Принципы лечения внебольничных пневмоний у взрослых

Причины пневмонии

Вирусы или бактерии несут ответственность за большинство случаев пневмонии (у детей и подростков инфекция часто вызывается микоплазмой). Заболевание также часто встречается у людей, страдающих гастроэзофагеальным рефлюксом. Воспалительный экссудат возникает при попадании пищи в легкие. Пневмония также может быть осложнением инфекции верхних дыхательных путей или другого инфекционного заболевания. Также пневмония может быть вызвана грибками (засахаренная пневмония) и вдыханием аллергических или химических веществ.

Особенности внебольничной пневмонии

Определение возбудителя зачастую является затруднительной задачей вследствие сложностей получении субстрата для проведения диагностики и часто отсутствия достаточного времени на дополнительную диагностику. Кроме того, у пациентов часто развивается смешанная инфекция.

Наиболее частым возбудителем бактериальной инфекции (30–50 % случаев) является пневмококк Streptococcus pneumoniae. На долю так называемых атипичных штаммов, не определяемых при бактериоскопии и посеве на обычные питательные среды, приходится до 30 % случаев заболевания (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila). 3–5 % случаев бактериальной пневмонии связано с редкими возбудителями (Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, другие энтеробактерии). Чрезвычайно редко внебольничная пневмония может быть вызвана Pseudomonas aeruginosa (при наличии бронхоэктазов или у пациентов с муковисцидозом).

Вирусные формы ВП вызываются респираторными вирусами: вирус гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека. В большинстве случаев респираторные вирусы, вызывают пневмонию легкого течения с самоограничивающимся характером, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или вторичного иммунодефицита, возможно развитие тяжелых, угрожающих жизни осложнений.

Вторичная бактериальная пневмония может быть осложнением первичного вирусного поражения легких или самостоятельным поздним осложнением гриппа.

Кто чаще болеет пневмонией?

Есть факторы, которые увеличивают вероятность заболевания пневмонией. Среди них: вирусные инфекции дыхательных путей, врожденные пороки дыхательной системы, пожилой возраст, сердечная недостаточность, диабет и иммунологические проблемы.

Сильно подвержены повышенному риску развития пневмонии следующие группы людей:

• люди, страдающие аллергией;
• недоедающие люди;
• люди, которые курят или контактируют с табачным дымом;
• люди с ослабленным иммунитетом;
• люди с врожденными пороками дыхательной и кровеносной систем.

Вирусная пневмония COVID-19

Все известные коронавирусы характеризуются стремительным (до 14 дней) развитием острой дыхательной недостаточности. Вирус быстро и агрессивно поражает легкие, вызывая не только обширный воспалительный процесс, но и сопутствующие осложнения: отек дыхательного органа, фиброз (рубцевание легких), острую сердечную недостаточность, миокардит.

Первый коронавирус типа B (SARS-CoV) был зарегистрирован в 2002 году, считается, что его первичные носители — подковоносые летучие мыши. В 2012 году мир охватила эпидемия коронавируса типа C MERS-CoV (ближневосточный респираторный синдром). Наконец в 2019 году случилась вспышка нового коронавируса типа B COVID-19 (или SARS-Cov2). Их объединяет то, что новые вирусы устойчивы, легко прикрепляются к паренхиме легких белковыми шипами и в короткий срок провоцируют обширное острое воспаление. Показатель летальных исходов — около 10%.

Однако не всегда причиной смерти от этих вирусов является пневмония. Например, если анамнез пациента осложнен атеросклерозом или миокардитом, вирус в первую очередь поражает сердечно-сосудистую систему. В целом семейство коронавирусов объединяет около 46 видов вирионов.

Подробнее о пневмонии, ассоциированной с COVID-19, в наше статьеЧто показывает КТ легких при коронавирусе?

Виды пневмонии

Врачи делят пневмонию на:

• бактериальную;
• грибковую;
• вирусную (часто встречается у детей старше 5 лет);
• аллергическую;
• химическую;
• типичную;
• атипичную;
• Также стоит упомянуть идиопатическую пневмонию, называемую идиопатической интерстициальной пневмонией. В данном случае воспаление переходит в фиброз. Каждый тип пневмонии протекает по-разному. В некоторых случаях заболевание протекает бессимптомно, тогда речь идет о бессимптомной пневмонии.

Еще одно подразделение пневмонии различают:

• долевая пневмония (включает одну долю и плевру);
• бронхопневмония (микробы проникают в бронхи);
• сегментарная пневмония.

