Рибомунил гран.д/пригот.р-ра д/пр.вн.в пак.500мг в уп №4

Нозологическая классификация (МКБ-10)

• H66 Гнойный и неуточненный средний отит
• H70 Мастоидит и родственные состояния
• J01 Острый синусит
• J02.9 Острый фарингит неуточненный
• J03.9 Острый тонзиллит неуточненный (ангина агранулоцитарная)
• J04 Острый ларингит и трахеит
• J06 Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации
• J18 Пневмония без уточнения возбудителя
• J22 Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная
• J31.0 Хронический ринит
• J42 Хронический бронхит неуточненный
• J45.8 Смешанная астма

Острые и хронические инфекции дыхательных путей играют важную роль в педиатрии. Особенности этих болезней: 1) высокий уровень заболеваемости; 2) значительный риск осложнений; 3) сложности дифференциальной диагностики и выявления некоторых нозологических форм, особенно стрептококкового фарингита, синусита и острого среднего отита; 4) частое и необоснованное применение антибиотиков; 5) значительный вклад в расходы на здравоохранение и косвенные социальные издержки.

Острые инфекции дыхательных путей (ИДП) остаются одной из ведущих причин детской смертности. Доля смертей, непосредственно связанных с острыми ИДП, составляет 19 % всех случаев смерти детей в возрасте до пяти лет, в основном в странах с низкими доходами, а именно Африки, Азии и Латинской Америки. Хотя этиологические агенты, вызывающие ИДП, не всегда хорошо идентифицируются, вирусы считаются основной причиной. Наиболее часто определяемыми возбудителями являются респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы парагриппа и гриппа, а также бактерии: Streptocосcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae и S. pyogenes [1].

В странах с высоким уровнем доходов ИДП – одна из самых частых болезней, что приводит к 20 % медицинских консультаций, 30 % потерянных дней от работы и 75 % назначений антибиотиков. В США общая стоимость экономических потерь, связаных с ИДП, без гриппа, составляет около 40 млрд долл. в год [2]. Более 50 % консультаций детей в амбулаторных условиях в РФ связаны с инфекциями дыхательных путей [3].

Неосложненные инфекции верхних дыхательных путей обычно не требуют антибиотиков. Однако некоторые бактериальные осложнения могут возникать на фоне острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), например острый средний отит, синусит и бронхит. В исследовании R. Cohen [4] показано, что уровень осложнений составил 16,8 % (10,9 % – острый средний отит, 4 % – ларингит или бронхит, 1,9 % – легочные инфекции).

Чрезмерная антибактериальная терапия приводит к росту резистентности бактерий, ограничивает возможности использования антибактериальных средств, повышает количество аллергических реакций. Широкое применение антибиотиков повышает риск токсических реакций и уровень расходов на лечение. Таким образом, рациональное использование антибиотиков – по-прежнему, важная задача педиатров [5].

Высокий уровень ИДП у детей раннего и дошкольного возраста объясняется: 1) высоким уровнем урбанизации населения (в городах дети болеют чаще, чем на селе); 2) воздействием вредных факторов внешней среды; 3) несоблюдением правил гигиены в детских учреждениях; 4) воздействием респираторных патогенов внутри семьи (братья, сестры, лица, ухаживающие за детьми); 5) дефектами иммунной системы; 6) пассивным курением.

Семейная предрасположенность служит фактором риска для повторных и тяжелых форм заболеваний. Эта генетическая предрасположенность связана с анатомическими, физиологическими и/или иммунологическими особенностями респираторной системы ребенка [6]. Дефекты иммунной системы хорошо известны и могут быть связаны с частыми ИДП. Было показано, что 57 % детей с рецидивирующими ИДП (минимум три эпизода в год в течение по крайней мере 2 лет) имели дефицит одного из субклассов иммуноглобулина (Ig) G, а 17 % имели дефицит IgA [7]. Дефицит субклассов IgG нередко выявляется у маленьких детей, но редко у детей старшего возраста, что, возможно, вызвано транзиторной незрелостью иммунной системы. Такие дефекты иммунной системы, как, например, общая вариабельная иммунная недостаточность и селективный дефицит IgA, как правило, проявляются повторными эпизодами респираторных инфекций, вызванных бактериями и вирусами [8].

Профилактика

Стратегия профилактики ИДП заключается в нескольких мероприятиях: 1) информирование родителей о методах профилактики респираторных инфекций, необходимости обследования ребенка при возникновении повторных эпизодов респираторных инфекций и тяжелом течении заболеваний, о частых случаях ИДП в семье, недопустимости частого и бесконтрольного использования антибактериальных средств; 2) иммунизация в соответствии с Национальным календарем прививок; 3) занятия физкультурой и спортом, закаливающие процедуры; 4) специфическая и неспецифическая иммуностимуляция.

Вакцины представляют собой наилучшую возможность уменьшить заболеваемость и смертность, вызванные ИДП. Применение вакцин против вирусов гриппа, пневмококка, гемофильной инфекции снижает заболеваемость этими инфекциями. Применение антибиотиков с целью химиопрофилактики в настоящее время должно быть строго ограничено и касаться тяжелых хронических заболеваний, например, таких как ВИЧ-инфекция, системные иммунодефицитные заболевания, муковисцидоз, распространенные пороки развития легких и некоторые другие, т.к. возникновение ОРВИ приводит к обострению основного заболевания. Риск возникновения резистентных форм бактерий и селекции чувствительных штаммов остается серьезным ограничением широкого применения антибиотиков. Эффективность хирургических методов для профилактики респираторных заболеваний (удаление миндалин, аденоидов) в настоящее время активно обсуждается, и частота этих вмешательств снижается [9].

Корреляция между рецидивирующими ИДП и дефектами иммунной системы, упомянутая выше, служит обоснованием для неспецифической иммуностимулирующей терапии больных повторными ИДП. С этой целью используются бактериальные иммуностимуляторы. За последние 3–4 десятилетия накоплен большой клинический опыт применения этих препаратов. Известно, что бактериальные рибосомы имеют высокую иммуногенность, тогда как бактериальные мембранные протеогликаны выступают в качестве вспомогательных веществ.

Рибомунил – рибосомальный иммуномодулятор бактериального происхождения, последние годы с успехом используется в клинической практике. Эффективность Рибомунила обусловлена комплексным иммуномодулирующим эффектом. В его состав входят рибосомальные фракции S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae, K. pneumoniae, а также протеогликаны клеточной стенки K. pneumoniae. Анализ эффективности включения Рибомунила в комплекс реабилитационных мероприятий у часто болеющих детей свидетельствует о следующем: темпы их оздоровления достоверно опережали аналогичные показатели групп сравнения [10, 11].

Было показано, что Рибомунил захватывается М-клетками в кишечнике, контактирующими с лимфоцитами и дендритными клетками. Специфичные лимфоциты могут перемещаться в другие места организма, в частности в респираторную систему [12, 13]. Процессы адгезии важны как для передвижения, так и для выполнения других функций этими клетками. Эти процессы вовлекают несколько лигандов и рецепторов, экспрессированных на фагоцитах и эндотелиальных клетках. Рибомунил повышал экспрессию адгезивных молекул не только в экспериментах in vitro, но и в плацебо-контролируемых исследованиях на людях [14].

Помимо этого отмечено влияние Рибомунила на дендритные клетки. Препарат индуцирует мембранную экспрессию CD83, CD86 и молекул человеческого лейкоцитарного антигена класса II на дендритные клетки, что является для них маркером зрелости. Дополнительно была продемонстрирована повышенная продукция интерлейкина-12 (ИЛ-12) [15], что может свидетельствовать о том, что стимулированные Рибомунилом дендритные клетки могут также запускать ответ Т-хелперов типа I [16].

Доказано, что этот иммуностимулятор повышает выработку различных цитокинов, принимающих участие в воспалительном ответе, таких как фактор некроза опухолей-α, моноцитарный хемотаксический протеин, ИЛ-8 и -6.

Рибомунил также индуцирует продукцию интерферона-γ натуральными киллерами [17]. И наконец, если Рибомунил запускает путь TLR-2, он может стимулировать продукцию интерферона класса 1 (вирусный интерферон) антигенпрезентирующими клетками [18]. Было установлено повышение титра сывороточных антител, специфичных для четырех бактериальных штаммов, представленных в Рибомуниле, больше всего Ig изотипа А [19]. Более того, продукция IgА в слюне резко возрастала после двух недель лечения, в то время как общее количество IgA оставалось неизмененным. Эти специфические изотипы IgA могут полностью ингибировать бактериальную адгезию к эпителиальным клеткам in vivo, причем достаточно физиологическим путем [20]. Таким образом, в результате уникального сочетания эта рибосомальная вакцина имеет двойной механизм действия, что позволяет эффективно использовать ее в качестве профилактики бактериальных и вирусных инфекций. Все вышеперечисленные данные говорят в поддержку иммуностимулирующих свойств Рибомунила и подтверждают его эффективность в предупреждении рецидивов инфекций или суперинфекций респираторного тракта.

Клиническая практика

Опубликована серия контролируемых клинических исследований детей и взрослых, посвященная эффективности Рибомунила при респираторных заболеваниях. Это были исследования, проведенные с адекватным уровнем соответствия стандартам Надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice; GCP) и достаточно статистически представительные. Все эти исследования также оценивали эффективность назначения Рибомунила по официальным показаниям: для профилактики ИДП у пациентов с риском их развития в рекомендованных дозах. Применение рибосомальной иммунотерапии в течение 3 месяцев приводило детей с ЛОР-инфекциями к статистически значимому снижению частоты респираторных инфекций по сравнению с плацебо (27 и 68 % соответственно), длительность эпизодов ИДП у пациентов, получавших Рибомунил, была ниже, чем в группе плацебо. Достоверность различий варьировалась от 0,05 до < 0,001. Как следствие – в группах терапии Рибомунилом в антибиотиках нуждались меньше пациентов, чем в контрольных группах, и на одного пациента в группах лечения приходилось меньшее количество антибактериальных курсов, чем в группе, получавшей плацебо. После 6 месяцев лечения эти положительные результаты подтверждались, а в некоторых случаях улучшались, в частности, в отношении количества антибактериальных курсов и дней использования антибиотиков. При учете вторичных критериев эффективности лечения достоверная разница наблюдалась в таких специфических критериях, как процент детей, нуждавшихся в хирургических вмешательствах, таких как тимпанотомия или тонзиллэктомия (в группе получавших Рибомунил – 2 %, в группе плацебо – 21 %, р = 0,02), среднее количество дней пропусков школы. В исследованиях, проведенных на детях со смешанными ЛОР/бронхо-легочными инфекциями (318 детей), были получены сходные результаты со значительным уменьшением среднего количества инфекций у пациентов, получавших рибосомальную иммунотерапию, по сравнению с плацебо. Было также показано достоверное уменьшение среднего количества дней с высокой температурой у пациентов, получавших рибосомальную иммунотерапию, по сравнению с плацебо. Достоверно меньшее применение отхаркивающих средств (р = 0,016) по сравнению с плацебо и общее уменьшение использования других препаратов [21–23]. Применение Рибомунила на протяжении от 1 до 6 месяцев позволяет успешно контролировать течение рецидивирующего стенозирующего ларинготрахеита, способствуя длительной (более 3 лет) ремиссии заболевания [24]. Среди 475 пациентов с острым отитом среднего уха было проведено два двойных слепых исследования. И снова у больных, получавших рибосомальную иммунотерапию, по сравнению с плацебо было меньше рецидивов инфекций на одного пациента (меньше на 53 и 10 % в двух исследованиях соответственно), меньшее назначение антибиотиков (уменьшение на 52 [р = 0,0018] и 26 % [р = 0,05] соответственно) и значительное уменьшение частоты аденоидэктомий (р = 0,01 в одном исследовании) [22, 23]. Подытоживая представленные выше данные, можно отметить: в результате клинических исследований Рибомунил продемонстрировал эффективность в профилактике ИДП у детей.

Использованию Рибомунила взрослыми посвящено много двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований. Частота рецидивов ИДП, а также количество и длительность курсов антибиотиков значительно снижались при назначении препарата для профилактики повторных респираторных инфекций [25, 26]. Мультицентровое исследование по Рибомунилу на больных хроническим бронхитом показало, что препарат предотвращает возникновение рецидивов у таких пациентов [27]. В других двойных слепых исследованиях сообщалось о значительном снижении частоты развития отита среднего уха, синусита и ринофарингита [28].

Рибомунил использовался и для профилактики ИДП у больных бронхиальной астмой [29, 30]. И.К. Богомолова и соавт. [31] использовали Рибомунил на 15 детях с бронхиальной астмой в возрасте от 3 до 6 лет. Оценивались клинические данные, сывороточная концентрация Ig A, M, G, E, цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-4, фактора некроза опухолей-α, интерферона-γ, продолжительность и частота эпизодов ОРВИ. Показано, что под воздействием Рибомунила активизируются факторы иммунной защиты, снижается частота и продолжительность ОРВИ, уменьшается выраженность клинической симптоматики заболеваний.

Использование Рибомунила способствовало сокращению частоты, тяжести и продолжительности ОРВИ, урежению приступов удушья, нормализации вентиляционной способности легких. Установлено влияние Рибомунила на иммуноглобулинопосредованные звенья иммунитета, заключавшееся на ранних сроках лечения в коррекции показателей местного иммунитета и острофазового ответа, приводившее к переключению направленности иммунных реакций на ингибирование аллергического воспаления на более поздних этапах терапии. Терапия Рибомунилом не оказывала значимого влияния на гормональный тиреоидный статус и уровень глюкокортикоидов до начала и по окончании курса лечения Рибомунилом.

При исследовании иммунологических показателей детей, больных астмой, отмечено повышение уровня интерферона-γ и снижение уровня ИЛ-4. Клинический эффект заключался в уменьшении числа эпизодов ОРВИ, приступов астмы, улучшении показателей функции внешнего дыхания, элиминации респираторных вирусов из эпителия носоглотки [32, 33].

В своем исследовании J.A. Hoffman [34] оценивал эффективность рибосомальной иммунотерапии 338 детей (возраст – 4–17 лет) с ИДП и бронхиальной астмой. Главный критерий оценки – клиническая шкала тяжести заболеваний, которая учитывала частоту эпизодов респираторных инфекций, длительность эпизодов, лихорадку, необходимость в антибактериальной терапии, посещения врача, пропуски в школах и на работе. Как вторичные критерии эффективности учитывались иммунологические параметры в начале исследования, через 4 и 7 месяцев (конец исследования). В течение периода лечения Рибомунилом увеличился процент детей, защищенных от ИДП: уменьшились количество инфекционных эпизодов (на 76 %), тяжесть клинических показателей (на 62 %) и потребность в антибиотиках (на 71 %) по сравнению с показателями до лечения. Иммунологические параметры соответствовали клиническим улучшениям, в частности, наблюдалось достоверное повышение по сравнению с исходными данными IgA на 4-м и 7-м месяцах, а также IgG и IgM на 7-м (р < 0,05). Исследователи заключили, что полученные результаты говорят в пользу клинической эффективности рибосомальных иммуностимуляторов для предупреждения ИДП у детей с бронхоспастическим синдромом.

Опубликован клинический опыт применения Рибомунила детьми младшего возраста. Исследование J.M. Vautel [35] посвящено применению Рибомунила детьми 1–4 лет. Целью этого двойного слепого плацебо-контролируемого исследования стало определение эффективности и переносимости Рибомунила маленькими детьми. Шестьдесят четыре ребенка были включены в исследование и получали лечение в рекомендуемой дозе. Наблюдались достоверные уменьшения всех показателей эффективности через 3 и 6 месяцев у детей, получавших Рибомунил. Через 6 месяцев лечения среднее количество инфекционных эпизодов было 3,39 на фоне Рибомунила и 5,56 в плацебо-группе (уменьшение на 39 % по сравнению с плацебо, р < 0,001), среднее количество антибактериальных курсов составило 1,32 в группе Рибомунила и 3,29 в плацебо-группе (уменьшение на 60 % по сравнению с плацебо, р < 0,001). Другие параметры, такие как визиты к врачу (р < 0,01) и количество дней родителей на больничном листе (р-значение не указано), также были лучше у детей, получавших рибосомальную иммунотерапию.

Безопасность и переносимость

Клиническая переносимость и безопасность Рибомунила расцениваются как достаточно хорошие. Побочные эффекты, связанные с этим препаратом, очень редки по частоте, а по тяжести соответствуют плацебо [23, 25]. В некоторых исследованиях процент детей, имевших побочные эффекты, в плацебо-группах был выше (3,2 %), чем в группах Рибомунила (1,6 %). Побочные эффекты, перечисленные в инструкции к препарату, включают редкие случаи легких ЛОР-симптомов, повышение температуры тела, кожные сыпи и тошноту. Эти данные подтверждают, что Рибомунил является хорошо переносимым препаратом с побочными эффектами, сходными с плацебо.

Заключение

Применение Рибомунила показало, что его клиническая эффективность связана со стимуляцией как специфического, так и неспецифического иммунитета у детей и взрослых, что способствует предупреждению ИДП. Отмечено значительное влияние Рибомунила на фагоциты и натуральные киллеры. По-видимому, эти клетки экспрессируют рецепторы к бактериальным компонентам, содержащимся в Рибомуниле, стимуляция которых вызывает активацию и/или созревание этих типов клеток. Такая стимуляция может быть основным механизмом большинства биологических эффектов препарата у животных и людей [36]. Во всех двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях Рибомунил был эффективным в предупреждении рецидивирующих ЛОР и бронхолегочных инфекций. Препарат уменьшал количество, тяжесть и длительность инфекционных эпизодов, количество антибактериальных курсов, сопутствующих препаратов (противокашлевых, отхаркивающих, жаропонижающих и др.) и количество дней пропуска школы или работы родителями. Важным остается снижение необходимости применения антибиотиков на фоне лечения Рибомунилом, что уменьшает вероятность развития антибактериальной резистентности.

Состав и форма выпуска

в блистере 4 шт.; в коробке 1 блистер.

в блистере 12 шт.; в коробке 1 блистер.

в пакетиках по 500 мг; в коробке 4 пакетика.

Фармакодинамика

Рибосомально-протеогликановый комплекс из наиболее распространенных возбудителей инфекций ЛОР-органов и дыхательных путей, относится к стимуляторам специфического и неспецифического иммунитета. Входящие в его состав рибосомы содержат антигены, идентичные поверхностным антигенам бактерий, и при попадании в организм вызывают образование специфических антител к этим возбудителям (эффект вакцины). Мембранные протеогликаны стимулируют неспецифический иммунитет, что проявляется в усилении фагоцитарной активности макрофагов и полинуклеарных лейкоцитов, повышении факторов неспецифической резистентности. Препарат стимулирует функцию Т- и В-лимфоцитов, продукцию сывороточных и секреторных иммуноглобулинов типа IgA, ИЛ-1, а также альфа- и гамма-интерферона. Этим объясняется профилактический иммунитет Рибомунила в отношении респираторных вирусных инфекций. Применение Рибомунила в комплексной терапии позволяет повысить эффективность и сократить продолжительность лечения, значительно уменьшить необходимость применения антибиотиков, бронхолитиков, увеличить период ремиссии.

Рибомунил

Инструкция по применению:
РИБОМУНИЛтаблетки
Регистрационный номер:

П N011369/01 от 27.04.2010.

Торговое название препарата:

Рибомунил.

Международное непатентованное название:

не имеет.

Лекарственная форма.

Таблетки.

Состав.

1 таблетка содержит:

Активные вещества:

Рибосомалъные фракции: 0,75 мг (в пересчете на рибосомальную РНК — 0,525 мг), Klebsiellapneumoniae — 3,5 доли, Streptococcuspneumoniae — 3,0 доли, Streptococcuspyogenes — 3,0 доли, Haemophilusinfluenzae — 0,5 доли, Мембранная фракция: 1,125 мг, Klebsiellapneumonia — 15 долей.

0,525 мг) Klebsiellapneumoniae — 3,5 доли Streptococcuspneumoniae-3,0 доли Streptococcuspyogenes -3,0 доли

Haemophilusinfluenzae — 0,5 доли

Мембранная фракция: 1,125 мг Klebsiellapneumonia — 15 долей

Вспомогательные вещества:

кремния диоксид коллоидный -1,5 мг, магния стеарат — 6,0 мг, сорбитол до 294,0 мг.

Описание.

Таблетки круглой двояковыпуклой формы белого или почти белого цвета, без запаха.

Фармакотерапевтическая группа.

Иммуностимулирующее средство бактериального происхождения.

Код ATX:

L03AX.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Рибомунил представляет собой рибосомально-протеогликановый комплекс, в состав которого входят наиболее распространенные возбудители инфукций ЛОР-органов и дыхательных путей и относится к стимуляторам специфического и неспецифического иммунитета. Входящие в состав рибосомы содержат антигены, идентичные поверхностным антигенам бактерий, и при попадании в организм вызывают образование специфических антител к этим возбудителям (эффект вакцины). Мембранные протеогликаны стимулируют неспецифический иммунитет, что проявляется в усилении фагоцитарной активности макрофагов и полинуклеарных лейкоцитов, повышении факторов неспецифической резистентности. Препарат стимулирует функцию Т — и В — лимфоцитов, продукцию сывороточных и секреторных иммуноглобулинов типа IgA, интерлейкина -1, а также альфа и гамма — интерферона. Этим объясняется профилактический эффект Рибомунила в отношении респираторных вирусных инфекций. Применение Рибомунила в комплексной терапии позволяет повысить эффективность и сократить продолжительность лечения, значительно уменьшить необходимость применения антибиотитков, бронхолитиков, увеличить период ремиссии.

Фармакокинетика.

Рибомунил обладает хорошей биодоступностью. Макромолекулы, входящие в состав Рибомунила, не подвергаются какому-либо специальному метаболизму.

Показания к применению.

Профилактика и/или лечение рецидивирующих инфекций ЛОР-органов (отит, синусит, ринит, фарингит, ларингит, острый тонзиллит) и дыхательных путей (хронический бронхит, трахеит, пневмония). Профилактика рецидивирующих инфекций у пациентов групп риска (часто и длительно болеющие, перед началом осенне-зимнего сезона, особенно в экологически неблагоприятных регионах, больные хроническими заболеваниями ЛОР-органов, хроническим бронхитом, бронхиальной астмой).

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, аутоиммунные заболевания; острая кишечная инфекция; детский возраст до 6 лет.

С осторожностью.

У пациентов с бронхиальной астмой возможно обострения заболевания при приёме иммуностимуляторов, содержащих компоненты бактерий. При развитии астматического приступа препарат должен быть сразу же отменён и возобновлять его приём в дальнейшем не следует. Применение при беременности и в период грудного вскармливания.

Специальных исследований по применению Рибомунила при беременности и в период грудного вскармливания не проводилось. Применение Рибомунила при беременности и в период грудного вскармливания возможно только после оценки предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода и ребенка.

Способ применения и дозы.

Внутрь.

Взрослым и детям старше 6 лет — 1 раз в сутки натощак. Разовая доза: 1 таблетка. В первый месяц лечения и/или с профилактической целью Рибомунил принимают ежедневно первые 4 дня каждой недели, в течение 3 недель; в последующие 2-5 месяцев: первые 4 дня каждого месяца. Детям раннего возраста рекомендуется назначение препарата в виде гранул. Побочное действие.

Наблюдается редко, характеризуется:

Инфекционные и паразитарные заболевания:

ринофарингит, синусит, ларингит и бронхит.

Нарушения со стороны иммунной системы:

гиперчувствительность (крапивница, ангионевротический отёк).

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:

кашель и обострение бронхиальной астмы.

Нарушения со стороны пищеварительной системы:

тошнота, рвота, диарея и боль в животе, преходящая гиперсаливация в начале лечения.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:

экзема, простая и узловатая эритема, сосудистая пурпура.

Общие расстройства и нарушения в месте введения:

транзиторное повышение температуры тела (> 39 °С) в начале лечения.

Передозировка.

Значимых нежелательных реакций при передозировке препарата не выявлено.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия.

До настоящего времени взаимодействие с другими лекарственными препаратами не установлено. Рибомунил можно сочетать с такими лекарственными препаратами как: антибиотики, бронхолититки, противовоспалительные средства.

Особые указания.

Возможно значительное повышение температуры тела (> 39° С) неизвестного генеза, в этом случае, приём препарата следует прекратить. Это явление не следует путать с транзиторным повышением температуры тела, которое иногда наблюдается в начале лечения и может сопровождаться незначительными и преходящими симптомами инфекций со стороны ЛОР-органов.

Форма выпуска.

Таблетки 0,75 мг. По 4 таблетки в блистере из ПВХ/ алюминиевой фольги. Один блистер вместе с инструкцией по применению в картонную пачку.

Условия хранения.

При температуре не выше 30° С. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности.

3 года. Не применять после истечения срока годности.

, Франция.

РИБОМУНИЛ

гранулы для приготовления раствора для приема внутрь

Регистрационный номер:

П N011369/02 от 27.04.2010.

Торговое название препарата:

Рибомунил.

Международное непатентованное название:

не имеет.

Лекарственная форма.

Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь.

Состав.

1 пакетик гранул содержит:

Активные вещества:

Рибосомалъные фракции: 0,75 мг (в пересчете на рибосомальную РНК — 0,525 мг), Klebsiellapneumoniae — 3,5 доли, Streptococcuspneumoniae — 3,0 доли, Streptococcuspyogenes — 3,0 доли, Haemophilusinfluenzae — 0,5 доли, Мембранная фракция: 1,125 мг, Klebsiellapneumonia — 15 долей.

Вспомогательные вещества:

повидон — 10 мг, маннитол — 500 мг.

Описание.

Гранулы белого цвета, без запаха.

Фармакотерапевтическая группа.

Иммуностимулирующее средство бактериального происхождения.

Код ATX:

L03AX.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Рибомунил представляет собой рибосомально-протеогликановый комплекс, в состав которого входят наиболее распространенные возбудители инфукций ЛОР-органов и дыхательных путей и относится к стимуляторам специфического и неспецифического иммунитета. Входящие в состав рибосомы содержат антигены, идентичные поверхностным антигенам бактерий, и при попадании в организм вызывают образование специфических антител к этим возбудителям (эффект вакцины). Мембранные протеогликаны стимулируют неспецифический иммунитет, что проявляется в усилении фагоцитарной активности макрофагов и полинуклеарных лейкоцитов, повышении факторов неспецифической резистентности. Препарат стимулирует функцию Т — и В — лимфоцитов, продукцию сывороточных и секреторных иммуноглобулинов типа IgA, интерлейкина -1, а также альфа и гамма — интерферона. Этим объясняется профилактический эффект Рибомунила в отношении респираторных вирусных инфекций. Применение Рибомунила в комплексной терапии позволяет повысить эффективность и сократить продолжительность лечения, значительно уменьшить необходимость применения антибиотитков, бронхолитиков, увеличить период ремиссии.

Фармакокинетика.

Рибомунил обладает хорошей биодоступностью. Макромолекулы, входящие в состав Рибомунила, не подвергаются какому-либо специальному метаболизму.

Показания к применению.

Профилактика и/или лечение рецидивирующих инфекций ЛОР-органов (отит, синусит, ринит, фарингит, ларингит, острый тонзиллит) и дыхательных путей (хронический бронхит, трахеит, пневмония). Профилактика рецидивирующих инфекций у пациентов групп риска (часто и длительно болеющие, перед началом осенне-зимнего сезона, особенно в экологически неблагоприятных регионах, больные хроническими заболеваниями ЛОР-органов, хроническим бронхитом, бронхиальной астмой).

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, аутоиммунные заболевания; острая кишечная инфекция; детский возраст до 2 лет.

С осторожностью.

У пациентов с бронхиальной астмой возможно обострения заболевания при приёме иммуностимуляторов, содержащих компоненты бактерий. При развитии астматического приступа препарат должен быть сразу же отменён и возобновлять его приём в дальнейшем не следует.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания.

Специальных исследований по применению Рибомунила при беременности и в период грудного вскармливания не проводилось. Применение Рибомунила при беременности и в период грудного вскармливания возможно только после оценки предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода и ребенка.

Способ применения и дозы.

Внутрь.

Взрослым и детям старше 2 лет — 1 раз в сутки натощак.

Разовая доза: 1 пакетик с гранулами (гранулы предварительно растворяют в кипяченой воде комнатной температуры). В первый месяц лечения и/или с профилактической целью Рибомунил принимают ежедневно первые 4 дня каждой недели, в течение 3 недель; в последующие 2-5 месяцев: первые 4 дня каждого месяца.

Побочное действие.

Наблюдается редко, характеризуется:

Инфекционные и паразитарные заболевания:

ринофарингит, синусит, ларингит и бронхит.

Нарушения со стороны иммунной системы:

гиперчувствительность (крапивница, ангионевротический отёк).

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения:

кашель и обострение бронхиальной астмы.

Нарушения со стороны пищеварительной системы:

тошнота, рвота, диарея и боль в животе, преходящая гиперсаливация в начале лечения.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей:

экзема, простая и узловатая эритема, сосудистая пурпура.

Общие расстройства и нарушения в месте введения:

транзиторное повышение температуры тела (> 39 °С) в начале лечения.

Передозировка.

Значимых нежелательных реакций при передозировке препарата не выявлено.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействия.

До настоящего времени взаимодействие с другими лекарственными препаратами не установлено. Рибомунил можно сочетать с такими лекарственными препаратами как: антибиотики, бронхолититки, противовоспалительные средства.

Особые указания.

Возможно значительное повышение температуры тела (> 39° С) неизвестного генеза, в этом случае, приём препарата следует прекратить. Это явление не следует путать с транзиторным повышением температуры тела, которое иногда наблюдается в начале лечения и может сопровождаться незначительными и преходящими симптомами инфекций со стороны ЛОР-органов.

Форма выпуска.

Гранулы для приготовления раствора для приема внутрь 0,75 мг. По 500 мг в пакетик из ламинированной бумаги/алюминиевой

фольги/полиэтилена. По 4 пакетика вместе с инструкцией по применению в картонную пачку.

Условия хранения.

При температуре не выше 30° С. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности.

3 года. Не применять после истечения срока годности.

, Франция.

Показания препарата Рибомунил

профилактика и/или лечение рецидивирующих инфекций лор-органов (отит, синусит, ринит, фарингит, ларингит, ангина) и дыхательных путей (хронический бронхит, трахеит, пневмония, инфекционно-зависимая бронхиальная астма) у пациентов старше 6 мес;

профилактика рецидивирующих инфекций у пациентов групп риска (часто и длительно болеющие, перед началом осенне-зимнего сезона, особенно в экологически неблагоприятных регионах, у больных хроническими заболеваниями лор-органов, хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, в т.ч. у детей с 6 мес и пожилых пациентов).

Рибомунил гран.д/пригот.р-ра д/пр.вн.в пак.500мг в уп №4

Наименование

Рибомунил.

Основное действующее вещество

Мибп

Форма выпуска

гранулы

Состав

1 пакетик содержит: Рибосомальные фракции 10 частей, в т.ч.: Рибосомы Klebsiella pneumoniae 3,5 части Рибосомы Streptococcus pneumoniae 3,0 части Рибосомы Streptococcus pyogenes (группа А) 3,0 части Рибосомы Haemophilus influenzae 0,5 части Мембранные фракции Klebsiella pneumoniae 15 частей Вспомогательные вещества Повидон Юмг D-маннит q.s 500,000 мг

Описание

Белый порошок.

Дозировка

500мг

Показания к применению

Данное лекарственное средство произведено из бактериальных фракций. Оно показано для профилактики и лечения рецидивирующих инфекций JIOP-органов (отит, ринит, синусит, фарингит, ларингит, ангина) и дыхательных путей (хронический бронхит, трахеит, пневмония, инфекционно-зависимая бронхиальная астма).

Противопоказания

Это лекарственное средство НЕ ДОЛЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ в следующих случаях: — наличие повышенной чувствительности (аллергии) к препарату или к одному из его компонентов. — у пациентов, страдающих аутоиммунными расстройствами. ЕСЛИ ВЫ СОМНЕВАЕТЕСЬ, ТО ПЕРЕД ПРИЕМОМ ЛЮБОГО ЛЕКАРСТВА ВСЕГДА СЛЕДУЕТ ОБРАЩАТЬСЯ ЗА СОВЕТОМ К ВАШЕМУ ЛЕЧАЩЕМУ ВРАЧУ ИЛИ ФАРМАЦЕВТУ.

Способ применения и дозы

Принимать по 1 пакетику 1 раз в сутки: натощак утром, перед приемом пищи. Высыпать содержимое пакетика в стакан, добавить воды и размешать. 1-ый месяц: по 4 дня в неделю в течение 3 недель. Пять следующих месяцев: по 4 дня в месяц. ВО ВСЕХ СЛУЧАЯХ СТРОГО СЛЕДУЙТЕ НАЗНА ЧЕНИЮ ВАШЕГО ВРАЧА.

Побочное действие

КАК И ЛЮБОЙ ДРУГОЙ ПРЕПАРАТ, ЭТО ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО МОЖЕТ ВЫЗЫВАТЬ У НЕКОТОРЫХ ЛИЦ БОЛЕЕ ИЛИ МЕНЕЕ ВЫРАЖЕННЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. — Возможно повышение температуры во время лечения. В этом случае необходимо как можно скорее обратиться к Вашему врачу. — Описаны редкие случаи обострений у больных с бронхиальной астмой после употребления лекарственного препарата, содержащего бактериальные экстракты для стимуляции иммунной системы. В этом случае не повторяйте прием лекарственного препарата. — В редких случаях возможно появление ринофарингита, синусита, ларингита, бронхита, изолированного кашля. — Описаны кожные аллергические реакции (такие как покраснение, зуд, крапивница и сыпь). — В начале лечения изредка возможна преходящая гиперсаливация. — Редко возможны желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, диарея и боль в животе. НЕ СТЕСНЯЙТЕСЬ КОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СВОИМ ВРАЧОМ ИЛИ ФАРМАЦЕВТОМ И СООБЩАТЬ ИМ О ЛЮБЫХ НЕПРИЯТНЫХ И НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЯХ, КОТОРЫЕ НЕ УКАЗАНЫ ВО ВКЛАДЫШЕ.

Передозировка

Если Вы приняли большее, чем следовало количество РИБОМУНИЛА, обратитесь к Вашему лечащему врачу или к фармацевту.

Условия хранения

Специальные условия хранения отсутствуют. Хранить в недоступном для детей месте.

Купить Рибомунил гран.д/пригот.р-ра д/пр.вн.в пак.500мг в уп №4 в аптеке

Цена на Рибомунил гран.д/пригот.р-ра д/пр.вн.в пак.500мг в уп №4

Инструкция по применению для Рибомунил гран.д/пригот.р-ра д/пр.вн.в пак.500мг в уп №4

Способ применения и дозы

Внутрь (взрослым и детям старше 6 мес), 1 раз в сутки, утром, натощак. Разовая доза (вне зависимости от возраста) составляет 3 табл. по 0,25 мг (с 1/3 разовой дозы) или 1 табл. по 0,75 мг (с 1 дозой), или гранулы из 1 пакетика, предварительно растворенные кипяченой водой комнатной температуры. В первый месяц лечения и/или с профилактической целью Рибомунил принимают ежедневно 4 дня в неделю в течение 3 нед, в последующие 5 мес — первые 4 дня каждого месяца. Детям раннего возраста рекомендуется применять гранулы.

Иммунотерапия: механизм действия и клиническое применение иммунокорригирующих препаратов

Неуклонно увеличивается число хронических воспалительных, аллергических, аутоиммунных, эндокринных, онкологических и др. заболеваний. Данные эпидемиологических и статистических исследований последних лет свидетельствуют о значительном ухудшении здоровья нации. Опыт мировой практики по иммунопрофилактике показывает, что эта категория лиц в первую очередь нуждается в вакцинации против инфекционных заболеваний. Есть данные, что с клинической точки зрения вакцинация лиц с различными нарушениями в состоянии здоровья безопасна, однако напряженность иммунного ответа у них ниже, чем у практически здоровых лиц. Для стимулирования формирования поствакцинального иммунитета у таких пациентов назначают различные иммуномодулирующие препараты.

Следует отметить, что наибольший опыт в этой области имеют российские исследователи, которые показали, что при правильном подборе иммуномодулирующего препарата и схемы его введения можно получить быстрый и полноценный иммунный ответ на вакцинацию у лиц, страдающих различной патологией.

Одной из главных целей при назначении иммуномодулирующего препарата при проведении профилактической вакцинации у лиц с различными нарушениями в состоянии здоровья является не только профилактика инфекционного заболевания, но и достижение положительной динамики в течении основного заболевания. При этом врачу необходимо сделать правильный выбор иммунокорригирующего препарата с учетом не только нозологической формы заболевания, но и исходных показателей иммунного статуса.

Иммунная система человека выполняет важную функцию по сохранению постоянства внутренней среды организма, осуществляемую путем распознавания и элиминации из организма чужеродных веществ антигенной природы, как эндогенно возникающих (клетки, измененные вирусами, ксенобиотиками, злокачественные клетки и т. д.), так и экзогенно проникающих (прежде всего микробы). Эта функция иммунной системы осуществляется с помощью факторов врожденного и приобретенного (или адаптивного) иммуннитета. К первым относятся нейтрофилы, моноциты, макрофаги, дендритные клетки, NK- и NKТ-лимфоциты; ко вторым — Т- и В-клетки, которые ответственны за клеточный и гуморальный ответ соответственно. При нарушении количества и функциональной активности клеток иммунной системы развиваются иммунологические нарушения: иммунодефициты, аллергические, аутоиммунные и пролиферативные процессы.

Современная патология характеризуется наличием двух взаимосвязанных и взаимообусловленных процессов, а именно: ростом числа хронических инфекционных заболеваний, вызываемых условно-патогенными или оппортунистическими микробами и снижением иммунологической реактивности населения, наблюдаемым практически во всех развитых странах.

Очевидно, что справиться с ростом инфекционной заболеваемости с помощью одних только антибиотиков практически невозможно. Антибиотик подавляет размножение возбудителя заболевания, но конечная его элиминация из организма является результатом деятельности факторов иммунитета. Более того, длительное неконтролируемое применение антибиотиков снижает иммунологическую реактивность организма. Поэтому на фоне подавленной иммунореактивности эффективность действия антибиотиков, а также противогрибковых, противовирусных и других химиотерапевтических средств снижается.

В связи с этим в настоящее время резко возрос интерес врачей к препаратам, действующим на иммунную систему организма. Рынок предлагает большое количество лекарственных средств, пищевых добавок и просто пищевых продуктов, действующих на иммунитет. Практикующему врачу зачастую трудно разобраться в этом громадном потоке информации и предложений и выбрать нужное средство. Кроме того, в настоящее время имеется большая путаница в определениях, что такое иммунокорректор, иммуномодулятор, иммуностимулятор.

Назначение с лечебной или профилактической целью при заболеваниях, связанных с нарушениями иммунитета, препаратов химической или биологической природы, обладающих иммунотропной активностью (лечебный эффект связан с их преимущественным или селективным действием на иммунную систему человека), называется иммунотерапией, а сами препараты могут быть разделены на четыре большие группы:

• иммуномодуляторы;
• иммунокорректоры;
• иммуностимуляторы;
• иммунодепрессанты.

Иммуномодуляторы — лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту).

Иммунокорректоры — средства и воздействия (в том числе и лекарственные), обладающие иммунотропностью, которые нормализуют конкретное нарушенное то или иное звено иммунной системы (компоненты или субкомпоненты Т-клеточного иммунитета, В-клеточного иммунитета, фагоцитоза, комплемента). Таким образом, иммунокорректоры — это иммуномодуляторы «точечного» действия.

Иммуностимуляторы — средства, усиливающие иммунный ответ (лекарственные препараты, пищевые добавки, адъюванты и другие агенты биологической или химической природы, стимулирующие иммунные процессы).

Иммунодепрессанты — средства, подавляющие иммунный ответ (лекарственные препараты, обладающие иммунотропностью или неспецифическим действием, и другие различные агенты биологической или химической природы, угнетающие иммунные процессы).

Для того чтобы тот или иной лекарственный препарат мог быть отнесен к группе иммуномодуляторов, должна быть доказана его способность изменять иммунологическую реактивность организма в зависимости от ее исходного состояния, т. е. способность повышать или понижать соответственно пониженные или повышенные показатели иммунитета. Для этого исследуемый препарат должен пройти доклинические испытания, проведенные в соответствии с Методическими рекомендациями, утвержденными Фармакологическим государственным комитетом при Минздраве РФ от 10.12.1998. В результате этих испытаний должно быть доказано его иммуномодулирующее влияние на компоненты иммунной системы: фагоцитоз, систему комплемента, гуморальный иммунитет, клеточный иммунитет, систему цитокинов. Далее исследуемый препарат должен пройти клинические испытания в соответствии с правилами GCP, в результате которых на основании двойного слепого рандомизированного исследования будет доказана его клиническая и иммунологическая эффективность. В конечном итоге препарат регистрируется ФГК Минздрава России как иммуномодулятор и выдается разрешение на его широкое медицинское применение и промышленное производство.

Только тот препарат, который прошел доклинические и клинические испытания по описанным выше правилам, отвечает требованиям, предъявляемым к иммуномодулирующим препаратам.

При анализе фармакологического действия иммуномодуляторов необходимо учитывать удивительную особенность функционирования иммунной системы, которая «работает» по типу сообщающихся сосудов, т. е. наличие груза на одной «чаше» приводит в движение всю систему. В связи с этим, вне зависимости от исходной направленности, под влиянием иммуномодулятора в конечном счете в той или иной степени изменяется функциональная активность всей иммунной системы в целом. Иммуномодулятор может оказывать избирательное влияние на соответствующий компонент иммунитета, но конечный эффект его воздействия на иммунную систему всегда будет многогранным. Например, вещество X индуцирует образование только одного интерлейкина-2 (ИЛ-2). Но этот цитокин усиливает пролиферацию Т-, В- и NK-клеток, повышает функциональную активность макрофагов, NK-клеток, цитотоксических лимфоцитов (ЦТЛ) и т. д. ИЛ-2 не является исключением в этом плане. Все цитокины — главные регуляторы иммунитета, опосредующие действие на иммунную систему как специфических, так и неспецифических стимулов, оказывают множественное и разнообразное действие на иммунную систему. В настоящее время не выявлено цитокинов со строго специфической активностью. Такие особенности функционирования иммунной системы делают практически невозможным существование иммуномодулятора с абсолютно селективным конечным влиянием на иммунитет. Это положение позволяет нам сформулировать следующий принцип.

Любой иммуномодулятор, избирательно действующий на соответствующий компонент иммунитета (фагоцитоз, клеточный или гуморальный иммунитет), будет в той или иной степени оказывать воздействие и на все другие компоненты иммунной системы.

Существуют три основные группы заболеваний иммунной системы: иммунодефициты, аллергические и аутоиммунные процессы. Рассмотрим, при каких заболеваниях целесообразно применение иммуномодуляторов.

Аллергические заболевания. При аллергических заболеваниях использование иммуномодуляторов целесообразно в тех случаях, когда эти заболевания осложнены какими-либо проявлениями вторичной иммунной недостаточности: например, атопический дерматит с пиодермией, бронхиальная астма с явлениями хронического гнойно-обструктивного бронхита, рецидивирующей герпетической или цитомегаловирусной инфекции и т. д. В этих случаях эффект иммуномодуляторов направлен на ликвидацию у больного с аллергическим процессом инфекционного очага. В ряде случаев это может существенно улучшить клиническую картину основного заболевания. Например, применение иммуномодулируюшей терапии у больных бронхиальной астмой может удлинять продолжительность ремиссии до одного года. Однако во всех этих случаях иммуномодулируюшая терапия не направлена на основную причину заболевания, т. е. не является этиотропной. Как известно, при аллергических заболеваниях происходит активация Тh2-клеток и повышена продукция цитокинов ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13. ИЛ-5 способствует созреванию эозинофилов и их активации. ИЛ-4 и ИЛ-13 индуцируют В-клетки к синтезу иммуноглобулина IgE. Следовательно, с иммунологических позиций, повышенная активность Тh2-клеток является основным звеном в патогенезе аллергических реакций. Отсюда становится очевидным, что одним из направлений в иммуномодулирующей терапии этих процессов является применение препаратов, снижающих активность Тh2-клеток и повышающих активность Тh1-клеток, т. е. иммуномодуляторов.

Аутоиммунные заболевания. При аутоиммунных заболеваниях в настоящее время довольно широко применяются иммунотропные препараты, относящиеся к группе иммунодепрессантов, действие которых направлено на подавление аутоиммунного воспалительного процесса. Их применение, как правило, дает быстрый и хороший клинический эффект. Тем не менее, такое лечение, вероятно, нельзя считать этиотропным, так как оно направлено на патогенез, а не на причину заболевания. Так, применение гормональных препаратов при рассеянном склерозе, являющемся Thl-опосредованным заболеванием, дает хороший клинический эффект, но не удлиняет продолжительность ремиссии — важного показателя эффективности терапии. В основе этиопатогенеза многих аутоиммунных заболеваний, как и при аллергических процессах, лежит дисбаланс Th1/Th2. При рассеянном склерозе, ревматоидном артрите, аутоиммунных тиреоидитах наблюдается повышенная активность Тh1-клеток, при системной красной волчанке, аутоиммунных васкулитах, некоторых видах анемий — Th2-клеток. Основанием для применения иммуномодуляторов при аутоиммунных процессах, как и при аллергии, являются инфекционные процессы, осложняющие течение основного заболевания.

Иммунодефициты. Повышенная инфекционная заболеваемость служит главным проявлением как первичных, так и вторичных иммунодефицитов. Возникает вопрос: целесообразно ли применение иммуномодулирующих препаратов при первичных иммунодефицитах, в основе которых лежит генетический дефект. Естественно, с помощью этих препаратов исправить генетический дефект невозможно. Но антиинфекционная защита является многокомпонентной, и можно ожидать, что при некотором повышении с помощью иммуномодуляторов функциональной активности нормально работающего компонента иммунной системы будет скомпенсирована, хотя бы частично, «плохая работа» дефектного компонента. Существенное улучшение клинического состояния и показателей иммунного статуса наблюдается у больных с пониженным уровнем всех классов иммуноглобулинов (общая вариабельная иммунологическая недостаточность) при их лечении иммуномодулирующими препаратами, активирующими фагоцитоз, в частности, Полиоксидонием. Хорошо продуманное применение иммуномодулирующей терапии у больных с некоторыми формами первичных иммунодефицитов может дать хороший клинический результат.

Главной мишенью применения иммуномодулирующих препаратов являются вторичные иммунодефициты, которые характеризуются частыми, рецидивирующими, трудно поддающимися лечению инфекционно-воспалительными процессами всех локализаций и любой этиологии. В основе любого хронического инфекционно-воспалительного процесса лежат те или иные изменения в иммунной системе, которые и служат одной из причин существования этого процесса. Исследование параметров иммунной системы может не всегда выявить эти изменения, поэтому при наличии в организме хронического инфекционно-воспалительного процесса можно назначать больному иммуномодулирующие препараты даже в том случае, если иммунодиагностическое исследование не выявит существенных отклонений в иммунном статусе. Как правило, при этих процессах в зависимости от вида возбудителя врач назначает антибиотики, противогрибковые, противовирусные средства или другие химиотерапевтические препараты. Мы считаем, что во всех случаях, когда врач назначает противомикробные средства при явлениях вторичной иммунологической недостаточности, следует назначать и иммуномодулирующую терапию. При лечении процессов иммуномодуляторы применяют в основном в комплексном лечении совместно с этиотропными химиотерапевтическими средствами.

Таким образом, основным критерием для назначения иммуномодулятора служит клиническая картина заболевания, проявляющаяся наличием хронического инфекционно-воспалительного процесса, трудно поддающегося адекватному антиинфекционному лечению.

Возникает вопрос: как применять иммуномодуляторы в комплексном лечении хронических инфекций. Мы считаем, что иммуномодуляторы следует назначать не после и не перед приемом антибиотиков или противовирусных препаратов, а одновременно с ними. В этом случае по возбудителю будет нанесен двойной удар: антибиотик или другое химиотерапевтическое средство снижает функциональную активность микроба, а иммуномодулятор повышает функциональную активность клеток иммунной системы, за счет чего достигается более эффективная элиминация возбудителя из организма. Следует избегать «модного» утверждения о негативном влиянии антибиотиков на иммунную систему. В настоящее время на вооружении у врачей имеется ряд антибиотиков, не оказывающих ингибирующего действия на иммунитет. При прочих равных условиях врач должен отдавать предпочтение последним. Отдельным является вопрос о применении иммуномодуляторов при острых бактериальных и вирусных инфекциях.

Как правило, их назначение не рекомендуется при острых процессах, поскольку это может утяжелить их течение. Например, при вирусной инфекции активация ЦТЛ может вызвать фатальный исход за счет массивного разрушения тканей, инфицированных вирусом. Это, вероятно, нужно иметь в виду при назначении химических препаратов, а также препаратов бактериального происхождения, являющихся мощными индукторами провоспалительных цитокинов. Применение иммуномодуляторов при острых инфекционных процессах, особенно бронхолегочного аппарата, может быть оправдано у иммунологически компрометированных людей, например у лиц, относящихся к группе часто и длительно болеющих. Иммуномодуляторы в этих случаях применяются с целью предупреждения развития постинфекционных осложнений. Наличие у Полиоксидония детоксицирующих и антиоксидантных свойств делает возможным его применение при острых инфекционных заболеваниях. Клиническая практика показывает эффективность и безопасность его применения при острых инфекциях. Мы полагаем, что не только Полиоксидоний, но и другие иммуномодуляторы с антиоксидантными и детоксицируюшими свойствами могут применяться при острых инфекционных процессах у иммунологически компрометированных лиц.

Нередко возникает вопрос, можно ли проводить иммуномодуляцию в виде монотерапии. Р.?В.?Петровым было впервые сформулировано понятие «иммунореабилитация», под которым понимается комплекс медикаментозных и немедикаментозных лечебных мероприятий, направленных на восстановление функциональной активности иммунной системы и здоровья человека. Мы полагаем, что при иммунореабилитационных мероприятиях иммуномодуляторы могут применяться в виде монотерапии и в комплексе с различными общеукрепляющими средствами. Это оправдано:

• у людей с неполным выздоровлением (наличие бронхита, ларингита, трахеита и др.) после перенесенного острого инфекционного заболевания;
• у часто и длительно болеющих людей перед началом осенне-зимнего сезона, особенно в экологически неблагоприятных регионах;
• у онкологических больных для улучшения качества жизни.

В заключение можно сформулировать некоторые общие принципы применения иммуномодуляторов у больных с недостаточностью антиинфекционной защиты:

• Иммуномодуляторы назначают в комплексной терапии одновременно с антибиотиками, противогрибковыми, противопротозойными или противовирусными средствами.
• Целесообразно раннее назначение иммуномодуляторов с первого дня применения химиотерапевтического этиотропного средства.
• Иммуномодуляторы, действующие на фагоцитарное звено иммунитета, можно назначать больным как с выявленными, так и с невыделенными нарушениями иммунного статуса, т. е. основанием для назначения препарата является наличие клинических маркеров иммунодефицита.
• При наличии в данном лечебно-профилактическом учреждении соответствующей материально-технической базы применение иммуномодуляторов целесообразно проводить на фоне иммунологического мониторинга. Этот мониторинг следует проводить вне зависимости от выявленных или не выявленных исходных изменений в иммунной системе.
• Иммуномодуляторы можно применять в виде монотерапии при проведении иммунореабилитационных мероприятий, в частности, при неполном выздоровлении после перенесенного острого инфекционного заболевания.
• Снижение какого-либо параметра иммунитета, выявленное при иммунодиагностическом исследовании у практически здорового человека, не обязательно является основанием для назначения ему иммуномодулирующей терапии.

Применение иммуномодуляторов в клинической практике

В последние годы с успехом используется Рибомунил — рибосомальный иммуномодулятор бактериального происхождения. Клиническая эффективность Рибомунила обусловлена комплексным иммуномодулирующим эффектом. В состав Рибомунила входят рибосомальные фракции Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, а также протеогликаны клеточной стенки K. pneumoniae. Проведенный анализ эффективности включения Рибомунила в комплекс реабилитационных мероприятий у часто болеющих детей свидетельствует о том, что темпы их оздоровления достоверно опережали аналогичные показатели группы сравнения [8, 9, 10]. Было установлено, что эффект рибосомальной иммунизации проявлялся уже в первые три месяца терапии и в дальнейшем сохранялся на протяжении еще 18 месяцев.

При этом частота острых респираторных инфекций в период мониторинга в целом уменьшалась на 43,3–53,8%. Следует особо подчеркнуть, что, благодаря снижению респираторной заболеваемости, было существенно сокращено число временных медотводов от вакцинации в декретируемые сроки. В наблюдаемых организованных детских коллективах это позволило добиться регламентируемого уровня охвата прививками. Кроме этого, было установлено, что применение Рибомунила не только предупреждает развитие респираторных инфекций, но и существенно влияет на эффективность проводимой вакцинации. Было отмечено, что существенное повышение профилактической эффективности вакцинации против гриппа у часто болеющих детей может быть достигнуто, если прививать их на фоне приема Рибомунила. Аналогичные результаты были получены В.?Ф.?Учайкиным с соавт. (2000) при вакцинации против гриппа у детей с различными нарушениями здоровья [10, 11]. Авторами показано, что у детей, привитых против гриппа и получавших одновременно Рибомунил, суммарная заболеваемость гриппом и другими ОРВИ была в 2,5 раза ниже, чем в группе, где использовалась только активная специфическая иммунизация.

В настоящее время имеются положительные результаты использования в качестве средства иммунореабилитации такого препарата, как Имунофан. Выбор препарата обусловлен тем, что Имунофан практически не влияет на продукцию реагиновых антител класса IgE и тем самым не усиливает реакции гиперчувствительности немедленного типа. Более того, у лиц с исходно высоким уровнем антител этого класса (бронхиальная астма, атопический дерматит, поллиноз, отек Квинке) применение Имунофана приводило к снижению концентрации IgE с уменьшением выраженности клинических проявлений заболеваний [15, 16]. Инструкция к препарату Имунофан, утвержденная Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения России, регламентирует применение препарата в схеме вакцинопрофилактики.

Т.?П.?Марковой и Д.?Г.?Чувировым (ГОУ Институт повышения квалификации «Медбиоэкстрем» Минздрава России, Москва) применяли Имунофан при ревакцинации против дифтерии 60 длительно и часто болеющих детей, имеющих титр специфических антител 1:20–1:40 перед проведением II и IV ревакцинации АДС-М [12]. Было установлено, что сочетанное применение Имунофана при ревакцинации АДС-М не приводит к увеличению поствакцинальных реакций и в 1,7–1,8 раза повышает эффективность вакцинации, эффект которой сохраняется в течение года.

Также был изучен эффект от применения Миелопида и Полиоксидония (сочетанное применении Полиоксидония в дозе 3–6 мг или Миелопида в дозе 3 мг интраназально в течение 5 дней от дня вакцинации или внутримышечно в день вакцинации) при ревакцинации против дифтерии 90 детей, не имевших защитного титра антител против дифтерии, перед проведением II и IV ревакцинации. Возраст детей — от 6 до 14 лет [13]. Средний геометрический титр антител у детей, получавших Полиоксидоний или Миелопид интраназально одновременно с ревакцинацией, в различные сроки обследования был выше, чем в контрольной группе, ревакцинированной обычным способом (через 45 дней; 6 месяцев; 1 год), разница была статистически достоверна. При этом в контрольной группе 5 (14%) детей через 45 дней и 11 (31,8%) детей через 1 год после ревакцинации не имели защитного титра антител, что не отмечалось у детей, получавших иммунокорректоры.

При сочетанном интраназальном или внутримышечном применении Миелопида или Полиоксидония также наблюдали увеличение показателей макрофагального звена (фагоцитоз, хемилюминесценция), абсолютного количества CD3+, CD4+ — Т-клеток, сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA по сравнению с контрольной группой. Аналогичные данные были получены авторами и при ревакцинации на фоне применения Миелопида и Полиоксидония гепатита В, кори, краснухи, эпидемического паротита часто болеющих детей [13].

С.?М.?Харит (Научно-исследовательский институт детских инфекций МЗиСР РФ), Е.?П.?Начаровой, С.?В.?Петленко (Военно-медицинская академия им. С.?М.?Кирова, Санкт-Петербург) было оценено влияние препарата Тимоген на эффективность и безопасность вакцинации против кори и паротита [14]. Дети первой группы (16 человек) за 10 дней до вакцинации ежедневно в течение 5 дней получали интраназально синтетический пептидный иммуномодулятор Тимоген (0,025% раствор глутамил-триптофана в 0,9% NaCI в форме дозированного спрея) в дозе 25 мкг 1 раз в сутки. Применение препарата завершалось за 5 дней до проведения прививок.

У детей второй группы (16 детей) по той же схеме в качестве плацебо использовали спрей с физиологическим раствором, не содержащий действующего вещества. Наблюдение в динамике поствакцинального периода показало, что в группе получавших плацебо у двоих детей (14,3%) имели место нормальные вакцинальные реакции с 6-го по 9-й день в виде гиперемии зева, ринита, субфебрильной температуры 37,2–37,5 °С.?Один ребенок (7,1%) из этой группы заболел ОРЗ на 17-й день после иммунизации. В группе привитых с предварительным использованием Тимогена у всех детей отмечалось бессимптомное течение поствакцинального периода и ни один ребенок не заболел в течение месяца после прививки. Ни у одного ребенка не было выявлено необычных, патологических реакций на прививку.

Изучение титров антител в зависимости от их уровня показало, что предварительное использование Тимогена приводило к тому, что уже на 14-й день у 100% обследованных определялся защитный титр противокоревых антител, в то время как в группе плацебо у 35,7% лиц специфические антитела не определялись. При этом у 87,5% детей первой группы титры специфических антител были выше, чем при применении плацебо. Динамика противопаротитных антител была сходной.

Полученные результаты позволили авторам сделать вывод, что дивакцина является низкореактогенным препаратом, а назначение Тимогена до иммунизации способствует более «гладкому» течению поствакциального периода и оказывает выраженное стимулирующее влияние на интенсивность специфического антителообразования, способствуя формированию защитных титров антител у всех привитых уже к 14-му дню и преобладанию высоких титров антител у 80–100% привитых на 30-й день после ревакцинации.

Интересные данные были получены при применении у часто болеющих детей до вакцинации против кори и эпидемического паротита топического бактериального лизата ИРС 19 и препарата Виферон. Использование ИРС 19 в предвакцинальном периоде способствовало уменьшению степени антигенной нагрузки, подготовки детей к вакцинации, к снижению интеркуррентных заболеваний и уменьшению нежелательных реакций в поствакцинальном периоде, созданию специфического иммунитета на высоком протективном уровне. Вакцинация на фоне Виферона позволяла избежать наслоения интеркуррентных заболеваний и также уменьшить число нежелательных поствакцинальных реакций, способствовала быстрому формированию и более медленному снижению уровня антител к вирусу кори и эпидемического паротита [17].

Применение иммунокорригирующих препаратов у пациентов с нарушенным состоянием здоровья до вакцинации и в течение поствакцинального периода способствует снижению наслоения интеркуррентных заболеваний, обеспечивают «гладкое» течение поствакцинального периода, способствует быстрой и интенсивной выработке специфических антител, что в конечном итоге приводит к повышению охвата прививками в декретированные сроки и улучшению качества здоровья детей.

Литература

1. Хаитов Р.?М., Пинегин Б.?В. Иммуномодуляторы: механизм действия и клиническое применение // Иммунология. 2003. № 4, с. 196–203.
2. Хаитов Р.?М., Пинегин Б.?В. Современные иммуномодуляторы: основные принципы их применение // Иммунология. 2000. № 5, с. 4–7.
3. Хаитов Р.?М., Пинегин Б.?В. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического применения // Клин. мед. 1996. Т. 74. № 8, с. 7–12.
4. Машковский М.?Д. Препараты, коррегирующие процессы иммунитета (иммуномодуляторы, иммунокорректоры) В кн.: Машковский М.?Д.?Лекарственные средства: (пособие для врачей). М., 1993. Ч. 2. С. 192–209.
5. Коровина Н.?А. с соавт. Иммунокоррегирующая терапия часто и длительно болеющих детей: Руководство для врачей. М., 1998.
6. Петрова Т.?И., Сахарова А.?С. Краткий справочник иммунолога: Методические рекомендации. Чебоксары, 2002.
7. Костинов М.?П. Основы вакцинопрофилактики у детей с хронической патологией. М., 2002. 318 с.
8. Коровина Н.?А., Заплатников А.?Л., Чебуркин А.?В., Захарова И.?Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. М.: Контимед, 2001; 68.
9. Заплатников А.?Л. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей. Автореф. дисс… докт. мед. наук. М., 2003.
10. Опыт применения Рибомунила в Российской педиатрической практике. Сборник научных трудов. Под ред. Н.?А.?Коровиной. М., 2002.
11. Michel F.?B. Ribomunil. Chester: Adis International Limited, 1996.
12. Маркова Т.?П., Чувиров Д.?Г. Клинико-иммунологическое обследование и отбор пациентов с дисфункциями иммунной системы для проведения форсифицированной вакцинации, определение уровня специфических антител. Аллергия, астма и клиническая иммунология. М., 2003, т. 7, № 9, с. 84–86.
13. Маркова Т.?П., Харьянова М.?Е. Форсификация поствакцинального иммунитета у длительно и часто болеющих детей // Аллергия, астма и клиническая иммунология, 2001, № 1.
14. Харит С.?М., Начарова Е.?П., Петленко С.?В. Применение тимогена для повышения эффективности иммунизации против кори и паротита у детей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах //Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2005, № 2, с. 15–21.
15. Лебедев В.?В., Данилина А.?В., Сгибова И.?В. и др. Фармакологическая иммунореабилитация в системе специфической иммунопрофилактики и вакцинотерапии: современные подходы и перспективы развития // Int J Immunorehabilitation, 2000; 2 (1): 48–53.
16. Иллек Я.?Ю., Зайцева Г.?А., Леушина Н.?П. и др. Имунофан в комплексном лечении детей с аллергическим диатезом // Педиатрия, 1999; 4: 71–3.
17. Костинов М.?П. Иммунокоррекция вакцинального процесса у лиц с нарушенным состоянием здоровья. М., 2006, 172 с.

В. П. Афиногенова И. В. Лукачев М. П. Костинов, доктор медицинских наук, профессор

ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова РАМН, Москва

Контактная информация об авторах для переписки