Сравнительный анализ эффективности и безопасности различных лекарственных форм метопролола в терапии сердечно-сосудистых заболеваний

Фармакодинамика и фармакокинетика

Лекарственное средство оказывает антиаритмическое, антиангинальное и гипотензивное воздействия. Препарат не обладает внутренней СМА, не оказывает мембраностабилизирующего воздействия.

Гипотензивный эффект обусловлен уменьшением синтеза ренина, монооксигеназы, угнетением активности системы «ренин-ангиотензин», центральной нервной системы. Лекарственное средство способно снижать кровяное давление при стрессе, физическом напряжении в покое.

Антиангинальный эффект обеспечивается уменьшением пульса, а также снижением потребности тканей миокарда в кислороде. Длительный прием медикамента повышает переносимость физических нагрузок, уменьшает выраженность приступов стенокардии и их частоту. В результате устранения аритмогенных факторов (артериальная гипертония, увеличенное содержание цАМФ, тахикардия, повышенная активность симпатического отдела нервной системы) достигается антиаритмический эффект.

При тиреотоксикозе, заболеваниях сердца функционального генеза, синусовой тахикардии, мерцании предсердий, суправентрикулярной форме тахикардии Метопролол позволяет восстановить работу синусного ритма, снизить показатель ЧСС. Лекарственный препарат предупреждает формирование мигрени.

Средние терапевтические дозировки метопролола в отличие от других бета-адреноблокаторов оказывают менее выраженное влияние на органы, в которых находятся бета-2-адреноблокаторы (матка, бронхи, гладкомышечная ткань периферически расположенных артерий, скелетная мускулатура, поджелудочная железа), на углеводный обмен.

Многолетний прием медикамента ведет к снижению уровня холестерина в крови.

Фармакологическое действие

Производитель: Озон (Россия)
Форма выпуска: таблетки

Действующее вещество: метопролол

Аналоги: Бисопролол, Анаприлин, Беталок зок

Метопролол относится к группе селективных бета-адреноблокаторов. По химическому составу выделяются 2 формы медикамента: Метопролол тартрат и Метопролол сукцинат. Медикамент уменьшает частоту и тяжесть приступов стенокардии, снижает артериальное давление и восстанавливает ритм сердечных сокращений.

Под действием средства происходит снижение потребности клеточных структур миокарда в кислороде, повышается переносимость сердечной мышцы к физическим нагрузкам.

Показания к применению Метопролола

Лекарство применяется при инфаркте миокарда, нестабильной форме стенокардии, стенокардии напряжения, при ИБС, при артериальной гипертонии, кризовом течении артериальной гипертензии.

Лекарственное средство применяется при нарушениях ритма: суправентрикулярная аритмия, желудочковая форма аритмии, синусовая тахикардия, предсердная тахикардия, трепетание предсердий, мерцательная аритмия, желудочковая экстрасистолия.

Препарат применяется при тиреотоксикозе (в комплексной терапии), при треморе (старческая, эссенциальная формы), при мигрени, абстинентном синдроме, акатизии при приеме нейролептиков, при тревожности.

Форма выпуска Метопролола

Метопролол выпускается в форме таблеток для системного лечения. В качестве основного вещества выступаетметопролола тартрат, который может содержаться в количестве 25мг, 50мг или 100мг в одной таблетке. Вспомогательные компоненты:

• стеарат магния;
• диоксид кремния;
• карбоксиметилкрахмал натрия;
• микрокристаллическая целлюлоза.

Лекарственное средство относится к кардиоселективным бета-адреноблокаторам.

Противопоказания

Метопролол не назначают при атривентрикулярной блокаде 2-3 степеней, кардиогенном шоке, непереносимости активного вещества, острой форме сердечной недостаточности, артериальной гипотензии, стенокардии Принцметала, грудном кормлении, в остром периоде инфаркта миокарда, одновременном приеме ингибитором МАО, при внутривенном вливании Верапамила.

При метаболическом ацидозе, миастении, сахарном диабете, печеночной недостаточности, феохромоцитоме, ХПН, ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких), при бронхиальной астме, облитерирующем заболевании периферически расположенных сосудов, при беременности, тиреотоксикозе, псориазе, депрессии, в педиатрической практике, лицам пожилого возраста лекарство назначают с осторожностью.

Метопролол или Конкор – что лучше при аритмии

Производитель: Мерк КГаА (Германия)
Форма выпуска: таблетки

Действующее вещество: бисопролол

Метопролол и его аналог Конкор имеют одинаковые показания, но различный механизм действия за счет разных активных компонентов. Применяются медикаменты при хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, осложненной стенокардией.

При аритмии лучшим будет заменитель Метопролола Конкор, так как препарат отличается быстротой действия. Состояние пациента улучшается уже в течение получаса с момента приема лекарства.

Побочные действия

Нервная система: замедление скорости двигательных, психических реакций, слабость, головные боли, повышенная утомляемость, парестезии в конечностях, судороги, тремор, сонливость, нарушения внимания, беспокойство, бессонница, миастения, галлюцинации, нарушения памяти, спутанность сознания, «кошмарные» сновидения, астения.

Органы чувств: болезненность глаз, снижение зрения, конъюнктивит, сухость в глазах, снижение выработки слезной жидкости.

Сердечно-сосудистая система: ортостатическая гипотензия, потеря сознания, головокружения, падение кровяного давления, синусовая брадикардия, отечность, снижение сократимости миокарда, кардиалгия, нарушения проводимости миокарда, проявление ангиоспазма, ХСН, редко отмечается усугубление нарушенной атриовентрикулярной проводимости.

Пищеварительный тракт: изменения вкуса, нарушения в работе печени (холестаз, потемнение мочи, пожелтение кожных покровов и склер).

Кожные покровы: фотодерматоз, псориазоподобные кожные реакции, обострение псориаза, высыпания на коже, экзантема, обратимая форма алопеции, усиленное потоотделение.

Дыхательная система: бронхоспазм, заложенность носа, одышка.

Эндокринная система: гипогликемия (при инсулинопотребном сахарном диабете), гипергликемия (у лиц с инсулинонезависимым сахарным диабетом), гипотиреоидное состояние. Возможно развитие сыпи, зуда, аллергии, тромбоцитопении, гипербилирубинемии, агранулоцитоза.

Влияние препарата Метопролол на плод: гипогликемия, внутриутробная задержка роста, брадикардия.

Лекарственное средство может вызывать снижение потенции, либидо, увеличение массы тела, боли в суставах. Резкое прекращение приема препарата вызывает развитие «синдрома отмены».

Побочные эффекты Метопролола

Прием Метопролола в редких случаях может вызывать ряд побочных эффектов:

• повышенную утомляемость;
• сонливость;
• снижение концентрации внимания;
• нарушения сна.

Реже встречается негативное воздействие на орган зрения: сухость слезного канала, синдром сухого глаза и болезненность.

Со стороны пищеварительного тракта – нарушение вкуса и снижение функции печени. Кроме того, встречаются и кожные реакции в виде фотодерматоза. Если пациент имеет на коже проявление псориаза, область поражения может увеличиться или перейти в острую стадию. У некоторых пациентов усиливается интенсивность потоотделения.

Со стороны дыхательной системы – появляется заложенность носа, бронхоспазм или одышка.

Таблетки Метопролол, инструкция по применению (Способ и дозировка)

Лекарство принимают внутрь. Таблетки нельзя делить пополам, разжевывать, разламывать. Средняя дозировка при артериальной гипертонии составляет 100-150 мг на 1-2 приема в день.

Стенокардия: 2-3 раза в день 50 мг.

Тиреотоксикоз, гиперкинетический кардиальный синдром, тахиаритмия: 1-2 раза в сутки по 50 мг.

Для вторичной профилактики инфаркта миокарда показан прием 200 мг метопролола.

Для профилактики мигрени назначают 100-200 мг в день на 2-4 приема.

При пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии с целью купирования приступа вводят парентерально в условиях стационарного наблюдения.

При остром инфаркте миокарда Метопролол вводят сразу после госпитализации пациента, обязательно слежение за уровнем кровяного давления, пульса, ЭКГ, атривентрикулярной проводимости.

Лицам пожилого возраста терапию начинают с 50 мг в день. При патологии печеночной системы коррекция дозирования не осуществляется (предпочтительно назначение лекарственных средств, которые не метаболизируются в печеночной системе).

Инструкции по применению Метопролола Ратиофарм и Метопролола Акри являются аналогичными.

Метопролол или Бисопролол – что лучше при аритмии и тахикардии, в чем разница

Производитель: ВЕРТЕКС (Россия)
Форма выпуска: таблетки

Действующее вещество: бисопролол

Метопролол и Бисопролол входят в одну и ту же фармакологическую группу, имеют равнозначные показания к применению, но различный механизм действия, который обусловлен разными активными веществами.

Действие Бисопролола направлено на уменьшение симптомов ишемии миокарда, нормализации артериального давления и восстановление ритма сердечных сокращений. Несмотря на схожесть медикаментов, между ними есть разница:

• Метопролол начинает действовать в пределах получаса после приема препарата, а Бисопролола – через 1–1,5 часа после его употребления;
• продолжительность активности аналога Бисопролола доходит до 12 часов, поэтому прием препарата осуществляется 1 раз в сутки, а у Метопролола – только до 4 часов и принимается он несколько раз в сутки;
• вывод из организма Метопролола осуществляется только через печень, что создает дополнительную нагрузку на орган, а Бисопролола – через почки и печень.

По отзывам врачей, Бисопролол хорошо переносится и чаще назначается при аритмии или тахикардии, так как он эффективно справляется с этой сердечной патологией и его удобно принимать 1 раз в день.

Передозировка

Проявляется головокружениями, падением кровяного давления, выраженной синусовой брадикардией тяжелого течения, аритмиями, обморочным состоянием, желудочковой экстрасистолией, кардиогенным шоком, сердечной недостаточностью, остановкой сердца, бронхоспазмом, тошнотой, рвотой, комой, потерей сознания.

Первые симптомы отмечаются через 20 минут после приема повышенных доз лекарственного средства.

Требуется назначение энтеросорбентов, своевременное промывание желудка. При выраженном падении кровяного давления пациенту придают положение Тренделенбурга, вводят норэпинефрин, Добутамин, Допамин. Позднее назначают глюкагон, устанавливают по потребности интракардиальный электростимулятор трансвенозным способом.

При формировании судорожного синдрома медленно внутривенно вводят Диазепам. При развитии бронхоспазма внутривенно вводят бета-2-адреностимуляторы.

Гемодиализ не доказал свою эффективность.

Небиволол

Производитель: Салютас Фарма ГмбХ (Германия)
Форма выпуска: таблетки

Действующее вещество: небиволол

Небиволол относится в группе бета-адреноблокаторов и является рацематом, состоящим из 2 энантиомеров – это L-Небиволол и D-Небиволол. Препарат снижает артериальное давление и пульс при однократном применении. Стабильный гипотензивный эффект наблюдается через 1–2 недели с момента регулярного приема препарата.

Назначается Небиволол по 2,5-5 мг 1 раз в 1 половине дня. По показаниям дозировка лекарства может быть увеличена до 10 мг в день.

Взаимодействие

Экстракты аллергенов, применяемых для кожных проб, сами аллергены значительно повышают вероятность развития анафилаксии, тяжелых системных аллергических реакций у пациентов, которые применяют Метопролол.

Риск развития анафилактических реакций возрастает при внутривенном введении рентгеноконтрастных лекарственных препаратов на основе йода. Медикаменты для общей ингаляционной анестезии, фенитоин при внутривенном введении повышают вероятность падения кровяного давления, увеличивают выраженность кардиодепрессивного действия.

Метопролол может маскировать симптомы гипогликемии (повышенное кровяное давление, тахикардия), изменять эффективность пероральных форм гипогликемических средств, инсулина.

Лекарственный препарат снижает клиренс ксантинов, Лидокаина, повышая их концентрацию в плазме крови, особенно у пациентов с повышенным клиренсом теофиллина при сопутствующем курении.

Эстрогены, глюкокортикостероиды, НПВС — ослабляют гипотензивный эффект препарата.

Метилдопа, Резерпин, БМКК, сердечные гликозиды, антиаритмические средства, Амиодарон, Дилтиазем, Верапамил, гуанфацин — усугубляют течение брадикардии, сердечной недостаточности, атриовентрикулярной блокады.

При приеме Нифедипина отмечается значительное падение кровяного давления. Гидралазин, симпатолитики, клонидин, диуретики, другие гипотензивные средства могут спровоцировать резкое и чрезмерное падение кровяного давления.

Метопролол удлиняет период антикоагулянтного воздействия кумаринов, увеличивает период действия недеполяризующих миорелаксантов. Антипсихотические препараты, тетрациклические антидепрессанты, нейролептики, трициклические антидепрессанты, снотворные и седативные средства, этанол — усиливают угнетающее воздействие метопролола на центральную нервную систему.

Недопустимо одновременное назначение ингибиторов МАО из-за риска резкого падения кровяного давления.

Нарушение периферического кровообращения отмечается при назначении негидрированных алкалоидов спорыньи.

Метопролол или Анаприлин – что лучше

Производитель: Синтез ОАО (Россия)
Форма выпуска: таблетки

Действующее вещество: пропранолол

Анаприлин и Метопролол являются бета-адреноблокаторами, активные вещества которых:

• снижают частоту сердечных сокращений;
• уменьшают потребность миокарда в кислороде;
• снижают артериальное давление;
• эффективно уменьшают приступы стенокардии при ишемической болезни сердца;
• восстанавливают сердечный ритм.

В данном случае, Метопролол будет лучшим, так как он более активен за счет большего количества действующего вещества в препарате. Его концентрация в плазме крови сохраняется до 12 часов, тогда как его аналог Анаприлин выводится из организма уже через 3–4 часа.

Особые указания

Контроль за пациентами, которые применяют бета-адреноблокаторы, включает регулярное наблюдение за кровяным давлением, пульсом, уровнем сахара. Важно научить больного вести учет показателя пульса, и в случае брадикардии ему необходимо обратиться за помощью лечащего врача.

Лицам пожилого возраста необходимо следить за работой почечной системы.

Метопролол может стать причиной нарушений периферического артериального кровообращения.

Отмена метопролола производится постепенно в течение как минимум 10 дней.

Прием более 200 мг в день ведет к снижению кардиоселективности.

При приеме лекарственного средства возможна маскировка клинической картины тиреотоксикоза (тахикардия).

При планировании оперативного вмешательства необходимо известить анестезиолога о приеме лекарственного средства Метопролол, прием препарата при этом не прекращается.

При регистрации у лиц пожилого возраста артериальной гипотонии, нарастающей брадикардии, желудочковой формы аритмии, атриовентрикулярной блокады, тяжелой патологии печени и почек — дозировку препарата уменьшают, его постепенно отменяют.

Лечение прекращают при развитии депрессии, появлении кожных высыпаний.

При приеме лекарственного средства в период вынашивания беременности, его отмену производят за 48-72 часа до предполагаемых родов.