Пневмония по классификации МКБ-10

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) пневмония обозначается J12-J18.

• J12 — ранее неклассифицированная пневмония, чаще всего вирусного происхождения;
• J13 — пневмония, вызванная стрептококками;
• J14 — пневмония в результате заражения бактериями H. influenzae;
• J15 — ранее неклассифицированная бактериальная пневмония;
• J16 — пневмония, вызванная микроорганизмами, не рекомендованными другими типами;
• J17 — пневмония при ранее классифицированных болезнях;
• J18 — пневмония, вызванная неуточненными микроорганизмами.

Симптомы пневмонии

Симптомы, предшествующие пневмонии, аналогичны симптомам других респираторных заболеваний, поэтому изначально может быть диагностирован грипп. Однако симптомы сильно различаются по степени тяжести.

Основные и наиболее частые симптомы пневмонии:

• лихорадка и озноб;
• боль в груди;
• затрудненное дыхание;
• хрипы;
• кашель;
• откашливание слизи;
• мышечные боли;
• слабое место;
• чувство разбитости и слабости.

Однако в зависимости от типа пневмонии симптомы могут различаться. Так, при атипичной пневмонии также наблюдаются рвота и диарея, а при бактериальной пневмонии обычно первым появляется насморк. Никакие признаки пневмонии не следует недооценивать как можно скорее и обратитесь к врачу. Пневмония у детей имеет симптомы, аналогичные симптомам у взрослых, но обычно протекает гораздо тяжелее.

Вирусная пневмония — симптомы и лечение

При гриппе заболевание начинается остро: с озноба и резкого подъёма температуры до 39-40°С. Характерны мышечные, суставные и головные боли. Типичный внешний вид больного — покраснение лица, слизистой рта и конъюнктивы (белка) глаз. Отмечается сухой кашель и небольшой насморк.

Пневмония на фоне данной инфекции может развиться через несколько суток, при этом в промежутке больному даже становится лучше. Об ухудшении будет свидетельствовать синюшность кожи (цианоз), усиление одышки и кашля, который становится надсадным. Иногда наблюдается кровохарканье и удушье, возникают боли в грудной клетке, снижается артериальное давление [5].

Для аденовируса характерно острое начало с высокой температурой, поражение глаз, слизистой носа, гортани и глотки (конъюнктивит и ринотонзиллофарингит). Последовательно поражаются все отделы дыхательной системы, в первую очередь — слизистая оболочка носа: наблюдается длительный ринит (до 4-х недель) с невозможностью носового дыхания. Также характерны покраснение и боли в глазах, слезотечение, светобоязнь, покраснение и боль при моргании и закрывании глаз. Больного беспокоит ощущение «песка» и боли в горле при глотании, часто возникает ангина, увеличиваются шейные лимфоузлы, возможна диарея и боли в животе. Присоединившаяся аденовирусная пневмония характеризуется нарастающей интоксикацией, лихорадкой, одышкой и влажным кашлем [6].

При парагриппе выражены симптомы насморка, типичен ларингит — поражение трахеи, которое проявляется осиплостью голоса и сухим грубым кашлем. Частым осложнением этого состояния является пневмония. При её раннем начале — на 3-4 день болезни — отмечается тяжёлое течение с высокой температурой и выраженной интоксикацией (болью в груди, одышкой, ознобом и пр.).

Риносинцитиальная инфекция вызывает пневмонию у каждого 6-го ребёнка до 4-5 лет, у половины детей выражена астматическая реакция. При риносинцитиальнойпневмонии ухудшение состояния начинается с ринофарингита (воспаления носа и глотки). На 2-3 день появляется выраженная одышка и кашель, сухой или со скудной мокротой, который становится надсадным, со свистящими хрипами. Повышается температура тела, часто присоединяется воспаление среднего уха — отит.

Важно, что риносинцитиальный вирус обладает иммуноподавляющим действием. Это создаёт предпосылки для хронизации болезни, формирования астмы у детей и повторных эпизодов заболевания у пожилых людей [7].

В связи с распространённой практикой отказа от вакцинации нередки случаи возникновения коревой инфекции, а также её осложнений, в том числе пневмонии. Для кори типичны конъюнктивит и грубый кашель. На фоне высокой лихорадки (до 39°С) на 2-3 день появляется сыпь. Сначала возникают высыпания во рту — белёсые пятна с красноватым венчиком (их называют пятнами Бельского — Филатова — Коплика). На 3-4 день сыпь на слизистой щёк сменяется высыпаниями на коже тела.

Отличительной чертой высыпаний при кори является этапность: сначала они появляются на лице, в другой день — на теле, в третий — на голенях и стопах. Элементы сыпи сливаются между собой. Их угасание проходит в том же порядке, что и появление.

У непривитых больных корь протекает тяжело, могут появиться кровянистые высыпания и мучительный кашель с нарушением дыхания.

Пневмония при кори может присоединиться ещё до появления сыпи. Она проявляется одышкой, выраженной интоксикацией, иногда кровохарканьем. Такая первично-вирусная пневмония является тяжёлым заболеванием.

Вторичная бактериальная пневмония при кори может развиться на 7-10 день болезни. Она сопровождается кашлем с одышкой и гнойной мокротой.

Коронавирусная инфекция часто начинается постепенно, с небольшой температуры (до 37,5°С), першения в горле и незначительного конъюнктивита. На 8-9 день болезни может развиваться вирусная пневмония с появлением резкой одышки, болей в груди и сухого кашля.

Иногда лихорадка возникает в первые дни болезни, а на 5-6 день присоединяется поражение лёгких. У некоторых больных выявляются нарушение работы желудочно-кишечного тракта, сопровождающееся диареей, тошнотой и рвотой. Согласно современным исследованиям, такие симптомы наблюдаются при менее тяжёлом течении болезни [8].

В случае прогрессирования заболевания у части больных развивается острый респираторный дистресс-синдром (чаще на 3-5 сутки болезни, но может возникнуть и на 2-е сутки). Для него характерна очень высокая температура, низкое артериальное давление, тахикардия и прогрессирование дыхательной недостаточности.

На рентгене и компьютерной томографии лёгких наблюдаются вызванные вирусом изменения лёгких: признаки двустороннего поражения, затемнения округлой формы, сливающиеся между собой и напоминающие матовое стекло. После перенесённой коронавирусной пневмонии в некротизированных (омертвевших) участках лёгких образуются массивные фиброзные рубцы.

Также для заболевания характерно поражение сосудистой стенки с нарушением свёртываемости крови, следствием чего является возникновение тромбозов и тромбоэмболий.

Продолжительность вирусной пневмонии зависит от вируса, вызвавшего её, от тяжести заболевания и его осложнений. В среднем она колеблется от 10-14 дней до 4-6 недель.

Хантавирусная пневмония, или хантавирусный кардиопульмональный синдром, вызывается группой схожих хантавирусов. Передаётся человеку от грызунов. В России подобное заболевание называется геморрагической лихорадкой с почечным синдромом.

Сегодня выявляются вспышки хантавирусной пневмонии [9]. Начальные симптомы не отличаются от любой ОРВИ: мышечные боли, температура, слабость. Однако быстро (через 2-3 суток) присоединяется сильный кашель и одышка, переходящая в удушье.

Учитывая все перечисленные признаки вирусных инфекций, можно выделить основные симптомы вирусной пневмонии:

• кашель — сначала сухой, потом влажный, может быть гнойным, с плохо отделяющейся мокротой;
• одышка — бывает настолько сильной, что в процесс дыхания вовлекаются мышцы спины, живота и шеи;
• боли в грудной клетке — часто встречаются при вовлечении в процесс плевры (оболочки, которая покрывает лёгкие), боли могут усиливаться во время движения и кашля;
• высокая температура;
• резкая слабость, потливость (особенно ночная).

У детей пневмония может протекать с выраженной интоксикацией, лихорадкой, вялостью и снижением аппетита.

ВАЖНО: не стоит забывать об абортивном, скрытом течении пневмонии. Оно отличается скудными симптомами, невысокой температурой и небольшим кашлем. Обнаружить заболевание позволяют только лабораторные методы диагностики и рентгенография органов грудной клетки.

Диагностика пневмонии

Пневмонию нелегко диагностировать. Шумы в легких могут не услышать даже самые квалифицированные врачи. В этом случае стоит сделать рентген грудной клетки, чтобы оценить степень воспаления. Также врач диагностирует заболевание после проведения анализа крови (общий анализ крови, показатели ПКТ, СОЭ и СРБ).

Для диагностики пневмонии также выполняются посевы дыхательных путей для микробиологических тестов и посевы крови. Пациентам стационара также назначают компьютерную томографию и бронхоскопию.

Лечение пневмонии

Пневмония, диагностированная на ранней стадии, легко поддается лечению. Врачи обычно назначают препараты, способствующие отхаркиванию выделений, жаропонижающие и сильнодействующие антибиотики.

Человек с типичной пневмонией выздоравливает за 7–10 дней. Бактериальная пневмония длится дольше — до 21 дня. Помимо приема лекарств, важно также пить много воды. При пневмонии (когда у пациента нет температуры) лежать в постели нет необходимости. Врачи даже рекомендуют заниматься спортом, особенно на свежем воздухе. Прописываются лекарственные препараты для улучшения вентиляции легких и удаления остаточных выделений.

В некоторых случаях врач может направить человека с пневмонией в больницу. При тяжелой форме заболевания ребенку требуется госпитализация. В больнице назначается внутривенная антибактериальная терапия. К счастью, это не частые случаи.

Аспирационная пневмония

Впервые аспирационную пневмонию описал Гиппократ, и до XIX века ее называли «грудной болезнью», которая сопровождалась лихорадкой. Для пациентов паллиативного профиля аспирационная пневмония — страшный диагноз. От нее погибают до 40% пациентов. Но, к счастью, аспирационную пневмонию можно предотвратить.

Интересно, что аспирация содержимым носоглотки часто происходит и у здоровых людей, например, в ночное время. Но это не всегда вызывает пневмонию, в том числе и у паллиативных пациентов.

Это происходит потому, что для развития аспирационной пневмонии должны сложиться определенные условия:

• Патологический характер аспирационного материала (повышенная кислотность, снижение кислотности на фоне приема Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы, большое количество микроорганизмов и их вирулентность);
• Большой объем и особый характер аспирируемого материала (более 25 мл, крупные частицы в аспирате);
• Снижение факторов местной защиты дыхательных путей.

Важно
Диагноз «аспирационная пневмония» ставится, когда есть документально подтвержденный протоколом бронхоскопии эпизод массивной аспирации, а также у больных, имеющих факторы риска развития аспирации.
Аспирационная пневмония не всегда имеет молниеносное течение. Скорость ее развития и вариабельность клинических проявлений зависит от характера материала, аспирированного в дыхательные пути.

Основные последствия, которые развиваются у пациентов на фоне аспирационной пневмонии:

• Механическая обструкция дыхательных путей;
• Химический (аспирационный) пневмонит: неинфекционное повреждение легких, связанное с «прямым» действием желудочного сока;
• Бактериальная пневмония.

Осложнения аспирационной пневмонии:

• Некротизирующая пневмония. Формирование очагов деструкции размерами менее 1 см, без уровней жидкости;
• Абсцесс легкого. Одиночные или множественные полости размерами более 2 см;
• Эмпиема плевры.

Особенности терапии аспирационной пневмонии:

• Рекомендуемая длительность терапии без инфекционных осложнений — 14 дней;
• Предпочтительно парентеральное введение антибактериальных препаратов;
• При наличии гнойных осложнений лихорадка сохраняется длительно (5-10 дней), несмотря на адекватно подобранную эмпирическую антибактериальную терапию;
• Оценку эффективности следует проводить не через 72 часа, а позже — на 5-10 день. Терапия продолжается в течение всего этого времени;
• При достижении клинического эффекта возможен перевод на пероральные формы (ступенчатая терапия).

Методы оценки дисфагии и профилактики аспирации у паллиативных пациентовКакие нюансы надо учитывать при проведении «пробы трех глотков» у паллиативных пациентов, каковы предикторы дисфагии, как оценить и профилактировать риск аспирации

Варвара Брусницына

Симптоматическое лечение

Профилактика аспирационной пневмонии

• Минимизировать положение «лежа на спине»;
• Чаще изменять положение тела, придавать больному полусидячее положение;
• Плановая, а не экстренная гастростомия (при дисфагии): момент установки гастростомы определяется индивидуально;
• Коррекция седативной терапии, если она приводит к нарушению сознания;
• Тщательная гигиена полости рта;
• Соблюдение правил кормления у больных с дисфагией:
• Изголовье кровати при кормлении должно быть приподнято на 45 градусов;
• Медленное, капельное введение смеси, а не болюсное;
• Соблюдение правил ухода при установленном назогастральном зонде.

Важно Чему необходимо обучить родственников пациентов с дисфагией:

• Соблюдать правила кормления;
• Следить за положением тела человека в кровати во время еды и сна;
• Регулярно и тщательно проводить гигиену полости рта;
• Следить за функцией глотания, обращать внимание на поперхивание, трудности при глотании, своевременно обращаться к медицинскому персоналу.

Клинический пример 1

Из анамнеза:

Женщина, 54 года, страдает рассеянным склерозом около 20 лет с постепенным прогрессированием заболевания — с ограничением двигательной активности, утратой навыков самообслуживания, нарастанием когнитивных расстройств, снижением критики к себе, появлением дисфагии в течение последнего года.

Декабрь 2022 года — госпитализация для проведения симптоматической терапии. Пациентку кормит медперсонал и родственники.

Перед плановой выпиской — прогрессивное ухудшение состояния с нарастанием респираторной симптоматики, субфебрилитет.

Назначение антибактериальной терапии (цефалоспорин 3 поколения). Нарастание дыхательной недостаточности, фебрильная лихорадка, отек легких. Вызов реанимационной бригады, интубация, перевод в реанимационное отделение ГКБ №40.

При поступлении в стационар ГКБ №40 – состояние крайне тяжелое, угнетение сознания до комы, дыхательная недостаточность, интоксикация, нарастание неврологического дефицита.

В больнице пациентке провели фибробронхоскопию, выявили гнойный эндо-трахеобронхит 2 степени, произвели санацию трахеобронхиального дерева и аспирировали пищевые массы. При рентгенологическом исследовании и при КТ органов грудной клетки выявлена двусторонняя пневмония: нижнедолевая – справа, полисегментарная – слева, и минимальный правосторонний гидроторакс.

Общий анализ крови Лейкоциты 20 х10⁹, нейтрофильный сдвиг 85%

Лечение

• Санационная бронхоскопия;
• Антибактериальная терапия (меропенем, ванкомицин);
• Антикоагулянтная терапия.

Особенности клинического случая

• Бурное развитие тяжелой пневмонии с отеком легких;
• Клинико-рентгенологическое разрешение аспирационной двусторонней пневмонии тяжелого течения в короткие сроки;
• Без гнойных осложнений.

В феврале 2022 года была наложена плановая гастростома

. Пациентка продолжает наблюдаться патронажной службой паллиативной помощи.

Выводы:

• Были нарушены правила кормления пациентки с дисфагией;
• Дежурным врачом принято правильно решение о вызове реанимационной бригады и экстренном переводе пациентки с хорошим жизненным прогнозом в реанимационное отделение многопрофильного стационара;
• Реанимационной бригадой и дежурным врачом своевременно оказана экстренная медицинская помощь;
• Назначена адекватная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия.

Необходимо как можно раньше обсуждать с пациентом и его родственниками вопрос своевременной постановки гастростомы!

Клинический пример 2

Из анамнеза:

Мужчина 45 лет. Страдает рассеянным склерозом около 15 лет с постепенным прогрессированием заболевания и инвалидизацией.

С 2022 года — полная утрата навыков самообслуживания, потеря в весе, нарастание когнитивных нарушений.

В октябре 2022 года появились трудности при глотании твердой пищи, частое поперхивание, периодический кашель.

25 ноября 2022 года госпитализирован в Центр паллиативной помощи ДЗМ, и уже на третий день — эпизод аспирации во время приема пищи.

29 ноября, через сутки после эпизода аспирации, отрицательная динамика с появлением респираторной симптоматики, одышки, гипертермии, интоксикационных симптомов, снижением сатурации до 88 % и гипотонией.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлена полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого.

В клиническом анализе крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и повышением СОЭ.

Установлен диагноз аспирационная пневмония.

Лечение

• Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия (цефепим + метронидазол);
• Муколитики;
• Оксигенотерапия;
• Диета ОВД протертая со строгим соблюдением правил кормления пациентов с дисфагией;

Беседа с родственниками по поводу соблюдения правил кормления и проведения плановой гастростомии.

Особенности этого клинического случая

• Быстрое развитие пневмонии с выраженным интоксикационным синдромом и дыхательной недостаточностью;
• Сохранение лихорадки (6 дней) при положительной клинической динамике на фоне антибактериальной терапии;
• Без гнойных осложнений;
• Продолжительность антибактериальной терапии 14 дней.

Выводы

• Были нарушены правила кормления пациента с дисфагией;
• Назначена адекватная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия;
• Длительность антибактериальной терапии 14 дней;
• Без инфекционных осложнений;
• Необходимо информировать и обсуждать с пациентом и его родственниками возможность развития дисфагии, ее симптомов на фоне основного заболевания;
• Нужно обучать родственников правилам кормления при дисфагии;
• Важно своевременно решать вопрос о необходимости плановой гастростомии.