Фармакологические свойства препарата Амарил
Фармакодинамика. Глимепирид — пероральный гипогликемизирующий препарат, производное сульфонилмочевины. Влияние глимепирида реализуется путем стимуляции высвобождения инсулина из β-клеток поджелудочной железы. Как и другие производные сульфонилмочевины, он повышает реактивность β-клеток поджелудочной железы к физиологической стимуляции глюкозой. Кроме того, глимепирид, так же, как и другие производные сульфонилмочевины, очевидно, оказывает выраженное экстрапанкреатическое действие. Высвобождение инсулина. Сульфонилмочевина регулирует секрецию инсулина, закрывая АТФ-зависимые калиевые каналы на мембране β-клетки. Такое закрытие приводит к деполяризации клеточной мембраны, вследствие чего приоткрываются кальциевые каналы и в клетку поступает большое количество кальция. Это стимулирует высвобождение инсулина путем экзоцитоза. Глимепирид с высокой тропностью присоединяется к белку на мембране β-клеток, связанного с АТФ-зависимым калиевым каналом, но не в том месте, к которому обычно присоединяется сульфонилмочевина. Экстрапанкреатическая активность. Экстрапанкреатическое действие состоит, в частности, в повышении чувствительности периферических тканей к инсулину и уменьшении захвата инсулина печенью. Транспортировка глюкозы из крови к периферическим мышечной и жировой тканям происходит посредством специальных транспортных протеинов, локализованных на клеточной мембране. Именно транспорт глюкозы к этим тканям является этапом, который лимитирует скорость усвоения глюкозы. Глимепирид очень быстро увеличивает количество активных переносчиков глюкозы на плазмалемме мышечных и жировых клеток, стимулируя тем самым захват глюкозы. Глимепирид повышает активность фосфолипазы С, специфической для гликозил-фосфатидилинозитола. С этим может быть связано усиление липогенеза и гликогенеза, которое наблюдается в изолированных жировых и мышечных клетках под его действием. Гимепирид препятствует образованию глюкозы в печени, увеличивая внутриклеточную концентрацию фруктоза-2, 6-дифосфата, который, в свою очередь, ингибирует глюконеогенез. Общие сведения. Для здоровых людей минимальная эффективная пероральная доза составляет 0,6 мг. Действие глимепирида является дозозависимым и воспроизводимым. Физиологический ответ на интенсивную физическую нагрузку, проявляющийся снижением секреции инсулина, сохранияется и после приема глимепирида. Существенного различия в действии препарата, принятого за 30 мин до или непосредственно перед приемом пищи, не наблюдалось. У больных сахарным диабетом однократная суточная доза может обеспечивать оптимальный метаболический контроль на протяжении 24 ч. Хотя гидроксипроизводное (метаболит глимепирида) вызывает незначительное, но статистически значимое снижение уровня глюкозы в плазме крови здоровых людей, его влияние в общем действии лекарственного средства незначительно. Комбинированная терапия с метформином. В одном из исследований показано, что для пациентов, у которых максимальная суточная доза метформина не обеспечивала достаточного метаболического контроля, сопутствующая терапия глимепиридом этот контроль улучшала. Комбинированная терапия с инсулином. Данных относительно применения комбинированной терапии с инсулином немного. Для пациентов, у которых максимальная суточная доза глимепирида не обеспечивала достаточного гликемического контроля, можно начать сопутствующую терапию инсулином. В двух исследованиях было установлено, что комбинированное лечение так же улучшает метаболический контроль, как и монотерапия инсулином, однако во время комбинированной терапии можно применять более низкие дозы инсулина. Фармакокинетика. Абсорбция. Биодоступность глимепирида после пероралыюго применения полная. Прием пищи не оказывает существенного влияния на абсорбцию, только несколько снижается ее скорость. Максимальная концентрация (Cmax) в плазме крови достигается приблизительно через 2,5 ч после перорального приема (в среднем 0,3 мкг/мл за несколько приемов суточных доз 4 мг). Между дозой и Cmax и AUC существует линейная зависимость. Распределение. Глимепирид имеет очень низкий объем распределения (приблизительно 8,8 л), который приблизительно равен объему распределения альбумина, имеет высокую степень связывания с белками крови (99%) и низкий клиренс (приблизительно 48 мл/мин). У животных глимепирид экекретируется с молоком. Глимепирид может проникать через плаценту, но плохо проникает через ГЭБ. Биотрансформация и элиминация. Средний период полувыведения, который зависит от концентрации в плазме крови, при условии применения многократных доз составляет 5–8 ч. После приема высоких доз наблюдалось некоторое удлинение периода полувыведения. После применения однократной дозы меченного радиоактивной меткой глимепирида, 58% метки оказывалось в моче, а 35% — в кале. В неизмененном виде вещество в моче не выявляется. С мочой и калом выводятся два метаболита, вероятнее всего, продукты метаболизма в печени (основной фермент — цитохром Р2С9): гидроксипроизводное и карбоксипроизводное. После приема глимепирида внутрь, заключительные периоды полувыведения этих метаболитов составляли 3–6 ч и 5–6 ч соответственно. Сравнительный анализ показал отсутствие существенных отличий в фармакокинетике после одноразового и многоразового применения препарата, а вариабельность результатов для одного индивида была очень низкой. Значительной кумуляции не наблюдалось. Фармакокинетика была подобной у мужчин и женщин, а также у молодых и пожилых (старше 65 лет) пациентов. Для пациентов с низким клиренсом креатинина, наблюдалась тенденция роста клиренса и снижение средних сывороточных концентраций глимепирида, причиной чего является, вероятнее всего, более быстрая его элиминация вследствие худшего связывания с белками. Выведение 2-х метаболитов почками снижалось. Дополнительного риска кумуляции препарата у таких пациентов не было. У пяти пациентов без сахарного диабета после операции на желчном протоке фармакокинетика была подобный таковой у здоровых лиц.
Амарил, 2 мг, таблетки, 30 шт.
Глимепирид снижает концентрацию глюкозы в крови, главным образом за счет стимуляции высвобождения инсулина из бета-клеток поджелудочной железы. Его эффект преимущественно связан с улучшением способности бета-клеток поджелудочной железы реагировать на физиологическую стимуляцию глюкозой. По сравнению с глибенкламидом, прием низких доз глимепирида вызывает высвобождение меньшего количества инсулина при достижении приблизительно одинакового снижения концентрации глюкозы в крови. Этот факт свидетельствует в пользу наличия у глимепирида экстрапанкреатических гипогликемических эффектов (повышение чувствительности тканей к инсулину и инсулиномиметический эффект).
Секреция инсулина.
Как и все другие производные сульфонилмочевины, глимепирид регулирует секрецию инсулина за счет взаимодействия с АТФ-чувствительными калиевыми каналами на мембранах бета-клеток. В отличие от других производных сульфонилмочевины, глимепирид избирательно связывается с белком с молекулярной массой 65 килодальтон (кДа), находящимся в мембранах бета-клеток поджелудочной железы. Это взаимодействие глимепирида со связывающимся с ним белком регулирует открытие или закрытие АТФ-чувствительных калиевых каналов.
Глимепирид закрывает калиевые каналы. Это вызывает деполяризацию бета-клеток и приводит к открытию вольтаж-чувствительных кальциевых каналов и поступлению кальция внутрь клетки. В итоге, повышение внутриклеточной концентрации кальция активирует секрецию инсулина путем экзоцитоза.
Глимепирид гораздо быстрее и соответственно чаще вступает в связь и высвобождается из связи со связывающимся с ним белком, чем глибенкламид. Предполагается, что это свойство высокой скорости обмена глимепирида со связывающимся с ним белком обуславливает его выраженный эффект сенсибилизации бета-клеток к глюкозе и их защиту от десенсибилизации и преждевременного истощения.
Эффект повышения чувствительности тканей к инсулину.
Глимепирид усиливает эффекты инсулина на поглощение глюкозы периферическими тканями.
Инсулиномиметический эффект.
Глимепирид обладает эффектами, подобными эффектам инсулина на поглощение глюкозы периферическими тканями и выход глюкозы из печени.
Поглощение глюкозы периферическими тканями осуществляется путем ее транспорта внутрь мышечных клеток и адипоцитов. Глимепирид непосредственно увеличивает количество транспортирующих глюкозу молекул в плазменных мембранах мышечных клеток и адипоцитах. Повышение поступления внутрь клеток глюкозы приводит к активации гликозилфосфатидилинозитолспецифической фосфолипазы С. В результате этого внутриклеточная концентрация кальция снижается, вызывая уменьшение активности протеинкиназы А, что в свою очередь приводит к стимуляции метаболизма глюкозы.
Глимепирид ингибирует выход глюкозы из печени за счет увеличения концентрации фруктозо-2,6-бисфосфата, который ингибирует глюконеогенез.
Влияние на агрегацию тромбоцитов и образование атеросклеротических бляшек.
Глимепирид уменьшает агрегацию тромбоцитов
in vitro
и
in vivo
. Этот эффект, по-видимому, связан с селективным ингибированием ЦОГ, которая отвечает за образование тромбоксана А, важного эндогенного фактора агрегации тромбоцитов. У животных глимепирид приводит к значимому уменьшению образования атеросклеротических бляшек.
Антиатерогенное действие препарата.
Глимепирид способствует нормализации содержания липидов, снижает содержание малонового альдегида в крови, что ведет к значительному снижению перекисного окисления липидов.
Снижение выраженности окислительного стресса
, который постоянно присутствует у пациентов с сахарным диабетом типа 2. Глимепирид повышает содержание эндогенного α-токоферола, активность каталазы, глютатионпероксидазы и супероксиддисмутазы.
Сердечно-сосудистые эффекты.
Через АТФ-чувствительные калиевые каналы (см. выше) производные сульфонилмочевины также оказывают воздействие на ССС. По сравнению с традиционными производными сульфонилмочевины, глимепирид оказывает достоверно меньший эффект на ССС, что может объясняться специфической природой его взаимодействия со связывающимся с ним белком АТФ-чувствительных калиевых каналов.
У здоровых добровольцев минимальная эффективная доза глимепирида составляет 0,6 мг. Эффект глимепирида является дозозависимым и воспроизводимым. Физиологическая реакция на физическую нагрузку (снижение секреции инсулина) при приеме глимепирида сохраняется.
Отсутствуют достоверные различия в эффекте в зависимости от того, был принят препарат за 30 мин до еды или непосредственно перед едой. У пациентов с сахарным диабетом можно достигать достаточного метаболического контроля в течение 24 ч при однократном приеме препарата. Более того, в клиническом исследовании у 12 из 16 пациентов с почечной недостаточностью (Cl креатинина 4–79 мл/мин) также был достигнут достаточный метаболический контроль.
Комбинированная терапия с метформином.
У пациентов с недостаточным метаболическим контролем при применении максимальной дозы глимепирида, может быть начата комбинированная терапия глимепиридом и метформином. В двух исследованиях при проведении комбинированной терапии было доказано улучшение метаболического контроля по сравнению с таковым при лечении каждым из этих препаратов в отдельности.
Комбинированная терапия с инсулином.
У пациентов с недостаточным метаболическим контролем при применении максимальных доз глимепирида может быть начата одновременная терапия инсулином. По результатам двух исследований, при применении этой комбинации достигается такое же улучшение метаболического контроля, как и при применении только одного инсулина; однако при комбинированной терапии требуется более низкая доза инсулина.
Применение у детей.
Имеется недостаточное количество данных по долгосрочной эффективности и безопасности применения препарата у детей.
Применение препарата Амарил
Успешное лечение диабета зависит от соблюдения пациентом соответствующего рациона питания, регулярной физической активности, а также постоянного контроля уровня глюкозы в крови и моче. Несоблюдение пациентом диеты не может быть компенсировано приемом таблеток или инсулина. Препарат применяют взрослым. Дозирование зависит от результатов анализа уровня глюкозы в крови и моче. Начальная доза составляет 1 мг (1/2 таблетки по 2 мг) глимепирида в сутки. Если такая доза позволяет достичь контроля над заболеванием, ее следует применять для поддерживающей терапии. Если гликемический контроль не является оптимальным, дозу следует повышать до 2, 3 или 4 мг глимепирида в сутки поэтапно (с интервалами в 1–2 нед). Доза, превышающая 4 мг в сутки, дает лучшие результаты только в отдельных случаях. Максимальная рекомендуемая доза — 6 мг Амарила в сутки. Если максимальная суточная доза метформина не обеспечивает достаточного гликемического контроля, можно начать сопутствующую терапию пациента глимепиридом. Придерживаясь предыдущего дозирования метформина, прием препарата следует начать с низкой дозы, которую потом можно постепенно повышать до максимальной суточной дозы, ориентируясь на желаемый уровень метаболического контроля. Комбинированная терапия должна проводиться под наблюдением врача. Если максимальная суточная доза Амарила не обеспечивает достаточного гликемического контроля, при необходимости может быть начата сопутствующая терапия инсулином. Придерживаясь предыдущего дозирования глимепирида, лечение инсулином следует начинать с низкой дозы, которую потом можно повышать, ориентируясь на желаемый уровень метаболического контроля. Комбинированная терапия должна проводиться под тщательным наблюдением врача. Обычно одной дозы Амарила в сутки достаточно. Ее рекомендуется принимать незадолго до или во время сытного завтрака или (если завтрака нет) незадолго до или во время первого основного приема пищи. Ошибки в применении препарата, например, пропуск приема очередной дозы, никогда нельзя исправлять путем последующего приема более высокой дозы. Таблетку следует глотать не разжевывая, запивая жидкостью. Если у пациента развивается гипогликемическая реакция на прием препарата в дозе 1 мг в сутки, это означает, что болезнь может быть контролируема только с помощью соблюдения диеты. Улучшение контроля над сахарным диабетом сопровождается повышением чувствительности к инсулину, поэтому во время курса лечения потребность в глимепириде может снижаться. Во избежание гипогликемии следует постепенно снижать дозу или вообще прервать терапию. Необходимость в пересмотре дозирования также может возникнуть, если у пациента изменяется вес тела или образ жизни или действуют другие факторы, повышающие риск гипо- или гипергликемии. Переход от пероральных гипогликемизирующих средств к Амарилу. От других пероральных гипогликемизирующих препаратов обычно можно перейти на прием Амарила. Во время такого перехода следует учитывать силу действия и период полувыведения предыдущего средства. В некоторых случаях, особенно если противодиабетический препарат имеет длинный период полувыведения (например, хлорпропамид), до начала приема Амарила рекомендуется подождать несколько дней. Это позволит снизить риск гипогликемических реакций вследствие аддитивного действия двух препаратов. Рекомендуемая начальная доза — 1 мг глимепирида в сутки. Как отмечалось выше, доза может быть поэтапно повышена с учетом реакции на препарат. Переход от инсулина к Амарилу. В исключительных случаях больным сахарным диабетом II типа, получающим инсулин, может быть показана замена его на Амарил. Такой переход следует осуществлять под тщательным наблюдением врача.
Амарил® (Amaryl®)
Глимепирид снижает концентрацию глюкозы в крови, главным образом за счет стимуляции высвобождения инсулина из бета-клеток поджелудочной железы. Его эффект преимущественно связан с улучшением способности бета-клеток поджелудочной железы реагировать на физиологическую стимуляцию глюкозой. По сравнению с глибенкламидом прием низких доз глимепирида вызывает высвобождение меньшего количества инсулина при достижении приблизительно одинакового снижения концентрации глюкозы в крови. Этот факт свидетельствует в пользу наличия у глимепирида экстрапанкреатических гипогликемических эффектов (повышение чувствительности тканей к инсулину и инсулиномиметический эффект).
Секреция инсулина
Как и все другие производные сульфонилмочевины, глимепирид регулирует секрецию инсулина за счет взаимодействия с АТФ-чувствительными калиевыми каналами на мембранах бета-клеток. В отличие от других производных сульфонилмочевины глимепирид избирательно связывается с белком с молекулярной массой 65 килодальтон (kDa), находящимся в мембранах бета-клеток поджелудочной железы.
Это взаимодействие глимепирида со связывающимся с ним белком регулирует открытие или закрытие АТФ-чувствительных калиевых каналов.
Глимепирид закрывает калиевые каналы. Это вызывает деполяризацию бета-клеток и приводит к открытию вольтаж-чувствительных кальциевых каналов и поступлению кальция внутрь клетки. В итоге, повышение внутриклеточной концентрации кальция активирует секрецию инсулина путем экзоцитоза. Глимепирид гораздо быстрее и соответственно чаще вступает в связь и высвобождается из связи со связывающимся с ним белком, чем глибенкламид. Предполагается, что это свойство высокой скорости обмена глимепирида со связывающимся с ним белком обуславливает его выраженный эффект сенсибилизации бета-клеток к глюкозе и их защиту от десенсибилизации и преждевременного истощения.
Эффект повышения чувствительности тканей к инсулину
Глимепирид усиливает эффекты инсулина на поглощение глюкозы периферическими тканями.
Инсулиномиметический эффект
Глимепирид обладает эффектами, подобными эффектам инсулина на поглощение глюкозы периферическими тканями и выход глюкозы из печени.
Поглощение глюкозы периферическими тканями осуществляется путем ее транспорта внутрь мышечных клеток и адипоцитов. Глимепирид непосредственно увеличивает количество транспортирующих глюкозу молекул в плазменных мембранах мышечных клеток и адипоцитах. Повышение поступления внутрь клеток глюкозы приводит к активации гликозилфосфатидилинозитол-специфической фосфолипазы С. В результате этого внутриклеточная концентрация кальция снижается, вызывая уменьшение активности протеинкиназы А, что в свою очередь приводит к стимуляции метаболизма глюкозы. Глимепирид ингибирует выход глюкозы из печени за счет увеличения концентрации фруктозо-2,6-бисфосфата, который ингибирует глюконеогенез.
Влияние на агрегацию тромбоцитов
Глимепирид уменьшает агрегацию тромбоцитов in vitro
и
in vivo.
Этот эффект, по-видимому, связан с селективным ингибированием циклооксигеназы, которая отвечает за образование тромбоксана А, важного эндогенного фактора агрегации тромбоцитов.
Антиатерогенное действие
препарата
Глимепирид способствует нормализации содержания липидов, снижает содержание малонового альдегида в крови, что ведет к значительному снижению перикисного окисления липидов. У животных глимепирид приводит к значимому уменьшению образования атеросклеротических бляшек.
Снижение выраженности
окислительного стресса,
который постоянно присутствует у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Глимепирид повышает содержание эндогенного альфа-токоферола, активность каталазы, глютатионпероксидазы и супероксиддисмутазы.
Сердечно-сосудистые эффекты
Через АТФ-чувствительные калиевые каналы (смотри выше) производные сульфонилмочевины также оказывают воздействие на сердечно-сосудистую систему. По сравнению с традиционными производными сульфонилмочевины, глимепирид оказывает достоверно меньший эффект на сердечно-сосудистую систему, что может объясняться специфической природой его взаимодействия со связывающимся с ним белком АТФ-чувствительных калиевых каналов.
У здоровых добровольцев минимальная эффективная доза глимепирида составляет 0,6 мг. Эффект глимепирида является дозозависимым и воспроизводимым.
Физиологическая реакция на физическую нагрузку (снижение секреции инсулина) при приеме глимепирида сохраняется.
Отсутствуют достоверные различия в эффекте в зависимости от того, был принят препарат за 30 мин до еды или непосредственно перед едой. У пациентов с сахарным диабетом можно достигать достаточного метаболического контроля в течение 24 ч при однократном приеме препарата. Более того, в клиническом исследовании у 12 из 16 пациентов с почечной недостаточностью (клиренс креатинина 4-79 мл/мин) также был достигнут достаточный метаболический контроль.
Комбинированная терапия с
метформином
У пациентов с недостаточным метаболическим контролем при применении максимальной дозы глимепирида, может быть начата комбинированная терапия глимепиридом и метформином. В двух исследованиях при проведении комбинированной терапии было доказано улучшение метаболического контроля по сравнению с таковым при лечении каждым из этих препаратов в отдельности.
Комбинированная терапия с
инсулином
У пациентов с недостаточным метаболическим контролем при применении максимальных доз глимепирида может быть начата одновременная терапия инсулином. По результатам двух исследований при применении этой комбинации достигается такое же улучшение метаболического контроля, как и при применении только одного инсулина; однако, при комбинированной терапии требуется более низкая доза инсулина.
Применение у детей
Имеется недостаточное количество данных по долгосрочной эффективности и безопасности применения препарата у детей.
Побочные эффекты препарата Амарил
Исходя из опыта применения Амарила и других производных сульфонилмочевины, необходимо учитывать возможность развития таких побочных эффектов препарата: Со стороны системы крови и лимфатической системы Иногда: тромбоцитопения от средней до тяжелой степени, лейкопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз, эритроцитопения, гемолитическая анемия и панцитопения, которые обычно исчезают после прекращения лечения. Иммунные нарушения Очень редко: аллергический васкулит, легкие реакции повышенной чувствительности, которые могут прогрессировать до тяжелых форм с развитием диспноэ, снижения АД, иногда — шока. Возможна перекрестная аллергия с сульфонилмочевиной, сульфонамидами или родственными соединениями. Со стороны метаболизма Иногда: гипогликемические реакции, возникающие большей частью сразу, могут приобретать тяжелые формы и не всегда легко поддаются коррекции. Возникновение этих реакций зависит, как и при других видах гипогликемизирующей терапии, от субъективных факторов, таких как особенности питания и дозирования. Орган зрения Во время лечения (особенно в начале) могут наблюдаться транзиторные нарушения зрения, обусловленные изменением уровня глюкозы в крови. Со стороны ЖКТ Очень редко: тошнота, рвота, диарея, давление или ощущения переполнения в желудке, боль в животе, которые редко могут требовать прекращения терапии. Со стороны гепатобилиарной системы Может наблюдаться повышения уровня ферментов печени. Очень редко: нарушение функции печени (например, застой желчи и желтуха), гепатит, который может прогрессировать до печеночной недостаточности. Со стороны кожи и подкожных тканей Реакции повышенной чувствительности — зуд, сыпь и крапивница. Очень редко: фотосенсибилизация. Лабораторные показатели Очень редко: гипонатриемия.
Особые указания по применению препарата Амарил
Амарил необходимо принимать незадолго до или во время приема пищи. Если прием пищи происходит каждый раз в разное время или пропускается вообще, прием препарата может послужить причиной гипогликемии. Симптомами гипогликемии могут быть: головная боль, выраженное ощущение голода, тошнота, рвота, усталость, сонливость, нарушения сна, беспокойство, агрессивность, нарушение концентрации внимания и времени реакции, депрессия, дезориентация, расстройства речи и зрения, афазия, тремор, парез, нарушение чувствительности, головокружение, беспомощность, потеря самоконтроля, делирий, судороги, обморочные состояния вплоть до развития комы, поверхностного дыхания и брадикардии. Кроме того, могут наблюдаться такие признаки адренергической контррегуляции, как гипергидроз, липкие кожные покровы, тревожность, тахикардия, гипертензия, ощущение сердцебиения, стенокардия и аритмия сердца. Клиническая картина тяжелого гипогликемического приступа может напоминать инсульт. Выраженность симптомов почти всегда можно быстро уменьшить, если немедленно принять углеводы (сахар). Искусственные сахарозаменители не дадут эффекта. По опыту применения других производных сульфонилмочевины известно, что лечебные мероприятия сначала могут быть успешными, но несмотря на это, симптомы гипогликемии могут появляться снова. Тяжелая или продолжительная гипогликемия, которая лишь временно может быть уменьшена употреблением обычного количества сахара, нуждается в немедленном медикаментозном лечении, а иногда — госпитализации. Факторы, способствующие возникновению гипогликемии:
- нежелание или (чаще у пожилых пациентов) невозможность поддержания продуктивного контакта с врачом;
- недоедание, нерегулярность или пропуск приема пищи, периоды голодания;
- изменение режима питания;
- дисбаланс между физическими нагрузками и потреблением углеводов;
- употребление алкоголя, особенно в сочетании с пропусками приемов пищи;
- почечная недостаточность;
- тяжелая дисфункция печени;
- передозировка Амарила;
- определенные некомпенсированные нарушения со стороны эндокринной системы, влияющие на метаболизм углеводов, или обратной регуляции гипогликемии (например, определенные нарушения функции щитовидной железы, недостаточность функции передней доли гипофиза или коры надпочечников), одновременный прием некоторых лекарственных средств (см. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ).
Лечение Амарилом требует постоянного наблюдения за уровнем глюкозы в крови и моче. Кроме того, рекомендуется контролировать количество гликозилированного гемоглобина. Во время применения препарата необходим регулярный контроль функции печени и формулы крови (особенно количества лейкоцитов и тромбоцитов). В стрессовых ситуациях (например, несчастные случаи, ургентные операции, инфекции, сопровождающиеся лихорадкой) может быть показано временное переведение пациента на применение инсулина. Нет данных относительно применения Амарила для пациентов с тяжелым нарушением функции печени или тех, кому показан диализ. Больных с тяжелой почечной или печеночной недостаточностью следует перевести на применение инсулина. Пациентам с редчайшей наследственной непереносимостью галактозы, лактазной недостаточность или нарушением всасывания глюкозы-галактозы препарат противопоказан. Период беременности Риск, связанный с диабетом. Отклонение от нормальных уровней глюкозы в крови во время беременности может быть причиной повышения вероятности возникновения врожденных недостатков развития и перинатальной смертности. Поэтому необходимо тщательно контролировать гликемию в период беременности во избежание тератогенного риска. В период беременности следует применять инсулин. О наступлении беременности следует сообщить врачу. Риск, связанный с глимепиридом. Нет данных относительно применения глимепирида в период беременности. Согласно результатам экспериментов на животных, препарат обладает токсичным действием на репродуктивную функцию, связанным, вероятно, с фармакологическим (гипогликемизирующим) действием глимепирида. Поэтому на протяжении всего периода беременности глимепирид противопоказан. При применении глимепирида и планировании или наступлении беременности, женщину как можно скорее следует перевести на терапию инсулином. Период кормления грудью Неизвестно, экскретируется ли глимепирид с грудным молоком. Известно, что глимепирид проникает в грудное молоко крыс. Рекомендуется прекратить лечение глимепиридом в период кормления грудью, поскольку другие производные сульфонилмочевины выявляются в грудном молоке и существует риск возникновения гипогликемии у новорожденного. Влияние па способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами. Способность к концентрации внимания и скорость реакции могут снижаться вследствие гипогликемии или гипергликемии или, например, ввиду ухудшения зрения. Это может создавать риск в ситуациях, когда такая способность является особенно важной (например, управление автомобилем или работа с механизмами). Пациента следует предостеречь, чтобы они не допускали развития гипогликемии во время управления транспортным средством. Это особенно касается тех лиц, которые плохо или совсем не могут распознавать у себя симптомы-предвестники гипогликемии, и тех, у кого приступы гипогликемии возникают часто. Необходимо тщательно взвесить необходимость управлять транспортными средствами или работать с механизмами при таких обстоятельствах.
Амарил М таблетки 2+500 мг 30 шт. в Санкт-Петербурге
сахарный диабет типа 1;
диабетический кетоацидоз в анамнезе, диабетический кетоацидоз, диабетическая кома и прекома, острый или хронический метаболический ацидоз;
гиперчувствительность к производным сульфонилмочевины, сульфониламидным препаратам или бигуанидам, а также к любому из вспомогательных веществ препарата;
тяжелое нарушение функции печени (отсутствие опыта применения; таким пациентам для обеспечения адекватного гликемического контроля необходимо лечение инсулином);
пациенты на гемодиализе (отсутствие опыта применения);
почечная недостаточность и нарушение функции почек (концентрация креатинина в сыворотке крови: ≥1,5 мг/дл (135 мкмоль/л) у мужчин и ≥1,2 мг/дл (110 мкмоль/л) у женщин или снижение клиренса креатинина (повышенный риск развития лактатацидоза и других побочных эффектов метформина);
острые состояния, при которых возможно нарушение функции почек (дегидратация, тяжелые инфекции, шок, внутрисосудистое введение йодсодержащих контрастных веществ, см. раздел «Особые указания»);
острые и хронические заболевания, которые могут вызывать тканевую гипоксию (сердечная или дыхательная недостаточность, острый и подострый инфаркт миокарда, шок);
склонность к развитию лактатацидоза, лактатацидоз в анамнезе;
стрессовые ситуации (тяжелые травмы, ожоги, хирургические вмешательства, тяжелые инфекции с лихорадочным состоянием, септицемия);
истощение, голодание, соблюдение гипокалорийной диеты (менее 1000 кал/сут);
нарушение всасывания пищи и лекарственных препаратов в ЖКТ (при кишечной непроходимости, парезе кишечника; диарее, рвоте);
нарушение всасывания пищи и ЛС в ЖКТ (при кишечной непроходимости, парезе кишечника, диарее, рвоте);
хронический алкоголизм, острая алкогольная интоксикация;
дефицит лактазы, непереносимость галактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;
беременность, планирование беременности;
период грудного вскармливания;
детский и подростковый возраст до 18 лет (недостаточный опыт клинического применения).
С осторожностью:
при состояниях, при которых повышается риск развития гипогликемии (пациенты, не желающие или не способные (чаще всего пациенты пожилого возраста) сотрудничать с врачом; плохо питающиеся, нерегулярно принимающие пищу, пропускающие приемы пищи пациенты; при несоответствии между физической нагрузкой и потреблением углеводов; при изменении диеты; при употреблении напитков, содержащих этанол, особенно, в комбинации с пропусками приемов пищи; при нарушениях функции печени и почек; при некоторых некомпенсированных эндокринных расстройствах, таких как некоторые нарушения функции щитовидной железы, недостаточность гормонов передней доли гипофиза или коры надпочечников, оказывающих влияние на метаболизм углеводов или активацию механизмов, направленных на повышение концентрации глюкозы в крови при гипогликемии; при развитии интеркуррентных заболеваний во время лечения или при изменении образа жизни) (у таких пациентов необходим более тщательный контроль концентрации глюкозы в крови и признаков гипогликемии, им может потребоваться коррекция дозы глимепирида или всей гипогликемической терапии);
при одновременном применении некоторых лекарственных препаратов (см. «Взаимодействие»);
у пациентов пожилого возраста (у них часто имеется бессимптомное снижение функции почек), в ситуациях, когда может ухудшиться функция почек, таких как начало приема ими гипотензивных препаратов или диуретиков, а также НПВС (повышенный риск развития лактатацидоза и других побочных эффектов метформина);
при выполнении тяжелой физической работы (возрастает опасность развития лактатацидоза при приеме метформина);
при стертости или отсутствии симптомов адренергической противогликемической регуляции в ответ на развивающуюся гипогликемию (у пациентов пожилого возраста, при нейропатии вегетативной нервной системы или при одновременно проводимой терапии бета-адреноблокаторами, клонидином, гуанетидином и другими симпатоликами) (у таких пациентов необходим более тщательный мониторинг концентрации глюкозы в крови);
при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (у таких пациентов при приеме производных сульфонилмочевины, возможно развитие гемолитической анемии, поэтому следует рассмотреть вопрос о применении у таких пациентов альтернативных гипогликемических препаратов, не являющихся производными сульфонилмочевины).
Взаимодействия препарата Амарил
Одновременный прием Амарила с определенными лекарственными средствами может вызывать как снижение, так и повышение гипогликемизирующего действия глимепирида. Поэтому другие препараты следует принимать только по назначению или с уведомления врача. Глимепирид метаболизируется с помощью цитохрома Р450 2С9 (CYP2C9). Известно, что вследствие одновременного приема индукторов (например, рифампицина) или ингибиторов CYP2C9 (например, флуконазола) этот метаболизм может изменяться. Результаты исследования взаимодействия іп vivo показали, что флуконазол, один из самых сильных ингибиторов CYP2C9, увеличивает AUC глимепирида приблизительно вдвое. О существовании этих типов взаимодействий свидетельствует опыт применения Амарила и других производных сульфонилмочевины. Потенцирование гипогликемизирующего действия, а значит, в некоторых случаях и гипогликемия, может возникать в случае одновременного приема с глимепиридом таких лекарственных средств как фенилбутазон, азапропазон и оксифенбутазон, сульфинпиразон, инсулин и пероральные противодиабетические преператы, некоторые сульфонамиды пролонгированного действия, метформин, тетрациклины, салицилаты и ПАСК, ингибиторы МАО, анаболические стероиды и мужские половые гормоны, хинолоновые антибиотики, хлорамфеникол, пробенецид, кумариновые антикоагулянты, миконазол, фенфлурамин, пентоксифиллин (при парентеральном применении в высокой дозе), фибраты, тритоквалин, ингибиторы АПФ, флуконазол, флуоксетин, аллопуринол, симпатолитики, цикло-, тро- и ифосфамиды. Снижение гипогликемизирующего действия и, соответственно, повышение уровня глюкозы в крови может происходить при одновременном применении таких лекарственных средств: эстрогены и прогестагены, салуретики, тиазидовые диуретики, препараты, стимулирующие функцию щитовидной железы, глюкокортикоиды, производные фенотиазина, хлорпромазин, адреналин и симпатомиметики, никотиновая кислота (в высокой дозе) и ее производные, слабительные средства (продолжительное применение), фенитоин, диазоксид, глюкагон, барбитураты и рифампицин, ацетозоламид. Антагонисты H2-рецепторов, блокираторы β-адренорецепторов, клонидин и резерпин могут приводить как к потенцированию, так и снижению гипогликемизирующего действия. Под влиянием симпатолитиков, таких как блокираторы β-адренорецепторов, клонидин, гуанетидин и резерпин, проявления адренергической контррегуляции гипогликемии могут уменьшаться или вообще отсутствовать. Употребление алкоголя может усиливать или ослаблять гипогликемизирующее действие глимепирида непредвиденным способом. Глимепирид способен как повышать, так и снижать влияние производных кумарина.
Передозировка препарата Амарил, симптомы и лечение
Может приводить к гипогликемии, которая длится от 12 до 72 ч, и после первого уменьшения выраженности симптомов может появляться повторно. Симптомы могут проявиться через 24 ч после всасывания препарата. Как правило, для таких пациентов рекомендуется наблюдение в клинике. Могут возникать тошнота, рвота и боль в эпигастральной области. Гипогликемия часто может сопровождаться неврологическими симптомами, такими как беспокойство, тремор, нарушение зрения, координации, сонливость, кома и судороги. Лечение состоит, в первую очередь, в предотвращении абсорбции препарата. Для этого необходимо вызвать рвоту, выпить воды или лимонада, принять активированный уголь и сульфат натрия. Если принято большое количество глимепирида, показано промывание желудка, после чего — применение активированного угля и сульфата натрия. В случае тяжелой передозировки необходима госпитализация в отделение реанимации. Как можно скорее следует начать введение глюкозы: при необходимости — сначала одноразовая в/в инъекция 50 мл 50% р-ра, а потом — вливание 10% р-ра, постоянно контролируя гликемию. Дальнейшее лечение симптоматическое. Оказывая помощь при гипогликемии, особенно маленьким детям, которые случайно приняли Амарил, дозу вводимой глюкозы следует внимательно контролировать во избежание возможного развития опасной гипергликемии. Важно постоянно контролировать гликемию.