Метопролол оказывает влияние на управление транспортными средствами, выполнение сложной работы.

Рецепт на латинском:

Rp: Metoprololi 0,05 D. t. d. № 100 in tab. S. По 1 таб. 2-3 раза в день.

Метопролол или Беталок ЗОК – что лучше

Производитель: AstraZeneca AB (Швеция)
Форма выпуска: таблетки

Действующее вещество: метопролол сукцинат

Беталок ЗОК является селективным бета1-адреноблокатором. Характерной его особенностью является пролонгированное высвобождение активного вещества. Такое действие таблеток медикамента способствует поддержанию постоянной концентрации препарата в крови на протяжении 24 часов и более. Назначается он при следующих патологиях:

• стенокардия;
• нарушение ритма сердца;
• артериальная гипертензия.

Препарат используется при инфаркте миокарда после острой фазы, а также для предупреждения развития повторного острого состояния ишемии.

По отзывам врачей кардиологов, лучшим средством в лечении ишемической болезни сердца, аритмии и повышенного давления, будет Беталок ЗОК. Это препарат пролонгированного действия, концентрация которого в крови поддерживается на протяжении суток и более.

Он хорошо переносится пациентами, отличается мягким действием и редко вызывает побочные эффекты. Аналог Беталок удобен в приеме, так как употребляется 1 раз в день.

Аналоги Метопролола

Совпадения по коду АТХ 4-го уровня:
Биол

Метокард

Метозок

Небилет

Небилонг

Бетаксолол

Бисогамма

Арител

Кординорм

Вазокардин

Корвитол

Бидоп

Бисопролол

Небиволол

Бипрол

Бисопрол

Конкор Кор

Локрен

Конкор

Нипертен

Метопролол-Акри, Метопролол-Ратиофарм, Метопролол-OBL, Метопролол Органика, Метопролол Зентива — являются препаратами-синонимами.

Также выделяют следующие аналоги Метопролола:

• Эгилок
• Беталок
• Метокард
• Метокор
• Сердол
• Анепро
• Вазокардин
• Корвитол
• Метоблок
• Метопрол
• Эмзок

Метопролол или Эгилок – что лучше

Производитель: Egis (Венгрия)
Форма выпуска: таблетки

Действующее вещество: метопролол

Метопролол и его аналог Эгилок имеют одинаковое действующее вещество. Оба препарата активно купируют приступы мерцательной аритмии и тахикардии, снижают пульс и АД до нормы в течение 2 недель приема средства. Эгилок с меньшими побочными эффектами переносится пациентами хорошо.

По отзывам врачей, лучший результат наблюдается при лечении Эгилоком. Это более «чистый» препарат, так как в его производстве используется более качественное сырье.

Цена Метопролола, где купить

Цена Метопролола в таблетках по 50 мг составляет в среднем 40 рублей за упаковку в 30 штук.

• Интернет-аптеки РоссииРоссия
• Интернет-аптеки УкраиныУкраина

ЗдравСити

• Метопролол таб. 50мг n30МЭЗ ФГУП
  54 руб.заказать
• Метопролол Органика таблетки 50мг 30 шт.АО Органика

  29 руб.заказать

• Метопролол Ретард-Акрихин таблетки п.п.о. пролонг действия 100мг 30 шт.АО Акрихин

  358 руб.заказать

• Метопролол таблетки 50мг 30 шт.Озон ООО

  33 руб.заказать

• Метопролол-Акрихин таблетки 50мг 30 шт.АО Акрихин

  55 руб.заказать

Аптека Диалог

• Метопролол (таб.25мг №60)Органика ( Новокузнецкое АО )

  64 руб.заказать

• Метопролол (таб.25мг №60)Озон ООО

  60 руб.заказать

• Метопролол ретард-Акрихин таблетки пролонгтрованного действия 50мг №30Акрихин ОАО

  216 руб.заказать

• Метопролол ретард-Акрихин таблетки 100мг №30Акрихин ОАО

  274 руб.заказать

• Метопролол ретард-Акрихин таблетки пролонгтрованного действия 25мг №30Акрихин ОАО

  171 руб.заказать

показать еще

Аптека24

• Метопролола тартрат 50 мг №20 таблетки ПАТ»Фармак», Україна
  13 грн.заказать
• Метопролол-КМП 50 мг N30 таблетки ПАТ»Київмедпрепарат», Україна

  11 грн.заказать

• Метопролола тартрат 100мг №20 таблетки ПАТ»Фармак», Україна

  16 грн.заказать

• Метопролол-КМП 100 мг N30 таблетки ПАТ»Київмедпрепарат», Україна

  20 грн.заказать

Коронал

Производитель: АС Зенвита (Чешская Республика)
Форма выпуска: таблетки

Действующее вещество: бисопролол

Коронал является селективным бета-адреноблокатором. Под действием медикамента происходит снижение артериального давления, восстановление ритма сердца, предупреждение приступов стенокардии при ишемии миокарда.

Аналог Коронал после его приема внутрь хорошо всасывается в кровоток и 90% медикамента попадает в плазму крови, достигая своего максимума через 2–3 часа. Назначается препарат по 2,5-5 мг с возможной коррекцией по показаниям.

Аналоги лекарства Метопролол Сукцинат

Действующие аналоги лекарства Метопролол Сукцинат:

• Беталок;
• Вазокардин;
• Корвитол;
• Метозок;
• Метокард;
• Метолол;
• Сердол;
• Эгилок;
• Эмзок.

Нельзя игнорировать заболевания, связанные с нарушением работы сердца и сосудов. При регулярном повышении показателей артериального давления необходимо обратиться к врачу, который проведет обследование, чтобы выявить причины стойкого увеличения. При гипертонии врач назначит медикаментозное лечение.

Если врач назначит Метопролол, нельзя самостоятельно принимать решение о его отмене или замене аналогами. Необходимо проконсультироваться с врачом, прежде чем начать принимать замену Метопролола.

Метопролол в фармакотерапии ишемической болезни сердца и сопутствующей патологии

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является в нашей стране самой частой причиной обращаемости взрослых в медицинские учреждения среди всех сердечно-сосудистых заболеваний. Частота этой патологии достигает 28% случаев. По данным российского регистра острого коронарного синдрома, почти у половины больных с острой коронарной недостаточностью первым проявлением ИБС является инфаркт миокарда. Поэтому можно предполагать, что только 40–50% всех больных ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным [1]. Это актуализирует тему диспансерных осмотров, скринингового выявления факторов риска и адекватного лечения патологических процессов, ведущих к сосудистой катастрофе. Назначение полноценного медикаментозного лечения способно улучшить качество жизни и существенно снизить частоту осложнений и смертности среди лиц с хроническими формами ИБС. Рекомендательные документы последних лет систематизируют лекарственные средства с учетом мощности доказательной базы с точки зрения влияния на болевой синдром и/или переносимость нагрузки у пациентов со стенокардией. Особая роль отведена препаратам, способным улучшить прогноз, снизить риск инвалидизации и серьезных сердечно-сосудистых событий.

К антиангинальным средствам, способным уменьшить частоту, длительность и интенсивность приступов стенокардии, относят нитраты, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы [2]. Согласно современным клиническим рекомендациям по лечению стабильной ИБС, стенокардия напряжения является показанием для назначения бета-адреноблокаторов [3]. Традиционно в кардиологии преимущество отдается селективным бета-адреноблокаторам. Метопролола тартрат применяется в качестве антиангинального средства уже более двадцати лет. Детально изучен механизм антиангинального действия препарата. В разделе «Фармакодинамика» инструкции государственного реестра лекарственных средств метопролола тартрата подчеркивается способность препарата снижать потребность миокарда в кислороде за счет снижения системного артериального давления, ЧСС и сократимости миокарда. За счет удлинения диастолы при приеме метопролола обеспечивается улучшение кровоснабжения и усвоение кислорода миокардом с нарушенным кровотоком. Поэтому при стенокардии напряжения препарат снижает число, продолжительность и тяжесть приступов, а также бессимптомных проявлений ишемии, улучшает физическую работоспособность пациента [4]. Если симптомы недостаточно контролируются, рекомендуется сочетание бета-адреноблокаторов с дигидропиридиновыми антагонистами кальция [5,6].

Помимо антиангинальных свойств, метопролол является типичным антигипертензивным препаратом. Результаты масштабного метаанализа М.Law и соавторов свидетельствуют, что бета-адреноблокаторы в качестве стартовой терапии предотвращают коронарные исходы [7]. При артериальной гипертензии (АГ) метопролол снижает артериальное давление (АД) за счет урежения ритма. Длительный антигипертензивный эффект связан с постепенным снижением общего периферического сопротивления. При АГ длительное применение препарата приводит к статистически значимому снижению массы левого желудочка и улучшению его диастолической функции [4]. Наибольшая результативность бета-адреноблокаторов выявлялась при использовании больными с сочетанной кардиальной патологией, в частности, ИБС и АГ. Сочетание ИБС и АГ — практически ежедневная клиническая ситуация в реальной практике интерниста, работающего как в стационарах, так и в амбулаторных условиях. Среди амбулаторных больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями встречаемость сочетания АГ и ИБС достигает 67%. Такой результат известен из данных российского исследования ПРЕМЬЕРА, проводившегося 14-ти городах России с участием более 14 000 больных [8]. Аналогичные данные опубликованы в регистре REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health). Артериальная гипертензия у больных с ИБС встречалась более, чем в 80% случаев [9].

