете. Дети с гуморальными иммунодефицитами, такими как Х-сцепленная агаммаглобулинемия и гипогаммаглобулинемия, у которых развивается лямблиоз, предрасположены к хроническому заболеванию.

Инфекция G. Duodenalis чаще встречается в определенных группах высокого риска, включая детей, сотрудников и посетителей детских учреждений, пациентов и персонал учреждений для людей с нарушениями развития, людей, употребляющих зараженную питьевую воду или воду из озер, рек или недостаточно очищенных бассейнов, путешественников в эндемичных районах мира, тесных контактов людей с лямблиями, людей , принимающих антибиотики, и людей, контактирующих с домашними и дикими животными (например, собаки, кошки, крупный рогатый скот, олени и бобры).

Причины

Лямблия – это простейший микроскопический одноклеточный паразит из класса жгутиковых. В кишечнике человека он может находиться в двух формах – вегетативной и споровой. Размножаются лямблии путем деления и удваиваются в количестве каждые 10-12 часов. Местом обитания вегетативных форм служит верхний отдел тонкого кишечника. Цисты же неподвижны, имеют овальную форму и защищены капсулой. В этой форме лямблии существуют в толстой кишке, а также во внешней среде. Так они могут длительное время оставаться жизнеспособными.
Основные причины лямблиоза – попадание в организм человека цист. Происходит это при употреблении в пищу немытых овощей и фруктов, нарушениях правил гигиены, использовании некипяченой воды. Такой путь передачи носит название фекально-оральный, так как источником распространения возбудителей лямблиоза является зараженный человек, который выделяет цисты вместе с фекалиями. Также носителями лямблиоза могут быть домашние животные, а переносчиками выступают мухи и тараканы.

Провоцирующими факторами могут стать скученность людей, проживание в загрязненной окружающей среде, плохое состояние систем водоснабжения и канализации, несоблюдение санитарно-гигиенических правил. Предрасположенность к болезни выявлена у детей в возрасте до 10 лет, у людей с наличием гипотрофии или дистрофии, врожденными пороками желчевыводящих путей, заболеваниями желудка и кишечника со сниженным уровнем кислотности, а также у придерживающихся диет со слишком низким содержанием белка.

Какие симптомы и признаки лямблиоза?

Инкубационный период заболевания обычно длится от 1 до 2 недель, составляя в среднем 7 дней. Инфекция, вызванная G. Duodenalis, может вызывать широкий спектр клинических проявлений. У детей обычно наблюдается кратковременная острая водянистая диарея с субфебрильной температурой, тошнотой, анорексией и болями в животе или без нее. В других случаях инфекция имеет более длительное прерывистое течение, характеризующееся зловонным стулом, связанным с метеоризмом, вздутием живота и анорексией. Нарушение всасывания в сочетании с анорексией может привести к значительной потере веса, задержке роста и недоеданию у детей. Стул вначале может быть обильным и водянистым, а позже стать жирным и иметь неприятный запах. Кровь, слизь, лейкоциты в кале отсутствуют. Могут возникать различные степени мальабсорбции, и аномальный стул может чередоваться с периодами запора и нормального испражнения. Постинфекционная непереносимость лактозы может встречаться у 20% — 40% больных. Для разрешения этого синдрома может потребоваться несколько недель, и он может способствовать нарушению питания у детей. Недоедание и повторяющиеся эпизоды заражения лямблиями в первые годы жизни связаны с ухудшением когнитивных функций в позднем детстве. Кроме того, у части детей разовьются хронические желудочно-кишечные симптомы, такие как постинфекционный синдром раздраженного кишечника (PI-IBS).

Бессимптомный лямблиоз также является обычным явлением. Внекишечная инвазия может происходить при миграции трофозоитов в желчные или панкреатические протоки. Внекишечные проявления ранее считались необычными, но недавние исследования показывают, что у одной трети пациентов будут проявляться долгосрочные внекишечные симптомы, включая глазные, мышечные и метаболические осложнения. Последующее развитие реактивного артрита также может быть связано с лямблиозом.

Трихопол при лечении лямблиоза

Это старый добрый препарат, которым лечили еще наших мам и бабушек. Основным действующим веществом является метронидазол. Эффективна доза при лечении лямблиоза:

Дети до 12 лет – 375 мг 2 раза в день – это 1,5 таблетки по 250 мг
Взрослые – 0,5 г 2 раза в день – по 2 таблетки по 250 мг

Противопоказания к назначению препарата:

Заболевания крови
Органическое поражение ЦНС
Индивидуальна непереносимость
Беременность – по решению врача
Алкоголь во время лечения – под запретом

Побочные эффекты:

Диспепсические явления – тошнота и рвота, запор или диарея
Головные боли, мигрень
Развитие депрессии
Судороги
Изредка – красно-коричневая моча

Диагностика лямблиоза

Окончательный диагноз инфекции Giardia устанавливается путем обнаружения трофозоитов или цист лямблий в образцах стула, внутрикишечного содержимого или в тканях тонкой кишки при микроскопическом исследовании с использованием таких методов окрашивания, как трихром. Также используются прямые флуоресцентные тесты на антитела (DFA), определение растворимых антигенов стула с помощью иммуноферментного анализа (EIA), использование молекулярных методов, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР). EIA или мультиплексная ПЦР — это основная рекомендуемая в настоящее время диагностическая методология. В настоящее время имеются коммерчески доступные мультиплексные ПЦР-панели для обнаружения патогенов ЖКТ, включая лямблии. Эти тесты высокочувствительны (от 92% до 100%) и специфичны (от 96,9% до 100%) и могут одновременно выявлять несколько патогенов ЖКТ.

Идентификация как трофозоитов, так и цист может быть произведена на прямых мазках концентрированных образцов кала. Правильно проведенное прямое исследование кала позволяет установить диагноз лямблиоза у 70% пациентов при однократном осмотре и у 85% при повторном осмотре. Идентификация лямблий может быть затруднена из-за периодического выделения цист. Образцы стула следует исследовать в течение 1 часа после их сдачи. Трофозоиты чаще присутствуют в несформированном стуле из-за быстрого прохождения через кишечник. Цисты стабильны и вне желудочно-кишечного тракта.

При подозрении на лямблиоз и отрицательных результатах анализов кала следует выполнить аспирацию, биопсию или и то, и другое при эндоскопии двенадцатиперстной кишки или верхней части тощей кишки. В свежем образце трофозоиты обычно можно визуализировать на прямом влажном монтировании. Гистологическая оценка образцов биопсии двенадцатиперстной кишки имеет низкую чувствительность для выявления инфекции, однако этот диагностический подход может быть необходим пациентам с клиническими характеристиками инфекции Giardia, но с отрицательными образцами стула и двенадцатиперстной жидкости. Коммерчески доступный Энтеро-Тест — это альтернативный метод прямого получения двенадцатиперстной жидкости.

Лечение заболевания

Эффективная противопаразитарная терапия является основным начальным методом лечения лямблий у детей и взрослых. Больным следует обеспечить поддерживающую терапию с гидратацией, коррекцией электролитных нарушений и добавлением пищевых добавок. Препараты, снижающие моторику кишечника (противодиарейные средства) , следует применять с осторожностью у детей раннего возраста. Пациенты с хронической диареей должны находиться под наблюдением на предмет мальабсорбции, приводящей к истощению.

Терапевтическая эффективность метронидазола против лямблий привела к разработке других производных нитроимидазола, таких как тинидазол и секнидазол. Преимущество этих лекарств состоит в том, что они имеют более длительный период полураспада, чем у метронидазол, что делает их пригодными для лечения однократной суточной дозой. Разовая доза 2 г (или эквивалентная педиатрическая доза 50 мг/кг в разовой дозе) тинидазола продемонстрировала эффективность излечения от 80% до 100%. Показано, что показатели излечения пациентов с лямблиозом неизменно выше при использовании тинидазола, чем при использовании других антипаразитарных препаратов, таких как метронидазол, нитазоксанид, мебендазол, альбендазол и хлорохин. Тинидазол разрешен к применению у детей от 3 лет и старше. Препарат выпускается в таблетках, которые можно измельчить в ароматизированном сиропе для пациентов, которые не могут проглотить таблетки.

Метронидазол был признан терапевтическим средством против лямблиоза в 1962 году. С тех пор клиницисты использовали метронидазол и другие нитроимидазолы в качестве основы терапии лямблиоза. Метронидазол — препарат, наиболее часто применяемый для лечения лямблиоза во всем мире. Дети были включены во многие клинические испытания метронидазола с результатами, аналогичными таковым у взрослых (средняя эффективность 94%) с 5-дневными и 10-дневными курсовыми режимами. Метронидазол не доступен в стандартной жидкой форме, но суспензию можно приготовить путем тщательного измельчения таблеток метронидазола с использованием глицерина в качестве смазки и суспендирования смеси в ароматизированном сиропе.

Побочные эффекты тинидазола встречаются не так часто, как у метронидазола. Наиболее частые побочные эффекты лечения метронидазолом включают головную боль, головокружение, тошноту и металлический привкус во рту. Тошнота возникает у 5–15% пациентов, получающих стандартные многодневные курсы. Кроме того, метронидазолу приписывают возникновение реактивного панкреатита, токсическое воздействие на центральную нервную систему при высоких дозах и преходящую обратимую нейтропению.

Классификация

Признаки лямблиоза могут быть незаметны в четверти всех случаев. Такое состояние называется бессимптомным носительством. При этом сам человек не является заболевшим, но он становится источником инфекции для других.
У половины всех пациентов с лямблиозом заболевание протекает субклинически. Они также не имеют симптомов и не считают себя заразившимися. Выявить болезнь здесь помогает только диагностика.

И только у оставшегося процента пациентов заболевание имеет ярко выраженные симптомы, которые могут протекать остро, подостро или хронически.

Предотвращение рецидивов лямблиоза

Нет известных фармакологических средств, эффективно предотвращающих рецидив лямблиоза. Реинфекция часто встречается в эндемичных районах или в ситуациях, когда уровень гигиены плохой или загрязненная вода (например, в частных колодцах) не обрабатывается должным образом. Повторное заражение можно предотвратить, постоянно соблюдая правила гигиены рук, особенно после дефекации и обращения с грязными подгузниками. Перед приготовлением и употреблением пищи следует также соблюдать гигиену рук. Чтобы снизить риск передачи болезни, детей с диареей следует исключить из детских учреждений до тех пор, пока диарея не прекратится. Детям с лямблиозом не следует посещать развлекательные водные заведения в течение 2 недель после исчезновения симптомов.

Орнидазол при лечении кишечного лямблиоза

Основным действующим веществом является орнидазол. Выпускается в таблетированной форме. Рекомендованные схемы лечения орнидазолом:

Однократно на ночь – взрослые 3 таблетки, дети от 35 кг – также 3 таблетки, дети до 35 кг согласно весу от 30 до 40 мг на 1 кг.
Взрослые – по 1 таблетке 3 дня на ночь

Побочные эффекты препарата подобны аналогичным лекарственным средствам: