Клостилбегит: механизм действия и возможные результаты

Клостилбегит – это лекарственное средство, которое назначается для прямой стимуляции овуляции у женщин и для лечения сниженного количества сперматозоидов у мужчин. Механизм его действия заключается в повышении продукции гормонов в гипоталамо-гипофизарной системе. Благодаря действию данного препарата, у женщин активизируется функция яичников, что обеспечивает созревание фолликулов. По статистическим данным, количество наступивших беременностей при стимуляции клостилбегитом составляет около 35-40 %.

Показания к проведению стимуляции клостилбегитом

Очень часто стимуляция овуляции клостилбегитом назначается женщинам, имеющим бесплодие эндокринного или идиопатического генеза, при которых не происходит естественная овуляция. В то же время, перед проведением стимуляции клостилбегитом врач обязательно должен проверить и устранить причины, которые привели к бесплодному браку. Основные причины бесплодного брака:

• Мужской фактор. При наличии данного фактора мужчина должен сдать спермограмму перед проведением стимуляции. В случае выявления снижения репродуктивной функции мужа успех развития беременности даже при наличии овуляции будет существенно снижен.
• Трубный фактор. При данной патологии женщине нужно проверить проходимость фаллопиевых труб. Для этого выполняется гистеросальпингография и метросальпингография.
• Нарушение функции эндометрия (полипоз эндометрия, механическое повреждение эндометрия при выполнении различных внутриматочных манипуляций, воспаление эндометрия, эндометриоз).
• Шеечный фактор характеризуется несовместимостью между спермой мужа и влагалищной слизью жены, в результате чего сперматозоиды разрушаются прямо в шейке матки.

Причины объективного или субъективного отсутствия естественной овуляции, при которых необходимо специфическое лечение, а стимуляция клостилбегитом не показана:

• Гипофункция щитовидной железы;
• Патологическое повышение концентрации пролактина;
• Ошибочное определение ановуляции;
• Отсутствие сексуальной жизни в период овуляции. Гинекологи советуют для повышения вероятности зачатия вести активную сексуальную жизнь в промежутке с 10 по 14 день менструального цикла.

Противопоказания

Клостилбегит противопоказан к применению если есть такие заболевания и состояния:

• индивидуальной непереносимости основного или одного из вспомогательных компонентов Клостилбегита;
• заболевания, сопровождающиеся почечной или печеночной недостаточностью;
• период вынашивания и естественного вскармливания ребенка;
• кисты яичников, кроме синдрома Штейна-Левенталя;
• гипофизарная недостаточность;
• опухоли гипоталамо-гипофизарной системы;
• заболевания желез внутренней секреции, в частности, щитовидной железы и надпочечников;
• маточные кровотечения неясного генеза;
• проблемы со зрением, возникшие недавно или существующие давно;
• эндометриоз;
• яичниковая недостаточность на фоне высокого уровня пролактина в крови.

При наличии одного или нескольких противопоказаний врач посоветует другой, более безопасный препарат.

Мероприятия, проводимые при стимуляции овуляции клостилбегитом

Доктор назначает таблетированный прием клостилбегита в дозе 50 мг на ночь по 1 таблетке. Начинать прием лекарства необходимо со 2-5 дня после начала менструации. Затем, с 7-11 дня менструального цикла скорость роста и размеры фолликулов, а также состояние эндометрия контролируются при помощи ультразвуковой диагностики. Когда размеры доминантного фолликула достигнут 22-25 мм, репродуктолог выполняет укол препаратом ХГЧ. Доза лекарственного средства назначается врачом с учетом индивидуальных особенностей каждой женщины. Зачастую дозировка препаратов ХГЧ составляет 5000-10000 МЕ. Благодаря этому гормональному препарату становится невозможным регресс фолликулов или формирование фолликулярных кист. После выполнения укола на протяжении 24 часов наблюдается овуляция. При этом жить половой жизнью в данный период необходимо с частотой один раз в два дня.

Состав

• Полное торговое название препарата: Клостилбегит, международное непатентованное название: кломифен.
• Отпускается по рецепту.
• Форма выпуска: таблетки 50 мг №10 в блистере из алюминиевой фольги или флаконе из темного стекла. В каждой упаковке находится инструкция по применению.
• Производитель: ЗАТ Фармацевтический завод ЭГИС.
• Действующее вещество: кломифена цитрат.

Сочетанное использование клостилбегита и эстрогенов

Поскольку клостилбегит имеет антиэстрогенное действие, то при его использовании женщинам рекомендуется контролировать состояние эндометрия. Это связано с тем, что при эстрогеновой недостаточности толщины эндометрия может не хватить для полноценной имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Именно поэтому стимуляция овуляции клостилбегитом часто требует назначения препаратов, которые включают в себя эстрогены. Например, с этой целью могут назначаться такие препараты, как Прогинова и Микрофоллин.

Если стимуляция овуляции клостилбегитом не дала должного эффекта, то его дозировку повышают до 100 мг в сутки. В том случае, если даже более высокая доза не стала стимулом для созревания фолликула, следует использовать для стимуляции овуляции средства из группы гонадотропинов.

Заместительная гормональная терапия для мужчин с возрастным андрогенным дефицитом

Специализация: урология, андрология

Синдром возрастного андрогенодефицита у мужчин — это нарушение биохимического баланса, возникающее в зрелом возрасте по причине недостаточности андрогенов в сыворотке крови, нередко сопровождающейся снижением чувствительности организма к андрогенам. Как правило, это приводит к значительному ухудшению качества жизни и неблагоприятно сказывается на функциях практически всех систем организма. Естественно, что огромный интерес вызывают вопросы терапии андрогенного дефицита, поскольку именно она ставит сложную задачу перед врачом-клиницистом: выбрать из широкого арсенала методов и препаратов гормональной терапии наиболее оптимальный, сочетающий в себе качество, эффективность, а также удобство в применении.

В настоящее время врачи-урологи и андрологи наиболее часто применяют заместительную терапию тестостероном. Данный метод позволяет решить целый ряд задач: снизить симптомы возрастного андрогенодефицита путем повышения либидо, общей сексуальной удовлетворенности, уменьшить выраженность либо полностью ликвидировать вегетососудистые и психические расстройства. Кроме того, если заместительная терапия тестостероном применяется более 1 года, у пациентов наблюдается повышение плотности костной массы, снижение выраженности висцерального ожирения, а также нарастание мышечной массы. Также после длительного курса лечения нормализуются лабораторные параметры: наблюдается повышение уровня гемоглобина или количества эритроцитов, снижение уровня ЛПОНП (липопротеинов очень низкой плотности) и ЛПНП (липопротеинов низкой плотности) при неизмененном уровне ЛПВП (липопротеинов высокой плотности). Многие авторы считают, что такого эффекта можно достичь, добившись восстановления концентрации тестостерона в крови до нормального уровня (10–35 нмоль/л). Следует также учитывать, что *17α-алкилированные препараты тестостерона флуоксиместеролон и метилтестостерон обладают выраженной гепатотоксичностью, оказывая токсическое и канцерогенное влияние на печень, а также отрицательно воздействуют на липидный спектр крови (резкое повышение уровня атерогенных и снижение уровня антиатерогенных липопротеидов). Поэтому применение этих производных тестостерона в клинической практике было прекращено. В настоящее время из пероральных препаратов предпочтение отдается тестостерону ундеканоату (Андриол). Указанный эфир тестостерона не подвергается первичному печеночному метаболизму, так как всасывается в лимфатическую систему, минуя печень. После гидролиза тестостерона ундеканоата в лимфатической системе в системный кровоток поступает тестостерон, который оказывает лечебное действие как сам по себе, так и через свои основные метаболиты – дигидротестостерон (ДГТ) и эстрадиол, обусловливающие полный спектр андрогенной активности тестостерона. Таким образом, тестостерона ундеканоат сохраняет свою активность при пероральном применении. Вместе с этим, минуя систему воротной вены и прохождение через печень, тестостерона ундеканоат не оказывает гепатотоксического и гепатоканцерогенного действия. Период полувыведения препарата из плазмы составляет 3–4 часа. В связи с этим режимом дозировки тестостерона ундеканоата является 2-кратный прием в течение суток, это не всегда удобно для пациентов. Исходя из собственного опыта, мы считаем, что Андриол является достаточно мягким препаратом и помогает только в случаях начальных и минимальных проявлений возрастного андрогенного дефицита.

Внутримышечные инъекции пролонгированных эфиров тестостерона также являются широко применяемым методом заместительной терапии у мужчин с гипогонадизмом. Два наиболее известных эфира тестостерона – тестостерона ципионат и тестостерона энантат, имеют похожую фармакокинетику. При внутримышечном введении этих препаратов создается депо, из которого препарат высвобождается в кровеносное русло. В течение первых 2–3 дней после введения уровень тестостерона повышается до супрафизиологических цифр, а затем медленно снижается на протяжении последующих 2 недель до субнормальных значений. Положительной стороной этих препаратов является длительность терапевтического действия. Тем не менее резкие изменения в уровне тестостерона, зачастую ощущаемые самим пациентом в виде подъемов и снижения либидо, общего самочувствия, эмоционального статуса, являются нежелательными качествами данных препаратов. В связи с этим большие надежды возлагаются на новый препарат Небидо (Шеринг), фармакокинетика которого значительно отличается от других эфиров тестостерона. Небидо представляет собой тестостерона ундеканоат и является препаратом, не обладающим пиком повышения концентрации. На протяжении двух последних десятилетий большое внимание уделяется исследованию преимуществ трансдермального применения препаратов тестостерона. Мошоночные пластыри обладают эффективным действием, и некоторые пациенты считают их наиболее удобным методом лечения. Накожные пластыри наиболее хорошо воспринимаются пациентами и дают эффективный уровень тестостерона в сыворотке крови. Тем не менее существуют некоторые различия между этими двумя разновидностями пластырей относительно их аллергогенного потенциала: при применении накожных пластырей отмечается гораздо большая частота возникновения аллергических реакций и раздражения кожи, чем при применении мошоночных пластырей. Гель тестостерона обладает всеми преимуществами пластырей и не вызывает развития кожных реакций. Единственный его недостаток заключается в наличии возможности контакта геля с партнершей и недостаточном количестве долговременных исследований по его применению. Трансдермальный путь введения тестостерона позволяет избежать его первичного метаболизма в печени и инактивации, как это происходит при применении пероральных андрогенных препаратов, а также позволяет имитировать циркадные ритмы высвобождения физиологического немодифицированного тестостерона и его естественных метаболитов, эстрадиола и ДГТ. К тому же терапию с использованием пластырей и геля в случае необходимости можно легко прервать. К положительным моментам этого метода лечения также относится низкий риск возникновения лекарственной зависимости. Европейский препарат 5-α-дигидротестостерон-гель (ДГТ) хотя и признан эффективным, однако неизвестно, оказывает ли изолированное применение неароматизированного андрогена, каким является ДГТ, такое же действие, как тестостерон, в связи с тем, что метаболиты тестостерона включают эстрадиол. По мнению многих авторов, применение препарата не рекомендуется, так как ДГТ вследствие невозможности превращения в эстрадиол не обладает полным спектром терапевтических свойств тестостерона (например, влиянием на костную ткань и сердечно-сосудистую систему). Некоторые из препаратов заместительной терапии, такие как тестостерона ундеканоат, ДГТ-гель и мошоночные пластыри, вызывают существенное увеличение концентрации ДГТ в сыворотке крови. ДГТ известен как главный андроген простаты, и в связи с этим проводилось много дискуссий по поводу способности его вызывать заболевания предстательной железы. Однако, несмотря на эти предположения, в последнее 10-летие не зафиксировано данных в пользу увеличения частоты возникновения патологии простаты при назначении препаратов ДГТ.

Таким образом, существует множество препаратов заместительной андрогенотерапии, однако все они имеют те или иные побочные эффекты, а также обладают угнетающим действием на сперматогенез. В последнее время появляется все больше работ, демонстрирующих вторичный характер возрастного андрогенного дефицита. Согласно материалам ВОЗ, получены данные о сохранении секретирующей функции клетками Лейдига у пожилых мужчин, что позволило ученым предложить принципиально новый подход в лечении возрастного андрогенного дефицита, основанный на стимуляции синтеза эндогенного тестостерона. Однако не стоит забывать, что наряду с абсолютными противопоказаниями для заместительной терапии андрогенами (рак грудной и предстательной желез) существуют и дополнительные (доброкачественная гиперплазия предстательной железы с выраженной обструкцией, пролактинома, полицитемия). К относительным противопоказаниям относятся нарушения сна в виде апноэ, обструктивные заболевания легких, интенсивное курение. К побочным эффектам андрогенов относятся усиление ночного апноэ, полицитемия, гинекомастия, приапизм, задержка жидкости, повышение АД, отеки, увеличение размеров простаты, торможение сперматогенеза. То есть сегодня существуют методы лечения возрастного андрогенного дефицита, которые можно разделить на две группы, принципиально различающиеся по механизму действия: заместительная терапия экзогенными андрогенными препаратами; терапия, стимулирующая синтез эндогенного тестостерона. Таким образом, можно сказать, что оптимального для всех средства для лечения возрастного андрогенного дефицита у мужчин не существует. И к выбору препарата следует подходить строго индивидуально, учитывая возраст пациента, индекс массы тела, необходимость сохранения сперматогенеза, показатели гематокрита и сопутствующие заболевания.

Список литературы:

1. Калинченко С. Ю. Возрастной дефицит андрогенов у мужчин//Медицинская газета. – 28 июня 2002 г. — № 49.
2. Cunningham G.R. Management of male aging: which testosterone replacement therapy should be used? The Aging Male 2000;3:203-209.
3. Jordan W.P. Allergy and topical irritation associated with transdermal testosteron administration: a comparison of scrotal and nonscrotal transdermal systems. Am J Contact Dermat 1997;8:108-13.
4. Yu Z., Gupta S.K., Hwang S.S., et al. Testosterone pharmakokinetics after applikation of an investigational transdermal system in hypogonadal men. J Clin Pharmacol 1997;37:1139-45.
5. Горпинченко И. И., Мирошников Я. О. Эректильная дисфункция.– Львів: Медицина світу, 2003. – 80 с.
6. Duncan C. Gould Hypoandrogen-metabolic (HAM) syndrome: an important men’s health issue//IMNG.– 2007. – V.2. – P. 174–178.
7. Shabsigh R. Testosterone therapy in erectile dysfunction and hypogonadism//J. Sex. Med.– 2005. – V.2. – P. 785–792.
8. Traish A.M., Kim N. Weapons of penile smooth muscle destruction: androgen deficiency promotes accumulation of adiposities in the corpus cavernosum// Aging male. – 2005. – V.8. – P. 141–146.

Материал опубликован в специализированном издании для врачей ProTest, выпуск 5, май 2016 г. При использовании материалов ссылка на журнал обязательна.