Рекомендуемый целевой уровень АД для больных АГ и с ИБС – менее 140/90 мм рт. ст. [10]. В связи с этим особый интерес представляют препараты с двумя показаниями – артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. Из перечисленных антиангинальных средств такими показаниями обладают только антагонисты кальция (дигидро- и недигидропиридиновые) и бета-адреноблокаторы. Необходимо отметить, что дозы одного и того же препарата при лечении различных нозологий могут отличаться, несмотря на общность патогенетических процессов. Так, в соответствии с инструкцией государственного реестра лекарственных средств (ГРЛС), при АГ начальная доза метопролола тартрата составляет 25-50 мг два раза в день, при необходимости суточная доза постепенно повышается до 100-200 мг/сут или добавляется другое антигипертензивное средство [4]. Обычная суточная доза после инфаркта миокарда составляет 100-200 мг/сут, разделенные на 2 приема. Сопутствующая патология почек у пациентов не требует изменения режима дозирования ни при одной из показанных нозологий. В связи с низким связыванием метопролола с белками плазмы (5-10%), снижение дозы при циррозе печени также не рекомендуется и может потребоваться только при тяжелой печеночной недостаточности [4]. При стенокардии напряжения начальная доза метопролола тартарата составляет 25-50 мг, допускается прием от двух до трех раз в сутки с постепенным повышением до 200 мг/сут.

Контроль АД у больных АГ с ИБС имеет важное значение, поскольку риск развития повторных коронарных событий в значительной мере зависит от уровня АД [11]. Однако необходимо помнить о пороговом значении уровня ДАД 70-75 мм рт. ст., при котором дальнейшее снижение может сопровождаться ухудшением течения заболевания.

У больных АГ, перенесших инфаркт миокарда, раннее назначение бета-адреноблокаторов уменьшает риск повторного инфаркта и смерти [10-12]. В метаанализе Law MR показано, что бета-адреноблокаторы высокоэффективно предотвращают сердечно-сосудистые события у пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда [7]. Результаты исследования метопролола (Göteborg Metoprolol Trial) также свидетельствуют о высокой эффективности препарата у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда: применение метопролола в течение 90 дней снизило смертность на 36%. Этот эффект сохранялся независимо от возраста, наличия предшествующих инфарктов и приема бета-адреноблокаторов в анамнезе. Через три месяца всем пациентам рекомендован дальнейший прием препарата, при этом разница в смертности между группой плацебо и контрольной сохранялась. На фоне метопролола зарегистрировано меньше эпизодов фибрилляции желудочков, чем в группе плацебо (шесть против 17-ти пациентов). В группе метопролола реже использовали лидокаин, фуросемид и анальгетики [13].

Известно, что при инфаркте миокарда метопролол снижает показатель смертности, уменьшая риск внезапной смерти. Этот эффект прежде всего связан с предупреждением эпизодов фибрилляции желудочков. Снижение показателя смертности можно наблюдать как в ранней, так и в поздней фазе инфаркта миокарда, у пациентов группы высокого риска и больных сахарным диабетом [4].

Отсроченный позитивный эффект может быть связан не только со специфическими свойствами бета-адреноблокаторов. Предполагается существенная роль таких факторов, как ограничение повреждающего действия гиперактивации симпатической нервной системы, блокада выброса свободных жирных кислот из жировой ткани, вызываемого катехоламинами, ослабление оксидативного стресса, уменьшение инсулинорезистентности [14].

Эффективность длительного приема бета-адреноблокаторов после перенесенного инфаркта миокарда показана в большом числе исследований [15]. Однако эти исследования, как правило, были проведены до внедрения современных методов реперфузии и лекарственной терапии. Тем не менее, при отсутствии противопоказаний бета-адреноблокаторы считаются рекомендованными всем пациентам, перенесшим инфаркт миокарда. Наиболее эффективны они у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка [15].

Помимо АГ, вносящей доминирующий вклад в статистику смерти от ИБС, существует еще один стратегический компонент гемодинамики – частота сердечных сокращений (ЧСС), на которую также влияют бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция, исключая подгруппу дигидропиридинов. С учетом противопоказания к недигидропиридиновым антагинистам кальция (верапамил, дилтиазем) при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и значительного объема положительной доказательной базы, подтверждающей эффекты подавления симпатической активации, доминирующей альтернативой при сочетании АГ, тахиформ нарушения ритма и ХСН становятся бета-адреноблокаторы. Факт взаимосвязи высокой ЧСС со смертностью и другими сердечно-сосудистыми исходами доказан в ряде обсервационных и эпидемиологических исследований [16-20].

Результаты Фрамингемского исследования показали увеличение как общей, так и сердечно-сосудистой смертности пациентов с артериальной гипертензией независимо от пола и возраста при увеличении ЧСС. Известно, что на каждые 40 ударов в минуту отношение шансов смерти от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний составляло 1,68 и 1,70, а смерти от любой причины – 2,14 и 2,18 соответственно для мужчин и женщин [21]. Частота сердечных сокращений — параметр-мишень при стенокардии напряжения. Целевая ЧСС в соответствии с результатами ряда исследований составила 55-60 ударов в минуту [22,23]. Cordero A и соавторы [24] провели наблюдательное, многоцентровое исследование, в котором приняло участие почти триста тысяч пациентов с ИБС. По сравнению с остальными препаратами (в том числе, и с антагонистами кальция недигидропиридинового ряда), у пациентов, получавших бета-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, метопролол), наблюдалась значительно более низкая ЧСС (67,2 против 73,0 уд / мин, P <0,01). Метопролол независимо от других факторов (OR: 1,29, 95% ДИ: 1,04 -1618; P = 0,04) связан с контролем ЧСС. В то же время авторы заключили, что в повседневной практике контроль ЧСС у пациентов с ИБС недостаточен.

В ряде аналогичных исследований проведена попытка выяснить, достигают ли пациенты хронотропной терапевтической цели в реальной клинической практике. По данным международных реестров, доля больных, достигших ЧСС 55-60 уд/мин, не превышает 22%. В двадцати центрах в 6 городах Российской Федерации оценили ЧСС пациентов (средний возраст 64 ± 10 лет) со стенокардией I — III ФК, принимающих бета-адреноблокатор не менее двух месяцев на неизменной дозе в течение 4-х недель до включения в программу. Доля пациентов с достигнутой целевой ЧСС составила 15,5% [25]. Сходные данные получены в исследовании, спланированном с целью выяснения адекватности назначения бета-адреноблокаторов в амбулаторных условиях у пациентов со стенокардией [26]. За 6 месяцев было зарегистрировано 2226 амбулаторных пациентов со стабильной ИБС и ЧСС в покое более 60 уд/мин. В целом, 45,4% пациентов с ИБС не находились на терапии бета-блокаторами. Интересно отметить, что значения ЧСС у мужчин были ниже, чем у женщин. Проведен множественный регрессионный анализ, который включал использование бета-блокаторов в качестве независимой переменной. Выяснилось, что неиспользование бета-блокаторов, женский пол (OR 2.55), классы III -IV ХСН (по NYHA) (OR 1.62), курение (OR 0.89) и увеличение индекса массы тела (OR 0,14) являются независимыми детерминантами ЧСС в покое. Доказано, что отсутствие применения бета-адреноблокаторов (OR 3,35) являлось доминирующим фактором увеличения ЧСС, не зависящим от остальных параметров. ЧСС у пациентов с терапией бета-адреноблокаторами была значительно меньше, чем у пациентов, не получавших лечение (73,6 ± 10,0 против 77,1 ± 10,4, P <0,0001), хотя часто не достигала значений менее 60 уд /мин.

В 2014-м году были опубликованы данные из проспективного регистра CLARIFY [24]. Анализировались данные 32 914 пациентов со стенокардией, инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью из 45-ти стран; 75% этих пациентов получали бета-блокаторы, у них ЧСС составляла 68 ± 11 уд / мин. Частота использования бета-блокаторов варьировала в зависимости от географического региона (от 87% до 67%). В основном использовались бисопролол (34%), метопролола тартрат (16%) или сукцинат (13%), атенолол (15%) и карведилол (12%); средние дозы составили 49%, 76%, 35%, 53% и 45% максимальных доз, соответственно. Пациенты вне зависимости от пола в возрасте старше 65 лет чаще получали бета-блокаторы, чем пациенты ≥ 75 лет (P <0,0001). Больные с ЧСС ≤ 60 уд / мин получали более интенсивные режимы бета-блокаторов, чем пациенты с ЧСС ≥ 70 уд/мин (P <0,0001). Пациенты со стенокардией, предыдущим инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и гипертонией чаще получали бета-блокаторы (все Р <0,0001), а пациенты с периферическими заболеваниями артерий и астмой / ХОБЛ – реже (Р <0,0001). Авторы подчеркивают, что ЧСС недостаточно контролируется у многих пациентов, несмотря на клинические рекомендации по управлению ИБС.

Выбор бета-адреноблокатора внутри класса основан на отсутствии внутренней симпатомиметической активности, пролонгированности действия, убедительной доказательной базе по эффективности и переносимости [2,10-12]. Помимо этого, немаловажен факт наличия в инструкции к препарату широкого диапазона коморбидных состояний, патогенетически связанных с ИБС. Возможность применения одного препарата по нескольким показаниям существенно снижает риски негативных фармакологических реакций как фармакокинетической, так и фармакодинамической природы. Особенно актуальна способность антиангинального препарата к отрицательному батмотропному эффекту, т.к. ИБС нередко сопровождается эктопической активностью сердца. В отличие от небиволола, бетаксолола, карведилола, бисопролола показания, связанные с нарушением генерации ритма, имеются у метопролола [4]. В частности, метопролола тартрат показан при наджелудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии, а также при функциональных нарушениях сердечной деятельности, сопровождающихся тахикардией. Согласно инструкции, препарат назначается от 25-50 мг/сут с возможным повышением дозы до 200 мг/сут. В «Стандарте скорой медицинской помощи при тахикардиях и тахиаритмиях» [27] метопролол является единственным предложенным селективным бета-адреноблокатором для оказания помощи взрослым при желудочковой и наджелудочковой тахикардии, фибрилляции и трепетании предсердий.

Таким образом, в современных рекомендациях бета-адреноблокаторы наряду с антагонистами кальция рекомендуются в качестве средств первой линии лечения для контроля симптомов стенокардии и ЧСС. Прослеживается существенный диссонанс между доказанными фактами о необходимости медикаментозного урежения ритма у пациентов с ИБС и реальной клинической практикой. Нередко пациенты либо не получают бета-адреноблокаторы, либо принимают дозы, недостаточные для поддержания целевых значений ЧСС. Необходимо помнить об актуальности рекомендаций экспертов Европейского кардиологического общества, акцентирующих внимание на первостепенности назначения бета-адреноблокаторов. Выбор селективного бета-адреноблокатора метопролола с длительным механизмом действия и наличием показаний в инструкции, связанных с тахиформами нарушения ритма и/или АГ будет способствовать как вторичной профилактике осложнений ИБС, так и нивелированию приступов стенокардии, что улучшит качество жизни пациентов.

Литература

1. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al. ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease // Eur Heart J. 2014 Sep 1;35(33):2260-1
2. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) Выпуск XVIII. 2022.
3. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J. et al. ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for thediagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report ofthe American College of Cardiology Foundation/American Heart Association TaskForce on, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons // J Am Coll Cardiol. 2012. 60: e44–64.
4. Государственный реестр лекарственных средств https://grls.rosminzdrav.ru
5. Kawanishi D.T., Reid C.L., Rahimtoola S.H. Response of angina and ischemia to long-term treatment in patients with chronic stable angina: a doubleblind randomized individualized dosing trial of nifedipine, propranolol and their combination // J Am Coll Cardiol. 1992. 19: 409-17.
6. Meyer T. E., Adnams C., Commerford P. Comparison of the efficacy of atenolol and its combination with slow-release nifedipine in chronic stable angina // Cardiovasc DrugsTher. 1993. 7: 909-913.
7. Law M.R., Morris J.K., Wald N.J. Use of blood pressure lowering drugs in the preventionof cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context ofexpectations from prospective epidemiological studies // BMJ. 2009; 338: b1665.
8. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. 2: 73–77.
9. Bhatt D.L., Steg P.G., Ohman E.M. et al. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis // JAMA. 2006. 295: 180–189.
10. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K. et al. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J Hypertans. 2013. 31: 1281–1357.
11. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение гипертонии» // Кардиологический Вестник. 2015. Том X, № 1:5-30
12. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии // Системные гипертензии. 2010. 7 (3): 5–26.
13. Hjalmarson A., Herlitz J., Holmberg S., Rydén L., Swedberg K., Vedin A., Waagstein F., Waldenström A., Waldenström J., Wedel H., Wilhelmsen L., Wilhelmsson C.The Göteborg metoprolol trial. Effects on mortality and morbidity in acute myocardial infarction // Circulation. 1983. 67(6 Pt 2):I26-32.
14. Кириченко А.А. Ишемическая болезнь сердца и контроль частоты сердечных сокращений // Сonsilium Medicum. 2015. 17 (5): 23–25.
15. Шпектор А.В., Васильева Е.Ю. Современные подходы к вторичной профилактике острого инфаркта миокарда // Креативная кардиология. 2014. 2: 71–80.
16. Gillman M., W.Kannel, A.Belanger Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension: The Framingham study. // Am Heart J. 1993. Vol. 125: 1148-1154.
17. Gillum R., Makuc D., Feldman J. Pulse rate, coronary heart disease, and death: The NHANES I epidemiologic follow-up study // Am Heart J. 1991. 121: 172-177.
18. Оганов Р.Г., Константинов В.В., Капустина А.В., Деев А.Д., Шальнова С.А., Вихирева О.В. и др. Частота пульса и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у российских мужчин и женщин. Результаты эпидемиологического исследования // Кардиология. 2005. 45(10):45-50.
19. Bramah N. Singh Morbidity and Mortality in Cardiovascular Disorders: Impact of Reduced Heart Rate // J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2001. 6(4): 313-331.
20. Gillum, R. D.Makuc, J.Feldman. Pulse rate, coronary heart disease, and death: The NHANES I epidemiologic follow-up study // Am Heart J. 1991. 121: 172-177.
21. Фомин И.В., Поляков Д.С., Бадин Ю.В. Эпоха: артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца как основные причины ХСН // Эффективная фармакотерапия. 2011. 12:16-20.
22. 2012-ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease // Circulation. 2012. 126: 354-371.
23. Montalescot G., Sechtem U. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease // Eur Heart J. 2013. 34(38):2949-3003.
24. Cordero A., Bertomeu-González V., Mazón P., Moreno-Arribas J., Fácila L., Bueno H., González-Juanatey J.R., Bertomeu-Martínez V. Differential effect of β-blockers for heart rate control in coronary artery disease // Clin Cardiol. 2011. 34(12):748-754.
25. Kobalava Z., Khomitskaya Y., Kiyakbaev G.; ATHENA trial investigators. Achievement of target resting heart rate on beta-blockers in patients with stable angina and hypertension (ATHENA) in routine clinical practice in Russia // Curr Med Res Opin. 2014. 30(5):805-811.
26. Vitale C., Iellamo F., Volterrani M., Lombardi M., Fini M., Banach M., Rosano GM. Heart rate control in an unselected consecutive population of outpatients with stable coronary artery disease: Analysis of the CARDIf Study Cohort // Angiology. 2010. 61(8):763-767.
27. Стандарт скорой медицинской помощи при тахикардиях и тахиаритмиях. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 июля 2016 г. № 464 н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при тахикардиях и тахиаритмиях». https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc