Инфекции мочевыводящих путей у взрослых — почему возникают, какие болезни вызывают и как лечатся

Инфекции мочевыводящих путей — частое заболевание в повседневной урологической практике. Значительный прогресс в лечении инфекций мочевыводящих путей наблюдается за последние двадцать лет. В статье затрагиваются такие важные проблемы, как этиология, патогенез и лечение инфекций мочевыводящих путей у взрослых.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) представляют собой серьезную проблему из-за их распространенности и связанной с ними заболеваемости. По статистике на них приходится примерно 20% всех внебольничных и примерно 50% нозокомиальных инфекций. Достижения последних десятилетий способствовали лучшему пониманию патогенеза инфекций мочевыводящих путей и выяснили важную роль как бактериальных, так и зависимых от пациентов факторов в развитии или предотвращении инфекции.

Динамичное развитие антибактериальной терапии значительно облегчило правильное лечение ИМП, но неправильное и широкое злоупотребление антибактериальными препаратами привело к увеличению лекарственной устойчивости микроорганизмов.

Эпидемиология ИМП

Содержание статьи

Инфекции мочевыводящих путей — одно из самых распространенных инфекционных заболеваний человека.

Частота возникновения ИМП зависит от пола и возраста обследуемых, а также от конкретных характеристик исследуемой популяции.

• В неонатальном периоде ИМП выявляется примерно в 60% случаев у мальчиков, что связано с более высокой частотой врожденных дефектов мочевыводящих путей.
• Начиная с трехмесячного возраста, эта тенденция меняется на противоположную, и заболеваемость инфекциями мочевыводящих путей у девочек и женщин в десять раз выше, чем у сверстников-мужчин.
• Каждая вторая женщина хотя бы раз в жизни болеет циститом, а у 10% сексуально активных женщин ИМП развиваются один раз в год.
• Инфекции мочевыводящих путей у мужчин до 50 лет возникают редко, у пациентов старше 60 лет количество зарегистрированных случаев заражения быстро растет. Это связано с появлением непроходимости мочевого пузыря, чаще всего в виде доброкачественной гиперплазии простаты.
• Заболеваемость ИМП намного выше среди людей, госпитализированных по каким-либо причинам, проживающих в интернатах или домах престарелых.

Доброкачественная гиперплазия простаты
Риск ИМП возрастает, когда существует препятствие для оттока мочи или когда обстоятельства способствуют колонизации и росту бактерий. К физиологическим факторам, предрасполагающим к ИМП, относятся беременность, пожилой возраст и такие заболевания, как диабет и мочекаменная болезнь.

Этиология и патогенез ИМП

Наиболее частыми факторами, вызывающими ИМП, являются бактерии, реже вирусы, грибки или паразиты. Распространенность определенных типов бактерий, выделенных из мочи пациентов, во многом зависит от изучаемой популяции. Совершенно иначе обстоит дело у пациентов, находящихся на амбулаторном лечении, чем в больницах.

В физиологических условиях мочевыводящие пути стерильны, за исключением конца уретры. Первый эпизод ИМП в амбулаторных условиях в 80% случаев вызывается Escherichia coli, в 10-15% — Staphylococcus saprophyticus (кроме группы молодых сексуально активных женщин, в которой он составляет около 30%), другими грамотрицательными бактериями (Proteus mirabilis, Klebsiella spp.) или грамположительными (стафилококки, стрептококки, энтерококки). 70% рецидивов внебольничных инфекций вызваны кишечной палочкой. Также наиболее частые нозокомиальные инфекции вызываются кишечной палочкой (около 50%), Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Serratia marcescens, а также стафилококками, энтерококками и грибками.

Кишечная палочка

У 95% пациентов ИМП является результатом заражения одним штаммом бактерий. Заражение несколькими штаммами наблюдается у 5% пациентов, преимущественно у катетеризованных больных, с ослабленным иммунитетом, нейрогенными нарушениями мочевого пузыря или дефектами мочевыделительной системы.

Инфекция мочевыделительной системы может происходить восходящим путем (урогенные инфекции), кровотоком (гематогенные инфекции — очень редко вызваны, главным образом, золотистым стафилококком), лимфатическим путем или непрерывно (при наличии урогенитального или урогенитального свища).

ИМП почти всегда вызывается попаданием бактерий через уретру. В физиологических условиях бактерии часто попадают в мочевыводящие пути, однако из-за защитных механизмов организма развитие ИМП происходит редко.

Наиболее важные естественные механизмы защиты от ИМП:

• длина уретры у мужчин;
• перистальтика мочеточника, нормальная функция пузырно-мочеточниковых клапанов;
• подкисление и концентрация мочи;
• правильная бактериальная флора влагалища и области вокруг уретры;
• антибактериальные свойства секрета простаты;
• механизмы предотвращения бактериальной адгезии в мочевыводящих путях: механическое воздействие струи мочи, мукополисахариды стенки мочевого пузыря, антитела IgG и IgA.

Инфекции мочевыводящих путей редко возникают у здоровых людей с нормальной анатомической структурой и физиологической функцией мочевыводящих путей. В случае затрудненного оттока мочи или ослабления организма из-за системных заболеваний (диабет, подагра, опухолевый процесс) мы часто сталкиваемся с воспалительными изменениями мочевыделительной системы.

Подагра

К наиболее частым факторам, способствующим развитию инфекции мочевыводящих путей, относятся:

• 1-я беременность,
• старый возраст,
• препятствие оттоку мочи — мочекаменная болезнь, аденома простаты,
• атрогенные факторы — инструментарий мочевыводящих путей (цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря, восходящая пиелография),
• врожденные пороки мочевыводящих путей — двойная чашечно-тазовая система, ретроградный пузырно-мочеточниковый отток,
• диабет, подагра,
• неврогенный мочевой пузырь,
• конечная стадия почечной недостаточности (диализ),
• половые отношения,
• длительная иммобилизация в постели.

Моча в мочевыводящих путях здорового человека стерильна. Наличие в нем бактерий свидетельствует об инфицировании.

Основным симптомом, позволяющим диагностировать ИМП, является так называемая значительная бактериурия, когда количество бактерий в 1 мл свежей, собранной в асептических условиях мочи превышает 100000.

Возникновение значительной бактериурии по полу и возрасту представлено ниже:

У людей с дизурией может указывать на инфекцию мочевыводящих путей присутствие до 100 бактерий. Лечение ИМП следует начинать сразу после появления клинических симптомов.

Задачи уролога:

• борьба с бактериурией,
• отказ от инструментовки мочевыводящих путей — катетеризации мочевого пузыря,
• правильное лечение системных заболеваний.

Общие принципы лечения мочевых инфекций

1. Антибактериальная обработка.

1. При выборе препарата и способа его применения учитывается:

1. лекарственная чувствительность штамма бактерий;
2. переносимость препарата пациентом;
3. тяжесть инфекции;
4. медицинские затраты.

1. Симптоматическое лечение в зависимости от вида недуга:

• постельный режим;
• регулярное и полное опорожнение мочевого пузыря;
• обезболивающие, спазмолитики;
• прием жидкости (диурез более 1,5 л в сутки);
• отказ от нефротоксических препаратов.

Прием жидкости
Основная цель антимикробного лечения — устранение патогенных бактерий и предотвращение рецидивов ИМП. Лечебные процедуры дифференцируются в зависимости от тяжести инфекции и чувствительности бактерий к применяемым препаратам.

В настоящее время у нас есть ряд лекарств, которые особенно полезны при лечении ИМП. К ним относятся антибиотики, фторхинолоны, химиотерапевтические агенты (например, Бактрим, Уротрим, Биспетол) и растительные препараты.

Основной принцип противомикробного лечения — провести антибиотикограмму бактерий, выросших из воспаленного участка, и провести целенаправленное лечение. В случае острых инфекций с неприятными признаками, высокой температурой и общими симптомами урологи в качестве препаратов первого ряда назначают антибиотики широкого спектра действия, действующие на грамотрицательные бактерии. В этих случаях все чаще рекомендуется использование фторхинолонов.

Пациент должен сдать мочу на бактериологический анализ и антибиотикограмму перед началом лечения, а также через 2, 14, 30 дней после начала лечения. Если есть подозрение на сепсис мочи во время пика лихорадки, берется кровь на посев и антибиотикограмму, и дополнительно начинается лечение двумя антибиотиками широкого спектра действия.

Антибиотикограмма

ОСНОВНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ

Неосложненные инфекции

МВП более чем в 95% случаев вызываются одним микроорганизмом, наиболее часто из семейства
Enterobacteriacеae
. Основным возбудителем является
E.coli
— 80-90%, гораздо реже
S.saprophyticus
(3-5%),
Klebsiella
spp.,
P.mirabilis
и др. При
осложненных инфекциях
МВП частота выделения
E.coli
снижается, чаще встречаются другие возбудители —
Proteus
spp.,
Pseudomonas
spp.,
Klebsiella
spp., грибы (преимущественно
C.albicans
). Карбункул почки (кортикальный абсцесс) в 90% вызывается
S.aureus
. Основными возбудителями апостематозного пиелонефрита, абсцесса почки с локализацией в медуллярном веществе являются
E.сoli, Klebsiella
spp.,
Proteus
spp.

Как и при других бактериальных инфекциях, чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет решающее значение при выборе препарата для эмпирической терапии. В России в последние годы отмечается высокая частота устойчивости внебольничных штаммов E.coli

к ампициллину (неосложнненные инфекции — 37%, осложненные — 46%) и ко-тримоксазолу (неосложненные инфекции — 21%, осложненные — 30%), поэтому указанные АМП не могут быть рекомендованы в качестве препаратов выбора для лечения инфекций МВП. Резистентность уропатогенных штаммов кишечной палочки к гентамицину, нитрофурантоину, налидиксовой кислоте и пипемидовой кислоте относительно невысока и составляет 4-7% при неосложненных и 6-14% при осложненных МВП. Наиболее активны фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.), уровень резистентности к которым составляет менее 3-5%.

Классификация инфекций мочевыводящих путей

В зависимости от локализации инфекции, возраста пациента, выраженности симптомов и наличия дополнительных заболеваний была предложена следующая классификация ИМП:

В зависимости от выраженности клинических симптомов:

1. Симптоматические инфекции мочевыводящих путей.

а. простые — у людей без отягчающих факторов:

• острое воспаление нижних мочевыводящих путей;
• рецидивирующее воспаление нижних мочевыводящих путей;
• острый пиелонефрит.

Острый пиелонефрит
б. комплексные — у людей с отягчающими обстоятельствами:

• острое воспаление нижних мочевыводящих путей;
• рецидивирующее воспаление нижних мочевыводящих путей;
• острый пиелонефрит.

1. Бессимптомная бактериурия:

а. у пациентов без дополнительных факторов риска;

б. у пациентов с дополнительными факторами риска.

В зависимости от локализации инфекции:

1. Инфекции верхних мочевыводящих путей: почек, пузырно-тазовой системы, околопочечной области.
2. Инфекция нижних мочевыводящих путей: мочевого пузыря, уретры.

Бессимптомная бактериурия

Чаще всего обнаруживается случайно при плановых периодических осмотрах, так как отсутствуют субъективные симптомы, побуждающие пациента обращаться за медицинской помощью, и не обнаруживается заметных изменений со стороны мочевыделительной системы.

При отсутствии сопутствующих нарушений оттока мочи течение обычно легкое и не требует лечения. У пациентов с нарушением проходимости мочевыводящих путей симптомы обычно не проходят спонтанно. Этой группе пациентов рекомендуется антибактериальное лечение.

Дополнительно лечение следует начинать в следующих случаях:

• беременность (риск пиелонефрита, преждевременных родов, низкой массы тела новорожденного);
• перед плановой операцией (в основном на мочевыводящих путях);
• диабет.

В первом триместре беременности перед началом лечения ИМП всегда следует проводить антибиотикограмму.

Острый пиелонефрит

Бактериальное неспецифическое воспаление почечной системы. В основном инфекция вызвана кишечной палочкой или другими грамотрицательными палочками: Klebsiella spp., Proteus vulgaris. Чаще всего встречается у девочек старше 5 лет и у женщин до стадии менопаузы.

В случае пиелонефрита наблюдается:

• внезапное начало;
• лихорадка (до 40 ° С);
• озноб;
• боль в поясничной области (положительный признак Голдфлама с этой стороны);
• тошнота, рвота;
• повышение СОЭ, лейкоцитоз периферической крови;
• в моче: многочисленные бактерии, лейкоциты, лейкоцитарные клетки, белок, эритроциты.

Тошнота при пиелонефрите
В случае ОП, помимо анализа и посева мочи, всегда следует проводить УЗИ брюшной полости и урографию (после исчезновения острых симптомов), чтобы визуализировать нарушения оттока мочи.

Пациентов с острым пиелонефритом легкой степени можно лечить в амбулаторных условиях. В тяжелых случаях пациенты должны быть госпитализированы. Первоначально лекарства используются парентерально. Только через 24 часа после исчезновения лихорадки, можно вводить их перорально.

Госпитализация пациентов с острым пиелонефритом проводится в следующих случаях:

• тяжелая инфекция;
• нет улучшения после 2 дней таргетной антибактериальной терапии;
• затрудненный отток мочи, в основном у пожилых людей и больных сахарным диабетом;
• беременность.

Если лихорадка и боль в поясничной области сохраняются после 3 дней лечения, следует повторить посев мочи и повторить УЗИ брюшной полости для поиска пери- или внутрипочечного абсцесса или ранее нераспознанных аномалий системы тазобедренного сустава.

Наиболее частые осложнения острого пиелонефрита включают хронический пиелонефрит, сепсис мочевыводящих путей, гидронефроз, периренальный абсцесс, почечный папиллярный некроз и рубцовые изменения коркового вещества почек.

Хронический пиелонефрит чаще поражает женщин. Для него характерно коварное начало, длительное, редко-симптоматическое течение с периодическими обострениями. Часто приводит к почечной недостаточности.

Несколько слов о мочевой системе здорового человека

В органах мочевой системы образуется и накапливается моча, являющаяся одним из продуктов жизнедеятельности нашего тела. Моча образуется в почках и проходит вниз по мочеточникам в мочевой пузырь. Мочевой пузырь служит резервуаром для хранения мочи, которая затем опорожняется через уретру. Мочеиспускательный канал заканчивается на пенисе у мужчин и области выше влагалища у женщин.

Почки представляют собой пару органов, размером с кулак, расположенных в поясничной области и служат фильтром для организма, удаляя из крови отходы жизнедеятельности организма в виде мочи. Почки также регулируют баланс в организме различных химических веществ (натрий, калий, кальций , фосфор и др.) и контролируют кислотность крови. В почках образуются некоторые гормоны, которые участвуют в регуляции кровяного давления, стимулируют производство красных кровяных клеток и способствуют развитию крепких костей.

Мочеточники представляют собой две мышечные трубки, которые транспортируют мочу в мочевой пузырь.

Нормальная моча стерильна и не содержит бактерий. Тем не менее, бактерии могут попасть в мочу из уретры и далее проследовать в мочевой пузырь.

Цистит — воспаление мочевого пузыря

Острый цистит у людей до 50 лет относится только к женщинам. Это воспаление слизистой, иногда более глубоких слоев стенки мочевого пузыря.

Цистит

Симптомы:

• внезапное начало;
• симптомы раздражения мочевого пузыря (поллакиурия, позывы, болезненное мочеиспускание);
• боль над лобковым сочленением;
• в моче обнаруживаются эритроциты, лейкоциты и многочисленные бактерии.

У молодых женщин с дизурией обычно развивается один из трех типов инфекции: воспаление мочевого пузыря, уретры или влагалища. Эти заболевания различают на основании клинических симптомов и результатов лабораторных исследований мочи.

При вагините наблюдаются выделения, зуд во влагалище, боль во время полового акта, но нет поллакиурии или болезненных позывов к мочеиспусканию.

Лечение цистита следует проводить от 3 до 7 дней. При неосложненной форме эффективность 3-дневного лечения такая же, как и при 7-дневном лечении, но было обнаружено меньше побочных эффектов.

Урологи используют более длительное лечение у женщин в случае следующих условий:

• беременность, сахарный диабет;
• симптомы продолжаются более 7 дней;
• вагинальная контрацепция;
• возраст старше 65 лет.

Уретрит

Чаще всего заболевание связано с половым контактом, катетеризацией или эндоскопией мочевого пузыря. Уретрит всегда возникает у пациентов с постоянно введенным мочевым катетером. Отверстие уретры красное, пациенты жалуются на ряд симптомов:

• жгучая боль и зуд в уретре;
• подтекание слизистого, стекловидного или гнойного отделяемого;
• боль внизу живота.

До недавнего времени наиболее частой причиной уретрита была гонорея. Теперь инфекция в два раза чаще вызываются Chlamydia trachomatis и Ureoplasma urealyticum. В 30% случаев инфекция гонореи сосуществует с двумя другими.

Уретрит

Стандартный посев мочи часто бывает стерильным, после чего проводят иммунологические тесты и выделяют микроорганизмы на специально подготовленных средах.

Наиболее распространенные методы лечения — однократный прием фторхинолонов и доксициклина в течение 7 дней.

Антимикробная профилактика

пациентам с рецидивами ИМП, связанными с половым актом, рекомендован прием препарата после коитуса. При таком режиме профилактики уменьшается доза препарата, частота развития нежелательных реакций, селекция резистентных штаммов;

решение о назначении АБТ должно приниматься после детального обсуждения с врачом при неэффективности поведенческой терапии и мер неантимикробной профилактики.

Темпы синтеза новых антибактериальных и противомикробных средств значительно уступают темпам развития антибиотикорезистентности. Профилактика рецидивирующих ИМП зачастую бывает неэффективной или даже опасной, приводит к еще большему росту устойчивых штаммов бактерий и возникновению побочных реакций. К альтернативным способам терапии инфекционных заболеваний органов мочевыделительной системы по праву могут быть отнесены вирулентные бактериальные вирусы (бактериофаги). Обзор публикаций последних лет свидетельствует о значительном увеличении интереса к фаготерапии инфекций органов мочевыделительной системы. Применение методики фаготипирования позволит использовать бактериофаги в качестве терапии рецидивирующих ИМП, а также у больных, находящихся на стационарном лечении, подвергшихся воздействию агрессивной нозокомиальной флоры. Бактериофаги безопасны для больных, нуждающихся в профилактике ИМП. Видоспецифичное действие фагов обеспечивает стабильность кишечной флоры.

Рецидивирующие инфекций мочевыводящих путей

Рецидивирующие ИМП вызываются тем же возбудителем, что и первый случай, обычно в течение 2 недель после прекращения лечения. В основном рецидив случается у женщин, и чаще всего это воспаление мочевого пузыря. После первого эпизода инфекции мочевыводящих путей примерно в 20% случаев ИМП повторно диагностируется в течение одного года.

К причинам рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей относятся:

• неправильно подобранный препарат;
• способ введения, дозировка, продолжительность лечения;
• препятствие оттоку мочи.

В лечении урологи рекомендуют постоянный прием антибактериальных препаратов и профилактику после полового акта. В случае инфекций мочевыводящих путей менее двух раз в год лечатся только эпизоды инфекции.

Когда заражение происходит более 3 раз в год и не связано с половым актом, препараты вводят ежедневно или 3 раза в неделю на ночь, в то время как в случае заражения, связанного с половым актом, препараты применяют один раз сразу после полового акта.

Лечение в течение 3–6 месяцев снижает частоту инфекций мочевыводящих путей до 5–10%.

Введение

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — термин, используемый для описания бактериальной инфекции органов мочевыделительной системы. Наиболее распространенным агентом ИМП является E. coli
(85% внебольничных и 50% нозокомиальных случаев ИМП), реже встречаются
Proteus spp.
,
Klebsiella spp.
,
Enterococcus faecalis
,
Staphylococcus saprophyticus
. Также ИМП могут вызвать
Chlamydia trachomatis
,
Mycoplasma hominis
,
S. aureus
,
S. epidermidis
,
S. saprophyticus
,
Haemophilus influenzae
,
Candida albicans
[1].

ИМП распространяются по организму:

уретральным (восходящим) путем;

нисходящим путем;

гематогенным или лимфогенным путем;

непосредственно из очагов инфекции, расположенных рядом с органами мочеполовой системы.

К основным факторам риска ИМП относят:

незащищенный половой акт;

операции или инвазивные диагностические процедуры;

сахарный диабет;

пожилой возраст;

использование диафрагмы, шеечного колпачка, спермицидных гелей.

В условиях стационара чаще всего инфицирование происходит при использовании мочевых катетеров [2].

Традиционно клинически выделяют осложненную и неосложненную ИМП (табл. 1).

Проблема ИМП в урологии всегда была крайне актуальной и остается в поле зрения специалистов во всем мире. В эру возрастающей микробной резистентности адекватное и рациональное назначение антимикробных препаратов приобретает особое значение для излечения урологического пациента. Затраты на диагностику и терапию бактериальных ИМП являются основным фактором, влияющим на расходы в сфере здравоохранения сегодня. Общее экономическое бремя складывается из затрат на амбулаторное и стационарное лечение [2, 4]. Мочевой тракт является наиболее частым местом локализации внутрибольничной инфекции, около 40% внутрибольничных инфекций, зарегистрированных в больницах неотложной помощи, относятся к инфекциям мочевыводящих путей. Подавляющее большинство внутрибольничных инфекций связано с постоянными катетерами. В среднем приобретенная в стационаре ИМП увеличивает продолжительность пребывания пациента на 1 койко-день, что приводит к почти миллиону дополнительных дней в больнице. Более 100 000 госпитализаций в год связаны с инфекциями мочевыводящих путей [5]. Неосложненный цистит, в частности, является наиболее распространенной амбулаторной инфекцией, в то время как пиелонефрит — причина большинства госпитализаций.

Источники

• Schaeffer A.: Инфекции мочевыводящих путей. Урология Кэмпбелла, 1992.
• Набер К.Г. и др.: Рекомендации по лечению инфекций мочевыводящих путей и мужских половых путей, 2000.
• Гриневич В. и др.: Инфекции мочевыводящих путей. Урологический обзор, 2000.
• Safir MH et al.: Инфекции мочевыводящих путей: просто и сложно, 1998.
• Эйчман В.: Лечение бактериальных инфекций органов мочеполовой системы. Урологическое обозрение, 2000.
• Macfarlane MT: Инфекции мочевыводящих путей, 1997.

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА

Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.

Чем опасны циститы и уретриты

Основная опасность циститов и уретритов — переход в хроническую форму в случае отсутствия своевременного лечения. Хронический воспалительный процесс мочевыводящих путей — это проблема, которая будет требовать многократного курсового лечения и периодически напоминать о себе многие годы. Хроническая форма заболевания создаёт условия для появления микробных колоний, устойчивых к популярным антибиотикам, что делает лечение в будущем ещё более затруднительным.

Ещё одна опасность данных заболеваний — вертикальное продвижение инфекции, которое заканчивается поражением почек. В результате развивается пиелонефрит — острое, часто гнойное, воспаление почечной ткани. Поэтому при первых признаках возможного воспаления мочевыводящих путей необходимо обращаться к врачу. Любое самолечение скорее повысит шансы получить хроническую форму заболевания, чем выздороветь без посещения врача. Кроме того, разные болезни мочеполовой системы имеют схожие симптомы, но требуют разных подходов к терапии. Лечение без подтверждённого специалистом диагноза может привести к тому, что самостоятельно выбранные лекарства окажутся неэффективны. Например, уретрит можно легко спутать с воспалением простаты из‑за схожих симптомов: оба заболевания проявляются болезненным и частым мочеиспусканием.