Болезнь Крона у взрослых: симптомы, причины, лечение

Гастроэнтеролог

Виноградов

Дмитрий Алексеевич

Стаж 6 лет

Врач-гастроэнтеролог

Записаться на прием

Болезнь Крона характерна для лиц возрастной категории 15-35 лет. Ею одинаково заболевают представители обоих полов. Есть наследственная предрасположенность к болезни. Что следует понимать под термином «болезнь Крона»? Это хроническое воспалительное заболевание ЖКТ. Оно поражает все слои кишечной стенки. Для патологии свойственно наличие узелковых образований (гранулем). Свое название болезнь получила в честь врача Б. Крона из США, который первым открыл патологию и сделал ее описание.

Этиология

Болезнь Крона — полиэтиологическое заболевание. К факторам, увеличивающим риск развития данной патологии относятся:

• генетическая предрасположенность: у большей части вновь выявленных больных отмечается отягощенный наследственный анамнез по аналогичной линии;
• иммунный дисбаланс;
• употребление в пищу повышенного количества рафинированных продуктов, а также простых углеводов;
• наличие других аутоиммунных проблем: ревматоидный артрит, в том числе ювенильный, системная красная волчанка и др;
• курение.

Существует также теория влияния образа жизни на частоту развития БК, согласно которой в развитых странах люди подвержены патологии чаще, чем в бедных странах.

Причины

Болезнь Крона (БК) развивается, когда иммунная система начинает атаковать собственные ткани организма — кишечник и другие органы пищеварения. При этом этом точная причина возникновения заболевания неизвестна. Выделяют несколько групп факторов, которые могут участвовать в процессе развития болезни:

• наследственные факторы (если болезнь Крона имеется у членов семьи, риск заболевания родственников повышается);
• генетические факторы (в частности, мутация гена NOD2, ответственного за синтез белков, участвующих в работе врожденного иммунитета);
• инфекции (предполагается влияние некоторых бактерий и вирусов на чрезмерную активацию иммунного ответа);
• иммунологические факторы (непосредственно, нарушения работы иммунитета).

Дополнительными факторами риска могут являться:

• возраст (болезнь Крона чаще проявляется до 30 лет);
• чрезмерный прием нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов (НПВС), комбинированных оральных контрацептивов (КОК);
• курение;
• погрешности в диете.

Заразна ли болезнь Крона?

Болезнь Крона возникает из-за нарушения работы иммунной системы. Это не заразно. Однако при наличии заболевания у близких родственников возможно проявление заболевания по наследственному фактору.

Симптомы заболевания

Болезнь Крона характеризуется многообразием клинических проявлений. Симптоматика зависит от формы патологии и характера течения.

Общие симптомы

:

• вялость, быстрая утомляемость;
• волнообразные скачки температуры;
• снижение работоспособности;
• анемия.

Клинические симптомы, указывающие на поражение кишечника:

• картина острого живота;
• понос;
• тошнота;
• повышенное газообразование;
• беспричинное значительное снижение веса за короткий промежуток времени.

Некишечные признаки, зависящие от локализации патологического процесса:

• поражение глаз: развивается конъюнктивит, увеит;
• локализация патпроцесса в ротовой полости: возникает афтозный стоматит;
• поражение суставов: наблюдается моноартрит;
• вовлечение кожных покровов: появление узловой эритемы, ангиита;
• поражение печени и желчного пузыря: развивается жировая дистрофия, а также холангит, холелитиаз;
• патологические процессы в печени: наблюдается нефролитиаз, пиелонефрит, цистит.

Свищевая форма болезни характеризуется возникновением анальных трещин, которые отличаются долгим процессом регенерации, а также появлением анальных свищей.

Подготовка к посещению и визиту врача

Диагностирует и лечит болезни ЖКТ гастроэнтеролог. Перед посещением специалиста подготовьтесь к тому, что вам могут задать такие вопросы:

• возникновение симптомов, когда недомогания заявили о себе впервые;
• симптоматика есть все время или неприятные явления происходят периодически;
• усиливаются ли симптомы в связи с какими-то событиями, провоцирующими факторами (после стрессовых ситуаций, приема тех или иных лекарств, определенной пищи и пр.);
• ваше общее состояние – насколько дискомфортны проявления болезни, как сильно ухудшилось самочувствие и в чем это проявляется, снизилось ли качество жизни, нет ли ограничений какого-либо рода деятельности или приема тех или иных продуктов;
• принимались ли лекарственные средства после возникновения первых признаков болезни и принимаете ли вы сейчас те или иные медпрепараты (список).

На основе полученной информации и комплексного клинического исследования (пальпация живота, осмотр ротовой полости) специалист составляет последующую схему обследования.

Классификация

Актуальная классификация болезни Крона разработана на основе локализации поражения, характера и тяжести течения, распространенности процесса, а также от фенотипической формы и зависимости от ответа на проводимую гормональную терапию.

Классификация по локализации поражения (Монреальская):

• терминальный иелит;
• колит;
• илеоколит.

Первые две формы характеризуются поражением верхних отделов ЖКТ, последняя — развитием патпроцесса в анальной области.

По распространенности поражения:

• четко локализованная БК: подразделяется на изолированное поражение незначительного участка кишки и на поражение не более 30 см;
• распространенная БК: характеризуется участком поражения более 100 см (в расчете учитывается сумма всех участков).

По характеру течения:

• острое: период от дебюта заболевания не превышает 6-и месяцев;
• хроническое непрерывное: при условии адекватной терапии шестимесячные периоды ремиссии отсутствуют;
• хроническое рецидивирующее течение: в анамнезе болезни присутствуют шестимесячные и более длительные периоды ремиссии.

По тяжести течения:

• легкая;
• среднетяжелая;
• тяжелая.

Оценка тяжести происходит на основании степени атаки, то есть, текущего обострения или индекса активности Беста. Применение определенной оценочной системы определяется на основании практических методик конкретного лечебного учреждения.

В зависимости от фенотипической формы:

• нестриктурирующая, ненепенетрирующая (аналогичные названия в русскоязычных научных пособиях — просветная, неосложненная, а также инфильтративно-воспалительная);
• стриктурирующая форма (стенозирующая);
• пенетрирующий вариант (свищевой).

Перианальные поражения могут как дополнять любую из перечисленных фенотипических форм, так и быть самостоятельным клиническим проявлением БК.

В зависимости от ответа на проводимую гормональную терапию:

1. Гормональная резистентность. При тяжелой форме учитывают отсутствие положительной динамики спустя более 7-и дней активной терапии, а в случае среднетяжелого течения — в течение двух недель.
2. Гормональная зависимость. Статус ставится при развитии рецидива в течение 90 дней после гормональной терапии, а также при увеличении активности патологии при снижении дозы препаратов (после стабильного улучшения) в течение 3-х мес после курса.

Пример формулировки DS: Болезнь Крона: илеоколит, стенозирующая форма (стриктура без нарушения проходимости кишечника), хроническое рецидивирующее течение, легкая атака. Гормональная зависимость.

специалисту

Наши врачи ответят на любые интересующие вас вопросы

Тумасова Анна Валерьевна Врач гастроэнтеролог

Возможные осложнения

При болезни Крона довольно часто развиваются хирургические осложнения, которые зачастую становятся основной причиной летального исхода. Чаще всего — это внутренние свищи и спайки, прободение стенки кишки, абсцедирование, перитонит.

Хронический воспалительный процесс способствует активному разрастанию рубцовой соединительной ткани, что вызывает сужение просвета кишечника, провоцируя кишечную непроходимость. Данное состояние требует незамедлительного хирургического вмешательства.

При развитии язв высока вероятность кровотечения, что приведет к дестабилизации пациента и к тяжелым нарушениям гемодинамики.

Свищи на мочевом пузыре или в маточной области могут вызвать инфекционные процессы.

При вовлечении сегментов тонкой кишки повышается риск малигнизации процесса, а если патпроцессы проходят в толстой кишке — существует отдаленный риск колоректального рака.

Хронический синдром мальабсорбции приводит к дефициту питательных веществ и к нарушению всех обменных процессов.

Факторы риска

Факторы, которые могут усугубить симптомы болезни Крона и привести к осложнениям:

• прием определенных лекарств;
• инфекции;
• гормональные нарушения (чаще у женщин);
• повышенный стресс;
• курение.

Факторы риска возникновения болезни следующие:

• семейный анамнез болезни Крона. Если есть близкие родственники (мать, отец, братья, сестры) риск болезни повышается;
• курение.

Диагностика

Диагноз болезнь Крона выставляется на основании сочетанных анамнестических данных, клинической картины и типичных изменениях эндоскопических и гистологических исследований.

Общепринятыми считаются критерии достоверного диагноза по Lennard-Jones, которые включают следующие моменты:

• поражение от ротовой полости до анальной зоны различной степени выраженности;
• прерывистый характер поражения;
• фиброзные изменения;
• трансмуральная направленность поражения;
• лимфоидная ткань: афтоидные язвы или лимфоидные скопления;
• муцин: нормальное содержание в зоне активного воспаления;
• наличие саркоидной гранулемы.

Вероятный диагноз считается достоверным, если обнаружено присутствие 3-х признаков, либо выявлена гранулема в сочетании с любым другим проявлением.

Диагностика болезни Крона подразумевает комплексные мероприятия, включающие консультативный прием с физикальным обследованием, инструментальную и лабораторную диагностику.

Физикальное обследование

При физикальном осмотре возможно обнаружение различных проявлений БК, например, лихорадочное состояние, инфильтрат в брюшной области, дефицит питания, внекишечные клинические симптомы, наружные кишечные свищи и др.

Физикальное обследование должно включать осмотр перианальной области, а также пальцевое исследование ректума (прямой кишки).

Инструментальная диагностика

Является преимущественным методом диагностики БК. Для подтверждения диагноза проводятся:

• обзорная Rg-графия брюшной области (при признаках кишечной непроходимости);
• колоноскопия с илеоскопией;
• ректороманоскопия
• УЗИ;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• фистулография (если выявлены наружные свищи);
• МРТ или КТ с контрастированием всего кишечника (при невозможности допускается рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью);
• биопсия слизистой в зоне поражения.

Диагноз должен быть подтвержден комплексно: эндоскопически + морфологией или Rg. При необходимости может быть назначена капсульная эндоскопия, баллонная энтероскопия.

Эндоскопическим критериями БК являются: симптом «булыжной мостовой», региональное (прерывистое) поражение, линейные язвы, афты, иногда — структуры и устья свищей.

Рентгенологические критерии: прерывистое поражение, картина «булыжной мостовой», стриктуры, свищи, абсцессы межкишечного или интраабдоминального генеза.

Морфологические признаки: щелевидные язвы, саркоидные гранулемы, фокальная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, трансмуральный характер воспаления, прерывистое поражение.

• Гастроскопия (ФГС, ФГДС, ЭГДС)
• Колоноскопия
• УЗИ кишечника
• Магнитно-резонансная томография

Лабораторная диагностика

Включает необходимый клинический минимум:

• ОАК;
• биохимический анализ;
• иммунограмма;
• анализ крови на определение антител в SS;
• расширенный анализ кала, в том числе на определение уровня кальпротектина.

Лабораторные правления носят неспецифический характер.

• Общий и биохимический анализ крови

Дифференциальная диагностика

В большинстве ситуаций болезнь Крона приходится дифференцировать от таких патологий, как:

• язвенный колит;
• ишемический колит;
• острый аппендицит;
• туберкулезное поражение кишечника;
• острые кишечные инфекции;
• системные васкулиты;
• СРК.

Также дифдиагностике подвергается актиномикоз, эндометриоз, лучевые поражения кишечника и др.

Патогенез

Болезнь Крона развивается, когда под влиянием всевозможных факторов (наследственной предрасположенности и генетических мутаций, активности микроорганизмов и нарушений в работе иммуннитета) происходит активация воспалительного ответа со стороны иммунной системы. Действие иммунной системы приводит к повреждению стенки кишки. При этом, отличительной чертой болезни является возникновение язв, затрагивающих всю толщину стенки кишки.

Со временем слизистая кишечника принимает характерный вид «булыжной мостовой» — участки язв и трещин чередуются с участками скопления иммунных клеток и отека слизистой оболочки (рис. 2).

Рисунок 2. Изменение слизистой кишечника по типу «булыжной мостовой» при болезни Крона. Источник: aboutkidshealth. ca Источник: unspecific. ru.

Болезнь Крона у взрослых

Болезнь Крона считается болезнью молодых — заболевают, преимущественно, люди среднего возраста, пик заболеваемости приходится на 15-35 лет. Среди старшей возрастной группы отмечается второй пик — после 60 лет.

При этом заболевание имеет распространенный характер поражений — в отличие от других болезней из группы ВЗК («воспалительные заболевания кишечника») она может затрагивать любые отделы пищеварительного тракта, начиная от ротовой полости, заканчивая прямой кишкой (рис.3).

Рисунок 3. Болезнь Крона способна поражать весь пищеварительный тракт. Источник: QuIBDO

Болезнь Крона, как и многие другие из группы аутоиммунных заболеваний, имеет хроническое течение — так или иначе, возникнув однажды, она будет сопровождать больного в течение многих лет. Однако при условии грамотно подобранного лечения симптомы заболевания часто можно свести к минимуму.

Болезнь Крона у детей

Дебют болезни Крона у детей случается в среднем в 10-15 лет. При этом чаще болеют мальчики. Так же, как и у взрослых, у детей могут поражаться любые отделы пищеварительного тракта, однако наиболее часто заболевание протекает в форме илеоколита, колита и илеита.

Лечение болезни Крона

Лечебные мероприятия включают в себя медикаментозную терапию, хирургическое вмешательство, активную психосоциальную поддержку и специфическую диетотерапию.

Выбор лечебной методики зависит от степени тяжести процесса, протяженности и локализации поражения, наличия внекишечных признаков и кишечных осложнений.

Целями терапии являются:

• индукция ремиссии с последующим ее поддержанием;
• профилактика осложнений;
• предотвращение оперативного вмешательства;
• при прогрессировали и развитии угрожающих состояний — своевременное проведение хирургического лечения.

Но с учетом того, что хирургические методы не приводят к полному выздоровлению, после их выполнения назначается противорецидивная терапия не позднее чем через 2 недели с момента операции.

Медикаментозная терапия

Назначаемые лекарственнее препараты условно делятся на следующие группы:

• средства для индукции длительной ремиссии: глюкокортикостероиды, тропические препараты, иммуносупрессоры, биологические генно-инженерные средства (моноклональные антитела), антибиотики, салицилаты;
• препараты для поддержания ремиссии:иммуносупрессоры, биопрепараты, 5-аминосалициловая кислота, включая ее производные;
• симптоматические средства в зависимости от клинических проявлений.

При назначении гормональной терапии является обязательным постепенное снижение, одномоментная отмена запрещена.

Хирургическое лечение

Невозможность радикального излечения зачастую приводит к оперативному вмешательству — резекции, что увеличивает риск развития синдрома короткой кишки.

Тактика хирургического метода лечения направлена на выполнение максимально ограниченных резекций и на проведение органосохранных вмешательств.

Показаниями к оперативному лечению являются осложнения, безрезультативность консервативного лечения, а также задержка физического развития.

Вопросы врачу

К какому врачу мне следует обратиться?

При появлении жалоб на возникновение боли в животе, диареи, снижение аппетита и массы тела, подъем температура тела следует обратиться к терапевту или гастроэнтерологу.

В случае возникновение длительно не заживающих трещин анального отверстия, целесообразно обратиться к колопроктологу.

Когда мне станет лучше?

Болезнь Крона обычно протекает циклично: периоды атаки заболевания (возникновения симптомов заболеваний в той или иной степени) сменяются периодами ремиссии (когда воспаление находится под контролем и симптомы заболевания отсутствуют).

Четкой временной закономерности между этими состояниями нет. По статистике на данный момент от 10 до 20 процентов пациентов испытывают долгосрочную ремиссию заболевания после начальной вспышки.

Когда мне следует делать операцию?

Как и было сказано, лекарственные препараты могут помочь контролировать симптомы и осложнения болезни Крона и могут помочь вам избежать или отложить операцию. Тем не менее, операция может быть рекомендована, если ваши симптомы не контролируются лекарствами или заболевание осложнилось хирургической патологией (изложено в разделе «Осложнения болезни»).

Оперативное лечение (как и лекарственная терапия) не лечит болезнь Крона, но оно может помочь вам чувствовать себя лучше и вернуться к нормальной деятельности. Болезнь в конечном итоге возвращается после операции, большинство людей должны будут продолжать принимать лекарства, чтобы контролировать симптомы в течение длительного времени. Тем не менее, от 85 до 90 процентов людей не имеют никаких симптомов болезни в течение года после операции. До 20 процентов людей не имеют симптомов через 15 лет после операции.

Чего мне следует избегать?

1) Не курите. Курение ухудшает симптомы и увеличивает риск возникновения осложнений.

2) Избегайте применение нестероидных противовоспалительных препаратов (таких как Парацетамол, Аспирин, Ибупрофен). Принимайте их только по строгим показаниям и после рекомендаций врача.

3) Не бойтесь употребления продуктов с глютеном, молочных продуктов — нет однозначных данных, говорящих об х вреде для здоровья при данном заболевании.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Поскольку причины развития заболевания полиэтиологичны, единая схема профилактики отсутствует. Больным показана активная психосоциальная поддержка, рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, перенапряжения, а также соблюдение диеты, которая облегчает состояние пациента и снижает интенсивность симптоматики.

Общие рекомендации по диете:

• снижение потребления молочных продуктов;
• приоритет в употреблении в рацион продуктов с низким индексом жира;
• ограничение в рационе продуктов, которые богаты клетчаткой;
• переход на дробное питание ( частые приемы пищи, но маленькими порциями);
• отказ от алкоголя, чайных и кофейных напитков, а также специй;
• достаточное употребление воды.

Кроме диеты пациентам настоятельно рекомендуется отказаться полностью от курения.

Диспансерное наблюдение

Регулярность и объем ДО определяется в индивидуальном порядке, но для большинства пациентов показано:

• раз в 3 месяца проводить анализ кала на кальпротектин;
• не реже чем раз в 3 месяца сдавать ОАК;
• раз в полгода проходить УЗИ кишечника;
• ежегодно выполнять МРТ ли Rg кишечника.

Раз в год рекомендуется проходить местный осмотр перианальной зоны и пальцевое ректальное исследование.

Список использованных источников

• Гастроэнтерология. Национальное руководство /2019.-708 с.
• Белоусова Е.А. Рекомендации по диагностике и лечению болезни Крона. Фарматека. 2009. No 13. С. 38-44.
• American College of Gastroenterology
• Lennard-Jones J.E. Classification of inflammatory bowel disease. Scand. J. Gastroenterol. Suppl. — 1989;170:2-6.
• Тертычный А.С., Андреев А.И., Гебоэс К. Современные подходы к морфологической диагностике воспалительных заболеваний кишечника на материале эндоскопических биопсий. Архивпатологии. — 2011. — т.73. — No1. — с.40-47.
• Воробьев Г.И., Орлова Л.П., Самсонова Т.В., Капуллер Л.Л., Михайлова Т.Л., Халиф И.Л. Возможности ультразвукового исследования в диагностике болезни крона. Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2010. — No 1. — с.29-36.

Когда следует обратиться к врачу

Симптоматика язвенной болезни Крона похожа на множество других патологий. Чтобы ее диагностировать, нужно комплексное разностороннее обследование. Заболевание чаще всего диагностируется таким специалистом, как гастроэнтеролог.

Обратиться к врачу следует при возникновении таких явлений:

• частая диарея, которая не проходит;
• непрекращающиеся болевые ощущения в области ЖКТ;
• стремительное похудение без объективных на то причин;
• следы крови в кале.

Во всех этих случаях необходимо записаться на прием к гастроэнтерологу. Гастроэнтеролог проведет углубленную диагностику заболевания, назначит лечение, при необходимости даст направление на консультацию к другим специалистам.

Также будет проведен общий осмотр, назначены лабораторные и инструментальные исследования. В сложных случаях могут быть задействованы медики другой специализации. Например, возможно, будет нужна консультация инфекциониста, хирурга или колопроктолога. Все эти и многие другие специалисты работают в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга).