Глюкованс таблетки п/о 500мг/2,5мг №15х2
Наименование
Глюкованс табл п/плен.об. 500мг/2,5мг в бл. в уп. №15х2
Описание
Основное действующее вещество
метформин глибенкламид
Форма выпуска
Таблетки
Дозировка
500мг/2,5мг
Особые указания
На фоне лечения препаратом Глюкованс® необходимо регулярно контролировать уровень гликемии натощак и после еды. Лактоацидоз Лактоацидоз является крайне редким, но серьезным (высокая смертность при отсутствии неотложного лечения) осложнением, которое может возникнуть из-за кумуляции метформина. Случаи лактоацидоза у пациентов, получавших метформин, возникали в основном у больных сахарным диабетом с выраженной почечной недостаточностью. Следует учитывать и другие сопряженные факторы риска, такие как плохо контролируемый диабет, кетоз, продолжительное голодание, чрезмерное потребление алкоголя, печеночная недостаточность и любое состояние, связанное с выраженной гипоксией. Следует учитывать риск развития лактоацидоза при появлении неспецифических признаков, таких как мышечные судороги, сопровождающиеся диспептическими расстройствами, болью в животе и сильным недомоганием. В тяжелых случаях может отмечаться ацидотическая одышка, гипоксия, гипотермия и кома. Диагностическими лабораторными показателями являются: низкий показатель рН крови, концентрация лактата в плазме выше 5 ммоль/л, повышенный анионный интервал и соотношение лактат/пируват. Гипогликемия Глюкованс® содержит глибенкламид, поэтому прием препарата сопровождается риском возникновения гипогликемии у пациента. Постепенное титрование дозы после начала лечения может предотвратить возникновение гипогликемии. Данное лечение может быть назначено только пациенту, придерживающемуся режима регулярного приема пищи (включая завтрак). Важно, чтобы потребление углеводов было регулярным, т.к. риск развития гипогликемии увеличивается при позднем приеме пищи, недостаточном или несбалансированном потребление углеводов. Развитие гипогликемии наиболее вероятно при гипокалорийной диете, после интенсивной или продолжительной физической нагрузки, при употреблении алкоголя или при приеме комбинации гипогликемических средств. Из-за компенсаторных реакций, вызванных гипогликемией, может возникать потливость, чувство страха, тахикардия, артериальная гипертензия, сердцебиение, стенокардия и аритмия. Последние симптомы могут отсутствовать, если гипогликемия развивается медленно, в случае вегетативной невропатии или при одновременном приеме бета-адреноблокаторов, клонидина, резерпина, гуанетидина или симпатомиметиков. Другими симптомами гипогликемии у больных сахарным диабетом могут являться головная боль, голод, тошнота, рвота, выраженная усталость, расстройства сна, возбужденное состояние, агрессия, нарушение концентрации внимания и психомоторных реакций, депрессия, спутанность сознания, нарушение речи, нарушение зрения, дрожь, паралич и парестезия, головокружение, делирий, судороги, сомноленция, бессознательное состояние, поверхностное дыхание и брадикардия. Осторожное назначение препарата, подбор дозы и надлежащие инструкции для пациента являются важными для снижения риска развития гипогликемии. Если у пациента повторяются приступы гипогликемии, которые являются либо тяжелыми, либо связанными с незнанием симптомов, следует рассмотреть возможность лечения другими гипогликемическими средствами. Факторы, способствующие развитию гипогликемии: одновременное употребление алкоголя, особенно при голодании; отказ или (особенно касается пожилых пациентов) неспособность пациента взаимодействовать с врачом и следовать рекомендациям, изложенным в инструкции по применению; плохое питание, нерегулярный прием пищи, голодание или изменения в диете; дисбаланс между физической нагрузкой и приемом углеводов; почечная недостаточность; тяжелая печеночная недостаточность; передозировка препарата Глюкованс®; отдельные эндокринные нарушения: недостаточность функции щитовидной железы, гипофиза и надпочечников; одновременный прием отдельных лекарственных препаратов. Почечная и печеночная недостаточность Фармакокинетика и/или фармакодинамика может меняться у пациентов с печеночной недостаточностью или тяжелой почечной недостаточностью. Возникающая у таких пациентов гипогликемия может быть продолжительной, в этом случае следует начать соответствующее лечение. Нестабильность содержания глюкозы в крови В случае хирургического вмешательства или другой причины декомпенсации сахарного диабета, рекомендуется предусмотреть временный переход на инсулинотерапию. Симптомами гипергликемии являются учащенное мочеиспускание, выраженная жажда, сухость кожи. За 48 ч до планового хирургического вмешательства или в/в введения йодсодержащего рентгеноконтрастного средства прием препарата Глюкованс® следует прекратить. Лечение рекомендуется возобновить через 48 ч и только после того как функция почек была оценена и признана нормальной. Функция почек Поскольку метформин выводится почками, перед началом лечения и регулярно в последующем необходимо определять КК и/или содержание креатинина в сыворотке крови: не реже 1 раза в год у пациентов с нормальной функцией почек, и 2-4 раза в год у пожилых пациентов, а также у пациентов с КК на ВГН. Рекомендуется соблюдать особую осторожность в случаях, когда функция почек может быть нарушена, например, у пожилых пациентов, или в случае начала антигипертензивной терапии, приема диуретиков или НПВС. Другие меры предосторожности Пациент должен сообщить врачу о появлении бронхолегочной инфекции или инфекционного заболевания мочеполовых органов. Влияние на способность управлять автомобилем и работать с механизмами Пациенты должны быть информированы о риске возникновения гипогликемии и должны соблюдать меры предосторожности при управлении автомобилем и работе с механизмами, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Фармакологическое действие
Глюкованс® представляет собой фиксированную комбинацию двух пероральных гипогликемических средств различных фармакологических групп: метформина и глибенкламида. Метформин относится к группе бигуанидов и снижает содержание как базальной, так и постпрандиальной глюкозы в плазме крови. Метформин не стимулирует секрецию инсулина и в связи с этим не вызывает гипогликемии. Имеет 3 механизма действия: снижает выработку глюкозы печенью за счет ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза; повышает чувствительность периферических рецепторов к инсулину, потребление и утилизацию глюкозы клетками в мышцах; задерживает всасывание глюкозы в ЖКТ. Препарат также оказывает благоприятное действие на липидный состав крови, снижая уровень общего холестерина, ЛПНП и ТГ. Глибенкламид относится к группе производных сульфонилмочевины II поколения. Содержание глюкозы при приеме глибенкламида снижается в результате стимуляции секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы. Метформин и глибенкламид имеют различные механизмы действия, но взаимно дополняют гипогликемическую активность друг друга. Комбинация двух гипогликемических средств имеет синергический эффект в отношении снижения содержания глюкозы.
Фармакокинетика
Глибенкламид При приеме внутрь абсорбция из ЖКТ составляет более 95%. Глибенкламид, входящий в состав препарата Глюкованс®, является микронизированным. Cmax в плазме достигается примерно за 4 ч. Vd — около 10 л. Связь с белками плазмы составляет 99%. Почти полностью метаболизируется в печени с образованием двух неактивных метаболитов, которые выводятся почками (40%) и с желчью (60%). T1/2 — от 4 до 11 ч. Метформин После приема внутрь абсорбируется из ЖКТ достаточно полно. Cmax в плазме достигается в течение 2.5 ч. Абсолютная биодоступность составляет от 50 до 60%. Примерно 20-30% метформина выводится через ЖКТ в неизменном виде. Метформин быстро распределяется в тканях, практически не связывается с белками плазмы. Подвергается метаболизму в очень слабой степени и выводится почками. T1/2 составляет в среднем 6.5 ч. Сочетание метформина и глибенкламида в одной лекарственной форме имеет ту же биодоступность, что и при приеме таблеток, содержащих метформин или глибенкламид изолированно. На биодоступность метформина в сочетании с глибенкламидом не влияет прием пищи, также как и на биодоступность глибенкламида. Однако скорость абсорбции глибенкламида возрастает при приеме пищи.
Показания к применению
Сахарный диабет 2 типа у взрослых: при неэффективности диетотерапии, физических упражнений и предшествующей монотерапии метформином или производным сульфонилмочевины; для замещения предшествующей терапии двумя препаратами (метформином и производным сульфонилмочевины) у больных со стабильным и хорошо контролируемым уровнем гликемии.
Способ применения и дозы
Дозу препарата определяет врач индивидуально для каждого пациента в зависимости от уровня гликемии. Начальная доза составляет 1 таблетку препарата Глюкованс® 2.5 мг+500 мг или Глюкованс® 5 мг+500 мг 1 раз/сут. Во избежание гипогликемии начальная доза не должна превышать дневную дозу глибенкламида (или эквивалентную дозу другого ранее принимаемого препарата сульфонилмочевины) или метформина, если они применялись в качестве терапии первой линии. Рекомендуется увеличивать дозу не более чем на 5 мг глибенкламида + 500 мг метформина в день каждые 2 или более недель для достижения адекватного контроля содержания глюкозы в крови. Замещение предшествующей комбинированной терапии метформином и глибенкламидом: начальная доза не должна превышать суточную дозу глибенкламида (или эквивалентную дозу другого препарата сульфонилмочевины) и метформина, принимаемых ранее. Каждые 2 или более недель после начала лечения дозу препарата корректируют в зависимости от уровня гликемии. Максимальная суточная доза составляет 4 таблетки препарата Глюкованс® 5 мг+500 мг или 6 таблеток препарата Глюкованс® 2.5 мг+500 мг. Режим дозирования Режим дозирования зависит от индивидуального назначения: 1 раз в день, утром во время завтрака — при назначении 1 таблетки в день; 2 раза в день, утром и вечером — при назначении 2 или 4 таблеток в день. Таблетки следует принимать во время еды. Каждый прием препарата должен сопровождаться приемом пищи с достаточно высоким содержанием углеводов для предотвращения возникновения гипогликемии. Пожилые пациенты Доза препарата подбирается исходя из состояния функции почек. Начальная доза не должна превышать 1 таблетку препарата Глюкованс® 2.5 мг+500 мг. Необходимо проводить регулярную оценку функции почек. Дети Препарат Глюкованс® не рекомендован для применения у детей.
Применение при беременности и в период лактации
Применение препарата противопоказано в период беременности. Пациент должен быть предупрежден о том, что в период лечения препаратом Глюкованс® необходимо информировать врача о планируемой беременности и о наступлении беременности. При планировании беременности, а также в случае наступления беременности в период приема препарата Глюкованс®, препарат должен быть отменен, и назначено лечение инсулином. Глюкованс® противопоказан при грудном вскармливании, поскольку отсутствуют данные о его способности проникать в грудное молоко.
Взаимодействие с другими препаратами
Противопоказанные комбинации Связанные с применением глибенкламида Миконазол может провоцировать развитие гипогликемии (вплоть до развития комы). Связанные с применением метформина Йодсодержащие контрастные средства: в зависимости от функции почек прием препарата следует прекратить за 48 ч до или после в/в введения йодсодержащих контрастных средств. Нерекомендуемые комбинации Связанные с применением производных сульфонилмочевины Алкоголь. Очень редко наблюдаются дисульфирамоподобные реакции (непереносимость алкоголя) при одновременном приеме алкоголя и глибенкламида. Прием алкоголя может увеличивать гипогликемическое действие (посредством ингибирования компенсаторных реакций или задержки его метаболической инактивации), что может способствовать развитию гипогликемической комы. В период лечения препаратом Глюкованс® следует избегать приема алкоголя и лекарственных средств, содержащих этанол. Фенилбутазон повышает гипогликемический эффект производных сульфонилмочевины (замещая производные сульфонилмочевины в местах связывания с белком и/или уменьшая их элиминацию). Предпочтительно применять другие противовоспалительные средства, обнаруживающие меньшие взаимодействия, или же предупреждать пациента о необходимости самостоятельного контроля уровня гликемии. При необходимости, следует скорректировать дозу при совместном применении противовоспалительного средства и после его прекращения. Связанные с применением глибенкламида Бозентан в комбинации с глибенкламидом повышает риск гепатотоксического действия. Рекомендуется избегать одновременного приема этих препаратов. Также может снижаться гипогликемический эффект глибенкламида. Связанные с применением метформина Алкоголь. Риск развития лактоацидоза усиливается при острой алкогольной интоксикации, особенно в случае голодания, или плохого питания, или печеночной недостаточности. В период лечения препаратом Глюкованс® следует избегать приема алкоголя и лекарственных средств, содержащих этанол. Комбинации, требующие осторожности Связанные с применением всех гипогликемических средств Хлорпромазин в высоких дозах (100 мг/сут) вызывает повышение уровня гликемии (снижая выброс инсулина). Меры предосторожности: следует предупредить пациента о необходимости самостоятельного контроля содержания глюкозы в крови; при необходимости следует корректировать дозу гипогликемического препарата в ходе одновременного применения нейролептика и после прекращения его применения. ГКС и тетракозактид: увеличение в крови содержания глюкозы, иногда сопровождающееся кетозом (ГКС вызывают снижение толерантности к глюкозе). Меры предосторожности: следует предупредить пациента о необходимости самостоятельного контроля содержания глюкозы в крови; при необходимости следует скорректировать дозу гипогликемического средства в ходе одновременного применения ГКС и после прекращения их применения. Даназол оказывает гипергликемическое действие. При необходимости лечения даназолом и при прекращении приема последнего требуется коррекция дозы препарата Глюкованс® под контролем уровня гликемии. Бета2-адреномиметики за счет стимуляции β2-адренорецепторов повышают концентрацию глюкозы в крови. Меры предосторожности: необходимо предупредить пациента и установить контроль содержания глюкозы в крови, возможен перевод на инсулинотерапию. Диуретики: увеличение содержания глюкозы в крови. Меры предосторожности: следует предупредить пациента о необходимости самостоятельного контроля содержания глюкозы в крови; может потребоваться коррекция дозы гипогликемического средства в ходе одновременного применения с диуретиками и после прекращения их применения. Ингибиторы АПФ: применение ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл) способствует снижению содержания глюкозы в крови. При необходимости следует скорректировать дозу препарата Глюкованс® в ходе одновременного применения с ингибиторами АПФ и после прекращения их применения. Связанные с применением метформина Диуретики: лактоацидоз, возникающий при приеме метформина на фоне функциональной почечной недостаточности, вызванной приемом диуретиков, особенно «петлевых». Связанные с применением глибенкламида Бета-адреноблокаторы, клонидин, резерпин, гуанетидин и симпатомиметики маскируют некоторые симптомы гипогликемии: сердцебиение и тахикардию; большинство неселективных бета-адреноблокаторов повышают частоту развития и тяжесть гипогликемии. Следует предупредить пациента о необходимости самостоятельного контроля содержания глюкозы в крови, особенно в начале лечения. Флуконазол: увеличение T1/2 глибенкламида с возможным возникновением проявлений гипогликемии. Следует предупредить пациента о необходимости самостоятельного контроля содержания глюкозы в крови; может потребоваться корректировка дозы гипогликемических препаратов в ходе одновременного лечения флуконазолом и после прекращения его применения. Секвестранты желчных кислот: одновременное применение с препаратом Глюкованс® уменьшает концентрацию глибенкламида в плазме крови, что может привести к снижению гипогликемического эффекта. Следует принимать Глюкованс®, по меньшей мере, за 4 ч до приема секвестранта желчных кислот. Комбинации, которые следует принять во внимание Связанные с применением глибенкламида Десмопрессин: Глюкованс® может снижать антидиуретический эффект десмопрессина. Антибактериальные лекарственные средства (ЛС) из группы сульфаниламида, фторхинолоны, антикоагулянты (производные кумарина), ингибиторы МАО, хлорамфеникол, пентоксифиллин, гиполипидемические ЛС из группы фибратов, дизопирамид — риск развития гипогликемии на фоне применения глибенкламида.
Противопоказания
повышенная чувствительность к метформину, глибенкламиду или другим производным сульфонилмочевины, а также к вспомогательным веществам; сахарный диабет 1 типа; диабетический кетоацидоз; диабетическая прекома, диабетическая кома; почечная недостаточность или нарушение функции почек (КК
Состав
глибенкламид 2.5 мг метформина гидрохлорид 500 мг Вспомогательные вещества: кроскармеллоза натрия — 14 мг, повидон К30 — 20 мг, целлюлоза микрокристаллическая — 56.5 мг, магния стеарат — 7 мг. Состав оболочки: опадрай OY-L-24808 розовый — 12 мг (лактозы моногидрат — 36%, гипромеллоза 15cP — 28%, титана диоксид — 24.39%, макрогол — 10%, железа оксид желтый — 1.3%, железа оксид красный — 0.3%, железа оксид черный — 0.01%), вода очищенная — q.s.
Передозировка
При передозировке возможно развитие гипогликемии из-за наличия производного сульфонилмочевины в составе препарата. Легкие и умеренные симптомы гипогликемии без потери сознания и неврологических проявлений могут быть скорректированы немедленным потреблением сахара. Необходимо выполнить коррекцию дозы и/или изменить режим питания. Возникновение тяжелых гипогликемических реакций у больных сахарным диабетом, сопровождающихся комой, пароксизмом или другими неврологическими расстройствами, требует оказания неотложной медицинской помощи. Необходимо в/в введение раствора декстрозы сразу после установления диагноза или возникновения подозрения на гипогликемию, до госпитализации пациента. После восстановления сознания необходимо дать больному пищу, богатую легкоусвояемыми углеводами (во избежание повторного развития гипогликемии). Лактоацидоз является состоянием, требующим неотложной медицинской помощи; лечение лактоацидоза должно проводиться в клинике. Наиболее эффективным методом лечения, позволяющим выводить лактат и метформин, является гемодиализ. Клиренс глибенкламида в плазме крови может увеличиваться у пациентов с заболеваниями печени. Поскольку глибенкламид активно связывается с белками крови, то препарат не элиминируется при диализе. Длительная передозировка или наличие сопряженных факторов риска могут спровоцировать развитие лактоацидоза, т.к. в состав препарата входит метформин.
Побочное действие
В ходе лечения препаратом Глюкованс® могут наблюдаться следующие побочные эффекты. Частота побочных эффектов препарата расценивается следующим образом: очень частые: (≥1/10) частые: (≥1/100,
Условия хранения
Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 30 °С.
Купить Глюкованс табл п/плен.об. 500мг/2,5мг в бл. в уп. №15х2 в аптеке
Цена на Глюкованс табл п/плен.об. 500мг/2,5мг в бл. в уп. №15х2
Инструкция по применению для Глюкованс табл п/плен.об. 500мг/2,5мг в бл. в уп. №15х2
Глюкованс, 5 мг+500 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 60 шт.
На фоне лечения препаратом Глюкованс® необходимо регулярно контролировать уровень гликемии натощак и после еды.
Лактоацидоз
Лактоацидоз является крайне редким, но серьезным (высокая смертность при отсутствии неотложного лечения) осложнением, которое может возникнуть из-за кумуляции метформина. Случаи лактоацидоза у пациентов, получавших метформин, возникали в основном у больных сахарным диабетом с выраженной почечной недостаточностью.
Следует учитывать и другие сопряженные факторы риска, такие как плохо контролируемый диабет, кетоз, продолжительное голодание, чрезмерное потребление алкоголя, печеночная недостаточность и любое состояние, связанное с выраженной гипоксией.
Следует учитывать риск развития лактоацидоза при появлении неспецифических признаков, таких как мышечные судороги, сопровождающиеся диспепсическими расстройствами, болью в животе и сильным недомоганием. В тяжелых случаях может отмечаться ацидотическая одышка, гипоксия, гипотермия и кома.
Диагностическими лабораторными показателями являются: низкий показатель рН крови, концентрация лактата в плазме выше 5 ммоль/л, повышенный анионный интервал и соотношение лактат/пируват.
Гипогликемия
Так как Глюкованс® содержит глибенкламид, то прием препарата сопровождается риском возникновения гипогликемии у пациента. Постепенное титрование дозы после начала лечения может предотвратить возникновение гипогликемии. Данное лечение может быть назначено только пациенту, придерживающемуся режима регулярного приема пищи (включая завтрак). Важно, чтобы потребление углеводов было регулярным, так как риск развития гипогликемии увеличивается при позднем приеме пищи, недостаточном или несбалансированном потребление углеводов. Развитие гипогликемии наиболее вероятно при гипокалорийной диете, после интенсивной или продолжительной физической нагрузки, при употреблении алкоголя или приеме комбинации гипогликемических средств.
Из-за компенсаторных реакций, вызванных гипогликемией, может возникать потливость, страх, тахикардия, гипертензия, сердцебиение, стенокардия и аритмия. Последние симптомы могут отсутствовать, если гипогликемия развивается медленно, в случае вегетативной нейропатии или при одновременном приеме β-адреноблокаторов, клонидина, резерпина, гуанетидина или симпатомиметиков.
Другими симптомами гипогликемии у больных сахарным диабетом могут являться головная боль, голод, тошнота, рвота, выраженная усталость, расстройство сна, возбужденное состояние, агрессия, нарушение концентрации внимания и психомоторных реакций, депрессия, спутанность сознания, нарушение речи, нарушение зрения, дрожь, паралич и парестезия, головокружение, делирий, судороги, сомноленция, бессознательное состояние, поверхностное дыхание и брадикардия.
Осторожное назначение препарата, подбор дозы и надлежащие инструкции для пациента являются важными для снижения риска развития гипогликемии. Если у пациента повторяются приступы гипогликемии, которые являются либо тяжелыми, либо связанными с незнанием симптомов, следует рассмотреть возможность лечения другими гипогликемическими средствами.
Факторы, способствующие развитию гипогликемии:
— одновременное употребление алкоголя, особенно при голодании;
— отказ или (особенно касается пожилых пациентов) неспособность пациента взаимодействовать с врачом и следовать рекомендациям, изложенным в инструкции по применению;
— плохое питание, нерегулярный прием пищи, голодание или изменения в диете;
— дисбаланс между физической нагрузкой и приемом углеводов;
— почечная недостаточность;
— тяжелая печеночная недостаточность;
— передозировка препарата Глюкованс®;
— отдельные эндокринные нарушения: недостаточность функции щитовидной железы, гипофиза и надпочечников;
— одновременный прием отдельных лекарственных препаратов.
Почечная и печеночная недостаточность
Фармакокинетика и/или фармакодинамика может меняться у пациентов с печеночной недостаточностью или тяжелой почечной недостаточностью. Возникающая у таких пациентов гипогликемия может быть продолжительной, в этом случае должно быть начато соответствующее лечение.
Нестабильность содержания глюкозы в крови
В случае хирургического вмешательства или другой причины декомпенсации диабета рекомендуется предусмотреть временный переход на инсулинотерапию. Симптомами гипергликемии являются учащенное мочеиспускание, выраженная жажда, сухость кожи.
За 48 ч до планового хирургического вмешательства или в/в введения йодсодержащего рентгеноконтрастного средства прием препарата Глюкованс® следует прекратить. Лечение рекомендуется возобновить через 48 ч и только после того как функция почек была оценена и признана нормальной.
Функция почек
Поскольку метформин выводится почками, перед началом лечения и регулярно в последующем необходимо определять Cl креатинина и/или содержание креатинина в сыворотке крови: не реже одного раза в год у пациентов с нормальной функцией почек, и 2–4 раза в год у пожилых пациентов, а также у пациентов с Cl креатинина на ВГН.
Рекомендуется соблюдать особую осторожность в случаях, когда функция почек может быть нарушена, например у пожилых пациентов или в случае начала антигипертензивной терапии, приема диуретиков или НПВС.
Другие меры предосторожности
Пациент должен сообщить врачу о появлении бронхолегочной инфекции или инфекционного заболевания мочеполовых органов.
Влияние на способность управлять автомобилем и работать с механизмами.
Пациенты должны быть информированы о риске возникновения гипогликемии и соблюдать меры предосторожности при управлении автомобилем и работе с механизмами, требующей повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Глюкованс® (Glucovance®)
Противопоказанные комбинации
Связанные с применением глибенкламида
Миконазол
повышает гипогликемический эффект, может провоцировать развитие гипогликемии вплоть до развития комы.
Бозентан
в комбинации с глибенкламидом повышает риск гепатотоксичности и уменьшает гипогликемическое действие глибенкламида. Одновременный прием бозентана и глибенкламида не рекомендуется.
Связанные с применением метформина
Йодсодержащие контрастные
средства
: прием препарата следует прекратить за 48 часов до внутривенного введения йодсодержащих контрастных средств и можно возобновить не ранее, чем через 48 часов после введения при отсутствии ухудшения функции почек при повторном обследовании.
Нерекомендуемые комбинации
Связанные с применением производных сульфонилмочевины
Алкоголь
: очень редко наблюдаются дисульфирамоподобные реакции (непереносимость алкоголя) при одновременном приеме алкоголя и глибенкламида.
Прием алкоголя может увеличивать гипогликемическое действие (посредством ингибирования компенсаторных реакций или задержки его метаболической инактивации), что может способствовать развитию гипогликемической комы. В период применения комбинации глибенкламида и метформина следует избегать приема алкоголя и лекарственных средств, содержащих этанол.
Фенилбутазон
(при системном способе введения) повышает гипогликемический эффект производных сульфонилмочевины (замещая производные сульфонилмочевины в местах связывания с белком и/или уменьшая их элиминацию). Предпочтительно применять другие противовоспалительные средства, обнаруживающие меньшие взаимодействия, или же предупреждать пациента о необходимости самостоятельного контроля показателей гликемии; при необходимости следует скорректировать дозу при совместном применении противовоспалительного средства и после его прекращения.
Связанные с применением метформина
Алкоголь
: риск развития лактоацидоза усиливается при острой алкогольной интоксикации, особенно в случае голодания, или плохого питания, или печеночной недостаточности. В период применения комбинации глибенкламида и метформина следует избегать приема алкоголя и лекарственных средств, содержащих этанол.
Комбинации, требующие соблюдения мер предосторожности при применении
Связанные с применением метформина
Даназол
: не рекомендуется одновременный прием даназола во избежание гипергликемического действия последнего. При необходимости лечения даназолом и после прекращения приема последнего требуется коррекция дозы препарата Глюкованс® под контролем концентрации глюкозы в крови.
Хлорпромазин
: при приеме в больших дозах (100 мг в сутки) повышает концентрацию глюкозы в крови, снижая высвобождение инсулина. При лечении нейролептиками и после прекращения приема последних требуется коррекция дозы препарата под контролем концентрации глюкозы в крови.
Глюкокортикостероиды (ГКС)
системного и местного действия снижают толерантность к глюкозе, повышают концентрацию глюкозы в крови, иногда вызывая кетоз. При проведении терапии ГКС и после ее прекращения требуется коррекция дозы препарата Глюкованс® под контролем концентрации глюкозы в крови.
Диуретики
: некоторые лекарственные средства могут отрицательно влиять на функцию почек, что может увеличить риск лактоацидоза, например, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) II, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II и диуретики, особенно «петлевые» диуретики. При начале приема или применении таких препаратов в сочетании с метформином необходим тщательный мониторинг почечной функции.
Назначаемые в виде инъекций бета2-адреномиметики:
повышают концентрацию глюкозы в крови вследствие стимуляции бета2- адренорецепторов. В этом случае необходим контроль концентрации глюкозы в крови. При необходимости рекомендуется назначение инсулина. При одновременном применении вышеперечисленных лекарственных средств может потребоваться более частый контроль концентрации глюкозы в крови, особенно в начале лечения. При необходимости доза метформина может быть скорректирована в процессе лечения и после его прекращения.
Гипотензивные лекарственные средства, за исключением
ингибиторов АПФ
, могут снижать концентрацию глюкозы в крови. При необходимости следует скорректировать дозу метформина.
При одновременном применении препарата Глюкованс® с производными сульфонилмочевины, инсулином, акарбозой, салицилатами
возможно развитие гипогликемии.
Нифедипин
повышает абсорбцию и Сmах метформина.
Катионные лекарственные средства
(амилорид, дигоксин, морфин, прокаинамид, хинидин, хинин, ранитидин, триамтерен, триметоприм и ванкомицин), секретирующиеся в почечных канальцах, конкурируют с метформином за канальцевые транспортные системы и могут приводить к увеличению его Сmах.
Транспортеры органических катионов (ОСТ)
Метформин является субстратом обоих транспортеров ОСТ1 и ОСТ2.
Одновременное применение метформина с:
-ингибиторами ОСТ1 (верапамил) может уменьшать эффективность метформина;
-индукторами ОСТ1 (рифампицин) может увеличивать абсорбцию метформина в ЖКТ и его эффективность;
-ингибиторами ОСТ2 (циметидин, долутегравир, ранолазин, триметоприм, кризотиниб, олапариб, даклатасвир, вандетаниб) может уменьшать почечную элиминацию метформина и таким образом приводить к увеличению плазменной концентрации метформина.
В связи с этим рекомендуется соблюдать осторожность, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, когда эти лекарственные препараты принимаются одновременно с метформином, так как возможно повышение плазменной концентрации метформина. При необходимости может быть рассмотрен вопрос о коррекции дозы метформина, так как ингибиторы/индукторы ОСТ могут изменять эффективность метформина.
Некоторые лекарственные средства способны оказывать гипергликемическое действие и приводить к ухудшению гликемического контроля. К таким лекарственным средствам относятся фенотиазиды, глюкагон, эстрогены, пероральные контрацептивы, фенитоин, симпатомиметики, никотиновая кислота, изониазид, блокаторы «медленных» кальциевых каналов, гормоны щитовидной железы. При одновременном применении вышеперечисленных лекарственных средств у пациентов, получающих метформин, возможно снижение гипогликемического действия.
Связанные с применением глибенкламида
β-адреноблокаторы
маскируют некоторые симптомы гипогликемии: ощущение сердцебиения и тахикардию; большинство неселективных бета-адреноблокаторов повышают частоту развития и тяжесть гипогликемии.
Следует предупредить пациента о необходимости самостоятельного контроля концентрации глюкозы в крови, особенно в начале лечения.
Клонидин, резерпин, гуанетидин
и симпатомиметики маскируют предвестники гипогликемии. Следует предупредить пациента о необходимости самостоятельного контроля концентрации глюкозы в крови, особенно в начале лечения.
Флуконазол
: увеличение периода полувыведения глибенкламида с возможным возникновением проявлений гипогликемии. Следует предупредить пациента о необходимости самостоятельного контроля концентрации глюкозы в крови; может потребоваться корректировка дозы гипогликемических препаратов в ходе одновременного лечения флуконазолом и после прекращения его применения.
Десмопрессин
: при совместном применении комбинации глибенкламид+метформин снижается антидиуретический эффект десмопрессина.
Колесевелам
: одновременное применение с препаратом Глюкованс® уменьшает концентрацию глибенкламида в плазме крови, что может привести к снижению гипогликемического эффекта. Данный эффект не наблюдался если глибенкламид принимали раздельно до приема колесевелама. Следует принимать препарат Глюкованс® по меньшей мере за 4 часа до приема колесевелама.
Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл):
применение ингибиторов АПФ способствует снижению концентрации глюкозы в крови. При необходимости следует скорректировать дозу препарата Глюкованс® в ходе одновременного применения с ингибиторами АПФ и после прекращения их применения.
Место комбинированного препарата Глюкованс в лечении сахарного диабета 2 типа
Сахарный диабет 2 типа – хроническое прогрессирующее заболевание, в основе которого лежит периферическая инсулинорезистентность и нарушения секреции инсулина. Современные подходы в лечении сахарного диабета предполагают раннюю диагностику заболевания (на стадии нарушения толерантности к глюкозе), агрессивную тактику лечения, направленную на раннее достижение целевых значений гликемии, преимущественное использование комбинированной терапии, активную инсулинотерапию для достижения компенсации углеводного обмена.
Рисунок 1. Зависимость между снижением эффективности монотерапии и длительностью течения заболевания
Рисунок 2. Структура Глюкованса
Рисунок 3. Изменение концентрации глибенкламида в плазме в течение суток при приеме Глюкованса и комбинации метформина и глибенкламида
Рисунок 4. Рекомендации по достижению контроля гликемии Канадской диабетической ассоциации, 1998 г. (ПСП – пероральные сахароснижающие препараты). С 2005 года действуют новые рекомендации EASD
В 2005 году International Diabetes Federation предложила следующие целевые значения для достижения компенсации СД: гликемию натощак ниже 6,0 ммоль/л через 2 часа после еды ниже 8 ммоль/л, гликированный гемоглобин (HbA1c) ниже 6,5%, нормолипидемию, артериальное давление ниже 140/90 мм. рт. ст., индекс массы тела ниже 25 кг/м2. Результаты исследования DCCT показали, что достижение таких показателей позволит максимально снизить риск развития осложнений сахарного диабета (Global Guadeline for type 2 Diabetes. IDF. Brussels, 2005).
Пероральная антидиабетическая монотерапия прямо влияет только на одно из звеньев патогенеза СД 2 типа. У многих больных это лечение не обеспечивает достаточного долгосрочного контроля уровня глюкозы в крови и возникает потребность в комбинированной терапии. По результатам UKPDS (Turner R.C. et al. 1999), монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами уже через 3 года от начала лечения была эффективной только у 50% больных, а через 9 лет – лишь у 25% (рисунок 1). Это обуславливает растущий интерес к различным схемам комбинированной терапии.
Комбинированная терапия (сочетание препаратов разных групп) проводится в случае неэффективности монотерапии первым сахароснижающим препаратом, назначенным в максимальной дозе. Целесообра-зной является комбинация препаратов, воздействующих как на секрецию инсулина, так и на чувствительность периферических тканей к действию инсулина.
Уже в дебюте СД 2 типа отмечается значительное снижение как чувствительности тканей к инсулину (на 70%), так и секреции инсулина (на 50%) (Haffner S.M. Diabbetes Care, 1999). В связи с этим использование комбинации препаратов, воздействующих на оба звена патогенеза уже в первые годы заболевания, является эффективным и целесообразным. Подобной комбинацией является сочетание бигуанидов и производных сульфонилмочевины. Препараты сульфонилмочевины на протяжении уже более чем 30 лет занимают важное место в лечении СД 2 типа. Действие препаратов этой группы связано с усилением секреции инсулина и повышением уровня циркулирующего инсулина, однако с течением времени они теряют способность поддерживать гликемический контроль и функцию b-клеток (Rachman J., Payne M.J. et al., 1998). Бигуаниды улучшают чувствительность тканей к действию инсулина. На сегодняшний день единственным представителем данного класса препаратов является метформин. Основной механизм действия метформина направлен на устранение инсулинорезистентности печеночной ткани и снижение избыточной продукции глюкозы печенью (блокирует ферменты глюконеогенеза). В присутствии инсулина метформин увеличивает периферическую утилизацию глюкозы мышцами, активируя тирозинкиназу инсулинового рецептора и транслокацию ГЛЮТ4 и ГЛЮТ1 в мышечных клетках. Усиливая анаэробный гликолиз, метформин повышает утилизацию глюкозы кишечником, что проявляется в снижении уровня глюкозы в крови, оттекающей от кишечника. Длительное применение метформина приводит к снижению уровня холестерина и триглицеридов в крови, положительно влияет на фибринолитические свойства крови.
Метформин является препаратом, прием которого достоверно снижает общую частоту макро- и микрососудистых диабетических осложнений и отражается на продолжительности жизни больных СД 2 типа. Результаты проспективного исследования, проведенного в Великобритании (UKPDS), показали, что применение метформина (в исследовании применялся оригинальный метформин Глюкофаж) с момента установления диагноза снижает смертность – от причин, связанных с сахарным диабетом, на 42%, общую смертность на 36%, а частоту диабетических осложнений – на 32% (Stratton I.M., Adler A.L. et al., 2000).
Недавно на Российский фармацевтический рынок поступил хорошо известный в Европе и многих странах мира таблетированный препарат Глюкованс (производитель Мерк САНТЭ, Франция, представлено в России Никомед Австрия ГмбХ), эффективность и безопасность которого хорошо изучены в обширных, хорошо спланированных клинических исследованиях.
Глюкованс является комбинированным таблетированным препаратом, в состав которого входит метформин и глибенкламид в микронизированной форме. В настоящее время в России представлены две лекарственные формы препарата, содержащие в одной таблетке: метформина 500 мг и глибенкламида 5 мг и метформина 500 мг и глибенкламида 2,5 мг.
Технология производства Глюкованса уникальна (Donahue SR; Turner KC; Patel S., 2002): глибенкламид в виде частиц строго определенного размера равномерно распределен в матриксе растворимого метформина (рисунок 2). Такая структура определяет скорость выхода глибенкламида в кровоток. При приеме Глюкованса глибенкламид появляется в крови быстрее, чем при приеме глибенкламида в виде отдельной таблетки. Более раннее наступление пика концентрации глибенкламида в плазме при приеме Глюкованса позволяет добиться более эффективного контроля уровня глюкозы после еды по сравнению с монотерапией его компонентами (Donahue SR, et al.2002). Глюкованс значительно усиливает секрецию инсулина через 2 часа после еды, не влияя на уровень инсулина натощак. Таким образом, усиление секреции инсулина происходит в оптимальные сроки для снижения увеличения концентрации глюкозы после еды (рисунок 3).
Исследование эффективности Глюкованса проводилось в группах больных, у которых не было достигнуто адекватного гликемического контроля на фоне монотерапии глибенкламидом и метформином (Marre M; Howlett H; Lehert P; Allavoine T, 2002). Так, в двойном слепом многоцентровом исследовании 411 пациентов, имевших декомпенсацию углеводного обмена на фоне приема метформина, были рандомизированы и получали в течение 16 недель терапию метформином, глибенкламидом (5 мг в таблетках) и Глюковансом в форме: метформин 500 мг/глибенкламид 2,5 мг и метформин 500 мг/глибенкламид 5 мг. Для достижения целевых значений гликемии (глюкоза плазмы натощак ≤7,0 ммоль/л) дозы препаратов постепенно увеличивались. Результаты исследования показали, что наилучшие результаты были достигнуты в группах больных, принимавших Глюкованс. Через 16 недель лечения уровень НвА1с и глюкоза плазмы натощак в группе больных, принимавших Глюкованс с соотношение метформин-глибенкламид 500 мг/2,5мг снизился на 1,2% и 2,62 ммоль/л, при соотношении метформин-глибенкламид 500 мг/5 мг на 0,91% и 2,43 ммоль/л, в то время как в группе больных, принимавших метформин, эти показатели снизились лишь на 0,19% и 0,57 ммоль/л, а в группе больных, принимавших глибенкламид на 0,33% и 0,73 ммоль/л соответственно. При этом более высокий эффект комбинированного препарата достигался при меньших конечных дозах метформина и глибенкламида по сравнению с дозами, применяемыми при монотерапии. Так, для комбинированного препарата максимальные дозы метформина и глибенкламида составили 1225 мг/6,1 мг и 1170 мг/11,7мг (в зависимости от лекарственной формы препарата), в то время, как при монотерапии максимальные дозы метформина и глибенкламида составили 1660 мг и 13,4 мг. Таким образом, несмотря на меньшую дозу антидиабетических препаратов, синергическое взаимодействие метформина и глибенкламида, применяемых в виде комбинированной таблетки, обеспечивает более сильное снижение уровня глюкозы в крови, чем монотерапия. Результаты многочисленных исследований также показали, что более высокий эффект комбинированного препарата достигался при меньших конечных дозах метформина и глибенкламида по сравнению с дозами, применяемыми при монотерапии.
Ретроспективный анализ также показал, что Глюкованс более эффективно снижает уровень HbAlc, чем совместное применение глюкофажа и глибенкламида. Результаты проведенного исследования показали, что при переводе больных с совместного применения глюкофажа и глибенкламида на прием Глюкованса наблюдалось достоверное снижение уровня HbAlc (в среднем – 0,6%), причем эффект был наиболее выражен у больных, имевших исходный уровень HbAlc >8%. Также было показано, что Глюкованс более эффективно контролировал постпрандиальный уровень гликемии, чем совместный прием глибенкламида и метформина (Donahue SR, et al., 2003). Более сильное снижение уровня глюкозы и НвА1с при применении Глюкованса может быть обусловлено лучшим соблюдением больными назначенного лечения (лучший комплаенс). Кроме того, определенное значение может иметь уникальная структура Глюкованса, а именно то, что при приеме Глюкованса глибенкламид всасывается быстрее, чем после приема таблетки глибенкламида, хотя системная концентрация глибенкламида при этих двух способах его применения почти одинакова. Поскольку Глюкованс принимают во время еды, это способствует достижению оптимальной эффективности препарата как против гипергликемии, связанной с приемом пищи, так и против гипергликемии натощак.
При терапии Глюковансом наблюдалось значительное и продолжительное снижение уровня HbA1с. Достигнутый на фоне терапии Глюковансом уровень НвА1с – 7% – сохранялся практически неизменным в течение последующих 52 недель наблюдений (Garber AJ, Bruce S, Fiedorek FT. Clin Ther, 2002).
Показанием для назначения Глюкованса является – сахарный диабет типа 2 у взрослых – при неэффективности предшествующей монотерапии метформином или глибенкламидом, а также для замещения предшествующей терапии двумя препаратами – метформином и глибенкламидом. Противопоказаниями к назначению метформина и глибенкламида являются также противопоказаниями для назначения Глюкованса.
Основными проблемами переносимости глюкованса как комбинированного препарата, содержащего глибенкламид и метформин, являются симптомы гипогликемии и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Снижение дозы антидиабетических препаратов, а также наличие микронизированной формы глибенкламида способствует уменьшению частоты побочных эффектов. Частота гипогликемий и диспептических расстройств у больных, не получавших ранее таблетированные сахароснижающие препараты, при приеме Глюкованса была значительно ниже, чем при монотерапиии глибенкламидом и метформином. У больных, ранее получавших метформин или препараты сульфонилмочевины, частота этих побочных эффектов при приеме Глюкованса была в целом такой же, как при монотерапии его отдельными компонентами. Чаще симптомы гипогликемии при терапии глибенкламидом (как монотепрепаратом, так и в комбинированной форме) наблюдались у больных с исходным уровнем НвА1с ниже 8 ммоль/л. Также было показано, что у пожилых людей не наблюдалось увеличения частоты гипогликемий при лечении Глюковансом.
Плохое соблюдение рекомендаций врача является одним из основных препятствий для успешного лечения больных с различной патологией, в том числе и при СД 2 типа. Результаты многочисленных исследований показывают, что только треть больных СД 2 типа в достаточной степени соблюдают рекомендованную терапию. Необходимость приема нескольких лекарств одновременно значительно ухудшает выполнение больными всех рекомендаций врача и отражается на качестве лечения. Был проведен ретроспективный анализ данных о 1920 больных, переведенных с пероральной монотерапии метформином или глибенкламидом на одновременный прием этих препаратов и на прием комбинированного препарата метформин/глибенкламид. Результаты исследования показали, что среди больных, переведенных на комбинированный препарат, степень соблюдения лечения была значительно выше, чем среди больных, переведенных на одновременный прием метформина и глибенкламида (77% и 54% соответственно). При переводе же больных с монотерапии сразу на комбинированный препарат отмечалось улучшение степени соблюдения лечения (с 71% до 87%) (Х. Хоулетт, Ф. Порте и др. Current Med. Res. And Opinions, 2003).
Глюкованс принимают во время еды. Дозу препарата определяет врач индивидуально для каждого пациента в зависимости от уровня гликемии. Обычно начальная доза составляет 1 таб. Глюкованса 500/2,5 мг в день. При замещении предшествующей комбинированной терапии метформином и глибенкламидом начальная доза составляет 1-2 таб. по 500/2,5 мг в зависимости от предыдущих доз монопрепаратов. Дозу препарата корригируют каждые 1-2 недели после начала лечения в зависимости от уровня глюкозы. Максимальная суточная доза составляет 4 таб. Глюкованса 500/2,5 мг или 2 таб. Глюкованса 500/5 мг.
Предложен следующий алгоритм перевода на терапию Глюковансом:
- при неэффективности монотерапии метформином необходимо сначала постепенно повысить дозу метформина до оптимальной (для большинства обычно 2000 мг/сут.);
- в том случае, когда монотерапия неэффективна, переводят на Глюкованс в дозе 1 таб./сут. (500/2,5), а затем дозу препарата повышают;
- в том случае, когда переводят с совместного применения метформина и глибенкламида на Глюкованс, начинают с дозы 1-2 таб./сут. (500/2,5).
* При переходе с Глюкованса 500/2,5 мг на Глюкованс 500/5 мг, последний начинают применять с дозы, не превышающей ранее применявшиеся дозы.
Таким образом целью лечения СД 2 типа является достижение и поддержание эффективного контроля уровня глюкозы в крови, поскольку риск развития и прогрессирования осложнений СД 2 типа и прогноз заболевания находятся в прямой зависимости от качества гликемического контроля и уровня НвА1с. Для достижения компенсации углеводного обмена может быть предложен следующий алгоритм лечения больных СД 2 типа в зависимости от уровня гликированного гемоглобина (рисунок 4). Комбинированная терапия является одним из основных этапов в лечении больных СД 2 типа и должна применяться на более ранних стадиях, чем ее обычно назначают, поскольку это позволяет достичь максимальной эффективности в контроле гликемии, а также эффективно воздействовать на метаболический синдром.
Таким образом, Глюкованс является:
- Единственным комбинированным препаратом, имеющим в составе микронизированную форму глибенкламида, что позволяет снизить риск гипогликемии.
- Обладает сбалансированной комбинацией метформина 500 мг и глибенкламида 2,5 и 5 мг в одной таблетке.
- Предоставляет выбор дозировок – возможность титрации доз.
- Высокоэффективен в малых дозах, что обеспечивает лучшую переносимость данного комбинированного препарата в сравнении с монотерапией каждого из составляющих.
- Удобный прием препарата (хороший комплайнс).
